第一篇：醫(yī)院感染管理自我評價制度

醫(yī)院感染管理自我評價制度

一、以“xx醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)”為藍(lán)本，制訂本院《醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，由醫(yī)院感染管理科每月進行考核檢查，必要時隨時檢查，對考核檢查結(jié)果進行分析總結(jié)，及時反饋整改，并與醫(yī)療質(zhì)量考評掛鉤，使各重點部門的感染管理質(zhì)量得到持續(xù)改進。

二、各科室根據(jù)《醫(yī)院感染管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，由科室感染管理小組成員每月進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

三、加強全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染管理知識與技能的培訓(xùn)。對新上崗人員進行崗前培訓(xùn)不少于3個學(xué)時，考核合格方可上崗。開展各種形式（集中講座、科室組織學(xué)習(xí)、看錄像等）醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能的全員培訓(xùn)每年不少于1-2次，有針對性的對重點部門醫(yī)務(wù)人員、清潔工等進行相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)后進行考試。

四、加強醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，每月對發(fā)病率進行統(tǒng)計、分析，每月抽查不少于10%的出院病歷進行漏報調(diào)查，漏報率不得高于10%，否則應(yīng)查找原因，及時制定控制措施并督導(dǎo)實施。

五、加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，滅菌合格率100%，發(fā)現(xiàn)問題，及時制定控制措施，并由科室和醫(yī)院感染管理科再次監(jiān)測，直至合格為止。

六、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。對控制效果及時進行監(jiān)測評價，消除感染隱患。

七、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

八、每季度對醫(yī)院感染管理工作情況進行綜合效果評價，及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

第二篇：醫(yī)院感染管理相關(guān)制度

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依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)制定我院醫(yī)院感染控制規(guī)章制度。

第一章 醫(yī)院感染管理制度

第一節(jié) 醫(yī)院感染控制制度

一、為認(rèn)真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。

二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，督促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。

四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，督促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率≤20%。

五、分析評價醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在≤8%以內(nèi)。

六、通過院內(nèi)網(wǎng)，監(jiān)測我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

七、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。

八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。

九、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理實踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，1

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加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。

第二節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1、醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、醫(yī)院感染管理委員會定期召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由（醫(yī)院）感染委員會主任主持，全體委員參加。

3、醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項：

（1）根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度；

（2）參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監(jiān)督管理；

（3）對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設(shè)性意見；

（4）對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評；

（5）遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。

4、每次會議均有記錄，保存3年。

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第三節(jié) 醫(yī)院感染管理科工作制度

一、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。

二、負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。

三、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，對工作進行持續(xù)改進。

四、每季度對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監(jiān)測。

五、每季度對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。

六、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務(wù)副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。

八、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。

九、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

十、認(rèn)真落實醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)計劃，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報率。

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十一、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

十二、加強傳染病管理，預(yù)防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

第四節(jié) 醫(yī)院感染培訓(xùn)考核制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該的培訓(xùn)計劃。

二、按培訓(xùn)計劃，采取多種形式對全院職工進行醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護相關(guān)知識的培訓(xùn)和考試。

三、全院醫(yī)務(wù)人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育。

四、對新進人員進行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時間不少3學(xué)時。

五、感染管理專職人員必須加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、縣以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動向。

六、臨床科室每月必須進行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時間不少于1學(xué)時，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

七、感染管理科對醫(yī)院感染管理兼職人員要不定期進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展講座與學(xué)術(shù)交流，反饋醫(yī)院感染監(jiān)測的現(xiàn)狀。

八、感染管理科每季對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓(xùn)。

九、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動，鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

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第五節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測制度

一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測

1、各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥30%。

3、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”保告醫(yī)院感染管理科。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。

6、感染管理科根據(jù)本院感染病例發(fā)病特點、高危因素等每年進行一到兩項目標(biāo)性監(jiān)測。

7、感染管理科及各臨床科室監(jiān)控醫(yī)生每年聯(lián)合進行一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

二、消毒滅菌效果監(jiān)測

1、對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。

2、按照要求對使用中的消毒滅菌劑、壓力蒸汽、紫外線燈進行監(jiān)測。

3、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及 5

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其它消毒物品；應(yīng)每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

4、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

5、血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。

三、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應(yīng)定期對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房／室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室清潔區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。當(dāng)有醫(yī)院感染流行、懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。

第六節(jié) 醫(yī)院感染病例報告制度

一、依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》修訂本制度。

二、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科?？剖裔t(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

1、發(fā)現(xiàn)本科室出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科初步核實后于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)部，并通報相關(guān)部門。

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2、主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

3、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生局、縣疾控中心。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。

四、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；

（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。

五、發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告：

（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；

（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。

六、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。

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第七節(jié) 重點科室感染管理監(jiān)管制度

一、認(rèn)真落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。

二、每月對各科室感染控制工作進行監(jiān)督檢查，評價、分析，提出改進措施，將結(jié)果向領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室反饋。

三、監(jiān)督檢查結(jié)果和醫(yī)療質(zhì)量掛勾。

四、監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的硬件設(shè)施存在的問題向醫(yī)院提出改進方案逐步完善和解決。

五、監(jiān)督檢查過程發(fā)現(xiàn)管理不到位，出現(xiàn)的問題，第一次提出改進措施，給予指導(dǎo)建議，二次出現(xiàn)的追查責(zé)任人，視情節(jié)扣發(fā)獎金。

第八節(jié) 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度

近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等，為加強MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

一、建立對多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測、報告

1、臨床科室 各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫(yī)院感染散發(fā)則于24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染報告卡。

2、檢驗科 微生物實驗室進行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應(yīng)在檢驗報告上標(biāo)注，及時報告感染管理科，并登記檢驗結(jié)果。

3、醫(yī)院感染管理科 每天查看實驗室檢查結(jié)果，接到檢驗科報 8

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表后，到臨床科室進行調(diào)查、反饋，將報告表填寫完整，并指導(dǎo)科室做好接觸隔離工作。

4、醫(yī)院感染突發(fā)事件 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染、可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，則按照相關(guān)要求報告。

二、控制措施

臨床科室根據(jù)回報的檢驗報告單結(jié)果，在隔離房間門上或MDRO患者的病床欄掛接觸隔離標(biāo)識，由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，感控醫(yī)師和感控護士（護士長）應(yīng)積極配合。

1、應(yīng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。

2、設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進入。

3、進行床邊隔離時，在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。

5、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《手衛(wèi)生管理制度》。

6、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計與病人 9

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或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

7、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須消毒。

8、進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進行擦拭。

9、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們作好準(zhǔn)備，防止感染的擴散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后同樣應(yīng)該依據(jù)以上方法進行清潔消毒。

10、病房應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。

11、感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。

三、監(jiān)督、處罰

院感科按照檢驗科反饋的《織金縣人民醫(yī)院微生物檢驗報告單》填寫《織金縣人民醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測登記表》，并到臨床科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況。根據(jù)科室的實際情況，填寫《多重耐藥菌控制措施執(zhí)行情況評價表》，對發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、指導(dǎo)。對MDRO的患者進行追蹤調(diào)查，直至解除隔離。

科室不執(zhí)行MDRO控制措施的，由院感科按照《織金縣人民醫(yī)院感染管理獎懲制度》進行處罰，沒有認(rèn)真落實MDRO控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

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第九節(jié) 手衛(wèi)生管理制度

一、本制度適用于全院各臨床醫(yī)技科室。

二、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

三、醫(yī)院為各科室配備合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動水和肥皂（或皂液）。

四、重點部門如 ICU、血液病病房、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、急診室、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、臨床檢驗室必須安裝非手觸式水龍頭開關(guān)。

五、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的取液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。

六、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設(shè)施（烘手機）應(yīng)避免造成二次污染。

七、醫(yī)院應(yīng)每季度對全院進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，及時進行監(jiān)測。不同環(huán)境下的手合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌菌落總數(shù)：Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域≤5cfu/cm2；Ⅲ類區(qū)域≤10cfu/cm2；Ⅳ類區(qū)域≤15cfu/cm2；且未檢出致病微生物。

八、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。

九、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

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5、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

十、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

十一、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)當(dāng)進行手消毒：

1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、ICU和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或處理其污物后；

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

十二、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

十三、進行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。

第十節(jié) 消毒隔離制度

一、醫(yī)護人員上班時應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應(yīng)及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。

二、室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。設(shè)有流動水洗手設(shè)施或備有手消毒設(shè)施。

三、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

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四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過２小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換２次，容器每周滅菌２次。

六、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

七、堅持每日清潔、消毒制度，病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、體液及排泄物等污染時，應(yīng)即時以用含有效氯500mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先相同濃度含氯消毒劑消毒、洗凈、再晾干。不同的區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

八、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應(yīng)立即用500mg/L含氯消毒劑液浸泡＞10分鐘，當(dāng)被經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌、細(xì)菌芽孢污染時，用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡＞30min。

九、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

十、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

十一、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終未消毒處理。

十二、病人被服每周更換l～２次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。

十三、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。

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十四、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運；感染性垃圾置有明顯標(biāo)識的黃色塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。

十五、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施?；颊叩陌仓迷瓌t應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

十六、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進行嚴(yán)格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

十七、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

第十一節(jié) 醫(yī)院消毒滅菌管理制度

一、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

二、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。

1、耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

2、不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。

3、器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。

4、選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴 14

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霧消毒法。

三、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。

四、消毒劑的使用，應(yīng)當(dāng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進行，說明書應(yīng)有批準(zhǔn)文號、有效成分及其含量、配制方法、應(yīng)用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號、有效期等。

五、醫(yī)院感染管理科專職管理人員，應(yīng)熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測的基本技術(shù)，對醫(yī)院使用中的消毒劑進行定期監(jiān)測。

六、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。

1、高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。

2、中度危險物性品，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3、低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法?；蛑蛔饕话愕那鍧嵦幚砑纯?，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

4、對受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

5、對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。

6、對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

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7、對存在較多有機物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。

第十二節(jié) 醫(yī)院感染管理獎懲制度

一、獎勵

科室醫(yī)院感染管理工作認(rèn)真，各項醫(yī)院感染控制措施落實到位，完成下列醫(yī)院感染管理工作要求的，根據(jù)醫(yī)院具體規(guī)定給予精神及物質(zhì)獎勵。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作制度，嚴(yán)格按規(guī)范進行操作，全年醫(yī)院感染漏報率＜20%，醫(yī)院感染病例24小時之內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。

2、全年清潔手術(shù)切口部位感染率＜1.5%。

3、監(jiān)測護士和監(jiān)控醫(yī)師每周查驗各種感染管理登記本，要求登記和監(jiān)測項目齊全、合格、有效。

4、積極配合感染管理科開展醫(yī)院感染控制工作。

5、醫(yī)院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識，研究本科室消毒隔離、醫(yī)院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。

二、罰則

科室醫(yī)院感染管理出現(xiàn)下列問題，根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

1、醫(yī)院感染病例未能及時填寫卡片并報告醫(yī)院感染管理科，全年漏報率＞20%。

2、按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，使用不合理高于50%。

3、感染管理小組不能發(fā)揮監(jiān)、控、管作用，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā) 16

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又未及時上報，未采取有效措施，造成不良后果的。

4、接受上級檢查時出現(xiàn)問題，并給醫(yī)院造成不良影響的。

第十三節(jié) 醫(yī)院消毒藥械管理制度

一、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

二、感染管理科負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會匯報。

三、感染管理科負(fù)責(zé)對消毒產(chǎn)品的臨床作用進行監(jiān)測。

四、感染管理科負(fù)責(zé)檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。

五、藥劑科、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求登記。

六、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室，予以解決。

第十四節(jié) 一次性用品的醫(yī)院感染控制規(guī)章制度 一、一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由專門部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。二、一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、17

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《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。

四、保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

七、使用時若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。

八、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流縣場。

十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

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第十五節(jié) 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染控制制度

1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生傳染病職業(yè)暴露及被銳器刺傷，應(yīng)立即采取相應(yīng)的保護措施，清創(chuàng)、對創(chuàng)面進行嚴(yán)格的消毒處理，用肥皂和清水清洗傷口或用洗必泰、碘伏消毒傷口。

2、立即向醫(yī)院感染管理科報告并明確病原以確立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性傳播疾病的檢查和隨訪。確保在第四周、第三個月、第六個月、第十二個月接受跟蹤檢測。應(yīng)常規(guī)對毒性的癥狀和表現(xiàn)進行監(jiān)測，采取預(yù)防措施，保護他人，直到跟蹤檢測全部完成。

3、對事故進行詳細(xì)記錄，其內(nèi)容包括銳器刺傷的名稱、型號、事故發(fā)生的地點，并分析事故發(fā)生的原因及處理進程，跟蹤調(diào)查結(jié)果，詳實記載。存檔保存。

4、若病原不明確或病原已確診為HIV、HBV、HCV均依據(jù)衛(wèi)生部制定的條例采取預(yù)防措施，若病原是HIV，被刺傷者應(yīng)在2小時內(nèi)采取措施，若病原是丙肝咨詢專家采取有效措施。

5、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，同時進行血液乙肝標(biāo)志物檢查，根據(jù)檢查結(jié)果判定是否需要注射乙肝疫苗。

第十六節(jié) 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防護制度

一、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）》及《消毒技術(shù)規(guī)范》，要求如下：

1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。

2、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，嚴(yán)格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染 19

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管理科。

3、在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。

4、凡新來醫(yī)院的醫(yī)、護、技人員，必須檢測肝功及乙肝五項，化驗結(jié)果全部陰性者接種乙肝疫苗。

5、從事醫(yī)療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進行健康檢查；必要時對有關(guān)人員進行免疫，防止其健康受到損害。

6、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時及時摘手套。嚴(yán)禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

7、醫(yī)務(wù)人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護措施。根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。

二、醫(yī)院感染應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)防護實行分級防護的原則

1、基本防護（一級防護）

適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護技人員。

防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、加強防護（二級防護）

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫(yī)、護、技人員；進入傳染病區(qū)的醫(yī)護技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診等。

著裝要求：在基本防護的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險程度，使用以下防 20

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護用品。隔離衣（進入傳染病區(qū)時）、防護鏡（進入傳染病區(qū)時，進行可能被體液噴濺操作時）、醫(yī)用口罩（進入傳染病區(qū)時）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區(qū)）。

3、嚴(yán)密防護（三級防護）

防護對象：進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。

防護要求：在加強防護的基礎(chǔ)上，可使用面罩。

第二章 重點科室醫(yī)院感染控制制度

第一節(jié) 手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、辦公區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

1、污染區(qū)包括污物存放處，洗刷間。

2、辦公區(qū)包括更衣間、辦公室、值班室。

3、清潔區(qū)包括敷料室、器械室、準(zhǔn)備間等。

4、無菌區(qū)包括手術(shù)間、刷手間、無菌物品儲存間。

二、醫(yī)護人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術(shù)或護理病人。

三、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。

四、感染手術(shù)間應(yīng)用于感染病人，手術(shù)通知單上應(yīng)注明其感染情況，須使用一次性敷料，嚴(yán)格消毒隔離管理。參加手術(shù)人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術(shù)鞋，手術(shù)器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫(yī)療用品用雙層黃色包裝袋嚴(yán)密封扎，禁止參觀感染手術(shù)。

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五、層流手術(shù)間空氣層流裝置開啟30分鐘后才能使用，手術(shù)結(jié)束后待保潔完成且所有人員離開手術(shù)間后持續(xù)運行30分鐘關(guān)閉。

六、回風(fēng)口每日清潔表面；過濾網(wǎng)每周沖洗1～2次。各種過濾器根據(jù)手術(shù)使用次數(shù)和時間的不同設(shè)定清洗或更換自動報警系統(tǒng)，接到報警應(yīng)立即更換或清理相應(yīng)過濾器。初效過濾器應(yīng)每1～2周更換或清理一次，中效過濾器應(yīng)每1～2月更換或清理一次，高效過濾器每1～2年更換一次。

六、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

七、手術(shù)用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求按照消毒滅菌原則進行，手術(shù)室內(nèi)消毒供應(yīng)間的管理按消毒供應(yīng)中心的感染管理原則進行，加強消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測。

八、吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置等每24小時更換一次，墻壁閥門出口、監(jiān)護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

九、麻醉機每次手術(shù)前由麻醉人員負(fù)責(zé)安裝、調(diào)試、登記，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫(yī)療廢物處理，術(shù)后麻醉機表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器等用75%酒精擦拭消毒。

十、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

十一、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

十二、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，每日常規(guī)清潔消毒物體表面2次，連臺手術(shù)之間應(yīng)對水平面物體表面清潔，未經(jīng)保潔不能連臺手術(shù)，手術(shù)造成污染后隨時用消毒液擦拭物體表面和地面。每周固定衛(wèi)生日。

十三、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

十四、手術(shù)室用專用對接車接送病人，車輛每天清潔。接送隔離 22

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病人的平車應(yīng)專車專用，用后隨時消毒。

十五、損傷性醫(yī)療廢物（刀片、縫合針等）直接投入利器盒，其他醫(yī)療廢物須置黃色有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。

十六、每季度做手術(shù)間空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果存檔備查。

第二節(jié) 麻醉科醫(yī)院感染控制制度

一、麻醉師進入手術(shù)間前應(yīng)洗手、更換手術(shù)衣褲、鞋、帽，戴口罩。

二、麻醉操作前認(rèn)真洗手，必要時用消毒液刷手并戴無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)則。

三、麻醉監(jiān)測系統(tǒng)、麻醉機及其他相關(guān)設(shè)備的表面應(yīng)保持清潔。所有設(shè)備使用一次后，必須按規(guī)定進行清洗、消毒和滅菌。

四、清洗前應(yīng)將卡銷打開，有管腔的器械須先將腔內(nèi)通條或蓋子取出。氣管內(nèi)插管最好采用一次性的，否則每次使用后都必須消毒滅菌。

五、麻醉及呼吸器械應(yīng)給予相應(yīng)的消毒與滅菌，耐高溫、濕熱者可用壓力蒸汽滅菌，畏濕怕熱的可采用環(huán)氧乙烷氣體滅菌。滅菌后存放在密閉的無菌物品柜內(nèi)備用。

六、儲氣袋、螺紋管、鼻導(dǎo)管、面罩連接物及喉鏡等，應(yīng)在每次使用后清洗、消毒、干燥，清潔器械柜內(nèi)保存?zhèn)溆谩?/p>

七、麻醉機應(yīng)定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉機應(yīng)加用細(xì)菌過濾器，并在使用后立即進行麻醉機消毒。

八、氣管內(nèi)潤滑劑應(yīng)分裝在小型滅菌容器內(nèi)。每一容器僅給一位患者使用一次，多余的應(yīng)當(dāng)作污染物廢棄。防止因重復(fù)使用引起交叉感染。

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九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性無菌包裝。所用藥液則以小瓶包裝為好，用過一次后剩余藥液應(yīng)廢棄。一次性物品應(yīng)拆除外包裝后方可放入手術(shù)間內(nèi)。

十、遇有特殊感染患者，麻醉人員應(yīng)配合實施各項必要的隔離技術(shù)。

第三節(jié) ICU、NICU醫(yī)院感染控制制度

一、環(huán)境管理

1、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。各區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手設(shè)施，每床床頭應(yīng)配備快速手消毒劑。

2、每天進行空氣消毒，每季度進行環(huán)境監(jiān)測，監(jiān)測資料存檔備查。

3、地面每日濕式清掃兩次，遇有污染時可用含有效氯500mg/L的消毒液或0.2%過氧乙酸溶液拖地或噴灑地面。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每日2次擦拭各種用品的表面，遇有污染時，必須采取嚴(yán)格的消毒處理。

二、人員管理

1、工作人員進入ICU要穿專用工作服，換鞋后進入ICU，進入ICU要做好基本防護：戴帽子、口罩、洗手，必要時加穿隔離衣。外出時應(yīng)換外出服，換外出鞋?；加懈腥拘约膊≌卟坏眠M入。

2、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

3、嚴(yán)格探視管理，特殊情況需要探視時，限制探視人數(shù)，探視者需更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，探視時間不超過30分鐘。

4、工作人員發(fā)生感冒、腸炎或皮膚炎癥等感染性疾病時，不應(yīng)接觸重癥患者。

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5、盡量減少人員流動，嚴(yán)格控制入室人員。

6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

7、工作人員應(yīng)熟練掌握消毒隔離技術(shù)，注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。

8、加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)，加強細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測，對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人按我院“多重耐藥菌控制制度”要求采取嚴(yán)格消毒隔離措施。

三、物品管理

1、無菌物品放在無菌柜內(nèi)，按照無菌物品管理規(guī)定進行管理。

2、清潔物品與污染物品分開放置。

3、重復(fù)使用的物品，使用后按照《供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》要求進行處理。提倡使用一次性醫(yī)療、護理用品。

4、各種監(jiān)護儀器表面、氧氣壓力表的出口、墻壁各種閥門出口用75%酒精擦拭消毒。

5、廢棄物應(yīng)分為醫(yī)用垃圾、生活垃圾，并分別處理。用過的針頭、刀片應(yīng)裝入專用利器盒內(nèi)，同其他醫(yī)療垃圾一樣密閉運送、焚燒。

6、送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分開放置，分開送清洗。

7、每個床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝置和簡易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉(zhuǎn)出后，這些用具必須經(jīng)清洗、消毒后才可給他人使用。

8、呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、面罩等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒，更換時要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干時應(yīng)避免污染。

9、杜絕多種導(dǎo)管，如動靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和吸痰管等共同浸泡在一個消毒容器中，根據(jù)需要進行壓力蒸氣滅菌或環(huán)氧乙烷氣體滅菌，并進行滅菌效果監(jiān)測。

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10、根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》，對介入人體組織、器官的醫(yī)療器具、導(dǎo)管等必須達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；對接觸皮膚、粘膜的器具應(yīng)達到消毒要求，并應(yīng)定期進行消毒、滅菌效果監(jiān)測。

第四節(jié) 治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度

室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

一、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)程；

二、醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。

三、堅持每日清潔制度，定時通風(fēng)，確保室內(nèi)物品清潔干凈。

四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。

五、治療室的墩布專用并有明顯標(biāo)志。地面每日至少擦拭兩次，遇污染隨時消毒。

六、每日紫外線消毒一次，照射時間為1小時并有記錄。

七、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計數(shù)≤4cfu/（15min·直徑9cm平皿）。

八、治療室護士負(fù)責(zé)每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。

九、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后消毒。

十、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。

十一、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。

十二、輸液、注射治療時應(yīng)持治療盤，盤內(nèi)治療巾每4小時更換一次，抽取的藥液不得超過2小時。開啟的無菌溶液需在2小時內(nèi)使 26

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用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。

十三、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統(tǒng)一回收焚燒處理。

十四、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。

十五、碘酒、酒精瓶每周滅菌兩次。

第五節(jié) 換藥室、處置室醫(yī)院感染控制制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標(biāo)識清楚、準(zhǔn)確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。三、一次性使用無菌物品存放時應(yīng)去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復(fù)使用。

四、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次）；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應(yīng)注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。

六、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

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七、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

八、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)、進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。

九、各種診療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心操作技術(shù)規(guī)范》要求，應(yīng)雙層封閉包裝并標(biāo)明感染性疾病名稱，由消毒供應(yīng)中心單獨回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。

十、配備流動水洗手設(shè)施和速干手消毒劑。醫(yī)務(wù)人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應(yīng)及時洗手或手消毒。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運，交接、登記等工作。

十二、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

第六節(jié) 中醫(yī)科針灸室醫(yī)院感染控制制度 一、一次性針灸針在有效期內(nèi)使用。

二、針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌，一次性針具，用后按醫(yī)療廢物處理。

三、梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。

四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

五、無菌持物鉗干式保存，鑷子罐、鑷子每4小時更換一次，并注明啟用日期和時間。

六、醫(yī)務(wù)人員每次針灸后認(rèn)真洗手，特殊傳染病患者采用一次性 28

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針器；重復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸泡10小時，做好有效濃度的監(jiān)測并做好記錄。

第七節(jié) 病房醫(yī)院感染控制制度

一、遵守醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

二、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下科內(nèi)感染管理小組主持開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、科內(nèi)感染管理小組負(fù)責(zé)對本科室所有工作人員進行感染管理相關(guān)知識培訓(xùn)，每季度至少一次，有記錄。

四、科內(nèi)感染管理小組針對本科室存在的感染管理相關(guān)問題，每季度至少召開一會議，提出改進措施并有記錄。

五、病區(qū)保持環(huán)境整潔，無肉眼可見灰塵，走廊每日濕式清掃兩次，遇污染立即消毒。

六、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，每日兩次，遇污染時即刻消毒。治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗消毒，懸掛晾干備用。

七、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人調(diào)床、出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

八、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換１-２次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

九、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

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十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

十一、彎盤、治療碗、霧化吸入器等用后應(yīng)立即消毒處理。

十二、加強各類監(jiān)護儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。病人使用的吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置等，每24小時更換一次；墻壁閥門處、監(jiān)護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

十三、保持紫外線燈清潔，每周至少用酒精擦拭一次。

十四、餐具、便器應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十五、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

十六、醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理條例》進行分類收集，由后勤統(tǒng)一進行處理。

第八節(jié) 消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染控制制度

一、物品回收、分類

（一）工作人員回收可重復(fù)使用后的醫(yī)療器械時，應(yīng)做好個人防護，戴口罩、帽子、手套。供應(yīng)室物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱等

（二）按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車或密閉容器等進行回收，用具每日清潔、消毒后備用。

（三）分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺上進行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品逆流

二、物品清洗

（一）手工清洗

1．做好個人防護，戴防護手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套戴帽子及穿防護鞋。

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2．在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對于可拆卸的器械盡量拆開再沖洗。

3．污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔細(xì)刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環(huán)境。

4．刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節(jié)和齒槽的尺寸。

5．清洗劑應(yīng)選用無泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時操作人員的視線被擋住。

6．手工清洗后用自來水漂洗，接著用軟水漂洗。干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區(qū)。

（二）清洗機清洗

分類后的物品應(yīng)放在清洗架上或籃筐內(nèi)清洗，不得摞放，器械軸節(jié)必須充分打開，容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內(nèi)面必須充分接觸水流。

（三）超聲波清洗：主要清洗細(xì)小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區(qū)。

三、器械質(zhì)量檢查

（一）目測

（二）每月至少隨機抽查 3-5 個待滅菌包內(nèi)清洗物品的質(zhì)量，并記錄，不合格器械重新清洗。

（三）各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法。

四、器械的包裝

（一）包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復(fù)使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。

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（二）盤、盆、碗類物品，應(yīng)單個包裝，包裝時應(yīng)打開蓋子，多個包裝時，所有器皿的開口應(yīng)朝向同一個方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透。

（三）需要拆卸的器械應(yīng)拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械必須撐開；管腔類物品盤繞放置，不可打折，接頭的開關(guān)應(yīng)打開，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面。

（四）器械包的重量不得超過 7 公斤，敷料包重量不超過 5 公斤。脈動壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過30cm×30cm×50cm。

（五）滅菌物品包必須包裝嚴(yán)密，松緊適度，包外用化學(xué)指示膠帶貼封。高度危險性物品包內(nèi)放置化學(xué)指示卡。

（六）滅菌包外應(yīng)注明物品名稱、數(shù)量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號、查對人或代號。

五、物品裝載

（一）各類物品應(yīng)按要求擺放，器械類包應(yīng)平放，盆盤碗類物品應(yīng)斜放或倒立，紡織類物品應(yīng)豎放，自動啟閉式篩孔容器應(yīng)平放，并打開篩孔；玻璃瓶等底部無孔的器皿物品應(yīng)倒立或側(cè)放；滅菌包內(nèi)容器開口應(yīng)一致，以利于蒸汽進入和空氣排出；滅菌包之間應(yīng)間隔一定距離（≥2.5cm），以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內(nèi)壁及門，以防止產(chǎn)生冷凝水。

（二）盡量將同類物品同鍋滅菌，不同類物品同鍋滅菌時，則以最難達到滅菌物品所需的溫度和時間為準(zhǔn)，紡織類物品應(yīng)放在上層，金屬類物品應(yīng)放在下層。

（三）裝載時消毒員記錄滅菌時間、鍋號、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。

六、無菌物品的卸載

（一）卸載時，首先清潔雙手，從壓力蒸汽滅菌器取出后的物品 32

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應(yīng)放置于無菌物品儲存區(qū)，遠(yuǎn)離空調(diào)或冷空氣入口處冷卻。物品沒完全冷卻前，不要放到冷的臺面上，防止產(chǎn)生冷凝水，冷卻過程中不得用手觸碰滅菌物品。

（二）關(guān)閉啟封式容器篩孔：檢查包外化學(xué)指示膠帶變S***Q況、未達到或有疑問時，應(yīng)重新滅菌。

（三）檢查滅菌包裝的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應(yīng)視為滅菌失敗。

（四）滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應(yīng)視為污染。

七、滅菌物品的儲存管理

（一）滅菌物品存放區(qū)應(yīng)由專人管理，按規(guī)定著裝，并注意手的衛(wèi)生，其他無關(guān)人員不得入內(nèi)。

（二）所有滅菌物品存放前應(yīng)仔細(xì)檢查，符合要求才能進入滅菌物品存放區(qū)儲存。

（三）滅菌物品應(yīng)放在潔凈的櫥柜內(nèi)或存放架上；存放架（櫥）必須離地面 20-25cm，離開花板50cm，離墻5cm處儲存。

（四）滅菌物品存放區(qū)應(yīng)清潔、干燥。溫度應(yīng)在 20-24℃，相對濕度應(yīng)70%。

（五）滅菌物品分類放置、位置固定、標(biāo)識清楚，按有效期順序排列，嚴(yán)禁過期。

（六）滅菌物品存放的有效期：在溫度 20-24℃、濕度低于70%的存放條件下，棉布包裝材料的無菌物品有效期為 14天；未達到溫濕度要求為7天；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品有效期為 1 個月；紙塑包裝、醫(yī)用無紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質(zhì)容器的無菌物品有效期宜為 6個月。

（七）一次性使用無菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進入無菌物品存放區(qū)；入庫時檢查并應(yīng)記錄入庫日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。

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（八）已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。

八、滅菌物品的發(fā)放

根據(jù)使用科室的需要，按照規(guī)定的路線由專人、封閉運送車或容器或加防塵罩進行發(fā)放，并作好發(fā)放時的記錄，包括物品發(fā)放日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、發(fā)放者、接受者等內(nèi)容，發(fā)放滅菌物品時應(yīng)注意：

（一）發(fā)放前首先檢查包裝的完整性，包外化學(xué)指示膠帶變色情況，有效期或是否濕包。有疑問時，應(yīng)重新進行清洗包裝和滅菌處理。

（二）發(fā)放滅菌物品的運送車、容器等工具應(yīng)每日清潔，有污染時消毒干燥后備用。

（三）從滅菌物品存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)，可暫存于無菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放。過期滅菌物品須從存放區(qū)取出，重新進行清洗包裝和滅菌處理。

九、監(jiān)測

（一）壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測

1、物理監(jiān)測（工藝監(jiān)測）：每鍋進行，連續(xù)記錄滅菌溫度、壓力、時間等，應(yīng)記錄臨界點的時間、溫度與壓力值。

2、化學(xué)監(jiān)測：（1）化學(xué)指示膠帶；（2）化學(xué)指示卡；（3）B-D試驗。

3、生物監(jiān)測：每周監(jiān)測1次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞對滅菌器的滅菌質(zhì)量進行生物監(jiān)測。

（二）環(huán)氧乙烷（EO）滅菌效果監(jiān)測

1、每次滅菌均應(yīng)進行程序監(jiān)測。

2、每鍋應(yīng)做生物監(jiān)測。

（三）過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監(jiān)測：生物監(jiān)測每周至少1次。

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第九節(jié) 分娩室醫(yī)院感染控制制度

一、清潔處理與消毒

1、工作人員入產(chǎn)房應(yīng)衣帽整齊，換拖鞋。

2、工作人員入分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴一次性口罩、帽子、換拖鞋。嚴(yán)格遵守各項無菌操作規(guī)程。

3、產(chǎn)房分區(qū)明確，并有明顯標(biāo)識。

4、產(chǎn)婦入產(chǎn)房分娩，需穿醫(yī)院衣褲，并換入室拖鞋。

5、堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風(fēng)30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無血跡。并定期進行空氣消毒。

6、每周大掃除，刷洗地面、墻面、產(chǎn)床及其他物品，空調(diào)保持無塵，空氣消毒機消毒空氣。

7、每季度對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測1次，并有記錄。

8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖洗、晾干、備用。

二、醫(yī)療用品的消毒及無菌技術(shù)

1、無菌產(chǎn)包打開30～60分鐘未用，需重新更換。無菌敷料一經(jīng)開封，24小時內(nèi)有效。

2、無菌持物鉗干式保存，4小時更換一次。夾取無菌物必須用無菌持物鉗，禁止跨越無菌區(qū)。

3、嬰兒臍帶結(jié)扎線需壓力蒸汽滅菌。

4、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用，吸氧管一次性應(yīng)用。

5、一次性醫(yī)療用品用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。(三)隔離分娩室

1、肝功能異?；蚧几鞣N感染性疾病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械按消毒供應(yīng)中心要求處置。

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2、各種注射用品、敷料、胎盤及其他廢棄物放黃色塑料袋內(nèi)，密封、標(biāo)記、統(tǒng)一焚燒。

3、分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，關(guān)閉門窗空氣消毒機消毒。

第十節(jié) 母嬰同室的醫(yī)院感染控制制度

一、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2,每名嬰兒應(yīng)有一張床位,占地面積不應(yīng)少于0.5-1m2。室內(nèi)設(shè)有流動水洗手設(shè)施。

二、母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應(yīng)及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期,應(yīng)暫停哺乳。

三、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

四、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護理的隔離技術(shù)。

五、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時停止與嬰兒接觸。

六、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

七、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔及室內(nèi)通風(fēng)良好。

八、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應(yīng)徹底清潔、消毒。

九、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)及時按我院傳染病管理的有關(guān)規(guī)定上報，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

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第十一節(jié) 高危新生兒室醫(yī)院感染控制制度

一、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進入。

二、工作人員如患上呼吸道感染應(yīng)戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應(yīng)調(diào)離新生兒室，防止交叉感染。

三、工作人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生制度。

四、堅持每日清潔制度，定時開窗通風(fēng)，保持桌面、窗臺、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、動態(tài)消毒機對空氣進行消毒。

五、新生兒出院后對床單元終末消毒的。

六、空氣、物體表面和醫(yī)護人員手監(jiān)測每月一次。

七、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危新生兒室。

八、產(chǎn)婦為乙肝表面抗原陽性，新生兒進入病室應(yīng)進行床旁隔離，洗澡護理使用單獨操作臺。

九、早產(chǎn)兒暖箱每周更換后徹底消毒，水槽每日更換無菌水。

十、嬰兒粉、眼藥水等單獨使用，一嬰一份。

十一、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌。

十二、其他消毒隔離制度同病房和治療室。

十二節(jié) 血透室醫(yī)院感染控制制度

一、建筑布局

布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室、處置間、污洗間等分開設(shè)置。

二、人員管理

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（一）醫(yī)護人員的管理

1、工作人員進入血液凈化室時應(yīng)穿工作服、工作鞋、操作時戴口罩、戴帽子。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實個人防護措施。

4、每年對工作人員進行HBV、HVC、HIV等經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查和免疫注射。

5、加強醫(yī)護人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，提高個人防護和醫(yī)院感染控制意識。

（二）患者的管理

1．患者應(yīng)更換清潔拖鞋后方能進入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內(nèi)。

2．在進行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進行乙肝和丙肝病毒標(biāo)志物的檢查，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。

3、乙肝患者透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進行，固定床位，丙肝及急診患者應(yīng)專機透析。

4、．對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時分析原因，必要時進行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。

三、工作環(huán)境及質(zhì)量控制管理

（一）環(huán)境管理

1、保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于2次，限制流動人員，治療和護理操作時禁止探視。

2、透析室地面、桌面、透析機表面等物體表面保持清潔;有血液、體液及分泌物污染時用 500mg /L的含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換。

（二）透析設(shè)備的使用管理

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1、加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量控制。定期監(jiān)測消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當(dāng)，有效含量準(zhǔn)確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。

2、每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機的型號和要求進行清洗消毒。

3、每月對透析用水、透析液等進行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，每季度對透析液內(nèi)毒素進行檢測。

4、禁止一次性使用的透析器、管路重復(fù)使用，可重復(fù)使用的透析器按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)程》合理復(fù)用；急診透析患者、HBV、HIV陽性患者使用的透析器不可復(fù)用。

（三）水處理系統(tǒng)的維護與消毒

1、水處理系統(tǒng)必須進行日常維護。在細(xì)菌超過 50cfu/ml或內(nèi)毒素超過 1EU/ml 應(yīng)提前進行干預(yù)并監(jiān)測水質(zhì)。

2、根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。

（1）沙濾器每周多次或每天進行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。

（2）水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機本身和供水系統(tǒng)，建議至少每6月進行一次。

第十三節(jié) 腔鏡室醫(yī)院感染控制制度

一、設(shè)診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

二、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，操作結(jié)束后對地面、物表進行消毒處理。每天空氣消毒，每季度空氣進行生物學(xué)監(jiān)測一次，保存記錄。

三、內(nèi)窺鏡室工作人員通過院內(nèi)培訓(xùn)、自學(xué)等方式進行相關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)。

四、內(nèi)鏡選擇消毒、滅菌方法的原則：進入人體無菌組織或器官 39

織金縣人民醫(yī)院 的內(nèi)窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內(nèi)窺鏡、呼吸道內(nèi)窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。

五、嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內(nèi)的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水份后再進行消毒。

六、內(nèi)鏡清洗消毒程序：床邊初步清洗→放水槽中清洗→測漏→酶洗→清水清洗→2%戊二醛浸泡（浸泡時間按規(guī)范要求）→無菌水沖洗→抽吸鏡內(nèi)無菌液方可用于下一個檢查者。

七、內(nèi)窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛浸泡時間：①胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；②支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；③結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于45分鐘。內(nèi)窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時。

八、2%戊二醛溶液每周更換一次，每周用試紙監(jiān)測兩次，如濃度不達標(biāo),隨時更換。

九、消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內(nèi)。

十、操作和清洗內(nèi)窺鏡時應(yīng)穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，可配備防護鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

十一、進行內(nèi)窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）、抗HCV、HIV等檢查。

十二、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用內(nèi)窺鏡或安排在每日檢查的最后。

第十四節(jié) 導(dǎo)管室的醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清 40

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潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。

二、設(shè)有非手觸式流動水洗手設(shè)施，肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，可用風(fēng)干機、一次性紙巾等擦干雙手。

三、工作人員應(yīng)按洗手指征和手消毒指征進行手的清洗和消毒。須按標(biāo)準(zhǔn)七步洗手法洗手，時間不少于15秒鐘，流動水洗凈；可用快速手消毒劑進行手消毒。洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

四、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時針對污染源用適當(dāng)濃度含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。

五、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，和無菌技術(shù)操作規(guī)程。進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，反復(fù)使用的器具及物品必須一用一滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。應(yīng)進行消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測并有記錄。

六、嚴(yán)格限制診療室內(nèi)人員數(shù)量，避免交叉感染。

七、隔離病人診療通知單上應(yīng)注明感染情況，按相應(yīng)隔離要求管理，診療室嚴(yán)格終末消毒。

八、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)按我院《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。一次性使用的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

十、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。

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1、導(dǎo)管應(yīng)編號、記錄使用情況。

2、用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。

7、傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。

十一、醫(yī)療廢物須置有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，銳利物須置黃色防穿刺容器內(nèi)，封閉運送，無害化處理。

十二、成立醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第十五節(jié) 門診、急診室醫(yī)院感染控制制度

一、急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨出入口。

二、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。

四、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備。

五、各診室應(yīng)定時通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時進行擦拭消毒處理。

六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

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七、所有急救器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。

九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；開啟的無菌敷料罐應(yīng)每日更換。

十、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。

十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診設(shè)專用衛(wèi)生間。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對應(yīng)的終末消毒措施。

十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)按要求于24小時內(nèi)報醫(yī)院感染管理科。

十三、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定的處理。

第十六節(jié) 檢驗科醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道；污染區(qū)包括標(biāo)本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。設(shè)有流動水洗手設(shè)施，肥 43

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皂應(yīng)保持清潔、干燥，設(shè)干手設(shè)施或一次性紙巾，可通過配備快速手消毒劑。

二、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進行有針對性的消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。

三、對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進行。

四、具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。

五、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

六、若離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。

七、必須作好廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標(biāo)本或接觸裝有檢驗標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標(biāo)本時，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中燒毀。

八、廢棄標(biāo)本、容器以及垃圾應(yīng)用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。

九、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”做好防護，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

十、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。重復(fù)使用的物品做到一用一消毒。檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。

十一、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使 44

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用，開啟后使用時間不得超過24小時。

十二、嚴(yán)格遵守有關(guān)的實驗室生物安全規(guī)定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及主管部門的有關(guān)法規(guī)制度進行管理。需要存貯的標(biāo)本嚴(yán)格按相應(yīng)的隔離要求存放，防止交叉污染。

十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第十七節(jié) 感染性疾病科工作制度

一、建立健全各項規(guī)章制度，并確保其真正得以落實。

二、定期對科室工作人員進行有關(guān)傳染病防治知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識，如流行動態(tài)、診斷、治療、預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。

三、對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。

四、對病人進行傳染病甄別，并采取及時、正確的救治措施。

五、認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季?、分區(qū)合理、人流物流合理，所有物品、區(qū)域的標(biāo)識與標(biāo)志明確、清楚。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔污物品分開放置。

六、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》對感染性疾病科的設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；醫(yī)護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒；必要時戴手套。感染性疾病科工作人員應(yīng)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。

七、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運、處理等工作。

八、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急 45

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條例》指定專人負(fù)責(zé)傳染病報告工作。感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內(nèi)容要求，及時、準(zhǔn)確報告?zhèn)魅静?。必要時，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。對排除傳染病的要及時修正報告。

九、與疾病預(yù)防控制機構(gòu)配合，開展有關(guān)傳染病的宣傳教育工作。

十、醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補救措施。

第十八節(jié) 病理科醫(yī)院感染控制制度

一、工作人員須穿工作服、戴手套，必要時穿隔離衣，檢查標(biāo)本時不得觸摸檢查臺以外的器具。

二、標(biāo)本、病理單應(yīng)分開放置在規(guī)定區(qū)域內(nèi)。

三、使用后的器械送供應(yīng)室消毒滅菌，若傳染病標(biāo)本使用過的器械，先用含氯消毒劑浸泡30分鐘后送供應(yīng)高壓蒸汽滅菌。

四、各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類無害化處理。丟棄的病理標(biāo)本半月清理一次，由有資格的保潔公司回收消毒處理。

五、每天工作前后，操作室須用消毒劑擦拭檢查臺、桌面等物體表面。

六、病人的病理報告屬傳染性疾病的，應(yīng)做好傳染病登記工作，并及時報感染管理科。

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第十九節(jié) 血庫醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

二、設(shè)有非手觸式流動水洗手設(shè)施，肥皂保持清潔、干燥，設(shè)干手設(shè)施或紙巾。應(yīng)配備快速手消毒劑。

三、進入血庫的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

四、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

五、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

六、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗，一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理應(yīng)按《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。

七、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室在II類環(huán)境中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

八、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測并有記錄，不得檢出致病性微生物和霉菌。

九、感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標(biāo)志。

十、工作人員嚴(yán)格按洗手指征洗手，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理并報告。

十一、醫(yī)療廢棄物品應(yīng)分類處理，按《醫(yī)療廢物安全處置制度》 47

織金縣人民醫(yī)院 的有關(guān)要求處理。

十二、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第二十節(jié) 口腔科醫(yī)院感染控制制度

一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。

二、保持室內(nèi)清潔，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染及時進行相應(yīng)的消毒、清潔，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。每天操作結(jié)束后應(yīng)進行終末消毒處理。消毒效果定期監(jiān)測記錄。

三、工作人員工作中嚴(yán)格遵守“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則” 應(yīng)按洗手指征和手消毒指征進行手的清洗和消毒，對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，必要時配戴防護鏡，穿防護服。每治療一個病人應(yīng)更換一付手套，并洗手或手消毒。

四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌；使用化學(xué)消毒、滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定并記錄。

七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

八、牙科綜合治療臺及配套設(shè)施每日清潔、消毒，遇污染及時進行相應(yīng)的消毒、清潔。

九、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進行消毒。

十、X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。

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十一、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)及時按我院傳染病管理的有關(guān)規(guī)定上報，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

十二、口腔科應(yīng)依據(jù)本制度和《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求制定口腔科內(nèi)各科室的相應(yīng)醫(yī)院感染管理制度。

十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。

第二十一節(jié) 餐飲室的醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，設(shè)專用交通通道和出入口，并設(shè)有消毒、更衣、盥洗、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進入口、廁所等處應(yīng)設(shè)流動洗手裝置。

二、廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，工作人員的要求，按《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在取得相關(guān)的衛(wèi)生許可證后方可經(jīng)營。

三、醫(yī)院非餐飲室的人員不得穿著工作服進入餐飲室，餐飲室應(yīng)有專人監(jiān)督。

四、需要隔離的病人應(yīng)到隔離餐室就餐，隔離餐室應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生設(shè)施和獨立通道。隔離病人用過的餐飲具應(yīng)按不同的隔離要求先消毒，徹底清洗干凈，再消毒；隔離餐室亦應(yīng)按不同的隔離要求進行消毒。污物按感染性廢物處理。

五、按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加感染控制知識培訓(xùn)。

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第二十二節(jié) 洗衣房的醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好；分為污染區(qū),壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流污潔分離，順行通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

三、被血液、體液污染的衣物應(yīng)及傳染病病人污染的衣物，單獨封閉運輸。運輸工具按不同的消毒隔離要求一用一消毒。

四、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

五、工作人員按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”做好防護，每日洗澡更衣，工作服每天換洗一次，嚴(yán)格按洗手指征洗手。

六、按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)。

第三章 傳染病管理制度

第一節(jié) 傳染病疫情管理制度

一、凡是中華人民共和國傳染病防治法中規(guī)定的傳染病，在門診確診或疑似的病人一律并填寫傳染病報告卡片,報卡率和報卡及時率達100%。

二、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，立即報感染管理科，感染管理科必須在2小時內(nèi)報告縣疾控中心和縣衛(wèi)生局。

三、專職疫情報告員負(fù)責(zé)審卡、登記，統(tǒng)計分析，按規(guī)定時限網(wǎng)絡(luò)直報。

第三篇：醫(yī)院感染管理獎罰制度

醫(yī)院感染管理獎罰制度（征求意見稿）

（一）、【制度和考核標(biāo)準(zhǔn)】：按照《醫(yī)院感染管理辦法》以及醫(yī)院的各項醫(yī)院感染管理制度及考核細(xì)則執(zhí)行。

（二）、【督導(dǎo)檢查】：由醫(yī)院感控辦按照《合肥愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核細(xì)則》具體落實。

（三）、【獎勵】：

1、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，及時上報、積極配合院感 科進行調(diào)查者，獎勵100元

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時進行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏一例獎科室50元。

3、市醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查中受到表揚的個人，獎勵200元。

4、每評選醫(yī)院感染管理優(yōu)秀科室及個人，分別獎勵1000元、500元。

（四）【處罰】：

一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測

1、醫(yī)院感染病例報告：漏報醫(yī)院感染病例1例扣罰責(zé)任人50元。散 發(fā)醫(yī)院感染病例超過24小時上報的扣罰責(zé)任人20元，出現(xiàn)醫(yī)院 感染流行趨勢未及時上報感控辦，扣罰責(zé)任科室500元，造成嚴(yán) 重后果者，交由醫(yī)院感染管理委員會處理。

2、醫(yī)院感染病例調(diào)查表：未及時、正確填寫表格，扣罰責(zé)任人10元

二、消毒隔離

1、未按要求對診療區(qū)域空氣、物體表面進行的清潔及消毒，并在規(guī) 定時間做空氣、物表培養(yǎng)，扣罰責(zé)任人50元。各項培養(yǎng)監(jiān)測記 錄缺項、不完整、錯誤扣罰責(zé)任人10元。

2、未按規(guī)定監(jiān)測消毒液濃度或更換消毒液，扣罰責(zé)任人50元；專 職人員檢查時發(fā)現(xiàn)濃度不達標(biāo)，扣罰責(zé)任人20元。無監(jiān)測記錄 或記錄不規(guī)范扣罰責(zé)任人10元

3、未按時監(jiān)測紫外線燈強度或擦拭紫外線燈，扣罰責(zé)任人50元，專職人員檢查時發(fā)現(xiàn)強度不夠或不亮，扣罰責(zé)任人50元。紫外 線燈管無日常維護保養(yǎng)記錄或記錄不規(guī)范扣罰責(zé)任人10元

4、未按規(guī)定對滅菌器進行BD試驗、物理、化學(xué)、生物監(jiān)測，扣罰責(zé) 任人50元。

5、診療操作結(jié)束后未及時清除臺面、器械血漬、污漬者扣罰責(zé)任人10元

6、診區(qū)無菌用品、藥品過期扣罰責(zé)任人50元，診區(qū)醫(yī)療用品如酒精 罐等未按要求定期更換、消毒者扣罰責(zé)任人10元

7、科室無菌物品管理未按效期先后順序規(guī)范放置、使用扣罰責(zé)任人 20元，發(fā)現(xiàn)一件過期消毒滅菌物品，扣罰責(zé)任人50元?？剖覞嵨?物品未分開放置扣罰責(zé)任人10元

8、科室未按規(guī)范要求定期對濕化瓶、引流瓶、受水壺、藥杯、止血 帶、體溫表、病歷夾等醫(yī)療用品進行消毒扣罰責(zé)任人10元

9、未嚴(yán)格執(zhí)行患者床單元及床上用品的清潔、消毒管理要求者扣罰 責(zé)任人10元。

10、診療操作未按要求規(guī)范穿衣、戴帽、口罩、手套者扣罰責(zé)任人 50元

11、未對傳染病患者或多重耐藥菌感染或定植患者采取正確的消毒隔 離措施，感控專職人員指出后拒不采取整改措施者，扣罰責(zé)任人100元。

12、清潔用具未按要求分區(qū)使用、放置、消毒者扣罰責(zé)任人50元

13、違反無菌技術(shù)操作原則，屢教不改者，扣罰責(zé)任人100元。

14、違反其他消毒隔離制度，屢教不改者，扣罰責(zé)任人100元。

三、手衛(wèi)生

1、不能正確掌握衛(wèi)生手消毒流程者扣罰責(zé)任人20元

2、不能正確掌握外科手消毒流程者扣罰責(zé)任人50元

3、不能正確使用快手手消毒劑扣罰責(zé)任人10元

4、診療操作前后未執(zhí)行手衛(wèi)生者扣罰責(zé)任人10元

四、職業(yè)暴露與防護

1、科室配備防護用品不齊全者，扣罰責(zé)任科室100元。

2、不能正確使用防護用品者扣罰責(zé)任人10元

3、未按要求使用防護用品者，扣罰責(zé)任人50元。

4、因違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露者，扣罰責(zé)任人50元。

5、發(fā)生職業(yè)暴露未按要求上報者，扣罰責(zé)任人10元

五、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

1、無故缺席醫(yī)院感染知識培訓(xùn)者，扣罰責(zé)任人50元。

2、醫(yī)院感染考核補考不合格者扣罰責(zé)任人50元

3、科室未按要求組織、完成院感知識培訓(xùn)者扣罰責(zé)任人50元 定時間做空氣、物表培養(yǎng)，扣罰責(zé)任人50元。各項培養(yǎng)監(jiān)測記 錄缺項、不完整、錯誤扣罰責(zé)任人10元。

2、未按規(guī)定監(jiān)測消毒液濃度或更換消毒液，扣罰責(zé)任人50元；專 職人員檢查時發(fā)現(xiàn)濃度不達標(biāo)，扣罰責(zé)任人20元。無監(jiān)測記錄 或記錄不規(guī)范扣罰責(zé)任人10元

3、未按時監(jiān)測紫外線燈強度或擦拭紫外線燈，扣罰責(zé)任人50元，專職人員檢查時發(fā)現(xiàn)強度不夠或不亮，扣罰責(zé)任人50元。紫外 線燈管無日常維護保養(yǎng)記錄或記錄不規(guī)范扣罰責(zé)任人10元

4、未按規(guī)定對滅菌器進行BD試驗、物理、化學(xué)、生物監(jiān)測，扣罰責(zé) 任人50元。

5、診療操作結(jié)束后未及時清除臺面、器械血漬、污漬者扣罰責(zé)任人10元

6、診區(qū)無菌用品、藥品過期扣罰責(zé)任人50元，診區(qū)醫(yī)療用品如酒精 罐等未按要求定期更換、消毒者扣罰責(zé)任人10元

7、科室無菌物品管理未按效期先后順序規(guī)范放置、使用扣罰責(zé)任人 20元，發(fā)現(xiàn)一件過期消毒滅菌物品，扣罰責(zé)任人50元。科室潔污 物品未分開放置扣罰責(zé)任人10元

8、科室未按規(guī)范要求定期對濕化瓶、引流瓶、受水壺、藥杯、止血 帶、體溫表、病歷夾等醫(yī)療用品進行消毒扣罰責(zé)任人10元

9、未嚴(yán)格執(zhí)行患者床單元及床上用品的清潔、消毒管理要求者扣罰 責(zé)任人10元。

10、診療操作未按要求規(guī)范穿衣、戴帽、口罩、手套者扣罰責(zé)任人 50元

11、未對傳染病患者或多重耐藥菌感染或定植患者采取正確的消毒隔 離措施，感控專職人員指出后拒不采取整改措施者，扣罰責(zé)任人100元。

12、清潔用具未按要求分區(qū)使用、放置、消毒者扣罰責(zé)任人50元

13、違反無菌技術(shù)操作原則，屢教不改者，扣罰責(zé)任人100元。

14、違反其他消毒隔離制度，屢教不改者，扣罰責(zé)任人100元。

三、手衛(wèi)生

1、不能正確掌握衛(wèi)生手消毒流程者扣罰責(zé)任人20元

2、不能正確掌握外科手消毒流程者扣罰責(zé)任人50元

3、不能正確使用快手手消毒劑扣罰責(zé)任人10元

4、診療操作前后未執(zhí)行手衛(wèi)生者扣罰責(zé)任人10元

四、職業(yè)暴露與防護

1、科室配備防護用品不齊全者，扣罰責(zé)任科室100元。

2、不能正確使用防護用品者扣罰責(zé)任人10元

3、未按要求使用防護用品者，扣罰責(zé)任人50元。

4、因違反操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露者，扣罰責(zé)任人50元。

5、發(fā)生職業(yè)暴露未按要求上報者，扣罰責(zé)任人10元

五、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)

1、無故缺席醫(yī)院感染知識培訓(xùn)者，扣罰責(zé)任人50元。

2、醫(yī)院感染考核補考不合格者扣罰責(zé)任人50元

3、科室未按要求組織、完成院感知識培訓(xùn)者扣罰責(zé)任人50元

4、在各級醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核中，醫(yī)院感染知識掌握不熟練者，扣罰責(zé)任人50元。

六、醫(yī)療器械、一次性醫(yī)療用品管理

1、新采購醫(yī)療用品證件不全即進入臨床使用扣罰責(zé)任人100元

2、消毒藥械證件過期未及時更新扣罰責(zé)任人50元

七、醫(yī)療廢物及污水管理

1、生活垃圾中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療垃圾，扣罰責(zé)任人100元。

2、銳器沒有放置在銳器盒中，扣罰責(zé)任人100元。

3、診療操作結(jié)束后未正確處置醫(yī)療廢物，扣罰責(zé)任人20元

4、醫(yī)療垃圾監(jiān)管不到位，造成醫(yī)療垃圾流失，情節(jié)嚴(yán)重者交由醫(yī)院 感染管理委員會處理。

備注：

1、有明確責(zé)任人的獎懲到個人，責(zé)任人不明確時獎罰到科室。

2、責(zé)任科室劃分：視光、門診、手術(shù)室、準(zhǔn)分子中心、住院 部、消毒供應(yīng)中心。醫(yī)院感染管理科 2012-10-9

第四篇：醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

1、醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。

2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專(兼)職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。

3、醫(yī)院要制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進行核查。

4、對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作進行定期考核與評價。

5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育。

6、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域(如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。

7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度(一)目的

1、有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護人員健康。

2、提高醫(yī)護人員預(yù)防意識。

3、更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識。(二)培訓(xùn)人員

1、全院醫(yī)護人員，重點為全院監(jiān)測醫(yī)生、護士。

2、新畢業(yè)大學(xué)生、中專生及其他人員的崗前培訓(xùn)。(三)培訓(xùn)時間

1、監(jiān)測員每年l～2次。

2、醫(yī)護人員及其他人員每年1次。

3、遇有新知識、新問題隨時進行培訓(xùn)。(四)培訓(xùn)內(nèi)容

1、有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度。

2、醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3、醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。

4、微生物與醫(yī)院感染。

5、有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識。

6、正確洗手、采樣方法和注意事項。

7、預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。

8、監(jiān)測中的問題與注意事項。

9、參加各種學(xué)會和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)的內(nèi)容。

10、醫(yī)療廢棄物的處理。

第五篇：醫(yī)院感染管理核心制度全文

醫(yī) 院 感 染 管 理 核 心 制 度

目

錄

一、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度···································1

二、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度······································2

三、重點部門醫(yī)院感染管理制度

1、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度····························3

2、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度···············4

3、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度····························6

4、口腔科醫(yī)院感染管理制度······························8

5、血透室醫(yī)院感染管理制度······················9

6、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度·························10

7、新生兒病房室醫(yī)院感染管理制度·······················11

8、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度······························13

9、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度··························14

10、門診、急診醫(yī)院感染管理制度······················15

11、病房醫(yī)院感染管理制度····························16

12、治療室、處理室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度····17

13、感染性病房醫(yī)院感染管理制度······················18

14、感染性疾病門診醫(yī)院感染管理制度··················19

15、檢驗科醫(yī)院感染管理制度··························20

四、重點部位醫(yī)院感染管理制度

1、控制呼吸機相關(guān)性肺炎制度·························21

2、控制手術(shù)部位感染規(guī)章制度·························22

3、控制泌尿道感染管理制度····························24

4、控制導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理制度····················25

五、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度···················26

六、醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院突發(fā)事件的監(jiān)測、上報和控制制度········27

七、抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度······················28

八、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進制度········29

九、消毒隔離制度·········································30

十、消毒藥械管理制度······································32 十一、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度······················33

十二、手衛(wèi)生管理制度······································34

十三、生物安全管理制度·································35

十四、醫(yī)療廢物管理制度·································36

十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度······················37

十六、醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評制度······················38

十七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度····················39

醫(yī)院感染管理責(zé)任制度

1、責(zé)任追究制

2、醫(yī)院院長作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，也是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，應(yīng)切實履行職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。

3、分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)考評之中，常抓不懈，持續(xù)改進本單位醫(yī)院感染管理工作。

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

1、感染管理科必須制定對本單位工作人員的培訓(xùn)計劃和考核制度。

2、對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)與考核。

3、加強連續(xù)教育和管理，醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)知識的連續(xù)教育課程，學(xué)術(shù)活動每年不少于6學(xué)時，勤人員每年不少于3學(xué)時，醫(yī)院感染管理專職人員每年應(yīng)接受培訓(xùn)的時間不少于15學(xué)時，醫(yī)院感染管理委員會成員應(yīng)不少于4學(xué)時。

4、醫(yī)療機構(gòu)必須對新上崗、進修人員、實習(xí)生等進行崗前培訓(xùn)，時間不得少于3學(xué)時，考核合格后方可上崗。

5、醫(yī)院感染委員會成員、專職人員每年至少接受一次省級以上專業(yè)知識培訓(xùn)。

手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則：消毒滅菌區(qū)、生活辦公區(qū)與手術(shù)區(qū)，嚴(yán)格分開。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)劃分明確，有實際屏障、專用通道，區(qū)域間標(biāo)志明確；

2、手術(shù)間天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，無暴露管道等，室內(nèi)設(shè)備簡潔，以滿足手術(shù)需要為準(zhǔn)。

3、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺，在實施器官移植或骨髓移植等手術(shù)，需要在一級特別凈化手術(shù)室，達到100級凈化下進行。

4、凈化手術(shù)間內(nèi)空氣凈化采用層流凈化技術(shù)，并達到《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB50333-2002）中的標(biāo)準(zhǔn)。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應(yīng)經(jīng)過過濾、再循環(huán)和保鮮。

5、手術(shù)室內(nèi)環(huán)境應(yīng)保持清潔、衛(wèi)生、無塵、無污染，嚴(yán)格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)間的門應(yīng)及時關(guān)閉。

6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，實施標(biāo)準(zhǔn)性預(yù)防，進入手術(shù)室更換手術(shù)室專用工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動。

7、手術(shù)室必須通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測，空氣質(zhì)量控制和環(huán)境清潔管理，以確保手術(shù)者的醫(yī)療安全。

8、手術(shù)室應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確的準(zhǔn)備皮膚，有效控制血糖，合理使用抗菌藥物以及預(yù)防手術(shù)患者在手術(shù)過程中發(fā)生的低溫等。

9、使用后器械進行初步處理，放專用密閉箱待供應(yīng)室回收。

10、手術(shù)室醫(yī)護人員在手術(shù)過程中必須穿防護用品，以保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

消毒供應(yīng)中心的醫(yī)院感染管理制度

1、CSSD必須實行集中管理模式，對醫(yī)院所有重復(fù)使用的診療器械、物品統(tǒng)一由供應(yīng)室處理和供應(yīng)；

2、醫(yī)院對外來器械的使用應(yīng)建立管理制度，其清洗、消毒及滅菌由供應(yīng)室統(tǒng)一處置；

3、消毒供應(yīng)中心工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品。回收來使用的器械、物品應(yīng)使用封閉式的回收車或者收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運送；

4、收回的污染器械、物品應(yīng)及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，以減少交叉污染機率；

5、周圍環(huán)境清潔、無污染源、相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風(fēng)采光良好；

6、內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)和工作區(qū)。工作區(qū)域分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，各區(qū)標(biāo)志醒目，區(qū)域間有實際屏障。實現(xiàn)由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

7、天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結(jié)束對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應(yīng)達Ⅱ類環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)；

8、專業(yè)技術(shù)人員和消毒員應(yīng)持證上崗。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，具備器械清洗消毒及個人防護等相關(guān)知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；

9、工作人員進行器械清洗操作時，加強自身防護，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

10、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測；

11、認(rèn)真執(zhí)行檢查制度，各種無菌包應(yīng)包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期。責(zé)任人，發(fā)放前必須認(rèn)真檢查，過期重新滅菌；

12、嚴(yán)格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)干燥存放；

13、特殊污染器械(炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等)應(yīng)單獨包裝，并有明顯標(biāo)記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行處置；

14、對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設(shè)備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應(yīng)室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；

15、對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝。外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施；

16、建立質(zhì)量控制過程的記錄制度，記錄應(yīng)易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留的期限應(yīng)大于3年；

17、使用后的一次性無菌物品等醫(yī)療廢物不得進入消毒供應(yīng)中心進行回收和轉(zhuǎn)運處理：

18、配備流動水、洗手液等洗手設(shè)施，每一項操作前后應(yīng)洗手或手消毒。

內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感染管理制度

1、設(shè)立病人候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好；

2、不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進行、其清潔消毒工作應(yīng)當(dāng)分槽進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理；

3、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應(yīng)。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的規(guī)定，一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；

4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)；

5、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

6、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡等，應(yīng)當(dāng)達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

7、滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按無菌物品儲存要求進廳儲存，儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應(yīng)光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

8、每日診療工作開始前，必須對當(dāng)日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

9、采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用的必須用無菌水徹底沖洗，去除殘肖沏消毒劑；

10、內(nèi)窺鏡戊二醛消毒劑必須做到每日監(jiān)測一次和每天使用前必須監(jiān)測并記錄。每月對滅菌物品進行檢測，每季度對消毒效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進行監(jiān)測。

11、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應(yīng)加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

12、注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學(xué)消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應(yīng)為無菌水，每天更換。

13、內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)有登記，登記內(nèi)容規(guī)范。禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；

14、嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)范醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物交接有登記；

15、配備流動水、皂液等洗手設(shè)施，檢查或治療每一位病人前后應(yīng)洗手或手消毒。

血透室醫(yī)院感染管理制度

1、對透析用水和透析液必須每月進行一次細(xì)菌培養(yǎng)，每三個月必須對透析液和透析用水進行一次內(nèi)毒素的檢測，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

2、新入血液透析患者要嚴(yán)格詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病等感染相關(guān)檢查，對于HbsAg、HbsAb及HbcAb均陰性患者應(yīng)給予乙肝疫苗的接種，對于HCV抗體陽性的患者應(yīng)進一步行HCV—RMA及肝功能指標(biāo)的檢測，每半年對透析患者進行上述感染指標(biāo)復(fù)查，慢性乙肝感染患者每年進行上述指標(biāo)的復(fù)查。

3、血液透析室各區(qū)域劃分明確，保持空氣清新，地面物體表面保持清潔，遇污染時及時消毒，清潔區(qū)每日進行有效的空氣消毒，每季度進行空氣物體表面消毒劑和醫(yī)務(wù)人員手檢測。

4、醫(yī)務(wù)人員進行診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范及配備手衛(wèi)生設(shè)施。

5、工作人員每年至少接受一次健康體檢，必要時接種疫苗。

6、每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單、被單，對透析治療區(qū)內(nèi)所有物品表面及地面進行清潔消毒。

7、按照設(shè)備要求三個月對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，每次消毒沖洗后測定管路中消毒液的殘留量，確定在安全范圍內(nèi)。

8、透析機使用后進行有效的水路消毒。

9、透析管路預(yù)沖后必須2小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖，隔離使用需要重新消毒，重新使用消毒的物品應(yīng)在消毒有效期內(nèi)使用，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢物處理。

10、濃縮透析液在規(guī)定的有效期內(nèi)使用，肝素、促紅細(xì)胞生成素等藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。

11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用用品的規(guī)章制度。

12、醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定分類和處理，透析用水應(yīng)排入醫(yī)院的污水系統(tǒng)。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度

1`、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及對特殊感染患者的隔離，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎，血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染，留置導(dǎo)尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。

2、重癥醫(yī)學(xué)科的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房的區(qū)域，污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫(yī)院感染。

3、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采風(fēng)條件，醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（24±1.5）℃左右，具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床一套，開放式病床至少每二床一套。

4、對感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進行隔離治療。

5、重癥醫(yī)學(xué)科要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，條件允許的話可以設(shè)置不同的進出通道。

6、重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)當(dāng)限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的應(yīng)穿隔離衣，并遵循相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制的規(guī)定。

7、重癥醫(yī)學(xué)科的建筑應(yīng)該滿足提供醫(yī)護人員便利觀察條件，在必要時盡快接觸病人的通道，裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮、防霉、防靜電，容易清潔和符合防火要求的原則。

新生兒病房（室）醫(yī)院感染管理制度

1、新生兒病室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。

通過有效的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括新生兒病室空氣生物監(jiān)測、醫(yī)護人員手和物體表面消毒劑的監(jiān)測和醫(yī)療設(shè)備消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險。

新生兒病室應(yīng)當(dāng)保持空氣清新與流通，每日通風(fēng)不少于2次，每次15-30分鐘，有條件者可使用空氣凈化設(shè)施、設(shè)備。

新生兒病室工作人員進入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋。

2、新生兒病房按照規(guī)定建立新生兒病室醫(yī)院感染監(jiān)控和報告制度，開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測。

針對監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)當(dāng)進行分析并進行整改。存在嚴(yán)重醫(yī)院感染隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止接收新患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。

3、病室使用器械、器具及物品，應(yīng)遵循的原則：

（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)；（2）一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用；

（3）呼吸機溫化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機管路消毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（4）藍(lán)光箱和暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔并更換濕經(jīng)液，一人用后一消毒。同一患兒長期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時，就當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒。

（5）接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。如霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等。

（6）患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗，高溫或高壓消毒；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

（7）新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時更換，患兒出院后床單要進行終末消毒。

4、病室應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定建立消毒清潔制度，并按照制度對地面和物體表面進行清潔或消毒。

醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)當(dāng)實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。

發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實施單間隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施。所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用，醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前后均應(yīng)認(rèn)真實施手衛(wèi)生。診療和護理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒，先非感染性患兒后感染性患兒的原則進行。接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)脫掉手套并洗手。

新生兒病室的醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。

感染病例監(jiān)測、報告與控制制度

一、感染病例監(jiān)測制度：

(1)醫(yī)師必須做到凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表。

(2)醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，持續(xù)性對住院病人實行監(jiān)控，在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測。

二、感染病例報告制度：

(1)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，必須做好病例登記，并于24小時內(nèi)填寫 “醫(yī)院感染病例報告卡”上報醫(yī)院感染管理部門。

(2)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，必須立即報告。

(3)屬于法定傳染病的按《傳染病防治法》規(guī)定上報。

三、感染病例控制制度：

(1)必須嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，執(zhí)行消毒隔離，無菌技術(shù)操作規(guī)程等規(guī)章制度。

(2)必須嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本省《實施(抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。

(3)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，必須及時留送標(biāo)本進行病原學(xué)檢查及藥敏試驗，并積極救治患者。

(4)必須做好相關(guān)消毒隔離工作。

(5)必須遵循手衛(wèi)生管理。

(6)必須加強全體醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護。

(7)必須做好病人、陪客及探視人員的管理工作。

(8)全院全體成員必須積極參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

消毒隔離制度

l、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

2、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌，用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先污染、徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

3、根據(jù)物品的性能，用物理或者化學(xué)方法進行消毒滅菌時應(yīng)做到：(1)耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術(shù)器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌：油、粉、高等首選干熱滅菌，不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等。

(2)消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒方可選用化學(xué)方法。

(3)化學(xué)滅菌或消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效、消毒劑，使用前必須了解消毒劑的性能、作用，使用方法影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規(guī)定定期進行生物和化學(xué)監(jiān)測，理換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(4)連續(xù)使用的氧化濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水。

(5)使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發(fā)法，也不能用于無菌物品的保存，消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出，甲醛有致癌作用，不宜用于室內(nèi)空氣消毒。

(6)環(huán)氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿盤力很強，多數(shù)不宜用一般方法滅的物品中電子儀器、光學(xué)儀器、醫(yī)療器械、內(nèi)鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進行。

(7)戊二醛適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等消毒與滅菌，使用浸治法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗，晾干待處理的醫(yī)療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中加蓋，滅菌處理浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用，消毒處理一般10—45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干，使用過程中應(yīng)加強戊二醛濃度檢測，室內(nèi)須通風(fēng)。

4、醫(yī)務(wù)人員遵循無菌技術(shù)操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用或戴無菌手套、取用無菌深液等基本操作技能，并保證無菌操作技術(shù)效果。

5、隔離制度

（1）嚴(yán)格傳染病人和普通病人分開放置。（2）感染病人與非感染病人分區(qū)／室安置。（3）感染病人與高度易感病人分別安置。（4）同種病原體感染病人可同位一室。：（5）可疑感染病人必須單間隔離。

（6）根據(jù)疫病種類，病人病情，傳染病病期分別安置病人。（7）成人與嬰幼兒感染病人分別放置。

（8）隔離室病人所產(chǎn)生廢物均視為感染性廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》等規(guī)定進行處理。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度

1、結(jié)合我院職業(yè)暴露的性質(zhì)與特點，制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)性防護的具體措施：提供有針對性、必要的防護用品，保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

2、對醫(yī)院職工進行全員職業(yè)暴露與防護知識的培訓(xùn)?！?/p>

3、醫(yī)院應(yīng)為職業(yè)暴露傷害的醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)健康檢查和預(yù)防性治療費用。

4、感染病科、血透室、新生兒病房、輸血科、檢驗科等高危部門的醫(yī)護人員以及從事醫(yī)療廢物處置人員應(yīng)每年接受一次健康體檢，重點檢查乙肝、丙肝、艾茲病等血液傳播性疾病相關(guān)指標(biāo)，并進行乙肝疫苗接種。

5、醫(yī)務(wù)人員工作中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，做好自我防護當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，按要求進行報告登記評估，預(yù)防性治療和定期隨訪。