第一篇：醫(yī)院醫(yī)療安全整改措施

**醫(yī)院

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量安全的落實(shí)情況

醫(yī)療質(zhì)量是關(guān)乎一個(gè)醫(yī)療單位的生死存亡的大事，一次醫(yī)療事故的發(fā)生往往會(huì)導(dǎo)致本人醫(yī)療威信掃地，斷送醫(yī)療前途，同時(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)療單位形成惡劣影響，讓社會(huì)上很多人員對(duì)本醫(yī)療單位形成不信任的態(tài)度。為此，我院組織成立了醫(yī)務(wù)科，專門負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量安全，我院實(shí)行例行檢查和突擊檢查的辦法，具體如下：

一、院內(nèi)存在問題及整改措施：

（一）告知制度執(zhí)行不力。

具體表現(xiàn)在：給病人開具不在農(nóng)合報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品、給病人做必要的輔助檢查、病人出現(xiàn)危重情況時(shí)等均未實(shí)行告知制度，引起病人或家屬不滿。

措施：按照衛(wèi)生局要求，統(tǒng)一實(shí)行病人告知書，醫(yī)務(wù)科不定期進(jìn)行抽查及督查，發(fā)現(xiàn)未告知的給予當(dāng)事人院內(nèi)公示及警告處分。

（二）交接班制度執(zhí)行不力。

我院護(hù)理交接班仍按交接班制度執(zhí)行，但大夫交接班不正規(guī)，往往只有口頭交待，而沒有書面交接。

措施：當(dāng)場給相關(guān)大夫提醒，并要求科室主任做好督查工作。

（三）危重病例討論制度執(zhí)行不力。

我院有的大夫因?yàn)樗捷^差，但好面子，遇到疑難危重病例不喜歡組織人員會(huì)診討論，以致經(jīng)常耽誤病情。

措施：要求科室主任經(jīng)常巡視病房并經(jīng)常與大夫溝通，發(fā)現(xiàn)疑難危重 1

病人及時(shí)匯報(bào)分管院長、醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織人員協(xié)調(diào)上級(jí)醫(yī)院或本院相關(guān)人員及時(shí)進(jìn)行會(huì)診。

（四）護(hù)理人員對(duì)三查七對(duì)不熟悉。有幾次醫(yī)務(wù)科在督查醫(yī)療質(zhì)量時(shí)提問護(hù)理人員三查七對(duì)內(nèi)容，回答很不熟悉。

措施：當(dāng)場向護(hù)士長及相關(guān)護(hù)理人員說明三查七對(duì)的重要性。

（五）院前120急診、急救藥品已過期未更換。在一次督查時(shí)發(fā)現(xiàn)120救護(hù)車上搶救藥品已過期未及時(shí)更換。

措施：馬上匯報(bào)給院長，成立了院前120急診急救領(lǐng)導(dǎo)小組，責(zé)令組長負(fù)責(zé)120救護(hù)車及全院急救藥品的更換工作。

（六）、同時(shí)對(duì)醫(yī)療糾紛報(bào)告制度又進(jìn)行了統(tǒng)一的、系統(tǒng)的規(guī)定，讓每個(gè)崗位的人各負(fù)其責(zé)。

二、衛(wèi)生室存在問題及整改措施：

（一）抗生素皮試液的配制不規(guī)范。

（二）不注意相關(guān)藥物的副作用。

（三）不明白輸液反應(yīng)的原因。

（四）消毒隔離制度不規(guī)范。例如84消毒液仍按1：500的比例配制，應(yīng)按1：100的比例配制。

（五）門診登記不規(guī)范。

（六）思想觀念陳舊。

（七）搶救藥品有效期未明確標(biāo)示，以致于搶救藥品已到期未及時(shí)更換。

針對(duì)上述情況，我院每次在每月5日、25日的鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)上同時(shí)組織院內(nèi)部分人員對(duì)存在問題作了整改培訓(xùn)，具體整改培訓(xùn)內(nèi)容如下：

（一）、抗生素皮試（原來我院抗生素皮試不太規(guī)范）

要求：

1、皮試液超過一小時(shí)不能再用，因?yàn)榭股厥荜柟?、空氣、溫度后容易分解，影響皮試效果，因?yàn)楹芏噙^敏，過敏的原因就是因?yàn)槠ぴ嚊]有做準(zhǔn)。

2、不能用青霉素皮試液代替所有的皮試液，要按說明書上的說明進(jìn)行配置。

3、不能用大針管做皮試，很多人不用1ml針管做皮試，而用2.5ml或者5ml或者更大的針管作皮試，這樣誤差很大。舉例：假設(shè)用水桶樣粗的針管做皮試，因?yàn)橹睆教螅哉`差太大。

4、在中央電視臺(tái)報(bào)導(dǎo)過頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉應(yīng)注意舒巴坦鈉的過敏反應(yīng)。

5、兩種批號(hào)的同種樣品，不能混合應(yīng)用。

（二）、相關(guān)藥物的副作用：有部分人員對(duì)原來強(qiáng)調(diào)的一些藥品的副作用沒有引起足夠重視。特要求如下：

1、克林霉素，沙星類如培氟沙星、諾氟沙星、氧氟沙星有明顯的副作用，應(yīng)少用或禁用，減慢低速。

2、部分中藥制劑，如清開靈針劑，葛根素，雙黃連，銀翹片，堅(jiān)決不用，因?yàn)殡s質(zhì)多，提純度不高，容易發(fā)生輸液反應(yīng)，原則上不予應(yīng)用。

3、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉堅(jiān)決不能再用，因?yàn)槿菀讓?duì)舒巴坦鈉過敏。

4、我院對(duì)上述藥品已基本不再應(yīng)用。

（三）輸液反應(yīng)的原因：

1、溫差過大；

2、滴速太快；

3、雜質(zhì)太多；

4、中藥制劑用生理鹽水滴注；

5、濃度高化不開；

6、消毒不徹底。例：

一盆花夏天的時(shí)候中午不能澆水應(yīng)早晨或晚上澆水，因?yàn)闇夭钸^大，容易發(fā)生花死亡的現(xiàn)象。

（四）、值班交接班制度

舉例說明，對(duì)于上個(gè)人做的皮試，其實(shí)已過敏但未經(jīng)交代而有下一人直接輸液，容易發(fā)生過敏反應(yīng)。我院護(hù)理交接班與大夫交接班，在原來檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)經(jīng)常不安規(guī)定執(zhí)行，今天特別強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)。

（五）、消毒隔離制度

輸液時(shí)，消毒應(yīng)從一個(gè)中心點(diǎn)向外螺旋狀消毒，不應(yīng)上下或左右來回擦動(dòng)。紫外線燈應(yīng)定期對(duì)治療室進(jìn)行消毒。

（六）、門診登記的問題

1、門診病人有登記，預(yù)防心術(shù)不正之人在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故嫁禍本單位。

2、門診處方 病人就診后應(yīng)首先開具處方，避免出現(xiàn)糾紛后處方還沒有開具的情況，讓病人及其家屬抓住不利于我們的證據(jù)。

3、保存現(xiàn)場 如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后應(yīng)及時(shí)保存現(xiàn)場，避免病人及其家屬拿走相關(guān)治療證據(jù)，嫁禍我們單位。

（七）、什么是個(gè)好大夫？

能分出病情輕重，從另一個(gè)角度來說，能分出死活就是好大夫。俗話說，沒有金剛鉆，不攬瓷器活。

（八）、注意特殊人群

兒童，肺心病人，心臟病老人，孕婦輸液時(shí)滴速一定不能過快。糖尿病人應(yīng)注意詢問病史，不能隨便用含糖制劑。

（九）、改變思想觀念

一些舊的醫(yī)療觀念已經(jīng)不符合現(xiàn)在診療要求，應(yīng)聽從別人的見解，不要自以為是。做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。

（十）、服務(wù)態(tài)度：俗話說，車禍?zhǔn)尉糯慰?，醫(yī)療行業(yè)也是如此，我院也經(jīng)常發(fā)生因?yàn)榉?wù)態(tài)度不好被投訴的事情，所以我們要求必須要有好的服務(wù)態(tài)度與服務(wù)質(zhì)量，做到手勤、腿勤、嘴勤、眼勤。如不服從規(guī)定，按醫(yī)院責(zé)任制給予相關(guān)人員處罰。經(jīng)常有大夫或護(hù)士打著電話給病人進(jìn)行醫(yī)療行為，服務(wù)態(tài)度非常惡劣，應(yīng)該想一想如果病人也是我們的家屬，我們?cè)撛趺崔k。大家應(yīng)該有此體會(huì)，當(dāng)?shù)玫揭粋€(gè)痊愈病人的夸獎(jiǎng)或在村里的老百姓評(píng)價(jià)很高的時(shí)候，每個(gè)人的心里都會(huì)享受那份感覺。

第二篇：醫(yī)院醫(yī)療安全

醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制

度

醫(yī)療安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是非常有利的，也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套政策對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門的要求。因此，醫(yī)療（不良）事件報(bào)告制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的基礎(chǔ)和今后的必然趨勢(shì)。根據(jù)在衛(wèi)生部醫(yī)政司指導(dǎo)下，由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)提出的患者安全目標(biāo)的具體要求，結(jié)合衛(wèi)生部醫(yī)療工作相關(guān)文件精神，特制定本報(bào)告制度。

一、目的：

1、通過報(bào)告不良事件，可有效避免缺陷。

2、醫(yī)療不良事件的全面報(bào)告有利于醫(yī)療管理部門對(duì)醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀 的認(rèn)識(shí)，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。

二、原則： 建立不良事件報(bào)告制度堅(jiān)持行業(yè)性、自愿性、保密性、非懲罰性特性。

1、行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后勤保 障等相關(guān)部門。

2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào) 告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。

3、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可 通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式報(bào)告。

4、非懲罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評(píng)比、獎(jiǎng)罰。

三、性質(zhì)：

1、是對(duì)國家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)”的補(bǔ)充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。

2、是獨(dú)立的、保密的、自愿的、非懲罰性的醫(yī)療不良事件信息報(bào)告系統(tǒng)。

3、是收集強(qiáng)制性的醫(yī)療事故報(bào)告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全的信息及內(nèi)容。

四、權(quán)責(zé)：

1、不良事件當(dāng)事人：發(fā)生不良事件時(shí)立即處理，同時(shí)填報(bào)不良事件上報(bào)表，上報(bào)至相關(guān) 職能部門。嚴(yán)重不良事件要先電話通知上級(jí)主管部門，再補(bǔ)報(bào)不良事件上報(bào)表。

2、各科室負(fù)責(zé)人：確保不良事件得到正確處理，將對(duì)患者的傷害減少到最小。確保嚴(yán)重 醫(yī)療不良事件已電話通知主管職能科室，呈報(bào)不良事件或監(jiān)督嚴(yán)重不良事件呈報(bào)。

3、各職能科室：接到不良事件報(bào)告后應(yīng)及時(shí)組織對(duì)不良事件的調(diào)查和核實(shí)工作，并將核 實(shí)結(jié)果上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)的指示，積極制定整改措施，督促相關(guān)科室限期 整改，消除隱患，確保事件得到正確的處理，并定期分析管理領(lǐng)域內(nèi)的不良事件趨勢(shì) 并組織改進(jìn)。

五、定義：

1、不良事件一般是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)療運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引起醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員人生安全的因素和事件。不良事件包括嚴(yán)重不良事件（包括警訊事件）和一般不良事件。

2、警訊事件：指病人自然病程或潛在病情無關(guān)的意外死亡、病人自然病程或潛在病情 無關(guān)的重大永久性功能喪失以及外科手術(shù)部位錯(cuò)誤、病人錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤等事件詳 見醫(yī)療安全警訊事件報(bào)告制度。

3、嚴(yán)重不良事件：死亡和威脅生命的事件、導(dǎo)致患者住院或住院時(shí)間延長的事件、造 成患者永久性殘疾的事件、致癌事件、致畸事件、藥物過量事件、藥物嚴(yán)重不良事 件以及醫(yī)生判斷可能造成嚴(yán)重后果的其他事件。

六、報(bào)告內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員遇到下列情況需要進(jìn)行不良事件報(bào)告

1、診治過程相關(guān)事件：包括病人辨識(shí)事件；手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件；麻醉事件：麻醉方式、部位、藥物 劑量錯(cuò)誤，麻醉過程中不認(rèn)真觀察病情變化。檢驗(yàn)病理放射等技術(shù)偵查中，丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等管路事件： 如管路滑脫、自拔事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等：不適當(dāng)約束或 執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。

2、藥物相關(guān)事件：包括醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應(yīng)、藥物過敏、輸液反應(yīng)等。輸血過程中醫(yī)囑開立、備血、傳送不當(dāng)及輸血反應(yīng)引起的相關(guān)不良事件。以及病人在院內(nèi)自行服藥或注射管制藥品。

3、醫(yī)療設(shè)備和器械相關(guān)事件：包括各種設(shè)備器械本身及輔助裝置故障、植入物（包括各種導(dǎo)管、支架、內(nèi)固定裝置、人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、起搏器、切割 閉合器、止血材料、疝氣補(bǔ)片等）等引起的相關(guān)不良事件

4、非治療意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等，以及治安事件。

5、醫(yī)療溝通事件：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。以及因醫(yī)療信息溝通過程中或溝通信息失真導(dǎo)致的不良事件，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判斷錯(cuò)誤或溝通不良醫(yī)療不作為或推諉事件：如復(fù)合傷的救治推諉和協(xié)調(diào)不良、醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時(shí)處理導(dǎo)致的不良事件。

7、常見嚴(yán)重醫(yī)療不良事件（除警訊事件）包括：（1）、嚴(yán)重輸血反應(yīng)：如溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染等情況導(dǎo)致的明顯嚴(yán)重不良癥狀，需 要醫(yī)生進(jìn)行處理的輸血反應(yīng)（2）、嚴(yán)重藥物不良事件：嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)及毒副作用，需要醫(yī)生進(jìn)行處理 重大用藥錯(cuò)誤：違反醫(yī)療原則、使用配伍禁忌藥物、超劑量用藥、給藥途徑 錯(cuò)誤等情況，導(dǎo)致不良后果和/或引起醫(yī)療糾紛（3）、重大手術(shù)前后診斷不符合：術(shù)前診斷與術(shù)后診斷在疾病部位、性質(zhì)、病理明顯不符合（4）、麻醉和鎮(zhèn)靜不良事件：麻醉和中、深度鎮(zhèn)靜過程中的不良事件和不良事件趨 勢(shì)等情況，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果和/或引起醫(yī)療糾紛（5）、院內(nèi)感染：院內(nèi)感染爆發(fā)、感染細(xì)菌譜的嚴(yán)重抗藥性（6）、嚴(yán)重醫(yī)療設(shè)備器械故障，導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果和/或引起醫(yī)療糾紛（7）、環(huán)境和設(shè)施、設(shè)備不良事件：水污染事件、食物中毒、重大化學(xué)物質(zhì)泄露事 件、輻射源泄露、火災(zāi)及醫(yī)用氣體事故、壓力容器事故、電梯事故、停電事 故、網(wǎng)絡(luò)故障等導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果和/或引起醫(yī)療糾紛（8）、刑事事件：病人殺人、嬰兒被拐、老年病人走失、病人和員工遭到外來人意愿 財(cái)產(chǎn)被盜和被損壞、病人之間產(chǎn)生激烈矛盾導(dǎo)致?lián)p傷。

七、處理程序：當(dāng)發(fā)生不良事件后，報(bào)告人可采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報(bào)告表》、或發(fā)送電子郵件、或電話報(bào)告給相關(guān)職能部門，報(bào)告事件發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求 24～48h 內(nèi)報(bào)告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時(shí)立即口頭上報(bào)相關(guān)上級(jí)部門，職能部門接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施。針對(duì)科室報(bào)告的不良事件，相關(guān)職能部門要組織相關(guān)人員分析，制定對(duì)策，及時(shí)消除不良事件所造成的影響，盡量將不良事 件消滅在萌芽狀態(tài)。

八、獎(jiǎng)罰原則：

1、鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，建立無責(zé)呈報(bào)機(jī)制。

2、嚴(yán)重不良事件漏報(bào)者，醫(yī)院將予以調(diào)查處理。

3、對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的人員給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

九、適用單位：全院各部門。

第三篇：骨科醫(yī)療安全自查報(bào)告及整改措施

骨科醫(yī)療安全自查報(bào)告及整改措施

一．醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題

醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應(yīng)用不規(guī)范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內(nèi)容過于簡單，不能夠嚴(yán)格規(guī)范書寫留觀病例。住院病例質(zhì)量管理不到位，部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規(guī)范，書寫要求遠(yuǎn)未達(dá)到醫(yī)療文書書寫質(zhì)量規(guī)范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科室相關(guān)制度，部分制度已不符合現(xiàn)階段醫(yī)院管理的需要。

無菌技術(shù)觀念不強(qiáng)，操作仍需進(jìn)一步提高。一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范、反復(fù)使用等問題。無菌處置時(shí)不帶口罩、帽子等問題。

服務(wù)態(tài)度方面存在的問題

工作人員服務(wù)態(tài)度不好，患者時(shí)有反應(yīng)，服務(wù)態(tài)度、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量差，醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步提高改進(jìn)。

工作作風(fēng)、精神面貌方面存在的問題

部分醫(yī)務(wù)工作者得過且過、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)，需進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感，增強(qiáng)服務(wù) 1 意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作風(fēng)滿意度明顯提高。部分醫(yī)務(wù)人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。

環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問題辦公室、休息室還存在衛(wèi)生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放、個(gè)別工作人員及部分患者及家屬在醫(yī)院內(nèi)還有吸煙現(xiàn)象。

二．整改措施

安排專人負(fù)責(zé)辦公室、休息室的衛(wèi)生監(jiān)管。科內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域設(shè)立禁煙標(biāo)識(shí)，全體職工均有責(zé)任勸阻吸煙者，可使用禁煙手示。

強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建章建制，狠抓落實(shí)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。（1）建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長效機(jī)制。加強(qiáng)質(zhì)控小組的監(jiān)管，每月進(jìn)行質(zhì)控，將檢查存在的問題登記在醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)控材料中，即時(shí)提出整改措施，責(zé)任到人，限期進(jìn)行整改，并整改情況檢查。（2）建立健全相關(guān)醫(yī)療工作管理制度。建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，有效防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件。（3）建立健全督查考核、獎(jiǎng)懲制度。建立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)考核制度，建立和完善醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療質(zhì)量分析評(píng)議會(huì)議制度，將醫(yī)療質(zhì)量與 2 醫(yī)療安全指標(biāo)，分解到各人，形成醫(yī)療安全人人身上有責(zé)任、有指標(biāo)。建立定期專題研究醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議制度，深入討論、分析醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療衛(wèi)生工作管理中存在的問題。將醫(yī)療工作中存在的問題與個(gè)人考核相掛鉤。（4）加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)療工作的提高是與全員醫(yī)務(wù)工作者的努力實(shí)力不開的，所以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者各方面的綜合素質(zhì)的培訓(xùn)和提高是前提，為此將加強(qiáng)職工綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，通過培訓(xùn)，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫(yī)療服務(wù)。為防止學(xué)習(xí)流于形式，結(jié)合科室績效獎(jiǎng)懲制度將學(xué)習(xí)效果及在臨床中的應(yīng)用情況納入績效工資考核，真正體現(xiàn)公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。

提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。進(jìn)一步加強(qiáng)職工的思想教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)工作者道德規(guī)范，利用每天晨會(huì)時(shí)間加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員道德素質(zhì)修養(yǎng)。針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強(qiáng)力措施，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員工作行為，確保工作人員以昂揚(yáng)的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當(dāng)中去。在服務(wù)態(tài)度整治中，要針醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中存在的冷、碰、硬、頂?shù)葐栴}，抓“典型”、搞評(píng)議、重處理，狠剎不良風(fēng)氣，樹立以患者為中心的新風(fēng)正氣。在全體醫(yī)務(wù)人員中開展文明禮儀培訓(xùn)，從動(dòng)作、語言、神態(tài)、表情等各個(gè)細(xì)微方面 3 進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，將禮儀培訓(xùn)成績作為職工業(yè)績考核的先決條件，嚴(yán)格考試考核，全面推廣普通話，在醫(yī)務(wù)人員當(dāng)中扎實(shí)開展“微笑”服務(wù)，“四心”（愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心）教育，把其作為醫(yī)務(wù)人員思想業(yè)務(wù)素質(zhì)教育和職業(yè)道德教育的核心內(nèi)容，學(xué)習(xí)和受教育面要達(dá)100%以上。努力全興全意為患者服務(wù)，樹立白衣天史的形象。

通過強(qiáng)化管理與個(gè)別談話相結(jié)合的方法，解決工作作風(fēng)方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風(fēng)漂浮的問題和工作得過且過、進(jìn)取心、責(zé)任感、主動(dòng)性不強(qiáng)的問題，使職工進(jìn)一步增強(qiáng)工作責(zé)任感、緊迫感、危機(jī)感和服務(wù)意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)方式，改善醫(yī)患關(guān)系，使群眾對(duì)科室醫(yī)療作風(fēng)滿意度明顯提高。重點(diǎn)改變部分人思想觀念陳舊、因循守舊、不思進(jìn)取、能力弱的問題。解決部分醫(yī)務(wù)人員工作無目標(biāo)、無上進(jìn)心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團(tuán)結(jié)，敗壞良好的醫(yī)院工作氛圍。加強(qiáng)管理提高各人素質(zhì)修養(yǎng)，進(jìn)一步強(qiáng)化人與人之間的協(xié)調(diào)，加強(qiáng)職工之間的團(tuán)結(jié)，樹立集體主義觀念，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)團(tuán)結(jié)精神。樹立科學(xué)發(fā)展理念，增強(qiáng)開拓創(chuàng)新意識(shí)，弘揚(yáng)敢闖敢干風(fēng)氣，以好的作風(fēng)促醫(yī)風(fēng)、樹新風(fēng)，形成良好的醫(yī)療氛圍。

2015年8月30日

第四篇：醫(yī)院醫(yī)療安全自查報(bào)告

醫(yī)院醫(yī)療安全自查報(bào)告

時(shí)間過得太快，讓人不知所措，工作已經(jīng)告一段落了，在工作開展的過程中，我們看到了好的，也看了到需要改進(jìn)的地方，我想這個(gè)時(shí)候，你需要寫一份自查報(bào)告了。自查報(bào)告怎么寫才不會(huì)千篇一律呢？下面是小編為大家收集的醫(yī)院醫(yī)療安全自查報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障人民群眾就醫(yī)安全，按照市局要求，20xx年xx月xx號(hào)上午，我院醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對(duì)本院及轄區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全隱患進(jìn)行突擊檢查，現(xiàn)將檢查情況報(bào)告如下：

一、存在的問題

1、醫(yī)療文書書寫欠規(guī)范，個(gè)別村衛(wèi)生室存在不及時(shí)記錄現(xiàn)象。

2、村衛(wèi)生室普遍存在消毒感染記錄無或不規(guī)范現(xiàn)象。

3、各村衛(wèi)生室醫(yī)療廢物分類不規(guī)范。

4、各村衛(wèi)生室的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不健全，處置流程不明確，操作性不強(qiáng)。

5、各村衛(wèi)生室輸液率普遍偏高。

6、各村衛(wèi)生室未按規(guī)定配備合格消防器材。

7、光明、中村、蔣山村衛(wèi)生室室內(nèi)電路老化，存在嚴(yán)重安全隱患。

8、光明村衛(wèi)生室房屋結(jié)構(gòu)老化，木結(jié)構(gòu)材質(zhì)較多，存在安全隱患。

9、部分口服用藥未及時(shí)書寫病歷，與病人溝通較少，病史采集不完整，對(duì)病人告知不到位。

10、中心衛(wèi)生院醫(yī)保刷卡時(shí)未核實(shí)病人身份，導(dǎo)致婦科用藥男用、男性用藥女用的現(xiàn)象。

二、整改措施

1、加強(qiáng)醫(yī)技人員規(guī)范化醫(yī)療文書書寫的知識(shí)培訓(xùn)，每季度安排相關(guān)人員進(jìn)行檢查，做到醫(yī)療文書書寫及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確無誤。

2、對(duì)各村衛(wèi)生室人員加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，每季度組織相關(guān)人員進(jìn)行規(guī)范化普查。

3、對(duì)村衛(wèi)生室人員集中進(jìn)行醫(yī)療廢物規(guī)范化分類處置學(xué)習(xí)，并每季度進(jìn)行檢查。

4、加強(qiáng)村衛(wèi)生室人員安全醫(yī)療的知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)村衛(wèi)生室的醫(yī)療質(zhì)量安全制度、流程作出規(guī)范性的指導(dǎo)。

5、加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室三率的定期及不定期檢查，督促其規(guī)范用藥。

6、組織村衛(wèi)生室人員進(jìn)行安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)及消防安全法規(guī)學(xué)習(xí)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)，督促其對(duì)存在的安全隱患進(jìn)行積極整改。

7、加強(qiáng)與病人的溝通，病史采集完整，必要情況做好與病人或家屬告知工作。

8、醫(yī)保刷卡時(shí)做好身份核實(shí)工作，務(wù)必每方必對(duì)，每方必查。

9、責(zé)令安全條件不足的村衛(wèi)生室進(jìn)行必要的環(huán)境改造，以適應(yīng)安全生產(chǎn)的要求。

為了加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范各類事故的發(fā)生，切實(shí)樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)方案的要求，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員、無違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。組織學(xué)習(xí)了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。我們先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，通過開展專題講座和學(xué)習(xí)小組集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二、嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

加強(qiáng)了安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格落實(shí)了醫(yī)療護(hù)理核心制度，嚴(yán)格遵守《江西省基本藥物制度》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床合理使用管理；強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理；加強(qiáng)急救工作，配強(qiáng)急救技術(shù)力量，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平；進(jìn)

一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理。各科嚴(yán)格按照?？萍膊〉脑\治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細(xì)的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計(jì)劃記錄等。嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實(shí)會(huì)診制度的執(zhí)行。各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強(qiáng)指控力度，提高病案質(zhì)量。

三、落實(shí)各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解。

認(rèn)真落實(shí)知情同意書的簽署，入院時(shí)的'溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護(hù)之間的溝通，落實(shí)醫(yī)療行為的及時(shí)到位，各種檢查及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

四、建立了醫(yī)療安全事件報(bào)告制度和應(yīng)急處置預(yù)案。

為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測管理工作，深化思想，提高認(rèn)識(shí)。結(jié)合本單位實(shí)際，建立和完善相應(yīng)的管理組織和制度，落實(shí)配備專（兼）職人員，并承擔(dān)管理工作職責(zé)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，貫徹落實(shí)。經(jīng)過此次醫(yī)療安全情況自查，我院能嚴(yán)格遵守國家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范、提高了服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化了服務(wù)流程、改善了服務(wù)態(tài)度、增強(qiáng)了服務(wù)技能。根據(jù)存在的問題和整改措施認(rèn)真完善醫(yī)療衛(wèi)生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生，嚴(yán)防醫(yī)療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫(yī)療環(huán)境。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請(qǐng)上級(jí)給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們?cè)诮窈蠊ぷ髦?，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾服務(wù)。

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療安全自查報(bào)告

醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作自查報(bào)告

市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政科：

根據(jù)《龍巖市衛(wèi)生計(jì)生委轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作的通知》文件，我院根據(jù)《福建省2017年加強(qiáng)醫(yī)療安全管理專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》開展自查工作，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：

一、醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系組織建設(shè)

為更好的開展醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作，建立健全組織架構(gòu)。醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（汀中醫(yī)〔2016〕34號(hào)）。院長作為醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任。落實(shí)了主體責(zé)任，也加強(qiáng)了組織領(lǐng)導(dǎo)。

接下來工作重點(diǎn)是制定并嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)人員崗位職責(zé)。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)

為迎接二甲評(píng)審工作，醫(yī)院按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)文件要求，細(xì)化了醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并匯編成冊(cè)。印制了《汀州中醫(yī)院核心制度》（內(nèi)容包含20項(xiàng)）、《工作制度與崗位職責(zé)》、《衛(wèi)生法規(guī)及文件匯編》、《汀州中醫(yī)院員工教育手冊(cè)》叢書，并及時(shí)下發(fā)到科室及個(gè)人。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)范、指南、操作規(guī)程等。醫(yī)院規(guī)模、人員、設(shè)施符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。

下一步工作重心是建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度。建立健全醫(yī)療安全評(píng)價(jià)和監(jiān)管體系，完善相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，充分運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位。

三、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病種醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理

為迎接二甲評(píng)審工作，醫(yī)院各部門、相關(guān)環(huán)節(jié)，包括重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病種等的相關(guān)制度和規(guī)范是比較完善。

但對(duì)于醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病種的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理、節(jié)假日、周末等時(shí)段的醫(yī)療安全管理還是有待加強(qiáng)。因此，這部分工作將是醫(yī)院日后的工作重心。

四、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)教育培訓(xùn) 醫(yī)院將通過院務(wù)會(huì)、科主任會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，加大培訓(xùn)宣傳醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的力度，增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，重點(diǎn)做好新入職醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)進(jìn)行人員、返聘人員等安全教育和風(fēng)險(xiǎn)管理。強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練、加強(qiáng)“三嚴(yán)”教育，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平。

汀州中醫(yī)院

2017年2月22日