第一篇：早產(chǎn)臨床教學(xué)查房記錄

臨床教學(xué)查房

承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科 時(shí)間：2016-03-09 地點(diǎn)： 產(chǎn)科病區(qū) 記錄人：

教學(xué)對(duì)象：規(guī)培醫(yī)生史麗萍 段長(zhǎng)勝 孫新榮 陳虎 王金磊 主管住院醫(yī)師：史麗萍

主查醫(yī)師（姓名及職稱）：李英副主任醫(yī)師

其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）

姓名：劉媛媛 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科 姓名：朱桂萍 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室： 產(chǎn)科 姓名：鄭玉潔 職稱：住院醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科 姓名：周佳芳 職稱：護(hù)士 職務(wù)： 無 科室：產(chǎn)科 教學(xué)查房題目：早產(chǎn) preterm birth premature birth 病例情況（主管醫(yī)師匯報(bào)資料）：史麗萍匯報(bào)病史 姓名 年齡27歲；性別：女 職業(yè)：無 主訴：停經(jīng)28+6周，病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：

已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0?，F(xiàn)孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG陽性，孕1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊(cè)。彩超提示前臵胎盤狀態(tài)，無陰道流血。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、甲功三項(xiàng)、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前臵胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。門診擬“1.完全性前臵胎盤、先兆早產(chǎn)”收入院。近期無發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：

查體：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。入院診斷： 1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸

住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前臵胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時(shí)切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時(shí)予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護(hù)胎兒腦細(xì)胞治療，地塞米松靜推促深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無不適主訴。點(diǎn)評(píng)（對(duì)病例情況匯報(bào)進(jìn)行簡(jiǎn)評(píng)，是否完整，補(bǔ)充匯報(bào)中遺漏的情況，重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：

目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師：

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時(shí)候出院？ 體格檢查情況記錄：測(cè)Bp117/70mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮, 胎心音140次/分,規(guī)則。

主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）：

1、測(cè)量血壓時(shí)手臂袖帶與心臟位臵臵于同一水平；

2、摸胎位時(shí)雙膝分開稍彎曲，聽胎心時(shí)雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。主查醫(yī)師歸納 規(guī)培醫(yī)生發(fā)言：

1、逐條歸納病例特點(diǎn)：

史麗萍：該病例特點(diǎn)：

1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前臵胎盤典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前臵狀態(tài)；

3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；

4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。

段長(zhǎng)勝：

1、孕早期提示胎盤前臵，孕中期陰道少量出血符合前臵胎盤典型病史；

2、孕30周無痛性陰道出血病史典型；

3、無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；

4、無陰道壁及宮頸出血；

5、體查未發(fā)現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮。

孫新榮：同意兩位學(xué)姐總結(jié)的病歷特點(diǎn)，補(bǔ)充一條，出血不多，婦科檢查用擴(kuò)陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動(dòng)性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。

2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)，治療原則。

陳佳：該病人診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：①已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天"入院。②查體：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。③輔助檢查：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。鑒別診斷：

1、胎盤早剝：支持點(diǎn)：陰道流血病史；不支持點(diǎn)：孕婦無同房或外傷史，查體無強(qiáng)直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。結(jié)論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預(yù)防感染。

深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 韓小薇：診斷明確，1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，根據(jù)病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點(diǎn)。

3、主查老師提出問題：

問題1：早產(chǎn)的分類，該病人屬于哪一類？

問題2：先兆早產(chǎn) threatened preterm labor和早產(chǎn)臨產(chǎn)pretermlabor的概念

問題3：早產(chǎn)的治療原則

問題4：使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？ 問題5：抑制宮縮的藥物 主管住院醫(yī)師生發(fā)言：

1、針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的觀點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評(píng)價(jià)：同學(xué)們總結(jié)的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細(xì)致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。

2、問題分析

該患者屬于自發(fā)性早產(chǎn)

2、早產(chǎn)臨產(chǎn)：1.規(guī)律宮縮伴宮頸管的進(jìn)行改變 2.宮頸擴(kuò)張1cm 3.宮頸展平>80% slxgs:不規(guī)律無痛感不伴有宮頸管的縮短

3、若胎膜完整，在母胎情況允許的情況下保胎到34周。

4、使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？孕34周前1周內(nèi)有早產(chǎn)可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小時(shí)停用。5、1.腎上腺素能受體激動(dòng)劑2.硫酸鎂 3.阿托西班 4.鈣通道阻滯劑 前列腺素合成酶抑制劑 回醫(yī)生辦

向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。提問實(shí)習(xí)生：

問題1：早產(chǎn)的定義是什么？ 早產(chǎn)的定義是：

問題2：早產(chǎn)的分類？自發(fā)性早產(chǎn) 未足月胎膜早破的早產(chǎn) 治療性早產(chǎn) 問題3：早產(chǎn)的高危因素有哪些？

答：多次流產(chǎn)及刮宮，高齡產(chǎn)婦大于35歲，剖宮產(chǎn)史，曾學(xué)健補(bǔ)充：產(chǎn)褥感染，多次孕產(chǎn)史，吸煙吸毒病史，葉應(yīng)青補(bǔ)充：輔助技術(shù)受孕者，子宮異常形態(tài)，妊娠中期彩超提示前臵胎盤等。

主查醫(yī)師：大家回答很正確，有幾個(gè)問題：

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時(shí)候出院？ 主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：

1、首先針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的觀點(diǎn)及看法作進(jìn)一步的點(diǎn)評(píng)，并解答他們的提問。

首先點(diǎn)評(píng)陳佳實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史回報(bào)非常細(xì)致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對(duì)疾病的診斷非常重要，這一點(diǎn)大家都有詳細(xì)回報(bào)，診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷非常到位，準(zhǔn)確，只有在體格檢查上對(duì)體位的要求沒有太注意，經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)相信以后工作中能注意到。上級(jí)醫(yī)師的補(bǔ)充病史，體格檢查及對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的問題解答都非常到位準(zhǔn)確，關(guān)于你們的提問我將一一解答。首先

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用的問題，書上并沒有明確講到使用硫酸鎂的條件及應(yīng)用時(shí)間，因?yàn)榍芭Z胎盤是無痛性陰道流血，嚴(yán)格來說沒有應(yīng)用硫酸鎂的指征，但是這個(gè)病人入院體查有弱宮縮，使用硫酸鎂可以抑制子宮收縮，減少胎盤附著面與子宮壁剝離引起的出血，目前深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 宮縮消失可以停藥，再者硫酸鎂的使用可以保護(hù)胎兒腦部神經(jīng)，降低早產(chǎn)兒腦癱的風(fēng)險(xiǎn)，建議用藥時(shí)間也是24小時(shí)后停藥。

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？這個(gè)問題是肯定的，凡是24周后的病人常規(guī)建議OGTT實(shí)驗(yàn)，篩查妊娠期糖尿病。

3、病人問什么時(shí)候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因?yàn)樵俅纬鲅獌疵筒坏靡呀K止妊娠，因?yàn)檫@樣的病人很有可能隨時(shí)再次發(fā)生大出血，所以住院觀察最為安全。

闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。

現(xiàn)在問同學(xué)們幾個(gè)問題，問題1：這個(gè)病人的前臵胎盤類型是什么？依據(jù)是什么？韓小薇答：完全性前臵胎盤，依據(jù)是：B超1月17日:晚孕，單活胎，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm，胎盤完全性前臵。

問題2：這個(gè)病人有沒有高危因素？曾學(xué)健答：沒有，陳子馨補(bǔ)充：有，孕早期近中期彩超提示胎盤前臵。

問題3：檢查前臵胎盤的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？

陳佳答“陰道檢查時(shí)不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應(yīng)青答：“還要注意病人盡量減少走動(dòng)，要平臥位，檢查都要平車推送” 問題4：該病人治療上要注意什么？

陳佳答：“使用硫酸鎂時(shí)，要密切觀察是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息”

韓小薇答：“注意胎動(dòng)及胎心情況”

以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇醫(yī)師發(fā)言：針對(duì)定義，分類，高危因素，病因等給大家做個(gè)講解，前臵胎盤的定義強(qiáng)調(diào)是孕28周以后，因?yàn)樵缙谥衅谔ケP占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多，妊娠晚期胎盤占據(jù)子宮壁減少到1/3或者1/4，子宮下段形成集伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位臵胎盤。所以，中期B超提示胎盤前臵者，不能診斷前臵胎盤。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達(dá)到內(nèi)口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。高危因素很多，大家都總結(jié)到了，這個(gè)病人就只有一條，就是早期及中期彩超提示胎盤前臵。檢查上的確注意不能去碰到宮頸，刺激宮頸會(huì)再次出血，只能用擴(kuò)陰器打開看看出血情況。

2、闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師提問。

針對(duì)病人情況請(qǐng)問住院醫(yī)師幾個(gè)問題，問題1：前臵胎盤病因至今不清楚，但是與高危因素有關(guān)，究竟有什么關(guān)系呢？答：高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷有關(guān)，如人流刮宮，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥感染使子宮內(nèi)膜受損再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，剖宮產(chǎn)疤痕可能妨礙胎盤上移。增加前臵胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前臵胎盤高危因素，這個(gè)病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。

問題2：該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規(guī)有沒貧血，貧血者要補(bǔ)血治療，胎心檢查發(fā)現(xiàn)基線平直要給予氧氣，提高胎兒血氧供應(yīng)，要病人自數(shù)胎動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)師。

深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 問題3：前臵胎盤的分娩方式怎么選擇？這個(gè)病人的終止妊娠方式？答：根據(jù)前臵胎盤類型及產(chǎn)時(shí)情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。

問題4：如何預(yù)防該病的發(fā)生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染，計(jì)劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和正確的孕期指導(dǎo)，早期診斷前臵胎盤，及時(shí)正確處理。以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：

梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜受損或病變導(dǎo)致再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術(shù)促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，導(dǎo)致前臵胎盤發(fā)生，胎盤大小及形態(tài)大小都可能導(dǎo)致前臵胎盤，前臵胎盤發(fā)生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位臵容易接近宮頸內(nèi)口，膜狀胎盤大而薄擴(kuò)展至宮頸內(nèi)口，前臵胎盤選擇剖宮產(chǎn)時(shí)注意切口的選擇，避開胎盤附著部位，參考術(shù)前的彩超定位，術(shù)前備血，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備，尤其考慮兇險(xiǎn)性前臵胎盤更加要有上級(jí)醫(yī)師及搶救團(tuán)隊(duì)參與，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入必要時(shí)切除子宮。

4、闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明）

梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點(diǎn)是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預(yù)防感染。實(shí)際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時(shí)間，包括用藥止血及預(yù)防感染，每個(gè)病人的情況不同，要根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整。該病重點(diǎn)是疾病的分類和診斷，因?yàn)椴煌愋偷那芭Z，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。所以一定要掌握。

5、病情評(píng)估：［①內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對(duì)臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；②外科患者：對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。）］向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問。下面就終止妊娠討論幾個(gè)問題： 問題1：該病人什么時(shí)候終止妊娠？

答：無陰道流血，無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。問題2：術(shù)前要做什么準(zhǔn)備？

答：術(shù)前討論，備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。問題3：術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？

答：注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染。以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：

前臵胎盤的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚，這個(gè)病人完全性前臵胎盤，肯定是手術(shù)結(jié)束妊娠，只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況，待產(chǎn)至胎兒足月，若出現(xiàn)再次大量出血，或者胎兒宮內(nèi)缺氧，34周前就促胎肺成熟后手術(shù)分娩，術(shù)前備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染，術(shù)中出血多及時(shí)輸血治療，能進(jìn)食后口服補(bǔ)血藥，子宮收縮差及時(shí)應(yīng)用縮宮素。術(shù)后抗生素可以用到72小時(shí)后，總之，根據(jù)病人實(shí)際情況做出治療方案。

6、介紹新進(jìn)展（診斷或/和治療）：

前臵胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內(nèi)容，只有在治療上將終止妊娠的時(shí)間提前，以往的建議是保胎至胎兒成熟，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是到36周，檢查提示胎肺成熟就終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局好過待產(chǎn)至36周自然臨產(chǎn)者。所以給大家今深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 天講的都是最新內(nèi)容。

7、指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對(duì)患者的損傷及風(fēng)險(xiǎn)等：

這份病例診療上目前沒有發(fā)現(xiàn)什么不足之處，提出表揚(yáng)，接下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復(fù)查彩超了解胎兒成熟情況。胎兒成熟則擇日手術(shù)。待產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常隨時(shí)手術(shù)。

8、確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等； ②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)留院觀察，胎兒成熟則擇日手術(shù)。

主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對(duì)此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處。總結(jié)要點(diǎn)：①通過本病例實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；②關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級(jí)醫(yī)師或通過會(huì)診進(jìn)一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）：

通過這次學(xué)習(xí)大家對(duì)前臵胎盤有了較深刻的認(rèn)識(shí)，要求掌握其概念，分類，臨床表現(xiàn)及治療，要求了解高危因素及預(yù)防，關(guān)于相關(guān)資料建議參考《第八版婦產(chǎn)科學(xué)》及《中華婦產(chǎn)科學(xué)》。給大家布臵的任務(wù)是前臵胎盤手術(shù)中什么情況下切除子宮？切子宮的時(shí)候要注意什么？

深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制 6

第二篇：臨床教學(xué)查房記錄

臨床教學(xué)查房記錄

地點(diǎn)： 產(chǎn)科病區(qū) 記錄人：王秋萍

教學(xué)對(duì)象：主管實(shí)習(xí)生（姓名及學(xué)校）：陳佳，韓小薇，贛南醫(yī)學(xué)院2010級(jí) 承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科 時(shí)間： 2015-1-19-10：00

其他實(shí)習(xí)生：陳子馨，曾學(xué)健，葉應(yīng)青，井岡山大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí) 主管住院醫(yī)師：駱淑娟

主查醫(yī)師（姓名及職稱）：梅蘇副主任醫(yī)師 其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）

姓名：王秋萍 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科

姓名：張煥勤 職稱：主治醫(yī)師 職務(wù)：無 科室： 產(chǎn)科 姓名：張金瑞 職稱：住院醫(yī)師 職務(wù)：無 科室：產(chǎn)科 姓名：李小容 職稱：護(hù)士

職務(wù)： 無

科室：產(chǎn)科 教學(xué)查房題目：前臵胎盤

病例情況（學(xué)生匯報(bào)資料）：陳佳匯報(bào)病史 姓名

杜小蘭 年齡27歲；性別：女 職業(yè)：無 主訴：停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天

病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查）：

已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0。現(xiàn)孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng)37天查尿HCG陽性，孕1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查5次，孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊(cè)。彩超提示前臵胎盤狀態(tài)，深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

無陰道流血。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、甲功三項(xiàng)、OGTT等檢查。行G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療.孕晚期無頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史，今日來院，在門診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前臵胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕，單活胎，超聲孕周約30W30D。門診擬“1.完全性前臵胎盤、先兆早產(chǎn)”收入院。近期無發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg.入院情況診斷及治療方案：

查體：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。入院診斷： 1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸

住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前臵胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時(shí)切除子宮，胎兒可能出現(xiàn)胎兒深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎兒胎肺發(fā)育未成熟，建議期待治療。孕婦及家屬知情后表示理解，簽字要求在我院保胎治療。予絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心音變化，必要時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。同時(shí)予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護(hù)胎兒腦細(xì)胞治療，地塞米松靜推促胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無不適主訴。

主管住院醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（對(duì)實(shí)習(xí)生病例情況匯報(bào)進(jìn)行簡(jiǎn)評(píng)，是否完整，補(bǔ)充實(shí)習(xí)生匯報(bào)中遺漏的情況，重點(diǎn)補(bǔ)充近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：

駱淑娟住院醫(yī)師補(bǔ)充病史：患者第一次妊娠，孕前未做過婦科檢查及孕前檢查，不清楚宮頸及子宮有無畸形，孕前及孕早期未服用葉酸，未出現(xiàn)陰道流血，孕27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”予“保胎靈膠囊”口服保胎治療一周，效果好。

目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師：

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時(shí)候出院？

學(xué)生體格檢查情況記錄：測(cè)Bp117/70mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕7+月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g，偶有宮縮, 胎心音140次/分,規(guī)則。

主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng)（觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評(píng)價(jià)，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

范操作示范）：

1、測(cè)量血壓時(shí)手臂袖帶與心臟位臵臵于同一水平；

2、摸胎位時(shí)雙膝分開稍彎曲，聽胎心時(shí)雙膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。

實(shí)習(xí)生發(fā)言：

1、逐條歸納病例特點(diǎn)：

陳佳：該病例特點(diǎn)：

1、孕30周無誘因陰道流血病史符合前臵胎盤典型病史；

2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前臵狀態(tài)；

3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；

4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔助檢查均明確該診斷。

韓小薇：

1、孕早期提示胎盤前臵，孕中期陰道少量出血符合前臵胎盤典型病史；

2、孕30周無痛性陰道出血病史典型；

3、無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；

4、無陰道壁及宮頸出血；

5、體查未發(fā)現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮。

曾學(xué)?。和鈨晌粚W(xué)姐總結(jié)的病歷特點(diǎn)，補(bǔ)充一條，出血不多，婦科檢查用擴(kuò)陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動(dòng)性出血，宮口未開，所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。

2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)，治療原則。

陳佳：該病人診斷：1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：①已婚育齡女性，孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天"入院。②查體：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。③輔助檢查：B超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前臵。鑒別診斷：

1、胎盤早剝：支持點(diǎn)：陰道流血病史；不支持點(diǎn)：孕婦無同房或外傷史，查體無強(qiáng)直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。結(jié)論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預(yù)防感染。

韓小薇：診斷明確，1）孕1產(chǎn)0妊娠30+1周ROA先兆早產(chǎn) 2）完全性前臵胎盤 3）臍帶繞頸，根據(jù)病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點(diǎn)。

3、學(xué)生向老師請(qǐng)教問題：

問題1：該病人需不需要使用止血藥？ 問題2：該病人需不需要使用抗生素？ 問題3：病人什么時(shí)候停止使用硫酸鎂？ 問題4：使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？ 問題5：什么時(shí)候終止妊娠？

主管住院醫(yī)師生發(fā)言：

1、針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的觀點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評(píng)價(jià)：同學(xué)們總結(jié)的非常到位，從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細(xì)致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。

2、解答實(shí)習(xí)學(xué)生的提問。

1、該病人需不需要使用抗生素？回答是不需要的，因?yàn)椴∪顺錾钲诠饷餍聟^(qū)中心醫(yī)院科教科編制

血不多，出血時(shí)間短，引起感染的機(jī)會(huì)很小，所以沒有必要使用，但是如果一直有出血，建議小劑量預(yù)防用藥。

2、該病人需不需要使用止血藥？回答是不需要的，因?yàn)椴∪顺鲅欢?，出血時(shí)間短，孕婦本身是高凝血狀態(tài)，很容易止血的。

3、病人什么時(shí)候停止使用硫酸鎂？入院后用藥24小時(shí)，無宮縮無不適可以停藥。

4、使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？孕34周前有早產(chǎn)可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。Q12小時(shí)停用。

5、什么時(shí)候終止妊娠？前臵胎盤終止妊娠的時(shí)機(jī)，分病情決定，①、孕婦反復(fù)多量出血甚至休克者，無論胎兒是否成熟，及時(shí)終止妊娠；②、孕齡達(dá)36周以上，胎兒肺成熟者；③、胎齡34-36周發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，或者胎兒胎心異常，監(jiān)測(cè)胎肺未成熟者，促胎肺成熟后終止妊娠；④胎兒已死亡或難以存活的畸形，如無腦兒，終止妊娠。

3、向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問和主查醫(yī)師請(qǐng)教問題。

提問實(shí)習(xí)生：?jiǎn)栴}1：前臵胎盤的定義是什么？

陳佳同學(xué)回答：前臵胎盤的定義是：正常妊娠時(shí)胎盤附著于子宮的前壁，后壁或者側(cè)壁，妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或者覆蓋宮頸內(nèi)口，位臵低于胎先露補(bǔ)，稱為前臵胎盤。問題2：前臵胎盤的分類？韓小薇答：根據(jù)胎盤下緣余宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3類，完全性前臵胎盤，部分性前臵胎盤，邊緣性前臵胎盤。

問題3：前臵胎盤的高危因素有哪些？陳子馨答：多次流產(chǎn)及刮深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

宮，高齡產(chǎn)婦大于35歲，剖宮產(chǎn)史，曾學(xué)健補(bǔ)充：產(chǎn)褥感染，多次孕產(chǎn)史，吸煙吸毒病史，葉應(yīng)青補(bǔ)充：輔助技術(shù)受孕者，子宮異常形態(tài)，妊娠中期彩超提示前臵胎盤等。

駱醫(yī)師發(fā)言：大家回答很正確，有幾個(gè)問題請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師：

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？

3、病人問什么時(shí)候出院？

主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：

1、首先針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的觀點(diǎn)及看法作進(jìn)一步的點(diǎn)評(píng)，并解答他們的提問。

首先點(diǎn)評(píng)陳佳實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史回報(bào)非常細(xì)致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對(duì)疾病的診斷非常重要，這一點(diǎn)大家都有詳細(xì)回報(bào)，診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷非常到位，準(zhǔn)確，只有在體格檢查上對(duì)體位的要求沒有太注意，經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)相信以后工作中能注意到。上級(jí)醫(yī)師的補(bǔ)充病史，體格檢查及對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的問題解答都非常到位準(zhǔn)確，關(guān)于你們的提問我將一一解答。首先

1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用的問題，書上并沒有明確講到使用硫酸鎂的條件及應(yīng)用時(shí)間，因?yàn)榍芭Z胎盤是無痛性陰道流血，嚴(yán)格來說沒有應(yīng)用硫酸鎂的指征，但是這個(gè)病人入院體查有弱宮縮，使用硫酸鎂可以抑制子宮收縮，減少胎盤附著面與子宮壁剝離引起的出血，目前宮縮消失可以停藥，再者硫酸鎂的使用可以保護(hù)胎兒腦部神經(jīng)，降低早產(chǎn)兒腦癱的風(fēng)險(xiǎn)，建議用藥時(shí)間也是24小時(shí)后停藥。

2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？這個(gè)問題是肯定的，凡是24周后的病人常規(guī)建議OGTT實(shí)驗(yàn)，篩查妊娠期糖尿病。

深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

3、病人問什么時(shí)候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因?yàn)樵俅纬鲅獌疵筒坏靡呀K止妊娠，因?yàn)檫@樣的病人很有可能隨時(shí)再次發(fā)生大出血，所以住院觀察最為安全。

闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等），向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。

現(xiàn)在問同學(xué)們幾個(gè)問題，問題1：這個(gè)病人的前臵胎盤類型是什么？依據(jù)是什么？韓小薇答：完全性前臵胎盤，依據(jù)是：B超1月17日:晚孕，單活胎，胎盤Ⅰ級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm，胎盤完全性前臵。

問題2：這個(gè)病人有沒有高危因素？曾學(xué)健答：沒有，陳子馨補(bǔ)充：有，孕早期近中期彩超提示胎盤前臵。

問題3：檢查前臵胎盤的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？

陳佳答“陰道檢查時(shí)不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應(yīng)青答：“還要注意病人盡量減少走動(dòng)，要平臥位，檢查都要平車推送”

問題4：該病人治療上要注意什么？

陳佳答：“使用硫酸鎂時(shí)，要密切觀察是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息” 韓小薇答：“注意胎動(dòng)及胎心情況”

以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇醫(yī)師發(fā)言：針對(duì)定義，分類，高危因素，病因等給大家做個(gè)講解，前臵胎盤的定義強(qiáng)調(diào)是孕28周以后，因?yàn)樵缙谥衅谔ケP占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多，妊娠晚期胎盤占據(jù)子宮壁減少到1/3或者1/4，子宮下段形成集伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位臵胎盤。所以，中期B超提示胎盤前臵者，不能診斷前臵胎盤。分類上大家都很清楚，胎盤下緣完全覆蓋的為完全性，部分覆蓋的稱部分性，達(dá)到內(nèi)口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。高危因素很多，大家都總結(jié)到了，這個(gè)病人就只有一條，就是早期及中期彩超提示胎盤前臵。檢查上的確注意不能去碰到宮頸，刺激宮頸會(huì)再次出血，只能用擴(kuò)陰器打開看看出血情況。

2、闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師提問。

針對(duì)病人情況請(qǐng)問住院醫(yī)師幾個(gè)問題，問題1：前臵胎盤病因至今不清楚，但是與高危因素有關(guān)，究竟有什么關(guān)系呢？答：高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷有關(guān)，如人流刮宮，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥感染使子宮內(nèi)膜受損再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，剖宮產(chǎn)疤痕可能妨礙胎盤上移。增加前臵胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前臵胎盤高危因素，這個(gè)病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。

問題2：該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規(guī)有沒貧血，貧血者要補(bǔ)血治療，胎心檢查發(fā)現(xiàn)基線平直要給予氧氣，提高胎兒血氧供應(yīng)，要病人自數(shù)胎動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)師。

問題3：前臵胎盤的分娩方式怎么選擇？這個(gè)病人的終止妊娠方深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

式？答：根據(jù)前臵胎盤類型及產(chǎn)時(shí)情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。

問題4：如何預(yù)防該病的發(fā)生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染，計(jì)劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和正確的孕期指導(dǎo)，早期診斷前臵胎盤，及時(shí)正確處理。

以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：

梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜受損或病變導(dǎo)致再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術(shù)促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，導(dǎo)致前臵胎盤發(fā)生，胎盤大小及形態(tài)大小都可能導(dǎo)致前臵胎盤，前臵胎盤發(fā)生率雙胎較單胎妊娠高一倍，副胎盤的位臵容易接近宮頸內(nèi)口，膜狀胎盤大而薄擴(kuò)展至宮頸內(nèi)口，前臵胎盤選擇剖宮產(chǎn)時(shí)注意切口的選擇，避開胎盤附著部位，參考術(shù)前的彩超定位，術(shù)前備血，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備，尤其考慮兇險(xiǎn)性前臵胎盤更加要有上級(jí)醫(yī)師及搶救團(tuán)隊(duì)參與，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入必要時(shí)切除子宮。

4、闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明）

梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點(diǎn)是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血，糾正貧血，預(yù)防感染。實(shí)際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時(shí)間，包括用藥止血及預(yù)防感染，每個(gè)病人的情況不同，要根據(jù)深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

病情變化隨時(shí)調(diào)整。該病重點(diǎn)是疾病的分類和診斷，因?yàn)椴煌愋偷那芭Z，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。所以一定要掌握。

5、病情評(píng)估：［①內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對(duì)臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相關(guān)問題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；②外科患者：對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。）］向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問。

下面就終止妊娠討論幾個(gè)問題： 問題1：該病人什么時(shí)候終止妊娠？

答：無陰道流血，無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。問題2：術(shù)前要做什么準(zhǔn)備？

答：術(shù)前討論，備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。問題3：術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？

答：注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染。

以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：

前臵胎盤的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚，這個(gè)病人完全性前臵胎盤，肯定是手術(shù)結(jié)束妊娠，只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況，待產(chǎn)至胎兒足月，若出現(xiàn)再次大量出血，或者胎兒宮內(nèi)缺氧，34周前就促胎肺成熟后手術(shù)分娩，術(shù)前備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染，術(shù)中出血多及時(shí)輸血治療，能進(jìn)食后口服補(bǔ)血藥，子宮收縮差及時(shí)應(yīng)用縮宮素。術(shù)后抗生素可以用到72小時(shí)后，總之，根據(jù)病人實(shí)際情況做出治療方案。

6、介紹新進(jìn)展（診斷或/和治療）：

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前臵胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內(nèi)容，只有在治療上將終止妊娠的時(shí)間提前，以往的建議是保胎至胎兒成熟，現(xiàn)在的觀點(diǎn)是到36周，檢查提示胎肺成熟就終止妊娠，圍產(chǎn)兒結(jié)局好過待產(chǎn)至36周自然臨產(chǎn)者。所以給大家今天講的都是最新內(nèi)容。

7、指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對(duì)患者的損傷及風(fēng)險(xiǎn)等：

這份病例診療上目前沒有發(fā)現(xiàn)什么不足之處，提出表揚(yáng)，接下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復(fù)查彩超了解胎兒成熟情況。胎兒成熟則擇日手術(shù)。待產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常隨時(shí)手術(shù)。

8、確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進(jìn)行健康指導(dǎo)。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等； ②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)留院觀察，胎兒成熟則擇日手術(shù)。

主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對(duì)此次查房進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)點(diǎn)和不足之處。總結(jié)要點(diǎn)：①通過本病例實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；②關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，需要上級(jí)醫(yī)師或通過會(huì)診進(jìn)一步解決的問題等；③建議閱讀的資料和思考題）：

通過這次學(xué)習(xí)大家對(duì)前臵胎盤有了較深刻的認(rèn)識(shí)，要求掌握其概念，分類，臨床表現(xiàn)及治療，要求了解高危因素及預(yù)防，關(guān)于相深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

關(guān)資料建議參考《第八版婦產(chǎn)科學(xué)》及《中華婦產(chǎn)科學(xué)》。給大家布臵的任務(wù)是前臵胎盤手術(shù)中什么情況下切除子宮？切子宮的時(shí)候要注意什么？

深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制

第三篇：先兆早產(chǎn)護(hù)理查房

一、二、三、四、查房時(shí)間：2013年11月1日 查房地點(diǎn)：產(chǎn)三科病房

主持人：許倩 參加人員：

五、題目：先兆早產(chǎn)保胎病人的護(hù)理

六、查房的目的：通過這次查房，熟悉先兆早產(chǎn)的定義，掌握該病的病因，臨床表現(xiàn)，重點(diǎn)掌握護(hù)理要點(diǎn)及使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)。

病歷匯報(bào)：侯雅曖，女，27歲，因“<停經(jīng)25周，發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短半天”入院。2.平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期3天，末次月經(jīng)：2013-03-10，預(yù)產(chǎn)期：2013-12-17。停經(jīng)40天自測(cè)尿HCG陽性，停經(jīng)5天感惡心、厭食等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月因“先兆流產(chǎn)”予“黃體酮、無憂保胎片”等藥物治療1月后好轉(zhuǎn)。半天前四維B超提示“宮頸管長(zhǎng)約1.5cm，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張寬約2.1cm，呈漏斗狀”。現(xiàn)無腹痛，偶有下腹墜脹，無陰道流血、流液，自覺胎動(dòng)好。門診以“孕23周，先兆流產(chǎn)”于9月4日15:00收入院。入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，予硫酸鎂抑制宮縮保胎治療，密切監(jiān)測(cè)孕婦宮縮、宮口擴(kuò)張情況及胎兒宮內(nèi)情況2013-09-18日孕婦宮縮 弱 15-20秒/30-50分鐘，予以更換安寶靜點(diǎn)抑制宮縮，囑注意宮縮及脈搏?，F(xiàn)孕31+4周，無發(fā)熱，無心慌、胸悶、憋氣，無腹痛、腹脹，無陰道流血、流液，飲食睡眠可，大小便正常，自覺胎動(dòng)好。查體：T 36.8℃，P 100次/分，R20次/分，Bp 110/70mmHg，一般情況可，心肺聽診未聞及明顯異常。腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛。子宮張力不大，敏感宮縮，宮體無壓痛，胎心150次/分。雙側(cè)腓腸肌無擠壓痛。今日繼續(xù)應(yīng)用鹽酸利托君組液體8滴/分，抑制宮縮，臥床休息，糖尿病飲食，注意胎動(dòng)及宮縮情況。

七、床邊進(jìn)行體格檢查。

八、簡(jiǎn)要發(fā)言及提問記錄：

許倩：各位同學(xué)大家好，感謝大家參加今天的護(hù)理查房。今天查房的是5床侯雅曖

，先兆早產(chǎn)。今天我們主要學(xué)習(xí)先兆早產(chǎn)的定義、臨床表現(xiàn)、病因。重點(diǎn)掌握先兆早產(chǎn)的護(hù)理和硫酸鎂使用的注意事項(xiàng)。首先說說什么是先兆早產(chǎn)？

答：我國(guó)對(duì)早產(chǎn)的定義為妊娠滿28周且不滿37周分娩者，出現(xiàn)少量陰道流血常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，宮頸口未擴(kuò)張。許倩：嗯，很好。那先兆早產(chǎn)有什么臨床表現(xiàn)？

答：早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)主要是子宮收縮，開始為不規(guī)則宮縮，并常伴有少量陰道流血或血性分泌物，以后可發(fā)展為規(guī)則宮縮，與足月臨產(chǎn)相似。胎膜早破的發(fā)生較足月臨產(chǎn)多。宮頸管先逐漸消退，后擴(kuò)張。若有規(guī)律宮縮，子宮頸口擴(kuò)張至2cm以上，早產(chǎn)常已不可避免。

許倩：先兆早產(chǎn)有什么病因？

答：1.感染性疾病早產(chǎn)約有70%以上與感染及胎膜早破相關(guān)。孕婦合并性傳播疾病如梅毒、淋病、沙眼衣原體感染、泌尿系感染及下生殖道感染時(shí)，微生物的內(nèi)毒素刺激蛻膜、絨毛膜產(chǎn)生細(xì)胞因子，一方面使花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素引起宮縮，另—方面釋放彈力蛋白酶致胎膜早破、宮內(nèi)感染而早產(chǎn)。

2.子宮發(fā)育異常如雙子宮、雙角子宮、子宮縱隔與子宮肌瘤、子宮內(nèi)口松弛等。

答：3.孕婦各種內(nèi)外科疾病引起全身或子宮胎盤缺血；孕婦的并發(fā)癥妊高征等及各種合并癥如腎病、心臟病等而需提前終止妊娠者。4.孕婦精神受到刺激及承受較大壓力時(shí)，腎上腺激素分泌增加，使羊膜、絨毛膜產(chǎn)生前列腺素導(dǎo)致宮縮。

5.不良行為如吸煙、酗酒、吸毒等。

6.胎兒胎盤異常，如前置胎盤、胎盤早剝、多胎妊娠、羊水過多、胎兒窘迫等。

許倩：兩個(gè)同學(xué)講的基本是對(duì)的。那這個(gè)病人該怎么護(hù)理？ 答：教會(huì)病人數(shù)胎動(dòng)，自行監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的情況。許倩：對(duì)，同學(xué)們知道怎樣教孕婦數(shù)胎動(dòng)嗎？

答：每日三次，每次一小時(shí)。每次胎動(dòng)次數(shù)相加乘以4為12小時(shí)胎動(dòng)不應(yīng)少于10次。許倩：很好！

答：要絕對(duì)臥床休息，告之絕對(duì)臥床的重要性，并協(xié)助完成生活護(hù)理。建議合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止發(fā)生貧血。增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理每日一次會(huì)陰擦洗預(yù)防感染。觀察陰道流血量及腹痛的情況若妊娠不能繼續(xù)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

許倩：好的，要告訴孕婦臥床休息，以左側(cè)臥位為宜，以減少宮縮，增加子宮血液循環(huán)量，改善胎兒供氧，禁止性生活，慎作肛查和陰道檢查等，積極治療合并癥，環(huán)境要安靜，濕度要適宜，避免聲光側(cè)刺激。說到合理的飲食，那針對(duì)這樣的病人（同學(xué)）你說我們應(yīng)該怎樣進(jìn)行健康教育呢？

答：告訴病人多食高蛋白、高纖維素、易消化的的食物。

許倩：嗯，高纖維飲食保持大便通暢，如果不得已要是用瀉藥的話，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。還有其他護(hù)理措施嗎？ 答：要給予心理安慰。

答：矚病人按時(shí)吃藥，如有陰道流血要及時(shí)告訴我們，要控制情緒防止過度緊張。許倩：很好，心理護(hù)理很重要，所以我們要告知其家屬多給予病人安慰，多陪伴。讓病人保持好的心態(tài)，我們護(hù)理人員也要多多給予關(guān)心，讓病人在住院期間也能感受到家的溫暖。還有嗎？

答：使用硫酸鎂抑制宮縮，檢測(cè)體溫，定期檢查血常規(guī)。

許倩：講的很好啊，說到使用硫酸鎂，臨床上常用25%的硫酸鎂靜滴抑制宮縮。那么使用硫酸鎂的指針有那些呢？

答：①膝反射是否存在；②呼吸每分鐘不小于16次；③尿量每24小時(shí)不少于600lml.答：在使用硫酸鎂過程中，由于該藥的治療量與中毒量相接近。故我們要多觀察、多巡視，要控制滴數(shù)，以每小時(shí)1～2g為宜必要時(shí)檢測(cè)血鎂濃度。

許倩：硫酸鎂使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸鎂中毒時(shí)首先表現(xiàn)出來的就是膝反射消失。剛才所說的指針如果少于正常時(shí)，我們可以認(rèn)為硫酸鎂中毒，發(fā)生中毒的話我們最常用什么藥來解毒？

（同學(xué)一起回答）：10%的葡萄糖酸鈣。

許倩：是的。最常用的解救劑是10%葡萄糖酸鈣10ml加10%葡萄糖10ml緩慢靜推。大家回答的都很全面。

許倩：現(xiàn)產(chǎn)婦持續(xù)靜點(diǎn)鹽酸利托君組液體，有什么注意事項(xiàng)？

許倩：還有什么疑問沒有？

問：請(qǐng)問老師只有硫酸鎂才能抑制宮縮嗎？ 許倩：不是，常用抑制宮縮的藥物有3類：

①硫酸鎂。鎂離子直接作用于子宮肌細(xì)胞，使平滑肌松弛，抑制子宮收縮。一般采用25%硫酸鎂20ml加于5%葡萄糖液20ml中，在5-10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，以后以2g/h靜脈點(diǎn)滴，直至宮縮停止。

②β—腎上腺素受體激動(dòng)劑。其作用為降低子宮肌肉對(duì)刺激物的應(yīng)激性，使子宮肌肉松弛，抑制子宮收縮。常用藥物有：利托君、硫酸舒喘靈等。

③前列腺素合成酶抑制劑。前列腺素有刺激子宮收縮和軟化宮頸的作用，其抑制劑則有減少前列腺素合成的作用，從而抑制宮縮。常用藥物有吲哚美辛及阿司匹林等。但阿司匹林此類藥物有使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過早關(guān)閉而導(dǎo)致胎兒血液循環(huán)障礙的作用，因此，臨床已較少用，必要時(shí)僅能短期(不超過1周)服用。

許倩：在保胎的過程中一定要預(yù)防新生兒合并癥的發(fā)生，下面誰來說說有哪些注意事項(xiàng)？

答;在保胎過程中，應(yīng)每天行胎心監(jiān)護(hù)，教會(huì)病人自數(shù)胎動(dòng)，胎心低于120或高于160或胎動(dòng)有異常時(shí)及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。在分娩前按醫(yī)囑給孕婦糖皮質(zhì)激素如地塞米松、倍他米松等，可促胎肺成熟，是避免發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征的有效步驟。

許倩：如果合并胎膜早破我們?cè)鯓幼o(hù)理？

答：①胎先露未銜接者，應(yīng)絕對(duì)臥床，抬高臀部，避免臍帶脫垂造成胎兒宮內(nèi)缺氧。臍帶脫垂可危及胎兒的生命，一旦發(fā)生應(yīng)立即還納臍帶。

②定時(shí)觀察羊水的性狀、顏色、氣味等，如為混有胎糞的羊水流出，羊水呈黃綠色，則有胎兒宮內(nèi)缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)立即給予吸氧，通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理。

③預(yù)防感染保持外陰清潔，每日用皮膚黏膜消毒劑擦拭外陰兩次，每日更換經(jīng)高壓消毒的會(huì)陰消毒墊；遵醫(yī)囑給抗生素；測(cè)體溫、脈搏、呼吸每日4次，注意觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。

許倩：很好，我們還要隨時(shí)觀察產(chǎn)兆，一旦發(fā)展為不可免早產(chǎn)，立即通知醫(yī)生，以快速做好分娩的準(zhǔn)備

許倩：好的通過這次查房，各位基本上掌握了關(guān)于先兆早產(chǎn)的的常規(guī)護(hù)理。本個(gè)案不僅涉及了先兆早產(chǎn)的觀察及護(hù)理，還有使用硫酸鎂是我們應(yīng)該注意的事項(xiàng)。在今后我們還是要不斷努力，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，多參閱文獻(xiàn)報(bào)道，提高個(gè)人的專業(yè)能力。下面有護(hù)士長(zhǎng)講話。

護(hù)士長(zhǎng)：總結(jié)

許倩：請(qǐng)X老師在進(jìn)行指導(dǎo)。X老師：看了你們剛才的查房我還是發(fā)現(xiàn)了一些問題①同學(xué)匯報(bào)病情顯得生疏，在查房之前老師都會(huì)通知各個(gè)學(xué)生，所以同學(xué)們必須針對(duì)病例對(duì)病情有一定的了解，還要有一定的準(zhǔn)備。②在床邊進(jìn)行查體時(shí)接觸病人前后沒有洗手，大家知道通過護(hù)理人員的手很容易發(fā)生交叉感染，為了防止院內(nèi)感染,在接觸病人前后都必須洗手，一定要養(yǎng)成這個(gè)習(xí)慣，這可以說是保護(hù)病人也可以說是保護(hù)自己。③整個(gè)查房過程可以更活躍，有什么想法和疑問都可以提出來，這樣才能學(xué)的更多。

許倩：謝謝護(hù)士長(zhǎng)和X老師的指導(dǎo)，希望我們都能受益。本次查房到此結(jié)束。

記錄者： 記錄時(shí)間： 年 月 日

護(hù)士長(zhǎng)審閱： 審核時(shí)間： 年 月 日

第四篇：臨床教學(xué)查房流程及要求

晴晴

*******醫(yī)院 教學(xué)查房流程及要求

一、教學(xué)查房準(zhǔn)備

（一）查房主持人：

要求主治醫(yī)師或以上職稱の醫(yī)師擔(dān)任。

（二）病例準(zhǔn)備：

教學(xué)查房應(yīng)選擇有教學(xué)意義の典型病例（病情相對(duì)穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應(yīng)是常見病、多發(fā)病，且經(jīng)過治療有明顯療效の患者。

（三）醫(yī)療文書：

準(zhǔn)備病曆及其他醫(yī)療文書、必要の臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等，要求內(nèi)容祥實(shí)，資料完整。

（四）患者準(zhǔn)備： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。

（五）教學(xué)準(zhǔn)備：

主持醫(yī)師事先要告知實(shí)習(xí)學(xué)生所查の病例及床號(hào)。教學(xué)查房前主持醫(yī)師應(yīng)全面掌握患者近期病情，對(duì)患者の病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預(yù)後等心中有數(shù)。熟悉有關(guān)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。

（六）學(xué)生準(zhǔn)備：

晴晴

晴晴

1．提前熟悉患者病情，查閱病曆，複習(xí)與該病例相關(guān)の理論知識(shí)。

2．分管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生準(zhǔn)備好教學(xué)查房所需の器械（檢查推車或托盤），包括血壓計(jì)、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。

3．每個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生均應(yīng)認(rèn)真做好查房學(xué)習(xí)筆記。

二、教學(xué)查房流程

（一）第一階段 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 時(shí)間5——10分鐘 主持醫(yī)師介紹參加查房人員，提出教學(xué)查房病種、床位號(hào)、患者姓名，交待查房重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，指出需注意の事項(xiàng)，宣布查房開始。

（二）第二階段 地點(diǎn)：病房 時(shí)間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學(xué)查房の人員應(yīng)按科主任、主持醫(yī)師、主管床位の住院醫(yī)師、教學(xué)秘書、實(shí)習(xí)學(xué)生、其他人員の先後順序進(jìn)入病房。分管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生負(fù)責(zé)攜帶查體所需器材。

2．人員站位：分管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生站在患者右側(cè)，主持醫(yī)師站在其左側(cè)；分管床位の住院醫(yī)師站在實(shí)習(xí)醫(yī)師の右側(cè)，其他實(shí)習(xí)學(xué)生和其他人員圍繞病床站立。

3.匯報(bào)病曆：主管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生將病曆夾交給主持醫(yī)師，匯報(bào)病曆，包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查晴晴

晴晴

（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據(jù)、入院後診療經(jīng)過及目前患者の主要問題。

主管床位の住院醫(yī)師及主治醫(yī)師等依次補(bǔ)充，避免重複。主持醫(yī)師應(yīng)引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握正確匯報(bào)病史の要領(lǐng)。並根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師匯報(bào)病史中の不足對(duì)患者予以補(bǔ)充詢問。

4.體格檢查：

⑴實(shí)習(xí)學(xué)生首先作相關(guān)體檢，特別是?？茩z查。主持醫(yī)師觀察學(xué)生の操作手法是否正確，重點(diǎn)在於有無發(fā)現(xiàn)陽性體征及鑒別診斷相關(guān)の陰性體征，及時(shí)糾正學(xué)生の操作錯(cuò)誤。

⑵主持醫(yī)師進(jìn)行規(guī)範(fàn)の體格檢查操作示範(fàn)，示範(fàn)時(shí)站在病人右側(cè)，示範(fàn)完畢後再回到原位。

5.在教學(xué)查房中，主持醫(yī)師應(yīng)言傳身教，關(guān)愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，並適當(dāng)進(jìn)行健康教育，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好の醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。

（三）第三階段： 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

時(shí)間 20——30分鐘

1、指導(dǎo)病曆：主持醫(yī)師首先指出實(shí)習(xí)學(xué)生匯報(bào)病曆中遺漏の病情和不足之處。而後針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生書寫の住院病曆、病程記錄等進(jìn)行指導(dǎo)，以提高其病曆書寫能力。

晴晴

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2、病情分析：緊密圍繞本次教學(xué)查房目の，結(jié)合病例特點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)分析和講解，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，特別要解釋患者癥狀和體征の發(fā)生機(jī)理，提供國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)。注重培養(yǎng)學(xué)生の臨床思維，提高其分析、解決問題の能力。

3、提問與討論：以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行討論式、啟發(fā)式提問與解答。分管床位の實(shí)習(xí)學(xué)生作主要發(fā)言，其他實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次作補(bǔ)充更正。學(xué)生和各級(jí)醫(yī)師也可向主持醫(yī)師提出問題，由主持醫(yī)師給予解答。

4、科主任對(duì)此次教學(xué)查房進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，指出病曆書寫和匯報(bào)、體格檢查、診斷治療、理論學(xué)習(xí)等方面存在の不足之處。

三、要求

1．參加教學(xué)查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。

2．體格檢查過程中注意手法規(guī)範(fàn)，動(dòng)作輕柔，避免患者受涼。

3．注意理論聯(lián)系實(shí)際，適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，條理清晰。

4.以問題為導(dǎo)向，加強(qiáng)互動(dòng)，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維の培養(yǎng)。

5.提倡采用多媒體教學(xué)手段。

晴晴

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6.點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)學(xué)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中の表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。

晴晴

第五篇：臨床教學(xué)查房流程及要求

*******醫(yī)院 教學(xué)查房流程及要求

一、教學(xué)查房準(zhǔn)備

（一）查房主持人：

要求主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

（二）病例準(zhǔn)備：

教學(xué)查房應(yīng)選擇有教學(xué)意義的典型病例（病情相對(duì)穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），病例應(yīng)是常見病、多發(fā)病，且經(jīng)過治療有明顯療效的患者。

（三）醫(yī)療文書：

準(zhǔn)備病歷及其他醫(yī)療文書、必要的臨床影像材料，如心電圖、X線片、CT片等，要求內(nèi)容祥實(shí)，資料完整。

（四）患者準(zhǔn)備： 提前征得患者同意，做好思想工作，取得其配合。

（五）教學(xué)準(zhǔn)備：

主持醫(yī)師事先要告知實(shí)習(xí)學(xué)生所查的病例及床號(hào)。教學(xué)查房前主持醫(yī)師應(yīng)全面掌握患者近期病情，對(duì)患者的病史、體征、輔助檢查、診斷、治療、預(yù)后等心中有數(shù)。熟悉有關(guān)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。

（六）學(xué)生準(zhǔn)備： 1．提前熟悉患者病情，查閱病歷，復(fù)習(xí)與該病例相關(guān)的理論知識(shí)。

2．分管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生準(zhǔn)備好教學(xué)查房所需的器械（檢查推車或托盤），包括血壓計(jì)、體溫表、聽診器、叩診錘、手電筒、刻度尺、壓舌板、棉簽、筆、手消毒液等。

3．每個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生均應(yīng)認(rèn)真做好查房學(xué)習(xí)筆記。

二、教學(xué)查房流程

（一）第一階段 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 時(shí)間5——10分鐘 主持醫(yī)師介紹參加查房人員，提出教學(xué)查房病種、床位號(hào)、患者姓名，交待查房重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容，指出需注意的事項(xiàng)，宣布查房開始。

（二）第二階段 地點(diǎn)：病房 時(shí)間15——20分鐘 1．入病房順序：參加教學(xué)查房的人員應(yīng)按科主任、主持醫(yī)師、主管床位的住院醫(yī)師、教學(xué)秘書、實(shí)習(xí)學(xué)生、其他人員的先后順序進(jìn)入病房。分管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生負(fù)責(zé)攜帶查體所需器材。

2．人員站位：分管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生站在患者右側(cè)，主持醫(yī)師站在其左側(cè)；分管床位的住院醫(yī)師站在實(shí)習(xí)醫(yī)師的右側(cè)，其他實(shí)習(xí)學(xué)生和其他人員圍繞病床站立。

3.匯報(bào)病歷：主管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生將病歷夾交給主持醫(yī)師，匯報(bào)病歷，包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查（重要陽性體征和陰性體征）、輔助檢查、初步診斷及依據(jù)、入院后診療經(jīng)過及目前患者的主要問題。

主管床位的住院醫(yī)師及主治醫(yī)師等依次補(bǔ)充，避免重復(fù)。主持醫(yī)師應(yīng)引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握正確匯報(bào)病史的要領(lǐng)。并根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師匯報(bào)病史中的不足對(duì)患者予以補(bǔ)充詢問。

4.體格檢查：

⑴實(shí)習(xí)學(xué)生首先作相關(guān)體檢，特別是?？茩z查。主持醫(yī)師觀察學(xué)生的操作手法是否正確，重點(diǎn)在于有無發(fā)現(xiàn)陽性體征及鑒別診斷相關(guān)的陰性體征，及時(shí)糾正學(xué)生的操作錯(cuò)誤。

⑵主持醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范的體格檢查操作示范，示范時(shí)站在病人右側(cè)，示范完畢后再回到原位。

5.在教學(xué)查房中，主持醫(yī)師應(yīng)言傳身教，關(guān)愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進(jìn)行健康教育，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

6.整理衣被，向患者致謝，離開病房。

（三）第三階段： 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

時(shí)間 20——30分鐘

1、指導(dǎo)病歷：主持醫(yī)師首先指出實(shí)習(xí)學(xué)生匯報(bào)病歷中遺漏的病情和不足之處。而后針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生書寫的住院病歷、病程記錄等進(jìn)行指導(dǎo)，以提高其病歷書寫能力。

2、病情分析：緊密圍繞本次教學(xué)查房目的，結(jié)合病例特點(diǎn)，進(jìn)行系統(tǒng)分析和講解，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，特別要解釋患者癥狀和體征的發(fā)生機(jī)理，提供國(guó)內(nèi)外最新動(dòng)態(tài)。注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高其分析、解決問題的能力。

3、提問與討論：以問題為中心，結(jié)合“三基”進(jìn)行討論式、啟發(fā)式提問與解答。分管床位的實(shí)習(xí)學(xué)生作主要發(fā)言，其他實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次作補(bǔ)充更正。學(xué)生和各級(jí)醫(yī)師也可向主持醫(yī)師提出問題，由主持醫(yī)師給予解答。

4、科主任對(duì)此次教學(xué)查房進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)，指出病歷書寫和匯報(bào)、體格檢查、診斷治療、理論學(xué)習(xí)等方面存在的不足之處。

三、要求

1．參加教學(xué)查房人員盡量使用普通話，要禮貌待人，體恤病人，著裝整潔，談吐文雅。

2．體格檢查過程中注意手法規(guī)范，動(dòng)作輕柔，避免患者受涼。

3．注意理論聯(lián)系實(shí)際，適當(dāng)介紹學(xué)科新進(jìn)展，突出重點(diǎn)難點(diǎn)，條理清晰。

4.以問題為導(dǎo)向，加強(qiáng)互動(dòng)，結(jié)合“三基”進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維的培養(yǎng)。

5.提倡采用多媒體教學(xué)手段。

6.點(diǎn)評(píng)實(shí)習(xí)學(xué)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)意見。