第一篇：各季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2018年第一季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2018年第一季度，各科室上報(bào)護(hù)理不良事件1件，根據(jù)煙臺(tái)護(hù)理質(zhì)控中心《不良事件分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，本季度發(fā)生III級(jí)事件0件，IV級(jí)事0件。

一、護(hù)理不良事件上報(bào)種類：

?給藥差錯(cuò) □壓瘡 □跌倒（墜床）□管路滑脫 □輔助檢查 □意外事件

二、存在問題分類： 給藥差錯(cuò)：1件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（）其他事件：0件（）

三、原因分析：

1、未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度和查對(duì)制度是用藥錯(cuò)誤高發(fā)的主要原因。

2、未按護(hù)理流程工作，更換液體流程執(zhí)行不到位，也容易導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

3、工作經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心不強(qiáng)，報(bào)告病情不及時(shí)，導(dǎo)致病人自行拔管。

四、整改措施：

1、對(duì)上報(bào)問題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度，為病人進(jìn)行治療護(hù)理時(shí)，要同時(shí)使用至少兩種方法進(jìn)行身份識(shí)別，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行操作。

3、嚴(yán)格按照護(hù)理流程工作，按要求落實(shí)“三查八對(duì)”制度，為病人更換液體后告知所輸藥物、注意事項(xiàng)、還有幾瓶，并在液體執(zhí)行單簽字。

4、加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，嚴(yán)密觀察重點(diǎn)病人的病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)解決現(xiàn)存的護(hù)理問題，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，保證病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

5、工作中加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真進(jìn)行交接班，醫(yī)囑班班查對(duì)；認(rèn)真履行帶教老師職責(zé)，做到放手不放眼。

6、第二季度組織上季度不良事件警示教育講課。

護(hù)理部 2018-3-14

第二篇：2016年第4季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2016年第4季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2016年第4季度，各科室上報(bào)護(hù)理不良事件1件，根據(jù)煙臺(tái)護(hù)理質(zhì)控中心《不良事件分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，本季度發(fā)生III級(jí)事件0件，IV級(jí)事0件。

一、護(hù)理不良事件上報(bào)種類：

?給藥差錯(cuò) □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 □輔助檢查 ?意外事件

二、存在問題分類： 給藥差錯(cuò)：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（）

其他事件：1件（事件類型：術(shù)前進(jìn)食）

三、原因分析：

1、患新入職護(hù)士術(shù)前護(hù)理常規(guī)掌握不全，處理醫(yī)囑時(shí)只發(fā)現(xiàn)在全麻下行某某手術(shù)，無術(shù)前禁飲食醫(yī)囑，雖有疑問，但未及時(shí)詢問醫(yī)師，未告知患者術(shù)前12小時(shí)禁飲食，致患者術(shù)中大量嘔吐。

2、麻醉師麻醉前未詳細(xì)詢問患者一般情況。

四、整改措施：

1、對(duì)上報(bào)問題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、加強(qiáng)低年資以及新入職護(hù)士培訓(xùn)，嚴(yán)密觀察重點(diǎn)病人的病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，并運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)解決現(xiàn)存的護(hù)理問題，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，保證病人安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

3、工作中加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑以及各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，高年資護(hù)士及護(hù)士長做到放手不放眼。

4、加強(qiáng)護(hù)理?？浦R(shí)的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員將護(hù)理知識(shí)靈活運(yùn)用。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護(hù)理部 2016-12-20

第三篇：2017年第2季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2017年第2季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2017年第2季度，各科室上報(bào)護(hù)理不良事件1件，根據(jù)煙臺(tái)護(hù)理質(zhì)控中心《不良事件分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，本季度發(fā)生III級(jí)事件0件，IV級(jí)事0件。

一、護(hù)理不良事件上報(bào)種類：

?給藥差錯(cuò) □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 ?輔助檢查 ?意外事件

二、存在問題分類： 給藥差錯(cuò)：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）輔助檢查：0件（事件類型：）

其他事件：1件（事件類型：手術(shù)術(shù)中器械缺失）

三、原因分析：

醫(yī)生手術(shù)縫合過程中違反操作規(guī)程，將持針器扔于器械臺(tái)上，護(hù)士發(fā)現(xiàn)皮針不在針持上，沒有當(dāng)即處理，導(dǎo)致事后遺忘。

四、整改措施：

1、對(duì)上報(bào)問題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、工作中加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真進(jìn)物品行交接，核對(duì)。

3、加強(qiáng)護(hù)理?？浦R(shí)的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員將護(hù)理知識(shí)靈活運(yùn)用。

4、加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)解決現(xiàn)存的護(hù)理問題，保證護(hù)理質(zhì)量。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護(hù)理部 2017-6-15

第四篇：2017年第3季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2017年第3季度護(hù)理不良事件小結(jié)

2017年第3季度，各科室上報(bào)護(hù)理不良事件1件，根據(jù)煙臺(tái)護(hù)理質(zhì)控中心《不良事件分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，本季度發(fā)生III級(jí)事件0件，IV級(jí)事0件。

一、護(hù)理不良事件上報(bào)種類：

?給藥差錯(cuò) □壓瘡 ?跌倒（墜床）?管路滑脫 ?輔助檢查 □意外事件

二、存在問題分類： 給藥差錯(cuò)：0件 壓瘡：0件（具體部位：）跌倒（墜床）：0件

管路事件：0件（管路名稱：）意外事件：0件（事件類型：）

輔助檢查：1件（事件類型：試管錯(cuò)誤）其他事件：0件（）

三、原因分析：

白班護(hù)士工作不仔細(xì)，將應(yīng)貼于干燥試管的條形碼錯(cuò)貼于有抗凝劑的試管，夜班護(hù)士留取標(biāo)本前未認(rèn)真核對(duì)條形碼與試管是否匹配。

四、整改措施：

1、對(duì)上報(bào)問題分析原因，提出整改措施，反饋到各科室。

2、工作中加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真進(jìn)行交接班，醫(yī)囑班班查對(duì)；認(rèn)真履行帶教老師職責(zé)，做到放手不放眼。

3、加強(qiáng)護(hù)理專科知識(shí)的培訓(xùn)，讓護(hù)理人員將護(hù)理知識(shí)靈活運(yùn)用。

4、加強(qiáng)低年資護(hù)士培訓(xùn)，運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)解決現(xiàn)存的護(hù)理問題，保證護(hù)理質(zhì)量。

5、組織上季度不良事件警示教育講課。

護(hù)理部 2017-9-15

第五篇：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。