第一篇：腦出血術(shù)后患者護(hù)理查房記錄

腦出血術(shù)后患者護(hù)理查房記錄

科別：綜合科 時(shí)間：2013.11.21 參加人員：責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任 主查者：護(hù)理部主任*** 查房目標(biāo)：

1、腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)、2、難免壓瘡的申報(bào)條件 查房記錄：

主查者***現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：患者毛**，男，61歲，診斷“腦出血術(shù)后、高血壓病Ⅲ級(jí)極高危組，腦梗塞后遺癥、壓瘡”。腦出血術(shù)后6月余，10月5日從人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，現(xiàn)神清、偏癱、極度消瘦，壓瘡評(píng)分7分，帶入壓瘡2處，新發(fā)壓瘡3處，敷料清潔、干燥，包扎固定，目前血壓控制穩(wěn)定。

責(zé)任護(hù)士***匯報(bào)病史：患者毛**，男，61歲，有高血壓病史12年，有腦梗塞病史5年，在人民醫(yī)院治療平穩(wěn)，曾多次出現(xiàn)腦梗，20年前曾患過甲肝，已治愈，否認(rèn)糖尿病及甲亢等，患者于6個(gè)月前無明顯誘因突發(fā)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，無惡心、嘔吐，由家人急送人民醫(yī)院求診，急查CT示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，經(jīng)手術(shù)治療病情穩(wěn)定出院，但仍遺留言語含糊、口角流涎、頭暈乏力、左側(cè)肢體活動(dòng)障礙因素 無頭痛、無嗆咳及吞咽困難、無咳嗽咳痰、無返酸腹痛。為進(jìn)一步治療，于10月5日來我院，門診擬“腦出血術(shù)后”收治入院；入院以來，神清、精神萎靡、少言語、形體消瘦、進(jìn)軟食尚可、二便失禁，骶尾部皮膚有2*2cm皮膚破損，左手、左足背皮膚水腫，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)有2*2cm破損，現(xiàn)愈合中； 現(xiàn)左腿有2處、右腿有1處新發(fā)壓瘡，需繼續(xù)治療和護(hù)理。

主要治療和護(hù)理措施：

治療：給予降壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、補(bǔ)血、養(yǎng)血、活血等支持對(duì)癥治療。護(hù)理：執(zhí)行內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)；

遵醫(yī)囑用藥；

壓瘡護(hù)理、使用氣墊床；

勤擦洗、勤更換、保持床單、被服清潔、干燥無碎屑、無褶；

翻身拍背Q2h，使用三角護(hù)理墊；

防墜、跌；

紅外線照射。。

護(hù)士長(zhǎng)***補(bǔ)充病史：現(xiàn)在這個(gè)病人多了個(gè)病史：壓瘡。

責(zé)任組長(zhǎng)***下護(hù)理診斷：

活動(dòng)無耐力：與肌力下降、肢體偏癱有關(guān)；

自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)；

潛在并發(fā)癥：便秘、肢體廢用性萎縮

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、不能自主活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)； 有誤吸的危險(xiǎn)：與腦梗塞后遺癥、吞咽功能下降有關(guān)； 有墜床的危險(xiǎn)：與腦梗塞有關(guān)； 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與吞咽困難有關(guān)。

目前存在的護(hù)理問題：

一、患者左足、左手背皮膚水腫，中度，有再發(fā)皮膚破損、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，全身其他受壓部位也不排除此風(fēng)險(xiǎn)；

二、此病人極度消瘦，精神差，吞咽困難，有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)；

三、難免壓瘡申報(bào)需要哪些條件？應(yīng)該什么時(shí)候申報(bào)？

參加查房人員分析討論：

該病人年齡不是很大，但病種多，術(shù)后恢復(fù)期胃納差，形體極度消瘦，加上腦出血所致的左側(cè)肢體功能障礙，患者活動(dòng)受限于病床上，大小便失禁，ADL四級(jí)，屬完全生活護(hù)理病人，需醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員付出更大的耐心和努力，從治療、臨床護(hù)理、生活護(hù)理三方面共同做好相關(guān)措施，才能收到療效。

此病人入院時(shí)已達(dá)到難免壓瘡的條件：必備條件：偏癱；可選條件：極度消瘦、大小便失禁，其他條件還有：帶入壓瘡，壓瘡評(píng)分7分，高危。填表時(shí)在相應(yīng)提示條目后劃勾，及時(shí)上報(bào)。我院對(duì)難免壓瘡管理實(shí)施的是報(bào)告制度，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)后，護(hù)理部會(huì)派質(zhì)控小組成員下病房審核，符合條件的，與家屬溝通，并提示護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及時(shí)采取干預(yù)措施。防止發(fā)生護(hù)理糾紛和事故。

護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行了歸納：

1.病室要求：安靜、整潔，定時(shí)通風(fēng)換氣，地面用含氯消毒劑擦拭，每日2次，保持室內(nèi)溫濕度適宜，防止受涼。

2.基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時(shí)給予翻身把扣背1次，防止發(fā)生肺部感染。按摩骨突處及受壓部位，防止新發(fā)壓瘡?；颊哐巢科つw有抓痕，查右手指甲過長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)修剪過長(zhǎng)的指（趾）甲，防止抓破皮膚引起感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天用生理鹽水洗漱口腔2次，預(yù)防口腔潰瘍。加強(qiáng)壓瘡護(hù)理，防止感染。3.功能鍛煉：由護(hù)理員協(xié)助在病床上作四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止發(fā)生肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，應(yīng)循序漸進(jìn)鍛煉。4.飲食護(hù)理：低鹽、低脂、易消化飲食，適當(dāng)進(jìn)食水果、蔬菜，保持大便通暢。

5.健康宣教：正確擺放肢體功能體位，配合服藥、輸液，保持情緒穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)。

6.防墜跌：患者神清，但言語含糊溝通障礙，加上偏癱，為跌倒/墜床高危患者，應(yīng)及時(shí)宣教跌倒的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施，躁動(dòng)不安時(shí)應(yīng)給予約束帶約束、床欄保護(hù)，加強(qiáng)看護(hù)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。

主查者對(duì)查房的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：這次查房責(zé)任護(hù)士病史匯報(bào)完整，要是再注意一下輔助檢查結(jié)果就好了。責(zé)任組長(zhǎng)給出的護(hù)理診斷名稱較準(zhǔn)確，發(fā)生的原因相吻合。說明了大家查房前準(zhǔn)備充分，用心去學(xué)習(xí)了相關(guān)知識(shí)才能對(duì)整體護(hù)理有全面的認(rèn)識(shí)。

主查者小結(jié)：今日查房這個(gè)患者是個(gè)以“腦出血術(shù)后”為第一診斷、多病種的患者，通過查房，大家明確了腦出血術(shù)后病人的護(hù)理常規(guī)，學(xué)習(xí)了申報(bào)難免壓瘡的評(píng)估方法，認(rèn)識(shí)到了壓瘡管理、難免壓瘡申報(bào)的重要性，在腦出血術(shù)后護(hù)理、難免壓瘡申報(bào)上觀點(diǎn)達(dá)成一致，今日查房到此結(jié)束。謝謝大家參與。

第二篇：腦出血患者護(hù)理查房

腦出血患者護(hù)理病例討論

時(shí)間 ： 2016、8、2

地點(diǎn)：**** 參加人員：**** 主持：*** 記錄:*** 內(nèi)容記錄：

今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。

責(zé)任護(hù)士：***

內(nèi)科、31床、患者，***、男，78歲，農(nóng)民。入院診斷：1腦出血；2.高血壓；3.心律失常，；4.腦萎縮。家屬代訴：因“意識(shí)障礙一月余”入院。一月前突然出現(xiàn)昏迷，意識(shí)障礙、呼之不應(yīng)。到市級(jí)醫(yī)院住院一月余，病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍然意識(shí)不清，帶留置尿管，胃管、遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院時(shí)：T：36.6攝氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言語不清晰，雙側(cè)瞳孔不等圓等大，右側(cè)直徑約4mm，左側(cè)直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏。四肢肌力檢查不配合，骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出。在我院未做輔檢。

既往史：有“腦出血”病史四年，高血壓病史10年，左側(cè)面肌痙攣病史多年。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化流質(zhì)飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，改善循環(huán)監(jiān)控血壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿、褥瘡護(hù)理等治療。

主持人 ***：下面請(qǐng)***護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

護(hù)士***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識(shí)清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

主持***：下面請(qǐng)護(hù)士***說腦出血的定義

***護(hù)士：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30%，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。

主要臨床特征：為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱、偏盲、大小便失禁、失語和不同程度的意識(shí)障礙。

病因：半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見，其他病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦血管淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

主持***：請(qǐng)責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理措施。

***責(zé)任護(hù)士：

1.患者煩躁、有跌倒墜床，拔管的風(fēng)險(xiǎn)、與意識(shí)不清有關(guān)。

護(hù)理措施：

基礎(chǔ)護(hù)理：a、絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30度，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；b、保持病室安靜，空氣流通；c、對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。d、預(yù)防肺部感染。

2.患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，有尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理措施：

腦出血病人大小便不能自理，需留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。集尿袋低于膀胱，保持尿管通暢，及時(shí)觀察尿色、尿量。做好會(huì)陰部護(hù)理。

（1）鼓勵(lì)病人多飲水增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥。每日進(jìn)行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。

4.皮膚完整性受損：褥瘡護(hù)理

壓瘡：是由于局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力潰瘍。皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍用生理鹽水清洗、涂藥，并按摩背部及骨隆突處皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

主持***：下面請(qǐng)***護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。

***護(hù)士：潛在并發(fā)癥：便秘 護(hù)理措施：

（1）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘

（2）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

(3）能進(jìn)食者多食粗纖維食物，可增強(qiáng)腸蠕動(dòng)。

主持***：

1.下面我們講一下腦出血的急救知識(shí)。

（1）保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

（2）.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。

（3）.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。

（5）.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。

（6）.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。

2.下面我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)。

（1）腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立 最后再進(jìn)行行走鍛煉。

（2）是對(duì)手的鍛煉，手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

主持***：今天的護(hù)理病例討論很好，讓我們對(duì)腦出血的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會(huì)！

第三篇：一例高血壓腦出血患者護(hù)理查房

一例高血壓腦出血患者護(hù)理查房 神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室 張婷

一．場(chǎng)景情景名稱： 高血壓腦出血患者護(hù)理查房 二．場(chǎng)所 神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室 三．教學(xué)對(duì)象

教員：張婷、學(xué)員：于娟、崔瑩、薛晶晶、趙榮、吳信、劉燦燦、折軍霞 四．教學(xué)目標(biāo)

1.熟悉高血壓腦出血患者的臨床表現(xiàn) 2.掌握高血壓腦出血患者術(shù)前的護(hù)理重點(diǎn) 3.掌握高血壓腦出血患者術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn) 4.掌握高血壓腦出血患者并發(fā)癥的處理措施 五．設(shè)計(jì)概要

讓學(xué)員就該病案提出自己的護(hù)理問題及護(hù)理措施，大家互相討論補(bǔ)充，并檢查評(píng)價(jià)具體實(shí)施的效果，最后教員總結(jié)查房結(jié)果，并提出問題及要求。

查房具體實(shí)施如下：

教員：大家現(xiàn)在就上述的資料結(jié)合自己的臨床觀察提出護(hù)理問題及措施，并展開討論，互相補(bǔ)充。1.學(xué)員于娟：據(jù)我觀察此病人目前存在的護(hù)理問題有：1.意識(shí)障礙：護(hù)理措施有：勤觀察患者的意識(shí)及瞳孔變化，遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)測(cè)等治療。2.清理呼吸道無效：護(hù)理措施有：按時(shí)霧化吸入，叩背，吸痰。2.教員張婷：我補(bǔ)充一下清理呼吸道的護(hù)理措施，這個(gè)患者始終沒有拔除氣管插管，我們針對(duì)此類患者一般除了霧化吸入外還應(yīng)該按時(shí)給氣管內(nèi)滴入氣管滴液來濕化痰液。

3.學(xué)員趙榮：患者存在的護(hù)理問題有：1.有皮膚受損的危險(xiǎn)：護(hù)理措施有：給予加鋪氣墊床保護(hù)皮膚并嚴(yán)格2小時(shí)翻身1次，做好晨晚間護(hù)理工作。2.呼吸模式的改變：護(hù)理措施有：患者經(jīng)口氣管插管并術(shù)后使用呼吸機(jī)，應(yīng)加強(qiáng)吸痰。

10.學(xué)員劉燦燦：我覺得患者還存在：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量的問題，護(hù)理措施：遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保證患者基礎(chǔ)需要量。

11.學(xué)員折軍霞：患者還存在尿路感染的可能性，護(hù)理措施：尿管應(yīng)保持通清潔，尿液及時(shí)排放，做好會(huì)陰沖洗。

七討論的問題

1.高血壓腦出血患者術(shù)前的臨床表現(xiàn)有哪些？

2.高血壓腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血時(shí)的處理措施有哪些？ 3.患者突然出現(xiàn)呼吸停止，搶救措施有哪些？ 4.患者有腦脊液鼻漏時(shí)給予的護(hù)理措施有哪些？ 八具體場(chǎng)景設(shè)臵

1.張婷先介紹病例，由此病例引出本課堂要講的內(nèi)容――高血壓腦出血患者的護(hù)理。2.根據(jù)病例提出手術(shù)后的護(hù)理問題，然后張婷總結(jié)。3.根據(jù)本次病例讓學(xué)生提出相關(guān)護(hù)理問題及措施。通過本次護(hù)理查房，我覺得同學(xué)們對(duì)高血壓腦出血的術(shù)后護(hù)理基本掌握，準(zhǔn)備工作比較全面，教學(xué)查房是落實(shí)整體護(hù)理的有效手段，在收集患者資料時(shí)，同學(xué)們不僅僅要了解病情，更要了解患者的病后反應(yīng)；包括生理、心理、家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)。對(duì)于腦外科病人來說，危重癥病人占一多部分，相對(duì)家屬就是護(hù)士的溝通對(duì)象，病人病情危急、重，與患者及家屬溝通要注意溝通技巧。查房時(shí)要注意措施落實(shí)情況，注重健康教育的效果評(píng)價(jià)，把整體護(hù)理貫穿到工作中并落實(shí)到實(shí)處。我希望通過本次查房不僅提高你們工作的主觀能動(dòng)性而且還能激發(fā)你們學(xué)習(xí)的興趣。

定義：高血壓性腦出血是指由高血壓引起的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人。

病因:高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化,突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血,缺血和壞死,削弱了血管壁的強(qiáng)度,出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張,并可形成微小動(dòng)脈瘤.高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上,因情緒激動(dòng),過度腦力與體力勞動(dòng),或其它因素引起血壓劇烈升高,導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致.高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科治療和手術(shù)治療.內(nèi)科治療包括

1)一般治療：臥床休息,保持呼吸道通暢，吸氧 2)使用降壓藥物控制血壓,維持血壓比基礎(chǔ)血壓稍高 3)靜脈輸甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓 4維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡 5)積極防治并發(fā)癥

內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況（1)出血量較小者一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療.(2)出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者(3)發(fā)病后即陷入深昏迷,或病情已發(fā)展至晚期,昏迷不宜手術(shù)治療.(4)患者年齡大大,且有心,肺及腎臟疾患,或有嚴(yán)重糖尿病者.對(duì)大腦半球出血量在30ml和小腦出血10ml以上，均可考慮手術(shù)治療行開顱血腫清除術(shù)。

護(hù)理診斷

1)有再出血的危險(xiǎn):與腦動(dòng)脈纖維樣變性，彈性減弱有關(guān) 2)舒適的改變:與頭痛，顱內(nèi)出血有關(guān) 3)生活自理缺陷:與偏癱有關(guān)

4)語言溝通障礙:與血腫累及語言半球有關(guān) 5)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

護(hù)理措施

一）有再出血的危險(xiǎn)

1)密切監(jiān)測(cè)甚至瞳孔，觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)記錄出入量。

2）患者絕對(duì)臥床，保持病房安靜舒適，減少人員探視，避免環(huán)境刺激、情緒激動(dòng)。

3）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈輸入甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓 4）預(yù)防性使用止血藥物

5)監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無潛血。補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘 二）舒適的改變，與頭痛，顱內(nèi)出血有關(guān)

1）提供安靜舒適的環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛

2)觀察頭痛的性狀、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、程度及伴隨癥狀，能否耐受等，并做好記錄，匯報(bào)醫(yī)生。

3）耐心向患者解釋頭痛的原因，安慰病人。

4)頭痛不能耐受者遵醫(yī)囑給予脫水劑及止痛藥，并評(píng)估療效。5)各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，以免加重疼痛。三）生活自理缺陷，與偏癱有關(guān)

1）腦出血急性期專人陪護(hù)，協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心

2)將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。3)信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。

4）恢復(fù)期與家屬制定功能鍛煉的計(jì)劃，并指導(dǎo)患者功能鍛煉。四）語言溝通障礙，與血腫累及語言半球有關(guān) 1）主動(dòng)關(guān)心和詢問病人的感受及需要。

2）耐心傾聽病人的言語，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。

3）病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵(lì)并教會(huì)其使用手勢(shì)后其他方法表達(dá)自己的需要 五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

1)飲食的更改要及時(shí)告知患者及家屬，指導(dǎo)其合理進(jìn)食。2）監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量，咨詢營(yíng)養(yǎng)師制定病人飲食計(jì)劃 3）鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 4）提供良好的就餐環(huán)境

5）根據(jù)具體情況可靜脈給與營(yíng)養(yǎng)。

1.病情和生命體征觀察與監(jiān)測(cè)

意識(shí)：主要是觀察患者是否清醒、意識(shí)障礙的程度額演變的過程。通過患者對(duì)語言的回答、眼鏡的活動(dòng)、定位動(dòng)作來判斷患者是清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷或深昏迷等。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)容易出現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，當(dāng)患者意識(shí)繼續(xù)加重，呼吸變慢、脈搏慢而有力，或者躁動(dòng)患者突然安靜，嗜睡或突然出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)考慮顱內(nèi)再次出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

瞳孔：瞳孔是反應(yīng)腦出血患者術(shù)后病情變化的窗口，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。是診斷腦疝的可靠依據(jù)。瞳孔變化與意識(shí)障礙程度反應(yīng)有一致性。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在。術(shù)后瞳孔再次增大是顱內(nèi)再次出血的征象；或者術(shù)后已開始縮小的瞳孔再度散大，對(duì)光反射消失，說明病情變化，可能有再次出血或腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。但應(yīng)與冬眠合劑所出現(xiàn)的瞳孔改變相鑒別血壓與脈搏：高血壓腦出血患者血壓往往較高，術(shù)后加上腦水腫，有時(shí)血壓可達(dá)200mmHg以上，血壓高不僅會(huì)加重腦水腫，還會(huì)繼發(fā)顱內(nèi)出血。所以要密切注意血壓變化，血壓過高者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥物，保持收縮壓在140-160mmHg，舒張壓在90-95mmHg。對(duì)血壓的觀察應(yīng)前后比較，并結(jié)合基礎(chǔ)血壓及脈搏的變化綜合分析。如基礎(chǔ)血壓及術(shù)前、術(shù)后血壓一直較高，脈搏變化不明顯，可能為原發(fā)性高血壓，但超過160/100mmHg，應(yīng)給與降壓藥處理，以防再次出血。如術(shù)后血壓本已降至正常的范圍又突然呈階梯狀升高，脈搏慢而有力，說明顱內(nèi)壓增高,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

第四篇：腦出血護(hù)理查房專題

六月護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房

床位護(hù)士***匯報(bào)病史：***床，李玉珍，女，61歲，2013年06月12日入院，診斷：腦出血、高血壓1級(jí)，入院后入神經(jīng)內(nèi)科予脫水降顱壓，保護(hù)腦功能對(duì)癥治療，請(qǐng)我科會(huì)診后予06月14日轉(zhuǎn)入我科，繼予保守治療，現(xiàn)患者神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體偏癱，保留胃管一根在位通暢，尿管在位通暢，尿色清，受壓部位皮膚正常，予鼻飼流質(zhì)，脫水、化痰健腦營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)陳秋萍談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識(shí)清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量及出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

護(hù)士長(zhǎng)：誰來談?wù)勏嚓P(guān)檢查。

***：1.CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。

2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。

護(hù)士長(zhǎng)：誰來說說他的主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

***：1.意識(shí)障礙：與腦出血、腦水腫有關(guān) 護(hù)理措施：

（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化。（2）協(xié)助做好生活護(hù)理。（3）保持呼吸道通暢。（4）協(xié)助患者舒適臥位。

2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，頭部制動(dòng)。

（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。

4.潛在皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床、偏癱有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）骶尾部予減壓貼，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)。（4）觀察骨骼突出部位的受壓情況。（5）遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。

護(hù)士長(zhǎng)：誰還有補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施嗎？

***：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護(hù)理措施：

（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥，尿道口消毒每日一次。

（3）做好引流管護(hù)理，每周更換引流袋。

2.潛在并發(fā)癥：便秘

護(hù)理措施：

（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。

（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

護(hù)士長(zhǎng)：我們?cè)賮碚務(wù)勀X出血的急救。***：腦出血急救主要有以下幾方面：

1.保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

2.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。

3.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

4.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。

5.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。6.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)葛維給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)。

***：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。

其次是對(duì)手的鍛煉，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

護(hù)士長(zhǎng)：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對(duì)腦出血的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會(huì)！

第五篇：腦出血護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房

護(hù)士長(zhǎng)：今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。

責(zé)任護(hù)士：患者，女，74歲，農(nóng)民。入院診斷：1.左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血；2.高血壓??；3.高心病，心臟擴(kuò)大；4.骶尾部褥瘡。主訴：因“右側(cè)肢體功能障礙1周”入院。一周前休息時(shí)突感右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，伴頭昏，頭痛，小便失禁，神志清楚，無嘔吐，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生測(cè)血壓為200/140mmHg。予甘露醇等藥物治療（其他藥物不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院。入院時(shí)：T：36.5攝氏度，P：90次/分，R：20次/分，BP：190/110mmHg。平車推入病房，神志清楚，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，光敏。骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出，雙下肢凹陷性水腫，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力0～1級(jí)，CT提示左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血，量約8ml。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)控血壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)甲護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

甲護(hù)士：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識(shí)清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)乙護(hù)士談一下相關(guān)檢查。

乙護(hù)士：1.CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。

2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。

護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。

責(zé)任護(hù)士：1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)。

（2）多與患者交流，鼓勵(lì)患者說出自己的想法。

（3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，頭部制動(dòng)。

（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。

4.皮膚完整性受損：

護(hù)理措施：（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)丙護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。

丙護(hù)士：1.潛在并發(fā)癥：尿路感染

護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。

2.潛在并發(fā)癥：便秘

護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

（2）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。

（3）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

護(hù)士長(zhǎng)：下面請(qǐng)康復(fù)護(hù)士給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)。

康復(fù)護(hù)士：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。

其次是對(duì)手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

護(hù)士長(zhǎng)：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對(duì)腦出血的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)