第一篇：二級綜合醫(yī)院評審護理組文檔檢查

二級綜合醫(yī)院評審護理組文檔檢查

1． 有門診就診和住院患者身份表示有全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施的制度規(guī)定；（3.1.1.1C）

2． 有對就診患者住院病歷實行唯一標識管理規(guī)定；（3.1.1.1B）

3． 有對在重點部門（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術室）使用條碼管理的規(guī)定；（3.1.1.1A）

4． 檢查診療活動時患者身份確認制度、方法和核對程序；（3.1.2.1C）★ 5． 患者轉(zhuǎn)科交接時身份識別制度和流程；重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和流程；對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識方法和核對流程（3.1.3.1C）

6． 患者轉(zhuǎn)接是身份識別與交接登記制度；（3.1.3.1B）7． 重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術室等需使用“腕帶”作為識別身份的可科室有制度規(guī)定；（3.1.4.1C）8． 重點（重癥監(jiān)護病房、新生兒科（室）、手術室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點（意識不清、語言交流障礙等）患者條碼管理；（3.1.4.1A）9． 遺囑開具相關制度與規(guī)范；醫(yī)護人員對模糊不清、有疑問的遺囑，明確的澄清后方可執(zhí)行流程；（3.2.1.1C）10． 口頭遺囑執(zhí)行相關規(guī)定與流程；（3.2.2.1C）11． 臨床危急值報告制度及處臵流程。（3.2.3.1C）12． 手術患者術前準備的相關管理制度；（3.3.1.1C）

13． 手術部位識別標示想關制度與流程；對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與的統(tǒng)一明確規(guī)定；（3.3.2.1C）

14． 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程；手術三步安全核查制度；（3.3.3.1C）★壓床風險評估與報告制度

15． 防范患者摔倒、墜床相關制度；跌倒、墜床風險評估制度；（3.7.1.1C）16． 患者發(fā)生墜床后跌倒等意外事件報告相關制度、處臵預案與工作流程；（3.7.2.1C）

17． 壓床風險評估與報告制度、工作流程；壓床診療與護理規(guī)范；（3.8.1.1C）18． 預防壓瘡護理規(guī)范及措施（3.8.2.1C）

19． 中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色；（3.8.2.1C）20． 中醫(yī)專科優(yōu)質(zhì)護理服務實施方案；（4.10.2.3A）

21． 院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系；定期專題研究護理管理工作記錄；目標管理規(guī)定；各層次護理管理崗位職責和人員配臵；（5.1.1.1C）22． 各層次護理崗位管理目標及核查記錄；（5.1.1.1B）23． 護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃（與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致）及總結(jié)；（5.1.1.2C）

24． 護理垂直管理體系工作方案；二級（護理部-護士長）護理管理制度；（5.1.2.1C）

25． 與相關臨床科室及職能能部門聯(lián)席會議記錄（至少半年一次）；或相關協(xié)調(diào)機制；（5.1.2.1A）26． 護士條例；護士制度；護士執(zhí)業(yè)證的管理；護士執(zhí)行準入管理；（5.1.2.2C）27． 護士崗位設臵實施方案；護士分級管理檔案；（5.1.3.1C）28． 護士管理目標；護士質(zhì)控標準；（5.1.4.1C）

29． 常見疾病護理常規(guī)；護理技術操作規(guī)范；護理核心制度、崗位職責培訓、考核記錄；（5.1.4.2C）30． ?？萍毣o理常規(guī)；（5.1.4.3c）

31． 制度、職責、常規(guī)等相關文件的修訂規(guī)定與程序；（5.1.4.4C）32． 護理管理制度培訓計劃及實施記錄；（5.1.4.5C）

33． 護理人員管理里規(guī)定；各級護理人員崗位職責；護理質(zhì)控標準；（5.2.1.1C）

34． 護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序；（5.2.1.2C）

35． 聘用護理人員資質(zhì)管理；聘用護理人員崗位技術能力規(guī)定；聘用護理人員薪酬相關制度、規(guī)定及具體執(zhí)行方案；（5.2.1.3C）

36． 全院護士花名冊；護士實行歐同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）保障制度；經(jīng)三年來護士離職率；（5.2.1.4C）37． 護士相關崗位職業(yè)防護制度；護士醫(yī)療保健服務相關制度；護理人員崗位上意外傷害相關處理規(guī)定；（5.2.1.5C）

38． 全院護士花名冊；護理人員崗位設臵相關規(guī)定；護理部護理人員調(diào)配方案；（5.2.2.1C）

39． 科護士長護理人員調(diào)配方案（5.2.2.1B）

40． 各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定及流程；（5.2.2.2C）41． 儲備護理人員名單及培訓、考核記錄；（5.2.2.2B）42． 臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例；全院病區(qū)護士與實際開放床位比；ICU護士與床位數(shù)之比；手術室護士與手術床之比；母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比；NICU、PICU護士與床位數(shù)之比；護理崗位說明書；護士專業(yè)職稱聘任規(guī)定；（5.2.3.1C）43． 儲備護理人員名單；彈性人力資源調(diào)配實施方案及調(diào)配記錄；（5.2.3.2C）44． 護理人員績效考核方案及征求意見匯總報告；（5.2.4.1C）

45． 護士在職培訓與考評制度；護士在職繼續(xù)教育計劃及記錄；護士培訓經(jīng)費、設備設施管理辦法；（5.2.5.1C）46． 年度預算（包括常規(guī)培訓經(jīng)費）；（5.2.5.1B）47． ?？谱o士培訓方案、培訓計劃及?？谱o士培訓記錄；?？谱o士培訓師資、設備設施管理辦法；（5.2.5.2C）

48． 綜合醫(yī)院分級護理指導原則；分級護理原則；（5.3.1.1C）

49． 護士條例；綜合醫(yī)院分級護理指導原則；臨床護理實踐指南（2011版）(5.3.2.1C)50． 優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組職責及分工；開展優(yōu)質(zhì)護理服務工作計劃及方案；優(yōu)質(zhì)護理服務目標及內(nèi)涵；推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務保障制度、措施及考評激勵機制；（5.3.3.1C）

51． “以病人為中心”的整體護理工作模式及實施方案；（5.3.4.1C）

52． 危重患者護理常規(guī)及技術操作規(guī)范；護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓及考核要求；危重患者風險評估及安全防范制度；（5.3.5.1C）

53． 危重患者護理常規(guī)及技術操作規(guī)范、工作流程及應急預案；危重患者風險評估和安全防護措施；（5.3.5.2C）54． 圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處臵流程。（5.3.6.1C）

55． 遺囑和對于處臵制度、流程；護理安全目標管理；查對制度；用藥與治療反應制度與流程；（5.3.7.1C）

56． 輸血查對制度；輸血技術操作規(guī)范；輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程；（5.3.8.1C）

57． 常用儀器、設備及搶救物品使用制度與流程；（5.3.9.1C）

58． 輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救裝備使用制度與操作流程；對使用中可能出現(xiàn)的意外情況的處理預案及措施；（5.3.9.1B）59． 專科健康教育；（5.3.10.1C）

60． 臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度；臨床路徑護理小組職責；（5.3.11）61． 病歷書寫基本規(guī)范；護理文書書寫規(guī)定；護理文書質(zhì)控標準；（5.3.12.1c）62． 護理查房制度；護理病例討論制度；護理會診制度；（5.3.13.1C）63． 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會職責；護理質(zhì)量管理委員會職責；年護理質(zhì)量工作計劃；（5.4.1.1C）

64． 護理質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄；護理質(zhì)量管理考核記錄；（5.4.1.1B）

65． 非懲罰性護理不良事件上報制度及激勵機制；護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓記錄；護士報告醫(yī)療安全（不良）事件途徑；（5.4.2.1C）66． 護理不良事件成因分析和討論；護士安全警示教育記錄；護理部“不良事件案例成因分析”年度報告；（5.4.3.1C）

67． 跌倒護理風險防范措施；墜床護理風險防范措施；壓瘡護理風險防范措施；管路滑脫護理風險防范措施；用藥錯誤護理風險防范措施；（5.4.4）68． 手術室各工作區(qū)域功能及要求；（5.5.1.1C）

69． 手術室管理制度、工作制度、崗位職責及操作常規(guī)；手術室各級各類人員的相關培訓記錄；手術室護理人員花名冊及人員配臵；手術室各級人員資質(zhì)及崗位職責技術能力要求；手術室護士培訓方案和培訓；（5.5.1.2C）70． 手術室新入職護士培訓及考核記錄；（5.5.1.2B）

71． 地市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術護士培訓基地相關文件；（5.5.1.2A）

72． 手術患者交接制度；手術安全核查制度；手術中安全用藥制度；麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度；手術患者標本管理制度；標本的保存、登記、送檢等流程；手術物品清點制度；突發(fā)事件應急預案及演練記錄。（5.5.1.3C）

73． 手術是感染預防與控制管理制度；質(zhì)量控制標準及培訓、考核記錄；醫(yī)療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定；手術室自行消毒的手術器械及物品標示及有效日期管理規(guī)定；醫(yī)務人員守衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度；（5.5.1.4C）74． 供應室潔污區(qū)分開流程規(guī)定；供應是護士職責；（5.5.2.1C）

75． 供應室花名冊及人員配臵，供應室護士長職責；供應室集中管理制度；供應室工作人員業(yè)務技能培訓及記錄；相關部門協(xié)作保障記錄；（5.5.2.2C）76． 供應室規(guī)章制度、工作流程及應急預案；供應室與臨床科室聯(lián)系相關制度；（5.5.2.3C）

77． 供應室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度及監(jiān)測記錄；（5.5.2.4C）78． 供應室護理人員崗位培訓計劃；（5.5.2.5C）

79． 供應室護理人員崗位培訓記錄及考核（5.5.2.5B）

80． 新生兒病室工作制度、崗位職責、護理常規(guī)及專業(yè)技術規(guī)范；新生兒?？仆话l(fā)事件應急預案及培訓；（5.5.3.1C）

81． 新生兒病室護理人員專業(yè)理論與技術培訓、考核記錄；新生兒護理人員花名冊及人員配臵；新生兒責任制護理相關規(guī)定；（5.5.3.2C）82． 新生兒病室護理人員分層級培訓及記錄；（5.5.3.2B）

83． 重癥新生兒護理規(guī)范；新生兒病室護理質(zhì)量專項考核標準及培訓記錄；新生兒安全管理制度及培訓記錄；腕帶識別制度；新生兒室環(huán)境相關規(guī)定；新生兒室護理人員工作職責；（5.5.3.3C）

84． 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范及培訓記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范；傳染病患者消毒隔離制度；（5.5.3.4C）

第二篇：醫(yī)院二級評審護理組條文釋義

護理組條文釋義

3.1.1.1

1.有制度：門診就診和住院患者身份標識制度，且在全院內(nèi)統(tǒng)一實施

2.有唯一標識管理：醫(yī)保卡，農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號，身份證號

3.1.2＊

1.查對制度：標本采集，給藥，采集供臨床檢驗及病理標本，診療活動及操作前的身份確診制度，方法，核對程序

2.身份識別方式，至少2種，姓名，年齡，出生年月

3.熟悉制度及流程并履行

3.1.3

1.制度和流程：急診，病房，手術室間的轉(zhuǎn)接

2.身份識別及交接流程的明確制度規(guī)定:重點患者（手術，急診，無名，兒童，意識不清，語言交流障礙，鎮(zhèn)靜期間患者）

3.對無法進行患者身份確認的無名患者有身體標識方法和核對流程

4.無法自我陳述姓名者由陪同人員陳述姓名、5.各科有制度和活程序規(guī)范履行“患者轉(zhuǎn)接時的身份識別與交接等級制度”

6.各科對執(zhí)行力有監(jiān)管

3.1.4

1.制度：對需要使用腕帶作為識別身份的患者和科室有明確制度規(guī)定

2.科室有手術室，急診室，兒童，無法識別身份患者，推廣使用腕帶，急診搶救室和留觀，住院，有診療，輸液以及意識不清語言交流障礙

3.職能部門有督導，檢查，總結(jié)，反饋，有改進措施

3.2.1.1

1.有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)范

2.3.職能部門有督導檢查總結(jié)反饋及改進措施

4.處方合格率達95%（A標準）

3.2.2.1

1.有制度：只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程

2.執(zhí)行者必須復述確認口頭醫(yī)囑，雙人核查后方可執(zhí)行

3.下達口頭醫(yī)囑應及時補記

4.有規(guī)章制度和活程序規(guī)范該制度與流程

5.各科室對本制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評價

3.2.3.1

1.有危急值報告制度及流程，包括重要檢查結(jié)果等報告范圍

2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范完整準確地記錄患者識別信息檢查結(jié)果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并記錄

3.醫(yī)生接獲危急值后及時追蹤與處置

4.相關人員知曉上述制度及流程，并正確執(zhí)行

5.職能部門對上述工作有督導檢查總結(jié)反饋改進措施

6.信息系統(tǒng)能自動識別，提示，并通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出該報告，有醒目提示

5.1.1.1

1.有院長領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理

2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確

3.落實崗位職責和管理目標，對各層次管理者有考核

5.1.1.2

1.有護理工作中長期規(guī)劃，計劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致

2.相關人員知曉規(guī)劃，計劃的主要內(nèi)容

3.有措施保障落實中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行計劃并有總結(jié)

4.有季度，半年，總結(jié)，總結(jié)完成及未完成，調(diào)整情況分析

5.1.2.1

1.有建立護理垂直管理體系的工作方案，實行二級護理管理

2.二級護理管理組織體系完善，有效運行

3.5.1.2.2

1．有相關制度：護理人員執(zhí)業(yè)準入制度，護理人員教育培訓制度，休假制度，職業(yè)安全防護制度

2.依法執(zhí)行護理人員準入管理

3.職能部門（護理部，人事部）對護士條例執(zhí)行及制度落實情況有監(jiān)督檢查

4.護士執(zhí)業(yè)資格準入，特殊崗位專業(yè)護士準入（如手術室專業(yè)，急診急救專業(yè)）護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，培訓考核計劃及監(jiān)督管理機制

5.1.3.1

1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案，具體措施

2.護士知曉部門本崗位的職責要求

3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案

4.有責任制整體護理工作規(guī)范明示，有效執(zhí)行

5.科室能定期自查，分析，整改

6.職能部門履行監(jiān)管職責，定期監(jiān)管檢查結(jié)果反饋整改意見

5.1.4.1

1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施

2.相關人員知曉上述內(nèi)容并履行職責

3.科護士長負責科護理管理目標及并按標準實施護理管理

4.護理部對科室護理管理目標，護理質(zhì)量數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查，評價，分析，反饋，整改

5.1.4.2

1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂

2.對護理核心制度（分級護理查對交接班）和崗位職責有培訓考核

3.相關護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行

4.護理單元對護理常規(guī)操作規(guī)程護理核心制度落實情況有自查，分析反饋整改

5.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查，分析反饋，改進措施

5.1.4.3

1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護理常規(guī)

2.護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行

3.在實施專科護理常規(guī)過程中，定期補充，修改與完善

5.1.4.4

1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序

2.修訂后的文件，有試行，修改，批準，培訓，執(zhí)行的程序，并有修訂標識

3.相關護理人員知曉修訂規(guī)定與程序

4.護理人員知曉修訂后的相關制度

5.1.4.5

1.有護理管理制度培訓計劃并落實

2.護理人員掌握相關護理管理制度

3.護理部對培訓落實情況有檢查和督促

5.2.1.1

1.有護理人員管理規(guī)定，崗位職責和工作標準

2.相關人員知曉本部門，本崗位的人員資質(zhì)與履職要求

3.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求、4.職能部門定期對護理人員的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量，質(zhì)量等

5.2.1.2

1.有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行

2.相關人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求

3.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求

4.職能部門監(jiān)管并執(zhí)行

5.2.1.3

1.有聘用護理人員的資質(zhì)，崗位技術能力及要求

2.有薪酬的相關制度，規(guī)定和具體執(zhí)行方案

3.聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求

4.有相關職能部門（護理部人事部）及用人科室共同管理的用人機制

5.聘用護理人員符合相關聘用的要求

5.2.1.4

1.有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險，醫(yī)療養(yǎng)老失業(yè)保險的制度

2.護理人員每年離職率《10%

3.落實不同用工形式的護理人員同工同酬，享有同等福利待遇社會保險等待遇

5.2.1.5

1.有護理人員相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定

2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定

3.護士均知曉

4.對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實做到可及

5.2.2

1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況，按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員

2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配

3.護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平

4.每人平均負責病人數(shù)《10人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符原則 5.

第三篇：等級醫(yī)院評審護理組檢查流程

八、護理組工作流程

一、護理評審組承擔的任務及負責檢查的條款

1．負責對第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進中的條款； 2．對第三章患者安全中的部分條款進行評審評價； 3．參加人力資源的評審評價；

4．參加醫(yī)院感染管理的管理系統(tǒng)追蹤； 5．參加危重癥管理的故那里系統(tǒng)追蹤； 6．參加個案追蹤；

第五章：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共計53個條款，其中核心條款1條

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共計14個條款其中核心條款2條

第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進：4.10.2.3共計1個條款 共計68個條款

核心條款：3個：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、檢查步驟

? 查看部門文件、材料等

? 依據(jù)標準及文件抽查臨床科室 ? 特殊科室檢查 ? 進一步檢查核實 ? 匯總檢查結(jié)果

三、檢查方法

傳統(tǒng)法、訪談法、追蹤法

（一）提問、訪談對象 1．醫(yī)院領導 2．科主任、醫(yī)生

3．護理部主任、科護士長、護士長、護士 4．護理員、清潔工 5．病人、家屬

（二）各級人員訪談詢問主要內(nèi)容

1．護理部主任：人力資源配置、質(zhì)量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護士分層培訓等。

2．各級護士長：規(guī)劃、計劃內(nèi)容，管理目標、質(zhì)控標準、資質(zhì)認定、調(diào)配方案、培訓等

3．各能級護士：分管病人情況（七知道、護理措施、?？谱o理、心理護理、健康教育）崗位職責、分層管理、核心制度、設備儀器管理、健康教育內(nèi)容及方法、病歷書寫相關規(guī)定、病案培訓演練情況、不良事件如何上報與處理、危急值報告與處理、壓瘡、墜床得倒等管理、護理常規(guī)、輸血流程、藥品管理、優(yōu)護等。

4．科主任及醫(yī)生：優(yōu)質(zhì)護理工作、對護理工作的滿意度等。5．病人、家屬：滿意度、感受、陪護等。

第四篇：二級綜合醫(yī)院評審標準

二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務。

（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第五篇：安徽省三級醫(yī)院評審護理組檢查手冊

安徽省三級醫(yī)院評審護理組檢查手冊

一、護理組檢查人員及分工安排

1、護理組共二人檢查，檢查時間為二天半。

2、檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術室、重癥醫(yī)學科、消毒供應中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護室、護理部、院辦、人事處、計財處、后勤物資供應

3、二人分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科或兒科、、重癥醫(yī)學科、小兒重癥監(jiān)護室;乙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術室、麻醉復蘇室；消毒供應中心； 根據(jù)追蹤情況到院辦公室、人事處、護理部、計財處、后勤部門，可以三基及法律法規(guī)考試。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙檢查內(nèi)外各一個科；

2、第一天下午和第二天上午：二個人分頭檢查，完成其他各科室檢查追蹤檢查；

3、第二天下午：核對必備技術指標達標情況和相關統(tǒng)計指標；

4、第三天上午，補缺補差，按照標準全部檢查完所有項目；

4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

第四章

第九節(jié)、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進危重癥患者及管理 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 第一節(jié)、確立護理管理組織體系10項 第二節(jié)、護理人力資源管理13項

第三節(jié)、臨床護理質(zhì)量管理與改進13，核心項目3項 第四節(jié)、護理安全管理10項

第五節(jié)、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測12項