第一篇：××省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審管理組檢查手冊 依據(jù)××省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版），結(jié)合我省綜合醫(yī)院實際，為有效組織、統(tǒng)一安排好現(xiàn)場評審，特制定管理組檢查手冊。

一、管理組評審范圍

第一章 堅持醫(yī)院公益性

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（4項）。

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學(xué)規(guī)范（6項）。

（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（7項）。

（四）應(yīng)急管理（5項）。

（五）臨床醫(yī)學(xué)教育（5項）。

（六）科研及其成果推廣（4項）。第二章 醫(yī)院服務(wù)

（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（3項）。

（八）就診環(huán)境管理（6項）。第六章 醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)（5項）。

（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制（5項）。

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（3項）。

（四）人力資源管理（5項）。

（五）信息與圖書管理（6項）。

（六）財務(wù)與價格管理（8項）。

（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（4項）。

（八）后勤保障管理（10項）。

（九）醫(yī)學(xué)裝備管理（8項）。

（十）院務(wù)公開管理（3項）。

（十一）醫(yī)院社會評價（3項）。

二、檢查人員及分工安排

1、管理組檢查評審人員共五人，分為A、B、C、D、E五個小組，每人負(fù)責(zé)一組內(nèi)容的檢查評審。

2、具體分工檢查安排：

A組：院務(wù)系統(tǒng)：主要為院辦、醫(yī)務(wù)、護理、科教等部門；

B組：黨務(wù)系統(tǒng)：主要為黨辦、人事、紀(jì)委、監(jiān)察、工會、共青團等部門；

C組：財務(wù)價格系統(tǒng)：主要為財務(wù)、經(jīng)濟管理、審計、醫(yī)保等部門； D組：科教、信息、裝備系統(tǒng)：主要為科研、教學(xué)、醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門；

E組：后勤保障系統(tǒng)：主要為總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門。

三、檢查時間安排

1、整個檢查評審時間為三天，其中評審團和各檢查組匯總小結(jié)半天，以小組為單位檢查兩天半；

2、第一天上午：先集中聽取醫(yī)院匯報（1小時），然后管理組按ABCDE組對接，分別開展檢查；

3、管理組涉及對院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人進行法律法規(guī)、醫(yī)德規(guī)范、廉政行風(fēng)等的測試，采用集中測試（1小時），時間安排在第一天下午4：30分——5：30分，參加人員十人（包括院級領(lǐng)導(dǎo)2——3人），由B組負(fù)責(zé)組織進行；測試內(nèi)容范圍（《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《傳染病防治法》、《處方管理辦法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理條例》、《中國共產(chǎn)黨黨員領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔從政若干準(zhǔn)則》、《安徽省預(yù)防職務(wù)犯罪工作條例》、《關(guān)于頒發(fā)全省衛(wèi)生系統(tǒng)“十條禁令”的通告》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法（衛(wèi)醫(yī)字1988-40號）》。

4、評審要點中涉及隨機抽查、詢問、了解各級各類干部或員工需要掌握的制度、規(guī)程、政策、文件等要求的，由各小組評審員自行操作，并做好記錄。

5、第三天下午2:00~3:30進行管理組小結(jié)，3:30分后檢查團集中，各大組匯報。

三、管理各小組檢查內(nèi)容及方法要點（有沒有、做沒做、怎么樣）

1．1：A組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（二）醫(yī)院內(nèi)部管理機構(gòu)科學(xué)規(guī)范；

（三）承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。

（四）應(yīng)急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)；

（二）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制；

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃；

（十）院務(wù)公開管理。

1．2、評審方法及要求：

（1）聽取院辦、醫(yī)務(wù)、科教、護理等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人匯報，進行個別交流，詢問多名各類管理人員對重要管理制度掌握情況。

（2）查閱醫(yī)院行政管理制度、院會議制度、院領(lǐng)導(dǎo)班子分工制度、相關(guān)“三重一大”管理、決策制度、院中長期發(fā)展規(guī)劃、院務(wù)公開制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度等、查各種資料、會議記錄。

（3）查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地相關(guān)審批文件、制度、計劃、方案；臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)工作，貫徹落實優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定；查閱對口支援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理、綠色通道建立及開展、基本醫(yī)療保障工作相關(guān)制度、組織、預(yù)案、計劃、實施情況等資料。

（4）實地查看臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地建設(shè)是否符合規(guī)定，現(xiàn)場察看傳染病網(wǎng)絡(luò)直報情況、消毒隔離制度執(zhí)行、醫(yī)療廢物處理落實情況；

核驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍與實際開展診療活動是否相一致，隨機抽查多個臨床、醫(yī)技科室排班表等資料看衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)范圍情況，查看違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)情況，網(wǎng)上或原始資料查詢醫(yī)療信息發(fā)布、年度校驗、醫(yī)療廣告等情況。

（6）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。

2．1、B組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（一）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求；

第六章 醫(yī)院管理：

（四）人力資源管理；

（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理；

（十一）醫(yī)院社會評價。

2．2、評審方法及要求：

（1）聽取黨辦、紀(jì)委、人事、工會、共青團等部門負(fù)責(zé)人匯報、詢問相關(guān)管理人員對黨委工作制度、干部管理制度、中心組學(xué)習(xí)制度、醫(yī)德行風(fēng)制度、廉政管理制度、職工代表大會、執(zhí)委會制度，部門職責(zé)等掌握情況。

（2）隨機抽查、詢問管理干部和員工對相關(guān)重要管理制度、職責(zé)、醫(yī)療衛(wèi)生政策、措施、醫(yī)德行風(fēng)等相關(guān)知識的掌握，并做好記錄。

（3）查閱黨委、紀(jì)委、人事等各項規(guī)章制度制度，查閱各制度執(zhí)行開展的原始資料，會議和議事記錄。查看醫(yī)院開展公益活動和獲獎情況；

（4）查閱床位與人員設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)科設(shè)置以及重點?？魄闆r，隨機抽查衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員任職資格、執(zhí)業(yè)注冊，緊急替代程序方案，二個高危操作項目授權(quán)制度與程序執(zhí)行等情況。

（5）抽查滿意度工作開展情況，查看對滿意度調(diào)查中問題的持續(xù)整改及落實的原始資料；通過門診和住院病人隨機了解醫(yī)德行風(fēng)情況；通過電話對5名已出院病人進行調(diào)查了解。（6）查看數(shù)據(jù)庫、檔案等原始資料、實地核驗、核實統(tǒng)計資料；（7）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。

3．1、C組負(fù)責(zé)檢查：

第二章 醫(yī)院服務(wù)：

（五）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理； 第六章 醫(yī)院管理：

（六）財務(wù)與價格管理。3．

2、：評審方法及要求：

（1）聽取財務(wù)負(fù)責(zé)人30分鐘以內(nèi)的簡短介紹情況。

（2）查看醫(yī)院各項財務(wù)管理制度，調(diào)閱近三年會計賬簿、會計報表、成本核算、預(yù)算管理、績效獎金分配方案、執(zhí)行操作的原始資料，財務(wù)年度分析報告。院務(wù)公開制度、程序、實施方案和開展情況；現(xiàn)場查看支持信息公開的方式、技術(shù)能力情況。

（3）查閱近三年醫(yī)院5項大額資金支出集體研究決策等會議記錄，網(wǎng)上或原始資料查詢“三重一大”管理等情況。

（4）深入門診、住院部、出入院管理科等進行現(xiàn)場演示，查看醫(yī)療服務(wù)價格公示、收費復(fù)查、價格投訴處理等情況。

（5）抽查一定數(shù)量的出院病人費用清單。通過對臨床、患者了解價格執(zhí)行情況；詢問醫(yī)務(wù)人員和患者對院務(wù)和信息公開知曉情況。（6）追蹤檢查重大經(jīng)濟活動的決策過程，績效獎金分配方案，資產(chǎn)管理情況，價格投訴的處理情況，預(yù)算管理情況，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。4．

1、D組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（五）臨床醫(yī)學(xué)教育；

（六）科研及其成果推廣

第六章 醫(yī)院管理：

（五）信息與圖書管理；

（九）醫(yī)學(xué)裝備管理。

4．2、評審方法及要求：

（1）查看承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的相關(guān)批文、制度、組織、教學(xué)計劃、教學(xué)現(xiàn)場等資料和情況；查閱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的相關(guān)文件、制度計劃、師資配備、課件、教案、考核資料等。

（2）查閱醫(yī)院科研管理工作各項制度、經(jīng)費投入、開展情況，實地查看實驗室、科研項目開展的資料，以及財務(wù)配套情況；調(diào)閱5份病例實地查看GCP相關(guān)工作開展落實情況；查醫(yī)院科研成果轉(zhuǎn)化的實際案例資料。

（3）聽取醫(yī)學(xué)工程、設(shè)備管理、信息、圖書等部門負(fù)責(zé)人

匯報，詢問相關(guān)管理人員對設(shè)備管理、維護、信息管理等規(guī)章制度、崗位職責(zé)等掌握情況。

（4）抽查、詢問管理和使用部門工作人員各5名，了解對相關(guān)法律法規(guī)、操作流程、崗位職責(zé)的掌握情況，并做好記錄。

（5）查閱醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材的計劃、采購、物流、管理等各項制度、工作流程、操作規(guī)范、廉政要求、檔案資料。

（6）現(xiàn)場查看30萬、100萬、300萬以上醫(yī)療設(shè)備各兩臺的完整資料及記錄。

（7）通過計算機檢查耗材、圖書管理情況；（8）隨機抽查2—3各科室急救、生命支持系統(tǒng)設(shè)備配備情況，現(xiàn)場演練應(yīng)急狀況下設(shè)備的調(diào)配預(yù)案。

（9）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要注重檢查原因分析、改進措施、執(zhí)行情況。

5．1、E組負(fù)責(zé)檢查：

第一章 堅持醫(yī)院公益性：

（四）應(yīng)急管理1.4.4.2、1.4.5； 第二章 醫(yī)院服務(wù)：

（八）就診環(huán)境管理；

第六章 醫(yī)院管理：

（三）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃——6.3.3.1（醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)）和6.3.3.2（醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范）；

（八）后勤保障管理。

5．2、評審方法及要求：

（1）聽取總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染等部門負(fù)責(zé)人的

匯報，個別交流、詢問各類管理及醫(yī)護人員對總務(wù)、基建、維修、保衛(wèi)、膳食、感染重要管理、保障、維修制度，消防水電汽氧等重要部門的突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案知曉掌握情況。

（2）查閱醫(yī)院應(yīng)急工作組織、職責(zé)、流程，各種應(yīng)急預(yù)案及開展有針對性的培訓(xùn)、演練；抽查5名相關(guān)人員了解對制度、職責(zé)、預(yù)案、流程等掌握情況；實地手術(shù)室、ICU等重點區(qū)域雙回路供電，應(yīng)急物資、設(shè)備的儲備、管理情況。

（3）實地查看門診、急診、醫(yī)技等部門為患者提供整體服務(wù)情況，標(biāo)示系統(tǒng)、掛牌服務(wù)、隱私保護、流程設(shè)置等符合情況。

（4）查閱安全管理組織、應(yīng)急突發(fā)事件處置等組織及各組織職責(zé)、水電汽氧、壓力容器、污水污物、消防安全等規(guī)章制度、操作規(guī)范、值班記錄等原始資料、臺賬；醫(yī)院對安全管理至少有兩個層面的安全檢查。

（5）查閱電梯、壓力容器、配電等特殊崗位人員的培訓(xùn)資料、上崗證，特種設(shè)備定期維護保養(yǎng)記錄，安全合格證件，年度檢測報告，（6）現(xiàn)場查看雙回路供電，配電、制氧、鍋爐、消防等設(shè)備、設(shè)施狀況，各崗位的工作流程。

（7）查閱醫(yī)院的重大自然災(zāi)害，火災(zāi)、水電汽氧、鍋爐等發(fā)生事件的應(yīng)急預(yù)案制定情況，查是否每年開展針對性的演練，查閱預(yù)案制定的是否科學(xué)、合理、有針對性和可操作性。

（8）追蹤檢查，凡評審要點中涉及持續(xù)改進和效果評價的均須按PDCA管理模型進行各環(huán)節(jié)資料的檢查，尤其要追蹤檢查消防、后勤保障、維修、污水污物、食品衛(wèi)生的行政查房、安全檢查的原始記錄、存在問題的原因分析、改進措施、整改落實情況。

四、相關(guān)說明

1、檢查中需要追溯、提取原始資料的以評審當(dāng)月向前一年時間內(nèi)的資料為主，重點查看2012年3月以后資料，并著重把握是否建立、完善、開始規(guī)范進行，是否從現(xiàn)在做起了。

2、各小組所劃分的檢查部門和內(nèi)容，是根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)以章節(jié)內(nèi)容為單元進行分配，無法實現(xiàn)按職能完全拆分，所以可能出現(xiàn)管理組內(nèi)兩個小組分別要去同一個職能部門情況；也可能存在檢查內(nèi)容的交叉，請相互協(xié)調(diào)、溝通，盡量做到不重復(fù)檢查。

3、涉及評審方法中要求“隨機抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數(shù)、對象、應(yīng)答情況的判斷等，并做好詳細(xì)記錄。

第二篇：××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組病理檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組病理檢查手冊

一、病理科檢查人員及時間安排

1、輸血科1人檢查，檢查時間為一天半。

2、檢查范圍：病理科各室、醫(yī)務(wù)部。

二、時間安排

1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后查病理科設(shè)置、布局、設(shè)備、功能和服務(wù)項目情況；查人員配備和資質(zhì)。

2、第一天下午：病理科相關(guān)制度與崗位職責(zé)情況；查相關(guān)流程的知曉率、對醫(yī)院感染控制和環(huán)境安全管理相關(guān)知識、程序與措施；查病理診斷相關(guān)制度和執(zhí)行情況；查為臨床提供支持服務(wù)和支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題情況；查質(zhì)量與安全管理核心制度與安全指標(biāo)落實到位與改進制度。

3、第二天上午：進行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

1、現(xiàn)場查看：病理科布局，區(qū)域劃分，專業(yè)技術(shù)設(shè)備配備，消毒設(shè)施，廢棄有害物的回收，有害品接觸人員的體檢狀況。

2、現(xiàn)場詢問：病理科設(shè)置，人員配備與職稱結(jié)構(gòu)，崗位職責(zé)，管理制度及核心制度以及相關(guān)流程，服務(wù)項目及其收費，醫(yī)院感染控制相關(guān)知識。

3、文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)，醫(yī)師資格及主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格，人才培養(yǎng)計劃、考核制度及落實情況，病理技術(shù)人員資格與分級授權(quán)管理制，規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，上級醫(yī)師復(fù)查和科內(nèi)會診制度及相應(yīng)記錄，病理報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序，細(xì)胞學(xué)樣本采集及規(guī)范化診斷的規(guī)范、制度和流程，院際病理會診相關(guān)制度與流程，病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通制度、流程和記錄，支持下級醫(yī)院提高解決病理診斷問題的制度與程序，質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度，廢棄有害物處理的相關(guān)制度、監(jiān)管和記錄（甲醛和二甲苯濃度檢測報告、易燃品和劇毒品登記管理制度和監(jiān)管記錄、標(biāo)本處理的規(guī)定和記錄），病理操作相關(guān)規(guī)范與制度、儀器、試劑盒耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

4、檢查檔案：抽查常規(guī)病理申請書與報告，術(shù)中快速（冰凍）病理診斷申請書與報告，疑難病例報告，病理會診記錄，尸檢報告，小活檢病理切片。

5、追蹤檢查

追蹤檢查之一，病理標(biāo)本及報告的收發(fā)管理

選取工作日當(dāng)天，詢問收發(fā)室人員相關(guān)知識→查看標(biāo)本、申請單和病理報告的收發(fā)交接規(guī)程和記錄→查看相關(guān)人員收取的病理申請單填寫是否合格，字跡是否清楚→收取的病理標(biāo)本是否合格，能否滿足制片及診斷要求→收費是否合理。追蹤檢查之二，病理標(biāo)本制片管理

選取工作日當(dāng)天，詢問技術(shù)人員相關(guān)知識→了解技術(shù)人員有無培訓(xùn)，是否考核合格和技術(shù)資格→查看標(biāo)本前期制作是否按照規(guī)定執(zhí)行→標(biāo)本制作過程中技術(shù)人員是否有防護措施→標(biāo)本制作過程中標(biāo)本出現(xiàn)意外是否有補救等預(yù)案措施。

追蹤檢查之三，常規(guī)病理切片診斷管理

選取工作當(dāng)日，詢問診斷醫(yī)師相關(guān)知識→了解診斷醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和執(zhí)業(yè)資格→查看技術(shù)室與診斷室是否有核對和交接制度→查看診斷室每個醫(yī)師是否為一人一臺顯微鏡→查看診斷報告是否有初檢、復(fù)診制度→疑難病例是否有科室會診制度→報告簽發(fā)是否準(zhǔn)確、完整等。

追蹤檢查之四，術(shù)中冰凍病理報告管理

選取工作當(dāng)日，查看術(shù)中冰凍病理申請單是否合格，有無知情同意和告知情況→冰凍切片制作是否嚴(yán)格按照流程→制片質(zhì)量→診斷過程中有無與臨床手術(shù)醫(yī)生溝通情況→有無簽發(fā)書面報告，報告的時間→報告完整性（標(biāo)本接收和報告簽發(fā)時間、診斷、簽名等）。

第三篇：××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組輸血檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組輸血檢查手冊

一、臨床輸血檢查人員及時間安排

1、臨床輸血一人檢查，檢查時間為二天半。

2、檢查范圍：輸血科、臨床各用血科室、手術(shù)室、麻醉科、醫(yī)務(wù)部、護理部等。

二、時間安排

1、第一天上午：先聽取匯報，匯報會結(jié)束后查輸血管理委員會落實職能情況，有無相關(guān)輸血管理制度及落實情況并現(xiàn)場抽查工作人員對相關(guān)制度的知曉情況；查醫(yī)院對輸血適應(yīng)癥的管理及輸血相關(guān)知識的教育培訓(xùn)情況。

2、第一天下午：查輸血科基本情況：人員配備、功能任務(wù)、硬件、軟件、服務(wù)及質(zhì)量管理情況。

3、第二天上午：查開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控情況。

4、第二天下午：查臨床合理用血及輸血治療過程并抽查病歷。

5、第三天上午，查臨床用血前評估及輸血療效評價情況及臨床用血科室質(zhì)量與安全管理。

6、第三天下午：進行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

第十九章 輸血管理與持續(xù)改進

第一節(jié)、落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，設(shè)立臨床輸血管理委員。3項 第二節(jié)、設(shè)立輸血科，具備為臨床提供 24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。2項

第三節(jié)、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。2項

第四節(jié)、開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制訂、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5項(均為核心項目)

第五節(jié)、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4項 第六節(jié)、輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。2項

第七節(jié)、有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施2項 第八節(jié)、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。2項

四、檢查方法

1、醫(yī)務(wù)部：

（1）查醫(yī)院輸血管理制度與規(guī)范包括：輸血不良反應(yīng)處理及處理預(yù)案、應(yīng)急用血預(yù)案、臨床用血申請、標(biāo)本采集、教育培訓(xùn)制度、臨床合理用血評價及公示、血液儲存質(zhì)量檢測規(guī)范與信息反饋、臨床輸血核對、輸血過程的血液管理制度、控制輸血感染的方案及報廢血液處理、輸血管理委員會工作職能及活動、臨床輸血管理實施細(xì)則及考核辦法、醫(yī)院輸血適應(yīng)癥的管理等；

（2）查醫(yī)院臨床用血相關(guān)知識全員培訓(xùn)記錄及醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定；（3）查職能部門督查記錄：輸血不良反應(yīng)、輸血感染疾病、緊急用血預(yù)案、輸血前檢查與核對、血液儲存出入庫管理及輸血相容性檢測、臨床輸血管理實施細(xì)則和考核辦法以及輸血過程血液管理制度等；（4）查醫(yī)院用血趨勢分析報告及自體輸血記錄。

2、輸血科：

（1）查看資料：科室相關(guān)管理制度和規(guī)范包括輸血不良反應(yīng)處理及控制輸血感染規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請、使用管理及血液出入庫管理、輸血前檢驗與核對、血液儲存及相容性檢測制度及相關(guān)記錄、血液儲存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與制度及相關(guān)記錄，溫度監(jiān)測記錄、定期消毒記錄、定期細(xì)菌學(xué)監(jiān)測記錄、輸血感染疾病登記報告相關(guān)制度及記錄、輸血感染病例調(diào)查處理通報記錄以及檢查輸血科室內(nèi)質(zhì)控流程、質(zhì)控記錄、失控判斷標(biāo)準(zhǔn)、失控處理記錄；科室質(zhì)量與安全管理小組管理文件、工作計劃、分析、評價及持續(xù)改進記錄；檢查質(zhì)量控制相關(guān)的各種制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及活動記錄；查征求臨床對輸血管理意見及改進實例。現(xiàn)場抽查臨床輸血申請單、大量用血申請單，合格率和保存完整率為90%以上；

（2）現(xiàn)場查看：輸血科建筑及流程、人員結(jié)構(gòu)、儀器設(shè)備、信息系統(tǒng)、培訓(xùn)記錄及分區(qū)和消毒措施；

（3）現(xiàn)場詢問：隨即抽取2名工作人員詢問對國家輸血相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院輸血核心制度及科室質(zhì)量控制相關(guān)的制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的掌握情況。

3、臨床用血科室：

（1）抽查病歷：現(xiàn)場抽查10份病歷以下內(nèi)容：輸血前規(guī)定的相關(guān)檢查、輸血治療知情同意書、輸血前評估指征和檢測指標(biāo)、輸血治療病程記錄完整性等；并檢查臨床用血科室用血評價記錄；

（2）現(xiàn)場詢問：隨即抽取2名臨床醫(yī)護人員詢問對輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)癥、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識別標(biāo)準(zhǔn)、處理預(yù)案及流程等制度及規(guī)范的了解情況。

追蹤檢查之一：臨床輸血適應(yīng)癥的合理把握：選取輸血病例，詢問管床醫(yī)師輸血前評估指征或檢測指標(biāo)等相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否知曉輸血管理會職能→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格及有無資質(zhì)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：臨床輸血過程質(zhì)量管理：在臨床科室選取當(dāng)日輸血病例，檢查輸血申請單的合理性評估→輸血知情同意和告知情況→查輸血申請者的資質(zhì)→查輸血申請相關(guān)實驗檢測→查輸血科血液儲存、檢測、發(fā)放→查臨床領(lǐng)取血液過程→查臨床輸血過程→查臨床醫(yī)師對輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

追蹤檢查之三：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。

五、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進。

第四篇：臨床組·三級醫(yī)院評審檢查手冊

三級醫(yī)院評審臨床組檢查手冊

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。

（三）五人分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；

乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；

?。和饪葡到y(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。

二、時間安排

（一）第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個科，另一個人組織三基考試（1小時），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1

（三）第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)（包括病歷評分和統(tǒng)計甲級病歷率）；對未完成的指標(biāo)補缺補差。

（四）第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組）： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)3項 第二節(jié)、門診流程管理6項 第三節(jié)、急診綠色通道管理5項、其中核心項目2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5項、其中核心項目1 第七節(jié)、投訴管理5項、其中核心項目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項

（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護理組）：

第一節(jié)、確立查對制度，識別患者身份4項、其中核心項目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項 第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3項、其中核心項目1

第六節(jié)、臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1

第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項、其中核心項目1

第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項 2

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進13項

第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理9項、其中核心項目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進7項

第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進26項 第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進15項、其中核心項目2

第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進19項、其中核心項目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進16項、其中核心項目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進8項、其中核心項目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進9項 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進5項

第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進10項 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進5項 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進12項

第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進19項

第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項

第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）14項

第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進16項、2

其中核心項目共281個項目，其中核心條款21項。

四、檢查方法 3

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。

（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報登記本、質(zhì)控小組活動記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報記錄本。

（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預(yù)案）。（4）現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。（6）查閱運行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實情況。（7）追蹤檢查： 4

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實，手術(shù)風(fēng)險檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目→查病區(qū)危急值登記報告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報告科室有無相應(yīng)的記錄→差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況→詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑管理知 5

識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。

（二）門診：（1）診療環(huán)境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質(zhì)量：①抽查門診病歷50份進行評分；②多學(xué)科會診制度落實情況。

（3）病人安全：有無突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。（9）門診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門診分診與導(dǎo)診情況。（11）無假日門診和夜間門診 追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與 6

健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗（時間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科：

（1）現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人，從分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科： 7

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對醫(yī)院感染相關(guān)知識的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。

（3）現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機使用知識的詢問→呼吸機相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進行特殊檢查時保障病人安全的措施→多學(xué)科會診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識的詢問→心肺復(fù)蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現(xiàn)場查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。（2）現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和 操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨 8 床科室設(shè)置與協(xié)作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。

（3）文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、?？萍夹g(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動記錄與培訓(xùn)記錄等。

（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→操作者資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲存與上報情況→職能部門監(jiān)管記錄。

（六）血液凈化管理：（1）現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。

（2）現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質(zhì)量控制、?？撇僮骷夹g(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。

（3）文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動記錄本、設(shè)備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。9

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。

（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

（七）病案管理：（1）現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；（2）現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護人員對《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進行評分，統(tǒng)計甲級病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調(diào)一病例→病案室微機查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸 10

檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況→ 考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→ 詢問培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。

（八）醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科（1）文字材料： ①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。

②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。

④進修醫(yī)師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。

⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務(wù)材料。

⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。

⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。⑿近2年的信息報表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。11

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題會議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項治理資料。⒄醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科工作計劃和總結(jié)。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g(shù)分類管理資料。⒇手術(shù)分級管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。

（2）現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項：查申報書填寫情況（申報人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動態(tài)管理記錄→評價該項技術(shù)的先進水平和安全性→調(diào)閱該項技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實情況：選取核心制度一項：評價該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。12

追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報記錄→查危重病例上報與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個人職業(yè)暴露防護和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報情況。

（3）現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對該院傳染病疫情管理的通報，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報情況→詢問醫(yī)護人員相關(guān)知識→詢問培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（1）醫(yī)務(wù)處查材料： ①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評價與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑤重大手術(shù)（包括急診）報告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；⑥急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機制及培訓(xùn)材料；⑦手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；⑧手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定 13

與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑩手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；11非計劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為對手術(shù)科室的質(zhì)量評價指標(biāo)、對手術(shù)醫(yī)師資格評價再授權(quán)依據(jù)）及培訓(xùn)材料；12手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料；13上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價及整改措施等材料。（2）科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分析授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實到每一位醫(yī)師材料?？剖屹|(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價（把手術(shù)并發(fā)癥作重要的評價內(nèi)容）。有無定期自查—→評估—→分析—→整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（5個方面內(nèi)容），有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析—→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。（3）抽查不同級別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)：

①醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程 ③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調(diào)取四個科室病歷各5份，4級手術(shù)2例（其中1例為內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計劃再手術(shù)1例—→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計劃（方案）及實施記錄—→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）14 —→預(yù)防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術(shù)制度落實情況—→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時性—→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護記錄—→術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計劃安排及指導(dǎo)—→術(shù)后特殊治療指征—→并發(fā)癥防、治—→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險評估有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。

（十一）康復(fù)科管理

（1）現(xiàn)場檢查： 各項規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點的康復(fù)指南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會診制度（會診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計劃）。

康復(fù)醫(yī)師、治療師、護理人員資質(zhì)及專業(yè)知識、技能培訓(xùn)考核材料。康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書書寫要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程?？祻?fù)患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序（四個方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動評價指標(biāo)和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見評價規(guī)定?？祻?fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及工作計劃和工作記錄、工作職責(zé)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料。

（2）以下知曉度100%達(dá)標(biāo)。

康復(fù)治療計劃（方案）制定與實施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練

人員理論與技能現(xiàn)場考核?？祻?fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程 15

和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查： 門診急性運動系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對每個患者有明確診斷與功能評估—→制定康復(fù)治療計劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復(fù)計劃—→康復(fù)計劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評定（4個方面）記錄——患者及家屬評價記錄。

（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場檢查：中醫(yī)科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報名）—→有無獨立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護士資格，科主任、護士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會診制度、轉(zhuǎn)診制度及會診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評價考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進。

（2）抽查不同級別醫(yī)生護士查以下知曉率達(dá)100%。16 中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評價考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉(zhuǎn)診制度落實，中醫(yī)三級查房制度落實，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進（1）現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價再授權(quán)管理落實到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺次按上1:1護2:1計算）。麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?？剖屹|(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價 —→評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評價質(zhì)量與安全的重點內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度”定期評價，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，麻醉質(zhì)量報告?，F(xiàn)場檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護設(shè)備、呼吸機、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護 17

記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward評價標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護記錄及進、出準(zhǔn)確時間?，F(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。現(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評估與用血后療效評估。

（2）抽查級別不同麻醉師評以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)。①麻醉分級授權(quán)管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)落實情況；②抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責(zé)；④對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；⑤術(shù)中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：接著手術(shù)科室5個病例或現(xiàn)場抽2例4級手術(shù)病例—→查對麻醉師授權(quán)資格與能力相符（中級以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的重點工作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險評估及利弊評價）—→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論—→每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項準(zhǔn)備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）。—→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險等）、簽署知情同意書—→執(zhí)行手術(shù)安全核查—→完整規(guī)范填寫 18

麻醉單，充分體現(xiàn)過程—→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案—→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)—→術(shù)中輸血指針—→PACU—→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。

（2）疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強度量化評估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風(fēng)險與處置預(yù)案（包括常見并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風(fēng)險操作及各類風(fēng)險的處置預(yù)案）以及醫(yī)護培訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書寫同意書）。對疼痛患者進行疼痛知識的宣教材料。

（3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標(biāo)。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機房建筑取得國家的合格證書并定期核準(zhǔn)與校驗。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識?；驹O(shè)備：在線加速器或鈷-60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統(tǒng)及驗證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?；炯夹g(shù)：三維造形放療或高強放射達(dá)50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療。基本技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。19

人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護理人員均有準(zhǔn)入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。

（2）各項制度：各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。放射治療醫(yī)師資格及分級授權(quán)管理制度與程序（具體落實材料）。每年對技術(shù)能力評價與再授權(quán)制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認(rèn)程序、放射治療定位精確與計量準(zhǔn)確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓(xùn)材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時調(diào)整放療計劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)資料。放射治療效果評價的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價標(biāo)準(zhǔn)及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動設(shè)置及定期對相關(guān)人員培訓(xùn)資料?；颊吲c工作人員放射防護制度，相關(guān)人員有放射防護培訓(xùn)證書。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和記錄資料。

（3）現(xiàn)場考核： 相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)。相關(guān)人員對本崗位職責(zé)和履行知曉100%。對治療過程中調(diào)整放療計劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對各項醫(yī)療管理制度，操作規(guī)范知曉100%。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器 20

操作指南規(guī)范等知識100%。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施等知曉度100%。心肺復(fù)蘇功能掌握100%。（4）調(diào)取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術(shù)項目規(guī)定—→治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì)—→知情同意制度落實到位談話內(nèi)容及知情同意書資料完整—→如有調(diào)整治療計劃符合規(guī)定和程序—→不良反應(yīng)監(jiān)測記錄、處置—→療效評價。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設(shè)置： 具備省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備宗表》，在有效期內(nèi)。醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火一、二級建筑內(nèi)、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實行單通道設(shè)計，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護辦公室、消毒間，無自行改變原設(shè)計情況①艙體結(jié)構(gòu)、供排氧及供排氣系統(tǒng)；②原設(shè)計的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩（建筑與原設(shè)計文檔保存完整）。（2）制度：根據(jù)《醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定》、《運用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》制定的醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療護理常規(guī)管理制度、安全操作規(guī)程與流程及工作人員培訓(xùn)材料。醫(yī)用氧艙各級各類人員的崗位職責(zé)，進艙工作人員安全教育制度（2個方面）?？刂蒲趿鞫戎贫扰c流程（2個方面），高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程，心理護理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫(yī)護陪艙實施救治的規(guī)定。高壓氧治療的工作流程、預(yù)防各種氣源操作的措施及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用氧艙定期檢驗的規(guī)定（一年和三年期）。

醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關(guān)人員的職責(zé)、協(xié)調(diào)機制。（3）人員資質(zhì)和配置： 21

醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機構(gòu)的培訓(xùn)和考核證書及專業(yè)資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫(yī)師、護士和技術(shù)人員。均有上崗證、人員結(jié)構(gòu)滿足診療工作需要。氧艙維護、維修技術(shù)人員持有國家特殊設(shè)備局認(rèn)證的有效期內(nèi)的上崗證。（4）以下知曉度達(dá)100% 各級各類人員的崗位職責(zé)，醫(yī)療護理常規(guī)，氧艙安全管理制度，安全操作規(guī)程，進艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質(zhì)量與安全管理小組組成以及活動記錄，質(zhì)量與安全管理制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標(biāo)及全程監(jiān)控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質(zhì)量管理工具，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)材料（包括質(zhì)量改進和患者安全知識培訓(xùn)）。

六、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2、不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分；

3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進。22

第五篇：××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組營養(yǎng)檢查手冊

××省三級醫(yī)院評審醫(yī)技組營養(yǎng)檢查手冊

一．臨床營養(yǎng)檢查人員及時間安排

1．人員：臨床營養(yǎng)檢查共2人 2．時間：檢查時間為2天

二．時間安排

1．第一天上午：參加臨床科室檢查總體匯報、查閱各相關(guān)文件及資料 2．第一天下午：現(xiàn)場查看 3．第二天上午：訪談

4．第二天下午：追蹤檢查、評分及撰寫檢查小結(jié)

三．檢查內(nèi)容

（一）文件及資料查詢

1．臨床營養(yǎng)科室及人員等資料查閱

（1）臨床營養(yǎng)科獨立建制及負(fù)責(zé)人任命文件

（2）臨床營養(yǎng)科全體人員名冊、執(zhí)業(yè)資格證書及注冊情況

（3）臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、職稱、社會學(xué)術(shù)團體任職證書（4）營養(yǎng)食堂資質(zhì)等級證書（5）其它相關(guān)獲獎、表彰證書

2．營養(yǎng)科室崗位職責(zé)及各項工作制度

（1）營養(yǎng)科各級人員崗位職責(zé)（包括科主任、營養(yǎng)師、營養(yǎng)士、營養(yǎng)食堂管理員、營養(yǎng)食堂庫房保管員、營養(yǎng)食堂采購員、營養(yǎng)食堂配餐員、營養(yǎng)廚師）

（2）營養(yǎng)科查房、會診及門診工作制度

（3）營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制度及完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑（4）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度

（5）營養(yǎng)科重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價制度（6）獨特的治療膳食種類及制備技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

（7）營養(yǎng)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、崗位培訓(xùn)及工作考核制度（8）營養(yǎng)科質(zhì)量安全管理制度

（9）住院患者的各類膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊及效果評價辦法（10）營養(yǎng)科與臨床科室的協(xié)作制度

（11）食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運送）標(biāo)準(zhǔn)與程序（12）食品衛(wèi)生相關(guān)制度（13）營養(yǎng)科感染管理制度（14）餐前檢查制度（15）食物留樣制度

（16）食物殘渣、餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序（17）營養(yǎng)科工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范要求（18）營養(yǎng)科住院患者滿意度調(diào)查制度

（19）監(jiān)督指導(dǎo)營養(yǎng)食堂財務(wù)管理、成本核算、庫房管理以及衛(wèi)生工作制度（20）營養(yǎng)膳食若是外包服務(wù)，則應(yīng)提供外包合同，及食品監(jiān)督質(zhì)量與安全制度（21）營養(yǎng)科設(shè)備維護維修制度

3．營養(yǎng)科室相關(guān)崗位職責(zé)及工作制度執(zhí)行情況記錄（1）餐具消毒記錄（2）食物品嘗記錄（3）食品留樣記錄

（4）餐車衛(wèi)生檢查記錄

（5）征求意見記錄，定期座談會記錄及總結(jié)分析記錄（6）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄等 4．臨床營養(yǎng)治療工作記錄

（1）臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評定記錄

（2）重點病人臨床營養(yǎng)病歷（含查房記錄、會診記錄等），以及各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案

（3）住院患者治療膳及就餐率日、月、年統(tǒng)計報表

（4）開展對各類人員臨床營養(yǎng)相關(guān)健康教育工作及開設(shè)健康體檢營養(yǎng)咨詢工作記錄。

5．臨床營養(yǎng)工作質(zhì)量與安全管理文件及工作記錄（1）營養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理組織文件

（2）營養(yǎng)科室質(zhì)量與安全管理核心指標(biāo)及工作檢查記錄

（二）現(xiàn)場查看

1．臨床營養(yǎng)科科室工作用房、設(shè)備及相關(guān)設(shè)施（1）辦公行政用房面積

（m2）；

（2）治療膳食配制間設(shè)置情況及面積

（m2）；（3）腸內(nèi)營養(yǎng)配制室設(shè)置情況及面積

（m2）、設(shè)備情況、現(xiàn)開展的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類；

（4）營養(yǎng)門診設(shè)置情況及門診應(yīng)診人員排班表、與臨床科室合作開展?fàn)I養(yǎng)?？崎T診情況；以及開展社區(qū)營養(yǎng)門診情況；

（5）營養(yǎng)代謝實驗室設(shè)置情況；（6）腸外營養(yǎng)配置室設(shè)置情況。

2．病員膳食、治療膳食配制環(huán)境條件及配送設(shè)施情況

（1）病員膳食配制、烹調(diào)環(huán)境及空間布局，及工作流程；

（2）餐車、餐具、炊具、食具、冰箱（凍庫）的清洗、消毒情況；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、貯存及衛(wèi)生情況；（4）食品安全工作核心制度落實情況。

3．配送食品有無保溫措施，是否能在40分鐘內(nèi)送至病房；若用統(tǒng)一餐具，是否能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房。

（三）調(diào)查訪談

1．工作人員對工作制度、工作職責(zé)知曉情況及業(yè)務(wù)知識掌握情況（1）隨機抽查配餐員、治療灶廚師和營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員各一名

① 詢問被抽個人的相關(guān)工作制度及崗位職責(zé)知曉情況； ② 詢問治療灶廚師：一種常見治療膳的加工制作原則、操作要點以及相關(guān)注意事項；

③ 詢問營養(yǎng)科醫(yī)務(wù)人員：臨床營養(yǎng)治療醫(yī)囑下達(dá)流程；該科室能提供的診斷及治療膳食服務(wù)種類以及對特殊需要患者所能提供的診斷與治療膳食服務(wù)情況，對病人營養(yǎng)宣教及出院時提供膳食指導(dǎo)等情況。（2）醫(yī)院管理人員對臨床營養(yǎng)工作知曉情況訪談

① 醫(yī)院營養(yǎng)科主管職能部門領(lǐng)導(dǎo)訪談：定期對營養(yǎng)管理進行督導(dǎo)檢查，聽取工作情況匯報，在質(zhì)量和安全管理方面取得的工作經(jīng)驗、存在問題以及改進措施、及工作計劃等；

② 臨床營養(yǎng)科負(fù)責(zé)人訪談：該科室的學(xué)科建設(shè)、工作制度落實、工作人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、工作存在的問題與持續(xù)改進等。

（3）住院病人訪談

① 隨機抽查3名在院的治療膳食就餐患者，對所配治療膳的治療原則、營養(yǎng)診療計劃、營養(yǎng)相關(guān)健康知識等知曉情況；對所配的治療膳的感受及滿意情況；臨床營養(yǎng)醫(yī)護人員到床邊開展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)宣教及收集膳食反饋情況（巡視情況）；

② 隨機抽查5名住院患者對醫(yī)院膳食供應(yīng)、配給以及膳食質(zhì)量等情況訪談。

（四）個案追蹤

隨機調(diào)閱1～2份營養(yǎng)會診病人營養(yǎng)治療運行病歷，查閱營養(yǎng)病歷的規(guī)范性及膳食醫(yī)囑、營養(yǎng)治療方案的制定是否符合《住院患者膳食營養(yǎng)手冊》和國家的相關(guān)要求：

①→了解臨床住院醫(yī)生執(zhí)行膳食醫(yī)囑情況； ②→查閱膳食醫(yī)囑的執(zhí)行途徑、治療膳食的制備流程是否符合手冊和國家規(guī)范的要求；

③→詢問患者實際攝入（無論是營養(yǎng)科制作還是外包，或是患者在指導(dǎo)下自購）等具體落實情況。

四．檢查要求

1．檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期內(nèi)的全部資料，重點是評審前1年的資料；

2．不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查情況，最后集中討論評分； 3．注重質(zhì)量的持續(xù)改進。