第一篇：2012年開展醫(yī)院管理保障醫(yī)療安全活動工作總結(jié)

勐庫鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2011年開展醫(yī)院管理保障

醫(yī)療安全活動工作總結(jié)

根據(jù)縣衛(wèi)生局的要求，勐庫鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院認真組織落實，宣傳動員，自檢自查，進行整改，經(jīng)過多種形式的培訓學習，使所有職工在各方面得到了提高；使衛(wèi)生院在開展醫(yī)療服務(wù)活動過程中得到了安全的保障；使職工認識到了醫(yī)療安全的重要性，其具體工作總結(jié)如下：

一、衛(wèi)生院成立醫(yī)療安全活動領(lǐng)導小組，組長由院長（周新民）擔任，副組長由醫(yī)療組組長羅秀美擔任，下設(shè)辦公室在衛(wèi)生院住院部醫(yī)生值班室，馬明榮負責日常工作事務(wù)。

二、開展多種形式的培訓學習，接受縣衛(wèi)生局起局長對本次工作培訓學習2次；接受省、市、縣專家組培訓學習6次；召開全院職工大會培訓學習3次，共計3次，參會人員117人。

三、開展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓學習3次，參會人員81人。

四、針對存在問題，要求老同志及新參加工作人員參加各種執(zhí)業(yè)資格培訓學習考試，繼續(xù)再教育等。

五、端正職工服務(wù)態(tài)度，加強醫(yī)院行風建設(shè)，提高職工積極性。

六、要求認真做好各種醫(yī)療文書的規(guī)范書寫。

七、建立健全醫(yī)院各項規(guī)章制度，認真嚴格要求自己，加強醫(yī)院各項工作的管理。

第二篇：-醫(yī)院管理醫(yī)療安全方面

一，如果你是醫(yī)務(wù)人員，為避免引起醫(yī)療糾紛，你會從哪些方面盡到注意義務(wù)？你認為當前醫(yī)院避免醫(yī)療風險最有效措施是什么？

醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預防保健、醫(yī)學美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構(gòu)中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時存在過失，造成實際損害后果，應(yīng)當承擔違約責任或侵權(quán)責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。

從上述概念我們可以了解到醫(yī)療糾紛其實是圍繞醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員應(yīng)履行的法定義務(wù)和約定義務(wù)產(chǎn)生的爭執(zhí)和意見的不統(tǒng)一。那么為了避免和預防醫(yī)療糾紛，作為醫(yī)護人員，我們必須清楚地意識到從哪些方面盡到注意義務(wù)。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系中的義務(wù)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》均有明確規(guī)定。分析這些規(guī)定不難看到，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系中須承擔以下義務(wù)：

（1）遵守法律、法規(guī)、醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療常規(guī)的義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為進程中，必須嚴格遵守法律、法規(guī)、醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)。該義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員的一項根本義務(wù)。法律、法規(guī)、醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)對醫(yī)療行為的規(guī)定，在專業(yè)方面，是對醫(yī)學科學的發(fā)展規(guī)律和臨床醫(yī)學的基本經(jīng)驗的高度概括和總結(jié)，其規(guī)定的內(nèi)容在疾病的診療方面具有普遍實用性、有效性和指導性；在醫(yī)療管理方面，設(shè)計了有利于規(guī)范管理、確保醫(yī)療秩序的一系列行為規(guī)范，因此，法律、法規(guī)、醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)對醫(yī)療行為的規(guī)定是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)的基本依據(jù)。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為進程中必須嚴格遵守的法律、法規(guī)，包括醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的其他法律、法規(guī)。

（2）遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡責盡職為患者服務(wù)的義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)，是人類最為高尚的職業(yè)之一?！按笊浦玲t(yī)”，是社會對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的最好總結(jié)。遵守職業(yè)道德，是醫(yī)務(wù)人員的基本法定義務(wù)。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當“樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡心盡職為患者服務(wù)”。

那么遵守職業(yè)道德的內(nèi)涵有哪些呢？有人對此做了很好的總結(jié)，即：醫(yī)乃仁術(shù)，不以醫(yī)謀取私利；醫(yī)乃醫(yī)治患者精神、痛苦之術(shù)，不應(yīng)暴露患者隱私；醫(yī)乃公平之術(shù)，醫(yī)者對患者應(yīng)當一視同仁，不論貴賤。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德內(nèi)容，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定，其范圍包括醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范、護士職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)人員職業(yè)道德規(guī)范、藥劑人員職業(yè)道德規(guī)范等方面。為確保醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)道德的遵守能夠落到實處，醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門針對醫(yī)療機構(gòu)存在的醫(yī)生收紅包、藥品采購中的收受賄賂等行為，多次開展了反“醫(yī)療紅包”、反“商業(yè)賄賂”等運動，使一度為社會所詬病的在一些醫(yī)療機構(gòu)存在的醫(yī)生收受紅包及藥品采購中的商業(yè)賄賂行為得到有效遏制。

事實上，很多醫(yī)患糾紛的發(fā)生，都與醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)道德的違反有關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師職業(yè)近年來社會公信力的下降，據(jù)筆者觀察，與醫(yī)師職業(yè)道德在一些醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師身上的缺失不無關(guān)聯(lián)。

（3）關(guān)愛患者、尊重患者、保護患者隱私義務(wù)

患者到醫(yī)療機構(gòu)就診，常常是因為遭受病痛的折磨而致。從人道主義的角度出發(fā)，對遭受病痛折磨的人，給予關(guān)愛，是完善人格的基本方法。醫(yī)務(wù)人員從事的“救死扶傷”職業(yè)本身即蘊含了對人的最大之關(guān)愛。因此，關(guān)愛患者，乃是醫(yī)務(wù)人員的天職。因此，關(guān)愛患者并給予患者應(yīng)有的尊重，是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)使然，當然也是一項法定義務(wù)。實踐證明，對患者的關(guān)愛和尊重，是避免醫(yī)患糾紛發(fā)生最好的手段。

公民的健康狀況，是公民隱私的主要內(nèi)容之一。而任何一個就醫(yī)行為，都離不開就診者的健康，因此，沒有哪個職業(yè)會象醫(yī)生這個職業(yè)一樣，能夠與公民的隱私接觸得更為頻繁、更為緊密。根據(jù)民法對公民隱私權(quán)保護的基本原理，接觸他人隱私的，有義務(wù)對他人的隱私

予以保密。醫(yī)務(wù)人員對患者隱私的保護，是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)。

（4）依法告知患者診療信息的義務(wù) 現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的高度發(fā)展，醫(yī)療科技的內(nèi)容特別復雜，如果沒有醫(yī)師對醫(yī)療行為的詳加告知，一般患者無法了解其利害關(guān)系，也就無法就醫(yī)療行為的實施與否作出充分而有效的考慮。因此，尊重患者自主權(quán)，必須以醫(yī)師履行告知義務(wù)為基礎(chǔ)。同時，如果醫(yī)師能提供充分的說明，也能減少患者對醫(yī)師的誤解，防止醫(yī)師同患者的爭端，使患者與醫(yī)師之間產(chǎn)生信賴感，促使患者提供更多病情方面的信息，進而有利于醫(yī)師實施更佳的醫(yī)療措施。

（5）對就診患者審慎注意的管理義務(wù)

為確保治療行為的有序開展，實現(xiàn)就診目的，醫(yī)患關(guān)系一旦建立，就診患者即應(yīng)完全服從醫(yī)護人員對就診患者的管理。這是醫(yī)患關(guān)系“符合性”特征的基本要求。

醫(yī)護人員對就診患者的管理包括對患者就診行為的管理和就診秩序的管理兩個方面。醫(yī)務(wù)人員對患者就診行為的管理，是指醫(yī)護人員對于就診患者的飲食、護理、自購用藥等與診療行為有直接關(guān)系的關(guān)聯(lián)行為的管理。醫(yī)護人員對患者就診秩序的管理，是指醫(yī)護人員對患者的入院、住院、出院等行為的管理。

如果醫(yī)護人員未盡該義務(wù)造成患者傷害，那么，無論這種傷害是由于醫(yī)護人員對醫(yī)療行為本身的管理過失所引起還是由于對患者的就診行為管理不當所引起，醫(yī)療機構(gòu)均得對患者承擔損害賠償責任。

（6）醫(yī)護人員配合醫(yī)療機構(gòu)及時依法轉(zhuǎn)診的義務(wù)

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十一條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)當立即搶救。對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當及時轉(zhuǎn)診?！边@條規(guī)定明確了醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診義務(wù)。所謂轉(zhuǎn)診義務(wù)，是指醫(yī)療機構(gòu)對其專業(yè)領(lǐng)域之外的患者或者超出治療能力的患者及時轉(zhuǎn)送到有治療條件的其他醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)。

轉(zhuǎn)診義務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)的一項法定義務(wù)?！夺t(yī)院工作制度》中規(guī)定，“醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院?！薄夺t(yī)院工作制度》第三十條“轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度”規(guī)定：“

1、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意，報請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。

3、病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

4、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室?！?/p>

（7）使用質(zhì)量合格的醫(yī)療產(chǎn)品的義務(wù)

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實施醫(yī)療行為過程中，應(yīng)當確保使用的醫(yī)療產(chǎn)品為質(zhì)量合格的醫(yī)療產(chǎn)品。對此，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十五條明確規(guī)定：“醫(yī)師應(yīng)當使用經(jīng)國家有關(guān)部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器機械?！薄夺t(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第五十九條規(guī)定：“ 醫(yī)療機構(gòu)不得使用假劣藥品、過期和失效藥品以及違禁藥品?！薄端幤饭芾矸ā贰ⅰ懂a(chǎn)品質(zhì)量法》對醫(yī)療機構(gòu)所使用的合格醫(yī)療產(chǎn)品的標準、采購等也做了具體明確的規(guī)定。

使用合格的醫(yī)療產(chǎn)品，是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的一項法定義務(wù)。從醫(yī)療行為的構(gòu)成來看，醫(yī)療機構(gòu)給患者實施的完整的診療行為，系由兩個部分組成：一個部分是醫(yī)務(wù)人員提供 的醫(yī)學檢查、病理診斷、出具處方、醫(yī)學護理、醫(yī)療手術(shù)等屬于勞務(wù)性質(zhì)的行為；另一個部分是醫(yī)務(wù)人員對包括藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器機械等在內(nèi)的醫(yī)療產(chǎn)品的使用行為。正是這兩個部分的有機、合理結(jié)合，醫(yī)療機構(gòu)才能最終完成“救死扶傷”的職業(yè)使命。因此，雖然醫(yī)療機構(gòu)并非是實施醫(yī)療行為時所使用的醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者，但醫(yī)療機構(gòu)仍有義務(wù)對所使用的醫(yī)療產(chǎn)品的安全性、合格性負責。

（8）依法書寫、保管、提供醫(yī)療文件的義務(wù) 醫(yī)療文件是證明醫(yī)患關(guān)系內(nèi)容、客觀記錄醫(yī)療機構(gòu)診療行為的歷史文件和法律文件。醫(yī)療文件也是發(fā)生醫(yī)患糾紛后，認定、劃分醫(yī)患雙方責任的主要依據(jù)。依法書寫、保管、提供醫(yī)療文件，是醫(yī)療機構(gòu)的基本義務(wù)。

醫(yī)療文件包括各種與醫(yī)療行為有直接關(guān)聯(lián)的文件。其中，病歷是醫(yī)療文件最為重要的組成部分。因此，醫(yī)療機構(gòu)承擔的依法書寫、保管、提供醫(yī)療文件的義務(wù)，實務(wù)中主要是指對病歷的書寫、保管、提供義務(wù)。

很多醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，與醫(yī)療機構(gòu)怠于履行非診療義務(wù)這一附隨義務(wù)，有很大關(guān)系。有很多醫(yī)患糾紛在發(fā)生后，醫(yī)療機構(gòu)被判決承擔賠償責任，與醫(yī)療機構(gòu)怠于履行非診療義務(wù)也不無關(guān)聯(lián)。

醫(yī)院避免醫(yī)療風險最有效措施就是嚴格的落實上述義務(wù)，建立醫(yī)院醫(yī)療風險預警機制，提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的避免風險意識。

二，醫(yī)療風險預警機制建立的可行性？

[1]為了進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全;增強主動服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量;減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結(jié)合本院實際，制訂如下醫(yī)療風險預警制度。

醫(yī)療風險警示范圍

在實施診斷、治療過程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無論患者與家屬有無投訴，都是醫(yī)療風險的警示范圍。

醫(yī)療風險警示分級

根據(jù)診療過程中責任人實際造成的影響醫(yī)療風險的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療風險警示分為三級。

一級醫(yī)療風險警示

1、未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄;未及時簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書及書寫影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻內(nèi)容;

2、未及時查房，連續(xù)兩次以上，患者有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果(以下簡稱后果);

3、在診療過程中，有一定缺陷，但無后果;

4、各種醫(yī)療操作不當或不成功，患者投訴但無后果;

5、其他未引起后果，但有患者投訴的診療行為。

二級醫(yī)療風險警示

1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴;

2、非特殊、疑難病人，未及時確診(超過72小時)或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療，造成患者投訴;

3、三級查房不及時，特別是上級醫(yī)師查房不及時，造成患者投訴;

4、經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過失或差錯;

5、一年內(nèi)，被二次一級醫(yī)療風險警示。

三級醫(yī)療風險警示

1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故;

2、由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的損害;

3、由于責任人的過失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解，給患者經(jīng)濟補償?shù)?

4、一年內(nèi)，二次被二級醫(yī)療風險警示。

醫(yī)療風險警示責任者處罰程序

1、凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室，24小時內(nèi)由醫(yī)務(wù)科立案，調(diào)閱病歷，下達《醫(yī)療糾紛投訴通知單》;

2、在調(diào)查取證及院有關(guān)人員討論后，根據(jù)情節(jié)及責任，分別給予不同級別的醫(yī)療風險警示;

3、在發(fā)出醫(yī)療風險警示的同時，由醫(yī)務(wù)科對責任者下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》;并與責任者簽定《限期整改醫(yī)療缺陷協(xié)議書》存檔;

4、被三級醫(yī)療風險警示的責任人，必須在接到警示通知的當天到醫(yī)務(wù)科接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的表現(xiàn)，一周內(nèi)給予處罰;

5、醫(yī)療風險警示處罰分為通報批評，建議取消評優(yōu)資格;扣發(fā)月(季、)獎，降薪，技術(shù)職稱低聘，離崗待聘，追償經(jīng)濟責任等。

[2]可行性：

1.降低醫(yī)療風險、提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是當前政府重視、社會關(guān)注的一個熱點問題。在社會主義市場經(jīng)濟形勢下建立新的醫(yī)療風險監(jiān)管機制具有一定的必要性和迫切性。

2.總結(jié)國外的醫(yī)療風險防范體系，國外醫(yī)療風險預警機制較為完善,所采取的措施及其成功經(jīng)驗,對我國整合全國有限的衛(wèi)生資源、建立科學高效的病人安全系統(tǒng)、增強全民病人安全意識、降低醫(yī)療差錯都具有重要借鑒意義。整合全國衛(wèi)生保健資源,建立病人安全系統(tǒng),創(chuàng)建病人安全協(xié)會以改善病人安全的建議。依托醫(yī)療相關(guān)機構(gòu)如醫(yī)療保健協(xié)會和衛(wèi)生事業(yè)監(jiān)督委員會等,通過建立和改善病人安全管理制度,收集和發(fā)布相關(guān)信息、制定具體措施、與醫(yī)療組織和機構(gòu)進行溝通、交流,分享最佳病人安全醫(yī)療行為和模式,加強繼續(xù)教育培訓衛(wèi)生專業(yè)人員,完善法律法規(guī)程序,增強公民醫(yī)療差錯意識等途徑在醫(yī)療風險防范、病人安全保障和醫(yī)療質(zhì)量提高方面,取得了一定的成績。

3.醫(yī)學科學的局限性、疾病自身的特點、醫(yī)院管理因素、藥品和醫(yī)療器械因素、醫(yī)生水平、病人因素等。正是這些醫(yī)學科學的特性決定了醫(yī)療風險的存在是客觀的，不能回避的，只有從實踐出發(fā)探索出符合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點的醫(yī)療風險管理模式，才能最大限度地降低醫(yī)療風險給醫(yī)院和病人帶來的危害。

第三篇：蘭州大學第一醫(yī)院保障醫(yī)療安全

關(guān)于開展“提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全為主題 的醫(yī)院管理年”活動實施方案的通知

各科室：

根據(jù)衛(wèi)生部《2008年-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》、《2008 年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》、《醫(yī)院管理評價指南（2008 版）》的要求，為貫徹落實衛(wèi)生 廳關(guān)于《“以病人為中心、以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為重點”專項活動及檢查方案，加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為推動“醫(yī)院管理年”各項工作的順利開展，制定我院“提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全為主題的醫(yī)院管理年”活動實施方案，請全院各科室認真組織學習并貫徹落實。

蘭州大學第一醫(yī)院

2009年2月10日

關(guān)于開展“提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全為主題 的醫(yī)院管理年”活動實施方案

為加強醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》、《2008 年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》、中國醫(yī)院協(xié)會全國百姓放心示范醫(yī)院“患者安全目標”的有關(guān)要求，結(jié)合我院實際，開展“提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全為主題”的醫(yī)院管理年活動，通過實施臨床路徑、單病種質(zhì)量控制、降低平均住院日、降低醫(yī)療費用等措施，以推進醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化和標準化建設(shè)。

一、指導思想

貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持“以病人為中心”，通過開展“提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全為主題”活動，促進我院深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、活動目標

通過開展醫(yī)院管理年活動，落實患者安全目標，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，降低平均住院日，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

三、活動要求

（一）總體要求：

1、統(tǒng)一思想，提高認識。各科室要認真學習《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》。

2、突出重點，整體推進。要緊緊圍繞“服務(wù)、質(zhì)量、安全、費用”四個重點內(nèi)容開展工作，一抓基礎(chǔ)質(zhì)量提高，二抓醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，2 三抓核心制度落實，四抓診療活動行為監(jiān)管，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

（二）主要措施：

1、成立醫(yī)院專家督導組，對全院臨床醫(yī)療工作進行督導檢查。

2、每個臨床專業(yè)開展至少一種常見病種臨床路徑的設(shè)計實施，并對臨床路徑實施情況進行結(jié)果評估和評價（住院天數(shù)，醫(yī)療費用，病人的平均住院成本；病人/家屬的滿意度；工作人員的滿意度；資源的使用；病人的并發(fā)癥發(fā)生率；病人再住院率；病人死亡率）。落實衛(wèi)生部要求的6項單病種質(zhì)量控制：（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（6）冠狀動脈旁路移植術(shù)。六項單病種質(zhì)量控制指標見附件1。

3、縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，每月總結(jié)上報各科室平均住院日等情況，在院周會上及時反饋，重點點評。

4、加強病歷質(zhì)量管理監(jiān)控。每月進行病歷抽查，點評病歷，通報檢查結(jié)果，提出整改意見，開展優(yōu)秀病歷評比活動。

5、建立健全醫(yī)師分級管理制度，不定期檢查，規(guī)范醫(yī)療行為。

6、嚴格基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的臨床基本技能，強化“三基三嚴”訓練與考核，分別于上半年、下半年對全院主治醫(yī)師以下人員進行“三基”考試。落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制、術(shù)前討論制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、危重患 3 者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。

7、制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序。建立快速有效的醫(yī)患溝通和投訴處理機制，認真做好醫(yī)患溝通工作，嚴格履行告知義務(wù)，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。嚴格落實和執(zhí)行醫(yī)療事故報告制度和醫(yī)療糾紛登記制度，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，加強醫(yī)療事故防范工作，從源頭上杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

8、根據(jù)《蘭大一院合理用藥實施意見》，臨床用藥監(jiān)督指導小組不定期到各科室對病歷進行檢查，對不合理用藥處方實例及診療方案進行分析評議。定期召開醫(yī)院管理年醫(yī)療質(zhì)量通報會，及時反饋。

9、加強醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

10、加強十個重點科室和部門的安全管理，全面推動提升醫(yī)療質(zhì)量。重點強化急診科、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、藥劑科、手術(shù)室與中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染管理等安全管理。具體要求見《甘肅省衛(wèi)生廳“以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為重點”專項活動及檢查方案》

四、組織實施

（一）工作部署階段（2009年2月12日-2月19日）

1、召開我院醫(yī)院管理年工作動員會議，部署工作目標和任務(wù)，確定領(lǐng)導小組及專家督導小組。

2、加強宣傳工作，提高開展醫(yī)院管理年活動的自覺性、主動性。

3、科室組織學習醫(yī)院管理年活動手冊及相關(guān)文件精神。

（二）組織實施階段（2009年2月20日-7月20日）

1、認真自查，強化責任。本科室主任要對照《醫(yī)院管理評價指南(2008年版)》、2008年醫(yī)院管理年活動有關(guān)要求和本方案要求，開展醫(yī)療安全自查活動，查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，進行自查自糾，實施整改。2、3月1日-15日準備迎接衛(wèi)生廳組織的專項檢查。3、3月21日-4月20日迎接衛(wèi)生部“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項抽查活動。

（三）總結(jié)完善階段（2009年8月）。

1、督導檢查，促進整改，評價指導，通報結(jié)果，確保實施效果。重點檢查醫(yī)院管理年活動的整改情況和2008重點工作完成情況，確保實施情況。

2、制定整改方案，認真抓好整改工作。公布整改情況，完善整改措施。組織檢查評議將檢查結(jié)果在全院予以通報。

3、召開“提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全為主題的醫(yī)院管理年”活動總結(jié)報告會。

五、專家督導組名單：

組長：余勤

副組長：王建民、趙玉元

成員：雷仁義、李宇寧、周永寧、岳紅梅、竇存瑞、席亞明、姚亞麗、湯旭磊、曹農(nóng)、韓彪、高百順、陳根元、揚永秀、劉永銘、陳青鋒、白進良、武力、田蔓男、張小兵、劉寧、陳廣迪、陳紅、趙達

附件1：衛(wèi)生部六項單病種質(zhì)量控制指標

一、急性心肌梗死

（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。

1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；

2.到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達醫(yī)院后即刻使用β阻滯劑（無禁忌癥者）。

（五）住院期間使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。

（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（無禁忌癥者）。

（七）為患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。

（八）平均住院日/住院費用。

二、心力衰竭

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑。

（三）到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）到達醫(yī)院后即刻使用β-阻滯劑。

（五）醛固酮拮抗劑（重度心衰）。

（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示。

（七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無副作用）有明示。

（八）非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）。

（九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。

（十）平均住院日/住院費用。

三、住院病人社區(qū)獲得性肺炎

（一）判斷是否符合入院標準。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)；

2.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）抗菌藥物時機。

1.入院8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；

2.入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；

3.入院6小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。

（七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)）。

（八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）平均住院日/住院費用。

四、缺血性腦梗死

（一）卒中接診流程。

1.按照卒中接診流程；

2.神經(jīng)功能缺損NIHSS評估；

3.45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。

（二）房顫患者的抗凝治療。

（三）組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評估。

（四）入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療。

（五）評價血脂水平。

（六）評價吞咽困難。

（七）預防深靜脈血栓（DVT）。

（八）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（九）為患者提供：卒中的健康教育。

（十）住院24小時內(nèi)接受血管功能評價。

（十一）平均住院日/住院費用。

五、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

（一）實施手術(shù)前功能評估（屬二次、或翻修、或高難復雜全髖）。

（二）預防抗菌藥應(yīng)用時機。

（三）預防術(shù)后深靜脈血栓形成。

（四）手術(shù)輸血量大于400ml。

（五）術(shù)后康復治療。

（六）內(nèi)科原有疾病治療。

（七）手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂）。

（八）為患者提供：髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。

（九）切口愈合：Ⅰ/甲。

（十）住院21天內(nèi)出院。

（十一）平均住院日/住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術(shù)

（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內(nèi)科再灌注治療。

（二）CABG手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。

（三）使用乳房內(nèi)動脈。

（四）預防性抗菌藥物應(yīng)用時機。

（五）術(shù)后活動性出血或血腫再手術(shù)。

（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的健康教育。

（八）切口愈合：Ⅰ/甲。

（九）住院21天內(nèi)出院。

（十）平均住院日/住院費用。

第四篇：加強醫(yī)院管理 確保醫(yī)療安全

強化醫(yī)療核心制度建設(shè) 促進醫(yī)院規(guī)范化管理

醫(yī)療核心制度是提高醫(yī)療護理質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中必須遵守的工作準則。近一年來，我院緊緊圍繞市衛(wèi)生局下達衛(wèi)生工作目標及績效考核標準，狠抓醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全。目前，醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)率100%，醫(yī)療核心制度執(zhí)行率100%，門診處方合格率98%，歸檔病歷甲級率95%，抗菌藥物專項整治各項指標均達標，未發(fā)生醫(yī)療差錯、事故和醫(yī)療糾紛（安全）事件，較好地完成了各項工作目標任務(wù)，并多項工作得到省、市等上級領(lǐng)導首肯?，F(xiàn)根據(jù)會議的安排，匯報如下：

一、加強領(lǐng)導，統(tǒng)一部署。

我院高度重視核心制度強化年活動，按照衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署和要求，相應(yīng)成立了活動領(lǐng)導小組。制定了《大豐市小海中心衛(wèi)生院醫(yī)療核心制度強化年活動實施方案》，召開了動員會，確定以“服務(wù)規(guī)范、業(yè)務(wù)增長、運行安全、能力增強”為工作目標，明確了“醫(yī)療安全、新農(nóng)合、公共衛(wèi)生、行風建設(shè)”為活動的工作重點。為了實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全規(guī)范化、程序化地管理，我們抓住了四個落實：一是抓組織落實。由院委會、辦公室、醫(yī)護組等部門人員組成質(zhì)量管

理和考核領(lǐng)導小組，做到院領(lǐng)導小組管各組、各組管科室、科室管崗位，個人管自身，形成醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理網(wǎng)絡(luò)。二是抓計劃落實。在實施醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全各項工作中，確保做到有目標、有措施、有落實、有檢查、有要求、有考核、有總結(jié)．為保證計劃的有效性，層層簽訂醫(yī)療安全責任狀。三是抓好措施落實。主要采取三種辦法：（1）、建立定期不定期的檢查、考評制度，并將結(jié)果納入績效考核與年終評優(yōu)掛鉤。(2)、建立獎懲激勵制度。(3)、自查自糾，總結(jié)提高。四是抓好制度落實。結(jié)合本院實際，制定和完善了《醫(yī)療安全管理領(lǐng)導小組工作制度》、《醫(yī)療安全工作制度》、《醫(yī)療安全工作考評獎懲制度》、《醫(yī)療安全崗位職責》，建立院、科、崗位三級醫(yī)療安全責任制，重點抓好醫(yī)師查房、術(shù)前討論、疑難危重病人會診、“三查七對”等核心制度的落實，保證醫(yī)療安全工作有章可循。

二、加強督查，認真考核。

積極探索建立衛(wèi)生院核心制度強化年活動有效機制，制定了活動考核細則，特別突出了醫(yī)療安全、計劃生育、公共衛(wèi)生工作的重要性。制定嚴格的獎懲措施，對評價不合格的追究院領(lǐng)導和科主任相關(guān)行政責任，并責令限期整改。院領(lǐng)導實行分片包干。做到每月定期抽查病歷、處方點評，定期召開醫(yī)護人員座談會，組織了法律法規(guī)知識及三基理論學習、考

試。院部按照查嚴、查實、查細的要求，對照考核細則重點查找衛(wèi)生院在公共衛(wèi)生服務(wù)管理、臨床診療服務(wù)管理、財務(wù)會計管理、新農(nóng)合管理、人員及執(zhí)業(yè)管理、醫(yī)德醫(yī)風與院容院貌等方面的問題和不足。認真梳理問題，將整改責任分解到科室，落實到人頭，舉一反三，自查自糾，以整改促提高，力求取得實效。

三、狠抓思想教育，強化安全意識

一是對全院職工進行衛(wèi)生院的功能定位、服務(wù)宗旨教育。讓全院職工認識到衛(wèi)生院實施的是以預防、醫(yī)療、健康教育等六大功能定位為主體的服務(wù)模式，隨著基本藥物制度的鞏固實施，抗菌藥物的規(guī)范使用，手術(shù)分級管理的執(zhí)行，醫(yī)院管理、技術(shù)準入、人員準入、執(zhí)業(yè)范圍等都有一定的規(guī)范要求，從而提高全體醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)意識。如以往外科醫(yī)生對手術(shù)分級管理很不理解，總想做一些超范圍手術(shù)，現(xiàn)在都能正確對待，今年我院無一例超范手術(shù)，確保了醫(yī)療安全。二是加強法律法規(guī)、部門規(guī)章教育。法律規(guī)章是醫(yī)院質(zhì)量、醫(yī)療安全的保護神。我們認真組織全體醫(yī)務(wù)人員學習《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責任法》《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》、《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)主要窗口服務(wù)規(guī)范》、《投訴管理辦法》等到一系列的法律法規(guī)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行法律法規(guī)的自覺性，執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范的主動性和主

動維權(quán)的能動性；面對復雜的醫(yī)療安全形勢，醫(yī)務(wù)人員的法律意識和自我保護意識不斷加強。今年，全院無一超范圍診療行為，無一超范圍手術(shù)，無一個非衛(wèi)技人員從事診療工作。三是進行典型事例剖析，增強醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全防范意識和能力。多年來，開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的實例教育，是我院的一個重要特色，凡上級通報的、報刊上披露的各類醫(yī)療差錯事故案例，我們都進行剖析，并結(jié)合本院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作實際，組織醫(yī)務(wù)人員進行討論分析；同時利用板報、周會、晨會對醫(yī)務(wù)人員反復宣傳教育，警鐘長鳴，使大家提高對醫(yī)療安全重要性和必要性的認識。

三、抓好重點環(huán)節(jié)，加強安全監(jiān)控

在醫(yī)療管理工作中，我們認為著重抓好以下五個方面，就能收到事半功倍的效果。一抓重點之事，即急、危、重、難治病人的救治。做到五個必須：院總值班必須熟悉全院較重患者的基本病情；院領(lǐng)導、科主任、護士長必須參加急診總值班；晨會必須作較重患者病情交班；分管院長必須熟悉全院較重患者病情，親自過問救治情況；對急診、重癥涉及多科病情的患者必須嚴格實行首診負責制和責任連鎖制。二抓多事之地，即對婦產(chǎn)科、外科、急診等風險大的科室崗位加強領(lǐng)導，重點防范，積極引導病人及其家屬參與醫(yī)療方案的制定。做到既堅持治療原則，又促進了醫(yī)患構(gòu)通。對有可能給病人帶來不良影響，而醫(yī)院又不可能預見性的檢查、治療及其他行為，規(guī)定必須經(jīng)病人及其家屬同意并簽字。同時

認真抓好藥物調(diào)配、臨床輸血、院內(nèi)感染等重要環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全。三抓重點環(huán)節(jié)。在急診手術(shù)病人管理方面，要求手術(shù)室平時做好開展急診手術(shù)的準備，一旦有急診手術(shù)病人，相有關(guān)人員和物資必須立即到位，迅速實施救治．如有困難總值班協(xié)調(diào)解決，不允許任何人以任何借口延誤搶救時間。在強化護理工作方面，開展護理“三基”訓練；加強開展晨、午間護理，使用輸液巡視卡，規(guī)定白天護士一定要深入病房巡視每個病人，由護士長檢查落實；夜班護士對危重病人一定要巡視到床邊詳細觀察并記錄，當時病情如有變化，立即報告值班醫(yī)生處理；對危、重、特殊病人重點組織查房進行護理討論，從而提高對特殊病人護理水平及質(zhì)量。四抓關(guān)鍵之時，在節(jié)假日、夜間和交接班之際，往往出現(xiàn)技術(shù)力量單薄的現(xiàn)象，所以節(jié)假日要配足技術(shù)力量，嚴格交接班制度。五抓領(lǐng)導查崗。院總值班和業(yè)務(wù)領(lǐng)導實行定期不定時查崗，堅持巡視遍及每個崗位，時間錯開，雙重檢查且有記錄，使各崗位人員工作得到督查，保證醫(yī)療安全。同時要堅持正面教育為主，深入細致地做好醫(yī)務(wù)人員思想教育工作，認真抓好醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。深入開展“三好一滿意”活動，切實改善服務(wù)態(tài)度，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，最大限度地提高醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療不安全因素發(fā)生。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療安全管理自查報告

醫(yī)院醫(yī)療安全管理

為了加強醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展

“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”活動方案的要求，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，現(xiàn)將自查情況匯報如下：

一、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強化管理。

嚴格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準入制度和醫(yī)務(wù)人員準入制度，我院的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學習了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學習。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學習小組集中學習、醫(yī)務(wù)人員自學等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

加強了安全生產(chǎn)工作，嚴格落實了醫(yī)療護理核心制度，嚴格遵守《江西省基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理；強化了醫(yī)院感染管理；加強急救工作，配強急救技術(shù)力量，強化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓練，提高應(yīng)急救治能力和水平；進一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴格按照?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實會診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。

三、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解。

認真落實知情同意書的簽署，入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通，落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

四、建立了醫(yī)療安全事件報告制度和應(yīng)急處置預案，為進一步加強監(jiān)測管理工作，深化思想，提高認識。結(jié)合本單位實際，建立和完善相應(yīng)的管理組織和制度，落實配備專（兼）職人員，并承擔管理工作職責，加強領(lǐng)導，貫徹落實。

經(jīng)過此次醫(yī)療安全情況自查，我院能嚴格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動符合執(zhí)業(yè)校驗標準，進一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范、提高了服務(wù)意識、優(yōu)化了服務(wù)流程、改善了服務(wù)態(tài)度、增強了服務(wù)技能。根據(jù)存在的問題和整改措施認真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴防醫(yī)療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾服務(wù)。