第一篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)知識(shí)詳解

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)知識(shí)

一、消防安全

1．病區(qū)火情處置原則

判斷火情、啟動(dòng)預(yù)案；疏散病員、同時(shí)報(bào)告；視情滅火、保護(hù)病歷；救命第一、降低損失。2．滅火器使用程序（演示）

一提：提起滅火器；二拉：拉出鉛封拉環(huán)；三瞄：瞄準(zhǔn)火苗根部，滅火人員距火焰1-1.5米；四掃：對(duì)準(zhǔn)火苗根部平掃，防止火焰外延；五壓：按壓手柄，滅溶劑噴出。

二、護(hù)士如何保證安全用血

1．輸血前應(yīng)當(dāng)完成的感染篩查項(xiàng)目

肝功能、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體。2．輸血查對(duì)重要環(huán)節(jié)

取血時(shí)與發(fā)血人員認(rèn)真核對(duì)規(guī)定內(nèi)容；輸血前由兩名醫(yī)務(wù)人員持患者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)規(guī)定內(nèi)容，并讓患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察；輸血后血袋保存24小時(shí)備查。3．輸血不良反應(yīng)處置

立即停止輸血，維持靜脈通路，嚴(yán)密觀察體征，及時(shí)處置搶救，保留血袋器皿，做好相關(guān)記錄，按章逐級(jí)上報(bào)。

4．護(hù)士從血庫(kù)取血以后血液應(yīng)于多少時(shí)間輸完

護(hù)士取血后，全血和紅細(xì)胞離開(kāi)血庫(kù)冰箱應(yīng)30分鐘以內(nèi)開(kāi)始輸注，4小時(shí)內(nèi)輸完。

三、患者的權(quán)利

受到尊重和周到服務(wù)的權(quán)利；參與醫(yī)療護(hù)理過(guò)程和決策的權(quán)利；接受或拒絕治療的權(quán)利，并對(duì)后果有知情權(quán)；隱私權(quán)；宗教信仰和個(gè)人價(jià)值觀受到尊重的權(quán)利；知曉和參與臨床研究和臨床試驗(yàn)的權(quán)利；知曉醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利；對(duì)服務(wù)不滿意投訴的權(quán)利。

四、患者安全目標(biāo)

正確識(shí)別患者；有效溝通；用藥安全；手術(shù)患者識(shí)別；減少醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)；防跌倒/墜床、防壓瘡；危急值報(bào)告；不良事件處理；患者參與醫(yī)療安全。

五、患者轉(zhuǎn)運(yùn) 1.轉(zhuǎn)運(yùn)要求

充分評(píng)估、做好準(zhǔn)備；事先聯(lián)系、專(zhuān)人負(fù)責(zé)；密切觀察、及時(shí)處置；交接清楚、完善記錄。2.轉(zhuǎn)運(yùn)中危急情況的處置原則 患者在轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生危急情況，由負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)生組織現(xiàn)場(chǎng)搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)或待生命體征穩(wěn)定后盡快完成轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前后做好交接。

六、不良事件管理 1．什么是不良事件

是指醫(yī)院運(yùn)行和各類(lèi)人員的醫(yī)療活動(dòng)中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，導(dǎo)致增加痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的因素及事件；或者是影響醫(yī)務(wù)人員人身安全和醫(yī)療工作正常運(yùn)行的因素和事件。2．不良事件處置、報(bào)告流程

及時(shí)報(bào)告，評(píng)估患者，妥善處置，客觀記錄，嚴(yán)密觀察。3．病區(qū)發(fā)生不良事件后的處理流程

病區(qū)發(fā)生不良事件后應(yīng)及時(shí)上報(bào)，不得隱瞞。報(bào)告人通過(guò)登陸不良事件報(bào)告系統(tǒng)，按照上報(bào)內(nèi)容進(jìn)行填寫(xiě)上報(bào)。科室質(zhì)量管理小組組織分析不良事件原因、制定整改措施。

七、醫(yī)囑執(zhí)行

1.臨時(shí)醫(yī)囑處理流程

提取醫(yī)囑-打印醫(yī)囑單-二人查對(duì)-正確執(zhí)行-打鉛筆勾簽全名和時(shí)間-轉(zhuǎn)抄打印醫(yī)囑記錄單-打藍(lán)勾。

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑處理流程

提取醫(yī)囑-打印醫(yī)囑單-打印執(zhí)行單打紅勾-校對(duì)轉(zhuǎn)抄-打印醫(yī)囑記錄單打藍(lán)勾-簽名。3．緊急搶救情況下醫(yī)囑下達(dá)后處理流程是什么

緊急搶救情況下，醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士大聲復(fù)述，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿，經(jīng)第二人核對(duì)后丟棄，搶救結(jié)束后30分鐘內(nèi)由參加搶救的經(jīng)治或值班醫(yī)師補(bǔ)下醫(yī)囑，補(bǔ)下醫(yī)囑的時(shí)間填寫(xiě)執(zhí)行醫(yī)囑的實(shí)際時(shí)間。4．臨時(shí)醫(yī)囑的有效期為多長(zhǎng)時(shí)間 24小時(shí)。

5．常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)于幾點(diǎn)前下達(dá) 9：30前下達(dá)。

八、用藥管理 1.用藥查對(duì)原則

查對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥品，三查七對(duì)，二人查對(duì)，操作正規(guī)，用藥后觀察。2.用藥查對(duì)內(nèi)容

三查：操作前，操作中，操作后

七對(duì)：姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法 經(jīng)第二人核對(duì)后執(zhí)行 3.特殊藥物輸液外滲處理

停止輸液，拔除針頭，評(píng)估情況，妥善處理，必要會(huì)診，及時(shí)報(bào)告，準(zhǔn)確記錄，持續(xù)觀察。4．藥品貯存環(huán)境應(yīng)當(dāng)注意哪幾方面 溫度、濕度、光照及環(huán)境衛(wèi)生。5．病區(qū)藥品如何管理

專(zhuān)人管理、分類(lèi)存放、定期盤(pán)點(diǎn)。6．護(hù)士為患者給藥前應(yīng)再次對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)主要內(nèi)容包括哪些

（1）核對(duì)藥品名稱(chēng)；（2）核對(duì)給藥劑量；（3）核對(duì)給藥途徑；（4）核對(duì)給藥時(shí)間；（5）核對(duì)患者信息。

7．臨床工作（不含藥學(xué)）用藥查對(duì)的要求是什么

查對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備藥品，三查七對(duì)，二人查對(duì)，操作正規(guī)，用藥后觀察。8．臨床工作（不含藥學(xué)）前三查七對(duì)的內(nèi)容是什么

三查：操作前，操作中，操作后；七對(duì)：姓名、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法經(jīng)第二人核對(duì)后執(zhí)行。

9．臨床工作（不含藥學(xué)）特殊藥物輸液外滲處理的要求是什么

停止輸液，拔除針頭，評(píng)估情況，妥善處理，必要會(huì)診，及時(shí)報(bào)告，準(zhǔn)確記錄，繼續(xù)觀察。

九、法律法規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容 1.護(hù)士職責(zé)

保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康 2.護(hù)士權(quán)利

獲取工薪、保險(xiǎn)、福利待遇；獲得職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)；接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)；晉升技術(shù)職稱(chēng)；持續(xù)學(xué)習(xí)提高自身素質(zhì)；獲得從事工作的相關(guān)信息。3.護(hù)士義務(wù)

依法執(zhí)業(yè)，服從安排；觀察病情，及時(shí)報(bào)告；發(fā)現(xiàn)診療行為不當(dāng)及時(shí)提出合理建議；關(guān)愛(ài)病患，維護(hù)權(quán)益；主動(dòng)參與公衛(wèi)事件處理和疾病控制；緊急情況下可主動(dòng)實(shí)施或參與病患救護(hù)。4.執(zhí)業(yè)注冊(cè)要求

具有完全民事行為能力；完成普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)課程學(xué)習(xí)，完成8個(gè)月以上臨床實(shí)習(xí)，取得學(xué)歷證書(shū)；通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；身體健康。執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年。

5．不得單獨(dú)從事護(hù)理工作人員范圍

未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；現(xiàn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與證書(shū)規(guī)定不符，未及時(shí)變更；超過(guò)執(zhí)業(yè)許可效期。

十、疼痛評(píng)估的要求是什么

住院患者均要進(jìn)行疼痛評(píng)估，要符合資質(zhì)，依據(jù)規(guī)范，詳細(xì)記錄，充分告知，及時(shí)會(huì)診。

十一、下達(dá)醫(yī)囑的要求是什么

參照臨床路徑、明確護(hù)理等級(jí)、膳食考慮民族習(xí)慣、診療醫(yī)囑要規(guī)范。

十二、感染防護(hù) 1．手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)是什么 無(wú)菌操作前；接觸患者前；接觸患者體液前；接觸患者后；離開(kāi)病房環(huán)境后。2．手衛(wèi)生“六步法”包括哪些流程

手掌向?qū)?；十指交叉，先手背后掌心；手指相扣；緊握拇指；指尖對(duì)掌心。3．醫(yī)療廢棄物處理的要求是什么

分類(lèi)收集、專(zhuān)用容器、專(zhuān)用通道、錯(cuò)時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)、指定銷(xiāo)毀、做好防護(hù)、準(zhǔn)確記錄、險(xiǎn)情及報(bào)。4．院感染管理三級(jí)組織是如何規(guī)定的

醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、科室感染管控小組。5．科室感染管控小組包括哪些人員

由科室行政主任/副主任、感染控制醫(yī)生(兼職)、護(hù)士長(zhǎng)、感染控制聯(lián)絡(luò)護(hù)士（ICLN）組成。6．污染物處理的要求是什么

分類(lèi)收集，回收利用，減量化、無(wú)公害，分散與集中處理相結(jié)合。7．職業(yè)安全防護(hù)的要求是什么

專(zhuān)職負(fù)責(zé)，定期培訓(xùn)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，做好記錄，分析評(píng)價(jià)，整改落實(shí)，建立預(yù)案，定期演練；全員體檢，健康檔案，發(fā)生損害，及時(shí)處理。

十三、醫(yī)院人力資源管理

1．醫(yī)院聘用人員管理的措施有哪些

專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)（人力資源辦、勞動(dòng)人事辦）、分類(lèi)管理（專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、工勤保障人員），審核資質(zhì)、擇優(yōu)錄用，培訓(xùn)上崗、技術(shù)準(zhǔn)入，定期考評(píng)、建立檔案，一視同仁、嚴(yán)格合同。2．人員緊急調(diào)配管理

科室出現(xiàn)緊急人力需求時(shí)，先在科室內(nèi)進(jìn)行人員調(diào)配；科室調(diào)配有困難時(shí)，報(bào)告臨床部總護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行部?jī)?nèi)調(diào)配；部?jī)?nèi)調(diào)配有困難時(shí)，報(bào)告護(hù)理部進(jìn)行院內(nèi)調(diào)配。3．哪些人必須參加崗前培訓(xùn)

新入院工作的人員，包括：新分配或調(diào)入的軍人、非現(xiàn)役文職人員、聘用人員、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生和輪轉(zhuǎn)生、臨時(shí)提供服務(wù)的人員等。

十三、突發(fā)事件三級(jí)應(yīng)急指揮體系是如何規(guī)定的

1．第一級(jí)：由診區(qū)、病區(qū)科主任、護(hù)士長(zhǎng)中現(xiàn)場(chǎng)職務(wù)最高者擔(dān)任指揮；第二級(jí)：由臨床部、門(mén)診部領(lǐng)導(dǎo)；第三級(jí)：由 2．如何處置應(yīng)急突發(fā)事件？

答：（1）遇一般火情，迅速向院總值班室或應(yīng)急指揮中心報(bào)告，并用滅火器撲救。（2）遇重大火情，迅速向院總值班室或應(yīng)急指揮中心報(bào)告，同時(shí)報(bào)科室、臨床部值班領(lǐng)導(dǎo)并組織撤離。（3）遇恐怖、醫(yī)鬧等突發(fā)事件，迅速通知治安辦前往處置，同時(shí)向院總值班室或應(yīng)急指揮中心報(bào)告，保護(hù)好患者和自身安全。（4）遇高空墜物、院內(nèi)交通事故、就診患者意外摔傷等傷人、財(cái)產(chǎn)損失情況，迅速報(bào)治安辦、保衛(wèi)處取證、組織救治并做好善后處理。3．病區(qū)火情處置的原則是什么

判斷火情、啟動(dòng)預(yù)案；疏散病員、同時(shí)報(bào)告；視情滅火、保護(hù)病歷；救命第一、降低損失。4．火災(zāi)時(shí)如何組織患者疏散

當(dāng)判斷火情屬于中大型火災(zāi)時(shí)：對(duì)能獨(dú)立行走的病人，由醫(yī)務(wù)人員帶領(lǐng)從安全通道步行撤離；對(duì)重病人，由醫(yī)務(wù)人員（可組織陪伴人員或輕病人協(xié)助）就地取材，用病擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)指揮； 什么叫臨床危急值？

臨床危急值也稱(chēng)警告值，是指在該種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，如能及時(shí)、有效處理或治療，就可能挽救患者生命，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果 護(hù)理身份核對(duì)的要求是什么

至少使用兩種方式（床號(hào)除外），要求患者參與，無(wú)法交流患者與患者家屬核對(duì)。分級(jí)護(hù)理的要求是什么

落實(shí)醫(yī)囑，正確標(biāo)識(shí)，按級(jí)巡視，觀察病情，護(hù)理措施到位。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的要求是什么

當(dāng)班評(píng)估，及時(shí)記錄；內(nèi)容全面，客觀準(zhǔn)確；簽名規(guī)范，符合資質(zhì)。護(hù)理工作安全風(fēng)險(xiǎn)防范的要求是什么？

及時(shí)評(píng)估，準(zhǔn)確記錄；風(fēng)險(xiǎn)告知，警示標(biāo)識(shí)；采取措施，再次評(píng)估。輸液反應(yīng)處置的流程是什么？

停止輸入原液體，保留靜脈通道；更換輸液器，輸入生理鹽水；報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，配合處理和搶救，嚴(yán)密觀察病情；原液放入冰箱，記錄液體名稱(chēng)、批號(hào)、輸液器批號(hào)；填寫(xiě)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告表》報(bào)告藥理室并送檢，做好護(hù)理記錄。皮試或藥物過(guò)敏處置的要求是什么

判斷生命體征，采取抗過(guò)敏措施或搶救措施，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生，保留注射器具和用物，按醫(yī)囑進(jìn)一步處置，必要時(shí)填寫(xiě)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告表》報(bào)告藥理室并送檢 壓瘡預(yù)防的要求是什么

準(zhǔn)確評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)告知；針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，采取措施；出現(xiàn)問(wèn)題，分期處置；持續(xù)觀察，準(zhǔn)確記錄。對(duì)于評(píng)估后存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)采取哪些措施

應(yīng)告知患者及家屬存在的風(fēng)險(xiǎn)，在患者床頭放置安全警示標(biāo)識(shí)、采取相應(yīng)的安全防范措施，每班評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)變化，做好相關(guān)記錄。

關(guān)于落實(shí)醫(yī)院工作計(jì)劃，護(hù)理管理人員要了解掌握和重點(diǎn)做好哪些工作

要了解醫(yī)院護(hù)理工作建設(shè)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)院年工作計(jì)劃、做到季有安排、月有重點(diǎn)、每周做好日常工作，有月工作小結(jié)和半年、年度工作總結(jié)。什么是三級(jí)護(hù)理管理組織體系，如何實(shí)施護(hù)理垂直管理體系 醫(yī)院-臨床部-病區(qū)三級(jí)管理體系，逐步實(shí)施護(hù)理垂直管理工作。醫(yī)院的護(hù)理管理崗位有哪些

護(hù)理部主任、副主任、護(hù)理部助理員、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)工作記錄都有哪些內(nèi)容

年計(jì)劃、月計(jì)劃、周工作安排、臨床跟班護(hù)理質(zhì)量檢查督導(dǎo)情況，人員培訓(xùn)計(jì)劃與安排實(shí)施的情況，與患者溝通的情況征求意見(jiàn)。請(qǐng)說(shuō)出至少5項(xiàng)護(hù)理核心制度。

值班交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全評(píng)估和報(bào)告制度、消毒隔離制度，等等。護(hù)士長(zhǎng)每天的重點(diǎn)工作有哪些

參加交接班，巡視病房了解病區(qū)內(nèi)每個(gè)患者的情況和需求。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況并查對(duì)全天的醫(yī)囑。跟班指導(dǎo)臨床工作，重點(diǎn)關(guān)注的患者有危重患者、手術(shù)患者、新入院患者、病情變化的患者、特殊檢查的患者和特殊患者護(hù)理落實(shí)情況；合理安排病區(qū)的人力資源；組織護(hù)理查房和教學(xué)活動(dòng)。征求即將出院的患者的意見(jiàn)。負(fù)責(zé)病區(qū)安全管理工作。病區(qū)內(nèi)護(hù)士站應(yīng)該可以隨手拿到和看到有哪些護(hù)理文件

病區(qū)護(hù)理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)管理考核規(guī)定和績(jī)效考核記錄；醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃、護(hù)理訓(xùn)練計(jì)劃和培訓(xùn)安排，常用護(hù)理工作制度、工作流程；本科常見(jiàn)病多發(fā)病護(hù)理常規(guī)與護(hù)理操作規(guī)范、基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與要求、專(zhuān)科護(hù)理規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)，以及責(zé)任制護(hù)理工作計(jì)劃與實(shí)施方案和標(biāo)準(zhǔn)要求、各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等。實(shí)施責(zé)任制護(hù)理病區(qū)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)排班有哪些要求

要安排好護(hù)理人員，病區(qū)護(hù)士與床位比不能低于0.4:1，要求護(hù)士要全面負(fù)責(zé)每個(gè)患者的情況，要全面評(píng)估患者的病情和心理社會(huì)需求，做好整體護(hù)理，每個(gè)護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理患者的數(shù)量不超過(guò)8人。

三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理部的培訓(xùn)要求有哪些？

要組織培訓(xùn)全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》，《軍隊(duì)護(hù)士管理辦法》、衛(wèi)生部與軍隊(duì)頒布的相關(guān)法律法規(guī)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和責(zé)任制護(hù)理實(shí)施方案、護(hù)理專(zhuān)業(yè)的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、心理護(hù)理知識(shí)和部分專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，病區(qū)內(nèi)護(hù)士站應(yīng)該可以隨手拿到和看到有哪些護(hù)理文件

病區(qū)護(hù)理崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、目標(biāo)管理考核規(guī)定和績(jī)效考核記錄；醫(yī)院護(hù)理工作計(jì)劃、護(hù)理訓(xùn)練計(jì)劃和培訓(xùn)安排，常用護(hù)理工作制度、工作流程；本科常見(jiàn)病多發(fā)病護(hù)理常規(guī)與護(hù)理操作規(guī)范、基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)與要求、專(zhuān)科護(hù)理規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)，以及責(zé)任制護(hù)理工作計(jì)劃與實(shí)施方案和標(biāo)準(zhǔn)要求、各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等。實(shí)施責(zé)任制護(hù)理病區(qū)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)排班有哪些要求

要安排好護(hù)理人員，病區(qū)護(hù)士與床位比不能低于0.4:1，要求護(hù)士要全面負(fù)責(zé)每個(gè)患者的情況，要全面評(píng)估患者的病情和心理社會(huì)需求，做好整體護(hù)理，每個(gè)護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理患者的數(shù)量不超過(guò)8人。

三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理部的培訓(xùn)要求有哪些

要組織培訓(xùn)全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》，《軍隊(duì)護(hù)士管理辦法》、衛(wèi)生部與軍隊(duì)頒布的相關(guān)法律法規(guī)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和責(zé)任制護(hù)理實(shí)施方案、護(hù)理專(zhuān)業(yè)的新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、心理護(hù)理知識(shí)和部分專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)，培訓(xùn)臨床護(hù)理教師、對(duì)新入人員和特殊護(hù)理崗位要做好崗前培訓(xùn)等等。要有培訓(xùn)記錄，檢查培訓(xùn)效果，根據(jù)培訓(xùn)考核情況批準(zhǔn)上崗資質(zhì)。護(hù)理管理人員要熟悉掌握哪些標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化工作要求標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院常用護(hù)理工作制度、各級(jí)護(hù)理崗位工作標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常用專(zhuān)科護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任制護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院護(hù)理崗位準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)。病區(qū)特殊藥品應(yīng)如何放置管理

毒麻藥要雙柜（其中一個(gè)是保險(xiǎn)柜）雙鎖、每班交接清點(diǎn)、由具有資質(zhì)的護(hù)理人員攜帶鑰匙；高濃度電解質(zhì)液體等藥品放在專(zhuān)門(mén)的存放區(qū)域并有明顯標(biāo)識(shí)和管理規(guī)定。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的要求有哪些

護(hù)理記錄應(yīng)由具有護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)簽名資質(zhì)的注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士記錄，應(yīng)及時(shí)記錄患者的病情變化和采取的護(hù)理措施。實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄必須在臨床帶教老師的指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)，并由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的臨床教師審核后簽名。護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)，首次護(hù)理評(píng)估要在患者入院后本班次完成。

護(hù)理人員崗前培訓(xùn)內(nèi)容有哪些

有《護(hù)士條例》《軍隊(duì)護(hù)士管理辦法》、各項(xiàng)法律法規(guī)、醫(yī)院組織架構(gòu)、規(guī)章制度、工作職責(zé)、管理規(guī)定、工作流程、服務(wù)理念、護(hù)士行為標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理規(guī)范、操作常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案等是崗前培訓(xùn)的內(nèi)容。

整體護(hù)理對(duì)病區(qū)的基本要求是什么

病區(qū)每個(gè)傷病員都要有護(hù)士專(zhuān)人負(fù)責(zé)其護(hù)理工作?；颊甙l(fā)生跌倒時(shí)，應(yīng)當(dāng)如何處置？

不能立即將患者扶起，要先評(píng)估患者生命體征、評(píng)估損傷部位、評(píng)估環(huán)境，將患者置于安全位置妥善處理避免傷害，根據(jù)需要采取治療和護(hù)理措施。值班護(hù)士每班都要評(píng)估患者的哪些情況

要評(píng)估患者的生命體征、精神意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)疼痛癥狀、臥床患者的皮膚情況以及患者的護(hù)理需求。

當(dāng)醫(yī)護(hù)人員工作中被針刺傷后應(yīng)當(dāng)如何處理？

要立即擠出傷口的血液、用清水沖洗、然后進(jìn)行傷口消毒、然后報(bào)告有關(guān)部門(mén)并進(jìn)行登記。哪些是防范患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生的重點(diǎn)對(duì)象 重點(diǎn)是兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、行動(dòng)不便和殘疾患者。手術(shù)后并發(fā)癥哪些是與護(hù)理不當(dāng)有關(guān)系的

如果護(hù)士不為患者按摩和活動(dòng)肢體有可能發(fā)生肺栓塞與深靜脈栓塞；如果不經(jīng)常給患者翻身叩背有可能發(fā)生肺部感染和壓瘡。護(hù)士交接班時(shí)，應(yīng)怎樣巡視病區(qū)

護(hù)士交接班時(shí)，應(yīng)巡視病區(qū)內(nèi)每一個(gè)病房和住院的傷病員，新入院傷病員、手術(shù)傷病員、危重傷病員、治療未完的患者都要床旁交接班；護(hù)士還要交接未執(zhí)行的醫(yī)囑和治療；交接班的護(hù)士交接毒麻藥品必須要當(dāng)面核查交接。

護(hù)士對(duì)患者與家屬進(jìn)行健康教育后應(yīng)記錄的內(nèi)容有哪些

健康教育的對(duì)象，健康教育的內(nèi)容，教育實(shí)施方式和時(shí)間，教育效果評(píng)價(jià)（接受的情況和遵醫(yī)行為等等）。

圍手術(shù)期護(hù)理的包括哪些內(nèi)容

患者確定要做手術(shù)后，護(hù)理人員要做好以下工作:護(hù)士要告知解釋患者需要做好哪些準(zhǔn)備，評(píng)估患者應(yīng)對(duì)手術(shù)和適應(yīng)手術(shù)后治療護(hù)理的能力，指導(dǎo)訓(xùn)練患者在臥床期間的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好術(shù)前的治療護(hù)理，與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)前核查、與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行床旁交接、保管好患者的物品，準(zhǔn)備好患者返回病房所需要的床單位和各類(lèi)物品；手術(shù)室護(hù)士要做好術(shù)前訪視，接患者時(shí)與病房護(hù)士核查患者的術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，與醫(yī)師、麻醉師共同核查患者身份并確認(rèn)，擺好手術(shù)體位，做好術(shù)中護(hù)理，術(shù)后送回患者要與病房的護(hù)士做好詳細(xì)的交接。護(hù)理人員要做好術(shù)后的康復(fù)護(hù)理和健康教育并及時(shí)記錄。為方便護(hù)士值班中處置緊急情況，病房護(hù)理單元要有哪些應(yīng)急預(yù)案

火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、其他自然災(zāi)害的應(yīng)急預(yù)案、緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，輸液滲漏緊急處理的預(yù)案，病區(qū)發(fā)生傳染病的應(yīng)急預(yù)案和處置流程等等。哪些是特殊護(hù)理單元、有什么的共同特點(diǎn)

手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、血液層流病房、血液透析室、導(dǎo)管室、供應(yīng)室等，這些護(hù)理單元都對(duì)環(huán)境有很高的要求，要求環(huán)境設(shè)置合理，清潔污染區(qū)域要明確標(biāo)識(shí)、工作流程合理、物品存放規(guī)范，消毒滅菌管理落實(shí)、人員進(jìn)出管理嚴(yán)格。

負(fù)壓病房的工作壓力是多少才能保證工作人員的安全？（手術(shù)室和ICU的醫(yī)療、護(hù)理崗位）-5Kpa～-10Kpa以下

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“空氣傳播”防護(hù)措施是什么（所有崗位）（1）保持門(mén)窗密閉狀態(tài)；（2）洗手；（3）戴N95口罩 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“接觸傳播”防護(hù)措施是什么？（所有崗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔離衣

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“飛沫傳播”防護(hù)措施是什么？（所有崗位）（1）戴外科手術(shù)口罩；（2）洗手

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“接觸隔離”的目的是什么？舉例說(shuō)明（所有崗位）

預(yù)防高度傳染性及有重要流行病學(xué)意義的感染（帶菌），而不必嚴(yán)格隔離者。如帶狀皰疹、多重耐藥菌株感染、大面積皮膚傷

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防-“飛沫隔離”的目的是什么？舉例說(shuō)明（所有崗位）

防止傳染病經(jīng)空氣中氣溶膠的短距離傳播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、傳染性紅斑 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防三級(jí)防護(hù)的等級(jí)？（所有崗位）基本防護(hù)、加強(qiáng)防護(hù)、嚴(yán)密防護(hù) 基本防護(hù)的對(duì)象？（所有崗位）適用于所有的醫(yī)療從業(yè)人員（不包括醫(yī)院傳染病區(qū)、感染性（傳染）門(mén)急診人員）加強(qiáng)防護(hù)的防護(hù)對(duì)象（所有崗位）

進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；在傳染病流行期間進(jìn)入傳染區(qū)域和轉(zhuǎn)運(yùn)傳染病人醫(yī)療從業(yè)人員、司機(jī)。嚴(yán)密防護(hù)的防護(hù)對(duì)象（所有崗位）

進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)、吸痰，為傳染病人進(jìn)行有創(chuàng)操作或尸體解剖時(shí)。

基本防護(hù)裝備？（所有崗位）工作服、褲、帽、鞋、醫(yī)用口罩

傾倒引流液時(shí)容器是否可以共用？為什么？（護(hù)理崗位）不能。應(yīng)一人一更換，預(yù)防交叉感染。

除了感染性疾病患者外麻醉機(jī)管路無(wú)須常規(guī)更換（醫(yī)療和護(hù)理崗位、儀器設(shè)備工程管理崗位）必須做到一患一更換，預(yù)防交叉感染。

從醫(yī)療儀器設(shè)備中心租借的設(shè)備在歸還時(shí)是否需要進(jìn)行終末消毒？（護(hù)理、外送、儀器設(shè)備中心崗位）

需要進(jìn)行終末消毒，預(yù)防交叉感染。備皮刀片可以復(fù)用嗎？（護(hù)理崗位）要一次性使用，禁止復(fù)用。

拆線鉗應(yīng)采取何種終末處理方法？（供應(yīng)室、外科醫(yī)療、護(hù)理崗位）滅菌。

呼吸機(jī)管路應(yīng)采用何種消毒方法?消毒等級(jí)？(醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)療設(shè)備崗位)高溫水浴沖洗烘干，屬為高標(biāo)準(zhǔn)消毒等級(jí)。

進(jìn)行靜脈穿刺操作時(shí)如何預(yù)防銳器傷發(fā)生？（醫(yī)療、護(hù)理崗位）

帶防穿刺手套和防護(hù)用具；使用有防刺傷裝置的銳器；不回套針帽；不徒手撿拾銳器；將銳器盒放置在利于方便銳器丟棄的地方；按程序?qū)⑨橆^放入銳器桶內(nèi)。黃色、蘭色、黑色分別裝載何種醫(yī)療廢物（所有崗位）

黃色-不可回收醫(yī)療廢物，蘭色-可回收醫(yī)療廢物，黑色-生活廢物 被清潔的銳器刺傷需要處理和報(bào)告嗎？（醫(yī)療、護(hù)理、保潔崗位 需要。因?yàn)楸淮檀┑钠つw處可能帶有致病菌，同樣會(huì)導(dǎo)致職業(yè)傷害。

第二篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審修改版

北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》的通知 ?

?

【字號(hào)來(lái)源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：2012-01-31大

中

小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號(hào)

各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院：

現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評(píng)審方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各有關(guān)單位結(jié)合實(shí)際，統(tǒng)籌安排，積極準(zhǔn)備，認(rèn)真落實(shí)有關(guān)要求，做好醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作。

聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅

聯(lián)系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫(yī)院評(píng)審方案

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》(1994年2月26日國(guó)務(wù)院令第149號(hào))、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)院評(píng)審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào))要求，結(jié)合北京市實(shí)際，制定本方案。

一、組織機(jī)構(gòu)

(一)成立北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)

1、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)的組成主任委員：

市衛(wèi)生局黨委書(shū)記、局長(zhǎng) 方來(lái)英

常務(wù)副主任委員：

市衛(wèi)生局副局長(zhǎng) 毛羽

副主任委員：

市發(fā)展改革委副主任 劉印春

市財(cái)政局副巡視員 師淑英

市人力與社會(huì)保障局副巡視員 張大發(fā)

市衛(wèi)生局紀(jì)委書(shū)記 何群

市中醫(yī)管理局局長(zhǎng) 趙靜

委員由下列部門(mén)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任：

(1)市衛(wèi)生局：醫(yī)政處、辦公室、應(yīng)急辦、疾病控制處、法制監(jiān)督處、監(jiān)察處、科教處、基層衛(wèi)生處、婦幼與精神衛(wèi)生處、藥械處、發(fā)展計(jì)劃處、安全保衛(wèi)處、組織處、宣傳處、財(cái)務(wù)處、審計(jì)處、人事處、工會(huì)、信息中心。

(2)市中醫(yī)管理局醫(yī)政處。

(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)。

2、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)主要職能

(1)北京市醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理工作。

(2)審定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(3)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家組成。

(4)審定北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)旃芾磙k法。

(5)審定全市三級(jí)甲等、三級(jí)乙等和二級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告(包括評(píng)審工作概況；書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)；被評(píng)審醫(yī)院的總分和評(píng)審結(jié)論建議；被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題等)。

(6)開(kāi)展北京市醫(yī)院評(píng)審的紀(jì)律檢查工作。

各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。

(二)成立北京市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室

1、市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組成第一辦公室：負(fù)責(zé)北京市綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

第二辦公室：負(fù)責(zé)北京市中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院的評(píng)審。

辦公室設(shè)在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長(zhǎng)兼任。

2、醫(yī)院評(píng)審工作辦公室主要職能

(1)負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)部署的各項(xiàng)工作任務(wù)。

(2)負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審工作的組織協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌安排、指導(dǎo)實(shí)施。

(3)負(fù)責(zé)組織制定北京市醫(yī)院評(píng)審有關(guān)工作制度。

(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容。

(5)負(fù)責(zé)研究制定北京市醫(yī)院評(píng)審工作流程。

(6)負(fù)責(zé)組建北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組。

(7)負(fù)責(zé)審查、核實(shí)、修改北京市醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，并報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

(三)成立北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)

1、專(zhuān)家委員會(huì)組成專(zhuān)家委員會(huì)主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)研究確定。專(zhuān)家委員會(huì)由四部分人員組成：

(1)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家：由各三級(jí)醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護(hù)理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財(cái)務(wù)管理、信息管理(DRG)等10個(gè)方面進(jìn)行推薦，報(bào)市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(2)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)家。由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行政管理部門(mén)推薦，市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。

(3)社會(huì)評(píng)估方面專(zhuān)家。由相關(guān)管理部門(mén)推薦，市衛(wèi)生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛(wèi)生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見(jiàn)《北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家推薦條件》(附件1)。各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)由該專(zhuān)業(yè)組專(zhuān)家全體成員選舉產(chǎn)生。

各區(qū)縣衛(wèi)生局成立轄區(qū)相應(yīng)的醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)。

2、專(zhuān)家委員會(huì)主要職能

(1)根據(jù)衛(wèi)生部各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合北京市醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則。

(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專(zhuān)家組成員開(kāi)展醫(yī)院評(píng)審工作。

(3)完成市衛(wèi)生局、市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

二、醫(yī)院評(píng)審組織

市衛(wèi)生局委托第三方作為北京市醫(yī)院評(píng)審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫(yī)院協(xié)會(huì)。

(二)醫(yī)院評(píng)審組織主要職責(zé)

1、在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)北京市醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，提出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論建議。

2、在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)?，參與制定醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家的培訓(xùn)工作。

3、審核醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告，必要時(shí)可提出對(duì)醫(yī)院評(píng)審中的某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或評(píng)審的意見(jiàn)，報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

4、完成市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)交辦的其他任務(wù)。

三、總體安排

(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。

2、市衛(wèi)生局根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》，制定《北京市醫(yī)院評(píng)審辦法》。

3、根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

4、建立醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)臁Ｕ?qǐng)各二級(jí)甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家推薦條件》，填寫(xiě)《推薦醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報(bào)送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時(shí)將電子版上報(bào)指定郵箱。

5、成立北京市醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)。

6、印刷北京市醫(yī)院評(píng)審文件匯編及相關(guān)材料。

7、開(kāi)發(fā)研制北京市醫(yī)院評(píng)審管理軟件。

8、召開(kāi)有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。

9、培訓(xùn)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室確認(rèn)培訓(xùn)、考核合格名單，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一頒發(fā)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家聘書(shū)。

(二)自評(píng)上報(bào)階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)的要求，準(zhǔn)備相關(guān)文檔材料，開(kāi)展醫(yī)院自評(píng)工作，并做好自評(píng)報(bào)告和接受北京市醫(yī)院評(píng)審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。其他醫(yī)院自評(píng)工作時(shí)間另行安排。

2、上報(bào)醫(yī)院評(píng)審材料。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心應(yīng)向市衛(wèi)生局提出醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)，具體上報(bào)時(shí)間和醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)內(nèi)容另行通知。

3、各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。

(三)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段(2012年7月開(kāi)始)

1、先行評(píng)審。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家對(duì)1-3家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。

2、統(tǒng)一評(píng)審。在總結(jié)先行醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)院評(píng)審流程，優(yōu)化醫(yī)院評(píng)審方式，改進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達(dá)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審的醫(yī)院名單及評(píng)審時(shí)間安排。

3、評(píng)審順序。醫(yī)院評(píng)審基本順序先為三級(jí)醫(yī)院(含專(zhuān)科醫(yī)院)，后為規(guī)劃設(shè)置的區(qū)域醫(yī)療中心，再為二級(jí)甲等綜合和專(zhuān)科醫(yī)院。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。各區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作安排。

(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段

1、報(bào)告評(píng)審情況。北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家組提交的醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告審核同意后，將其報(bào)送市醫(yī)院評(píng)審辦公室。

2、確定評(píng)審結(jié)論。市醫(yī)院評(píng)審辦公室將被評(píng)審醫(yī)院的評(píng)審工作報(bào)告提交市醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)討論同意后，報(bào)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

3、評(píng)審結(jié)論公示。市衛(wèi)生局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)被評(píng)審醫(yī)院工作報(bào)告后，由市衛(wèi)生局向社會(huì)公示醫(yī)院評(píng)審結(jié)論15天。

4、發(fā)放等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論，由市衛(wèi)生局向被評(píng)審的醫(yī)院頒發(fā)衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。

5、各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。

第三篇：2015等級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯總

檢驗(yàn)科

訪問(wèn)科主任：

1.本我院細(xì)菌耐藥檢測(cè)出的前五位醫(yī)院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。

2.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗(yàn)師：5人，檢驗(yàn)士：7人，本科室暫無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員。

3.急診化驗(yàn)單多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？平診多長(zhǎng)時(shí)間出報(bào)告？細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)多久出報(bào)告？

答：急診30分鐘；平診2小時(shí)；細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)3-4天左右出報(bào)告。4.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)存放，雙人雙鎖管理。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)消毒等?？剖矣袠?biāo)本溢灑應(yīng)急箱。

6.微生物室有無(wú)標(biāo)本拒收記錄本。

答：無(wú)單獨(dú)記錄本，全部統(tǒng)一記在檢驗(yàn)科。訪問(wèn)科室人員：

1.職業(yè)暴露洗眼器的使用：李婷婷現(xiàn)場(chǎng)操作，程序基本正確。2.職業(yè)暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗(yàn)科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復(fù)蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲(chǔ)血室停電應(yīng)急預(yù)案？

答：有，停電時(shí)立即轉(zhuǎn)移血液到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如縣保健院、縣中醫(yī)院），但本院停電一般不超過(guò)10分鐘則自動(dòng)切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設(shè)備有無(wú)遠(yuǎn)程監(jiān)控？ 答：2-8℃，暫無(wú)遠(yuǎn)程監(jiān)控。7.發(fā)現(xiàn)危急值怎么處理？

答：核對(duì)結(jié)果無(wú)誤后立即電話通知臨床科室，報(bào)告危急值內(nèi)容、時(shí)間等，回答基本完整。

8.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現(xiàn)象路線及報(bào)警程序。現(xiàn)場(chǎng)使用滅火器方法基本正確。

檢驗(yàn)科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車(chē)放在二樓采血室，三樓若有急救事件發(fā)生則時(shí)間上可能來(lái)不及，建議三樓增加一個(gè)急救車(chē)。3.微生物室無(wú)單獨(dú)的標(biāo)本拒收記錄本。

放射科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室有幾位職工？資質(zhì)情況？有無(wú)大型醫(yī)療設(shè)備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫(yī)療設(shè)備上崗證。

2.報(bào)告審核制度？

答：科室暫時(shí)自己審核自己出報(bào)告，因?yàn)槿藛T情況，暫時(shí)做不到。3.是否有臨床專(zhuān)家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專(zhuān)家參與。4.設(shè)備清潔保養(yǎng)？

答：每天一次。5.科室有無(wú)實(shí)習(xí)生？

答：無(wú)實(shí)習(xí)生，有一進(jìn)修生。

6.CT增強(qiáng)開(kāi)展情況，腹部CT增強(qiáng)做些什么？

答：有開(kāi)展，空腹CT當(dāng)晚不進(jìn)食等。訪問(wèn)科室人員：

1.患者發(fā)生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個(gè)人防護(hù)措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。

3.造影劑導(dǎo)致的不良反應(yīng)有無(wú)？皮試都由誰(shuí)來(lái)做？

答：有，但都是常見(jiàn)的不良反應(yīng)。皮試由護(hù)理完成。

4.什么是藥物不良反應(yīng)？藥物不良反應(yīng)上報(bào)原則是什么？有無(wú)獎(jiǎng)勵(lì)措施

答：不良反應(yīng)概念基本正確，上報(bào)原則可疑即報(bào)，有獎(jiǎng)勵(lì)措施。5.急救車(chē)的放置點(diǎn)？

答：有2套，由護(hù)士日常管理。

放射科存在問(wèn)題：1.報(bào)告審核制度完全做不到；2.臨床專(zhuān)家參與讀片沒(méi)有完全做到位，參與讀片次數(shù)太少。建議以后多邀請(qǐng)臨床專(zhuān)家參與讀片。

藥劑科

訪問(wèn)倉(cāng)庫(kù)的人員：

1.醫(yī)院抗菌素使用強(qiáng)度有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：近三個(gè)月都達(dá)標(biāo)。2.有無(wú)定期召開(kāi)藥事會(huì)？

答：有，但未做到一個(gè)季度一次。3.青霉素口服有無(wú)皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無(wú)處罰？

答：有，已納入績(jī)效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。5.中藥倉(cāng)庫(kù)多長(zhǎng)時(shí)間盤(pán)點(diǎn)一次？

答：2個(gè)月。

6.倉(cāng)庫(kù)相對(duì)濕度范圍？濕度超標(biāo)怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標(biāo)用除濕機(jī)（目前暫無(wú)，已上報(bào)），濕度不夠進(jìn)行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當(dāng)易造成嚴(yán)重不良后果的藥品。8.盤(pán)點(diǎn)時(shí)有無(wú)計(jì)算周轉(zhuǎn)率？

答：未計(jì)算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對(duì)。

答：核對(duì)杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號(hào)正確。10.冰箱的正常養(yǎng)護(hù)？

答：由設(shè)備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質(zhì)量問(wèn)題等，回答不完整。建議要有主動(dòng)召回和被動(dòng)召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲(chóng)、防鼠等。訪問(wèn)住院部藥房人員：

1.責(zé)任藥師有無(wú)單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：分責(zé)任管理。近效期的標(biāo)識(shí)等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規(guī)定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉(zhuǎn)院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應(yīng)？怎么上報(bào)？上報(bào)原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。4.核對(duì)毒麻藥品與賬目數(shù)量

答：核對(duì)數(shù)量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號(hào)正確。5.麻醉藥品單張?zhí)幏絼┝浚?/p>

答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。6.什么是四查十對(duì)？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對(duì)：對(duì)科別，對(duì)姓名等，回答完整。7.有無(wú)拆零藥品規(guī)定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現(xiàn)場(chǎng)洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級(jí)？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無(wú)醫(yī)生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。訪問(wèn)門(mén)診藥房人員：

1.多長(zhǎng)時(shí)間盤(pán)點(diǎn)一次？答：1個(gè)月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級(jí)？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責(zé)任藥師有無(wú)單獨(dú)管理責(zé)任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長(zhǎng)時(shí)間算近效期藥品？在自己責(zé)任柜上過(guò)期藥品怎么辦？

答：3-6個(gè)月算近效期，自己責(zé)任柜上過(guò)期藥品自己買(mǎi)單。6.有無(wú)發(fā)錯(cuò)藥規(guī)定？發(fā)藥差錯(cuò)登記本？

答：有規(guī)定。有執(zhí)行，但未找到登記本。7.有無(wú)咨詢本？ 答：有。8.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對(duì)批號(hào)正確。9.麻醉藥品審核處方時(shí)，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門(mén)診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙蓿?/p>

答：處方劑量不超過(guò)7天；有效期限3天。訪問(wèn)中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理？

答：回答不出來(lái)；知曉率低。2.多長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)護(hù)一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲(chóng)、防鼠。4.燙傷的應(yīng)急預(yù)案。

答：無(wú)。5.網(wǎng)癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對(duì)毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實(shí)際數(shù)量不相符合。（實(shí)際800g，賬目登記本：460g，微機(jī)帳：410g。

藥劑科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達(dá)標(biāo)；3.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低，建議發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)提醒臨床科室上報(bào)或者幫報(bào)。4.沒(méi)有嚴(yán)格做到定期召開(kāi)藥事會(huì)，需一個(gè)季度召開(kāi)一次。5.建議醫(yī)院明確制定臨床科室退藥的規(guī)定，制定制度。6.中藥倉(cāng)庫(kù)合格區(qū)只有劃線，未用文字標(biāo)識(shí)。7.盤(pán)點(diǎn)時(shí)未計(jì)算周轉(zhuǎn)率，建議以后盤(pán)點(diǎn)都計(jì)算周轉(zhuǎn)率。6.醫(yī)生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門(mén)診藥房藥柜上有灰，建議門(mén)診藥房注意衛(wèi)生。9.門(mén)診藥房及中藥煎藥房無(wú)內(nèi)部發(fā)藥差錯(cuò)登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調(diào)劑、發(fā)藥無(wú)人簽字。11.中藥煎藥室人員盤(pán)點(diǎn)不認(rèn)真，毒藥品雄黃庫(kù)存數(shù)量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉(cāng)庫(kù)氧氣瓶管理不規(guī)范，沒(méi)有擺放正確。13.煎藥室無(wú)燙傷應(yīng)急預(yù)案。

口腔科

訪問(wèn)科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級(jí)管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無(wú)簽訂抗菌藥物責(zé)任狀？

答：有，但責(zé)任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車(chē)藥品使用后補(bǔ)回流程？

答：應(yīng)從未使用過(guò)，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問(wèn)題：1.知曉率太低。2.無(wú)抗菌藥物責(zé)任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來(lái)。

美沙酮

訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：

1.藥庫(kù)濕度超過(guò)75℃怎么辦？采取措施后濕度會(huì)不會(huì)下降？

答：開(kāi)門(mén)通風(fēng)、拖地等。采取措施后有時(shí)能下降。2.發(fā)藥給病人有無(wú)登記批號(hào)？

答：有登記，因批號(hào)是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號(hào)，病人領(lǐng)取藥物時(shí)再登記病人姓名。3.藥庫(kù)管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護(hù)士長(zhǎng)一人能開(kāi)門(mén)。4.查看核對(duì)庫(kù)存藥物實(shí)際量與賬目數(shù)據(jù)。

答:庫(kù)存實(shí)際量有100000ml結(jié)余，賬目上只有90000ml結(jié)余，數(shù)據(jù)不符合，因日常工作中出現(xiàn)少量剩余數(shù)量未行登記。賬目上P號(hào)未登記完整，因藥監(jiān)局只需取后面六位數(shù)。

美沙酮存在問(wèn)題：1.藥庫(kù)管理未做到雙人雙鎖管理，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。2.日常工作中剩余藥品結(jié)余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來(lái)。3.賬目登記中藥品批號(hào)未填寫(xiě)完整（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號(hào)時(shí)完整填寫(xiě)。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問(wèn)科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。2.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，標(biāo)識(shí)外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問(wèn)題：1.急救箱藥品管理登記本上護(hù)士長(zhǎng)未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護(hù)士代替護(hù)士長(zhǎng)簽名現(xiàn)象。2.冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。3.酒精等危險(xiǎn)品統(tǒng)一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來(lái)。

內(nèi)三科

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)、科室人員： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護(hù)士長(zhǎng)多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開(kāi)封后使用期限，醫(yī)院有無(wú)規(guī)定?

答：使用期限為7天，醫(yī)院有口頭規(guī)定，但無(wú)具體的書(shū)面規(guī)定。5.什么是高危藥品，分級(jí)？

護(hù)士長(zhǎng)答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。問(wèn)其他四個(gè)護(hù)士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：護(hù)士長(zhǎng)回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報(bào)原則為嚴(yán)重才報(bào)等，回答不完整。問(wèn)其他四個(gè)護(hù)士均未能回答。7.發(fā)生藥品不良反應(yīng)科室有無(wú)上報(bào)？

答：去年報(bào)過(guò)一例，今年暫無(wú)。

內(nèi)三科存在問(wèn)題：1.各方面知曉率仍較低；2.發(fā)生藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；3.酒精等危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；4.胰島素開(kāi)封后使用時(shí)間無(wú)書(shū)面規(guī)定，建議晚上書(shū)面規(guī)定。4..冰箱溫度計(jì)建議醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用，才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。

內(nèi)二科

訪問(wèn)科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫(yī)院有無(wú)管理規(guī)定及簽訂知情同意書(shū)。

答：有規(guī)定，有簽字。具體內(nèi)容敘述不清。5.有無(wú)超說(shuō)明書(shū)用藥情況。

答：科室有超說(shuō)明書(shū)用藥情況，但沒(méi)有書(shū)面?zhèn)浒浮?.本本院病原菌檢測(cè)排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內(nèi)有無(wú)藥品不良反應(yīng)發(fā)生，有無(wú)上報(bào)？

答：有，上報(bào)過(guò)兩例。訪問(wèn)科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應(yīng)？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級(jí)？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。回答基本完整。

內(nèi)二科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.有超說(shuō)明書(shū)用藥情況未行書(shū)面?zhèn)浒福?.抗結(jié)核藥物使用后出現(xiàn)的肝損傷也屬于藥物不良反應(yīng)，建議上報(bào)藥劑科。4.發(fā)現(xiàn)冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫(xiě)正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過(guò)少，建議可加量。6.危險(xiǎn)品沒(méi)有危險(xiǎn)品標(biāo)識(shí)。

康復(fù)科

訪問(wèn)科主任：

1.科室有無(wú)患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒(méi)有，若有需讓患者簽署知情同意書(shū)及向醫(yī)務(wù)科備案。2.自帶藥品的定義？本院門(mén)診購(gòu)買(mǎi)藥品算不算自帶藥品？

答：本院購(gòu)買(mǎi)藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：18DDD,使用率為20%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。4.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。

康復(fù)科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2危險(xiǎn)品擺放不規(guī)范。

手術(shù)室

訪問(wèn)科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專(zhuān)人盒子管理（每位麻師一個(gè)盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進(jìn)手術(shù)室使用，產(chǎn)科斷臍后用。6.復(fù)蘇室的使用情況.答：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時(shí)未做起來(lái)，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺(tái)上完成。7.發(fā)生火災(zāi)怎么辦？怎么報(bào)警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術(shù)室存在問(wèn)題：1.復(fù)蘇室未能開(kāi)展起來(lái)；2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范。

五官科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：30DDD，使用率：50%?；具_(dá)標(biāo)。2.科室內(nèi)有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無(wú)上報(bào)？

答：有，但是少，未上報(bào)。

3.本院本細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)： 1.使用急救箱藥品后多長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充？

答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。

五官科存在問(wèn)題：1.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

產(chǎn)科

訪問(wèn)科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：35DDD，使用率：65%?；具_(dá)標(biāo)。2.預(yù)防性用藥一般用多長(zhǎng)時(shí)間？

答：24小時(shí) 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計(jì)算。4.科室內(nèi)有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？有無(wú)上報(bào)？

答：有，但是少。只要發(fā)現(xiàn)即上報(bào)。5.本科室有無(wú)患者自帶藥品？

答：無(wú)，因?yàn)獒t(yī)院規(guī)定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問(wèn)科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？

答：一周一次。

產(chǎn)科存在問(wèn)題：1.高錳酸鉀管理規(guī)范；核查不認(rèn)真，科室高錳酸鉀已過(guò)期。

ICU 查看小藥柜訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

3.胰島素開(kāi)封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時(shí)每天都查看。5.毒麻藥品過(guò)期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e(cuò)誤，毒麻藥品管理過(guò)期藥品不得換藥。6.核對(duì)毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號(hào)正確。、訪問(wèn)科主任：

1.重癥患者有無(wú)多學(xué)科會(huì)診，有無(wú)邀請(qǐng)藥劑科成員參與？

答：有多學(xué)科會(huì)診，但未邀請(qǐng)藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少，有無(wú)達(dá)標(biāo)。

答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯?biāo)。3.ICU標(biāo)本送檢率是多少？

答：100%。

4.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫(yī)院特殊使用級(jí)藥物有幾種？平時(shí)有無(wú)使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級(jí)抗菌藥物有無(wú)管理規(guī)定？

答：有，需要由指定的具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，確定是否使用后填寫(xiě)申請(qǐng)、審批表后由具備資格的醫(yī)師開(kāi)立。

ICU存在問(wèn)題：1.冰箱內(nèi)藥物擺放太亂，建議分類(lèi)規(guī)范擺放。2.藥品使用不規(guī)范，尼可剎米針劑有效期近的應(yīng)放右邊先使用。3.重癥患者多學(xué)科會(huì)診應(yīng)邀請(qǐng)藥師參與。4.建議特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表專(zhuān)家意見(jiàn)一欄應(yīng)有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請(qǐng)藥劑師幫調(diào)劑量。6.危險(xiǎn)品擺放應(yīng)有標(biāo)識(shí)及上鎖。

外一科

訪問(wèn)科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：62DDD,使用率為78%。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。2..抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)有無(wú)分析原因及整改。

答：只有簡(jiǎn)單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類(lèi)切口常見(jiàn)的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問(wèn)科室醫(yī)生：

1.Ⅰ類(lèi)切口有無(wú)選用預(yù)防用藥？Ⅰ類(lèi)切口用藥指針是什么？

答：預(yù)防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。2.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過(guò)24小時(shí)。3.假設(shè)頭孢類(lèi)藥物過(guò)敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創(chuàng)有無(wú)用其他注射液沖洗，有無(wú)超說(shuō)明書(shū)用藥？

答：無(wú)，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應(yīng)？上報(bào)原則是什么？

答：回答基本完整，上報(bào)原則未答出。訪問(wèn)科室護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等?；卮鸹就暾?.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險(xiǎn)品怎么管理？

答：?jiǎn)为?dú)擺放及上鎖。

外一科存在問(wèn)題：1.抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率超標(biāo)原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低。

外二科

訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)及其他護(hù)士： 1.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經(jīng)常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發(fā)藥？

答：規(guī)定時(shí)間內(nèi)讓病人自己到護(hù)士站領(lǐng)取。4.本科室責(zé)任藥師是誰(shuí)？

答：李進(jìn)梅。

5.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。訪問(wèn)科主任：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。2.Ⅰ類(lèi)切口用藥指針是什么？

答：并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血量大的病人。3.預(yù)防性用藥多久停藥？

答：一般不超過(guò)24小時(shí)。4.鋼板植入有無(wú)預(yù)防性用藥？

答：偶有。

5.一般預(yù)防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標(biāo)本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標(biāo)本留取時(shí)間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無(wú)藥品不良反應(yīng)，有無(wú)上報(bào)？

答：基本無(wú)，2013年有一例。

外二科存在問(wèn)題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無(wú)法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類(lèi)；3.科室藥品不良反應(yīng)上報(bào)率較低。

2.預(yù)防 內(nèi)一科

訪問(wèn)科室護(hù)士：

1.急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？

答：左進(jìn)右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內(nèi)有無(wú)酒精，如何擺放？

答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長(zhǎng)時(shí)間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個(gè)月內(nèi)。7.什么是高危藥品？分級(jí)？

答：回答完整。8.胰島素開(kāi)封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問(wèn)科主任：

1.科室內(nèi)左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節(jié)偶超標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)。3.抗菌藥物分幾級(jí)？

答：非限制級(jí)、限制級(jí)及特殊使用級(jí)。4.特殊使用級(jí)抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無(wú)藥品不良反應(yīng)，有無(wú)上報(bào)？

答：去年有1例，今年無(wú)。

6.什么是藥品不良反應(yīng)，發(fā)生不良反應(yīng)怎么處置？

答：進(jìn)修生未答出，主任補(bǔ)充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內(nèi)一科存在問(wèn)題：1.左氧氟沙星給藥劑量過(guò)少，建議可加量。2.冰箱溫度波動(dòng)在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率太低。

兒科

訪問(wèn)科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強(qiáng)度及使用率為多少？有無(wú)達(dá)標(biāo)？

答：使用強(qiáng)度：52DDD,使用率為80%。有時(shí)達(dá)標(biāo)。2.有無(wú)超說(shuō)明書(shū)用藥情況。

答：科室有超說(shuō)明書(shū)用藥情況，但沒(méi)有書(shū)面?zhèn)浒浮?.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應(yīng)？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級(jí)?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來(lái)。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類(lèi)藥物配伍）。

兒科存在問(wèn)題：1.知曉率較低；2.科室有超說(shuō)明書(shū)用藥情況，科室人員未能完全理解超說(shuō)明書(shū)用藥，落實(shí)不到位。3.急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應(yīng)上報(bào)率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：

1.急救藥品箱有無(wú)專(zhuān)人管理?多長(zhǎng)時(shí)間查看一次？

答：有專(zhuān)人管理，基本每日查看一次。2.多長(zhǎng)時(shí)間算藥物近效期

答：三個(gè)月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問(wèn)題：急救箱藥品未做到左進(jìn)右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問(wèn)題： 1.知曉率較低； 2.危險(xiǎn)品管理不規(guī)范；

3.冰箱溫度計(jì)使用需要標(biāo)識(shí)有無(wú)正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應(yīng)上報(bào)率太低； 5.超說(shuō)明書(shū)用藥情況落實(shí)不到位；

6.預(yù)防性使用抗菌藥物無(wú)實(shí)際根據(jù)；

第四篇：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)競(jìng)賽復(fù)習(xí)題

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審知識(shí)競(jìng)賽復(fù)習(xí)題

第一部分 問(wèn)答題（共80題）

1.二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則有多少章節(jié)條款？核心條款多少項(xiàng)？

答：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》第一至六章共 67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中核心條款共48項(xiàng)?！抖?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》第一至六章共 63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，其中核心條款共33項(xiàng)。2.《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中標(biāo)準(zhǔn)分幾類(lèi)？

答：《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)分三類(lèi)，分別為基本標(biāo)準(zhǔn)、核心條款及可選項(xiàng)目，其

中

核

心 條 款 是

最基本、最常用、最易做到、必

須

做

好的標(biāo)準(zhǔn)條款。

3.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中PDCA循環(huán)原理的PACD分別指什么？ 答：P即plan（計(jì)劃），D即do（實(shí)施），C即check（監(jiān)管），A 即action（行動(dòng) ．改 進(jìn)．成效）。

4.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA循環(huán)原理的結(jié)果判定模式分幾檔？

答：“A--優(yōu)秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。評(píng)審結(jié)果判定通則：要達(dá)到“B--良好”檔者，必須符合“C--合格”檔的要求、要達(dá)到“A--優(yōu)秀”檔者，必須符合“B--良好”檔的要求。5.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則將評(píng)審條款分為A、B、C三個(gè)級(jí)別,要達(dá)到甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)要求是什么？ 答：C級(jí)≥90%，B級(jí)≥60%，A級(jí)≥20%；其中核心條款要求：C級(jí)≥100%，B級(jí)≥70%，A級(jí)≥20%。6.醫(yī)院管理的永恒主題是什么？ 答： 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。7.醫(yī)院評(píng)審總的指導(dǎo)思想是什么？

答：通過(guò)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，即在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。并要在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”，即提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

8.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的方針是什么？主題是什么？ 答：方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。主題：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績(jī)效

9.什么是追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)？

答：追蹤評(píng)價(jià)方法學(xué)是對(duì)患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中獲得 診療護(hù)理 及 后勤支持 等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。10.醫(yī)院評(píng)審的追蹤評(píng)價(jià)方法包括什么？其重點(diǎn)在于什么？核心是什么？強(qiáng)調(diào)什么？

答：醫(yī)院評(píng)審的追蹤評(píng)價(jià)方法包括 個(gè)體追蹤 和系統(tǒng)追蹤；其重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

11.評(píng)審專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)方法包括什么？

答：包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。

12.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括哪些？

答：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。13.科室質(zhì)量與安全管理小組組成及任務(wù)是什么？ 答：科主任、護(hù)士長(zhǎng)與 具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組；用質(zhì)量與安全管理 核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

14.醫(yī)院評(píng)審講求的“兩個(gè)凡事”內(nèi)容是什么？

答：“兩個(gè)凡事”是指：凡事都應(yīng)有制度．流程．培訓(xùn) ．執(zhí)行．檢查．反饋．整改．落實(shí)．成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門(mén)．責(zé)任人．部門(mén)之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作。

15．醫(yī)院十五項(xiàng)核心制度包括哪些？ 答：(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級(jí)醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會(huì)診制度和分級(jí)會(huì)診管理規(guī)定。(5)危重病人搶救制度。(6)手術(shù)分級(jí)管理制度。(7)術(shù)前病例討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對(duì)制度。(10)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度。(11)醫(yī)師值班與交接班制度。(12)臨床用血審核制度。(13)分級(jí)護(hù)理制度。(14)危急值報(bào)告制度。(15)新技術(shù)準(zhǔn)入制度。16.高危藥品如何存放？ 答：

（1）高危險(xiǎn)藥品應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的存放區(qū)域/藥架/藥柜，不得與其他藥品混合存放。需要冷藏的，應(yīng)放在冷庫(kù)的專(zhuān)用區(qū)域。（2）高危險(xiǎn)藥品存放區(qū)域/藥架/藥柜的醒目位置應(yīng)用特有“高危藥品”的標(biāo)識(shí)牌，提醒藥學(xué)及護(hù)理人員注意。該柜發(fā)藥時(shí)須單獨(dú)發(fā)放，并用專(zhuān)用藥盒存放。17.什么是DRGs？

答：DRGs譯為（Diagnosis related Groups）疾病診斷相關(guān)分組，即根據(jù)年齡．疾病診斷．合并癥．并發(fā)癥．治療方式．病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的評(píng)價(jià)方法。

18.按照衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者應(yīng)檢查、篩查什么？ 答：按照衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查，包括：肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體的相關(guān)規(guī)定。

19.“手術(shù)分級(jí)管理制度”中對(duì)手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限有何規(guī)定？ 答：

（1）一、二、三級(jí)擇期手術(shù)由科主任批準(zhǔn)。（2）急診手術(shù)由科主任批準(zhǔn)。

（3）四級(jí)手術(shù)由醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

20.手術(shù)安全核查制度的“三步安全核查”指什么？目的是什么？ 答：“三步安全核查”即麻醉實(shí)施前．手術(shù)開(kāi)始前．患者離開(kāi)手術(shù)室前。目的防止手術(shù)患者．手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。21.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)怎樣處理？

答：接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整．準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息．危急值內(nèi)容．和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向 經(jīng)治或值班醫(yī)師 報(bào)告，并做好記錄。22.三重一大指什么？

答：指的是：重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用.職工知曉率≥80%

23.有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？ 答：（1）有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

（2）有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。（3）每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10件。

24．國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家中醫(yī)藥管理局加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”內(nèi)容？ 答：

（1）不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤；（2）不準(zhǔn)開(kāi)單提成；（3）不準(zhǔn)違規(guī)收費(fèi)；

（4）不準(zhǔn)違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)資助；

（5）不準(zhǔn)參與推銷(xiāo)活動(dòng)和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告；（6）不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方；

（7）不準(zhǔn)違規(guī)私自采購(gòu)使用醫(yī)藥產(chǎn)品；（8）不準(zhǔn)收受回扣；（9）不準(zhǔn)收受患者“紅包”。25．如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑 ？

答：一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救危急重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須完整復(fù)述確認(rèn)1遍，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，并保留用過(guò)的空安瓿，兩人核對(duì)后，方可棄去。搶救結(jié)束后，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。26．麻、精藥品“五專(zhuān)”指什么？ 答：麻、精藥品“五專(zhuān)”是指 專(zhuān)人負(fù)責(zé)、專(zhuān)柜加鎖、專(zhuān)用帳冊(cè)、專(zhuān)用處方、專(zhuān)冊(cè)登記。

27.編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案”的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有哪些要求？

答：

（1）根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

（2）制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

（3）有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。28.等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的概念

答：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進(jìn)行開(kāi)展自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)過(guò)程的專(zhuān)業(yè)技術(shù)活動(dòng)。通過(guò)周期評(píng)審，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化、精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化管理，逐步達(dá)到最佳的資源配臵，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。

29.病歷中需知情告知的內(nèi)容，列舉七條以上。

答：

（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（2）選擇或放棄搶救措施，自動(dòng)出院。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。

（4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案。（5）放療、化療。

（6）大劑量激素（甲基強(qiáng)的松龍≥500mg/天）或療程≥5天。（7）入院72小時(shí)內(nèi)。

（8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（12）輸血、手術(shù)備血前。（13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。

說(shuō)明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。

30.職業(yè)暴露處理程序是什么？艾滋病病毒職業(yè)暴露的定義？

答： 職業(yè)暴露處理程序：用皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，粘膜用生理鹽水沖洗。捏住傷口近心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用酒精或含碘伏消毒液進(jìn)行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。局部處理后報(bào)告感控科與人事科進(jìn)一步評(píng)估和處理。31.患者安全目標(biāo)

答：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。（5）提高用藥安全。

（6）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（9）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。（10）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

32.敘述實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

答：

（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體及體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開(kāi)始前：由麻醉醫(yī)師主持（無(wú)麻醉的仍由手術(shù)醫(yī)師主持核對(duì)，麻醉醫(yī)生欄內(nèi)容由手術(shù)醫(yī)生完成并簽名），三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。33.患者意外事件防范管理 答：

（1）新入科病人、住院病人、特殊用藥和病情變化時(shí)根據(jù)《住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表》對(duì)患者進(jìn)行記評(píng)估，并記錄在《護(hù)理記錄單》上，總分≥4分為高危病人。

（2）責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署《預(yù)防病員跌倒/墜床告知書(shū)》，床頭掛“防跌”標(biāo)識(shí)。

（3）落實(shí)跌倒/墜床預(yù)防措施：床頭“防跌”標(biāo)識(shí)；床欄、地面防滑標(biāo)識(shí)等。

（4）跌倒/墜床處理規(guī)范： ①立即妥善安臵跌倒/墜床病人，評(píng)估病人的神志、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀與體征。②醫(yī)生及時(shí)評(píng)估病人，開(kāi)立相關(guān)醫(yī)囑；護(hù)士確認(rèn)有效醫(yī)囑并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。③向患者及家屬做好解釋、安慰，向上級(jí)匯報(bào)事件，記錄該事件。④填寫(xiě)護(hù)理缺陷事故報(bào)告表。

34.等級(jí)評(píng)審檢查對(duì)全院?jiǎn)T工的要求是什么？ 答：

（1）牢記本人崗位職責(zé)。（2）牢記本人崗位相關(guān)制度。

（3）熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。（4）知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

（5）參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。

（6）接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。（7）儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。（8）做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。（9）全員正確掌握滅火器的使用方法。（10）全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。（11）全員正確掌握六步洗手法。35.試述危急值報(bào)告流程？ 答：

（1）當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危機(jī)值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫(yī)技科室檢查“危機(jī)值”結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄。

（2）住院部臨床科室護(hù)士接到檢查科室危急值報(bào)告電話后，應(yīng)將病人的姓名、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目和結(jié)果、接電話的時(shí)間（精確到分鐘）、檢查科室報(bào)告人員姓名、電話等記錄在危急值接受登記本上。臨床科室需將接電話人員的姓名告知檢查科室通知人員；

（3）接電話的護(hù)士做完記錄后，復(fù)讀給報(bào)告者，確認(rèn)無(wú)誤后即刻通知到主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）和責(zé)任護(hù)士，夜間或節(jié)假日通知值班醫(yī)生；

（4）醫(yī)生接到危急值報(bào)告后，確認(rèn)危急值是否與臨床相符，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑積極處理并及時(shí)準(zhǔn)確記錄；

（5）如危急值與臨床情況不符，重新留樣本進(jìn)行復(fù)查；（6）病區(qū)接到危急值電話報(bào)告后必須在半小時(shí)內(nèi)完成報(bào)告流程。報(bào)告與接收均 遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。36.患者壓瘡防范管理 答：

（1）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求：新入科病人、住院病人病情變化時(shí)影響壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。（2）高危壓瘡患者管理要點(diǎn)： ①落實(shí)預(yù)防措施，措施每班評(píng)估；

②24小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)做好督促和指導(dǎo)，必要時(shí)報(bào)告壓瘡小組；

③做好病人及家屬的宣教，取得病人配合； ④轉(zhuǎn)歸要記錄；

⑤監(jiān)控記錄單科內(nèi)保存一年。（3）壓瘡患者及難免壓瘡的管理： ①及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告壓瘡小組； ②落實(shí)壓瘡診療措施，監(jiān)控壓瘡進(jìn)展情況，每班評(píng)估； ③護(hù)士長(zhǎng)及壓瘡小組人員每3-7天進(jìn)行監(jiān)控； ④轉(zhuǎn)歸要記錄；

⑤監(jiān)控記錄單及難免壓瘡申報(bào)單上交護(hù)理部。37.醫(yī)院抗菌藥物品種原則

答：醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種（增補(bǔ)）

（1）同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。

（2）頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)。

（3）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)。

（4）碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)。（5）氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)。

（6）深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。38.停電應(yīng)急處理 答：

（1）及時(shí)向動(dòng)力部報(bào)告停電故障。維修組電話XXXXXX和XXXXXX。（2）啟動(dòng)科室備用應(yīng)急照明（應(yīng)急燈、手電筒）。

（3）醫(yī)務(wù)人員巡視患者情況，作好解釋工作。通知患者及家屬留在原位，防止混亂而導(dǎo)致其他突發(fā)事件的發(fā)生。

（4）評(píng)估危重患者并提供應(yīng)急措施。如如使用呼吸機(jī)的改用便攜式呼吸機(jī)或手工呼吸皮囊、監(jiān)護(hù)儀改用充電監(jiān)護(hù)儀、靜脈維持用藥的改用充電微泵等。

做好相應(yīng)記錄，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或行政總值班。

（5）動(dòng)力部盡快組織搶修。

（6）設(shè)備科指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下確保醫(yī)療器械的正常使用。

（7）根據(jù)停電情況，必要時(shí)服從應(yīng)急指揮有序轉(zhuǎn)移或疏散病人。39.信息系統(tǒng)故障應(yīng)急處理 答：

（1）立即向信息科反映，固定電話XXXXXX

（2）信息科負(fù)責(zé)人進(jìn)行故障判斷，并按故障不同等級(jí)進(jìn)行處理：（3）故障在30分鐘內(nèi)可以排除的，由信息科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院各部門(mén)的應(yīng)答。

（4）故障在30分鐘內(nèi)不能排除的，由信息科立即通知院辦負(fù)責(zé)人手機(jī)XXXXXX 進(jìn)行匯報(bào)，由院辦統(tǒng)一通知門(mén)辦、醫(yī)療、護(hù)理、財(cái)物、醫(yī)保、后勤、保衛(wèi)科等相關(guān)科室啟用部門(mén)應(yīng)急預(yù)案，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)（電話XXXXXX）匯報(bào)。

（5）各部門(mén)應(yīng)急處理（詳見(jiàn)應(yīng)急處理）

①停機(jī)30分鐘以上，門(mén)診診間、急診診間、門(mén)診藥房、急診藥房、住院登記轉(zhuǎn)入手工操作，門(mén)診掛號(hào)、門(mén)診收費(fèi)、急診收費(fèi)、醫(yī)技檢查科室使用應(yīng)急服務(wù)。

②停機(jī)6小時(shí)以上，各住院護(hù)士站、住院藥房、手術(shù)室、醫(yī)技檢查科室轉(zhuǎn)入手工操作。

③停機(jī)24小時(shí)以上，全院轉(zhuǎn)入手工操作。

④醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)門(mén)急診就診病人解釋工作，后勤負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)故障期間的病人轉(zhuǎn)運(yùn)及文書(shū)轉(zhuǎn)送工作。40.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定 答：

（1）不能缺、漏、錯(cuò)項(xiàng)（頁(yè)）【知情同意書(shū)、討論、時(shí)間、診斷】，不能完全拷貝（拷貝錯(cuò)誤重扣），修（補(bǔ)）正規(guī)范。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)與簽名。（3）按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診48h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)。

（4）簽字問(wèn)題：誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字（不能代簽）；討論誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況一助書(shū)寫(xiě)的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無(wú)效）。（5）等級(jí)評(píng)審強(qiáng)調(diào)要求：手術(shù)計(jì)劃或方案中應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)；對(duì)患者提出意見(jiàn)應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中；轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前告知理由、注意事項(xiàng)及存在風(fēng)險(xiǎn)；出院醫(yī)囑要有：康復(fù)或健康指導(dǎo)；隨訪時(shí)間、預(yù)約。

（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書(shū)，要有患者簽署授權(quán)委托書(shū)，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。（7）為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。41.臨床用血﹥2000mL注意事項(xiàng)？ 答：臨床一次備血量超過(guò)2000ml或24h用血超過(guò)2000ml時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師提出并填寫(xiě)《輸血會(huì)診單》，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核簽字后交輸血科，分別由醫(yī)院內(nèi)外科總值班醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。

42.氧氣故障應(yīng)急處理

答：

（1）立即啟用備用氧氣鋼瓶，保證患者供氧，向患者或家屬做好解釋及安撫工作。

（2）大面積故障通知制氧中心：（電話XXXXXX）（24小時(shí)）。

（3）物資保障部提供足量備用氧氣并及時(shí)排除故障。

（4）密切觀察用氧患者病情并做好記錄。43.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī) 答：

（1）加強(qiáng)手衛(wèi)生意識(shí)，有肉眼可見(jiàn)污物時(shí)要洗手，沒(méi)有明顯污物可用快速手消毒劑，要熟知手衛(wèi)生（洗手或快速手消毒）指征。

（2）普通洗手方法：手術(shù)室、ICU、導(dǎo)管室等無(wú)菌操作要求高的崗位工作人員洗手使用七步法，手腕及以上有污染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

（3）快速手消毒劑擦手：使用六步法。44.單病種的選擇原則： 答：

（1）根據(jù)我國(guó)人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對(duì)醫(yī)療資源消耗情況。

（2）選擇那些具有代表性的常見(jiàn)與多發(fā)疾病的診療過(guò)程（核心）質(zhì)量。

（3）可以用作考核醫(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績(jī)效管理狀況。45.醫(yī)療廢物分為哪幾類(lèi)？

答：《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》規(guī)定，醫(yī)療廢物分為5類(lèi)：（1）感染性廢物（2）病理性廢物（3）損傷性廢物（4）藥物性廢物（5）化學(xué)性廢物。46.何謂職業(yè)暴露？

答：職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事臨床診療、護(hù)理及科學(xué)實(shí)驗(yàn)等職業(yè)活動(dòng)過(guò)程中被物理、化學(xué)或生物等有害因素影響，直接或間接地對(duì)人體健康造成損害的情況。

47.突發(fā)公共衛(wèi)生事件分為幾級(jí)?分別用什么標(biāo)志? 答: 根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件性質(zhì)、危害程度、涉及范圍，突發(fā)公共衛(wèi)生事件劃分為特別重大（Ⅰ級(jí)）、重大（Ⅱ級(jí)）、較大（Ⅲ級(jí)）和一般（Ⅳ級(jí)）四級(jí)。分別用紅色、橙色、黃色和藍(lán)色標(biāo)示。

48.醫(yī)院向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提交的評(píng)審申請(qǐng)材料包括： 答：

（1）醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（復(fù)審）申請(qǐng)書(shū)；（2）基本指標(biāo)對(duì)照表及說(shuō)明材料；（3）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；

（4）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（5）完成公立醫(yī)院改革相關(guān)任務(wù)、落實(shí)分級(jí)診療有關(guān)措施、推進(jìn)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等工作開(kāi)展情況；

（6）評(píng)審周期內(nèi)各出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（7）規(guī)定提交的其他資料。

49.“有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案”（4.19.3.3款）條款C級(jí)的內(nèi)容包括 答：

（1）有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。

（2）有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染信息。

（3）有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。（4）按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。

（5）相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。

50.在“貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受．處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人”（2.7.1.1款）條款中，C級(jí)主要包括哪些內(nèi)容。答：

（1）設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。

（2）設(shè)立專(zhuān)門(mén)科室、專(zhuān)職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

（3）定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。（4）有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。（5）有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。

51.“具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要”（4.18.2.2款）中C級(jí)要求的內(nèi)容是 答：

（1）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

（2）有血液庫(kù)存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。

（3）有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。（4）無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。（5）有輸血信息管理系統(tǒng)。

52.臨床輸血管理委員會(huì)，人員組成包括 答：醫(yī)療管理、臨床專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家、輸血專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家、麻醉專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家。

53.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。(3.5.1.1款)C級(jí)要求的內(nèi)容有 答：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。（2）有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。

（3）相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。

54.“保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰”（2.6.4.1款）條款C級(jí)要求的內(nèi)容是 答：

（1）有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。（2）有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。（3）醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。

（4）醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。55.“開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意”（2.6.3.1）條款C級(jí)的內(nèi)容 答：

（1）有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度；（2）有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序；（3）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理；

（4）參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書(shū)。56.“醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃和人力資源配置方案”（6.4.1.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容。答：

（1）有人力資源發(fā)展規(guī)劃，符合醫(yī)院功能任務(wù)和整體發(fā)展規(guī)劃要求。

（2）有人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃，符合持續(xù)發(fā)展需要。（3）有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案。（4）有人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序。

57.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。（4.23.4.2款）C級(jí)的內(nèi)容。答：

（1）有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。（2）有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。（3）臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。

（4）職能部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。

（5）院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)。

58.“每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)”條款（4.5.3.2款）C級(jí)的內(nèi)容包括 答：

（1）根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。

（2）根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。

（3）上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。

（4）診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。59.什么是單病種付費(fèi)、單病種限價(jià)？

答：?jiǎn)尾》N是指不伴有其他合并癥的單一疾病，單病種付費(fèi)是對(duì)單純性疾病按照疾病分類(lèi)確定支付額度的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。規(guī)定一個(gè)疾病的最高支付額，即為單病種限價(jià)。60.請(qǐng)敘述臨床路徑的概念？

答：臨床路徑是一組醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)某一病種的治療和護(hù)理所制定的一個(gè)恰當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)計(jì)劃，按照臨床路徑表的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，讓患者從住院到出院都能按此模式來(lái)接受治療護(hù)理，是一個(gè)既能降低病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能打達(dá)到預(yù)期質(zhì)量效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。

61.“重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求”（4.8.1.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容包括 答：

（1）重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%。

（2）醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.5～3∶1，床位使用率達(dá)到75%。

（3）醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。

（4）醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。

（5）熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。

62.“建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理”條款（4.3.5.2款）C級(jí)的內(nèi)容包括 答：

（1）有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。（2）有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（3）申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)職能部門(mén)審核批準(zhǔn)。

（4）有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。63.“對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求”條款（4.5.6.4款）C級(jí)的內(nèi)容是 答：

（1）對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（2）有縮短平均住院日的具體措施。

①有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。②有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措（3）應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。64.“部頒標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士配備的要求”是： 答：

（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。

（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。65.部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審專(zhuān)家在實(shí)地評(píng)審時(shí)的評(píng)審原則是： 答：1．就高不就低原則。2．平均折中原則。3．分開(kāi)評(píng)審原則。66.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的原則是什么？幾年為一周期？ 答： 原則：醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正、嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)監(jiān)管的原則。評(píng)審周期：醫(yī)院評(píng)審周期為4年。

67.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的核心內(nèi)容、目的是什么？從哪些方面內(nèi)容評(píng)價(jià)？

答：核心內(nèi)容是圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。

目的是通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面綜合評(píng)審。

68.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由那部門(mén)制定？醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為幾等？

答：各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一制訂。各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格三等。

69.各省級(jí)衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整應(yīng)遵循哪些原則？

答：遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則。70.醫(yī)院評(píng)審的重要意義？

答：醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分，也是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段，醫(yī)院評(píng)審工作對(duì)于促進(jìn)政府對(duì)醫(yī)院實(shí)施宏觀管理和分類(lèi)指導(dǎo)，構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系具有重要意義。71.本輪評(píng)審與上周期主要區(qū)別是什么？

答：評(píng)審工作強(qiáng)調(diào)由各專(zhuān)業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)，向 “以病人為中心” 的醫(yī)院系統(tǒng)性評(píng)價(jià)目標(biāo)轉(zhuǎn)換；由過(guò)去強(qiáng)調(diào)醫(yī)院人財(cái)物等硬件條件達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評(píng)價(jià)。72.衛(wèi)計(jì)委頒布行風(fēng)專(zhuān)項(xiàng)治理的八項(xiàng)承諾是 答：

（1）拒絕接受患者及其親友饋贈(zèng)的“紅包”、物品。對(duì)患者饋贈(zèng)的錢(qián)物當(dāng)時(shí)難以拒絕的，于24小時(shí)內(nèi)上交本單位指定部門(mén)。拒絕接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械一次性衛(wèi)材、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售 企業(yè)或代理推銷(xiāo)人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其它，不正當(dāng)利益。

（2）發(fā)現(xiàn)企業(yè)或推銷(xiāo)人員有上述行為的立即通報(bào)有關(guān)部門(mén)。介紹病人到其它單位檢查、治療、購(gòu)買(mǎi)藥品，或介紹他人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械等，拒絕收開(kāi)藥、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其它醫(yī)學(xué)檢查等，拒絕收取開(kāi)單提成。

根據(jù)患者病情，規(guī)范開(kāi)藥、合理檢查，不開(kāi)大處方，不做不必要的檢查。（3）禮貌接診，文明待人，熱情服務(wù)，態(tài)度和藹，不推諉、訓(xùn)斥、刁難病人。

（4）執(zhí)行醫(yī)務(wù)公開(kāi)、價(jià)格和收費(fèi)公示制度，尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

（5）執(zhí)行患者住院“一日清單制”，不分解收費(fèi)，不超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不自立項(xiàng)目收費(fèi)。

73.衛(wèi)計(jì)委頒布行風(fēng)專(zhuān)項(xiàng)治理“六項(xiàng)紀(jì)律”是什么？ 答：

（1）禁止醫(yī)務(wù)人員收受患者及其家屬的“紅包”和其他饋贈(zèng)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者饋贈(zèng)錢(qián)物當(dāng)時(shí)難以謝絕的，必須于24小時(shí)內(nèi)上交醫(yī)院指定部門(mén)，由指定部門(mén)及時(shí)退還患者。難以退還的，由醫(yī)院統(tǒng)一處理。對(duì)無(wú)正當(dāng)理由逾期不報(bào)告、不上交的，視同收受“紅包”處理。

（2）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)之便，接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或個(gè)人以各種多義的回扣、提成和其他不當(dāng)利益。

（3）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員通過(guò)介紹病人到其他單位檢查、治療或購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械等收取回扣和提成。

（4）嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報(bào)告及其他特殊檢查等實(shí)行“開(kāi)單提成”辦法，或與科室、個(gè)人收入掛鉤。（5）嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目之外，巧立名目亂收費(fèi)。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部一切財(cái)務(wù)收支由單位財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，取消科室承包的收入分成辦法，科室不準(zhǔn)設(shè)立“小金庫(kù)”。

74.請(qǐng)說(shuō)出心肺復(fù)蘇的適應(yīng)癥？

答：由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳驟停者。心搏驟停的標(biāo)志：（1）意識(shí)突然喪失。（2）頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及。（3）呼吸停止，瞳孔散大。

（4）皮膚黏膜呈灰色或發(fā)紺（前兩項(xiàng)主要標(biāo)志出現(xiàn)即可判定為心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行搶救）。

75.預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的核心措施是什么？ 答：

（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，在一般情況下避免使用導(dǎo)尿管；（2）插管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；（3）集尿袋應(yīng)低于膀胱水平；（4）保持導(dǎo)尿系統(tǒng)的通暢和密閉；

（5）不常規(guī)使用含抗菌藥物的生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗；（6）每日評(píng)估，盡早拔除導(dǎo)管。

76.手術(shù)部位感染的核心預(yù)防策略是什么？ 答：

（1）避免不必要的備皮，確需備皮時(shí)，應(yīng)剪毛或脫毛，且應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行；

（2）充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平；（3）規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥；

（4）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫；（5）接觸切口及切口輔料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生；（6）換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；（7）除非必要，盡早拔除引流管。

77.抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則是什么？ 答：

（1）診斷為細(xì)菌向感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；（2）應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌的藥敏結(jié)果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)代謝過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂；住院病人盡可能在開(kāi)始抗菌治療前留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，以盡早明確病原菌和藥敏，住院病人做到有樣必采；

（3）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征；

（4）嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用；可以將氟喹諾酮類(lèi)藥物作為腸道感染和社區(qū)獲得性呼吸道感染的經(jīng)驗(yàn)性治療；其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果選用。78.醫(yī)務(wù)人員洗手指證有哪些？ 答：

（1）直接接觸病人前后；從同一患者身體的污染部位移向清潔部位時(shí)；

（2）穿脫隔離衣前后、摘手套后；

（3）進(jìn)行無(wú)菌操作、處理清潔、無(wú)菌物品之前；（4）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后；接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及傷口敷料之后；（5）接觸患者周?chē)h(huán)境及物品之后；（6）處理藥物或配餐前。79.請(qǐng)說(shuō)出戴手套注意事項(xiàng)？ 答：

（1）一副手套只用于一個(gè)病人的一個(gè)部位的操作，接觸下一個(gè)病人之前必須更換手套；

（2）操作完成，脫去手套后必須洗手。換上新手套前也要按規(guī)定洗手；

（3）接觸污染的血液、分泌物、排泄物后，應(yīng)及時(shí)脫掉手套并洗手，以免發(fā)生交叉感染；

（4）戴手套操作時(shí)如手套被刺，應(yīng)及時(shí)更換。

80.醫(yī)院向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提交的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審備用材料包括： 答：

（1）醫(yī)院組織管理結(jié)構(gòu)圖；（2）病區(qū)示意圖；（3）醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可；

（4）醫(yī)院前一日住院病人一覽表；

（5）當(dāng)日手術(shù)安排表（含住院手術(shù)室和門(mén)診小手術(shù)室）；（6）反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃于監(jiān)控等相關(guān)資料。第二部分 判斷題（共90題）

1.醫(yī)院評(píng)審的評(píng)審原則是 政府主導(dǎo)，分

級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正；評(píng)審方針是以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在服務(wù)（內(nèi)涵）?！?/p>

2.醫(yī)院等級(jí)評(píng)審分為周期性評(píng)審．（不）定期重點(diǎn)檢查?！?3.醫(yī)院人員編制要求，每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員，每床至少配備0.4名護(hù)士，全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不得低于0.5%?！?/p>

4.應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%?！?5.科室質(zhì)量與安全管理科主任是第一責(zé)任人?！?/p>

6.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，共分為四級(jí)：分別瀕危病人、危重

病人、急癥病人、非急癥病人?！?/p>

7.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)在對(duì)轄區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審時(shí)可以對(duì)部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，但調(diào)整原則是：內(nèi)容可（只）增不減．標(biāo)準(zhǔn)可（只）升不降?！?8.住院患者給藥需由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士（藥學(xué)技術(shù)人員）統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā) 確保給藥安全?！?/p>

9.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng) 術(shù)前準(zhǔn)備、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 以及 履行知情同意手續(xù) 后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！?/p>

10.影像科的每份報(bào)告書(shū)有精確的報(bào)告時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到 “分”?！?/p>

11.病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到95%（100%）?！?/p>

12.醫(yī)院至少開(kāi)展 2 種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等預(yù)約形式?！?/p>

13.急診病人留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)?！?/p>

14.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。√ 15.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要求堅(jiān)持“三嚴(yán)”即“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”。√

16.強(qiáng)化“三基”即“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。√

17.需建立急診服務(wù)流程與規(guī)范的重點(diǎn)病種有急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。√ 18.檢驗(yàn)報(bào)告單需包含充分的患者信息，標(biāo)本類(lèi)型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間，（雙）簽字?！?/p>

19.全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)是指“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”。√

19.患者滿意度是反映患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和親身體會(huì)的晴雨表，是了解醫(yī)院的 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）等情況的重要指標(biāo)?！?/p>

20.各科室備用急救等備用藥品統(tǒng)一儲(chǔ)存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式，保障搶救時(shí)及時(shí)獲取。√

21.患者出院后，住院病歷在5（2）個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%?！?/p>

22.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)”條款要求對(duì)發(fā)現(xiàn)的 法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施?！?/p>

23.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。√

24.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門(mén)核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院?！?25.為患者提供就診接待、引導(dǎo)和咨詢服務(wù)中A（B）款要求實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”?！?/p>

26.落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者?！?/p>

27.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍?！?/p>

28.建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。√

29.“醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范”條款中，將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！?/p>

30.在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。√

31.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī) 或多劑型 藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥85%（90%），在病區(qū)儲(chǔ)存必須做到 專(zhuān)柜加鎖?！?/p>

32.診療小組的組長(zhǎng)由 主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全?！? 33.手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并做記錄，要求腫瘤手術(shù)切除組織送檢率為100%，離體組織送檢率為100%?！?/p>

34.對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分 級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“（再）授權(quán)”機(jī)制?！?/p>

35.醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)；能提供24小時(shí)×7天急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出

報(bào)

告，生化免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。√

36.“抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施”條款達(dá)到A級(jí)要求門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%?！?/p>

37.落實(shí)各類(lèi)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定：Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率50%（30%）。× 38.凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開(kāi)展（不規(guī)則）抗體

篩檢。×

39.分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等(不）是護(hù)理核心制度?！? 40.“能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律．法規(guī)和規(guī)章”條款要求，修改后的文件，有試行-修改-批準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行的程序，并有修訂標(biāo)識(shí)。√ 41.實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本?？?/p>

制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益?！?/p>

42.醫(yī)院應(yīng)有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度?！?/p>

43.具備病理專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格和病理執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生，方可出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告；病理科主任具有副高級(jí)病理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！?/p>

44.若要達(dá)C級(jí)，病理診斷報(bào)告期限為7（5）個(gè)工作日，特殊病例及疑難病例標(biāo)本除外?！?/p>

45.按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。√

46.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為?！?47.醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作?！?/p>

48.貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首珍(首訴)負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人?！?49.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求達(dá)到A級(jí)醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥90%（95%）?！?/p>

50.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求，主要包括：手清潔、手消毒、外科洗手?！?/p>

51.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)和藥品監(jiān)督管理部門(mén)?！?52.“有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”條款，要達(dá)到C級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件；要達(dá)到B級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件；要達(dá)到A級(jí)，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥30（20）件。×

53.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，ＶＲＥ是耐萬(wàn)古霉素腸球菌?！?/p>

54.病程記錄應(yīng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，（甲級(jí)）乙級(jí)以上病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。× 55.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理要求執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）》，尊重、關(guān)愛(ài)患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者?！?/p>

56.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，（雙人核查）后方可執(zhí)行?！?/p>

57.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”?！? 58.接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%?！?/p>

59.本次醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)起草思路包括強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的內(nèi)涵與規(guī)模化建設(shè)并舉。×

60.手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)包括住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返、再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)等。√

61.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果?！?/p>

62.醫(yī)院財(cái)務(wù)與價(jià)格管理中的五項(xiàng)財(cái)務(wù)制度包括《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)指引》。√

63.公立醫(yī)院所承擔(dān)的政府指令性任務(wù)包括對(duì)口支援、傳染病防治、急診綠色通道、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診等?！?/p>

64.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的是由護(hù)士取藥，以確保患者用藥安全?！?/p>

65.部頒評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)要求的是體現(xiàn)以病人為中心體現(xiàn)規(guī)?；ㄔO(shè)?！?66.追蹤檢查法的目標(biāo)是通過(guò)深入一線工作人員，了解每一天一線人員如何照護(hù)患者，以及他們所處的管理環(huán)境。最終評(píng)估醫(yī)院的管理能力、整體系統(tǒng)、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、團(tuán)隊(duì)協(xié)作?！?/p>

67.“2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用規(guī)定接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于20%?！?/p>

68.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)章（第四章）中屬于質(zhì)量縱向評(píng)價(jià)的是醫(yī)療質(zhì)量管理組織、醫(yī)療技術(shù)管理、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)?！?/p>

69.《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》運(yùn)用PDCA進(jìn)行判斷，表達(dá)評(píng)審結(jié)果的方式包括優(yōu)秀、良好、合格、不合格、不適用?！?/p>

70.醫(yī)院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)是衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥60%、麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例應(yīng)不低于1.15:1。×

71.“妥善處理醫(yī)療糾紛”（2.7.1.2款）至少包括有醫(yī)療糾紛范圍界定．處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛?！?/p>

72.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程屬于“患者安全”（第三章）核心標(biāo)準(zhǔn)條款?！?/p>

73.醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組、主管職能部門(mén)、應(yīng)急隊(duì)伍屬于醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)。√

74.醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%屬于“主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程”（3.9.1.1款）C級(jí)條款?！?75.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織至少包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組?！?/p>

76.指定專(zhuān)門(mén)的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專(zhuān)人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。屬于“實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度”?！?/p>

77.職能部門(mén)對(duì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施屬于“加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)”（2.4.4.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容?！?/p>

78.緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案、對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有記錄，有討論與評(píng)價(jià)屬于“有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案”（4.20.2.4款）款C級(jí)的內(nèi)容。√

79.咨詢服務(wù)臺(tái)，專(zhuān)人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程是“為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)”是（2.8.1.1款）條款的要求。√

80.推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制是“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”（5.3.3.1款）款C級(jí)的內(nèi)容?！?81.將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中屬于“實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序”（4.14.6.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容?！?/p>

82.“在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行‘查對(duì)制度’，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作”（3.1.2.2款）條款要求的是也可以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)?！?/p>

83.實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)”（5.3.4.1款）條款要求的是依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素?！?/p>

84.“醫(yī)院有績(jī)效工資管理制度，明確規(guī)定個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤”（6.6.8.1款）款的內(nèi)容要求綜合績(jī)效考核突出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量等?！?/p>

85.“遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)”條款要求的是有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！?/p>

86.“醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程”（4.17.3.1款）款C級(jí)規(guī)定影像報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師出具?！?/p>

87.“醫(yī)學(xué)影像科有受檢者和工作人員防護(hù)措施”（4.174.1款）款C級(jí)的內(nèi)容有影像科人員按照規(guī)定每?jī)赡赀M(jìn)行健康檢查?！?/p>

88.“建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)”（6.6.6.1款）款C級(jí)的內(nèi)容包括醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)及專(zhuān)職的審計(jì)人員，有明確的崗位職責(zé)?！?/p>

89.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌證。屬于“根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查”（4.5.2.2款）條款C級(jí)的內(nèi)容?！?/p>

90.對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)是“有重大手術(shù)報(bào)告審批制度”（4.4.6.1款）條款C級(jí)的內(nèi)容?！?第三部分 觀眾題（共10題）

1、醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于幾個(gè)月的自評(píng)工作。答：6個(gè)月

2、何為雙向核對(duì)？

答：護(hù)士在進(jìn)行操作時(shí)，不僅要認(rèn)真核實(shí)患者腕帶信息，并讓患者自述其身份信息。

3、醫(yī)院周期性評(píng)審主要包括哪些方面的內(nèi)容？

答：周期性評(píng)審主要包括書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)方面內(nèi)容。

4、醫(yī)院評(píng)審周期是幾年？ 答：4年

5、什么是藥品損害？

答：是指由于藥品質(zhì)量不符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)造成的對(duì)患者的損害。

6、處方開(kāi)具當(dāng)日有效，特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)幾天？ 答：3天

7、護(hù)理交班方法有哪些？ 答：

（1）文字交接：每班書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

8、病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？ 答：

（1）病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)（2）病人的自主權(quán)（3）知情同意權(quán)（4）保密權(quán)（5）人格權(quán)（6）肖像權(quán)（7）名譽(yù)權(quán)（8）隱私權(quán)

9.回族、基督教、佛教患者有什么特殊飲食習(xí)慣？

答：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。

10.“醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)和隨訪有明確的制度與要求”，要求經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供什么服務(wù)指導(dǎo)？ 答：服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。

第五篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作總結(jié)（推薦）

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，各位專(zhuān)家：

今天，評(píng)審組專(zhuān)家蒞臨我院指導(dǎo)工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專(zhuān)家到來(lái)，對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)我院工作的指導(dǎo)和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評(píng)工作情況向各位領(lǐng)導(dǎo)和專(zhuān)家匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況 xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過(guò)xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為 全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔(dān)著一定的教學(xué)和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積xx萬(wàn)平方米，建筑面積xx萬(wàn)平方米，開(kāi)放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬(wàn)平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級(jí)職稱(chēng)xx人、中級(jí)職稱(chēng)xx人，初級(jí)職稱(chēng)xx人。

醫(yī)院設(shè)有職能科室xx個(gè)，臨床醫(yī)技科室xx個(gè)，其中xx科是市重點(diǎn)學(xué)科，xx科、xx科、xx科等是市特色專(zhuān)科，xx科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來(lái)，醫(yī)院先后購(gòu)臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進(jìn)設(shè)備，提升了硬件實(shí)力，為臨床工作的開(kāi)展提供了堅(jiān)實(shí)保障。2012年，醫(yī)院共收治門(mén)診病人xx萬(wàn)人次，出院病人xx萬(wàn)例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項(xiàng)社會(huì)和技術(shù)效益指標(biāo)。

二、迎評(píng)準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作 自等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)展以來(lái)，我院按照上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《xx省醫(yī)院評(píng)審辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級(jí)評(píng)審工作作為頭等大事來(lái)抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開(kāi)展。

一是健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門(mén)組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后，醫(yī)院立即召開(kāi)了全院迎接等級(jí)評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)，全力以赴投入到評(píng)審工作中來(lái)，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，考核到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行互評(píng)、互查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題明確專(zhuān)人，限時(shí)解決，確保等級(jí)評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

三是借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評(píng)工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級(jí)醫(yī)院，并邀請(qǐng)專(zhuān)家來(lái)院授課指導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問(wèn)題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時(shí)整改問(wèn)題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。

四是評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把等級(jí)評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合，把pdca持續(xù)改進(jìn)的理念貫穿在各項(xiàng)日常工作中。對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評(píng)審”，使醫(yī)院各項(xiàng)工作得到了持續(xù)改進(jìn)和提高。

（二）、突出公益性與社會(huì)性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅(jiān)持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進(jìn)、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專(zhuān)業(yè)每年均積極開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，其中xx科、xx科、xx科等專(zhuān)業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢(shì)學(xué)科。市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)、影像等分會(huì)均掛靠在我院，主任委員均由我院專(zhuān)家擔(dān)任，醫(yī)學(xué)會(huì)定期邀請(qǐng)省、市和我院專(zhuān)家授課指導(dǎo)，解惑答疑，帶動(dòng)了基層

衛(wèi)生水平的提升。按照上級(jí)醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門(mén)診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績(jī)效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機(jī)制。以人性化服務(wù)為總抓手，開(kāi)展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬(wàn)民評(píng)等活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，暢通患者投訴渠道，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)平安醫(yī)院九點(diǎn)要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。2012年初，在全市率先開(kāi)展了“先看病、后付費(fèi)”試點(diǎn)工作，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，得到了患者好評(píng)。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類(lèi)突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓(xùn)、應(yīng)急演練和定點(diǎn)救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊(duì)、青年志愿者醫(yī)療救護(hù)隊(duì)，多次承擔(dān)了抗洪救災(zāi)等大型活動(dòng)的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開(kāi)展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動(dòng)。

（三）、強(qiáng)化質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高 醫(yī)院堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)院，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊(cè)，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，提高書(shū)寫(xiě)效率及質(zhì)量。2012年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級(jí)率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問(wèn)題。醫(yī)院健全了院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，每月召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，每周組織職能科室進(jìn)行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個(gè)檢查主題，通過(guò)科主任、護(hù)士長(zhǎng)集體查房等形式，重點(diǎn)針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給科室進(jìn)行改進(jìn)，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。實(shí)行了質(zhì)量月報(bào)制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，將醫(yī)療、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點(diǎn)評(píng)等納入通報(bào)內(nèi)容，進(jìn)行匯總評(píng)分和排序，并對(duì)質(zhì)量情況進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，反饋到科室，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實(shí)驗(yàn)室管理、危急值報(bào)告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。實(shí)行了臨床科室、職能科室、篇二：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審心得體會(huì)

醫(yī)院感染管理科 王亞莉 三甲評(píng)審結(jié)束了，但在創(chuàng)三甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多??

本次評(píng)審工作不僅僅是對(duì)工作結(jié)果的評(píng)審檢查，更重要的是隨著醫(yī)改的進(jìn)一步深入及對(duì)醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)關(guān)注，對(duì)過(guò)程的評(píng)價(jià)已經(jīng)被提到了很重要的層面。因此，這次評(píng)審不再是流于形式的檢查工作，更是總結(jié)以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，歸根到底使患者和醫(yī)護(hù)人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、開(kāi)展第三方滿意度調(diào)查等評(píng)審方法，很大程度上杜絕了大家為了評(píng)審而改進(jìn)、應(yīng)付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強(qiáng)管理，讓患者在就醫(yī)過(guò)程中不但對(duì)我院的硬件設(shè)施感動(dòng)十分的信任，更加對(duì)我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對(duì)以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)了以往工作的不足，進(jìn)一步體會(huì)到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對(duì)今后的工作制度出相對(duì)完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí)在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》 中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，積極迎評(píng)，努力達(dá)到以評(píng)審促管理、以評(píng)審促改革、以評(píng)審促建設(shè)、以評(píng)審促發(fā)展的目的。

三甲評(píng)審是挑戰(zhàn)，是考驗(yàn)，也是機(jī)遇，我們借此次評(píng)審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。為了如期完成三甲評(píng)審的各項(xiàng)任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)三甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照——整改——再對(duì)照——再整改。

三甲評(píng)審雖然給每個(gè)員工增加了無(wú)法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過(guò)三甲評(píng)審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個(gè)部門(mén)的各個(gè)崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級(jí)各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，可謂一藥多用，一舉多得。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評(píng)審工作列為今年的頭等大事，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，再次評(píng)價(jià)，研究部署評(píng)審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審努力工作的熱潮。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審我們通過(guò)了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時(shí)，回首奮斗的足跡，往事

歷歷在目，為迎接三甲醫(yī)院評(píng)審，有多少個(gè)不眠不休的夜晚，我們共同度過(guò)；多少個(gè)雙休日，我們?cè)诩影嗟臅r(shí)間表中爭(zhēng)分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無(wú)數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考核我們共同迎接著??有太多無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的場(chǎng)景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅(jiān)持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專(zhuān)家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈。

評(píng)審過(guò)去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎么見(jiàn)彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫(yī)院是浩瀚的海洋，那么我們每一個(gè)員工就是一點(diǎn)水珠，水珠只有放進(jìn)大海里，才會(huì)不干涸。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來(lái)，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運(yùn)掌握在每個(gè)員工的手中。我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，任何的代價(jià)都會(huì)有回報(bào)，通過(guò)我們大家的努力，用我們的雙手一定會(huì)創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。篇三：辦公室等級(jí)醫(yī)院評(píng)審階段性工作總結(jié)microsoft office word 文檔 3 同心協(xié)作 眾志成城 共鑄輝煌 辦公室

為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力，切實(shí)促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展，行政科堅(jiān)持以評(píng)促改、評(píng)建并舉的工作方針，根據(jù)創(chuàng)甲辦分工現(xiàn)將工作進(jìn)展匯報(bào)如下：

（一）工作回顧

自2012年**月召開(kāi)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審動(dòng)員會(huì)以來(lái)我科進(jìn)一步明確分工、全力配合創(chuàng)甲辦開(kāi)展工作。根據(jù)“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)甲辦為我科室分配“醫(yī)院功能任務(wù)”、“科學(xué)規(guī)范內(nèi)部管理機(jī)制”、“承擔(dān)政府指令任務(wù)”、“應(yīng)急管理”、“醫(yī)院管理”、“明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制”、“院務(wù)公開(kāi)管理”、“醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)”****等**大項(xiàng)**余條。

（二）周密部署，對(duì)標(biāo)定位

為了醫(yī)院評(píng)審能夠成功，我科主任召集工作人員認(rèn)真部署，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案，積極解決，沒(méi)有一絲一毫的動(dòng)搖與松懈?？梢哉f(shuō)為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，我們已是舉科室之力，全力以赴。進(jìn)過(guò)我科室工作人員的共同努力下現(xiàn)已對(duì)9大項(xiàng)50條的評(píng)審內(nèi)容全部完成。“應(yīng)急管理”的各條款達(dá)到 a、“醫(yī)院功能任務(wù)”的條款已達(dá)到a，“內(nèi)部管理機(jī)制”中的1〃2〃1和1〃2〃6項(xiàng)已達(dá)到a，“承擔(dān)政府指令性任務(wù)”中的1〃3〃1條、1〃3〃3條已進(jìn)行改進(jìn)已達(dá)到a標(biāo)準(zhǔn)。其余的各項(xiàng)條款在工作中不斷持續(xù)改進(jìn)，爭(zhēng)取達(dá)到更高的標(biāo)準(zhǔn)。

（三）同心協(xié)力，全力以赴

經(jīng)過(guò)外出學(xué)習(xí)，請(qǐng)專(zhuān)家人指導(dǎo)，專(zhuān)家用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問(wèn)題的深度，給我們提出的有針對(duì)性的指導(dǎo)意見(jiàn)，讓我科職工感到了壓力，因此針對(duì)每一個(gè)問(wèn)題，我們都是舉一反三，進(jìn)行梳理消化，拿出解決辦法，落實(shí)責(zé)任人，限定完成時(shí)限，盡最大努力把工作做得完美，同時(shí)經(jīng)過(guò)這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。

在這段繁忙而充實(shí)的日子里，每個(gè)人在自已的工作崗位上都創(chuàng)造著奇跡，釋放著潛力。科室內(nèi)無(wú)論白天和黑夜，都好象奏響了進(jìn)行曲樂(lè)章，每一個(gè)跳動(dòng)的音符都發(fā)出了和諧的音響。無(wú)論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫(yī)院的大局為重，以醫(yī)院的集體利益為重的責(zé)任意識(shí)讓人感動(dòng)不已：雖說(shuō)行政科沒(méi)有向臨床科室那樣輝煌的業(yè)績(jī)可在背后默默無(wú)聞的為各科室協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作。在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的關(guān)鍵時(shí)刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門(mén)的材料整理，指導(dǎo)，逐項(xiàng)審閱，逐項(xiàng)核對(duì)，每個(gè)人都累得兩眼發(fā)花，可是沒(méi)有一個(gè)推托、請(qǐng)假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻(xiàn)。這段時(shí)間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅(jiān)持工作，無(wú)論是科主任還是職員，為了絕勝創(chuàng)甲的目標(biāo)，毫不含

糊，每個(gè)人都卯足了勁，力爭(zhēng)在“二甲”評(píng)審中為醫(yī)院多爭(zhēng)取哪怕是0.1分。

真水無(wú)香卻潤(rùn)物無(wú)聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因?yàn)橛辛诉@些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長(zhǎng)盛不衰的根基；正因?yàn)橛辛诉@種團(tuán)結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長(zhǎng)治久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過(guò)“二甲”鍛造后，積累下來(lái)的最寶貴的財(cái)富和強(qiáng)大的精神力量。篇四：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告

云南省醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告 篇五：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)

提高醫(yī)療質(zhì)量 加強(qiáng)醫(yī)療安全

推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展 *****醫(yī)院院長(zhǎng) ***（2012年*月*日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家：

大家好！

首先，我謹(jǐn)代表*****醫(yī)院向等級(jí)醫(yī)院評(píng)審各位專(zhuān)家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導(dǎo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績(jī)效管理等三個(gè)方面作簡(jiǎn)要匯報(bào)，并誠(chéng)摯的希望各位專(zhuān)家批評(píng)指正。

一、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。我院從質(zhì)控方案的制定實(shí)施到信息反饋改進(jìn)，從全員認(rèn)識(shí)提高到培訓(xùn)深化，始終保持對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（一）完善制度 嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量

我院先后建立并完善了首診負(fù)責(zé)制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識(shí)別標(biāo)示制度、“危急值”報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度等150余項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊(cè)，內(nèi)

容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計(jì)劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學(xué)科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。

我院于2008年實(shí)施《臨床科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)技科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》（即千分質(zhì)控體系），集多個(gè)行政職能科室對(duì)臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項(xiàng)考核指標(biāo)量化，每月進(jìn)行一次考核，并將考核成績(jī)與科室績(jī)效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)-醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科-院級(jí)質(zhì)控專(zhuān)家組-科室質(zhì)控小組?為模式的四級(jí)質(zhì)控體系。我院依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)施了手術(shù)分級(jí)制度，對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)操作實(shí)現(xiàn)了分級(jí)管理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對(duì)一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了梳理，同時(shí)從《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度》入手，從倫理、技術(shù)能力、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等多個(gè)維度進(jìn)行審核，截至目前，已有30個(gè)新技術(shù)通過(guò)資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)

我院不斷完善抗菌藥物各項(xiàng)工作制度，健全工作機(jī)制，制定出臺(tái)了一系列抗菌藥物管理制度。嚴(yán)格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進(jìn)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)”，嚴(yán)格重點(diǎn)品種監(jiān)控，狠抓點(diǎn)評(píng)制度落實(shí)。引進(jìn)國(guó)內(nèi)先進(jìn)的抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)軟件，實(shí)行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動(dòng)化管理，對(duì)用藥情況進(jìn)行有效監(jiān)控，使抗菌藥物應(yīng)用管理更加規(guī)范。抗菌藥物使用率同比下降30%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬(wàn)元到今年月均860萬(wàn)元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度下降到40ddd以下。2011年我院榮獲“第二屆全國(guó)醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎(jiǎng)”。

（三）強(qiáng)化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測(cè)

為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室設(shè)立院感質(zhì)控員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級(jí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員尤其是重點(diǎn)科室的院感知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓(xùn)及考評(píng)力度，2011年舉辦了全省三級(jí)醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識(shí)技能競(jìng)賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動(dòng)”，聯(lián)合多部門(mén)監(jiān)管加強(qiáng)院感重點(diǎn)項(xiàng)目的管理；引進(jìn)醫(yī)院感染專(zhuān)用監(jiān)測(cè)軟件，全面開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作；加大《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實(shí)，按照工作要求在病區(qū)、治療臺(tái)等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強(qiáng)化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用atp清潔度監(jiān)測(cè)儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測(cè)等對(duì)重點(diǎn)科室人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理的認(rèn)知。

（四）深入開(kāi)展臨床路徑和單病種管理 2010年3月，我院被確定為全國(guó)首批“臨床路徑管理試點(diǎn)單位”。醫(yī)院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制度化，評(píng)估模式標(biāo)準(zhǔn)化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實(shí)現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將臨床路徑管理試點(diǎn)工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對(duì)入徑病種建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。經(jīng)過(guò)兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個(gè)科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數(shù)達(dá)6416例，完成例數(shù)4982例，完成率達(dá)77.65%。2011年我院被評(píng)為“全國(guó)臨床路徑管理先進(jìn)單位”。衛(wèi)生部于2009年5月針對(duì)單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個(gè)病種或手術(shù)進(jìn)行控制管理。我院根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，積極籌劃開(kāi)展單病種質(zhì)量

（五）扎實(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng) 作為全國(guó)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”及首批72家重點(diǎn)聯(lián)

系醫(yī)院之一，我院按照衛(wèi)生部的工作部署與要求，制定了詳細(xì)的實(shí)施方案和工作計(jì)劃，不斷完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的質(zhì)控，實(shí)施崗位能級(jí)管理，加強(qiáng)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)、禮儀知識(shí)的培訓(xùn)，有效提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)。2011年，我院榮獲“自治區(qū)級(jí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，5個(gè)病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀病房”稱(chēng)號(hào)，5個(gè)科室被評(píng)為“國(guó)家級(jí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀科室”，10名護(hù)理工作者獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀個(gè)人”，在2011年衛(wèi)生部對(duì)全國(guó)77所優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院出院病人的滿意度調(diào)查中排名33，**排名第一。今年我院**病區(qū)又榮獲了首批“全國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”稱(chēng)號(hào)，護(hù)理學(xué)科成為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科。

（六）危急值報(bào)告信息化 根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗(yàn)、影像、內(nèi)窺鏡、心電等71項(xiàng)危急值項(xiàng)目表并全面實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)告信息化。醫(yī)技科室人員將危急值報(bào)告通過(guò)醫(yī)院pacs、lis系統(tǒng)報(bào)告臨床科室，同時(shí)信息平臺(tái)以手機(jī)短信方式通知主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)分析處置后，將追蹤處置結(jié)果登記?？剖屹|(zhì)控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預(yù)防科室內(nèi)部醫(yī)療事故的發(fā)生。

（七）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件

應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全防范措施的應(yīng)用、高?；颊?新發(fā)患者上報(bào)、發(fā)生后質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面加強(qiáng)醫(yī)

療安全（不良）事件的管理。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，嚴(yán)重不良事件要立即電話報(bào)告，并于搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。實(shí)行無(wú)懲罰政策，鼓勵(lì)臨床科室積極上報(bào)，對(duì)及時(shí)主動(dòng)報(bào)告并予以整改的科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金400元。

（八）多措并舉 有效降低平均住院日

在醫(yī)院總體控制目標(biāo)的基礎(chǔ)上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制及患者住院天數(shù)預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實(shí)醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務(wù)流程和工作流程。大型醫(yī)技檢查實(shí)現(xiàn)預(yù)約排隊(duì)及電子申請(qǐng)單的計(jì)算機(jī)化管理，為患者合理安排檢查項(xiàng)目，推行彈性工作制，確保患者住院流程的規(guī)范合理，縮短患者檢查等候時(shí)間。加強(qiáng)手術(shù)室、麻醉科的科學(xué)管理，充實(shí)醫(yī)護(hù)人員力量。通過(guò)多項(xiàng)措施的實(shí)施，今年上半年，醫(yī)院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫(yī)院信息化建設(shè)

我院信息化建設(shè)2000年就初步建成大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱(chēng)his）。2004年開(kāi)發(fā)實(shí)施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。近年來(lái)，我院主要實(shí)施、完善了?一卡通?his系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)（lis）、全院的pacs系統(tǒng)、高端遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、抗菌藥物的分級(jí)管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)、檢查、檢驗(yàn)的危急值系統(tǒng)、心電圖網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（一期）、護(hù)理移動(dòng)查房系統(tǒng)、手術(shù)、麻醉及監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（一期）、分診、預(yù)約、叫號(hào)系統(tǒng)、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、oa辦公系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。