第一篇：醫(yī)?？?創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

醫(yī)?？?/p>

一類指標（沒有）

二類指標

13、收費項目明碼標價，嚴格執(zhí)行當?shù)匚飪r標準，住院病人實行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務（財務科、醫(yī)?？疲?/p>

三類指標

一、醫(yī)院管理：

（七）財務與價格管理

9、嚴格執(zhí)行住院患者費用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當方式告知患者?；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單：各臨床科室各提供一份2013年度某病人的門診、住院日用清單和總費用清單等（財務科、醫(yī)?？啤⒏髋R床科室）。

四、醫(yī)院服務

（三）服務環(huán)境和服務流程

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫(yī)?？啤⑺巹┛?、門診、醫(yī)技科室）

第二篇：設備科-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

設備科

一類指標（沒有）

二類指標（沒有）

三類指標

一、醫(yī)院管理：

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務科及時解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財務科、后勤科、設備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛(wèi)生與應急管理

1、傳染病管理。

（5）配備必要的醫(yī)療防護設施（防?？?、設備科）。

3、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的醫(yī)療救治任務。

（3）應對突發(fā)事件的物資儲備清冊（藥劑科、設備科、后勤科）。

（七）財務與價格管理

2、按照《會計法》《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及財務分析。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊（財務科、后勤科、設備科、藥劑科）。

5、建立重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度，保證國有資產(chǎn)的安全與完整。（2）2011年7月以來，投資10萬元以上購置的醫(yī)療設備統(tǒng)計表（設備科）。

（八）建設、設備和后勤保障管理

3、購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。

（1）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設備使用情況清單（設備科）。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設備可行性論證報告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關(guān)科室）。

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4、建立健全醫(yī)療設備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度，設備處于完好狀態(tài)。（1）2011年7月以來醫(yī)院1萬元以上醫(yī)療設備登記冊（設備科）。

（2）醫(yī)院醫(yī)療設備采購、維護保養(yǎng)、維修與報廢、調(diào)撥制度及落實情況（設備科）。

5、大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。

（1）全院50萬元以上大型醫(yī)用設備清單（設備科）。（5）大型醫(yī)療設備運行情況整改落實措施（設備科）。

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

5、重癥醫(yī)學科：

（11）ICU設施及能源應急供應是否滿足需要的記錄（設備科、后勤科）

6、臨床檢驗

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設備科）。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。

三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務安全

6：有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施

（1）有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的設施、設備和措施。（院感科、設備科）(二)建筑、設備、設施安全

2、設備、設施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）2011年7月以來大型設備、重要設施安全運行記錄（設備科、后勤科）。

（2）大型設備、重要設施有防漏電裝置及安全警示標志（設備科、后勤(三)危險物品及要害部門安全

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

五、教學、科研管理與水平

（一）教學管理與水平：

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（5）有教學工作規(guī)章制度，相應教學設施與設備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫(yī)務科、設備科）

七、統(tǒng)計指標（均為2011年7月以來）（40）醫(yī)療儀器設備完好率80%（設備科）

第三篇：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務科任務分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務科任務分解（醫(yī)務科）

1、醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人。

3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。

4.確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。

5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)，各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度，能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄

7、醫(yī)療管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。

8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。

9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。

11、有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。

12、對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

13、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。

14、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。

15、有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

16、針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。

17、建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

19、落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。

20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應用追蹤管理，重點是高風險技術(shù)項目。

21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

22、有醫(yī)療技術(shù)風險處臵與損害處臵預案。

23、有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

24、申請診療新技術(shù)準入，應有保障患者安全措施和風險處臵預案。

25、有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。

26、有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。

27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度

28、有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

29、有對出院指導與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。

39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。

40、有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

41、有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：

（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案

43、落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

44、有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。

46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

47、對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。

48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

49、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。50、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

51、有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

52、有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

54、有術(shù)前討論制度，對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論

55、有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。

56、有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄：（核心）

55、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（核心）

（1）有輸血不良反應處理規(guī)范。（2）有應急用血預案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

60、醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。62、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。63、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

64、有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準 66、有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序。68、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行

67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限要求。

68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落實。醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。（核心）

69、（核心）①有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。⑤醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信按流程復核。

第四篇：檢驗科-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

檢驗科：（含輸血科、病理科）

一類指標

（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴禁非法自采自供（院辦、輸血科）

二類指標（沒有）

三類指標

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

3、醫(yī)務人員嚴格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）

（五）公共衛(wèi)生與應急管理

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應急預案并組織實施。

（4）醫(yī)務人員對應急預案知曉率達100%（各科室）。

3、購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。

（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設備可行性論證報告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設備檔案資料等（設備科，各相關(guān)科室）。

5、大中型醫(yī)療設備合理應用情況分析。

（4）全自動生化儀等設備2011年7月以來運行分析報告及領(lǐng)導審核記錄（檢驗科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）建立健全院科二級質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全

（4）成立和調(diào)整輸血管理委員會文件（原件）及2011年7月以來開展工作會議記錄、參會人員簽到名冊（復印件）（輸血科）

（7）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責（院辦，各相

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關(guān)科室）

3：科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）科室質(zhì)控小組成員名冊（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對質(zhì)量問題定期進行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

2：醫(yī)院應當認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級醫(yī)務人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

4：加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務科、護理部、臨床醫(yī)技科室）

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

4、急診科：

（4）2011年7月以來檢驗、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時排班表（檢驗科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（10）急診科邀請的急會診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應器械（各臨床、醫(yī)技科室）（1）、臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量

6、臨床檢驗

①檢驗科實驗室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗科）。②各室開展的檢驗項目明細表（檢驗科）。

③擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗科）。

④特殊臨床檢驗項目（PCR實驗室、HIV初篩實驗室）的技術(shù)驗收相關(guān)資料及收費標準批復文件（檢驗科）。

（2）、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實驗室布局與流程應當安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實驗室生物安全管理制度（檢驗科）。

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

②病原微生物實驗室生物安全操作規(guī)程（檢驗科）。③實驗室標本處理、消毒的各項制度和規(guī)程（檢驗科）。

④實驗室工作人員上崗前的安全教育和培訓制度及學習記錄，且生物安全防護知識培訓每年至少進行一次（要求有學習記錄、簽到記錄及學習資料）（檢驗科）。

⑤微生物實驗室配備生物安全柜（檢驗科、設備科）。

⑥配備必要的安全防護設備和個人防護品具體名稱目錄（檢驗科、設備科、后勤科）。⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗科、院感科）。

⑧制定實驗室生物安全事故、危險品、危險設施等意外事故預防措施及應急預案（檢驗科）。

⑨實驗室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗科）。⑩醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會文件（檢驗科）。

（3）、人員配備培訓符合要求，制定并執(zhí)行各項管理制度，保證臨床檢驗工作安全、規(guī)范

①完善科室專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗科）。②科主任（副主任）外出學習培訓的相關(guān)資料（檢驗科、醫(yī)務科）。

③專（兼）職人員負責臨床檢驗質(zhì)量和實驗室安全管理，確定人員姓名，明確職責（檢驗科）。

④科室各項規(guī)章制度裝訂成冊，并編好目錄便于查看（檢驗科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗科）。

⑥會議活動記錄，包括科務會、政治學習、業(yè)務學習等（檢驗科）。

（4）、提供的臨床檢驗服務應當滿足臨床工作的需要，收費項目無衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，收費項目無衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目，加強檢驗與臨床的溝通

①暫時由于條件限制或樣品量不足無法開展的檢驗項目尋找符合條件的其它實驗室進行委托檢驗，委托項目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務科、檢驗科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗項目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗項目和方法，附《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》、并附檢驗科自查報告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定 3

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

項目方法核準登記、哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗項目、收費項目中是否仍存在已淘汰檢驗項目、是否存在《醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗項目目錄》外的檢驗項目（檢驗科）。

③列出檢驗科的各室分布圖，并列出所配備的所有設備和設施具體名單（檢驗科）。④提供滿足臨床的檢驗項目數(shù)（是否達200項），列出2011年，2012年，每年開展的項目數(shù)，每年的新增新項目是否≥1%（檢驗科）。

⑤每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；2011以來年每年檢驗與臨床聯(lián)席會議記錄及宣傳資料。（檢驗科）

（5）、嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗質(zhì)量，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備和試劑

①制定檢驗項目標準操作規(guī)程（SOP），制定檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，要求健全（檢驗科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號、價值、購置時間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗科）。

③主要儀器設備包括天平、定量試驗加樣器、溫度計、生化儀、酶標儀等有2011年7月以來的校準記錄（檢驗科）。

（6）、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評，并建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系 ①制定分析前質(zhì)量控制檢驗手冊（檢驗科）。

②2011年7月以來開展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗科）。

③2011年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評項目及成績，自查是否有漏質(zhì)評的項目、各專業(yè)組質(zhì)評是否有不合格者（檢驗科）。

④建立實驗室內(nèi)同類項目不同儀器檢測比對制度及附2011年7月以來檢測比對記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗科）。

⑤建立檢驗質(zhì)量持續(xù)改進體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質(zhì)評結(jié)果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗科）。

（7）、應當建立臨床檢驗報告發(fā)放制度及危急值報告制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保證患者隱私

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①建立臨床檢驗報告發(fā)放制度、審核制度（檢驗科）。②公開報告承諾時間（檢驗科）。

③制定危急值范圍及報告制度，附2011年7月以來報告登記記錄（檢驗科）。④診斷性臨床檢驗報告應當由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗科）

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標本核對制度 ①建立標本簽收、核對制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對記錄（病理科）。（3）、病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度 ①建立報告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內(nèi)會診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 ①建立標本保存制度（病理科）。②建立標本資料歸檔制度（病理科）。③建立標本處理操作規(guī)程（病理科）。

11、輸血質(zhì)量管理預持續(xù)改進

（1）、落實《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定 ①制定科室各項管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個崗位職責（輸血科）。

③獨立設置，有專職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要 ①統(tǒng)計實際庫存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質(zhì)量管理委員會的文件，附2011年7月以來質(zhì)量管理委員會的會議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

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②建立輸血質(zhì)量考核方案及實施細則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。③2011年7月以來輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報廢血液的處理規(guī)定（輸血科）。

（4）、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標準（輸血科）。

②制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附2011年7月以來對我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應監(jiān)測回報單，制定輸血不良反應報告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應癥，科學、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應用

①建立臨床用血申請、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度(醫(yī)務科、輸血科)； ②嚴格掌握輸血適應癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關(guān)記錄（輸血科）

12、醫(yī)院感染管理：

③相關(guān)重點部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點部門、院感科）（2）、醫(yī)院的布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求（4）、加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理 院感科督促各相關(guān)重點部門按要求落實（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務人員按要求落實（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測

②開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測，附2011年7月以來的相關(guān)記錄（院感科、檢驗科）

三、醫(yī)院安全

(三)危險物品及要害部門安全

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實

（1）建立危險品安全管理制度，有專人管理，職責明確。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

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（2）危險品倉庫有防盜設施，庫內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預案

制定放射事故等意外事件預案（影像科、檢驗科、醫(yī)務科）。

3、重要設施、設備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標志。制定安全管理制度，有安全警示標志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗科、后勤科、設備科）

四、醫(yī)院服務

（一）維護患者合法權(quán)益

2、尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務科、臨床、醫(yī)技科室）。（3）臨床科室嚴格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達100%（醫(yī)務科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時根據(jù)不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風險等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

3、適時發(fā)布醫(yī)療服務信息，如單病種平均住院日、單病種費用等

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務信息分析報告，附2011年7月以來的分析報告（醫(yī)務科落實，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實醫(yī)患溝通制度，及時、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實）；

（三）服務環(huán)境和服務流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項服務流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無縫鏈接（醫(yī)務科、臨床、醫(yī)技科室）。

4、優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)

掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時間達標（財務科、醫(yī)?？?、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

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縮短出具檢驗、檢查報告時間，報告時限達標（醫(yī)技科室）

六、統(tǒng)計指標（均為2011年7月以來）

（10）臨床化學室間質(zhì)評實驗室年平均每次PT>75；（檢驗科）（11）臨床化學室內(nèi)質(zhì)控各項CV值在允誤差范圍內(nèi)（檢驗科）

（12）細菌質(zhì)控，參加血液學室間質(zhì)評全年平均及格PT>60，免疫室間質(zhì)評全年平均成績及格PT>60（檢驗科）

第五篇：護理部-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

護理部

一類指標

3、依法執(zhí)業(yè)：

（3）醫(yī)院病房實際開放床位與病房注冊護士之比在1：0.4以上（護理部）

三類指標

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

1、嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章。

（1）2011年7月以來組織醫(yī)護人員學習法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡報、考試成績等（醫(yī)務科、護理部、院辦）。

（5）2011年7月以來分科室醫(yī)生、護士清冊（醫(yī)務科、護理部）。

2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。

（2）《護理質(zhì)量管理手冊（上下）》（護理部）。

（二）組織機構(gòu)和管理

5、建立院科兩級目標管理責任制，認真落實獎懲制度。（1）醫(yī)院目標管理責任制相關(guān)文件（院辦、醫(yī)務科、護理部）。（2）醫(yī)院相關(guān)獎懲制度（院辦、醫(yī)務科、護理部）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（2）2011年7月以來，按實際開放床位調(diào)整醫(yī)護人員分配情況資料（醫(yī)務科、護理部）。

2、聘用三級醫(yī)師和護理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學教育。

（2）2011年7月以來，衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓制度和計劃（含時間安排）、總結(jié)、評估及繼續(xù)教育統(tǒng)計及達標率一覽表（醫(yī)務科、護理部）。

（五）公共衛(wèi)生與應急管理

1、傳染病管理。

（6）2011年7月以來，對醫(yī)護人員進行傳染病防治知識和技能培訓記錄、課程安排等相關(guān)資料（醫(yī)務科、防保科、護理部等）。

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2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應急預案并組織實施。

（1）應對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應急預案（醫(yī)務科、護理部、后勤科）。

（2）每個應急預案啟動完成的流程圖（醫(yī)務科、護理部、后勤科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

4：加強全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力（1）“三基”培訓制度（醫(yī)務科、護理部）

（2）崗前培訓制度及2011年7月以來組織崗前培訓記錄（院辦、醫(yī)務科、護理部）（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務科、護理部、臨床醫(yī)技科室）

（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責任明確。

1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理體系。⑴ 建立三級護理管理體系，實行三級管理（院辦、護理部）

⑵ 建立護理管理成員資料，各級護理管理人員的學歷、職稱相符（護理部、各護理單元）

2、護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。⑴護理部分工合理，職責明確（護理部）

⑵有2011年7月以來目標管理責任制、計劃、總結(jié)等相關(guān)資料，年計劃目標達標率≥85%（護理部）

3、護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。⑴ 有護理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機制資料（護理部、各護理單元）（2）2011年7月以來護理部與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)情況記錄（護理部）

4、有護理質(zhì)量管理委員會并開展護理質(zhì)量管理工作。（1）護理質(zhì)量管理委員會文件。（護理部）

（2）有2011年7月以來護理質(zhì)控年計劃及季、月考核內(nèi)容，整改措施（護理部）

二、護理人力資源管理

1、對護士的管理有明確的規(guī)定。（1）護士管理相關(guān)制度（護理部）

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（2）護士使用、任免、獎懲制度（院辦、人事科、護理部）

2、對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護士的資質(zhì)資料（護理部、人事科、各護理單元）（2）2011年7月以來護理人員排班本（護理部、各護理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護室、急診室等）護士接受相關(guān)培訓的記錄（護理部、重癥醫(yī)學科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）

3、對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全。

（1）制定各護理單元的配置原則與標準（護理部）（2）人員配備滿足相關(guān)標準及要求（院辦、護理部）

4、有緊急狀態(tài)下對護理人員資源調(diào)配的方案 制定具體調(diào)配方案（護理部）

5、制定并實施護士的在職培訓計劃。實施對護士的績效考核和工作評價。

（1）明確專人分管護士在在職培訓工作，附2011年7月以來在職培訓計劃（護理部）（2）滿足相關(guān)培訓標準，有2011年7月以來在崗5年以下護士規(guī)范化培訓記錄（護理部）

（3）有護士長護理管理知識培訓記錄（護理部）

三、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、及各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1結(jié)合科室實際制定護理工作制度、護士崗位職責、各科護理常規(guī)、操作規(guī)程（護理部、各護理單元）

2護士知曉并落實相關(guān)護理工作制度、崗位職責和工作標準、護理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護理單元）

四、制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。1建立基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準（護理部、各臨床護理單元）2建立?？谱o理質(zhì)量標準（護理部、各護理單元）

3建立質(zhì)量可追溯的機制，有2011年7月以來定期與部定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價、整改記錄（護理部、各護理單元）

4加強護理病歷書寫質(zhì)量（護理部）

5制定重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案處理程序（護理部）

五、臨床護理工作以病人為中心

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1按相關(guān)要求督促落實（護理部）

2制定術(shù)前訪視及術(shù)后支持服務制度（護理部）3配備基礎(chǔ)護理用品（護理部、設備科）

六、危重病人的護理質(zhì)量

1制定危重患者護理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實、準確、規(guī)范完整（各護理單元）

2保證監(jiān)護儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護理單元）3對重點部門進行重點管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護理部、重點部門）

4按相關(guān)要求督促落實（護理部）

5制定護理查房、護理會診、護理病例討論制度，附2011年7月以來相關(guān)記錄（護理部）

(1)業(yè)務查房：護理部1次/季，護士長1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實施護理差錯報告和管理制度

1制定護理差錯報告和管理制度、護理差錯事故應急預案，附2011年7月以來處理記錄（護理部、各護理單元）

2制定專項護理質(zhì)量管理制度（護理部）

3有2011年7月以來護理差錯分析評價、改進措施記錄（護理部、各護理單元）

八、手術(shù)室和中心供應室管理

1制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責、應急預案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應室）

2中心供應室工作流程合理，附流程圖（中心供應室）

五、教學、科研管理與水平

（一）教學管理與水平：

（4）有教學規(guī)劃和工作計劃（護理部、醫(yī)務科）

（5）有教學工作規(guī)章制度，相應教學設施與設備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評價記錄（院辦、護理部、醫(yī)務科、設備科）

（6）有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學教育管理制度和人才培養(yǎng)實施辦法，附2011年7月以來實施記錄（院辦、醫(yī)務科、護理部）

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院評審標準指標任務分解

（7）有備課、評教評學和檢查下聽課制度，有相應條件滿足臨床教學需要（院辦、醫(yī)務科、護理部）

六、統(tǒng)計指標（均為2011年7月以來）（27）護理技術(shù)操作合格率≥90%（護理部）（28）基礎(chǔ)護理合格率≥90%（護理部）（29）特護、一級護理合格率≥90%（護理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護理部）（32）責任制護理病區(qū)數(shù)≤10%（護理部）（33）陪護率≥8%（護理部）

（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0（護理部）

（50）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%（醫(yī)務科、護理部）