第一篇：四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評價

2015年四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評價

院感辦于12月9—16日組織了對全院各臨床、門診、醫(yī)技科室進行組織管理、環(huán)境管理、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、消毒隔離、醫(yī)院感染報告、多重耐藥菌防控、職業(yè)暴露等全面督查，并結(jié)合日常督導進行綜合排名，現(xiàn)將督查情況總結(jié)如下：

一、檢查評分概況見《四季度醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分表》。

二、主要成績

1、科室的院感管理資料健全；醫(yī)院感染管理記錄本登記及時、詳細，重點科室根據(jù)科室特點完善了各項紀錄本，使小組成員可以及時掌握科室院感相關制度落實情況，有記錄可查，同時提高了感染管理小組成員的責任感,提高了管理水平和工作效率。

2、院感辦通過專題知識講座、下發(fā)《醫(yī)院感染診斷標準》手冊、制定醫(yī)院感染病例報告獎懲制度，加強管理和檢查力度，本季度漏報率較前有所下降。

3、加強對消毒供應中心的管理，全院重復使用的醫(yī)療器械、器具實行了供應室集中清洗、包裝、消毒、滅菌,采用“無菌物品集中規(guī)范管理”模式。

三、存在問題

1、個別科室院感監(jiān)控小組成員工作落實不到位，科室手衛(wèi)生的自查存在不真實或未檢查現(xiàn)象、培訓考核欠規(guī)范。

2、隔離防護措施：多重耐藥菌感染病人因床位使用率較高存在做不到單間隔離的現(xiàn)象，床邊隔離操作等有時做不到最后實施。防控措施的知曉率及技能有待于進一步提高。

3、無菌操作技術(shù)：貫穿于工作中的無菌技術(shù)操作觀念及行為需要進一步改善，如換藥及口腔護理個別人員不應用治療車，存在用物欠規(guī)范現(xiàn)象。

4、保潔員的消毒隔離措施欠到位：個別科室保潔員清潔用品未做到分區(qū)域使用、對消毒液的濃度配制及使用方法未掌握；存在戴手套連續(xù)工作習慣，手衛(wèi)生知識及技能需要加大培訓

四、原因分析

1、醫(yī)院感染管理仍然存在許多薄弱環(huán)節(jié)，個別科室管理制度執(zhí)行力低，技術(shù)操作規(guī)范性差，未嚴格按照二級評審細則要求去做。

2、醫(yī)院感染的管理和指導培訓工作力度不夠，醫(yī)院感染控制意識薄略。

3、我院保潔人員文化水平低，接受能力較差，缺乏對相關的醫(yī)學和醫(yī)院感染知識的了解，沒有消毒隔離的概念，沒有意識到避免交叉感染和醫(yī)院內(nèi)感染的重要性和必要性。

五、整改措施

1、切實落實院科兩級培訓計劃，強化院感基本知識培訓，通過多形式、多渠道培訓，使醫(yī)務人員充分認識到院感工作的重要性，逐步行成培訓改變觀念，觀念改變行為的良性趨勢，提高院感工作的依從性。，臨床監(jiān)控小組認真履行職責，加強細節(jié)管理，在真正發(fā)揮三級網(wǎng)絡體系作用的基礎上帶動全員、全面、全程地做好醫(yī)院感染管理工作。

2、嚴格落實預防和控制醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度，強化手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離等基礎管理工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染安全隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險。

3、采取多種形式，用通俗易懂的語言定期對保潔人員進行手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物等基本知識的培訓，教會他們常用消毒液的配制、使用方法、濃度，清潔區(qū)和污染區(qū)的抹布、拖把、刷子等清潔用具的使用、消毒與放置要求，掌握消毒隔離、控制醫(yī)院感染的基本知識和技術(shù)，認真落實醫(yī)院感染的各項制度。

4、以“重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群”的防控為抓手，有針對性的開展和提升醫(yī)院感染過程管理，逐步實現(xiàn)“精準感控”，提高院感工作的效率和效益。

遵照醫(yī)院感染管理獎懲辦法，對本季度醫(yī)院感染質(zhì)量排名，臨床科室第一名骨科，給予500元獎勵，第二名普通外科科獎勵200元，重點部門第一名消毒供應中心獎勵500元，第二名重癥醫(yī)學科獎勵200元，以資鼓勵!

六、院感辦四季度工作總結(jié)

1、召開了2015年三季度醫(yī)院感染質(zhì)量講評分析會,對檢查及平時日常督導發(fā)現(xiàn)的問題進行了分析總結(jié)，并已要求科室積極整改。

2、每周深入臨床對醫(yī)院感染管理工作進行指導、督查，對重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點人群實行風險管理，每月進行了醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核，做到基礎、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量的控制與管理，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實現(xiàn)制度化、規(guī)范化的管理模式。

3、消毒供應中心作為醫(yī)院感染管理的重要部門，院感辦從建筑布局、清洗消毒流程、消毒滅菌質(zhì)量、監(jiān)測等工作給予指導和督查，11月10日經(jīng)湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心評審專家對我院消毒供應中心進行現(xiàn)場評估和綜合評審，我院消毒供應中心順利通過省級驗收，成為黃州區(qū)首家達標驗收的醫(yī)院消毒供應中心。

4、采取前瞻性監(jiān)測方法，查看全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床監(jiān)測住院病人醫(yī)院感染發(fā)生情況，督促臨床醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。

5、對新購進的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核，對貯存進行監(jiān)督檢查，對科室使用過的醫(yī)療器具進行追蹤管理，確保消毒藥械和一次性無菌醫(yī)療用品的管理符合國家要求。

6、院感辦組織編寫《醫(yī)院感染診斷標準》、《醫(yī)院感染應知應會基本知識手冊》，供醫(yī)務人員日常工作、學習參考使用，在工作中遵循循證感控，更好的指導開展醫(yī)院感染工作。

7、對全院醫(yī)務人員進行了《醫(yī)院感染應知應會基本知識》、《醫(yī)院感染診斷標準》的培訓，并進行了考核，合格率為％，對保潔、醫(yī)療廢物回收人員進行了《醫(yī)院清潔衛(wèi)生工作基本知識》培訓并進行了考核，合格率為100％。院感專職人員參加了湖北省醫(yī)院等級醫(yī)院評審標準解讀培訓。

8、對艾滋病等傳染病人的日常消毒隔離及標準預防控制措施及時進行了指導，對多重耐藥菌感染患者的防控措施及合理使用抗生素的情況進行了督導。

9、四季度對全院消毒藥械及環(huán)境衛(wèi)生學進行了抽樣監(jiān)測（共144份），合格125份，合格率87％，較上季度提高3％。

10、進行醫(yī)院感染病例、職業(yè)暴露、多重耐藥菌、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測及手衛(wèi)生依從率、ICU、血透室目標性監(jiān)測，對高危因素及高危人群進行前瞻性干預，及時提出預防醫(yī)院感染方面的指導意見，減少各種危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

11、接受了省醫(yī)院感染質(zhì)控中心專家對我院消毒供應中心驗收、黃岡市平安醫(yī)院創(chuàng)建、黃岡市、區(qū)創(chuàng)衛(wèi)工作檢查，對于檢查中存在的問題逐一整改，并追蹤復查不斷提升我院醫(yī)院感染管理水平。

12、按照《湖北省二級醫(yī)院感染質(zhì)量控制評價標準》，組織對10個重點科室及17個臨床科室進行了四季度院感質(zhì)量檢查。

13、完成了2015年醫(yī)院感染管理各項資料的整理、匯總及2015年院感工作總結(jié)，擬定了2016年醫(yī)院感染管理工作計劃及培訓計劃

院 感 辦

2015年12月23日

第二篇：基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分標準

基層醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評分標準

項目及要求

分值

扣分原因

得分

一、院感染管理要求

1、有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員 2 無專（兼）人員扣2分

2、制定醫(yī)院感染管理各項制度 3 無制度扣3分，不全或有錯扣1分

3、開展醫(yī)院感染管理知識宣教（至少半年一次）3 未開展扣3分，一年一次扣1分

4、開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測 1 未開展扣2分，已開展不扣分（無病房查5）

5、醫(yī)院有職業(yè)暴露后的處理程序與整改措施。1（2）

二、消毒、滅菌效果監(jiān)測 10

1、使用中的消毒劑、滅菌劑

（1）、消毒劑：每季度一次，細菌含量＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物 2 未開展扣2分，不全扣1分

（2）、滅菌劑：每月一次，不得檢出任何微生物 2 未開展扣2分，不全扣1分

2、使用中的紫外線燈管照射強度，每半年監(jiān)測一次 2 未開展扣2分，不全扣1分

3、醫(yī)療器械滅菌合格率必須達到100％ 4 未開展扣4分，不全扣2分

三、病房（或治療室）（無內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）

1、無菌物品必須一人一用滅菌，一次性無菌用品嚴禁復用，嚴格執(zhí)行無菌操作 2（4）無菌物品復用扣2（4）分，未執(zhí)行無菌操作扣2分

2、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超出2小時后不得使用，啟封抽吸的溶媒超過24小時后不得使用 1（2）超出時間扣1（2）分

3、碘酒、酒精等容器每周滅菌2次（干保存注明日期、時間）1（2）未做到扣1（2）分

4、置于無菌罐盒內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不超過24小時.（泡鑷筒有消毒日期、時間記錄，登記全。干保存時間明確）1（2）未做到扣1（2）分

5、濕化瓶、濕化液、霧化器等每天按規(guī)范要求消毒、更換、濕化液應用滅菌水 1（2）未做到扣1（2）分

6、治療車上物品應擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；車應配有擦手消毒毛巾或快速手消毒劑 1（2）未做到扣1（2）分

7、有紫外線消毒的日常監(jiān)測登記并正確 1（2）未做到扣（2）1分

8、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開懸掛 1（2）未做到扣1分

9、醫(yī)用垃圾與生活垃圾分開防滲放置，符合國家規(guī)定（查科室）1（2）未做到扣1分

項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分

四、口腔科 10

1、有器械清洗、消毒室及放置無菌物品區(qū)域 1 無專用室扣1分

2、器械的消毒、滅菌應按“去污染－清洗－消毒、滅菌”程序進行，盡量采用物理滅菌法滅菌，配備超聲清洗機。1 未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超聲清洗機五扣1分

3、凡接觸病人傷口和血液的器械一人一用一滅菌

（查看每天診療人次數(shù)，計算與手機數(shù)）2 未做到扣2分

4、器械如采用化學滅菌劑滅菌，必須每周進行有效濃度監(jiān)測，有登記 1 未做到扣1分

5、查看洗手設施包括洗手池數(shù)量、干手方式、洗手液或手消毒劑的領用量，每天診療人次數(shù)，洗手液與消毒液用量的比例能否達到要求。2 未做到扣2分

6、為每位病人操作前、后必須洗手，操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡，查看防護用品種類。有持續(xù)質(zhì)量改進措施（發(fā)現(xiàn)問題，有改進措施）3 任何一項未做到扣2分

五、內(nèi)窺鏡室 10

1、科室獨立設置，布局合理，設診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格終末消毒處理 2 未分區(qū)扣1分，不清潔、未消毒扣1分

2、各種內(nèi)鏡應分槽清洗，槽數(shù)要夠流程需要 1 未分槽扣1分

3、進入人體組織和無菌器官的內(nèi)窺鏡、活檢鉗及物品必須一人一用一滅菌，滅菌效果每月監(jiān)測一次 2 未滅菌扣1分，效果未監(jiān)測扣1分

4、消化道、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡及附件等必須一人一用一消毒，每季度進行監(jiān)測一次 1 未消毒扣0.5分，未監(jiān)測扣0.5分

5、內(nèi)鏡清洗、消毒或滅菌按照衛(wèi)生部規(guī)范執(zhí)行 2 清洗方法、消毒方法不正確扣2分

6、使用中消毒劑濃度必須每日監(jiān)測，有記錄 1 無記錄扣1分

7、有工作人員防護措施及用品 1 未做到扣1分

六、檢驗科 5

1、工作人員靜脈采血時應無菌操作，靜脈采血做到一人一針一管一巾一帶一墊，微量采血應做到一人一針一管一片 2 未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有錯扣1分，未做到一人一換扣1分

2、報告單應消毒后發(fā)放 1 未消毒或打印報告扣1分

3、各種廢棄標本及容器等應分類進行無害化處理，不得隨意丟棄 2 未無害化處理扣2分，濃度不到扣1分。

項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分

七、手術(shù)室 10

1、布局合理、三區(qū)劃分規(guī)范，標志醒目，天花板、墻壁、地面無裂隙，無霉斑，表明光滑 1 三區(qū)不清扣0.5分，不清潔扣0.5分

2、對無菌、一般和隔離手術(shù)有嚴格的管理 1 管理不嚴扣1分

3、麻醉用具應定期清潔、消毒；接觸病人用品應一人一用一消毒、滅菌 1 清潔不夠扣0.5分，消毒不嚴格扣0.5分

4、每月一次對消毒液、使用中器械、空氣、物表、手等進行培養(yǎng)并達標 1 部分未做扣0.5分，未開展扣1分

5、手術(shù)室人員及手術(shù)器具設備管理 3

（1）醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，器械清洗符合流程 1 未嚴格執(zhí)行扣0.5分

（2）嚴格限制非手術(shù)室人員進入，必須進入者應換衣褲、鞋，戴口罩帽子；手術(shù)病人應更換好手術(shù)專用衣褲、帽子后才能進入手術(shù)室，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋 0.5 穿戴不正確扣0.5分

（3）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑浸泡 1 部分未做扣1分

（4）洗手刷應一用一滅菌 0.5 未做到扣0.5分

6、特殊感染手術(shù)的管理 1

（1）隔離病人手術(shù)通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術(shù)后嚴格消毒處理 0.5 未注明或未嚴格消毒扣0.5分

（2）術(shù)中需要室外物品時由室外人員傳遞，室內(nèi)人員不得外出 0.5 未做到扣0.5分

7、嚴格遵守一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定 1 重復使用扣1分

8、醫(yī)療廢物防滲存放，封閉運送 1 未防滲存放扣0.5分未密閉運送扣0.5分

八、醫(yī)院廢物管理（無內(nèi)鏡室分值加倍）10（20）

1、查看醫(yī)療廢物的管理制度，清潔、消毒制度。1（2）無制度扣1分，不全或錯扣1分。

2、有醫(yī)療廢物收集人員的人員培訓記錄。1（2）無培訓扣1分。

3、分別抽查內(nèi)外科病房各1個，（或門診科室）醫(yī)療廢物的分類是否合格、盛放容器是否符合要求、登記項目符合要求。1（2）

醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中扣1分。

4、有工作人員必備的防護用品、有專用運輸車、箱，暫存地清潔，按規(guī)定登記 1（2）無設施扣1分。

5、生活垃圾與醫(yī)療垃圾分類防滲放置，嚴禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中，銳器放入耐刺容器。1（2）醫(yī)療垃圾未防滲放置扣1分，銳器未放置在耐刺容器扣1分

6、是否有資質(zhì)的單位處置，登記、交接清楚，記錄保持符合要求。1（2）非定點單位無登記扣1分。

7、垃圾院內(nèi)密封運送 1（2）未密封運送扣1分

8、垃圾房應設置明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊繩、防蟑螂、防盜等安全措施，易于清潔和消毒。1（2）無明顯標識扣1分，無防盜設施等扣1分，無清潔、消毒設施1分

9、醫(yī)療廢物統(tǒng)一回收處理 1（2）無統(tǒng)一回收處理無發(fā)票扣1分。

10、有持續(xù)質(zhì)量改進措施（發(fā)現(xiàn)問題，有改進措施）

1（2）無檢查及整改措施扣1分

項目及要求 分值 考評要點 扣分原因 得分

九、消毒供應室（無手術(shù)室分值加倍）10（20）

1、分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、路線采取強制通過的方式，不準逆行 1（2）三區(qū)不清扣1分

2、墻壁及天花板無裂縫，不落塵，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道 1（2）不清潔扣1分

3、消毒員持證上崗 1（2）無證扣1分

4、有消毒鍋測試登記（工藝、化學監(jiān)測等），預真空消毒鍋每天滅菌前進行B-D試驗，每周一次進行生物監(jiān)測并合格 1（2）未開展監(jiān)測扣1分，部分未開展扣0.5分

5、每月一次對消毒液、使用中器械、空氣、物表、手、無菌物品等進行培養(yǎng)并達標 1（2）未開展監(jiān)測扣1分，部分未開展扣0.5分

6、無菌物品有明顯消毒標志，注名物品名稱、消毒日期、有效期、簽名，并在包內(nèi)外有化學監(jiān)測標識 1（2）每1個項目不全扣0.5分

7、進入無菌物品存放室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專用 1（2）未做到扣1分

8、無菌物品貯存于柜櫥內(nèi)離地＞20cm，離頂＞50cm，離墻＞5cm 1（2）未做到扣1分

9、無菌物品存放排列有序，包布、容器清潔÷干燥；滅菌包體積不超標，潤滑劑需用水溶性 1（2）一項未做到扣0.5分

10、一次性注射器、輸液器等拆除外包裝后進入無菌物品貯存室 1（2）

未做到扣1分十、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理 10

1、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須具有省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，蓋有紅章 4 抽檢2個產(chǎn)品，每個2分

2、進口的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊證》及滅菌日期、失效日期等中文標識 2 抽檢1個產(chǎn)品2分

3、物品存放符合要求： 2

（1）物品置于陰涼干燥、通風良好的物架上 1 房間潮濕或滲漏扣1分

（2）物架應離地面＞20cm，離墻壁＞5cm，離頂＞50cm 1 不符合標準扣1分

十一、醫(yī)務工作人員手衛(wèi)生的管理 5

1、分別抽查病房或門診科室各1個，有洗手標識，干手方法正確。2 無標識及洗手液各扣1分

2、洗手方法正確，觀察3例醫(yī)務人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手）。3 抽查3位醫(yī)務人員，有一不合格扣1分。

第三篇：2014年11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查通報

2014年11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查通報

各科室：

為進一步加強醫(yī)院感染防控工作，防止院內(nèi)感染爆發(fā)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)院《院感管理考核細則》等相關規(guī)定，院感科對全院各科室進行了院感控制質(zhì)量檢查?，F(xiàn)將檢查情況通報如下：

一、主要成績

各科室消毒隔離、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、衛(wèi)生學監(jiān)測、以及科室院感控制管理工作、院感知識學習、考核情況等總體情況較好；各種容器及無菌包按時消毒滅菌，書寫開啟時間.二、存在問題

1、手衛(wèi)生依然是院感控制的薄弱環(huán)節(jié)，全院各科室手衛(wèi)生普遍執(zhí)行不好；

2、婦?？疲鹤贤饩€燈管用95%的酒精擦拭；

3、檢驗科：

1、安爾碘開啟16天了，仍在使用 ；

2、紫外線燈管2個月未擦拭；

4、產(chǎn) 科：

1、產(chǎn)科門診酒精棉球缸超過滅菌有效期仍在使用；

2、產(chǎn)科門診紫外線燈管未用酒精擦拭；

三、原因分析

1、醫(yī)務人員對手衛(wèi)生制度的重要性仍然認識不足，缺乏依從性，各級領導不重視，管理松懈，執(zhí)行力差，不起好的帶頭作用，有的甚至自己就不執(zhí)行手衛(wèi)生。

2、相關科室未充分認識到院內(nèi)感染控制的重要性，抓院感質(zhì)量管理有待進一步加強，尤其是在有效落實院感相關制度方面，院感暴發(fā)防范意識差.3、醫(yī)務人員執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、尤其《手衛(wèi)生規(guī)范》等技術(shù)規(guī)范不嚴格，存在著發(fā)生交叉感染的隱患，無菌觀念、消毒隔離依從性需進一步加強。

四、整改措施

1、各科室要充分認識院內(nèi)感染控制的重要性，提高重視程度，制定有效管理措施，消除院感發(fā)生隱患。各科室主任、護士長要把院內(nèi)感染控制工作當成大事來抓，院感管理及監(jiān)控小組要切實擔負起責任來，做好本科室院感監(jiān)控與管理工作。

2、各科室要認真組織科室人員、物業(yè)人員加大對《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定》相關法律法規(guī)的強化培訓，進一步加強院感管理工作，尤其要提高手衛(wèi)生的依從性，嚴格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》的相關要求，控制院內(nèi)感染的發(fā)生。物業(yè)人員還要嚴格按要求做好物業(yè)清理消毒等工作。

3、各科室要對照以上存在的相關問題和不足，認真組織開展自查自糾活動，查找隱患，針對存在的問題進行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落實，做到職責到位，分工明確，責任到人，以促進院感質(zhì)量持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全。

4、各科室、全體醫(yī)務人員要重分認識到手衛(wèi)生對院感控制的重要性，主動、嚴格地執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，尤其各級領導要帶好頭。

院感科

2014年12月1日

第四篇：醫(yī)院感染質(zhì)量檢查反饋記錄登記

醫(yī)院感染月檢查反饋

檢查時間：2015年1月3日

抽查

存在問題：

一、醫(yī)護人員進行護理治療時未帶口罩帽子

二、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。

三、消毒液、無菌物品使用未注明開啟日期，無菌包布不清潔。

整改措施：

一、醫(yī)護人員進行護理治療操作時，戴口罩帽子。

二、醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類清楚，合理使用利器盒與垃圾袋。

三、消毒液、無菌物品使用時及時注明開啟日期，保持無菌包布清潔。

持續(xù)改進措施：督導檢查醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。醫(yī)院的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購入、儲存保管、使用及用后處理進行監(jiān)督檢查。簽字:李雪妮

醫(yī)院感染月檢查反饋

查檢時間：2013年2月2日

抽查

存在問題：

一、消毒液、無菌溶媒、無菌容器未注明開啟日期。

二、利器盒及一巾一帶使用不規(guī)范，護士操作時未戴口罩。

整改措施：

一、消毒液、無菌溶媒、無菌容器使用時注明開啟日期。

二、利器盒密封使用，嚴格執(zhí)行無菌操作制度。

持續(xù)改進措施：有關醫(yī)院感染的培訓和學習，不斷提高管理水平。組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌操作技術(shù) 簽字：李雪妮

醫(yī)院感染月檢查反饋 時間：2013年3月18日

抽查

存在問題：

一、無菌包布未見本色，無菌持物鉗有銹跡。

二、院感記錄不全、無自查記錄。

三、醫(yī)療垃圾與生活垃圾混淆。

整改措施：

一、更換新的無菌包布與無菌持物鉗

三、院感記錄及自查記錄及時補齊。

三、定期對全體職工進行《醫(yī)療廢物管理物權(quán)條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關知識的培訓。

持續(xù)改進措施：監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。督導檢查醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。簽字：李雪妮

醫(yī)院感染月檢查反饋 時間：2013年4月14日

科室：婦產(chǎn)科1

負責人：盧曉雯

存在問題：

一、無菌區(qū)域不明確。無菌區(qū)域沒做到清潔，無菌物品消毒時間嚴重過期，甚至無消毒日期。

二、產(chǎn)房器械沒有做到打包滅菌，器械有銹跡。

三、浸泡液液面不足，更換日期過期。

四、搶救藥品過期。

整改措施：

一、加強培訓，加強醫(yī)務人員無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程

二、更換新的無菌包布與無菌持物鉗。

三、定期檢查搶救車，及時更換到期搶救藥品。

持續(xù)改進措施：監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。督導檢查醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。簽字：李雪妮

醫(yī)院感染月檢查反饋 時間：2013年4月15日

科室：急診

負責人：劉小花

存在問題：

一、輸液瓶子上沒有貼輸液卡，沒辦法查對。

二、執(zhí)行無菌技術(shù)操作不嚴，無菌觀念不強。

三、輸液藥液沒有現(xiàn)配現(xiàn)用。

四、輸液器和空針沒有毀型。

五、醫(yī)療垃圾和生活垃圾區(qū)分明。

六、濕化瓶浸泡桶過小，濃度不明。

整改措施：

一、規(guī)定輸液瓶上一定要貼輸液貼，并進行三查七對

二、加強培訓，加強醫(yī)務人員無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、液體嚴格執(zhí)行現(xiàn)配現(xiàn)用。

四、加強對全體職工進行《醫(yī)療廢物管理物權(quán)條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關知識的培訓。

持續(xù)改進措施：監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。督導檢查醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。簽字：李雪妮

醫(yī)院感染月檢查反饋 時間：2013年5月23日

科室：婦產(chǎn)科2

負責人：盧曉雯

存在問題：

一、整個輸液室及治療室衛(wèi)生差。

二、執(zhí)行無菌技術(shù)操作不嚴，無菌觀念不強。醫(yī)護人員在治療室不戴帽子口罩，無菌治療盤皮試空針放在治療盤外，同時里面還放有手機充電，三、醫(yī)療垃圾放類觀念不強。、輸液器和空針沒有毀型，針頭未放入銳器盒。

四、濕化瓶浸泡桶過小，濃度不明。

整改措施：

一、規(guī)定輸液瓶上一定要貼輸液貼，并進行三查七對

二、加強培訓，加強醫(yī)務人員無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、加強對全體職工進行《醫(yī)療廢物管理物權(quán)條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關知識的培訓。

持續(xù)改進措施：監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規(guī)等的實施情況。督導檢查醫(yī)務人員無菌技術(shù)操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，落實監(jiān)控措施，做好消毒隔離工作。簽字：李雪妮

第五篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī) 院 感 染 管 理 工 作 通 報

一、加強輸液大廳通風、保證室內(nèi)空氣質(zhì)量

本月門診上呼吸道感染病人持續(xù)增多，影響病室空氣質(zhì)量，繼續(xù)做好衛(wèi)生宣教，室內(nèi)清掃時應采用濕式清潔方式，定時開窗通風，杜絕院內(nèi)交叉感染。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。因此，院感科不斷改善充實現(xiàn)有管理制度。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

三、進一步提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性

加強手衛(wèi)生督導檢查，采用暗查診療操作過程中的手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)場考核醫(yī)務人員六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，將檢查結(jié)果與當月醫(yī)療質(zhì)量等級掛鉤。如發(fā)現(xiàn)診療過程中未執(zhí)行手衛(wèi)生，院感質(zhì)量直接進入三等。提高了醫(yī)務人員的依從性與手衛(wèi)生合格率，減少了醫(yī)院感染。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

感染辦對臨床科室、護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包、內(nèi)窺鏡等進行監(jiān)測。其結(jié)果每月由院感辦以《醫(yī)院感染通訊》及時向全院通報，對存在問題及時查找原因，進行整改。

五、手術(shù)室：外科清創(chuàng)縫合手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時間、預防性抗菌藥物使用情況、嚴格換藥操作規(guī)程等。

六、本月未發(fā)現(xiàn)甲類傳染病 要求各科室繼續(xù)加強傳染病、農(nóng)藥中毒、死亡病例報告管理工作，發(fā)現(xiàn)上述病例后及時上報，杜絕漏登、漏報現(xiàn)象；切實做好傳染病防治工作，進一步加強預檢分診，對來診患者逐一進行篩查，做好登記、送診、宣教工作，接診科室做好二次分診。加強性病門診、艾滋病、結(jié)核病等傳染病的管理，對結(jié)核病患者做好報告、登記及轉(zhuǎn)診工作。充分利用我院HIS系統(tǒng)，對門診傳染病報告進行程序控制。同時加強病房傳染病報告的督導檢查，采用出院登記與傳染病報告登記本進行核對，杜絕傳染病漏報。

七、不足之處:

1、個別科室醫(yī)辦衛(wèi)生差、垃圾分類不清、病歷車不清潔。

2、個別科室農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例有漏登、漏報現(xiàn)象，報告卡信息填寫不完整。

3、個別科室、主診組手衛(wèi)生依從性差，查房不帶手消毒液。

4、個別科室終末消毒不徹底，病室內(nèi)空氣質(zhì)量差。護理組：兒一科、門診理療科。

八、整改措施

1、將采取多種形式，積極開展醫(yī)院感染宣傳教育，普及醫(yī)院感染的預防與控制知識，提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的認識，強化醫(yī)患人員的院感意識。

2、科主任加強本科室管理，提高清潔、消毒意識，為患者 供安全、潔凈、舒適的診療環(huán)境。

3、科主任加強農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例的報告管理，要求24小時內(nèi)上報院感科，報告卡信息填寫完整。

4、科主任、護士長加強督導手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況。

5、護士長加強病室管理，做到每日至少開窗通風2次，每次20-30分鐘，必要時使用動態(tài)消毒機進行空氣消毒，減少醫(yī)院感染。

總之，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

院 感 辦