第一篇：第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理

第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理

皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評(píng)估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。

一、壓瘡預(yù)防

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。

2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。

2.對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。

3.保持患者皮膚清潔無(wú)汗液，衣服和床單位清潔干燥、無(wú)皺褶。

4.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。

5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。

7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。

3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。

（四）注意事項(xiàng)。

1.感覺(jué)障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。

2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。

3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類(lèi)圈狀物。

二、壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。

2.評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)及皮膚狀況，有無(wú)大小便失禁。

3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。

4.了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.避免壓瘡局部受壓。

2.長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。

3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。

4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5.對(duì)無(wú)法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

6.根據(jù)患者情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。

（四）注意事項(xiàng)。

1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類(lèi)圈狀物。

2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。

三、傷口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。

2.了解傷口形成的原因及持續(xù)時(shí)間。

3.了解患者曾經(jīng)接受的治療護(hù)理情況。

4.觀察傷口的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周?chē)つw或組織狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。

2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。

4.根據(jù)傷口類(lèi)型選擇合適的傷口敷料。

5.膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長(zhǎng)軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周?chē)つw清潔的方法。

2.指導(dǎo)患者沐浴、翻身、咳嗽及活動(dòng)時(shí)保護(hù)傷口的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.定期對(duì)傷口進(jìn)行觀察、測(cè)量和記錄。

2.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。

3.傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒(méi)有毒性的消毒液。

4.如有多處傷口需換藥，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口外向中間消毒；有引流管時(shí)，先清潔傷口，再清潔引流管。

5.換藥過(guò)程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

四、造口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。

2.了解患者或家屬對(duì)造口護(hù)理方法和知識(shí)的掌握程度。

3.辨別造口類(lèi)型、功能狀況及有無(wú)并發(fā)癥，評(píng)估周?chē)つw情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.每日觀察造口處血供及周?chē)つw情況。

2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3.根據(jù)需要更換造口底盤(pán)及造口袋。

（1）更換時(shí)保護(hù)患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤(pán)周?chē)つw，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。

（3）溫水清潔造口及周?chē)つw。

（4）測(cè)量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤(pán)，剪裁的開(kāi)口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（1～2mm）。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤(pán)1～3min。

（7）夾閉造口袋下端開(kāi)口。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟，小腸造口者選擇空腹時(shí)更換。

2.告知患者和家屬造口及其周?chē)つw并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。

3.指導(dǎo)患者合理膳食，訓(xùn)練排便功能。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或咨詢(xún)?cè)炜谥委煄煛?/p>

2.移除造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚；粘貼造口袋前保證造口周?chē)つw清潔干燥。

3.保持造口袋底盤(pán)與造口之間的空隙在合適的范圍。

4.避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免形成造口旁疝。

5.定期擴(kuò)張?jiān)炜?，防止狹窄。

五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者年齡、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)。

2.評(píng)估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動(dòng)度。

3.了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對(duì)血管通路的影響。

4.根據(jù)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄5）評(píng)估靜脈炎狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)治療要求，選擇最細(xì)管徑和最短長(zhǎng)度的穿刺導(dǎo)管；置管部位宜覆蓋無(wú)菌透明敷料，并注明置管及換藥時(shí)間。

2.輸注前應(yīng)評(píng)估穿刺點(diǎn)及靜脈情況，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。

3.直接接觸中心靜脈穿刺的導(dǎo)管時(shí)應(yīng)戴滅菌無(wú)粉手套。

4.輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)宜選擇中心靜脈。

5.多種藥物輸注時(shí)，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。

6.出現(xiàn)沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時(shí)，應(yīng)停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。

7.根據(jù)靜脈炎的處理原則實(shí)施護(hù)理，必要時(shí)拔除導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重。

2.告知患者穿刺部位敷料松動(dòng)、潮濕或感覺(jué)不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，盡量避開(kāi)關(guān)節(jié)部位，不宜在同一部位反復(fù)多次穿刺。

2.合理選擇血管通路器材，及時(shí)評(píng)估、處理靜脈炎。

3.濕熱敷時(shí)，避開(kāi)血管穿刺點(diǎn)，防燙傷。

六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、受傷時(shí)間、原因、性質(zhì)、疼痛程度、心理狀況等。

2.評(píng)估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無(wú)污染、感染等。

3.嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)觀察生命體征。

4.肢體包扎或肢體環(huán)形焦痂患者應(yīng)觀察肢體遠(yuǎn)端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，實(shí)施暴露療法時(shí)室溫保持在28～32℃，相對(duì)濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。

2.遵醫(yī)囑給予止痛劑、抗生素及補(bǔ)液，觀察用藥反應(yīng)。

3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹、感覺(jué)等情況。

4.術(shù)前應(yīng)剃除燒傷創(chuàng)面周?chē)拿l(fā)，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時(shí)翻身。

5.術(shù)后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時(shí)更換。

6.出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

7.特殊部位燒傷的護(hù)理

（1）呼吸道燒傷：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無(wú)喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。

（2）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時(shí)用無(wú)菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無(wú)菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。

（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時(shí)清理分泌物，在外耳道入口處放置無(wú)菌干棉球，定時(shí)更換；耳周部位燒傷用無(wú)菌紗布鋪墊。

（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤(rùn)、通暢，及時(shí)清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。

（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤(rùn)口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進(jìn)流食者進(jìn)食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔。

（6）會(huì)陰部燒傷：采用濕潤(rùn)暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留置尿管，每日會(huì)陰擦洗；及時(shí)清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開(kāi)陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時(shí)避免污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。

（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開(kāi)包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進(jìn)循環(huán)，減少疼痛。

8.維持關(guān)節(jié)功能位，制定并實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者創(chuàng)面愈合、治療過(guò)程。

2.告知患者避免對(duì)瘢痕性創(chuàng)面的機(jī)械性刺激。

3.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用吸水性、透氣性敷料進(jìn)行包扎且松緊度適宜。

2.煩躁或意識(shí)障礙的患者，適當(dāng)約束肢體。

3.注意變換體位，避免創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間受壓。

4.半暴露療法應(yīng)盡量避免敷料移動(dòng)，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。

七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

評(píng)估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。

2.傷口加壓包扎時(shí)，觀察肢端血供。

3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。

2.告知患者局部傷口保持干燥。

（四）注意事項(xiàng)。

1.在愈合期應(yīng)注意制動(dòng)，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。

2.加壓包扎供皮區(qū)時(shí)，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。

八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。

2.觀察植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.觀察傷口及敷料有無(wú)滲血、滲液、有無(wú)異味。

2.使用烤燈照射時(shí)，烤燈的功率、距離適宜，防止?fàn)C傷。

3.監(jiān)測(cè)皮瓣溫度，并與健側(cè)作對(duì)照,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.使用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物期間，觀察局部血供，有無(wú)出血傾向。

5.患肢制動(dòng)，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者戒煙的重要性。

2.告知患者避免皮瓣機(jī)械性刺激的重要性。

3.告知患者植皮區(qū)域的護(hù)理方法和注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.避免使用血管收縮藥物。

2.避免在強(qiáng)光下觀察皮瓣情況。

3.避免患肢在制動(dòng)期間牽拉皮瓣或皮管。

4.植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。

5.植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個(gè)月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。

6.植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。

九、糖尿病足的預(yù)防

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)因素。

2.了解患者自理程度及依從性。

3.了解患者對(duì)糖尿病足預(yù)防方法和知識(shí)的掌握程度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.詢(xún)問(wèn)患者足部感覺(jué)，檢查足部有無(wú)畸形、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的完整性及局部受壓情況。

2.測(cè)試足部感覺(jué)：振動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)和壓力覺(jué)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者糖尿病足的危險(xiǎn)性、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。

2.教會(huì)患者促進(jìn)肢體血液循環(huán)的方法。

3.告知患者足部檢查的方法，引導(dǎo)其主動(dòng)參與糖尿病足的自我防護(hù)。

4.指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤(rùn)，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請(qǐng)他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。

5.指導(dǎo)患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無(wú)雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。

6.指導(dǎo)患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補(bǔ)丁的襪子。

7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。

8.定期隨診,合理飲食，適量運(yùn)動(dòng),控制血糖，積極戒煙。

（四）注意事項(xiàng)。

1.不用化學(xué)藥自行消除雞眼或胼胝。

2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹(jǐn)防燙傷，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防凍傷。

十、糖尿病足的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。

2.根據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄6），評(píng)估患者足部情況。

3.監(jiān)測(cè)血糖變化。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。

2.根據(jù)傷口選擇換藥敷料,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時(shí)避免再次損傷。

3.傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口的情況而定。

4.潰瘍創(chuàng)面周?chē)钠つw可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周?chē)つw。

5.每次換藥時(shí)觀察傷口的動(dòng)態(tài)變化。

6.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時(shí)改變臥位或使用支被架。

7.必要時(shí)，請(qǐng)手足外科專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。

2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會(huì)患者采用多種方法減輕足部壓力。

3.新發(fā)生皮膚潰瘍應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液。

2.嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。

3.準(zhǔn)確測(cè)量傷口面積并記錄。

十一、截肢護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

評(píng)估患者病情、自理能力、合作程度、營(yíng)養(yǎng)及心理狀態(tài)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情需要選擇臥位，必要時(shí)抬高殘肢。

2.觀察截肢傷口有無(wú)出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。

3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。

4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，長(zhǎng)期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。

5.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止外傷。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.教會(huì)患者保持殘端清潔的方法。

2.教會(huì)患者殘肢鍛煉的方法。

3.教會(huì)患者使用輔助器材。

（四）注意事項(xiàng)。

1.彈力繃帶松緊度應(yīng)適宜。

2.維持殘肢于功能位。

3.使用輔助器材時(shí)做好安全防護(hù)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準(zhǔn)備。

第二篇：皮膚傷口造口護(hù)理

皮膚、傷口、造口護(hù)理

一、壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察

（二）操作要點(diǎn)

1、避免壓瘡局部受壓。

2、長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。

3、壓瘡I期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。

4、壓瘡II~IV期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5、對(duì)無(wú)法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

6、根據(jù)患者情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

（四）注意事項(xiàng)

二、傷口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

（二）操作要點(diǎn)

1、協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。

2、依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3、選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。

4、根據(jù)傷口類(lèi)型選擇合適的傷口敷料。

5、膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長(zhǎng)軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

（四）注意事項(xiàng)

三、造口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

（二）操作要點(diǎn)

1、每日觀察造口處血供及周?chē)つw情況。

2、每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3、根據(jù)需要更換造口底盤(pán)及造口袋。（1）更換時(shí)注意保護(hù)患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤(pán)周?chē)つw，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周?chē)つw。（4）測(cè)量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤(pán)，剪裁的開(kāi)口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙1-2mm。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤(pán)1-3min。（7）夾閉造口袋下端開(kāi)口。

第三篇：《造口及傷口護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班》學(xué)習(xí)心得

《造口及傷口護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班》學(xué)習(xí)心得

黃 淼

6月4日至6月7日我有幸參加了造口及傷口護(hù)理新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，通過(guò)這次學(xué)習(xí)，讓我收獲了很多，對(duì)我今后的護(hù)理工作有很好的指引和幫助，現(xiàn)將我的心得體會(huì)做個(gè)詳細(xì)的匯報(bào)。

這次課程包括“美國(guó)門(mén)診護(hù)理發(fā)展與專(zhuān)科護(hù)士作用”“壓瘡預(yù)防和處理新進(jìn)展”“頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療進(jìn)展與護(hù)理”“學(xué)科融合下護(hù)士能力提升與挑戰(zhàn)”“問(wèn)題造口皮膚評(píng)估及案例分析”“燒傷及燙傷病人的護(hù)理”“慢性難愈傷口治療新進(jìn)展”“全膀胱切除回腸膀胱造口手術(shù)的護(hù)理”“信息化管理技術(shù)在傷口造口護(hù)理專(zhuān)科的運(yùn)用”“傷口床的準(zhǔn)備”“乳房再造護(hù)理”。雖然像“乳房再造”“回腸膀胱造口手術(shù)”和“燒傷燙傷護(hù)理”和自己的專(zhuān)科有些距離，但通過(guò)授課也增長(zhǎng)了不少相關(guān)知識(shí)。給我印象最深的是蔣琪霞老師講的“壓瘡預(yù)防和處理新進(jìn)展”通過(guò)這堂課，更新了原有壓瘡的概念——是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或（和）摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。也更明確了對(duì)于壓瘡的分期。對(duì)于失禁相關(guān)性皮炎原來(lái)在臨床也經(jīng)常遇到，但也只是憑經(jīng)驗(yàn)主觀判斷，通過(guò)講解以及PPT的介紹知曉了如何對(duì)其與壓瘡進(jìn)行區(qū)分鑒別；通過(guò)學(xué)習(xí)知道了“毛細(xì)血管關(guān)閉壓”的概念，對(duì)于臥床患者每2小時(shí)翻身一次預(yù)防壓瘡的循證依據(jù)也是基于毛細(xì)血管關(guān)閉壓之說(shuō)。剪切力的存在是壓瘡發(fā)生的重要原因，通過(guò)床頭抬高不大于30度，時(shí)間不大于30分鐘，避免在床上90度側(cè)臥位壓迫大轉(zhuǎn)子的體位，而采用30度斜側(cè)臥位接觸壓力被轉(zhuǎn)移到臀部肌肉。壓瘡的預(yù)防是關(guān)鍵，壓瘡的處理目標(biāo)也很重要，通過(guò)對(duì)壓瘡傷情和預(yù)后的正確判斷選擇不同的治療方法，也及時(shí)和患者家屬做好溝通，使其對(duì)治療結(jié)果有正確的預(yù)期。南通附院的袁寶芳老師講的“信息化管理技術(shù)在傷口造口護(hù)理專(zhuān)科的運(yùn)用”，讓我們開(kāi)闊了眼界，在忙碌于臨床工作的同時(shí)，利用網(wǎng)站、博客、QQ群、電子郵件、網(wǎng)絡(luò)視頻等各種途徑開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診和網(wǎng)絡(luò)教育，很多患者及家屬通過(guò)這些途徑，獲得了相關(guān)教育，一些慢性傷口、造口患者在家庭完成了護(hù)理。事實(shí)證明，遠(yuǎn)程護(hù)理會(huì)診對(duì)于造口、慢性傷口患者的護(hù)理干預(yù)將越來(lái)越得到廣大患者及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可和采納。作為護(hù)理人員也可通過(guò)網(wǎng)站等途徑學(xué)習(xí)獲得相關(guān)知識(shí)而更好地服務(wù)于臨床。在蘇北人民醫(yī)院燒傷整形科徐剛主任的“慢性難愈性傷口治療新進(jìn)展”課程中我們?cè)鲩L(zhǎng)了見(jiàn)識(shí)，一些看似難以愈合的大面積的傷口通過(guò)選擇合理的治療方法也都成功康復(fù)，其中VSD治療在我們骨科的創(chuàng)傷患者治療中也有遇到，但對(duì)于我們醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理來(lái)講還都是比較新鮮的，這塊的專(zhuān)科知識(shí)我們也掌握的不夠，需要在理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上多多學(xué)習(xí)多多積累。

通過(guò)這次的學(xué)習(xí)，讓我感受到自己的不足，相信在以后會(huì)將我所學(xué)到內(nèi)容的更快地用到臨床護(hù)理工作中，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理同時(shí)加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理，為患者提供真正優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

第四篇：造口傷口護(hù)理安全管理措施

造口/傷口/失禁護(hù)理安全管理目標(biāo)及措施

目標(biāo)一 ：防范與減少壓瘡發(fā)生

（一）建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序

1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、癡呆、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院后當(dāng)天內(nèi)必須完成初次評(píng)估，病情嚴(yán)重者每天評(píng)估，病情穩(wěn)定者當(dāng)評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值時(shí)，應(yīng)48-72小時(shí)進(jìn)行評(píng)估一次，直到評(píng)估值至正常范圍；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：建立上報(bào)制度，一旦病人評(píng)估值達(dá)危險(xiǎn)臨界值，要逐一上報(bào)。輕、中度度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告、高度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理部上報(bào)。

（二）認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施。

1、制定明確的壓瘡預(yù)防措施：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，包括體位轉(zhuǎn)換、減少摩擦力和剪切力、壓力減緩用具的使用、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防。

2、壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)師到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效果的跟蹤。

（三）有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施

1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。

2、壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí)。

3、傷口疑難病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí)護(hù)理部成員到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治療措施，同時(shí)對(duì)疑難病例護(hù)理部組織討論，提出建設(shè)性意見(jiàn)。

4、不可避免壓瘡(又稱(chēng)難免壓瘡)定性會(huì)診：對(duì)皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，應(yīng)組織會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。

5、按照傷口處理原則處理壓瘡，并規(guī)范記錄。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護(hù)士在上級(jí)會(huì)診護(hù)師的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期以上的壓瘡由會(huì)診成員跟蹤處理。

目標(biāo)二：降低傷口感染的發(fā)生率

1、在進(jìn)行換藥過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

2、進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，環(huán)境消毒應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。

3、使用合格的消毒用品及傷口敷料。

4、根據(jù)傷口評(píng)估情況，正確應(yīng)用傷口敷料。

5、根據(jù)傷口滲液情況掌握傷口敷料更換的頻率。

目標(biāo)三：提高清創(chuàng)的效果與安全性

1、全面評(píng)估病人全身及局部情況選用正確清創(chuàng)方法，掌握清創(chuàng)時(shí)機(jī)。

2、注意保護(hù)肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織；

3、掌握清創(chuàng)的適應(yīng)癥。

4、清創(chuàng)過(guò)程如出現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)給予處理，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)診。

目標(biāo)四：預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生

1、掌握膠帶的粘貼與移除技巧。

2、正確使用熱水袋。

3、加強(qiáng)輸液病人的管理，預(yù)防滲漏；出現(xiàn)局部組織損傷或壞死應(yīng)及時(shí)請(qǐng)傷口小組成員會(huì)診處理。并做好上報(bào)。

4、安全使用電極，電極潮濕后及時(shí)更換。

5、正確使用各種消毒溶液，預(yù)防高濃度溶液的化學(xué)性皮膚損傷。

6、正確使用便盆，避免因使用不當(dāng)造成病人皮膚損傷。

7、備皮過(guò)程中注意保護(hù)皮膚，以免手術(shù)野皮膚的損傷。

目標(biāo)五：提高傷口敷料應(yīng)用的準(zhǔn)確性與安全性

1、熟悉傷口濕性愈合的原理。

2、正確的傷口評(píng)估。

3、掌握敷料的特性，根據(jù)傷口情況選用合適的敷料。

4、感染傷口不能使用密閉性敷料。如透明敷料、水膠體片狀敷料等。

目標(biāo)六：避免或減少失禁病人皮膚損傷

（一）保持皮膚清潔，使用溫和的清洗液清潔皮膚，保護(hù)皮膚表面的弱酸性環(huán)境以保持皮膚的保護(hù)功能。

（二）根據(jù)病人失禁和皮膚的具體情況選用恰當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)方法

1、對(duì)于持續(xù)大便失禁病人，可使用肛管接床邊尿袋等方法收集糞便。

2、肛周皮膚噴或涂上1-2層傷口保護(hù)膜或粘貼透明敷料，防止或減少大小便失禁對(duì)周?chē)つw的浸漬。

3、當(dāng)局部皮膚已發(fā)生皮炎或潰瘍時(shí)，使用水膠體敷料。

4、非留置尿管的失禁患者可使用吸濕性用品如紙尿褲、尿片等或者男性尿失禁者使用尿套來(lái)收集尿液；但避免使用不透氣的尿片。

（三）避免因反復(fù)擦拭引起機(jī)械性皮膚損傷。

目標(biāo)七：預(yù)防造口或造口周?chē)つw并發(fā)癥

1、制定造口護(hù)理操作流程。

2、加強(qiáng)培訓(xùn)：造口袋的換袋技巧；造口用品的特性及使用方法；常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理等。

3、正確評(píng)估造口情況及患者自我護(hù)理能力，為患者提供針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。

4、根據(jù)造口及其周?chē)闆r選用恰當(dāng)?shù)脑炜谟闷?，預(yù)防或減少糞水性皮炎的發(fā)生。

5、撕除造口底盤(pán)時(shí)，注意皮膚的保護(hù)，避免引起周?chē)つw的機(jī)械性損傷。

6、指導(dǎo)患者及其家屬掌握造口護(hù)理方法。

7、做好造口患者的健康宣教和出院指導(dǎo)。

目標(biāo)八：提高造口清潔灌腸的安全性

1、制定造口清潔灌腸的操作流程。

2、培訓(xùn)護(hù)士掌握清潔灌腸的操作技能及注意事項(xiàng)。

3、操作者必須明確患者灌腸的目的。

4、使用肛管或尿管進(jìn)行灌腸，注意腸穿孔的發(fā)生。

第五篇：傷口造口失禁試題

2014年傷口、造口、失禁護(hù)理小組培訓(xùn)考核試題

1、壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正 常功能，而引起的組織破損和壞死。

2、可疑的深部組織損傷的臨床特點(diǎn)為變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。

3、不可分期壓瘡的臨床特點(diǎn)為失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂痂皮覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。

4、Ⅰ期壓瘡敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、透明貼。

5、Ⅰ期壓瘡處理原則：解除局部受壓，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素，定時(shí)翻身，避免壓瘡進(jìn)展。

6、Ⅱ期壓瘡處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。

7、Ⅲ-Ⅳ期及不可分期壓瘡處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。

8、摩擦力和剪切力的管理：床頭抬高不得超過(guò)30°，必要時(shí)使用牽吊裝置，使用床單移動(dòng)患者。

9、營(yíng)養(yǎng)管理：營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險(xiǎn)因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加蛋白的攝入，增加熱量的攝入熱量以分解蛋白，補(bǔ)充多種維生素。

10、Ⅳ期壓瘡病理?yè)p害深及筋膜、肌肉及骨骼。臨床表現(xiàn)為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼、肌腱等組織的廣泛性破壞，常常有潛行或竇道。

11、長(zhǎng)期臥床病人汗液中的鹽分及含氮物質(zhì)常存留在皮膚上，和皮脂、皮屑、灰塵、細(xì)菌結(jié)合粘于皮膚表面，刺激皮膚使其抵抗力降低，易致各種感染。

12、尿失禁，是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。

13、大便失禁是指肛門(mén)括約肌失去對(duì)糞便和氣體排出的控制能力，氣體、液體和固體糞渣不由自主地排出肛門(mén)。

14、大便失禁的原因：胃腸道疾患；神經(jīng)源性；結(jié)腸、直腸及肛門(mén)疾?。煌饪茡p傷。

15、皮膚護(hù)理的目的：收集流出物、保護(hù)皮膚、治愈創(chuàng)面、預(yù)防感染、收集臭味。

16、失禁性皮炎的外在原因：皮膚潮濕、老化因數(shù)、微生物因數(shù)、清潔因數(shù)、ph值改變。

17、危重病人失禁性皮炎的常見(jiàn)原因：嚴(yán)重的腹瀉；下消化道出血；大量使用胃腸動(dòng)力藥或因治療需要使用緩瀉劑；肛門(mén)括約肌松弛；護(hù)理方面的原因。

18、失禁性皮炎預(yù)防五大護(hù)理措施：保持通風(fēng)、隔離防護(hù)、皮膚清潔、紙尿褲選擇、教育。

19、常見(jiàn)的造口并發(fā)癥有：出血、缺血壞死、皮膚黏膜分離、水腫、狹窄、回縮、脫垂、肉芽腫、造口腸瘺。20、如胃腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血，可用棉球或紗布稍加壓迫止血，或用1‰腎上腺素溶液浸濕的紗布?jí)浩然蛴迷颇习姿幏弁夥蟆?/p>

21、輕度造口缺血壞死臨床表現(xiàn)：造口邊緣暗紅色或微呈黑色范圍不超過(guò)造口黏膜外1／3，尚未有分泌物增多和異常臭味，造口皮膚無(wú)改變。

22、中度造口缺血壞死：造口黏膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和異常臭味，但造口中央黏膜仍呈淡紅色或紅色。用力摩擦可見(jiàn)黏膜出血。

23、造口出血的原因：①早期手術(shù)時(shí)止血不足；②腸系膜小動(dòng)脈未結(jié)扎或結(jié)扎脫落；③患者凝血功能障礙（放療或化療后血小板過(guò)低）；④腫瘤；⑤門(mén)脈高壓；⑥應(yīng)激性潰瘍等。

24、造口缺血壞死護(hù)理要點(diǎn)： ①術(shù)后選用透明造口袋； ② 密切觀察造口血運(yùn)；③造口黏膜暗紅或紫色時(shí)拆除造口周?chē)牡夥录啿迹獬磺袎浩龋?④使用生物頻譜儀照射傷口，每一天2次，每次30分鐘。

25、可用棉簽探查皮膚黏膜分離的深度，若表淺者可用護(hù)膚粉，防漏膏保護(hù)分離部分，若分離范圍大及深，生理鹽水清洗后，給予海藻類(lèi)敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保護(hù)分離部分，再貼造口袋。一般2—3天更換一次分離處敷料及造口袋。

26、水凝膠敷料作用機(jī)制：高滲透性，有效水合，促進(jìn)傷口壞死組織的自溶，有效清除壞死組織縮短愈合時(shí)間，減少感染機(jī)會(huì)。

27、高滲鹽清創(chuàng)敷料作用機(jī)制：吸收滲出物, 細(xì)菌和壞死組織、通過(guò)高滲透的作用起到清創(chuàng)效果。

28、藻酸鹽敷料作用機(jī)制：吸收滲液、和傷口滲出液接觸形成一層凝膠、促進(jìn)形成濕性愈合環(huán)境。

29、藻酸鹽敷料適應(yīng)疾?。焊腥緜?、竇道引流、清創(chuàng)后出血的傷口、脂肪液化的傷口、肛瘺術(shù)后及鼻竇手術(shù)后換藥，如：壓瘡、下肢潰瘍、供皮區(qū)、術(shù)后二級(jí)傷口敷料。30、吸收性軟聚硅酮泡沫敷料普通型適用于少量至中量滲出液的傷口、有邊型適用于中量至大量滲出液的傷口。

31、腸造口：指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開(kāi)口縫于腹壁切口上以排泄糞便或尿液。根據(jù)目的分為排泄糞便的腸造口術(shù)和排泄尿液的腸造口術(shù)。

32、需要進(jìn)行腸造口手術(shù)的疾病有低位的直腸癌、腸外傷、腸壞死、腸梗阻、吻合口漏、膀胱腫瘤、巨結(jié)腸、小兒先天性肛門(mén)閉鎖等。

33、理想造口用品需具備的功能：妥善收集造口排泄物、皮膚保護(hù)功能、佩戴舒適、方便、隱蔽、具有隔臭功能、便于造口觀察、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)。

34、清洗造口時(shí)宜使用溫水清洗，不要使用酒精、碘酒等消毒用品，使用柔軟的衛(wèi)生紙或毛巾輕柔擦拭，防止用力過(guò)猛，損傷皮膚表皮。

35、術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)前：選擇一件式或兩件式無(wú)碳片的白色透明袋。

36、術(shù)后后期胃腸功能恢復(fù)后：選擇半透明或不透明的一件式或兩件式造口袋，帶碳片、有排氣、防臭功能的造口袋。

37、造口袋的種類(lèi)有：開(kāi)口袋、閉口袋、平面、凸面 透明、不透明。

38、造口脫垂選用一件式造口袋、造口狹窄選用兩件式造口袋、造口皮膚黏膜分離：選用兩件式造口造口旁疝：選用造口底盤(pán)柔軟一件式造口袋。

39、造口回縮選用凸面底盤(pán)的造口袋、過(guò)敏性皮炎更換另一系列造口用品袋。

40、乙狀結(jié)腸造口：術(shù)后早期造口有不同程度水腫，糞便稀薄，宜選用一件式透明造口袋。案例分析題 實(shí)例分析 1 病史：女，11歲，左股骨骨肉瘤術(shù)后放化療伴雙肺轉(zhuǎn)移，因骶尾部壓瘡就診于門(mén)診?；純阂蜷L(zhǎng)期放化療治療，進(jìn)食困難，極度消瘦，體重30KG，大小便失禁，長(zhǎng)期臥床，全身疼痛。骶尾部可見(jiàn)一9×5cm，深達(dá)肌肉層的壓瘡，傷口滲出液為大量，臭味，膿性分泌物 觸碰易出血。提問(wèn)：

1.壓瘡分期？

2.分析引起壓瘡的主要因素，影響傷口愈合的全身及局部因素？ 3.制定傷口護(hù)理方案？ 答：

1.傷口評(píng)估：Ⅳ期 壓瘡

全身因素：長(zhǎng)期放化療治，營(yíng)養(yǎng)不良，大小便失禁，長(zhǎng)期臥床，全身疼痛。局部評(píng)估：骶尾部可見(jiàn)一9cm×5cm；25%黃色組織（正常筋膜，非壞死組織），75%紅色組織；傷口有大量滲液，有感染伴有膿性分泌物及臭味。2.處理方法：

傷口局部處理：清創(chuàng)：鹽水清洗傷口→內(nèi)層敷料：藻酸鹽銀離子敷料（抗感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，吸收滲液）→外層敷料：棉墊或泡沫敷料（管理傷口滲出液）

全身護(hù)理 ：心理護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)翻身，避免繼續(xù)受壓；指導(dǎo)患者及家屬。

實(shí)例分析 2 病史：男，69歲，患肺癌三年，規(guī)律化療12次，最后一次化療為今年9月。出院后患者在家長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)狀況差。本次因壓瘡再次入院。查體見(jiàn)尾骶部約8×12cm皮膚缺損，創(chuàng)面周?chē)つw水腫，大量滲液，味臭。提問(wèn)：

1.壓瘡分期？

2.分析引起壓瘡的主要因素，影響傷口愈合的全身及局部因素？ 3.制定傷口護(hù)理方案？

答：

1、傷口評(píng)估：不可分期

臥床，營(yíng)養(yǎng)狀況差。局部評(píng)估：尾骶部約8×12cm皮膚缺損，傷口為75%黃色，25%紅色，創(chuàng)面周?chē)黠@紅腫，大量滲液，味臭，提示局部感染。

2.處理方法：傷口局部處理：清創(chuàng)：鹽水清洗傷口，保守性銳器清除壞死組織→內(nèi)層敷料： 藻酸鹽銀離子敷料（抗感染，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，吸收滲出液)→外層敷料：棉墊（管理傷口滲出液）全身護(hù)理 ：心理護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)翻身，避免繼續(xù)受壓；指導(dǎo)患者及家屬。