第一篇：一例高血壓腦出血患者護(hù)理查房

一例高血壓腦出血患者護(hù)理查房 神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室 張婷

一．場景情景名稱： 高血壓腦出血患者護(hù)理查房 二．場所 神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室 三．教學(xué)對象

教員：張婷、學(xué)員：于娟、崔瑩、薛晶晶、趙榮、吳信、劉燦燦、折軍霞 四．教學(xué)目標(biāo)

1.熟悉高血壓腦出血患者的臨床表現(xiàn) 2.掌握高血壓腦出血患者術(shù)前的護(hù)理重點(diǎn) 3.掌握高血壓腦出血患者術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn) 4.掌握高血壓腦出血患者并發(fā)癥的處理措施 五．設(shè)計概要

讓學(xué)員就該病案提出自己的護(hù)理問題及護(hù)理措施，大家互相討論補(bǔ)充，并檢查評價具體實(shí)施的效果，最后教員總結(jié)查房結(jié)果，并提出問題及要求。

查房具體實(shí)施如下：

教員：大家現(xiàn)在就上述的資料結(jié)合自己的臨床觀察提出護(hù)理問題及措施，并展開討論，互相補(bǔ)充。1.學(xué)員于娟：據(jù)我觀察此病人目前存在的護(hù)理問題有：1.意識障礙：護(hù)理措施有：勤觀察患者的意識及瞳孔變化，遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)測等治療。2.清理呼吸道無效：護(hù)理措施有：按時霧化吸入，叩背，吸痰。2.教員張婷：我補(bǔ)充一下清理呼吸道的護(hù)理措施，這個患者始終沒有拔除氣管插管，我們針對此類患者一般除了霧化吸入外還應(yīng)該按時給氣管內(nèi)滴入氣管滴液來濕化痰液。

3.學(xué)員趙榮：患者存在的護(hù)理問題有：1.有皮膚受損的危險：護(hù)理措施有：給予加鋪氣墊床保護(hù)皮膚并嚴(yán)格2小時翻身1次，做好晨晚間護(hù)理工作。2.呼吸模式的改變：護(hù)理措施有：患者經(jīng)口氣管插管并術(shù)后使用呼吸機(jī)，應(yīng)加強(qiáng)吸痰。

10.學(xué)員劉燦燦：我覺得患者還存在：營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量的問題，護(hù)理措施：遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)保證患者基礎(chǔ)需要量。

11.學(xué)員折軍霞：患者還存在尿路感染的可能性，護(hù)理措施：尿管應(yīng)保持通清潔，尿液及時排放，做好會陰沖洗。

七討論的問題

1.高血壓腦出血患者術(shù)前的臨床表現(xiàn)有哪些？

2.高血壓腦出血患者術(shù)后出現(xiàn)消化道出血時的處理措施有哪些？ 3.患者突然出現(xiàn)呼吸停止，搶救措施有哪些？ 4.患者有腦脊液鼻漏時給予的護(hù)理措施有哪些？ 八具體場景設(shè)臵

1.張婷先介紹病例，由此病例引出本課堂要講的內(nèi)容――高血壓腦出血患者的護(hù)理。2.根據(jù)病例提出手術(shù)后的護(hù)理問題，然后張婷總結(jié)。3.根據(jù)本次病例讓學(xué)生提出相關(guān)護(hù)理問題及措施。通過本次護(hù)理查房，我覺得同學(xué)們對高血壓腦出血的術(shù)后護(hù)理基本掌握，準(zhǔn)備工作比較全面，教學(xué)查房是落實(shí)整體護(hù)理的有效手段，在收集患者資料時，同學(xué)們不僅僅要了解病情，更要了解患者的病后反應(yīng)；包括生理、心理、家庭及社會支持系統(tǒng)。對于腦外科病人來說，危重癥病人占一多部分，相對家屬就是護(hù)士的溝通對象，病人病情危急、重，與患者及家屬溝通要注意溝通技巧。查房時要注意措施落實(shí)情況，注重健康教育的效果評價，把整體護(hù)理貫穿到工作中并落實(shí)到實(shí)處。我希望通過本次查房不僅提高你們工作的主觀能動性而且還能激發(fā)你們學(xué)習(xí)的興趣。

定義：高血壓性腦出血是指由高血壓引起的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人。

病因:高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化,突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血,缺血和壞死,削弱了血管壁的強(qiáng)度,出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張,并可形成微小動脈瘤.高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上,因情緒激動,過度腦力與體力勞動,或其它因素引起血壓劇烈升高,導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致.高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科治療和手術(shù)治療.內(nèi)科治療包括

1)一般治療：臥床休息,保持呼吸道通暢，吸氧 2)使用降壓藥物控制血壓,維持血壓比基礎(chǔ)血壓稍高 3)靜脈輸甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓 4維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡 5)積極防治并發(fā)癥

內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況（1)出血量較小者一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療.(2)出血后意識一直清楚或僅嗜睡者(3)發(fā)病后即陷入深昏迷,或病情已發(fā)展至晚期,昏迷不宜手術(shù)治療.(4)患者年齡大大,且有心,肺及腎臟疾患,或有嚴(yán)重糖尿病者.對大腦半球出血量在30ml和小腦出血10ml以上，均可考慮手術(shù)治療行開顱血腫清除術(shù)。

護(hù)理診斷

1)有再出血的危險:與腦動脈纖維樣變性，彈性減弱有關(guān) 2)舒適的改變:與頭痛，顱內(nèi)出血有關(guān) 3)生活自理缺陷:與偏癱有關(guān)

4)語言溝通障礙:與血腫累及語言半球有關(guān) 5)營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

護(hù)理措施

一）有再出血的危險

1)密切監(jiān)測甚至瞳孔，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入量。

2）患者絕對臥床，保持病房安靜舒適，減少人員探視，避免環(huán)境刺激、情緒激動。

3）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈輸入甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓 4）預(yù)防性使用止血藥物

5)監(jiān)測大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘 二）舒適的改變，與頭痛，顱內(nèi)出血有關(guān)

1）提供安靜舒適的環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛

2)觀察頭痛的性狀、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、程度及伴隨癥狀，能否耐受等，并做好記錄，匯報醫(yī)生。

3）耐心向患者解釋頭痛的原因，安慰病人。

4)頭痛不能耐受者遵醫(yī)囑給予脫水劑及止痛藥，并評估療效。5)各項(xiàng)護(hù)理操作動作輕柔，以免加重疼痛。三）生活自理缺陷，與偏癱有關(guān)

1）腦出血急性期專人陪護(hù)，協(xié)助病人完成自理活動，恢復(fù)期鼓勵病人獨(dú)立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心

2)將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。3)信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。

4）恢復(fù)期與家屬制定功能鍛煉的計劃，并指導(dǎo)患者功能鍛煉。四）語言溝通障礙，與血腫累及語言半球有關(guān) 1）主動關(guān)心和詢問病人的感受及需要。

2）耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達(dá)清楚。

3）病人發(fā)音不清時，鼓勵并教會其使用手勢后其他方法表達(dá)自己的需要 五）營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

1)飲食的更改要及時告知患者及家屬，指導(dǎo)其合理進(jìn)食。2）監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量，咨詢營養(yǎng)師制定病人飲食計劃 3）鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 4）提供良好的就餐環(huán)境

5）根據(jù)具體情況可靜脈給與營養(yǎng)。

1.病情和生命體征觀察與監(jiān)測

意識：主要是觀察患者是否清醒、意識障礙的程度額演變的過程。通過患者對語言的回答、眼鏡的活動、定位動作來判斷患者是清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷或深昏迷等。術(shù)后24小時內(nèi)容易出現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，當(dāng)患者意識繼續(xù)加重，呼吸變慢、脈搏慢而有力，或者躁動患者突然安靜，嗜睡或突然出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)考慮顱內(nèi)再次出血可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

瞳孔：瞳孔是反應(yīng)腦出血患者術(shù)后病情變化的窗口，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。是診斷腦疝的可靠依據(jù)。瞳孔變化與意識障礙程度反應(yīng)有一致性。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射是否存在。術(shù)后瞳孔再次增大是顱內(nèi)再次出血的征象；或者術(shù)后已開始縮小的瞳孔再度散大，對光反射消失，說明病情變化，可能有再次出血或腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。但應(yīng)與冬眠合劑所出現(xiàn)的瞳孔改變相鑒別血壓與脈搏：高血壓腦出血患者血壓往往較高，術(shù)后加上腦水腫，有時血壓可達(dá)200mmHg以上，血壓高不僅會加重腦水腫，還會繼發(fā)顱內(nèi)出血。所以要密切注意血壓變化，血壓過高者應(yīng)及時應(yīng)用降壓藥物，保持收縮壓在140-160mmHg，舒張壓在90-95mmHg。對血壓的觀察應(yīng)前后比較，并結(jié)合基礎(chǔ)血壓及脈搏的變化綜合分析。如基礎(chǔ)血壓及術(shù)前、術(shù)后血壓一直較高，脈搏變化不明顯，可能為原發(fā)性高血壓，但超過160/100mmHg，應(yīng)給與降壓藥處理，以防再次出血。如術(shù)后血壓本已降至正常的范圍又突然呈階梯狀升高，脈搏慢而有力，說明顱內(nèi)壓增高,應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

第二篇：腦出血患者護(hù)理查房

腦出血患者護(hù)理病例討論

時間 ： 2016、8、2

地點(diǎn)：**** 參加人員：**** 主持：*** 記錄:*** 內(nèi)容記錄：

今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護(hù)理，首先請責(zé)任護(hù)士簡要匯報一下病史。

責(zé)任護(hù)士：***

內(nèi)科、31床、患者，***、男，78歲，農(nóng)民。入院診斷：1腦出血；2.高血壓；3.心律失常，；4.腦萎縮。家屬代訴：因“意識障礙一月余”入院。一月前突然出現(xiàn)昏迷，意識障礙、呼之不應(yīng)。到市級醫(yī)院住院一月余，病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍然意識不清，帶留置尿管，胃管、遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院時：T：36.6攝氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言語不清晰，雙側(cè)瞳孔不等圓等大，右側(cè)直徑約4mm，左側(cè)直徑約3mm,對光反射靈敏。四肢肌力檢查不配合，骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出。在我院未做輔檢。

既往史：有“腦出血”病史四年，高血壓病史10年，左側(cè)面肌痙攣病史多年。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化流質(zhì)飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，改善循環(huán)監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿、褥瘡護(hù)理等治療。

主持人 ***：下面請***護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

護(hù)士***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

主持***：下面請護(hù)士***說腦出血的定義

***護(hù)士：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30%，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。

主要臨床特征：為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱、偏盲、大小便失禁、失語和不同程度的意識障礙。

病因：半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見，其他病因包括動脈粥樣硬化、動脈瘤、動靜脈畸形、腦血管淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

主持***：請責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理措施。

***責(zé)任護(hù)士：

1.患者煩躁、有跌倒墜床，拔管的風(fēng)險、與意識不清有關(guān)。

護(hù)理措施：

基礎(chǔ)護(hù)理：a、絕對臥床休息，采取頭部抬高15-30度，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；b、保持病室安靜，空氣流通；c、對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。d、預(yù)防肺部感染。

2.患者長期留置導(dǎo)尿，有尿路感染的風(fēng)險

護(hù)理措施：

腦出血病人大小便不能自理，需留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時要動作輕柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。集尿袋低于膀胱，保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護(hù)理。

（1）鼓勵病人多飲水增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會陰部清潔、干燥。每日進(jìn)行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。

4.皮膚完整性受損：褥瘡護(hù)理

壓瘡：是由于局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力潰瘍。皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周圍用生理鹽水清洗、涂藥，并按摩背部及骨隆突處皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

主持***：下面請***護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。

***護(hù)士：潛在并發(fā)癥：便秘 護(hù)理措施：

（1）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘

（2）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

(3）能進(jìn)食者多食粗纖維食物，可增強(qiáng)腸蠕動。

主持***：

1.下面我們講一下腦出血的急救知識。

（1）保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

（2）.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時注意保暖，天熱時注意降溫。

（3）.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時收縮，可減少出血量。

（5）.患者大小便失禁時，應(yīng)就地處理，不可隨意移動患者身體，以防腦出血加重。

（6）.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動;同時將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時注意病情變化。

2.下面我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識。

（1）腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立 最后再進(jìn)行行走鍛煉。

（2）是對手的鍛煉，手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

主持***：今天的護(hù)理病例討論很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會！

第三篇：高血壓腦出血的護(hù)理查房

定義：

高血壓性腦出血是指由高血壓引起的原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人。病因

高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血限性的擴(kuò)張并可形成微小動脈瘤

突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管

削弱了血管壁的強(qiáng)度

出現(xiàn)局因情緒激

缺血和壞死

高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上動過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高致 分類: 根據(jù)出血量和出血部位的不同分為

導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所1)殼核出血：最常見，約占腦出血的50%—60%。殼核出血最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱偏身感覺障礙及偏盲，優(yōu)勢半球出血可有失語。2)丘腦出血:占腦出血的20% 3)腦干出血:約占10% 4)小腦出血:約占10% 5)腦葉出血：5—10% 6)腦室出血3—5% 診斷

高血壓腦出血一般可依據(jù)臨床表現(xiàn)作出診斷.發(fā)病年齡多在中年以上,既往有高血壓病史,寒冷季節(jié)發(fā)病較多.常突然發(fā)病,出現(xiàn)劇烈頭痛,嘔吐,偏癱及意識障礙,即應(yīng)考慮腦出血.檢查：

CT 檢查能清楚顯示出血部位,血腫大小,出血擴(kuò)展方向及腦水腫范圍 治療

高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科治療和手術(shù)治療.內(nèi)科治療包括

1)一般治療：臥床休息,保持呼吸道通暢，吸氧 2)使用降壓藥物控制血壓,維持血壓比基礎(chǔ)血壓稍高.3)靜脈輸甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓.4 維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡

5)積極防治并發(fā)癥.內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況,（1)出血量較小者.一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml 或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療.（2)出血后意識一直清楚或僅嗜睡者.（3)發(fā)病后即陷入深昏迷,或病情已發(fā)展至晚期,昏迷不宜手術(shù)治療.（4)患者年齡大大,且有心,肺及腎臟疾患,或有嚴(yán)重糖尿病者.對大腦半球出血量在30ml和小腦出血10ml以上，均可考慮手術(shù)治療行開顱血腫清除術(shù)。

病人基本資料

4118床，孫志宏，男性，60歲，安徽人，因“突發(fā)失神，右側(cè)肢體活動障礙一小時余”于2010/01/22 12：35入院。入院時言語不清，神志清，雙瞳等圓，左2.0光敏，右2.0，光敏。T36.7℃，P77，R18，SPO296%，BP198∕110.CT示既往有高血壓史，未規(guī)律控制。有煙酒嗜好。予一級護(hù)理、病重、禁食、多參數(shù)監(jiān)護(hù)、記神志瞳孔BPPRq1h?；颊?3:00神志轉(zhuǎn)為嗜睡，血壓高，予降壓藥靜脈滴注。01/25血壓較前下降，停用硝普鈉，改口服鈣離子拮抗劑及卡托普利控制血壓。01∕27復(fù)查CT示血腫較前未明顯增大。01∕30停多參數(shù)監(jiān)護(hù)、停記神志瞳孔BPPRq1h改測甚至瞳孔q4h，BPbid?；颊呱w征平穩(wěn)，呼吸平穩(wěn)，體溫正常，血壓控制正常。保留導(dǎo)尿暢，色清。飲食較差。

護(hù)理診斷: 1)有再出血的危險，與腦動脈纖維樣變性，彈性減弱有關(guān) 2)舒適的改變，與頭痛，顱內(nèi)出血有關(guān)

3)生活自理缺陷，與偏癱有關(guān)

4)語言溝通障礙，與血腫累及語言半球有關(guān) 5)營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 護(hù)理措施：

一）有再出血的危險，與

1)密切監(jiān)測甚至瞳孔，觀察血壓的動態(tài)變化，必要時記錄出入量。

2）患者絕對臥床，保持病房安靜舒適，減少人員探視，避免環(huán)境刺激、情緒激動。3）建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈輸入甘露醇減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓.4）預(yù)防性使用止血藥物

5)監(jiān)測大便的性質(zhì)、顏色、量，進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無潛血。補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘

二）舒適的改變，與頭痛，顱內(nèi)出血有關(guān)

1）提供安靜舒適的環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛 2)觀察頭痛的性狀、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、程度及伴隨癥狀，能否耐受等，并做好記錄，匯報醫(yī)生。

3）耐心向患者解釋頭痛的原因，安慰病人。

4)頭痛不能耐受者遵醫(yī)囑給予脫水劑及止痛藥，并評估療效。5)各項(xiàng)護(hù)理操作動作輕柔，以免加重疼痛。三）生活自理缺陷，與偏癱有關(guān)

1）腦出血急性期專人陪護(hù)，協(xié)助病人完成自理活動，恢復(fù)期鼓勵病人獨(dú)立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心.2)將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。3)信號燈放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。

4）恢復(fù)期與家屬制定功能鍛煉的計劃，并指導(dǎo)患者功能鍛煉。

四）語言溝通障礙，與血腫累及語言半球有關(guān) 1）主動關(guān)心和詢問病人的感受及需要。

2）耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達(dá)清楚。）病人發(fā)音不清時，鼓勵并教會其使用手勢后其他方法表達(dá)自己的需要

五）營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量

1)飲食的更改要及時告知患者及家屬，指導(dǎo)其合理進(jìn)食。2）監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量，咨詢營養(yǎng)師制定病人飲食計劃 3）鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲 4）提供良好的就餐環(huán)境.5）根據(jù)具體情況可靜脈給與營養(yǎng)。

第四篇：高血壓腦出血患者康復(fù)護(hù)理體會

高血壓腦出血患者康復(fù)護(hù)理體會

【摘要】目的：對本院收治的30例高血壓性腦出血患者的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析，以期望提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人快速康復(fù)。方法：選取于我院就診的患者，對其進(jìn)行全方位護(hù)理，并詳細(xì)記錄情況。體會：通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)和探討對患有高血壓引起腦出血病人進(jìn)行心理上和日常飲食等方面的護(hù)理對其護(hù)理方法進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)加入心理護(hù)理的治療效果更加明顯。故而，對高血壓性腦出血患者進(jìn)行日?；A(chǔ)護(hù)理以外，也要關(guān)注心理層面的護(hù)理，這會幫助患者保持良好的心理狀態(tài)，有助于身體的快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；術(shù)后康復(fù)；護(hù)理體會

腦出血疾病屬于顱內(nèi)造血和循環(huán)系統(tǒng)異常形成的腦組織類疾病，這種疾病在治療的過程中很漫長，需要花費(fèi)很長的時間[1]。近年來，隨著全球老齡化的加重，腦出血疾病的發(fā)病率逐年增高[2]?；颊叱１憩F(xiàn)為頭暈、頭痛、偏袒、失語等。在保守治療或手術(shù)清除后，會留有不同程度的語言、吞咽障礙等[3]。所以護(hù)理工作對于此種病癥的康復(fù)具有重大意義，很大程度上決定了患者的預(yù)后，現(xiàn)將報告如下。

1.臨床資料與分析

1.1一般資料

選擇我院神經(jīng)科2019年5月至2019年9月收治的30例高血壓引起腦出血患者進(jìn)行此次研究?；颊咧心?8例，女12例，男女比例為3：2。男性平均年齡56歲，女性平均年齡62歲。其中21例患者因?yàn)殚L期高血壓所形成動脈瘤破裂入院。所有患者均經(jīng)過CT等確診。

1.2引起腦出血原因分析

1.2.1高血壓引起腦出血的原因

高血壓主要導(dǎo)致腦部小動脈發(fā)生病理性變化，表現(xiàn)為腦部小動脈管壁玻璃樣變，纖維樣變等，使得小動脈局部出現(xiàn)局灶性出血缺血以及壞死，降低了血管壁的強(qiáng)度，韌性，使其出現(xiàn)局部擴(kuò)張形成微小動脈瘤[4]。在患者情緒激動或者過度勞累，體力不支等情況下引起血壓劇烈升高，可導(dǎo)致微小動脈瘤破裂出血。其中豆紋動脈破裂最為多見，其他依次為丘腦穿通動脈破裂、丘腦膝狀動脈破裂和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈破裂等。

1.2.2腦血管畸形引起腦出血

比如腦膜動靜脈畸形，腦血管畸形等。

1.2.3其他情況引起腦出血

患者常年患有不良嗜好，如吸煙、酗酒,肥胖,情緒暴躁，過度勞累,用力突然過猛均可使腦血壓飆升，引起腦出血。

2護(hù)理方法

2.1一般護(hù)理

2.1.1室內(nèi)環(huán)境及體征觀察護(hù)理

對于高血壓腦出血患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的過程中，首先應(yīng)該保證室內(nèi)的環(huán)境的干凈，這樣使得高血壓腦出血患者能夠心情愉悅，有助于高血壓腦出血患者康復(fù)。并且保證病房內(nèi)安靜不打擾患者休息。再對于高血壓腦出血患者體征進(jìn)行觀察。尤其是對于患者的血壓、脈搏等癥狀進(jìn)行監(jiān)控，一旦出現(xiàn)發(fā)生異常，及時的報告醫(yī)生，這樣有助于保障患者的生命安全[5]。

2.1.2飲食護(hù)理

可以給于一些低蛋白的食物如：雞蛋、豆制品，進(jìn)食需緩慢，防止病人嗆咳。進(jìn)食后為患者按摩腹部，調(diào)整姿勢。若出現(xiàn)便秘可遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉藥，切忌不可強(qiáng)行灌腸，以免引起顱內(nèi)壓驟然升高造成腦出血。

2.2圍手術(shù)期護(hù)理

2.2.1術(shù)前護(hù)理：

將患者置于重危病房內(nèi)，備齊急救藥品和所需物品。配合醫(yī)師及時清除患者呼吸道內(nèi)的堵塞物及分泌物。根據(jù)患者的病情及時給予吸氧，建立靜脈通道等。遵醫(yī)囑快速使用藥物脫水劑來減輕患者的腦水腫，從而降低患者顱內(nèi)壓，緩解危急情況，為手術(shù)做準(zhǔn)備。

2.2.2術(shù)后護(hù)理：

2.2.2.1給予正確的臥位

在術(shù)后腦出血患者一直躺在病床上，如果腦出血患者臥位不正確，很容易導(dǎo)致老出一些患者出現(xiàn)壓瘡等多發(fā)疾病。所以護(hù)理人員應(yīng)該對于腦出血患者進(jìn)行臥位護(hù)理。

2.2.2.2保持呼吸道通暢

在對于患者進(jìn)行護(hù)理的過程中應(yīng)該保持呼吸道通暢，如果出現(xiàn)特殊情況不能夠患者不能夠及時的進(jìn)行吸氧就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭的跡象，所以護(hù)理人員應(yīng)該對于患者的呼吸狀況進(jìn)行監(jiān)控，一旦發(fā)生意外情況應(yīng)該采取特殊的急救措施。

2.2.2.3腦室引流管的護(hù)理

定期的對于腦室引流管進(jìn)行消毒處理，并且進(jìn)行相關(guān)的記錄，若患者未出現(xiàn)顱內(nèi)高壓（頭疼、噴射樣嘔吐、視物不清）的情況，才可拔除腦室引流管。

2.3

心理護(hù)理

2.3.1

消除患者恐懼心理

腦出血病人不僅在生理上會造成損傷，很大程度也在心理上承受壓力，許多病人對于能否康復(fù)，心理上不敢肯定，甚至?xí)a(chǎn)生畏懼的想法，感覺他們的疾病無法被控制，感覺他們的疾病非常危險無法治愈，病人對于自身疾病，產(chǎn)生這種感覺不足為奇，因此我們需要幫助病人們一起去克服問題，比如說為缺乏相關(guān)醫(yī)療知識或者認(rèn)知程度不夠的病人，我們可以收集一些關(guān)于治療的信息并讓患者加以了解，從而使病人能夠全方位的了解自身疾病，從而能夠接受疾病的治療，讓病人知道最重要的事實(shí)，治療是最為有效的。因此，我們必須幫助患者克服心中的恐懼，并在第一時間內(nèi)解決

病人的疑慮，讓病人不再因?yàn)榧胰撕蜕磉叺娜硕械嚼Щ螅瑢ψ约盒g(shù)后能被治愈，具有極大的決心。此外，護(hù)理人員應(yīng)該及時的和患者進(jìn)行溝通，這樣才能夠更好的解開老同學(xué)患者的心結(jié)。

2.3.2增強(qiáng)患者的信任感

住院期間，我們護(hù)士應(yīng)主動與高血壓腦出血和高血壓引起腦出血患者進(jìn)行溝通，從懷疑到相互信任，從不溝通到相互傾訴。只有經(jīng)過這樣的發(fā)展，一步一步地，我們才能最終與患者結(jié)為朋友，平等的與患者溝通，讓患者對于自己的身體狀況有一個大致的了解，這樣才可以消除患者從心底的懷疑，所以獲得患者的信任對于護(hù)士尤為重要。首先要積極照顧和護(hù)理病人，積極的溝通與患者獨(dú)處，并與他們進(jìn)行思想交流。尤其是要學(xué)會把握如何與病人進(jìn)行溝通的技巧，認(rèn)真聽取病人的真實(shí)想法，病人的問題認(rèn)真回答，而不是因?yàn)椴∪擞X得自身不了解這些問題，或一些恰當(dāng)?shù)男g(shù)語而不了解自身疾病。只有對每個病人的問題的認(rèn)真對待，病人才能感受到世間的溫暖和安全。尤其是對于知識水平低、對周圍人有疑慮的病人，要想盡各式各樣的方法與他們交朋友，增強(qiáng)病人對護(hù)士的信任程度。

2.3.3鼓勵與安慰的作用

患有高血壓引起腦出血尿毒癥的患者有一種恐懼心理，在心理上承受很大壓力，并且患有高血壓腦出血患者在治療中花費(fèi)了很長時間，許多患者覺得自己在治療中沒有被醫(yī)院所重視，再包括身體上的客觀因素，他們非常希望人們能夠同情、理解、安慰和鼓勵他們，所以我們護(hù)士在照顧病人的各個方面，應(yīng)從始而終把病人看作中心，給予病人更多的尊重與體貼，想盡各種方法做好護(hù)理服務(wù)，尤其是使用語言不斷進(jìn)行交流和溝通，給予病人鼓勵與安慰。

同時我們還應(yīng)想盡各種方式和手段，向病人及其家屬說明手術(shù)的根據(jù)和治愈病人應(yīng)注意的相關(guān)事項(xiàng)，這也是鼓勵和安慰的表現(xiàn)。需要說明的是，只有在治療方面積極樂觀的合作，才能保證人體器官的正常功能，所以護(hù)理人員應(yīng)該對于腦出血患者進(jìn)行健康教育，通過加強(qiáng)對于腦出血患者健康教育，這樣有助于腦出血患者自身進(jìn)行護(hù)理。

對治療有更好的了解之后，使患者對高血壓性腦出血等疾病有更全面的了解，這樣才可以讓患者能夠配合治療更加積極主動。

2.3.4康復(fù)期的護(hù)理

腦出血患者在做完手術(shù)以后，很容易受到外界的環(huán)境感染，對于自身的病情感到恐慌，這樣是非常不利于對于腦出血患者進(jìn)行治療的。所以在這個時候就需要護(hù)理人員對于腦出血患者進(jìn)行心理護(hù)理，這樣有利于解開腦出血患者的心結(jié)，從而更好的配合醫(yī)生進(jìn)行治療。再找出一些患者康復(fù)期進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理工作是至關(guān)重要的，所以應(yīng)該加強(qiáng)對于腦出血患者進(jìn)行身體鍛煉，通過加強(qiáng)對于腦出血患者進(jìn)行身體鍛煉，有助于提高腦出血患者身體質(zhì)量同時有利于腦出血患者的傷口的愈合。所以在這個時期因該加強(qiáng)對于腦出血患者進(jìn)行身體鍛煉。由于腦出血患者很容易猝死，所以腦出血患者容易感到恐懼，所以護(hù)理人員應(yīng)該及時的腦出血患者進(jìn)行溝通，并且進(jìn)行開導(dǎo)腦出血患者，使其樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，積極的配合醫(yī)生進(jìn)行治療。在這個時期，腦出血患者會出現(xiàn)一些心理問題，由于他們不了解自身的病情，所以也會感到悲痛欲絕。這時就需要護(hù)理人員對于患者進(jìn)行一系列的心理輔導(dǎo)，讓他們正確的認(rèn)識疾病，通過積極的配合醫(yī)生的治療，這些問題都是可以解決的。在腦出血患者應(yīng)該注重對于患者進(jìn)行心理護(hù)理，這樣有利于腦出血患者早日康復(fù)。

2.4功能鍛煉

2.4.1腦出血急性期以預(yù)防為主

在腦出血急性期患者應(yīng)該加強(qiáng)自身的鍛煉，通過進(jìn)行鍛煉有助于提高腦出血患者自身的身體質(zhì)量，從而有利于鬧出血患者早日康復(fù)，但是在進(jìn)行鍛煉的過程中應(yīng)該尤其注重鍛煉的方式。應(yīng)該由護(hù)理人員進(jìn)行鍛煉指導(dǎo)。腦出血患者再進(jìn)行鍛煉的過程中，對于指間關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩時應(yīng)特別注意，這幾個關(guān)節(jié)為易發(fā)生強(qiáng)直的關(guān)節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動。按摩頻率為每天四次，每次每個關(guān)節(jié)各個方向活動6下。按摩患側(cè)肢體可使患側(cè)肢體的肌肉放松。同時也可按摩胸大肌，以減少痙攣性收縮，按摩頻率為每天兩次，每次持續(xù)一刻鐘左右。

2.4.2腦出血恢復(fù)期以增強(qiáng)患肢的活動為主

腦出血患者進(jìn)行運(yùn)動鍛煉是至關(guān)重要的，但是在運(yùn)動鍛煉的過程中，應(yīng)該按照護(hù)理人員知道的方式進(jìn)行運(yùn)動，并且運(yùn)動量不宜過大，這樣才能夠更好的使得腦出血患者及時的康復(fù)，并且恢復(fù)體力。再找出一些患者進(jìn)行運(yùn)動鍛煉的過程中，主要開始輔助步行鍛煉，這種鍛煉的方式活動量較小，一般適應(yīng)腦出血患者恢復(fù)時期進(jìn)行運(yùn)動。

2.4.3日常功能訓(xùn)練

對腦出血患者進(jìn)行包括吃飯、穿衣、洗漱、如廁及室外活動等訓(xùn)練，我們護(hù)理人員和家屬多鼓勵患者，幫助其重新樹立對生活的信心。

2.5預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1肺部感染的預(yù)防及護(hù)理

定期的翻動將腦出血患者的頭，這樣有助于保證腦出血患者進(jìn)行舒暢的呼吸。護(hù)理人員對患者定時翻身拍背，及時用吸引器將患者呼吸道內(nèi)堵塞的內(nèi)容物吸出。并且還應(yīng)該注重要出血患者室內(nèi)的溫度，防止患者感冒，如果腦出血患者一旦著涼感冒，就很容易導(dǎo)致腦出血患者肺部感染。

2.5.2泌尿系統(tǒng)的預(yù)防及護(hù)理

部分腦出血患者泌尿系統(tǒng)很容易會出現(xiàn)問題，所以護(hù)理人員在護(hù)理的過程中因該注意[6]。同時定時為患者更換一次性尿袋，平均為四小時一次。對尿道口與會陰部每日消毒一次。對于腦出血患者的尿量顏色性質(zhì)的做詳細(xì)記錄。一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該及時報告給醫(yī)生，在對于這種現(xiàn)象進(jìn)行詳細(xì)的分析。

2.5.3便秘的預(yù)防及護(hù)理：

囑咐腦出血患者多吃粗纖維食物，水果蔬菜等。每日需保持兩千毫升的飲水量。避免屏氣排便，造成顱內(nèi)壓升高，血管破裂。至少三天排便一次。根據(jù)患者平日的排便習(xí)慣，這樣能夠有效的防止腦出血患者便秘的情況，如果一旦找出血患者出現(xiàn)便秘的情況，應(yīng)該及時的給腦出血患者進(jìn)行服務(wù)用相關(guān)的藥物，幫助腦出血患者進(jìn)行通便。

應(yīng)需要特別注意在患者每次便后洗凈肛門周圍，并保持干燥。

2.5.4褥瘡的預(yù)防及護(hù)理：

由于腦出血患者進(jìn)行手術(shù)以后，會長時間在病床上進(jìn)行休養(yǎng)，在這個時期很容易產(chǎn)生壓瘡等多發(fā)癥，所以護(hù)理應(yīng)該采取相關(guān)的措施進(jìn)行預(yù)防。我們護(hù)理人員定時為患者更換姿勢，協(xié)助其翻身[7]。在此過程當(dāng)中應(yīng)盡量避免推、拉、拖等動作。翻身頻率為兩到三小時一次。若腦出血患者身體部分有受壓發(fā)紅，可給予溫水熱敷。若在翻身過程中意外傷到皮膚，要注意消毒避免感染。

2.5.5中樞性高熱的預(yù)防及護(hù)理：

腦出血患者很容易產(chǎn)生發(fā)熱的癥狀，所以應(yīng)該對于這種癥狀進(jìn)行預(yù)防，一旦發(fā)生這種癥狀，護(hù)理人員應(yīng)該及時的用酒精擦患者的額頭，這樣有助于幫助腦出血患者先降溫。并且還可以進(jìn)行輔助用藥，從而達(dá)到降溫的效果。如果才用以上幾種措施，都不能夠?qū)τ谀X出血患者進(jìn)行降溫，應(yīng)該及時的上報治療醫(yī)生，這樣有助于減少腦出血患者的生命安全。

2.5.6口腔炎的護(hù)理：

病情輕微者可飯后、睡前刷牙，同時飯后可用復(fù)方替硝唑或碳酸氫鈉漱口；有活動性義齒者應(yīng)取下保養(yǎng)潔凈；昏迷及吞咽困難者進(jìn)行口腔護(hù)理每日2次；張口呼吸者用生理鹽水紗布覆蓋口腔，及時清除口腔分泌物。避免口腔炎引起口腔真菌感染或厭氧菌感染造成顱內(nèi)感染，從而造成新生血管破裂出血。

2.5.7消化道應(yīng)激性潰瘍和出血的預(yù)防及護(hù)理：

在腦出血患者進(jìn)行治療的過程中，由于飲食方面的問題，很容易會導(dǎo)致腦出血患者出現(xiàn)消化道應(yīng)激性潰瘍和出血的多發(fā)癥，這是指的護(hù)理人員在護(hù)理的過程中值得注意的[8]。

2.6出院指導(dǎo)

腦出血患者的病程恢復(fù)期很長。患者常常因?yàn)榻?jīng)濟(jì)，家庭，時間等因素，在醫(yī)院沒有進(jìn)行治療，完成以后就已經(jīng)出院。因此我們對患者家屬進(jìn)行一定的護(hù)理知識宣教是必要的。例如患者回家后的環(huán)境，需要安靜、通風(fēng)、透光?；颊呋顒拥牡孛嫘钑r刻保持干燥。以防患者摔倒。告知患者家屬在家期間需要時常有人陪護(hù)患者，應(yīng)監(jiān)督患者的生活規(guī)律，飲食規(guī)律，定時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[9]。家屬應(yīng)時刻鼓勵并監(jiān)督患者用藥，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的叮囑，積極的服用藥物，對于一些禁止食用的食物不進(jìn)行食用。

3體會

腦出血是一種死亡率較高，致殘率位居首位的神經(jīng)內(nèi)科疾病，屬腦缺血范疇，此類疾病起病急、治愈率低，復(fù)發(fā)頻繁，病死率高，愈后多數(shù)會遺留不同程度的智力障礙或肢體缺陷，致畸致殘風(fēng)險非常大。腦出血發(fā)病常因預(yù)警策略不當(dāng)、發(fā)病突然導(dǎo)致預(yù)防或干預(yù)不理想、缺乏有效循環(huán)治療手段和個體化針對性治療。在我們醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的指導(dǎo)和家屬的積極配合、患者的努力下，患者出院后回歸家庭與社會能力大大提高。功能康復(fù)訓(xùn)練的病人18例可獨(dú)立完成訓(xùn)練項(xiàng)目，9例在輔助下可完成，3例只能完成部分項(xiàng)目。我國對腦出血醫(yī)療管理和治療過程越發(fā)重視，腦出血疾病患者的護(hù)理探索也逐漸成為重點(diǎn)研究方向。

高血壓性腦出血患者多出現(xiàn)肢體平衡障礙或語言功能缺失，以視力損傷、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等癥狀比較集中。運(yùn)動有助于腦出血患者康復(fù)，所以腦出血患者應(yīng)該加強(qiáng)運(yùn)動，這樣能夠提高腦出血患者的身體質(zhì)量，有助于腦出血患者康復(fù)。并且對于腦出血患者進(jìn)行飲食護(hù)理也是非常重要的。通過身體飲食等一般護(hù)理可以為其恢復(fù)提供基礎(chǔ)，而對患者進(jìn)行的心理護(hù)理則能夠幫助其降低心理壓力。我們護(hù)理人員使腦出血患者積極配合、主動參與康復(fù)訓(xùn)練，讓其在專業(yè)的指導(dǎo)下有目的且規(guī)范的完成康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，幫助其肢體的隨意運(yùn)動、語言功能等得以改善或恢復(fù)。可以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，也使治療工作更好的開展在臨床護(hù)理工作中存在應(yīng)用推廣價值。同時在今后的護(hù)理工作中我們護(hù)理人員也要充分重視心理護(hù)理工作，將心理護(hù)理的方式運(yùn)用高血壓引起腦出血病人的護(hù)理中去，這樣有助于提高高血壓腦出血病人的自信，對于配合醫(yī)生治療起到了一定的促進(jìn)的作用。

【參考文獻(xiàn)】

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第五篇：腦出血術(shù)后患者護(hù)理查房記錄

腦出血術(shù)后患者護(hù)理查房記錄

科別：綜合科 時間：2013.11.21 參加人員：責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長、護(hù)士長、護(hù)理部主任 主查者：護(hù)理部主任*** 查房目標(biāo)：

1、腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)、2、難免壓瘡的申報條件 查房記錄：

主查者***現(xiàn)場評估：患者毛**，男，61歲，診斷“腦出血術(shù)后、高血壓?、蠹墭O高危組，腦梗塞后遺癥、壓瘡”。腦出血術(shù)后6月余，10月5日從人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，現(xiàn)神清、偏癱、極度消瘦，壓瘡評分7分，帶入壓瘡2處，新發(fā)壓瘡3處，敷料清潔、干燥，包扎固定，目前血壓控制穩(wěn)定。

責(zé)任護(hù)士***匯報病史：患者毛**，男，61歲，有高血壓病史12年，有腦梗塞病史5年，在人民醫(yī)院治療平穩(wěn)，曾多次出現(xiàn)腦梗，20年前曾患過甲肝，已治愈，否認(rèn)糖尿病及甲亢等，患者于6個月前無明顯誘因突發(fā)意識模糊，呼之不應(yīng)，左側(cè)肢體活動受限，無惡心、嘔吐，由家人急送人民醫(yī)院求診，急查CT示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，經(jīng)手術(shù)治療病情穩(wěn)定出院，但仍遺留言語含糊、口角流涎、頭暈乏力、左側(cè)肢體活動障礙因素 無頭痛、無嗆咳及吞咽困難、無咳嗽咳痰、無返酸腹痛。為進(jìn)一步治療，于10月5日來我院，門診擬“腦出血術(shù)后”收治入院；入院以來，神清、精神萎靡、少言語、形體消瘦、進(jìn)軟食尚可、二便失禁，骶尾部皮膚有2*2cm皮膚破損，左手、左足背皮膚水腫，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)有2*2cm破損，現(xiàn)愈合中； 現(xiàn)左腿有2處、右腿有1處新發(fā)壓瘡，需繼續(xù)治療和護(hù)理。

主要治療和護(hù)理措施：

治療：給予降壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、補(bǔ)血、養(yǎng)血、活血等支持對癥治療。護(hù)理：執(zhí)行內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)；

遵醫(yī)囑用藥；

壓瘡護(hù)理、使用氣墊床；

勤擦洗、勤更換、保持床單、被服清潔、干燥無碎屑、無褶；

翻身拍背Q2h，使用三角護(hù)理墊；

防墜、跌；

紅外線照射。。

護(hù)士長***補(bǔ)充病史：現(xiàn)在這個病人多了個病史：壓瘡。

責(zé)任組長***下護(hù)理診斷：

活動無耐力：與肌力下降、肢體偏癱有關(guān)；

自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)；

潛在并發(fā)癥：便秘、肢體廢用性萎縮

有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、不能自主活動、營養(yǎng)不良有關(guān)； 有誤吸的危險：與腦梗塞后遺癥、吞咽功能下降有關(guān)； 有墜床的危險：與腦梗塞有關(guān)； 營養(yǎng)失調(diào)：與吞咽困難有關(guān)。

目前存在的護(hù)理問題：

一、患者左足、左手背皮膚水腫，中度，有再發(fā)皮膚破損、壓瘡的風(fēng)險，全身其他受壓部位也不排除此風(fēng)險；

二、此病人極度消瘦，精神差，吞咽困難，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險；

三、難免壓瘡申報需要哪些條件？應(yīng)該什么時候申報？

參加查房人員分析討論：

該病人年齡不是很大，但病種多，術(shù)后恢復(fù)期胃納差，形體極度消瘦，加上腦出血所致的左側(cè)肢體功能障礙，患者活動受限于病床上，大小便失禁，ADL四級，屬完全生活護(hù)理病人，需醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員付出更大的耐心和努力，從治療、臨床護(hù)理、生活護(hù)理三方面共同做好相關(guān)措施，才能收到療效。

此病人入院時已達(dá)到難免壓瘡的條件：必備條件：偏癱；可選條件：極度消瘦、大小便失禁，其他條件還有：帶入壓瘡，壓瘡評分7分，高危。填表時在相應(yīng)提示條目后劃勾，及時上報。我院對難免壓瘡管理實(shí)施的是報告制度，病區(qū)護(hù)士長上報后，護(hù)理部會派質(zhì)控小組成員下病房審核，符合條件的，與家屬溝通，并提示護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及時采取干預(yù)措施。防止發(fā)生護(hù)理糾紛和事故。

護(hù)士長對護(hù)理措施進(jìn)行了歸納：

1.病室要求：安靜、整潔，定時通風(fēng)換氣，地面用含氯消毒劑擦拭，每日2次，保持室內(nèi)溫濕度適宜，防止受涼。

2.基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時給予翻身把扣背1次，防止發(fā)生肺部感染。按摩骨突處及受壓部位，防止新發(fā)壓瘡。患者腰背部皮膚有抓痕，查右手指甲過長，應(yīng)及時修剪過長的指（趾）甲，防止抓破皮膚引起感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天用生理鹽水洗漱口腔2次，預(yù)防口腔潰瘍。加強(qiáng)壓瘡護(hù)理，防止感染。3.功能鍛煉：由護(hù)理員協(xié)助在病床上作四肢被動運(yùn)動，防止發(fā)生肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，應(yīng)循序漸進(jìn)鍛煉。4.飲食護(hù)理：低鹽、低脂、易消化飲食，適當(dāng)進(jìn)食水果、蔬菜，保持大便通暢。

5.健康宣教：正確擺放肢體功能體位，配合服藥、輸液，保持情緒穩(wěn)定，避免血壓波動。

6.防墜跌：患者神清，但言語含糊溝通障礙，加上偏癱，為跌倒/墜床高危患者，應(yīng)及時宣教跌倒的風(fēng)險及預(yù)防措施，躁動不安時應(yīng)給予約束帶約束、床欄保護(hù)，加強(qiáng)看護(hù)，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

主查者對查房的效果進(jìn)行評價：這次查房責(zé)任護(hù)士病史匯報完整，要是再注意一下輔助檢查結(jié)果就好了。責(zé)任組長給出的護(hù)理診斷名稱較準(zhǔn)確，發(fā)生的原因相吻合。說明了大家查房前準(zhǔn)備充分，用心去學(xué)習(xí)了相關(guān)知識才能對整體護(hù)理有全面的認(rèn)識。

主查者小結(jié)：今日查房這個患者是個以“腦出血術(shù)后”為第一診斷、多病種的患者，通過查房，大家明確了腦出血術(shù)后病人的護(hù)理常規(guī)，學(xué)習(xí)了申報難免壓瘡的評估方法，認(rèn)識到了壓瘡管理、難免壓瘡申報的重要性，在腦出血術(shù)后護(hù)理、難免壓瘡申報上觀點(diǎn)達(dá)成一致，今日查房到此結(jié)束。謝謝大家參與。