第一篇：仁懷市人民醫(yī)院創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院考一、二類考核指標(biāo)任務(wù)分解

仁懷市人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院一、二類考核指標(biāo)任務(wù)分解

一 類 指 標(biāo)

1-1基本標(biāo)準(zhǔn)——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、醫(yī)院編制文件（老文件及新批復(fù)文件）

2、醫(yī)院辦公室關(guān)于修改各病區(qū)開放床位數(shù)的通知 ——院辦

3、關(guān)于醫(yī)院評(píng)為二級(jí)乙等醫(yī)院的通知 ——市衛(wèi)生局

4、醫(yī)院2010年平均開放床位數(shù)報(bào)表 ——病案室報(bào)表

5、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)每日病人數(shù)報(bào)表

1-2建筑面積——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》

2、門診樓影像樓相關(guān)資料

3、住院大樓相關(guān)資料

4、行政樓相關(guān)資料

5、感染科病房相關(guān)資料

6、供應(yīng)室相關(guān)資料

7、洗衣房相關(guān)資料

8、污水處理站相關(guān)資料

9、仁懷市人民醫(yī)院建筑面積統(tǒng)計(jì)表

1-3依法執(zhí)業(yè)——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

2、醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼

3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

4、放射診療許可證 ——貴州省衛(wèi)生廳

5、臨床用血證 ——（仁懷市衛(wèi)生局

發(fā)）貴州省衛(wèi)生廳 6、120急救中心中心證書 ——遵義市衛(wèi)生局

7、孕產(chǎn)婦急救中心文件 ——遵義市衛(wèi)生局

8、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室資格證書 ——貴州省衛(wèi)生廳

9、二級(jí)乙等醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局

10、愛嬰醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局

11、職工花名冊(cè)及衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊(cè)，開放床位與衛(wèi)技人員之比

12、各科排班表

13、醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)情況

14、醫(yī)院成立重癥醫(yī)學(xué)科、病理科通知（醫(yī)院文件、衛(wèi)生局文件）

15、中心血庫采供血證書

16、鍋爐使用登記證（鍋黔CJ0003；鍋黔CJ0004）——遵義市質(zhì)監(jiān)局

17、消防安全四個(gè)能力建設(shè)驗(yàn)收達(dá)標(biāo)單位——仁懷市公安局 1-4行風(fēng)建設(shè)——責(zé)任人：李 波

1、醫(yī)院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)工作制度

2、醫(yī)院院糾風(fēng)辦工作職責(zé)

3、紀(jì)檢監(jiān)察工作職責(zé)

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度及行業(yè)行為規(guī)范

5、醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律相關(guān)規(guī)定文件

6、成立治理商業(yè)賄賂領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)置舉報(bào)電話和信箱

7、關(guān)于我院糾風(fēng)工作專項(xiàng)治理的服務(wù)承諾

8、醫(yī)院向社會(huì)承諾

9、拒絕紅包、提成、回扣、維護(hù)醫(yī)學(xué)圣潔倡議書

10、醫(yī)院告知住院病人書

11、滿意度調(diào)查流程圖

12、出院病人滿意度調(diào)查表

10、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量缺陷管理檢查內(nèi)容（試行）

12、住院病房滿意度核算方法

13、醫(yī)療投訴受理程序

14、職業(yè)行為規(guī)定及投訴處理程序

15、醫(yī)院投訴登記表

16、醫(yī)院投訴情況登記表

17、醫(yī)院及科室收到的表揚(yáng)信、匾、錦旗登記表

19、醫(yī)院住院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)月報(bào)表

20、年度行業(yè)作風(fēng)建設(shè)考核證書（院、衛(wèi)生局、縣級(jí)、市級(jí)）

21、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德考評(píng)情況通報(bào)

22、年度醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)優(yōu)秀人員表彰的通知

23、民主評(píng)議表

1-5醫(yī)療安全——責(zé)任人：劉子南

1、關(guān)于“二甲”復(fù)審相關(guān)證明材料的申請(qǐng)及復(fù)函

2、醫(yī)院2010-2011年醫(yī)療事故鑒定統(tǒng)計(jì)——醫(yī)務(wù)科

3、關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療行為的相關(guān)文件——醫(yī)務(wù)科 4、2009-2011年醫(yī)療安全分析報(bào)告 ——醫(yī)務(wù)科年終總結(jié) 5、2009-2010年醫(yī)院年終總結(jié)---院辦

二類指標(biāo)

2-1床位使用率——責(zé)任人：鄭代娥

2-2出院病人平均住院日——責(zé)任人：鄭代娥

醫(yī)院醫(yī)療工作情況月報(bào)表（2009、2010年全年度）2009、2010年全年我院病床使用率？%

住院者平均住院日

2-3主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備——責(zé)任人：程 瓊

1、職工花名冊(cè)和相關(guān)人事檔案

2、高級(jí)職稱人員統(tǒng)計(jì)表

3、中級(jí)職稱人員統(tǒng)計(jì)表

4、我院致遵醫(yī)附院特聘專家申請(qǐng)及遵醫(yī)附院復(fù)函、衛(wèi)生局批文

全院總?cè)藬?shù)？人，在編人員？人，招聘人員？人。其中醫(yī)護(hù)人員？人，其他？人，高級(jí)職稱？人，中級(jí)職稱？人。2-4床位主要?？品挚茢?shù)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

1、醫(yī)院辦公室關(guān)于修改各病區(qū)開放床位數(shù)的通知 ——院辦

我院實(shí)際開放床位數(shù)200張，其中大內(nèi)科床位數(shù)：？張，大外科床位數(shù)：？張，大內(nèi)科、大外科合計(jì)床位？張，占醫(yī)院總開放床位數(shù)的？%，達(dá)到二甲醫(yī)院要求。2-5住院病歷合格率資料——責(zé)任人：萬昭喜 1、2010年質(zhì)控科工作總結(jié)及2011年工作計(jì)劃---——醫(yī)教科、質(zhì)控科

2010年我院醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)全年歸檔病歷？份，查處缺陷病歷？份，抽查運(yùn)行病歷？份，甲級(jí)病案率？%。

2-6醫(yī)院教學(xué)與進(jìn)修資料目錄——責(zé)任人：萬昭喜、程 瓊

1、遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教學(xué)醫(yī)院文件

2、教學(xué)相關(guān)資料、總結(jié)材料、圖片

3、醫(yī)院進(jìn)修教育管理規(guī)定

4、醫(yī)院院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修鑒定表 5、2009年、2010年進(jìn)修人員名單

2-7科研課題與成果——責(zé)任人：萬昭喜、程 瓊

1、醫(yī)院科研管理辦法

2、醫(yī)院各科科研立項(xiàng)申請(qǐng)表及相關(guān)材料 2-8信息管理——責(zé)任人：李波、謝小剛

1、醫(yī)院信息化基礎(chǔ)模塊相關(guān)資料

2、其它資料

2-9完成政府指令性任務(wù)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

1、支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項(xiàng)目協(xié)議書及相關(guān)資料（三個(gè)衛(wèi)生院）

2、關(guān)于成立食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組的通知

3、醫(yī)院關(guān)于調(diào)整人感染高致病性禽流感防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

4、醫(yī)院防控人感染高致病性禽流感實(shí)施方案的通知

5、醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)手足口病等腸道感染性疾病防控工作方案

6、醫(yī)院辦公室關(guān)于甲型H1N1流感防控工作的方案

7、關(guān)于成立2010、8、03仁懷市長崗明陽煤礦突發(fā)性公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

8、關(guān)于成立2011、3、06仁懷市茅臺(tái)南坳車禍公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組通知

9、服務(wù)于政府重大活動(dòng)醫(yī)療服務(wù)通知（如遵義市第四屆農(nóng)民科技文化周等）10、2010年征兵、高考體檢工作資料 2-10衛(wèi)生技術(shù)人員管理——責(zé)任人：程 瓊

1、衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊(cè)

2、衛(wèi)生技術(shù)人員畢業(yè)證復(fù)印件

2-11外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理——責(zé)任人：程 瓊

1、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法

2、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員名單

3、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)文件

4、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員個(gè)人資質(zhì)材料 2-12技術(shù)準(zhǔn)入——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

2、醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼

3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

4、放射診療許可證 ——貴州省衛(wèi)生廳

5、臨床用血證 ——（仁懷市衛(wèi)生

局發(fā)）貴州省衛(wèi)生廳 6、120急救中心中心證書 ——遵義市衛(wèi)生局

7、孕產(chǎn)婦急救中心文件 ——遵義市衛(wèi)生局

8、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室資格證書 ——貴州省衛(wèi)生廳

9、二級(jí)乙等醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局

10、愛嬰醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局

11、中心血庫采供血證書

12、醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度

13、近年來醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)表 2-13醫(yī)療收費(fèi)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍、池興華 1、2003年頒發(fā)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》目錄

2、住院病人一日清單樣本及相關(guān)材料

2-14藥品政策——責(zé)任人：萬昭喜、汪啟才

1、醫(yī)院臨床科室藥占比（2009年）：36.29% 2010年為：

2、醫(yī)院關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中采購的規(guī)定

3、醫(yī)院關(guān)于藥品及耗材采購工作制度

4、食品藥品監(jiān)督行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查筆錄

5、藥械科報(bào)告

第二篇：1仁懷市人民醫(yī)院創(chuàng)二甲考核任務(wù)分解的通知

仁懷市人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院一、二、三類考核指標(biāo)任務(wù)分解

一 類 指 標(biāo)

1-1基本標(biāo)準(zhǔn)——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、醫(yī)院編制文件（老文件及新批復(fù)文件）

2、醫(yī)院辦公室關(guān)于修改各病區(qū)開放床位數(shù)的通知 ——院辦

3、關(guān)于醫(yī)院評(píng)為二級(jí)乙等醫(yī)院的通知 ——市衛(wèi)生局

4、醫(yī)院2010年平均開放床位數(shù)報(bào)表 ——病案室報(bào)表

5、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)每日病人數(shù)報(bào)表

1-2建筑面積——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》

2、門診樓影像樓相關(guān)資料

3、住院大樓相關(guān)資料

4、行政樓相關(guān)資料

5、感染科病房相關(guān)資料

6、供應(yīng)室相關(guān)資料

7、洗衣房相關(guān)資料

8、污水處理站相關(guān)資料

9、務(wù)川自治縣人民醫(yī)院建筑面積統(tǒng)計(jì)表 1-3依法執(zhí)業(yè)——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

2、醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼

3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

4、放射診療許可證 ——貴州省衛(wèi)生廳

5、臨床用血證 ——（仁懷市衛(wèi)生局發(fā)）貴州省

衛(wèi)生廳 6、120急救中心中心證書 ——遵義市衛(wèi)生局

7、孕產(chǎn)婦急救中心文件 ——遵義市衛(wèi)生局

8、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室資格證書 ——貴州省衛(wèi)生廳

9、二級(jí)乙等醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局

10、愛嬰醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局

11、職工花名冊(cè)及衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊(cè)，開放床位與衛(wèi)技人員之比

12、各科排班表

13、醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)情況

14、醫(yī)院成立重癥醫(yī)學(xué)科、病理科通知（醫(yī)院文件、衛(wèi)生局文件）

15、中心血庫采供血證書

16、鍋爐使用登記證（鍋黔CJ0003；鍋黔CJ0004）——遵義市質(zhì)監(jiān)局

17、消防安全四個(gè)能力建設(shè)驗(yàn)收達(dá)標(biāo)單位——仁懷市公安局 1-4行風(fēng)建設(shè)——責(zé)任人：李 波

1、醫(yī)院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)工作制度

2、醫(yī)院院糾風(fēng)辦工作職責(zé)

3、紀(jì)檢監(jiān)察工作職責(zé)

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度及行業(yè)行為規(guī)范

5、醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律相關(guān)規(guī)定文件

6、成立治理商業(yè)賄賂領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)置舉報(bào)電話和信箱

7、關(guān)于我院糾風(fēng)工作專項(xiàng)治理的服務(wù)承諾

8、醫(yī)院向社會(huì)承諾

9、拒絕紅包、提成、回扣、維護(hù)醫(yī)學(xué)圣潔倡議書

10、醫(yī)院告知住院病人書

11、滿意度調(diào)查流程圖

12、出院病人滿意度調(diào)查表

10、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量缺陷管理檢查內(nèi)容（試行）

12、住院病房滿意度核算方法

13、醫(yī)療投訴受理程序

14、職業(yè)行為規(guī)定及投訴處理程序

15、醫(yī)院投訴登記表

16、醫(yī)院投訴情況登記表

17、醫(yī)院及科室收到的表揚(yáng)信、匾、錦旗登記表

19、醫(yī)院住院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)月報(bào)表

20、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)考核證書（院、衛(wèi)生局、縣級(jí)、市級(jí)）

21、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德考評(píng)情況通報(bào)

22、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)優(yōu)秀人員表彰的通知

23、民主評(píng)議表

1-5醫(yī)療安全——責(zé)任人：劉子南

1、關(guān)于“二甲”復(fù)審相關(guān)證明材料的申請(qǐng)及復(fù)函

2、醫(yī)院2008-2011年醫(yī)療事故鑒定統(tǒng)計(jì)——醫(yī)務(wù)科

3、關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療行為的相關(guān)文件——醫(yī)務(wù)科 4、2009-2011年醫(yī)療安全分析報(bào)告 ——醫(yī)務(wù)科年終總結(jié) 5、2008-2010年醫(yī)院年終總結(jié)

二類指標(biāo)

2-1床位使用率——責(zé)任人：鄭代娥

2-2出院病人平均住院日——責(zé)任人：鄭代娥 醫(yī)院醫(yī)療工作情況月報(bào)表（2009、2010年全）2009、2010年全年我院病床使用率？% 住院者平均住院日

2-3主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備——責(zé)任人：程 瓊

1、職工花名冊(cè)和相關(guān)人事檔案

2、高級(jí)職稱人員統(tǒng)計(jì)表

3、中級(jí)職稱人員統(tǒng)計(jì)表

4、我院致遵醫(yī)附院特聘專家申請(qǐng)及遵醫(yī)附院復(fù)函、衛(wèi)生局批文

全院總?cè)藬?shù)？人，在編人員？人，招聘人員？人。其中醫(yī)護(hù)人員？人，其他？人，高級(jí)職稱？人，中級(jí)職稱？人。

2-4床位主要專科分科數(shù)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

1、醫(yī)院辦公室關(guān)于修改各病區(qū)開放床位數(shù)的通知 ——院辦 我院實(shí)際開放床位數(shù)200張，其中大內(nèi)科床位數(shù)：？張，大外科床位數(shù)：？張，大內(nèi)科、大外科合計(jì)床位？張，占醫(yī)院總開放床位數(shù)的？%，達(dá)到二甲醫(yī)院要求。

2-5住院病歷合格率資料——責(zé)任人：萬昭喜 1、2010年質(zhì)控科工作總結(jié)及2011年工作計(jì)劃---——醫(yī)教科、質(zhì)控科

2010年我院醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)全年歸檔病歷？份，查處缺陷病歷？份，抽查運(yùn)行病歷？份，甲級(jí)病案率？%。

2-6醫(yī)院教學(xué)與進(jìn)修資料目錄——責(zé)任人：萬昭喜、程 瓊

1、遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教學(xué)醫(yī)院文件

2、教學(xué)相關(guān)資料、總結(jié)材料、圖片

3、醫(yī)院進(jìn)修教育管理規(guī)定

4、醫(yī)院院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修鑒定表 5、2009年、2010年進(jìn)修人員名單

2-7科研課題與成果——責(zé)任人：萬昭喜、程 瓊

1、醫(yī)院科研管理辦法

2、醫(yī)院各科科研立項(xiàng)申請(qǐng)表及相關(guān)材料

2-8信息管理——責(zé)任人：李波、謝小剛

1、醫(yī)院信息化基礎(chǔ)模塊相關(guān)資料

2、其它資料

2-9完成政府指令性任務(wù)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

1、支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項(xiàng)目協(xié)議書及相關(guān)資料（三個(gè)衛(wèi)生院）

2、關(guān)于成立食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組的通知

3、醫(yī)院關(guān)于調(diào)整人感染高致病性禽流感防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

4、醫(yī)院防控人感染高致病性禽流感實(shí)施方案的通知

5、醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)手足口病等腸道感染性疾病防控工作方案

6、醫(yī)院辦公室關(guān)于甲型H1N1流感防控工作的方案

7、關(guān)于成立2010、8、03仁懷市長崗明陽煤礦突發(fā)性公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

8、關(guān)于成立2011、3、06仁懷市茅臺(tái)南坳車禍公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工

作領(lǐng)導(dǎo)小組通知

9、服務(wù)于政府重大活動(dòng)醫(yī)療服務(wù)通知（如遵義市第四屆農(nóng)民科技文化周等）10、2009年、2010年征兵、高考體檢工作資料

2-10衛(wèi)生技術(shù)人員管理——責(zé)任人：程 瓊

1、衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊(cè)

2、衛(wèi)生技術(shù)人員畢業(yè)證復(fù)印件

2-11外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理——責(zé)任人：程 瓊

1、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法

2、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員名單

3、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)文件

4、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員個(gè)人資質(zhì)材料

2-12技術(shù)準(zhǔn)入——責(zé)任人：楊應(yīng)躍、萬昭喜

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

2、醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼

2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

3、放射診療許可證 ——貴州省衛(wèi)生廳

4、臨床用血證 ——（仁懷市衛(wèi)生局發(fā)）貴州

省衛(wèi)生廳 5、120急救中心中心證書 ——遵義市衛(wèi)生局

6、孕產(chǎn)婦急救中心文件 ——遵義市衛(wèi)生局

7、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室資格證書 ——貴州省衛(wèi)生廳

8、二級(jí)乙等醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局

9、愛嬰醫(yī)院證書 ——遵義市衛(wèi)生局

10、中心血庫采供血證書

11、醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度

12、近年來醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)表

2-13醫(yī)療收費(fèi)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍、池興華 1、2003年頒發(fā)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》目錄

2、住院病人一日清單樣本及相關(guān)材料

2-14藥品政策——責(zé)任人：萬昭喜、汪啟才

1、醫(yī)院臨床科室藥占比（2009年）：36.29%

2、醫(yī)院關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中采購的規(guī)定

3、醫(yī)院關(guān)于藥品及耗材采購工作制度

4、食品藥品監(jiān)督行政執(zhí)法文書現(xiàn)場檢查筆錄

5、藥械科報(bào)告

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)——責(zé)任人：萬昭喜、劉曉素、程瓊

1．醫(yī)院組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的相關(guān)資料。2．醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可（注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等）3．科室排班表資料。

4．醫(yī)院醫(yī)療核心制度和法律法規(guī)及醫(yī)務(wù)科關(guān)于依法執(zhí)業(yè)匯編 5．醫(yī)務(wù)科對(duì)全院依法執(zhí)業(yè)工作檢查記錄 6．醫(yī)院工作職責(zé)、管理制度及崗位職責(zé)匯編 7．我院藥品通用名手冊(cè)（藥品供應(yīng)目錄）8．醫(yī)院感染管理制度 9．臨床科室診療常規(guī)匯編

13．為便于工作人員獲取相關(guān)文件可將文件印制成小手冊(cè)，確保人手一本，并

有院級(jí)、科室層面組織學(xué)習(xí)、討論或?qū)ｎ}講座等相關(guān)資料。

（二）組織機(jī)構(gòu)管理——責(zé)任人：楊應(yīng)躍 1．管理組織結(jié)構(gòu)

包括醫(yī)院黨務(wù)、行政機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表，各級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置的批復(fù)、人事任免、工作人員花名冊(cè)、各部門管理制度、工作職責(zé)等資料。

2．科室設(shè)置與功能

包括：醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件、醫(yī)院各科室開放床位設(shè)置的相關(guān)文件、科室設(shè)置情況一覽表，新增科室要補(bǔ)充相應(yīng)的文件。

3．院長負(fù)責(zé)制

院領(lǐng)導(dǎo)基本信息一覽表；院領(lǐng)導(dǎo)分工的相關(guān)文件資料；院領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄；院領(lǐng)導(dǎo)分管領(lǐng)域?qū)ｎ}會(huì)議記錄（每年不少于6次）。

4．領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)

院領(lǐng)導(dǎo)參加各級(jí)培訓(xùn)情況一覽表，附相關(guān)培訓(xùn)資料及證書復(fù)印件。5．目標(biāo)管理責(zé)任制

醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制文件及相關(guān)資料；目標(biāo)管理責(zé)任制相應(yīng)的獎(jiǎng)懲落實(shí)情況。（工作目標(biāo)管理責(zé)任書，專項(xiàng)活動(dòng)目標(biāo)管理責(zé)任書）（院科兩級(jí)未簽）

6．發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)院中長期規(guī)劃；醫(yī)院中長期規(guī)劃經(jīng)職代會(huì)討論通過及向全院公布的相關(guān)資料；醫(yī)院工作計(jì)劃及執(zhí)行情況總結(jié)；

7．院務(wù)公開

健全醫(yī)院院務(wù)公開制度，定期進(jìn)行院務(wù)公開的各項(xiàng)舉措及資料；每年按要求開展兩個(gè)滿意度調(diào)查資料。（病人、職工對(duì)院務(wù)公開滿意度及職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查）

（三）人力資源管理——責(zé)任人：程瓊

1．衛(wèi)技人員與床位比例（1）衛(wèi)技人員花名冊(cè)（2）醫(yī)院床位數(shù)資料

（3）高級(jí)職稱人員花名冊(cè)及占全院衛(wèi)技人員比例

（4）醫(yī)院實(shí)際開放床位與衛(wèi)技人員之比資料（醫(yī)院總開放床位與衛(wèi)技人員之比（1：0.98以上）、醫(yī)院各?？崎_放床位與衛(wèi)技人員之比）

（5）醫(yī)院實(shí)際開放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比（醫(yī)院總開放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比（1：0.6以上）、醫(yī)院各專科開放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比（1：0.4以上）

2.全院高、中、初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量及比例統(tǒng)計(jì)資料 3．繼續(xù)教育管理——責(zé)任人：萬昭喜、杜貴良

（1）醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育制度

（2）醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃、總結(jié)和評(píng)估和經(jīng)費(fèi)支持資料（3）醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育學(xué)分管理制度及高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)分達(dá)標(biāo)率（≥85%以上）情況

4．衛(wèi)生技術(shù)人員在職培訓(xùn)（1）醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)制度

（2）專項(xiàng)資金安排、培訓(xùn)計(jì)劃和項(xiàng)目（3）醫(yī)院近三年派出進(jìn)修人員一覽表（4）院級(jí)層面組織相關(guān)培訓(xùn)資料

6．重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)——責(zé)任人：萬昭喜、羅太行（1）醫(yī)院重點(diǎn)?？埔挥[表及院級(jí)層面的相關(guān)批文

（2）醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)辦法（應(yīng)含重點(diǎn)?？棋噙x條件、對(duì)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的傾斜政策和資金支持、重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人選聘制度等內(nèi)容）

（3）重點(diǎn)?？聘咧谐跞?jí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比例統(tǒng)計(jì)

（4）重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人詳細(xì)的個(gè)人資料（學(xué)科帶頭人應(yīng)符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求）7．崗位職務(wù)聘用制——責(zé)任人：程瓊

（1）醫(yī)院崗位職務(wù)聘用制度資料，要求實(shí)行評(píng)聘分離，按崗聘用。

（2）醫(yī)院不同類別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，要明確錄用的基本條件、程序、聘用、實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)等相關(guān)內(nèi)容。

（3）醫(yī)院主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（含科室全體正高、副高人員），并附相應(yīng)資格證明材料。

（四）醫(yī)療管理——責(zé)任人：萬昭喜 1.醫(yī)教科工作制度、工作人員職責(zé)

2.醫(yī)教科與其他職能部門配合及執(zhí)行情況總結(jié)材料。3.醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案；

4.醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方案和措施 5.醫(yī)院醫(yī)療糾紛工作預(yù)案；

6.對(duì)外公布投訴電話的相關(guān)資料； 7.對(duì)糾紛事件提出整改措施的資料 8.母乳喂養(yǎng)

（1）母乳代用品銷售管理辦法及執(zhí)行情況總結(jié)；

（2）母嬰宣教室規(guī)劃圖、設(shè)施、設(shè)備一覽表及宣教材料與相關(guān)記錄；（3）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及培訓(xùn)記錄等資料

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理——責(zé)任人：萬昭喜、杜貴良

1．傳染病管理

（1）醫(yī)院傳染病管理規(guī)章制度及落實(shí)情況。

（2）專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告情況、按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況；（3）院感科及傳染科人員配備情況、工作制度和流程、醫(yī)療防護(hù)設(shè)施設(shè)置情況。預(yù)檢分診情況資料；

（4）傳染病知識(shí)培訓(xùn)資料及記錄。2．突發(fā)事件應(yīng)急

（1）醫(yī)院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事件、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案（應(yīng)明確設(shè)定啟動(dòng)條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與情況反饋程序）及執(zhí)行情況；

（2）醫(yī)院組織相關(guān)培訓(xùn)或組織演練的相關(guān)資料及記錄。3．突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治

（1）醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、救援隊(duì)伍組建以及救援物資貯備的相關(guān)文件

（2）醫(yī)院近年來參加各種突發(fā)衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故救治的資料匯編 4．承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（1）醫(yī)院2010、2011年（主要是2010年）完成指令性任務(wù)情況一覽表及相應(yīng)支撐材料；

（2）醫(yī)院開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)的資料及記錄。

（六）信息管理——責(zé)任人：周玉碧、謝小剛

1．組織機(jī)構(gòu)

（1）醫(yī)院信息化建設(shè)與領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)成立的相關(guān)文件及職責(zé)；（2）信息化建設(shè)專業(yè)技術(shù)人員一覽表；

（3）相關(guān)人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)的相關(guān)資料、證書等；（4）醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)，醫(yī)院信息化建設(shè)中、長期發(fā)展規(guī)劃，計(jì)劃及總結(jié)等資料。

2．信息系統(tǒng)

（1）信息系統(tǒng)功能齊全，符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定的相關(guān)總結(jié)材料。

（2）醫(yī)院信息系統(tǒng)工作開展情況概述 3．信息安全

（1）確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案等資料

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理——責(zé)任人：楊應(yīng)躍、黃燦、池興華

1．機(jī)構(gòu)設(shè)置

（1）財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料（2）財(cái)務(wù)部門工作職責(zé)、工作制度（3）財(cái)務(wù)部門管理細(xì)則

（4）物價(jià)管理部門設(shè)置資料、管理物價(jià)工作記錄（5）財(cái)務(wù)收支報(bào)表

（6）財(cái)務(wù)工作人員花名冊(cè)

（7）會(huì)計(jì)工作人員從業(yè)資格證書（8）賬外賬、“小金庫”管理與控制 2．會(huì)計(jì)工作

（1）會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、財(cái)務(wù)分析報(bào)告等會(huì)計(jì)資料（2）銀行存款對(duì)賬憑證記錄 3．預(yù)算管理

（1）編制預(yù)算資料（2）預(yù)算報(bào)表

（3）預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告 4．成本管理

（1）財(cái)務(wù)管理制度（2）財(cái)務(wù)崗位責(zé)任制度（3）內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度

5．重大經(jīng)濟(jì)決策

（1）醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目處理方案（2）醫(yī)院設(shè)備維修，采購規(guī)定

（3）醫(yī)院設(shè)備維修，采購報(bào)批文件 6．審計(jì)工作

（1）審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置資料（2）審計(jì)人員花名冊(cè)（3）審計(jì)制度

（4）審計(jì)工作職責(zé)

（5）審計(jì)工作方案、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案 7．獎(jiǎng)金分配

（1）醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度 8．價(jià)格管理

（1）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎(jiǎng)懲辦法、費(fèi)用審查及核查制度

（2）亂收費(fèi)處理制度，實(shí)施材料

（3）價(jià)格庫及耗材加價(jià)率實(shí)施材料（4）服務(wù)項(xiàng)目一覽表及統(tǒng)計(jì)資料（5）單病種收費(fèi)執(zhí)行情況 9．住院患者清單制度

（1）醫(yī)院住院住院患者清單制度（2）執(zhí)行情況

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理——責(zé)任人：楊應(yīng)躍 1．建筑布局

（1）醫(yī)院平面圖（配合就診程序注明就診的位置、路線圖）；（2）醫(yī)院主要建筑內(nèi)部布局圖（根據(jù)病人實(shí)際需要、感染管理 等要求進(jìn)行簡要說明）。

2．基建工程管理

（1）基建工程招投標(biāo)制度;（2）基建工程監(jiān)理制度;（3）基建工程項(xiàng)目法人責(zé)任制度;（4）基建工程合同制度；（5）醫(yī)院各個(gè)基建項(xiàng)目嚴(yán)格執(zhí)行上述制度的相應(yīng)材料。3．大型設(shè)備可行性論證

（1）購置大型設(shè)備的可行性論證報(bào)告及相關(guān)材料；（2）所有大型設(shè)備的衛(wèi)生行政部門配置許可證；（3）完善各大型設(shè)備的檔案資料。4．設(shè)備采購——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

（1）設(shè)備采購制度；（2）設(shè)備保養(yǎng)制度；（3）設(shè)備維修與報(bào)廢制度；

（4）設(shè)備調(diào)撥制度制度；

（5）各類設(shè)備嚴(yán)格執(zhí)行上述制度相應(yīng)的材料；（6）設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄登記。5．大中型設(shè)備合理應(yīng)用情況分析

（1）醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告（要包括設(shè)備使用率、陽性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見和措施等）；

（2）分析報(bào)告報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室審閱記錄、相關(guān)修改情況；（3）根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室提出的意見整改落實(shí)情況。6．后勤保障——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

（1）二次供水定期清洗制度；

（2）二次供水定期檢測制度；（3）開展二次供水定期清洗、檢測的記錄。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織——責(zé)任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行

1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（1）醫(yī)院各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)一覽表；

（2）各質(zhì)量管理委員會(huì)成立及調(diào)整的文件、工作制度與職責(zé)；（3）各委員會(huì)工作計(jì)劃及總結(jié)；

（4）醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的文件及專職管理人員名 單，并計(jì)算出與醫(yī)院床位的比例；

（5）各科室質(zhì)控小組名單一覽表及工作總結(jié)。2．院長領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作

（1）醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度；

（2）每季度由院長主持召開的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議資料及記錄；（3）每季度院長行政查房相關(guān)資料與記錄。3．科主任負(fù)責(zé)制

（1）科室各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)；

（2）科室質(zhì)控小組自查及整改資料

（3）科室對(duì)職能管理部門反饋的問題及整改的情況 4．責(zé)任追究制

（1）責(zé)任追究制相關(guān)規(guī)定（2）責(zé)任追究制落實(shí)情況

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)——責(zé)任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行

1．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；（2）每月定期實(shí)施檢查的相關(guān)材料；

（3）定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)并提出整改措施反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室的記錄資料。2.核心制度

（1）核心制度匯編；

（2）院級(jí)層面以及科室層面組織對(duì)核心制度進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及考核的文件、會(huì)議及相關(guān)記錄

3．關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理

醫(yī)院應(yīng)建立明確的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的相關(guān)資料及質(zhì)量管理辦法、執(zhí)行情況；

4．全員培訓(xùn)與考核

（1）醫(yī)院“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度；（2）醫(yī)院近年組織開展“三基”、崗前培訓(xùn)、考核的相關(guān)資料；（3）科室層面開展“三基”培訓(xùn)、考核的相關(guān)資料

（三）醫(yī)療技術(shù)管理——責(zé)任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行 1．醫(yī)療技術(shù)管理

（1）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度相關(guān)文件；（2）醫(yī)院開展各項(xiàng)新技術(shù)的審核批準(zhǔn)材料；（3）新開展醫(yī)療技術(shù)檔案資料 2．新技術(shù)管理

（1）新技術(shù)、項(xiàng)目安全方案及落實(shí)情況；

（2）當(dāng)情況發(fā)生改變時(shí)，嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施相關(guān)材料

3．新技術(shù)新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)控制

（1）醫(yī)院對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并提供相應(yīng)的文字記錄資料；

（2）各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療技術(shù)開展過程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與評(píng)估資料；

（3）醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案資料及落實(shí)情況；（4）新技術(shù)檔案及管理。4．知情同意

（1）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目審批制度；（2）知情同意書資料； 5．重點(diǎn)?？?/p>

（1）醫(yī)院重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)辦法（應(yīng)含重點(diǎn)?？棋噙x條件、對(duì)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)的傾斜政策和資金支持、重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人選聘制度等內(nèi)容）

（2）重點(diǎn)?？拼参唤y(tǒng)計(jì)

（3）重點(diǎn)?？茖W(xué)科開展的技術(shù)項(xiàng)目一覽表，并計(jì)算與規(guī)定項(xiàng)目的比例（4）重點(diǎn)?？茖W(xué)科帶頭人一覽表及詳細(xì)的個(gè)人資料（學(xué)科帶頭人應(yīng)符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求）

（5）重點(diǎn)專科近年來在地、廳級(jí)及以上的科研立項(xiàng)或成果一覽（6）重點(diǎn)?？平杲M織開展省內(nèi)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)資料

（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬昭喜、劉曉素、羅太行 1.ICU病房設(shè)置總體情況介紹； 2.床位使用報(bào)表

3.ICU醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè) 4.ICU常用技術(shù)操作程序

5.醫(yī)務(wù)人員常用技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃、考核記錄 6.科室交接班本

7.5份危重癥病人搶救記錄（留住院號(hào)備查）8.ICU患者出、入院病人收治標(biāo)準(zhǔn) 9.患者護(hù)送制度；護(hù)送交接記錄

10.病人危重程度評(píng)分法管理制度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 11.ICU病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

12.ICU預(yù)告知制度；預(yù)告知情同意書

13.醫(yī)療監(jiān)控管理制度、組織結(jié)構(gòu)、工作記錄 14.ICU基本設(shè)備情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表

15.設(shè)備檢查、維修制度；檢查維修記錄 16.ICU能源應(yīng)急供應(yīng)管理制度及管理 落實(shí)記錄

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬昭喜、羅太行、陳小倩

1．病理科人員結(jié)構(gòu)

2．病理科管理制度與工作流程

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬昭喜、羅太行、李黔林、楊再雁

1．影像科專業(yè)設(shè)置

2．醫(yī)學(xué)影像技術(shù)操作規(guī)范 3．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 4．醫(yī)學(xué)影像工作制度

5．醫(yī)學(xué)影像隨診服務(wù)與時(shí)效承諾 6．醫(yī)學(xué)影像環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)

藥事管理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬昭喜、羅太行、汪啟才

1．藥事管理委員會(huì) 2．醫(yī)院藥劑科規(guī)章制度 3．處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 4．抗菌藥物管理

5．麻醉藥品管理

6．藥事突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬昭喜、羅太行、羅安安、王志華

1．輸血質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)設(shè)置 2．輸血質(zhì)量管理制度 3．輸血操作流程 4．成分輸血

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬昭喜、羅太行、杜貴良

1．醫(yī)院感染管理委員會(huì)與培訓(xùn) 2．醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)設(shè)置 3．醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 4．醫(yī)院感染管理操作流程 5．醫(yī)院感染管理檢測流程

病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——萬昭喜、羅太行、鄭代娥

1．病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)設(shè)置與管理 2．病案質(zhì)量管理規(guī)章制度

3．病案管理崗位職責(zé)與人員信息

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．護(hù)理管理組織體系 2．護(hù)理管理組織機(jī)構(gòu) 3．護(hù)理管理工作制度 4．護(hù)理質(zhì)量管理 5．護(hù)理管理手冊(cè)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．人力資源管理文件

2．護(hù)士注冊(cè)管理、業(yè)護(hù)士培訓(xùn) 3．人力資源配置

4．人力資源調(diào)配預(yù)案 5．人力資源在職培訓(xùn) 6．護(hù)士條例 7．職業(yè)道德手冊(cè)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．工作制度與操作規(guī)范 2．疾病護(hù)理常規(guī) 3．護(hù)士管理手冊(cè)

4．護(hù)士技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)

5．護(hù)理操作常規(guī) 6．護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核 2．專科護(hù)理質(zhì)量考核

3．?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 4．臨床護(hù)理文件書寫指南

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)5——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)

2．應(yīng)急預(yù)案與處理程序

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)6——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．臨床護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程 2．臨床護(hù)理術(shù)前術(shù)后訪視制度 3．危重病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 4．重點(diǎn)部門護(hù)理管理 5．護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告與管理 6．知情告知系列規(guī)范文書 7．護(hù)理工作流程

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．中心供應(yīng)室管理 2．手術(shù)室管理

三、醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全——責(zé)任人：羅太行 1．醫(yī)療服務(wù)安全管理

（1）醫(yī)療安全管理組織成員名單及分工（最好有文件）；（2）醫(yī)療安全管理組織開展各類活動(dòng)情況記錄（3）開展醫(yī)療安全檢查的記錄及情況總結(jié)（包括檢查基本情況、發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)措施等）

（4）對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)及反饋情況； 2．全員醫(yī)療服務(wù)安全教育

（1）各類醫(yī)療安全知識(shí)匯編；（2）對(duì)各級(jí)部門開展醫(yī)療安全學(xué)習(xí)的要求；（3）全院開展醫(yī)療安全教育的記錄。3．醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析

（1）開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)安全分析的相關(guān)規(guī)定（2）2009年起的全院醫(yī)療質(zhì)量分析月（季）報(bào)告；（3）2009年起的全院醫(yī)療服務(wù)安全分析月（季）報(bào)告； 4．重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范

（1）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案 ；（2）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、分析、處理制度；（3）一年內(nèi)無發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故的證明材料；（4）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告情況登記；（5）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故分析整改材料（6）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故處理情況。5．非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件防范

（1）防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度； 6．醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)

（1）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)及處理程序；（2）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全的防護(hù)措施；（3）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)的普及學(xué)習(xí)規(guī)定；（4）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)的院內(nèi)宣傳及學(xué)習(xí)記 錄

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全——責(zé)任人：楊應(yīng)躍 1．建筑規(guī)劃

（1）醫(yī)院建設(shè)的總體規(guī)劃（文字及平面圖）； 2． 醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施安全

（1）大型設(shè)備、重要設(shè)施的安全運(yùn)行制度；（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施的安全運(yùn)行記錄；（3）供電、供氣、供水管道定期檢查規(guī)定及記錄； 3． 消防安全

（1）醫(yī)院建筑通過消防驗(yàn)收的相關(guān)材料；（2）醫(yī)院消防安全管理小組成員名單及管理職責(zé)；（3）火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案；（4）建立暢通的通訊網(wǎng)絡(luò)；

（5）各部門、科室設(shè)置火災(zāi)事故緊急疏散小組，明確分工職責(zé)；（6）確保安全通道暢通進(jìn)行定期檢查

（7）并及時(shí)排除安全隱患的記錄登記；（8）消防知識(shí)培訓(xùn)及演練記錄 4． 醫(yī)療廢物及污水處理

（1）污水污物處理規(guī)定、程序；（2）污水污物處理檢驗(yàn)登記制度；

（3）污水污物處理專人負(fù)責(zé)制度及崗位職責(zé)；（4）污水污物處理、檢驗(yàn)登記記錄；（5）污水處理系統(tǒng)通過有關(guān)驗(yàn)收證明；（6）醫(yī)院污水處理能力證明材料及近三年排污量及預(yù)計(jì)未來五 年的排污量。

（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全——責(zé)任人：萬昭喜

1．醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度； 2.醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品專人負(fù)責(zé)制及崗位職責(zé)； 3．醫(yī)院近3年負(fù)責(zé)醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品人員名單及落實(shí)危險(xiǎn)物品的安全管理制度的情況登記、總結(jié)等； 4.危險(xiǎn)品倉庫有防盜預(yù)防措施； 5.危險(xiǎn)品倉庫賬目。

6.處理放射事故等意外事件的預(yù)案

7.重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度； 8.重要科室和重要設(shè)施定期檢查、檢修制度及記錄。

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益——責(zé)任人：羅安安

1．多層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)

（1）提供的多層次醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目；（2）提供的各類服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2．維護(hù)患者合法權(quán)益 3．醫(yī)療服務(wù)信息公布

（1）應(yīng)向社會(huì)公布的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息；（2）定期向社會(huì)公布的情況記錄；（3）醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告；

（4）定期向各科室公布的的情況記錄。4．醫(yī)患溝通、投訴處理

（1）醫(yī)患溝通制度 ；

（2）落實(shí)醫(yī)患溝通制度的相關(guān)材料（座談會(huì)記錄、問卷調(diào)查表及情況總結(jié)、來訪、投訴接待登記等等）；

（3）投訴處理制度、程序；

（4）投訴處理辦公室職責(zé)、人員名單及相應(yīng)的崗位職責(zé)；（5）投訴的接待、處理、反饋登記

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)——責(zé)任人：羅安安

1．醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、文明服務(wù)

（1）開展文明服務(wù)的相關(guān)制度；

（2）制度的落實(shí)情況（詳細(xì)記錄、總結(jié)）（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲規(guī)定；（4）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲規(guī)定的落實(shí)情況（每年的獎(jiǎng)懲記錄、總結(jié)）；（5）確保制度的落實(shí)的具體措施。2．不正當(dāng)利益防控

（1）防控收受紅包、回扣和謀取其他不正當(dāng)利益的長效機(jī)制；（2）收受紅包退回獎(jiǎng)勵(lì)制度；

（3）收受紅包處罰制度；（4）退回紅包登記本；（5）違紀(jì)違規(guī)行為處理制度；（6）違紀(jì)違規(guī)情況處理登記及通報(bào)情況。3．會(huì)診管理

（1）醫(yī)院會(huì)診制度（2）會(huì)診記錄（各科室）（3）首診負(fù)責(zé)制（4）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制情況

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程——責(zé)任人：羅安安

1．門診服務(wù)

2．服務(wù)環(huán)境和建設(shè) 3．服務(wù)流程

4．優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

五、教學(xué)、科研管理水平

（一）教學(xué)管理與水平——責(zé)任人：程瓊

1．有健全的教學(xué)管理組織（如醫(yī)教科），并全面履行相關(guān)職責(zé)。

2．有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。相應(yīng)的文件，以及分管院領(lǐng)導(dǎo)召開專項(xiàng)會(huì)議的工作記錄。

3．醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃要體現(xiàn)教學(xué)工作，有教學(xué)工作中長期發(fā)展規(guī)劃，有年

度計(jì)劃及總結(jié)。

4．教學(xué)管理規(guī)章制度匯編，并健全監(jiān)督、管理、評(píng)價(jià)機(jī)制。5．教學(xué)設(shè)施與設(shè)備一覽表、圖片、購置計(jì)劃等資料。

6．在職職工教育規(guī)劃，并按進(jìn)行總結(jié)，附相關(guān)佐證材料。

7．按總結(jié)接收本、?？苹蛑械嚷殬I(yè)教育學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。并附實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表、實(shí)習(xí)生講座、考核成績等材料。

8.專、兼職帶教人員一覽表，并計(jì)算中級(jí)以上職稱人員所占比例。9．近年來接收基層單位初中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修和培訓(xùn)資料。

10．備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度及落實(shí)情況；教學(xué)設(shè)備一覽。

（二）科研管理與水平——責(zé)任人：程瓊

1．科研管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況及專兼職管理人員信息一覽； 2．科技人員、科研成果檔案；

3．科研管理管理制度匯編，包括鼓勵(lì)開展醫(yī)學(xué)和管理科研的辦法和科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的相關(guān)制度或計(jì)劃；

4．評(píng)審前三年內(nèi)醫(yī)學(xué)核心期刊雜志論文發(fā)表情況一覽表； 5．評(píng)審前三年內(nèi)獲地廳級(jí)以上的科技成果獎(jiǎng)或立項(xiàng)一覽表。

本規(guī)范執(zhí)行時(shí)間為2011年4月15日起，各任務(wù)責(zé)任人請(qǐng)將2010-2011資料收整理，資料收集一式兩份，一份送創(chuàng)建辦存檔，另一份相關(guān)科室留檔，創(chuàng)建辦將每兩月督查一次落實(shí)情況。

仁懷市人民創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院

辦 公 室

二○一一年四月十五日

第三篇：財(cái)務(wù)科-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

財(cái)務(wù)科：（含后勤科、物價(jià)科、審計(jì)科）

一類指標(biāo)

2、建筑面積：達(dá)到《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求（后勤、院辦）

二類指標(biāo)

13、收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r(jià)標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實(shí)行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（三）人力資料管理

2、聘用三級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（3）2011年7月以來，醫(yī)院鼓勵(lì)和支持衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況一覽表（財(cái)務(wù)科）。

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（1）應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（2）每個(gè)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。

（3）應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備清冊(cè)（藥劑科、設(shè)備科、后勤科）。

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

1、根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書的人員從事會(huì)計(jì)工作。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（1）醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度（財(cái)務(wù)科）。

（2）財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)人員花名冊(cè)（財(cái)務(wù)科）。

（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》中有關(guān)財(cái)務(wù)部門的14項(xiàng)主要職能（財(cái)務(wù)科）。

（5）財(cái)務(wù)收支統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，會(huì)計(jì)工作必須有會(huì)計(jì)從業(yè)資格證（財(cái)務(wù)科）。

2、按照《會(huì)計(jì)法》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析。

（1）2011年7月以來會(huì)計(jì)半年、全年報(bào)表（財(cái)務(wù)科）。

（2）收費(fèi)管理制度（財(cái)務(wù)科）。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊(cè)（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科）。

3、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。

（1）2011年7月以來醫(yī)院預(yù)算編制材料（財(cái)務(wù)科）。

（2）2011年7月以來預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告（財(cái)務(wù)科）。

4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。

（1）醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度等（財(cái)務(wù)科）。

（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報(bào)告（財(cái)務(wù)科）。

（3）財(cái)務(wù)開支審批流程管理示意圖（財(cái)務(wù)科）。

5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。

（1）2011年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)統(tǒng)計(jì)表（后勤科）。（4）2011年7月以來，醫(yī)院重大基建項(xiàng)目辦理的報(bào)批手續(xù)（后勤科）。

6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制。（2）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)管理制度、審計(jì)工作方案、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案（審計(jì)科）。

7、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度：

醫(yī)院勞務(wù)分配制度等，醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率相結(jié)合的分配制度。（院辦、財(cái)務(wù)科）。

8、建立物價(jià)管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用。（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎(jiǎng)懲辦法、2

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費(fèi)用審查及核查制度等（物價(jià)科、財(cái)務(wù)科）。

（2）壓縮服務(wù)項(xiàng)目至600項(xiàng)以內(nèi)，近三年來上級(jí)物價(jià)管理部門的調(diào)價(jià)文件等（物價(jià)科等）。

（4）實(shí)行相關(guān)分類（DRGs）單病種收費(fèi)（財(cái)務(wù)科）。

9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費(fèi)用清單等（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、各臨床科室）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（1）醫(yī)院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

2、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。

（1）醫(yī)院基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度和合同制度等（后勤科）。（2）2011年7月以來，經(jīng)招投標(biāo)實(shí)施的基建項(xiàng)目清單（后勤科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報(bào)告記錄（后勤科）。（2）醫(yī)院營養(yǎng)食堂建設(shè)情況說明（后勤科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4、急診科：

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標(biāo)志醒目（后勤科）

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）

6、臨床檢驗(yàn)

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（1）、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量 ①檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗(yàn)科）。

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（2）、布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)，嚴(yán)禁使用過期、變質(zhì)藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區(qū)標(biāo)識(shí)（藥劑科、后勤科）。

三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全

5：有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》要求，制定各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

1、建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。

（1）醫(yī)院總體規(guī)劃（后勤科）。（2）醫(yī)院總體規(guī)劃圖（后勤科）。

（3）對(duì)現(xiàn)建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）2011年7月以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運(yùn)行記錄（設(shè)備科、后勤科）。

（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標(biāo)志（設(shè)備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現(xiàn)象（后勤科）。（4）重點(diǎn)設(shè)備用房設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理（1）醫(yī)院建筑通過消防驗(yàn)收,有消防驗(yàn)收文件；（后勤科）（2）建立火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，管理職責(zé)明確；（后勤科）（3）消防設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)齊備、有效；（后勤科）

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（4）消防疏散通道暢通，應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以來醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)和演練資料。（院辦、后勤科）

4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力（1）醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)；（后勤科）

（2）醫(yī)院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）

5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定

（1）醫(yī)院建立污水污物處理程序、檢驗(yàn)登記制度并有專人管理，職責(zé)明確，附2011年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統(tǒng)通過驗(yàn)收，有驗(yàn)收資料（后勤科）(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求

（1）醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)的明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科、物價(jià)科）。

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（5）以醒目的標(biāo)識(shí)公布投訴地點(diǎn)、電話（后勤科、醫(yī)務(wù)科）

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)

（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達(dá)標(biāo)（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目（1）醫(yī)院環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，準(zhǔn)確連貫（醫(yī)務(wù)科、門診部、后勤科）；

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái) 5

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務(wù)科、醫(yī)?？?、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）

（47）年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫(yī)療費(fèi)用≤平均值（財(cái)務(wù)科）（49）平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用≤平均值（財(cái)務(wù)科）

第四篇：護(hù)理部-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

護(hù)理部

一類指標(biāo)

3、依法執(zhí)業(yè)：

（3）醫(yī)院病房實(shí)際開放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比在1：0.4以上（護(hù)理部）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章。

（1）2011年7月以來組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡報(bào)、考試成績等（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦）。

（5）2011年7月以來分科室醫(yī)生、護(hù)士清冊(cè)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

（2）《護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)（上下）》（護(hù)理部）。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

5、建立院科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（1）醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制相關(guān)文件（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（2）醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲制度（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（2）2011年7月以來，按實(shí)際開放床位調(diào)整醫(yī)護(hù)人員分配情況資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

2、聘用三級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（2）2011年7月以來，衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃（含時(shí)間安排）、總結(jié)、評(píng)估及繼續(xù)教育統(tǒng)計(jì)及達(dá)標(biāo)率一覽表（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（6）2011年7月以來，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)記錄、課程安排等相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科、防?？?、護(hù)理部等）。

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2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（1）應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（2）每個(gè)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（1）“三基”培訓(xùn)制度（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（2）崗前培訓(xùn)制度及2011年7月以來組織崗前培訓(xùn)記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。

1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理體系。⑴ 建立三級(jí)護(hù)理管理體系，實(shí)行三級(jí)管理（院辦、護(hù)理部）

⑵ 建立護(hù)理管理成員資料，各級(jí)護(hù)理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。⑴護(hù)理部分工合理，職責(zé)明確（護(hù)理部）

⑵有2011年7月以來目標(biāo)管理責(zé)任制、計(jì)劃、總結(jié)等相關(guān)資料，年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%（護(hù)理部）

3、護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。⑴ 有護(hù)理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來護(hù)理部與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)情況記錄（護(hù)理部）

4、有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)并開展護(hù)理質(zhì)量管理工作。（1）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件。（護(hù)理部）

（2）有2011年7月以來護(hù)理質(zhì)控年計(jì)劃及季、月考核內(nèi)容，整改措施（護(hù)理部）

二、護(hù)理人力資源管理

1、對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。（1）護(hù)士管理相關(guān)制度（護(hù)理部）

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（2）護(hù)士使用、任免、獎(jiǎng)懲制度（院辦、人事科、護(hù)理部）

2、對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護(hù)士的資質(zhì)資料（護(hù)理部、人事科、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來護(hù)理人員排班本（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）

3、對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全。

（1）制定各護(hù)理單元的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部）（2）人員配備滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求（院辦、護(hù)理部）

4、有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人員資源調(diào)配的方案 制定具體調(diào)配方案（護(hù)理部）

5、制定并實(shí)施護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。實(shí)施對(duì)護(hù)士的績效考核和工作評(píng)價(jià)。

（1）明確專人分管護(hù)士在在職培訓(xùn)工作，附2011年7月以來在職培訓(xùn)計(jì)劃（護(hù)理部）（2）滿足相關(guān)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，有2011年7月以來在崗5年以下護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

（3）有護(hù)士長護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

三、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、及各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1結(jié)合科室實(shí)際制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護(hù)理單元）

四、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。1建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）2建立?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，有2011年7月以來定期與部定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、整改記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

4加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量（護(hù)理部）

5制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案處理程序（護(hù)理部）

五、臨床護(hù)理工作以病人為中心

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

1按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

2制定術(shù)前訪視及術(shù)后支持服務(wù)制度（護(hù)理部）3配備基礎(chǔ)護(hù)理用品（護(hù)理部、設(shè)備科）

六、危重病人的護(hù)理質(zhì)量

1制定危重患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范完整（各護(hù)理單元）

2保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護(hù)理單元）3對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護(hù)理部、重點(diǎn)部門）

4按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

5制定護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度，附2011年7月以來相關(guān)記錄（護(hù)理部）

(1)業(yè)務(wù)查房：護(hù)理部1次/季，護(hù)士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

1制定護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，附2011年7月以來處理記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2制定專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度（護(hù)理部）

3有2011年7月以來護(hù)理差錯(cuò)分析評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理

1制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）

2中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）

五、教學(xué)、科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：

（4）有教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

（5）有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)記錄（院辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

（6）有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度和人才培養(yǎng)實(shí)施辦法，附2011年7月以來實(shí)施記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（7）有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查下聽課制度，有相應(yīng)條件滿足臨床教學(xué)需要（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）（27）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%（護(hù)理部）（28）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（29）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護(hù)理部）（32）責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10%（護(hù)理部）（33）陪護(hù)率≥8%（護(hù)理部）

（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0（護(hù)理部）

（50）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

第五篇：檢驗(yàn)科-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

檢驗(yàn)科：（含輸血科、病理科）

一類指標(biāo)

（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴(yán)禁非法自采自供（院辦、輸血科）

二類指標(biāo)（沒有）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。

3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（4）全自動(dòng)生化儀等設(shè)備2011年7月以來運(yùn)行分析報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（檢驗(yàn)科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院科二級(jí)質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全

（4）成立和調(diào)整輸血管理委員會(huì)文件（原件）及2011年7月以來開展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊(cè)（復(fù)印件）（輸血科）

（7）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

關(guān)科室）

3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）科室質(zhì)控小組成員名冊(cè)（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對(duì)質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4、急診科：

（4）2011年7月以來檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（10）急診科邀請(qǐng)的急會(huì)診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）（1）、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量

6、臨床檢驗(yàn)

①檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗(yàn)科）。②各室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目明細(xì)表（檢驗(yàn)科）。

③擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗(yàn)科）。

④特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（PCR實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室）的技術(shù)驗(yàn)收相關(guān)資料及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)批復(fù)文件（檢驗(yàn)科）。

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度（檢驗(yàn)科）。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

②病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)程（檢驗(yàn)科）。③實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒的各項(xiàng)制度和規(guī)程（檢驗(yàn)科）。

④實(shí)驗(yàn)室工作人員上崗前的安全教育和培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)記錄，且生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)每年至少進(jìn)行一次（要求有學(xué)習(xí)記錄、簽到記錄及學(xué)習(xí)資料）（檢驗(yàn)科）。

⑤微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜（檢驗(yàn)科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗(yàn)科、院感科）。

⑧制定實(shí)驗(yàn)室生物安全事故、危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案（檢驗(yàn)科）。

⑨實(shí)驗(yàn)室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗(yàn)科）。⑩醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會(huì)文件（檢驗(yàn)科）。

（3）、人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，保證臨床檢驗(yàn)工作安全、規(guī)范

①完善科室專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗(yàn)科）。②科主任（副主任）外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的相關(guān)資料（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

③專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和實(shí)驗(yàn)室安全管理，確定人員姓名，明確職責(zé)（檢驗(yàn)科）。

④科室各項(xiàng)規(guī)章制度裝訂成冊(cè)，并編好目錄便于查看（檢驗(yàn)科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗(yàn)科）。

⑥會(huì)議活動(dòng)記錄，包括科務(wù)會(huì)、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等（檢驗(yàn)科）。

（4）、提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通

①暫時(shí)由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)，委托項(xiàng)目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，附《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》、并附檢驗(yàn)科自查報(bào)告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定 3

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

項(xiàng)目方法核準(zhǔn)登記、哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗(yàn)項(xiàng)目、收費(fèi)項(xiàng)目中是否仍存在已淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目、是否存在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目（檢驗(yàn)科）。

③列出檢驗(yàn)科的各室分布圖，并列出所配備的所有設(shè)備和設(shè)施具體名單（檢驗(yàn)科）。④提供滿足臨床的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)（是否達(dá)200項(xiàng)），列出2011年，2012年，每年開展的項(xiàng)目數(shù)，每年的新增新項(xiàng)目是否≥1%（檢驗(yàn)科）。

⑤每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；2011以來年每年檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會(huì)議記錄及宣傳資料。（檢驗(yàn)科）

（5）、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑

①制定檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），制定檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，要求健全（檢驗(yàn)科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號(hào)、價(jià)值、購置時(shí)間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗(yàn)科）。

③主要儀器設(shè)備包括天平、定量試驗(yàn)加樣器、溫度計(jì)、生化儀、酶標(biāo)儀等有2011年7月以來的校準(zhǔn)記錄（檢驗(yàn)科）。

（6）、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 ①制定分析前質(zhì)量控制檢驗(yàn)手冊(cè)（檢驗(yàn)科）。

②2011年7月以來開展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項(xiàng)，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗(yàn)科）。

③2011年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及成績，自查是否有漏質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目、各專業(yè)組質(zhì)評(píng)是否有不合格者（檢驗(yàn)科）。

④建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)同類項(xiàng)目不同儀器檢測比對(duì)制度及附2011年7月以來檢測比對(duì)記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗(yàn)科）。

⑤建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗(yàn)科）。

（7）、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及危急值報(bào)告制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保證患者隱私

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

①建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度、審核制度（檢驗(yàn)科）。②公開報(bào)告承諾時(shí)間（檢驗(yàn)科）。

③制定危急值范圍及報(bào)告制度，附2011年7月以來報(bào)告登記記錄（檢驗(yàn)科）。④診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗(yàn)科）

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度 ①建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對(duì)記錄（病理科）。（3）、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 ①建立報(bào)告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內(nèi)會(huì)診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 ①建立標(biāo)本保存制度（病理科）。②建立標(biāo)本資料歸檔制度（病理科）。③建立標(biāo)本處理操作規(guī)程（病理科）。

11、輸血質(zhì)量管理預(yù)持續(xù)改進(jìn)

（1）、落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定 ①制定科室各項(xiàng)管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個(gè)崗位職責(zé)（輸血科）。

③獨(dú)立設(shè)置，有專職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 ①統(tǒng)計(jì)實(shí)際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質(zhì)量管理委員會(huì)的文件，附2011年7月以來質(zhì)量管理委員會(huì)的會(huì)議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

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②建立輸血質(zhì)量考核方案及實(shí)施細(xì)則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。③2011年7月以來輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報(bào)廢血液的處理規(guī)定（輸血科）。

（4）、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)（輸血科）。

②制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附2011年7月以來對(duì)我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進(jìn)措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報(bào)單，制定輸血不良反應(yīng)報(bào)告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用

①建立臨床用血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書制度(醫(yī)務(wù)科、輸血科)； ②嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關(guān)記錄（輸血科）

12、醫(yī)院感染管理：

③相關(guān)重點(diǎn)部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點(diǎn)部門、院感科）（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求（4）、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理 院感科督促各相關(guān)重點(diǎn)部門按要求落實(shí)（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測

②開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關(guān)記錄（院感科、檢驗(yàn)科）

三、醫(yī)院安全

(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)

（1）建立危險(xiǎn)品安全管理制度，有專人管理，職責(zé)明確。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

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（2）危險(xiǎn)品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案

制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對(duì)象采取適宜的形式和語言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附2011年7月以來的分析報(bào)告（醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項(xiàng)服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)保科、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間，報(bào)告時(shí)限達(dá)標(biāo)（醫(yī)技科室）

六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）

（10）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次PT>75；（檢驗(yàn)科）（11）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允誤差范圍內(nèi)（檢驗(yàn)科）

（12）細(xì)菌質(zhì)控，參加血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格PT>60，免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績及格PT>60（檢驗(yàn)科）