第一篇：4例造口皮膚粘膜分離的護(hù)理

3例腸造口皮膚粘膜分離的護(hù)理分析報(bào)告

腸造口手術(shù)是結(jié)、直腸腫瘤的主要治療方法之一，可以是永久性的，也可以是臨時(shí)的。國外腸造口并發(fā)癥發(fā)生率為11.0%～60.0%,國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告為16.3%～53.8%,平均20.8%[1]。造口本身已使患者生活不便,再加上造口術(shù)的并發(fā)癥,更會(huì)增加患者痛苦,其生活質(zhì)量必然會(huì)受到影響。腸造口皮膚粘膜分離是腸造口術(shù)后并發(fā)癥之一，指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處發(fā)生分離。2009年2月至2010年10月我們治療護(hù)理了3例造口皮膚粘膜分離的患者，現(xiàn)分析報(bào)告如下： 臨床資料

1.1一般資料：2009年2月～2010年10月 有3例腸造口皮膚粘膜分離的患者。年齡45～84歲，平均年齡66.7歲，均為女性。其中結(jié)腸癌2例，結(jié)腸癌伴腸梗阻1例。3例患者手術(shù)后均有不同程度的營養(yǎng)不良，白蛋白在16.5g／L-24.7g／L。

1.2手術(shù)方法：3例患者中，1例行結(jié)腸癌根治加乙狀結(jié)腸造口術(shù)，2例行結(jié)腸癌根治加回腸造口術(shù)。

1.3造口皮膚粘膜分離的情況：病例1，女，71歲，住院號(hào)：488762，分離范圍5-7點(diǎn)鐘位置，1.5cm×1.0cm；病例2，女，45歲，住院號(hào)：412885，分離范圍6-9點(diǎn)鐘位置，1.0cm×1.0cm。病例1、2均為紅色組織。病例3，女，84歲，住院號(hào)：493735，分離范圍1-4點(diǎn)鐘和7-12點(diǎn)鐘位置，其中1-4點(diǎn)鐘位置2.0cm×2.0cm，7-12點(diǎn)鐘位置2.0cm×1.5cm，75﹪黃色組織，25﹪紅色組織。同時(shí)伴有造口旁減張縫合處2.0cm×2.0cm×3.0cm的潰瘍，100﹪黃色組織。1

3例患者出現(xiàn)時(shí)間均在術(shù)后4-7天。2 護(hù)理：

2.1心理護(hù)理：告知患者，皮膚黏膜分離是腸造口術(shù)后的并發(fā)癥之一，如果得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚?，愈合很快。在護(hù)理中，加強(qiáng)與患者溝通，樹立患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。

2.2腸外營養(yǎng)（PN）護(hù)理：（1）評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，及時(shí)糾正低蛋白血癥，3例患者術(shù)后均采取中心靜脈置管腸外營養(yǎng)（PN）。在嚴(yán)格無菌技術(shù)操作下行中心靜脈置管，穿刺成功后, 保持置管部位的清潔干燥, 每周換藥2～3次。（2）掌握全腸外營養(yǎng)配制的原則。專人配置，嚴(yán)格無菌操作。以葡萄糖―脂肪雙能源,常規(guī)給予鉀、鈉、鈣、鎂、磷制劑補(bǔ)充電解質(zhì)和補(bǔ)充維生素;應(yīng)用平衡氨基酸提供氮源,在開始3天，每天檢測血電解質(zhì)加肝、腎功能，穩(wěn)定后每周測1～2次。（3）輸注時(shí)要制定輸液計(jì)劃，保證液體在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入，如果輸入過快或濃度過高,加上手術(shù)及創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng), 極易引起血糖代謝紊亂,發(fā)生高血糖，檢測血糖每日4次至平穩(wěn)。糖尿病患者術(shù)后血糖控制在7.0～10.0mmol∕L水平。（4）中心靜脈置管期間，注意局部有無紅腫、分泌物等感染征象，如寒戰(zhàn)、高熱等，應(yīng)拔管，將導(dǎo)管尖端0.5～1㎝處剪斷作細(xì)菌培養(yǎng)。（5）應(yīng)用白蛋白、血漿、輸血等，白蛋白均升至正常范圍，全身營養(yǎng)狀況得到改善。

2.3 造口護(hù)理：（1）術(shù)后注意觀察造口情況，外置腸管與皮膚附著是否正常。（2）病例1、2屬表淺皮膚粘膜分離，傷口淺小，生理鹽水清洗，無菌紗布抹干，局部使用潰瘍粉，再粘貼康樂保5900造口袋。（3）病例3屬深層皮膚粘膜分離，有感染存在，徹底清除壞死組織后，用生理鹽水清洗，無菌紗布抹干使用AQUACEL○R Ag（愛康夫銀），感染控制后改用藻酸鹽敷料填充（敷料更換頻

率根據(jù)造口袋粘貼情況而定），再用剪下的造口底板覆蓋，造口袋底板涂防漏膏后粘貼造口袋。由于該病例伴有造口回縮，我們使用的是康樂保二件式凸面底板。同時(shí)還伴有造口旁減張縫合處2.0cm×2.0cm×3.0cm的潰瘍，我們先處理該處傷口：清除壞死組織，用生理鹽水清洗，用AQUACEL○R Ag（愛康夫銀）填塞，再用剪下的造口底板覆蓋，然后造口袋底板涂防漏膏后粘貼造口袋，注意將潰瘍處覆蓋在造口底板下。（4）造口袋的粘貼：注意造口底板剪裁時(shí)，底盤開口大小比突出的腸乳頭大2-3mm,從下往上貼，要能夠遮蓋皮膚粘膜分離處, 避免腸排泄物繼續(xù)污染傷口。（5）造口袋應(yīng)透明便于觀察，視傷口滲液及造口袋的粘貼情況酌情更換敷料及造口袋底板。（6）傷口愈合后評(píng)估造口有無狹窄，及時(shí)進(jìn)行處理。

2.4腹部切口護(hù)理：為避免腹部切口污染，同時(shí)進(jìn)行腹部切口換藥和更換造口袋時(shí)，應(yīng)先予切口換藥，遵循無菌操作原則，保護(hù)傷切口免受污染，予密封性敷料保護(hù)（我們使用的是墨尼克超薄敷料），然后再行更換造口袋。術(shù)后常規(guī)使用腹帶，減輕腹部切口及造口周圍的張力。

3結(jié)果：

本組病例中，表淺皮膚粘膜分離（病例1、2），7-10天愈合，未發(fā)生造口回縮及造口狹窄；深層皮膚粘膜分離1例（病例3）15天愈合，其伴有的造口旁潰瘍10天愈合，其造口回縮與腸系膜過短影響手術(shù)有關(guān)，術(shù)后即出現(xiàn)，與造口皮膚粘膜分離無關(guān)。

4討論：

造口皮膚粘膜分離發(fā)生在張力過高的情況下建成的造口中，常見原因多為局部感染、腹脹、手術(shù)前放療和營養(yǎng)差[2];肥胖、糖尿病患者易發(fā)生組織愈合不良而 3

致造口皮膚粘膜分離。本組病例中均有不同程度的營養(yǎng)不良，護(hù)士在腸外營養(yǎng)期間要加強(qiáng)胃腸功能的監(jiān)測，每天評(píng)估胃腸功能的恢復(fù)情況，為醫(yī)生及時(shí)調(diào)整腸外營養(yǎng)的方案及患者的飲食種類提供依據(jù)。

濕性愈合理論和新型造口產(chǎn)品的運(yùn)用，有效地解決了造口護(hù)理難題。（1）病例1、2中我們使用了潰瘍粉，它屬于粉末狀親水性敷料,它的主要成份是羧甲基纖維素(CMC)。CMC含有親水性粒子,與水反應(yīng)形成凝膠,阻斷了腸造口排泄物對(duì)皮膚創(chuàng)面的刺激,達(dá)到止痛的效果,同時(shí)含有軟化纖維原,能進(jìn)行自溶性清創(chuàng), 并能刺激新的血管組織生長,促進(jìn)上皮的愈合[6]。(2)病例3同時(shí)伴有造口旁減張縫合處2.0cm×2.0cm×3.0cm的潰瘍，潰瘍距造口僅2cm,護(hù)理的難點(diǎn)在于既要做好腸排泄物的收集，防止污染手術(shù)切口，這勢必要將造口袋底板完全覆蓋潰瘍，而該處潰瘍是感染傷口又不能密閉，我們運(yùn)用了濕性愈合理論，使用了抗感染敷料AQUACEL○R Ag（愛康夫銀），取得了良好的效果，AQUACEL○R Ag由羧甲基纖維素鈉和1.2%銀離子組成。最大含銀量為12mg，銀離子有殺滅并抑制細(xì)菌的作用[3～4]，有助于產(chǎn)生一個(gè)抗菌環(huán)境[5]。該敷料能在吸收傷口滲液后，在創(chuàng)面形成一層柔軟、黏著的凝膠，凝膠與創(chuàng)面緊密粘著可以避免死腔形成，并保持濕潤環(huán)境，使傷口中壞死組織容易去除。(3)病例3屬結(jié)腸造口，有造口回縮，一件式造口袋不能解決側(cè)漏問題，我們采用造口凸面底板并配合防漏膏、造口腰帶的使用，起到了有效地收集腸排泄物。該患者出院時(shí)完全康復(fù)，且能自行更換造口袋，門診隨訪無造口皮膚并發(fā)癥。

傳統(tǒng)處理造口皮膚粘膜分離的并發(fā)癥時(shí)，常規(guī)禁食，局部用碘伏濕敷，使用氧化鋅軟膏等，既無法正確粘貼造口袋，又不能及時(shí)收集腸排泄物，這樣不僅使原有的皮膚粘膜分離加重，而且又會(huì)造成新的造口并發(fā)癥，如造口周圍糞水性皮 4

炎。吸引器負(fù)壓持續(xù)吸引腸排泄物，既增加了患者的痛苦，又增加了護(hù)理的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至使患者喪失生活的信心。濕性敷料及新型造口產(chǎn)品的運(yùn)用，有效解決了以上問題，增加了患者的舒適度，增強(qiáng)了患者回歸社會(huì)的信心。

我國有100萬余造口人，每年約增加10萬人。我們成立了造口聯(lián)誼會(huì)，為造口人盡快融入社會(huì)作出努力。但是在護(hù)理實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)患者社會(huì)適應(yīng)能力較差，如何建立評(píng)價(jià)造口人社會(huì)適應(yīng)能力量表并全面推開是我們努力的方向。同時(shí)，在使用濕性敷料處理患者的傷口過程中，部分醫(yī)生、護(hù)士不能完全理解，造口治療師應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮作用，做好造口相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

參考文獻(xiàn)

【1】龐永慧，直腸癌術(shù)后乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥的原因及護(hù)理進(jìn)展

(護(hù)理學(xué)雜志2005年8月第20卷第16期(外科版)【2】袁寶芳1例回腸造口回縮伴周圍糞性皮膚炎患者的護(hù)理實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)2008年第4卷第2期

【3】陳炯，韓春茂，林小瑋，等.納米銀敷料在修復(fù)Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用研究[J].中華外科雜志,2006，44(1):50-52 【4】于勇，梁明，陳廷秀，等.納米晶體銀離子敷料對(duì)燒傷感染常耐藥病原菌的體外抗菌活性[J].中華燒傷雜志，2006，22(4):284 【5】李曉魯，黃躍生，彭毅志，等.納米晶體銀敷料治療燒傷后殘余創(chuàng)面的多中心臨床研究[J].中華燒傷雜志, 2006，22(1):15-18 【6】袁寶芳,徐旭娟,朱建偉等.造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理[J]護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,年24（8）：698 5

第二篇：皮膚傷口造口護(hù)理

皮膚、傷口、造口護(hù)理

一、壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察

（二）操作要點(diǎn)

1、避免壓瘡局部受壓。

2、長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。

3、壓瘡I期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。

4、壓瘡II~IV期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5、對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

6、根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

（四）注意事項(xiàng)

二、傷口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

（二）操作要點(diǎn)

1、協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。

2、依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3、選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。

4、根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5、膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)

（四）注意事項(xiàng)

三、造口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)

（二）操作要點(diǎn)

1、每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。

2、每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3、根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。（1）更換時(shí)注意保護(hù)患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙1-2mm。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤1-3min。（7）夾閉造口袋下端開口。

第三篇：個(gè)案-1例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理

1例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 造口 皮膚黏膜 護(hù)理

造口皮膚黏膜分離是指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，屬于腸造口手術(shù)后的早期并發(fā)癥之一[1]，多發(fā)生在術(shù)后1-3周[2]。臨床表現(xiàn)為部分或整圈造口周圍皮膚黏膜分離[3]，可導(dǎo)致造口袋黏貼困難、黏貼不牢；患者有不安情緒，增加患者痛苦；手術(shù)切口與造口較近，增加感染的危險(xiǎn)[4]；愈合后由于瘢痕收縮會(huì)導(dǎo)致造口狹窄[5]，如過度狹窄影響排便，需再次手術(shù)方能解決[6]。因此造口皮膚黏膜分離的治療及護(hù)理是否正確有效，對(duì)減輕患者痛苦、預(yù)防感染、促進(jìn)其身心健康十分重要。1 臨床資料

患者陳某，男，32歲，診斷為直腸惡性腫瘤。2014年6月17日在全麻下行了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon)，患者及家屬不接受造口，要求保肛。

術(shù)后第三天持續(xù)高熱，腹腔引流渾濁，雙側(cè)雙套管持續(xù)沖洗，B超示盆腔少量積液，6月26日行剖腹探查術(shù)見吻合口瘺，行乙狀結(jié)腸造口術(shù)+沖洗引流術(shù)，7月13日更換造口袋時(shí)發(fā)現(xiàn)腸造口皮膚黏膜分離。2護(hù)理 2.1護(hù)理評(píng)估

2.1．1全身評(píng)估：患者食欲差，體重指數(shù)19.38，精神萎，情緒焦慮，腹腔感染，持續(xù)高熱，腹部傷口有少量滲液，造口排便排氣，造口內(nèi)有少量黃色稀便排出；病理報(bào)告:（直腸）潰瘍型中分化腺癌侵及外膜外，癌組織侵犯神經(jīng)，前壁與精囊腺及部分前列腺均有浸潤；白蛋白36.1g/L,血紅蛋白97g/L,WBC 12.1*10^9/L,C-反應(yīng)蛋白14.0mg/L。

2.1.2造口評(píng)估：正常的腸造口應(yīng)當(dāng)是微凸、紅色、有光澤的, 腸造口黏膜與周圍皮膚對(duì)合緊密, 腸造口周圍皮膚完整, 顏色與周圍正常皮膚相同。該患者腸造口為圓形, 直徑 3cm, 顏色深紅、有光澤,略高于皮膚 1cm。在腸造口 7 點(diǎn)到 12 點(diǎn)方向, 有 一2.0× 1.0× 0.6cm的傷口,大于75%的紅色肉芽組織，小于25%的黃色壞死組織，周圍皮膚完整。從評(píng)估可知, 該患者的腸造口血供正常,腸造口黏膜與皮膚有部分相連, 但由于傷口分離范圍廣, 有腸造口回縮的危險(xiǎn)。2.1.3社會(huì)支持：患者已婚，生有1子1女，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用參保。2.2護(hù)理問題

2.2.1造口皮膚黏膜分離。全身因素：二次手術(shù)，機(jī)體損傷嚴(yán)重；術(shù)前腫瘤細(xì)胞侵犯，術(shù)后腹腔感染，持續(xù)高熱，患者處于高消耗狀態(tài)；病程較長，患者情緒焦慮。局部因素：手術(shù)縫合太少，腹腔感染致腹壁肌緊張，腹壓改變，腸造口黏膜縫線脫落。

2.2.2疼痛：患者腹腔感染腹膜刺激征(NRS評(píng)分6分)，腸道排泄物浸潤傷口，換藥時(shí)的刺激，導(dǎo)致傷口疼痛（NRS評(píng)分4分）。

2.2.3焦慮：二次手術(shù)，病程較長，患者擔(dān)心愈后，腸造口的存在會(huì)正常生活，甚至可能會(huì)影響到其工作交際，生活質(zhì)量下降。

2.2.4有造口狹窄的危險(xiǎn)：造口皮膚黏膜分離愈合后可能會(huì)形成瘢痕組織引起造口狹窄。

2.2.5知識(shí)缺乏：患者未接受規(guī)范的健康教育，缺少造口護(hù)理、造口并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)。2.3護(hù)理目標(biāo)

2.3.1造口皮膚黏膜分離處創(chuàng)面得到及時(shí)保護(hù)和處理 2.3.2控制基礎(chǔ)疾病，減輕疼痛 2.3.3患者焦慮情緒緩解 2.3.4造口狹窄得到有效預(yù)防 2.3.5患者掌握造口康復(fù)相關(guān)知識(shí) 2.4護(hù)理措施

2.4.1造口局部處理。2014年7月13日評(píng)估傷口情況后，采用濕性愈合方法護(hù)理結(jié)腸造口皮膚黏膜分離，可以減少瘢痕形成，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦，有效提高患者的生活質(zhì)量。傷口處理步驟：(1)清潔及清創(chuàng)，用生理鹽水棉球徹底清洗造口黏膜。然后拆去造口周圍殘余縫線，用保守性銳器清創(chuàng)，清除造口周圍的少量黃色壞死組織，再用生理鹽水徹底清洗洗分離處傷口；(2)用無菌紗布或棉球吸干創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面大小及滲出情況；(3)分離傷口處灑康維德（施貴寶）造口護(hù)膚粉。造口護(hù)膚粉的主要成份是竣甲基纖維素鈉（CMC)，瓜爾豆膠（Guar gum）和黃原膠（Xanthan gum），為粉末狀產(chǎn)品，能在皮膚表面形成一層天然保護(hù)屏障，具有良好的吸收能力，與傷口滲液水合后形成凝膠，保持傷口濕潤，促進(jìn)肉芽生長及傷口愈合；(4)用康維德防漏膏填平造口周圍，防止?jié)B漏，防漏膏含少量酒精，會(huì)有短暫的刺痛感，但可以防止?jié)B漏，減少因皮膚受侵蝕所造成的炎癥，保持造口周圍干爽，防止排泄物侵蝕造口袋粘膠。(5)用造口尺測量造口大小，規(guī)則圓形約3 cm× 3 cm，予水膠體敷料(多愛膚超薄型)，按造口大小裁剪后覆蓋創(chuàng)面。水膠體敷料有吸收滲液的能力，透氣不透水，促進(jìn)傷口的氣體交換，防止細(xì)菌和排泄物侵入，預(yù)防感染，保持傷口創(chuàng)面的穩(wěn)定，促進(jìn)傷口從基底部愈合，達(dá)到深部隔離的作用。征求患者同意后，更換兩件式造口袋,效果良好。7月16日取下兩件式造口袋，在皮膚黏膜分離處灑造口粉，補(bǔ)防漏膏，評(píng)估造口8點(diǎn)到9點(diǎn)鐘方向有一1.4cm ×0.7cm ×0.4cm 的傷口。7月18日,更換兩件式造口底盤,處理傷口方法同前，評(píng)估腸造口 8點(diǎn)到 11點(diǎn)方向, 有 一1.0cm×0.4cm ×0.3cm 的傷口,基底顏色100%紅色組織，處理分離傷口，及時(shí)處理傷口。7月20日、7月22日在皮膚黏膜分離處灑造口粉，補(bǔ)防漏膏。7月23日，更換兩件式造口底盤，分離處皮膚黏膜完全愈合。

2.4.2患者于6月26日持續(xù)腹腔雙套管沖洗，抗生素治療，控制腹腔感染，同時(shí)間隔予人血白蛋白輸入，營養(yǎng)支持。

2.4.3放松療法。在疼痛時(shí)取舒適體位休息，聽輕松音樂、閉目深呼吸、看幽默電視等轉(zhuǎn)移注意力，以減輕疼痛。

2.4.4每次換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，與患者交談，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。

2.4.5心理護(hù)理。耐心向患者解釋病情，講解當(dāng)前治療的目的和方法，說明盡管發(fā)生了并發(fā)癥，但只要給予正確、合理的處置，問題會(huì)得到有效解決。與患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者說出自己的感受和擔(dān)憂。在護(hù)理過程中傷口好轉(zhuǎn)的情況及時(shí)反饋給患者，使其增強(qiáng)信心。由于在護(hù)理中達(dá)到了預(yù)期目的，從而有效緩解了患者的各種不良情緒，促進(jìn)了患者對(duì)治療護(hù)理的配合。

2.4.6，預(yù)防造口狹窄。傷口創(chuàng)面愈合后指導(dǎo)患者擴(kuò)肛以有效預(yù)防造口狹窄，帶上：手套示指涂液體石蠟輕柔的插人造口，沿腸腔方向逐漸深入，至第2指關(guān)節(jié)，感覺是否有箍指感和觀察造口黏膜顏色的變化，每次3～5 min，如有明顯狹窄則保持5—10 min，每日1次。同時(shí)指導(dǎo)患者觀察排便情況，如出現(xiàn)排便困難、腹脹、腹痛，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。2.4.7健康教育。向患者造口相關(guān)知識(shí)及造口并發(fā)癥的預(yù)防，指導(dǎo)患者及家屬注意觀察腸造口及其周圍皮膚，如果出現(xiàn)傷口變深、變紫, 滲出液增多, 傷口周圍皮膚發(fā)紅、破潰等情況應(yīng)及時(shí)處理，指導(dǎo)患者正確飲食，增強(qiáng)營養(yǎng)，合理選擇造口用具。2.5護(hù)理效果評(píng)價(jià)

2.5.1十天分離傷口完全愈合。2.5.2患者疼痛緩解

2.5.3患者情緒焦慮減輕，配合治療。2.5.4患者未發(fā)生造口狹窄。2.5.5掌握疾病相關(guān)知識(shí)。3討論

本個(gè)案特點(diǎn)患者是患者二次手術(shù)，病程長，長期營養(yǎng)不良、輕度貧血，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、尿瘺造成腹腔感染。根據(jù)綜合評(píng)估的結(jié)果，我們運(yùn)用濕性愈合理論，采用新型濕性敷料處理皮膚分離處傷口，愈合率高，愈合時(shí)間明顯縮短，明顯減少疤痕的形成，較淺的分離用水膠體粉劑或糊劑，吸收滲液的同時(shí)形成凝膠，保持傷口濕潤，促進(jìn)肉芽生長及傷口愈合。

從這案例中讓我們能深刻體會(huì)到：傷口不是獨(dú)立的而是人的整體的一部分，不能將傷口作為一個(gè)局部來處理，而應(yīng)作為一個(gè)整體來處理，影響傷口愈合的因素除局部因素外，還有全身因素：如原發(fā)病、年齡、營養(yǎng)不良、長期使用激素、感染、糖尿病、腹壓改變等，因此，在處理患者局部傷口的同時(shí)，建議醫(yī)師給予積極治療原發(fā)病、增強(qiáng)營養(yǎng)和抗感染等全身治療，做好醫(yī)療配合[7]。

傷口的愈合是一個(gè)持續(xù)而動(dòng)態(tài)的過程，每次的傷口評(píng)估傷口處理都起著決定性的作用；傷口是局部的，而影響卻是全身的；需根據(jù)實(shí)際情況來合理選擇處理方法和敷料。

參考文獻(xiàn)

[1]萬德森,朱建華,周志偉,等.造口康復(fù)治療理論與實(shí)踐[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2006：:213-249.[2]喻德洪.腸造口f1治療.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:194-195.[3] PATRICIA B.pratical stoma wound and continence management[M].Ausalia: Research Pulbbieations Pry Ltd,1998:174-190 [4] 張慧芹,朱亞萍,袁秀紅.造口皮膚黏膜分離一造口并發(fā)癥的護(hù)理7例[J]，中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006,22(7):32-33.[5] 趙琦.回腸造口皮膚黏膜分離患者1例護(hù)理[J].上海護(hù)理.2009,9(1):89-90.[6] 萬德森.腸造口的并發(fā)癥及處理.實(shí)用腫瘤雜志,1998:13(4):195 [7] 國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥與生物制品卷[M].北京人民衛(wèi)生出版社，2005:438-439 [8] 陳秀君.藻酸鹽銀離子敷料治療重度腸造口皮膚黏膜分離的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(18):1710-1712.

第四篇：第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理

第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理

皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括準(zhǔn)確評(píng)估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，從而減少或去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合。

一、壓瘡預(yù)防

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。

2.評(píng)估患者壓瘡易患部位。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者。

2.對(duì)活動(dòng)能力受限或長期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。

3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。

4.大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。

5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。

6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預(yù)防措施。

7.每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。

3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。

（四）注意事項(xiàng)。

1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。

2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。

3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

二、壓瘡護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。

2.評(píng)估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。

3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。

4.了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。

（二）操作要點(diǎn)。

1.避免壓瘡局部受壓。

2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。

3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。

4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5.對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。

6.根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。

2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。

（四）注意事項(xiàng)。

1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。

三、傷口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。

2.了解傷口形成的原因及持續(xù)時(shí)間。

3.了解患者曾經(jīng)接受的治療護(hù)理情況。

4.觀察傷口的部位、大小（長、寬、深）、潛行、組織形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)患者隱私。

2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。

4.根據(jù)傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5.膠布固定時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。

2.指導(dǎo)患者沐浴、翻身、咳嗽及活動(dòng)時(shí)保護(hù)傷口的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.定期對(duì)傷口進(jìn)行觀察、測量和記錄。

2.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。

3.傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒有毒性的消毒液。

4.如有多處傷口需換藥，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口外向中間消毒；有引流管時(shí)，先清潔傷口，再清潔引流管。

5.換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

四、造口護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。

2.了解患者或家屬對(duì)造口護(hù)理方法和知識(shí)的掌握程度。

3.辨別造口類型、功能狀況及有無并發(fā)癥，評(píng)估周圍皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。

2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3.根據(jù)需要更換造口底盤及造口袋。

（1）更換時(shí)保護(hù)患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。

（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。

（4）測量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（1～2mm）。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時(shí)可涂皮膚保護(hù)劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。

（7）夾閉造口袋下端開口。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.引導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟，小腸造口者選擇空腹時(shí)更換。

2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。

3.指導(dǎo)患者合理膳食，訓(xùn)練排便功能。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說明書或咨詢?cè)炜谥委煄煛?/p>

2.移除造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。

3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。

4.避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免形成造口旁疝。

5.定期擴(kuò)張?jiān)炜冢乐躬M窄。

五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者年齡、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)。

2.評(píng)估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動(dòng)度。

3.了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對(duì)血管通路的影響。

4.根據(jù)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄5）評(píng)估靜脈炎狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)治療要求，選擇最細(xì)管徑和最短長度的穿刺導(dǎo)管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時(shí)間。

2.輸注前應(yīng)評(píng)估穿刺點(diǎn)及靜脈情況，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。

3.直接接觸中心靜脈穿刺的導(dǎo)管時(shí)應(yīng)戴滅菌無粉手套。

4.輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物時(shí)宜選擇中心靜脈。

5.多種藥物輸注時(shí)，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。

6.出現(xiàn)沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時(shí)，應(yīng)停止輸液，及時(shí)通知醫(yī)生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。

7.根據(jù)靜脈炎的處理原則實(shí)施護(hù)理，必要時(shí)拔除導(dǎo)管進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺側(cè)肢體負(fù)重。

2.告知患者穿刺部位敷料松動(dòng)、潮濕或感覺不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，盡量避開關(guān)節(jié)部位，不宜在同一部位反復(fù)多次穿刺。

2.合理選擇血管通路器材，及時(shí)評(píng)估、處理靜脈炎。

3.濕熱敷時(shí)，避開血管穿刺點(diǎn)，防燙傷。

六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、受傷時(shí)間、原因、性質(zhì)、疼痛程度、心理狀況等。

2.評(píng)估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質(zhì)、有無污染、感染等。

3.嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)觀察生命體征。

4.肢體包扎或肢體環(huán)形焦痂患者應(yīng)觀察肢體遠(yuǎn)端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹等。

（二）操作要點(diǎn)。

1.病室環(huán)境清潔，溫濕度適宜，實(shí)施暴露療法時(shí)室溫保持在28～32℃，相對(duì)濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。

2.遵醫(yī)囑給予止痛劑、抗生素及補(bǔ)液，觀察用藥反應(yīng)。

3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹、感覺等情況。

4.術(shù)前應(yīng)剃除燒傷創(chuàng)面周圍的毛發(fā)，大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，定時(shí)翻身。

5.術(shù)后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時(shí)更換。

6.出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

7.特殊部位燒傷的護(hù)理

（1）呼吸道燒傷：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現(xiàn)，保持呼吸道通暢。

（2）眼部燒傷：化學(xué)燒傷者早期反復(fù)徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時(shí)用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。

（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時(shí)清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時(shí)更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。

（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤、通暢，及時(shí)清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。

（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進(jìn)流食者進(jìn)食后應(yīng)保持口腔創(chuàng)面清潔。

（6）會(huì)陰部燒傷：采用濕潤暴露療法，剃凈陰毛清創(chuàng)后，留置尿管，每日會(huì)陰擦洗；及時(shí)清理創(chuàng)面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時(shí)避免污染創(chuàng)面，便后沖洗消毒創(chuàng)面后再涂藥。

（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進(jìn)循環(huán)，減少疼痛。

8.維持關(guān)節(jié)功能位，制定并實(shí)施個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者創(chuàng)面愈合、治療過程。

2.告知患者避免對(duì)瘢痕性創(chuàng)面的機(jī)械性刺激。

3.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用吸水性、透氣性敷料進(jìn)行包扎且松緊度適宜。

2.煩躁或意識(shí)障礙的患者，適當(dāng)約束肢體。

3.注意變換體位，避免創(chuàng)面長時(shí)間受壓。

4.半暴露療法應(yīng)盡量避免敷料移動(dòng)，暴露創(chuàng)面不宜覆蓋敷料或被單。

七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

評(píng)估患者病情、吸煙史及供皮區(qū)皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。

2.傷口加壓包扎時(shí)，觀察肢端血供。

3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。

2.告知患者局部傷口保持干燥。

（四）注意事項(xiàng)。

1.在愈合期應(yīng)注意制動(dòng)，臥床休息，避免供皮區(qū)敷料受到污染。

2.加壓包扎供皮區(qū)時(shí)，松緊度適宜；避免供皮區(qū)受到機(jī)械性刺激。

八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度。

2.觀察植皮區(qū)皮瓣色澤、溫度、指壓反應(yīng)、血供及疼痛程度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。

2.使用烤燈照射時(shí)，烤燈的功率、距離適宜，防止?fàn)C傷。

3.監(jiān)測皮瓣溫度，并與健側(cè)作對(duì)照,出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.使用抗凝藥物和擴(kuò)血管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。

5.患肢制動(dòng)，采取相應(yīng)措施預(yù)防壓瘡和手術(shù)后并發(fā)癥。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者戒煙的重要性。

2.告知患者避免皮瓣機(jī)械性刺激的重要性。

3.告知患者植皮區(qū)域的護(hù)理方法和注意事項(xiàng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.避免使用血管收縮藥物。

2.避免在強(qiáng)光下觀察皮瓣情況。

3.避免患肢在制動(dòng)期間牽拉皮瓣或皮管。

4.植皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。

5.植皮區(qū)皮膚成活后，創(chuàng)面完全愈合，應(yīng)立即佩戴彈力套持續(xù)壓迫6個(gè)月，預(yù)防創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕增生。

6.植皮區(qū)皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。

九、糖尿病足的預(yù)防

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估發(fā)生糖尿病足的危險(xiǎn)因素。

2.了解患者自理程度及依從性。

3.了解患者對(duì)糖尿病足預(yù)防方法和知識(shí)的掌握程度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚的完整性及局部受壓情況。

2.測試足部感覺：振動(dòng)覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者糖尿病足的危險(xiǎn)性、早期臨床表現(xiàn)及預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者做好定期足部篩查。

2.教會(huì)患者促進(jìn)肢體血液循環(huán)的方法。

3.告知患者足部檢查的方法，引導(dǎo)其主動(dòng)參與糖尿病足的自我防護(hù)。

4.指導(dǎo)患者足部日常護(hù)理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請(qǐng)他人幫助修剪，按摩足部促進(jìn)血液循環(huán)。

5.指導(dǎo)患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內(nèi)干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時(shí)間。

6.指導(dǎo)患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補(bǔ)丁的襪子。

7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。

8.定期隨診,合理飲食，適量運(yùn)動(dòng),控制血糖，積極戒煙。

（四）注意事項(xiàng)。

1.不用化學(xué)藥自行消除雞眼或胼胝。

2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹(jǐn)防燙傷，同時(shí)應(yīng)注意預(yù)防凍傷。

十、糖尿病足的護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力及合作程度。

2.根據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄6），評(píng)估患者足部情況。

3.監(jiān)測血糖變化。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)不同的創(chuàng)面，選擇換藥方法。

2.根據(jù)傷口選擇換藥敷料,敷料應(yīng)具有透氣、較好的吸收能力，更換時(shí)避免再次損傷。

3.傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口的情況而定。

4.潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍皮膚。

5.每次換藥時(shí)觀察傷口的動(dòng)態(tài)變化。

6.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時(shí)改變臥位或使用支被架。

7.必要時(shí)，請(qǐng)手足外科專科醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。

2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會(huì)患者采用多種方法減輕足部壓力。

3.新發(fā)生皮膚潰瘍應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液。

2.嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。

3.準(zhǔn)確測量傷口面積并記錄。

十一、截肢護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

評(píng)估患者病情、自理能力、合作程度、營養(yǎng)及心理狀態(tài)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)病情需要選擇臥位，必要時(shí)抬高殘肢。

2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。

3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。

4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經(jīng)阻斷手術(shù)。

5.指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止外傷。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.教會(huì)患者保持殘端清潔的方法。

2.教會(huì)患者殘肢鍛煉的方法。

3.教會(huì)患者使用輔助器材。

（四）注意事項(xiàng)。

1.彈力繃帶松緊度應(yīng)適宜。

2.維持殘肢于功能位。

3.使用輔助器材時(shí)做好安全防護(hù)，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行肌肉強(qiáng)度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準(zhǔn)備。

第五篇：造口護(hù)理

造 口 護(hù) 理 技 術(shù)

目的：

1.保持造口周圍皮膚的清潔。2.幫助患者掌握造口護(hù)理的方法。3.掌握常見造口并發(fā)癥的觀察及處理。準(zhǔn)備用物：

車上：治療盤、彎頭剪刀（換藥碗）、造口袋、夾子、一次性手套，必要時(shí)準(zhǔn)備造口粉，造口沖洗瓶（內(nèi)盛溫開水），衛(wèi)生紙（病人床頭），造口尺，棉簽。

車下：生活垃圾桶，醫(yī)用垃圾桶。

治療臺(tái)：棉球（1—2包），消毒液，開瓶器，擦瓶巾，0.9%鹽水100ml，污染缸，換藥碗，剪刀。

評(píng)估患者：

1.詢問、了解患者對(duì)護(hù)理造口方法和知識(shí)掌握程度。2.了解患者造口類型及造口情況。3.評(píng)估患者造口的功能狀況。

4.評(píng)估患者自理程度，決定護(hù)理的方式。操作步驟：

向病人解釋取得病人配合——關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋，清理陪護(hù)——病人取舒適臥位——評(píng)估病人——打開換藥碗——戴手套——去除造口袋（由上而下）——用衛(wèi)生紙擦造口大便——棉球擦洗造口粘膜及周圍皮膚（由內(nèi)向外）——用干紗布擦干——評(píng)估造口粘膜及周圍皮膚——根據(jù)需要使用造口粉——脫手套——造口尺測量大小——剪造口袋——用手磨平造口底盤邊——貼造口袋（根據(jù)患者病情選擇造口貼的位置，由下向上）——夾造口夾——病人用手掌心按壓造口部位5分鐘，以增加粘敷力——整理用物。操作要點(diǎn)：

1.協(xié)助患者取舒適臥位，必要時(shí)使用屏風(fēng)遮擋。2.由上向下撕離已用的造口袋，并觀察內(nèi)容物。3.清潔造口及周圍皮膚，觀察周圍皮膚及造口的情況。4.用造口尺測造口的大小、形狀。

5.修剪造口底盤，用指頭磨平底盤邊緣，必要時(shí)使用造口粉、保護(hù)膜、防漏膏。

6.撕除粘貼面上的紙，按照造口位置由下而上將造口袋貼上，夾好便袋夾。

7.完成操作，流程合理。指導(dǎo)患者：

1.向患者解釋利用造口袋進(jìn)行造口管理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué)會(huì)操作的必要性。

2.向其介紹造口特點(diǎn)，以減輕恐懼感，引導(dǎo)其盡快接受造口的現(xiàn)實(shí)，而主動(dòng)參與造口自我管理。

3.教會(huì)患者觀察造口周圍皮膚的血運(yùn)情況，必要時(shí)定期用手?jǐn)U肛，防止造口狹窄。

注意事項(xiàng)： 1.護(hù)理操作過程中注意向患者詳細(xì)講解操作步驟。2.更換造口袋時(shí)應(yīng)防止內(nèi)容物排出污染傷口。3.撕離造口袋時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。4.注意造口與傷口距離，保護(hù)傷口防止污染傷口。5.貼造口袋前一定要保證造口周圍皮膚干燥。

6.造口袋底盤與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（1—2mm），縫隙過大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過小底盤邊緣與粘膜摩擦?xí)?dǎo)致不適甚至出血。