第一篇：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科任務(wù)分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科任務(wù)分解（醫(yī)務(wù)科）

1、醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。

3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)，各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度，能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄

7、醫(yī)療管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

11、有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

12、對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

13、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

14、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

15、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

16、針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

17、建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

19、落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級分類管理。

20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。

21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

22、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。

23、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。

24、申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。

25、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

26、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度

28、有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。

29、有對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。

39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。

40、有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。

41、有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：

（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案

43、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

44、有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

47、對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。

48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

49、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。50、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

51、有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

52、有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評估。

54、有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論

55、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

56、有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（核心）

55、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時報(bào)告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（核心）

（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

60、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。62、有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流程。63、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

64、有病歷質(zhì)量控制與評價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 66、有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。68、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行

67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。

68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時，能提供不同的診療方案。（核心）

69、（核心）①有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。②接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項(xiàng)目表。⑤醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。⑥接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信按流程復(fù)核。

第二篇：設(shè)備科-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

設(shè)備科

一類指標(biāo)（沒有）

二類指標(biāo)（沒有）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)督工作。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（5）配備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施（防保科、設(shè)備科）。

3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。

（3）應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備清冊（藥劑科、設(shè)備科、后勤科）。

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

2、按照《會計(jì)法》《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會計(jì)核算、編制會計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科）。

5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)計(jì)表（設(shè)備科）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。

（1）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備使用情況清單（設(shè)備科）。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。（1）2011年7月以來醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊（設(shè)備科）。

（2）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度及落實(shí)情況（設(shè)備科）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備清單（設(shè)備科）。（5）大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況整改落實(shí)措施（設(shè)備科）。

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）

6、臨床檢驗(yàn)

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

⑤微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜（檢驗(yàn)科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。

三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全

6：有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

（1）有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備和措施。（院感科、設(shè)備科）(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

2、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）2011年7月以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運(yùn)行記錄（設(shè)備科、后勤科）。

（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標(biāo)志（設(shè)備科、后勤(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

五、教學(xué)、科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：

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（5）有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評價(jià)記錄（院辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）（40）醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%（設(shè)備科）

第三篇：檢驗(yàn)科-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

檢驗(yàn)科：（含輸血科、病理科）

一類指標(biāo)

（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴(yán)禁非法自采自供（院辦、輸血科）

二類指標(biāo)（沒有）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（4）醫(yī)務(wù)人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。

3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（4）全自動生化儀等設(shè)備2011年7月以來運(yùn)行分析報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（檢驗(yàn)科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院科二級質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全

（4）成立和調(diào)整輸血管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復(fù)印件）（輸血科）

（7）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

關(guān)科室）

3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）科室質(zhì)控小組成員名冊（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4、急診科：

（4）2011年7月以來檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（10）急診科邀請的急會診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）（1）、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量

6、臨床檢驗(yàn)

①檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗(yàn)科）。②各室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目明細(xì)表（檢驗(yàn)科）。

③擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗(yàn)科）。

④特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（PCR實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室）的技術(shù)驗(yàn)收相關(guān)資料及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)批復(fù)文件（檢驗(yàn)科）。

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度（檢驗(yàn)科）。

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②病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)程（檢驗(yàn)科）。③實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒的各項(xiàng)制度和規(guī)程（檢驗(yàn)科）。

④實(shí)驗(yàn)室工作人員上崗前的安全教育和培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)記錄，且生物安全防護(hù)知識培訓(xùn)每年至少進(jìn)行一次（要求有學(xué)習(xí)記錄、簽到記錄及學(xué)習(xí)資料）（檢驗(yàn)科）。

⑤微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜（檢驗(yàn)科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗(yàn)科、院感科）。

⑧制定實(shí)驗(yàn)室生物安全事故、危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案（檢驗(yàn)科）。

⑨實(shí)驗(yàn)室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗(yàn)科）。⑩醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會文件（檢驗(yàn)科）。

（3）、人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，保證臨床檢驗(yàn)工作安全、規(guī)范

①完善科室專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗(yàn)科）。②科主任（副主任）外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的相關(guān)資料（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

③專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和實(shí)驗(yàn)室安全管理，確定人員姓名，明確職責(zé)（檢驗(yàn)科）。

④科室各項(xiàng)規(guī)章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗(yàn)科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗(yàn)科）。

⑥會議活動記錄，包括科務(wù)會、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等（檢驗(yàn)科）。

（4）、提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，收費(fèi)項(xiàng)目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通

①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)，委托項(xiàng)目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，附《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》、并附檢驗(yàn)科自查報(bào)告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定 3

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項(xiàng)目方法核準(zhǔn)登記、哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗(yàn)項(xiàng)目、收費(fèi)項(xiàng)目中是否仍存在已淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目、是否存在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目（檢驗(yàn)科）。

③列出檢驗(yàn)科的各室分布圖，并列出所配備的所有設(shè)備和設(shè)施具體名單（檢驗(yàn)科）。④提供滿足臨床的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)（是否達(dá)200項(xiàng)），列出2011年，2012年，每年開展的項(xiàng)目數(shù)，每年的新增新項(xiàng)目是否≥1%（檢驗(yàn)科）。

⑤每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；2011以來年每年檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會議記錄及宣傳資料。（檢驗(yàn)科）

（5）、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑

①制定檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），制定檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，要求健全（檢驗(yàn)科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號、價(jià)值、購置時間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗(yàn)科）。

③主要儀器設(shè)備包括天平、定量試驗(yàn)加樣器、溫度計(jì)、生化儀、酶標(biāo)儀等有2011年7月以來的校準(zhǔn)記錄（檢驗(yàn)科）。

（6）、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 ①制定分析前質(zhì)量控制檢驗(yàn)手冊（檢驗(yàn)科）。

②2011年7月以來開展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項(xiàng)，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗(yàn)科）。

③2011年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評項(xiàng)目及成績，自查是否有漏質(zhì)評的項(xiàng)目、各專業(yè)組質(zhì)評是否有不合格者（檢驗(yàn)科）。

④建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)同類項(xiàng)目不同儀器檢測比對制度及附2011年7月以來檢測比對記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗(yàn)科）。

⑤建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質(zhì)評結(jié)果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗(yàn)科）。

（7）、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及危急值報(bào)告制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時和信息完整，保證患者隱私

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①建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度、審核制度（檢驗(yàn)科）。②公開報(bào)告承諾時間（檢驗(yàn)科）。

③制定危急值范圍及報(bào)告制度，附2011年7月以來報(bào)告登記記錄（檢驗(yàn)科）。④診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗(yàn)科）

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度 ①建立標(biāo)本簽收、核對制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 ①建立報(bào)告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內(nèi)會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 ①建立標(biāo)本保存制度（病理科）。②建立標(biāo)本資料歸檔制度（病理科）。③建立標(biāo)本處理操作規(guī)程（病理科）。

11、輸血質(zhì)量管理預(yù)持續(xù)改進(jìn)

（1）、落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定 ①制定科室各項(xiàng)管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個崗位職責(zé)（輸血科）。

③獨(dú)立設(shè)置，有專職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 ①統(tǒng)計(jì)實(shí)際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質(zhì)量管理委員會的文件，附2011年7月以來質(zhì)量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

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②建立輸血質(zhì)量考核方案及實(shí)施細(xì)則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。③2011年7月以來輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報(bào)廢血液的處理規(guī)定（輸血科）。

（4）、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)（輸血科）。

②制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附2011年7月以來對我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進(jìn)措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報(bào)單，制定輸血不良反應(yīng)報(bào)告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用

①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫(yī)務(wù)科、輸血科)； ②嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關(guān)記錄（輸血科）

12、醫(yī)院感染管理：

③相關(guān)重點(diǎn)部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點(diǎn)部門、院感科）（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求（4）、加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理 院感科督促各相關(guān)重點(diǎn)部門按要求落實(shí)（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測

②開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關(guān)記錄（院感科、檢驗(yàn)科）

三、醫(yī)院安全

(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)

（1）建立危險(xiǎn)品安全管理制度，有專人管理，職責(zé)明確。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

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（2）危險(xiǎn)品倉庫有防盜設(shè)施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案

制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時根據(jù)不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

3、適時發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附2011年7月以來的分析報(bào)告（醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項(xiàng)服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時間達(dá)標(biāo)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？啤⑺巹┛?、門診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

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縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時間，報(bào)告時限達(dá)標(biāo)（醫(yī)技科室）

六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）

（10）臨床化學(xué)室間質(zhì)評實(shí)驗(yàn)室年平均每次PT>75；（檢驗(yàn)科）（11）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允誤差范圍內(nèi)（檢驗(yàn)科）

（12）細(xì)菌質(zhì)控，參加血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格PT>60，免疫室間質(zhì)評全年平均成績及格PT>60（檢驗(yàn)科）

第四篇：護(hù)理部-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

護(hù)理部

一類指標(biāo)

3、依法執(zhí)業(yè)：

（3）醫(yī)院病房實(shí)際開放床位與病房注冊護(hù)士之比在1：0.4以上（護(hù)理部）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章。

（1）2011年7月以來組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡報(bào)、考試成績等（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦）。

（5）2011年7月以來分科室醫(yī)生、護(hù)士清冊（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

（2）《護(hù)理質(zhì)量管理手冊（上下）》（護(hù)理部）。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

5、建立院科兩級目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎懲制度。（1）醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制相關(guān)文件（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（2）醫(yī)院相關(guān)獎懲制度（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（2）2011年7月以來，按實(shí)際開放床位調(diào)整醫(yī)護(hù)人員分配情況資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

2、聘用三級醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（2）2011年7月以來，衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃（含時間安排）、總結(jié)、評估及繼續(xù)教育統(tǒng)計(jì)及達(dá)標(biāo)率一覽表（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（6）2011年7月以來，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)記錄、課程安排等相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科、防?？?、護(hù)理部等）。

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（1）應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（2）每個應(yīng)急預(yù)案啟動完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力（1）“三基”培訓(xùn)制度（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（2）崗前培訓(xùn)制度及2011年7月以來組織崗前培訓(xùn)記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。

1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理體系。⑴ 建立三級護(hù)理管理體系，實(shí)行三級管理（院辦、護(hù)理部）

⑵ 建立護(hù)理管理成員資料，各級護(hù)理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。⑴護(hù)理部分工合理，職責(zé)明確（護(hù)理部）

⑵有2011年7月以來目標(biāo)管理責(zé)任制、計(jì)劃、總結(jié)等相關(guān)資料，年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%（護(hù)理部）

3、護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。⑴ 有護(hù)理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來護(hù)理部與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)情況記錄（護(hù)理部）

4、有護(hù)理質(zhì)量管理委員會并開展護(hù)理質(zhì)量管理工作。（1）護(hù)理質(zhì)量管理委員會文件。（護(hù)理部）

（2）有2011年7月以來護(hù)理質(zhì)控年計(jì)劃及季、月考核內(nèi)容，整改措施（護(hù)理部）

二、護(hù)理人力資源管理

1、對護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。（1）護(hù)士管理相關(guān)制度（護(hù)理部）

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（2）護(hù)士使用、任免、獎懲制度（院辦、人事科、護(hù)理部）

2、對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護(hù)士的資質(zhì)資料（護(hù)理部、人事科、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來護(hù)理人員排班本（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）

3、對各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級護(hù)理的質(zhì)量與患者安全。

（1）制定各護(hù)理單元的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部）（2）人員配備滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求（院辦、護(hù)理部）

4、有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人員資源調(diào)配的方案 制定具體調(diào)配方案（護(hù)理部）

5、制定并實(shí)施護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。實(shí)施對護(hù)士的績效考核和工作評價(jià)。

（1）明確專人分管護(hù)士在在職培訓(xùn)工作，附2011年7月以來在職培訓(xùn)計(jì)劃（護(hù)理部）（2）滿足相關(guān)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，有2011年7月以來在崗5年以下護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

（3）有護(hù)士長護(hù)理管理知識培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

三、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、及各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1結(jié)合科室實(shí)際制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護(hù)理單元）

四、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。1建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）2建立?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，有2011年7月以來定期與部定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)、整改記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

4加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量（護(hù)理部）

5制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案處理程序（護(hù)理部）

五、臨床護(hù)理工作以病人為中心

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1按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

2制定術(shù)前訪視及術(shù)后支持服務(wù)制度（護(hù)理部）3配備基礎(chǔ)護(hù)理用品（護(hù)理部、設(shè)備科）

六、危重病人的護(hù)理質(zhì)量

1制定危重患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范完整（各護(hù)理單元）

2保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護(hù)理單元）3對重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護(hù)理部、重點(diǎn)部門）

4按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

5制定護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度，附2011年7月以來相關(guān)記錄（護(hù)理部）

(1)業(yè)務(wù)查房：護(hù)理部1次/季，護(hù)士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實(shí)施護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度

1制定護(hù)理差錯報(bào)告和管理制度、護(hù)理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，附2011年7月以來處理記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2制定專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度（護(hù)理部）

3有2011年7月以來護(hù)理差錯分析評價(jià)、改進(jìn)措施記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理

1制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）

2中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）

五、教學(xué)、科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：

（4）有教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

（5）有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評價(jià)記錄（院辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

（6）有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度和人才培養(yǎng)實(shí)施辦法，附2011年7月以來實(shí)施記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

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（7）有備課、評教評學(xué)和檢查下聽課制度，有相應(yīng)條件滿足臨床教學(xué)需要（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）（27）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%（護(hù)理部）（28）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（29）特護(hù)、一級護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護(hù)理部）（32）責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10%（護(hù)理部）（33）陪護(hù)率≥8%（護(hù)理部）

（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0（護(hù)理部）

（50）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

第五篇：財(cái)務(wù)科-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

財(cái)務(wù)科：（含后勤科、物價(jià)科、審計(jì)科）

一類指標(biāo)

2、建筑面積：達(dá)到《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求（后勤、院辦）

二類指標(biāo)

13、收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r(jià)標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實(shí)行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（三）人力資料管理

2、聘用三級醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（3）2011年7月以來，醫(yī)院鼓勵和支持衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況一覽表（財(cái)務(wù)科）。

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價(jià)和監(jiān)督工作。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（1）應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（2）每個應(yīng)急預(yù)案啟動完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。

（3）應(yīng)對突發(fā)事件的物資儲備清冊（藥劑科、設(shè)備科、后勤科）。

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

1、根據(jù)會計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計(jì)崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會計(jì)從業(yè)資格證書的人員從事會計(jì)工作。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（1）醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度（財(cái)務(wù)科）。

（2）財(cái)務(wù)科會計(jì)人員花名冊（財(cái)務(wù)科）。

（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》中有關(guān)財(cái)務(wù)部門的14項(xiàng)主要職能（財(cái)務(wù)科）。

（5）財(cái)務(wù)收支統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，會計(jì)工作必須有會計(jì)從業(yè)資格證（財(cái)務(wù)科）。

2、按照《會計(jì)法》《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會計(jì)核算、編制會計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析。

（1）2011年7月以來會計(jì)半年、全年報(bào)表（財(cái)務(wù)科）。

（2）收費(fèi)管理制度（財(cái)務(wù)科）。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科）。

3、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。

（1）2011年7月以來醫(yī)院預(yù)算編制材料（財(cái)務(wù)科）。

（2）2011年7月以來預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告（財(cái)務(wù)科）。

4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會計(jì)控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。

（1）醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會計(jì)控制制度等（財(cái)務(wù)科）。

（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報(bào)告（財(cái)務(wù)科）。

（3）財(cái)務(wù)開支審批流程管理示意圖（財(cái)務(wù)科）。

5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。

（1）2011年7月以來，一次性投資10萬元以上基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)統(tǒng)計(jì)表（后勤科）。（4）2011年7月以來，醫(yī)院重大基建項(xiàng)目辦理的報(bào)批手續(xù)（后勤科）。

6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制。（2）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)管理制度、審計(jì)工作方案、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案（審計(jì)科）。

7、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度：

醫(yī)院勞務(wù)分配制度等，醫(yī)務(wù)人員獎金分配與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率相結(jié)合的分配制度。（院辦、財(cái)務(wù)科）。

8、建立物價(jià)管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用。（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎懲辦法、2

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費(fèi)用審查及核查制度等（物價(jià)科、財(cái)務(wù)科）。

（2）壓縮服務(wù)項(xiàng)目至600項(xiàng)以內(nèi)，近三年來上級物價(jià)管理部門的調(diào)價(jià)文件等（物價(jià)科等）。

（4）實(shí)行相關(guān)分類（DRGs）單病種收費(fèi)（財(cái)務(wù)科）。

9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者。患者出院時，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費(fèi)用清單等（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？啤⒏髋R床科室）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（1）醫(yī)院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

2、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。

（1）醫(yī)院基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度和合同制度等（后勤科）。（2）2011年7月以來，經(jīng)招投標(biāo)實(shí)施的基建項(xiàng)目清單（后勤科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測制度和檢測報(bào)告記錄（后勤科）。（2）醫(yī)院營養(yǎng)食堂建設(shè)情況說明（后勤科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4、急診科：

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標(biāo)志醒目（后勤科）

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）

6、臨床檢驗(yàn)

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（1）、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量 ①檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗(yàn)科）。

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（2）、布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)，嚴(yán)禁使用過期、變質(zhì)藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫的分區(qū)標(biāo)識（藥劑科、后勤科）。

三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全

5：有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》要求，制定各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

1、建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。

（1）醫(yī)院總體規(guī)劃（后勤科）。（2）醫(yī)院總體規(guī)劃圖（后勤科）。

（3）對現(xiàn)建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）2011年7月以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運(yùn)行記錄（設(shè)備科、后勤科）。

（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標(biāo)志（設(shè)備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無泄漏現(xiàn)象（后勤科）。（4）重點(diǎn)設(shè)備用房設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)施（后勤科）

3、消防通道暢通，無障礙；消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理（1）醫(yī)院建筑通過消防驗(yàn)收,有消防驗(yàn)收文件；（后勤科）（2）建立火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，管理職責(zé)明確；（后勤科）（3）消防設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)齊備、有效；（后勤科）

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（4）消防疏散通道暢通，應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以來醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消防知識培訓(xùn)和演練資料。（院辦、后勤科）

4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力（1）醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)；（后勤科）

（2）醫(yī)院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）

5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定

（1）醫(yī)院建立污水污物處理程序、檢驗(yàn)登記制度并有專人管理，職責(zé)明確，附2011年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統(tǒng)通過驗(yàn)收，有驗(yàn)收資料（后勤科）(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求

（1）醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)的明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科、物價(jià)科）。

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（5）以醒目的標(biāo)識公布投訴地點(diǎn)、電話（后勤科、醫(yī)務(wù)科）

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)

（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達(dá)標(biāo)（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目（1）醫(yī)院環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目，準(zhǔn)確連貫（醫(yī)務(wù)科、門診部、后勤科）；

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時間達(dá)標(biāo)（財(cái) 5

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

務(wù)科、醫(yī)?？?、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）

（47）年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫(yī)療費(fèi)用≤平均值（財(cái)務(wù)科）（49）平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用≤平均值（財(cái)務(wù)科）