第一篇：臨床路徑管理制度(2018最新版)

臨床路徑管理制度

第一章 總 則

第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)各科室更好開展臨床路徑工作，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》等文件要求，特制定本管理制度。

第二條 各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行。

第二章 臨床路徑的組織管理

第三條 臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能科室主任及專家委員會成員任成員。

第四條 管理委員會履行以下職責(zé)：

（一）臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；

（三）確定實施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。

第五條 臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財務(wù)部）主任任成員。指導(dǎo)評價小組日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

第六條 指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：

（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

（二）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；

（三）對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；

（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。第七條 各科室成立實施小組，由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，護(hù)理長任副組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥劑科、檢驗科、放射科、超聲科、財務(wù)部等制訂臨床路徑文本；

（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

第八條 各科室實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室科秘書擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；

（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。

第三章 臨床路徑的選擇與制訂 第九條 各科室應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種：

（一）外科專業(yè)以衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》并結(jié)合本院實際情況選擇5個以上病種進(jìn)入臨床路徑。

（二）內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科選擇本科常見病、多發(fā)病1~2個病種進(jìn)入臨床路徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（包括1歲以上的兒童）、腦梗死、剖宮產(chǎn)等5個病種，每一病種至少年收治總數(shù)達(dá)20例以上。

（三）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

第四章 臨床路徑的實施

第十條 各科室在臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，每季度將培訓(xùn)內(nèi)容、有關(guān)反饋情況、開展例數(shù)上報醫(yī)務(wù)部,培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：

（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

（二）臨床路徑主要內(nèi)容（包括具體用藥、輔助檢查等）、實施方法和評價制度。

第十一條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實施：

（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估,并經(jīng)科室臨床路徑實施小組討論后實施；

（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；

（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；

（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

（五）臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

第十二條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。

第十三條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：

（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；

（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。第十四條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。

（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

（三）報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

（四）討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。

第五章 醫(yī)、護(hù)、技、藥相關(guān)科室協(xié)調(diào)與分工

第十五條、醫(yī)療分工：

（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。

（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。

（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。

（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

（五）及時反饋臨床路徑運行情況。第十六條 護(hù)理分工：

（一）協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)采取各種檢驗標(biāo)本。

（二）認(rèn)真執(zhí)行各項護(hù)理制度，護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時地完成各項護(hù)理工作，做好查對及交接班工作防止差錯、事故的發(fā)生。

（三）做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理和服藥護(hù)理。在護(hù)師指導(dǎo)下努力掌握運用護(hù)理程序，實施整體護(hù)理。

（四）經(jīng)常巡視病房，密切觀察與記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時報告。第十七條 檢驗科分工：

（一）遵醫(yī)囑認(rèn)真做好路徑病人各項體檢的檢驗和登記工作。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與制度，認(rèn)真履行技術(shù)操作規(guī)程，核對檢驗結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗的技術(shù)操作，定期校正檢驗試劑、儀器，嚴(yán)防差錯事故。

（三）負(fù)責(zé)劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領(lǐng)、報銷等工作。

（四）對，做到正確無誤。

（五）做好檢驗登記工作，擔(dān)任一定的檢驗器材的洗刷、做好消毒隔離工作。

第十八條 放射科分工：

（一）認(rèn)真做好路徑病人的檢查和登記工作。

（二）負(fù)責(zé)路徑病人X線診斷和放射線治療工作，按時完成診斷報告，遇有疑難問題，及時請示上級醫(yī)師。

（三）參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會。

（四）第十九條 B超、心電圖室分工：

（一）負(fù)責(zé)日常路徑病人“B”超及心電圖的臨床診斷、體檢工作并認(rèn)真做好登記。

（二）參加臨床路徑相關(guān)會議及臨床病例討論會，提高診斷水平。

（三）加強與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率，協(xié)助整理資料，負(fù)責(zé)病例隨訪。

（四）經(jīng)常對本科的儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)工作。第二十條 藥房分工：

（一）根據(jù)臨床需要編制藥品采購計劃，做好藥品采購、保管、供應(yīng)工作。

（二）指導(dǎo)和參加藥品的調(diào)配、制劑工作，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。

（三）按分工負(fù)責(zé)藥品的預(yù)算、清領(lǐng)、分發(fā)、保管、采購、報銷、回收、登記、統(tǒng)計工作。

（四）檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和其他藥品使用、管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時研究處理，并向上級報告。

第六章 臨床路徑的信息平臺管理

第二十一條 完善臨床路徑信息管理平臺，對臨床路徑做到實

時監(jiān)測。

（一）按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標(biāo)。

（二）協(xié)助臨床科室制作臨床路徑模板及維護(hù)模板。

（三）注意安全，加強維護(hù)，定期檢測病毒，保證數(shù)據(jù)安全和設(shè)備正常運行。

（四）按時完成處方結(jié)算。

（五）負(fù)責(zé)各科室微機維護(hù)保養(yǎng)工作

第七章 臨床路徑評價與改進(jìn)

第二十二條

實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），并上報指導(dǎo)評價組。指導(dǎo)評價組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報指導(dǎo)評價組。

第二十三條 臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。

第二十四條 手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

第二十五條 非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。

第二十六條 醫(yī)務(wù)科每月完成《臨床路徑管理檢查小結(jié)》臺帳； 每季度召開相關(guān)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、財務(wù)等科室負(fù)責(zé)人會議，查找存在問題、提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，完成《臨床路徑管理綜合評估小結(jié)》臺帳；

第二十七條 社會工作科每年對執(zhí)行臨床路徑管理的相關(guān)人員分別進(jìn)行滿意度調(diào)查，完成《執(zhí)行臨床路徑管理的醫(yī)務(wù)人員滿意度小結(jié)》和《執(zhí)行臨床路徑管理的患者滿意度小結(jié)》臺賬；

第二十八條 質(zhì)控科每月根據(jù)《醫(yī)院臺賬》目錄，檢查醫(yī)務(wù)科和社會工作科上述工作的執(zhí)行情況，并向分管院長提交書面報告；

第六章 獎 懲

第二十九條 醫(yī)院每年將對各科室臨床路徑開展情況（包括開展例數(shù)、費用對比、數(shù)據(jù)上報、持續(xù)改進(jìn)措施）等進(jìn)行評比，對開展臨床路徑工作較好的科室或個人將給予一定的獎勵和表揚。

第三十條 對于開展臨床路徑工作不力的科室，醫(yī)院將給予有關(guān)科室批評和處罰。

第二篇：臨床路徑管理制度

臨床路徑管理制度

第一章

總則

第一條

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強臨床路徑管理，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。

第二條 臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和疾病診療指南為指導(dǎo)，由相關(guān)專業(yè)的診療小組人員共同針對某一疾病的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等建立一套具有嚴(yán)格的工作順序和目的、準(zhǔn)確的時間要求、能夠被大部分患者所接受的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床診療的綜合模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

第三條 臨床路徑管理應(yīng)堅持：

（一）以患者為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為第一原則；

（二）臨床工作標(biāo)準(zhǔn)化原則，責(zé)任落實到人；

（三）院科兩級管理原則，多部門分層次監(jiān)管；

（四）持續(xù)改進(jìn)原則，管理工作有記錄、有書面文件。

第二章

臨床路徑的組織管理制度

第四條 臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路徑實施小組。

第五條 臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會履行以下職責(zé)：

（一）制訂臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

（三）確定實施臨床路徑的病種；

（四）審核臨床路徑文本；

（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。

第六條 臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。

（一）臨床路徑指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：

1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；

2、制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；

3、對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；

4、根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

（二）各相關(guān)職能部門履行以下職責(zé)：

1、醫(yī)務(wù)科為臨床路徑管理委員會常設(shè)機構(gòu)，負(fù)責(zé)臨床路徑執(zhí)行情況的日常督導(dǎo)、檢查工作；對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出改進(jìn)措施；定期向臨床路徑管理委員會報告。

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中各科室間存在的問題；負(fù)責(zé)臨床路徑實施中依法執(zhí)業(yè)日常督導(dǎo)、檢查工作。

3、醫(yī)患溝通辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中醫(yī)患間存在的問題；指導(dǎo)患者版臨床路徑告知事項，避免和預(yù)防醫(yī)患糾紛。、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織開發(fā)與修訂護(hù)理版臨床路徑表單；負(fù)責(zé)臨床路徑實施中護(hù)士執(zhí)行臨床路徑情況日常督導(dǎo)、檢查工作；負(fù)責(zé)監(jiān)管科室臨床路徑執(zhí)行情況滿意度調(diào)查工作。

5、信息科負(fù)責(zé)配置和調(diào)試信息系統(tǒng)，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)信息的收集、統(tǒng)計工作；完成衛(wèi)生局要求的有關(guān)臨床路徑信息上報工作。

第七條 臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；

（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

（四）促進(jìn)實施本科室各病種臨床路徑，制定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑；

（五）對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

第八條 臨床路徑實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；

（二）牽頭臨床路徑文本的起草；

（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。

第九條 實施臨床路徑過程中臨床醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）參與開發(fā)與修訂臨床路徑文本；

（二）與個案管理員共同決定患者是否進(jìn)入臨床路徑；

（三）執(zhí)行臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，對變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄，加強與患者的溝通；

（四）根據(jù)臨床路徑實施情況提出修訂建議。

第十條 實施臨床路徑過程中護(hù)理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）依據(jù)操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分；

（二）監(jiān)測并執(zhí)行臨床路徑表單上應(yīng)執(zhí)行的項目；

（三）負(fù)責(zé)患者的活動、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施；

（四）協(xié)助和協(xié)調(diào)患者按時完成項目；

（五）負(fù)責(zé)提供患者與家屬的健康教育；

（六）制定和執(zhí)行出院計劃，做好患者滿意度調(diào)查；

（七）參與討論并提議需要改良服務(wù)的項目。

第十一條 實施臨床路徑過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）實施臨床路徑麻醉相關(guān)部分的內(nèi)容；

（二）對于進(jìn)入路徑的麻醉患者，協(xié)助臨床醫(yī)生記錄麻醉變異情況，并協(xié)助分析麻醉變異原因；

（三）參與臨床路徑文本中麻醉內(nèi)容的開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。

實施臨床路徑過程中臨床藥學(xué)人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）監(jiān)測合理用藥；

（二）在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；

（三）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；

（四）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第十三條 實施臨床路徑過程中醫(yī)技科室人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）按照時限執(zhí)行臨床路徑表單上本科室輔助檢查項目；

（二）協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；

（三）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。第十四條 實施臨床路徑過程中經(jīng)營管理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

（一）參與臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本核算建議；

（二）監(jiān)測臨床路徑實施過程中衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)變化情況，及時向?qū)嵤┬〗M提出建議。

第三章

臨床路徑的開發(fā)與制訂管理制度

第十五條 各臨床科室應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實際，優(yōu)先實施衛(wèi)生部已經(jīng)制訂臨床路徑推薦參考文本的病種。

第十六條 各臨床科室自行開發(fā)臨床路徑文本時應(yīng)按下列條件選擇病種：

（一）常見病、多發(fā)??；

（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。

第十七條 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。

（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。

第十八條

臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。

（一）醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來；

（二）患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。

第四章

臨床路徑實施管理制度

第十九條 實施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：

（一）具備以患者為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

（二）臨床路徑文本中所列項目醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；

（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；

（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

（五）有處置緊急情況的能力。

第二十條 臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

（一）參加培訓(xùn)的人員包括：

1、臨床路徑管理委員會委員及指導(dǎo)評價小組成員；

2、臨床路徑實施小組成員及個案管理員；

3、臨床醫(yī)護(hù)人員，藥學(xué)、醫(yī)技及其他相關(guān)人員；、各相關(guān)職能處室人員。

（二）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：

1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

2、各級各類人員職責(zé)；

3、臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和工作流程；

4、科室級培訓(xùn)內(nèi)容為本專業(yè)實施病種的臨床路徑文本。

（三）培訓(xùn)形式和要求：

1、醫(yī)院通過講座、業(yè)務(wù)例會、院刊宣傳等形式進(jìn)行全員培訓(xùn)；

2、臨床科室開展內(nèi)部講座學(xué)習(xí)本專業(yè)臨床路徑文本，并能以多種形式討論，充分理解臨床路徑具體實施方法；

3、實施臨床路徑的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過自學(xué)掌握本專業(yè)病種臨床路徑文本，并開展臨床工作。

第二十一條 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑管理

（一）臨床科室實施臨床路徑前應(yīng)依據(jù)醫(yī)師版臨床路徑文本在醫(yī)生工作站按時間（或階段）制作完成本科室各病種臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑（套餐醫(yī)囑）；

（二）臨床路徑實施小組應(yīng)對標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑進(jìn)行審核確認(rèn)；實施小組組長是標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的第一責(zé)任人；

（三）標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑由臨床路徑實施小組負(fù)責(zé)修改，未經(jīng)過實施小組同意任何醫(yī)師不得隨意修改；

（四）醫(yī)院建立臨床路徑管理系統(tǒng)后，按相關(guān)規(guī)定權(quán)限管理。

第二十二條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。

臨床路徑實施流程：

（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；

（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；

（三）對于進(jìn)入臨床路徑患者應(yīng)履行知情告知義務(wù)，根據(jù)患者版臨床路徑告知單內(nèi)容，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的相關(guān)事宜；

（四）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；

（五）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；

（六）醫(yī)師版臨床路徑表中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

第二十四條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑。

（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；或需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；

（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。第二十五條 臨床路徑緊急情況警告值管理

警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療；

（二）經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定查房，及時發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察入徑患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，應(yīng)立即向值班醫(yī)生報告；

（三）入徑患者出現(xiàn)緊急情況警告值時，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)立即給予適宜的處理，同時向上級醫(yī)生報告，以確定或調(diào)整診療方案；

（四）上級醫(yī)師根據(jù)病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；

（五）已經(jīng)退出臨床路徑的病例，當(dāng)緊急情況警告值解除后，是否再進(jìn)入臨床路徑，應(yīng)重新進(jìn)行入徑評估。

第二十六條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

（一）記錄:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；

（二）分析:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；

（三）報告:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法；

（四）討論:對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。

各醫(yī)技科室做好配合工作，保證按規(guī)定時限完成各項輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實施。

第五章

臨床路徑評價與改進(jìn)制度

第二十八條 臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組；指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。

第二十九條 臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。

第三十條 手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；

第三十一條 非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價與分析應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；

第三十二條

執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入重點監(jiān)測范圍。

第六章

臨床路徑信息統(tǒng)計與申報管理制度

第三十三條

信息統(tǒng)計管理

（一）加強臨床路徑管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計系統(tǒng)的銜接；

（二）各科室臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，由專人負(fù)責(zé)報送醫(yī)院信息科及臨床路徑管理委員會，醫(yī)院信息科按要求上報市衛(wèi)生局；

（三）醫(yī)院信息科根據(jù)相關(guān)職能科室對臨床路徑管理指標(biāo)的需求情況提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

第三十四條 臨床路徑申報管理

（一）各臨床科室新開發(fā)或重新修訂的臨床路徑擬實施前應(yīng)申報；

（二）申報程序

1、各臨床科室將開發(fā)、修訂完成的臨床路徑文本及實施臨床路徑申報表報送臨床路徑管理委員會；

2、臨床路徑管理委員會對臨床路徑文本進(jìn)行審核；

3、臨床路徑管理委員會委員按要求進(jìn)行評估，提出是否同意在臨床科室實施的意見，并簽字；

4、臨床路徑管理委員會提出修改意見的臨床路徑文本，臨床科室應(yīng)予以修改。

（三）臨床路徑文本應(yīng)標(biāo)記“某年某月版”，新版本下發(fā)后，舊版本同時作廢。

第七章

附則

第三十五條 未按要求執(zhí)行本制度的科室，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以考核。第三十六條 本制度由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第三十七條 本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行

第三篇：臨床路徑管理制度

手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，本院對手術(shù)、麻醉、介入診療等高風(fēng)險性有創(chuàng)操作項目實行分級管理，通過分級授權(quán)的方式對操作人員實施準(zhǔn)入管理。

一、成立手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理委員會

以分管院長為主任，醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任為副主任，臨床及醫(yī)技各科室主任為成員。辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科。負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的《手術(shù)權(quán)限目錄》及《高風(fēng)險性有創(chuàng)操作診療目錄》，各級醫(yī)師授權(quán)，定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。

二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級（具體分級參見《全國醫(yī)療服務(wù)項目新手術(shù)類別》『1996版』，96版中為分類的手術(shù)參照2002版要求）：

1、Ⅳ類或特類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜，風(fēng)險度大的各種手術(shù)。

2、Ⅲ類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。

3、Ⅱ類手術(shù)：及時難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。

4、Ⅰ類手術(shù)：技術(shù)難度較低，手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。

同時醫(yī)院根據(jù)自身的能力與任務(wù)制定除手術(shù)以外的各種高風(fēng)險性有創(chuàng)操作診療目錄。

三、手術(shù)及有創(chuàng)操作的準(zhǔn)入管理

1、本院對手術(shù)及高風(fēng)險性有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實施準(zhǔn)入管理。手術(shù)權(quán)限的獲得本院采取分級授權(quán)方式。

（1）對手術(shù)醫(yī)師開展Ⅲ類以下等級的手術(shù)資質(zhì)的考評與授權(quán)，由科主任負(fù)責(zé)，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)及從事相關(guān)技術(shù)崗位工作的年限等，考評合格予以授權(quán)。

（2）對開展Ⅳ類及以上手術(shù)等級的手術(shù)資質(zhì)的考評與授權(quán)，由手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理委員會組織相關(guān)專家進(jìn)行考評，考評合格予以授權(quán)。

（3）第二類、第三類診療技術(shù)項目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。

（4）各臨床科室主任負(fù)責(zé)對本科室人員開展高風(fēng)險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。

（5）護(hù)理部負(fù)責(zé)對護(hù)理人員開展高風(fēng)險有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。

（6）手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理委員會至少每三年應(yīng)組織科室與專家對醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評。

四、醫(yī)師級別定義

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位3年以上，或獲得碩士學(xué)位，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或或的臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)位、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

五、各級醫(yī)師手術(shù)（有創(chuàng)操作）權(quán)限

各科室根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及期世界能力水平，確定醫(yī)師所能實施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時，應(yīng)在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展。上級醫(yī)師有義務(wù)對下級醫(yī)師展開業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。各類探查手術(shù)原則上應(yīng)該由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任。

六、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。

1、常規(guī)手術(shù)

（1）Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。

（2）Ⅲ類手術(shù)由正、副主任或科主任審批。

（3）Ⅳ類手術(shù)及破壞性手術(shù)以及在本院屬新開站的重癥大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見，上報醫(yī)務(wù)科，由分管業(yè)務(wù)院長審批或醫(yī)務(wù)科科長待批。

2、疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級審核，并報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。節(jié)假日和夜間急診時，由科內(nèi)最高級別值班醫(yī)師同意，報告科主任，并呈報醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。

3、特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（4）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（5）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

4、急診手術(shù)

急診手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再足跡上報，原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。

5、新技術(shù)、新項目 設(shè)計新技術(shù)、新項目手術(shù)及操作應(yīng)遵循《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，填寫《新技術(shù)、新項目開展申報表》，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開展。高風(fēng)險項目的第一例手術(shù)，科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，并填寫《重大疑難手術(shù)審批報告》，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

6、外出會診手術(shù)

本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)、外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

七、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定

1、二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。

2、術(shù)中緊急替代制度

（1）手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅持完成手術(shù)時，由其下一級醫(yī)師（第一助手）替代其完成手術(shù)；

（2）若后者沒有能力完成該手術(shù)，則需向其所在的病區(qū)主任或可主任報告，請求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺。

八、監(jiān)督管理

1、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍，“手術(shù)范圍”，必須是在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

2、各級醫(yī)師要嚴(yán)格按照指定的《手術(shù)分級管理人員資質(zhì)一覽表》及《高風(fēng)險有創(chuàng)操作人員資質(zhì)一覽表》進(jìn)行手術(shù)?？剖覒?yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)定做好監(jiān)督落實，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)《手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度》實施過程中的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

4、違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，給與警告、通報批評，手術(shù)資質(zhì)降級，取消手術(shù)資格等相應(yīng)處分。

5、出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)資質(zhì)降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)受罰人員的手術(shù)級別，須經(jīng)重新考核。

（1）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；（2）發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級、四級醫(yī)療事故的；

（3）發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級、二級醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)任人；（4）其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。

6、涉及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批后方可開展。

重大疑難手術(shù)報告審批制度

為降低手術(shù)風(fēng)險，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定本制度。

一、重大疑難手術(shù)范圍包括：

1、患者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞者。

2、患者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士民主黨派負(fù)責(zé)人者。

3、各種原因?qū)е職莼蛑職堈摺?/p>

4、改變患者社會屬性（如性別改變、大面積整容）者。

5、可能引起醫(yī)療糾紛者或已存在糾紛再次手術(shù)者。

6、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)者。

7、預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險巨大者。

8、新開展或銀鏡的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。

9、邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。

10、本院職工接受四類及其以上手術(shù)治療時。

11、其他非常規(guī)手術(shù)。

二、重大疑難手術(shù)報告、審批程序：

1、由可這人或副主任主持本科及相關(guān)科室人員進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容冀魯豫專用記錄本，整理后以專業(yè)存入病歷。

2、術(shù)者和主管醫(yī)師必須向患方充分知情告知，患方簽字。

3、手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、病理科、數(shù)學(xué)課等手術(shù)相關(guān)科室充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4、經(jīng)管醫(yī)師填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后上報醫(yī)務(wù)科。

5、景觀醫(yī)師攜帶填好的《重大疑難手術(shù)審批單》和全套病歷報醫(yī)務(wù)科、分管院長審批。審批后《重大疑難手術(shù)審批單》存于病歷中。

三、與挽救生命的搶救手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)師口頭報科主任、醫(yī)務(wù)科及分管院長批準(zhǔn)后執(zhí)行，同時注意將相關(guān)意見如實記錄于病歷中。

臨床路徑管理制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，根據(jù)醫(yī)院實際，制定本制度。

一、成立臨床路徑實施領(lǐng)導(dǎo)小組，組長：業(yè)務(wù)副院長，副院長：醫(yī)務(wù)科長，成員：部分職能、業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組履行以下職責(zé)：

1、制定我院臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；

2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；

3、確定實施臨床路徑的病種；

4、審核臨床路徑的文本；

5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

6、審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施；

二、各臨床科室實施小組由臨床科室主任任組長，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員任成員。履行以下職責(zé)：

1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

2、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗和財務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本;

3、結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂修改；

4、參與臨床路徑效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

三、臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布，以及組織相關(guān)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

非醫(yī)囑類服務(wù)項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。

四、具備臨床路徑實施應(yīng)具備以下前提條件：

1、具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；

2、臨床路徑文本中所列項目中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；

3、相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；

4、關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

5、緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。

五、臨床路徑實施強應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：

1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

2、臨床路徑主要內(nèi)容和實施方法；

六、臨床路徑應(yīng)按以下流程實施：

1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，科室專家對住院患者進(jìn)項臨床路徑的準(zhǔn)入評估。

2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的按照臨床確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑診療方案開具診療項目，向患者介紹住院期間為期限提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知護(hù)理組。

3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計劃（術(shù)前注意事項）以及需要給與配合的內(nèi)容。

4、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。

5、執(zhí)行臨床路徑診療后，執(zhí)行人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄處簽名。

七、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)格的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程的預(yù)計時間完成診療項目的患者

八、出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑

1、在實施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其他科室實施治療的；

2、在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；

4、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。

九、設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給與患者有效干預(yù)措施和治療。

十、臨床路徑的變異是指在接受診療服務(wù)過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)遵循以下步驟：

1、記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異情況內(nèi)；記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)分析變異原因。

2、報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

3、討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。

十一、領(lǐng)導(dǎo)小組對臨床路徑實施效果進(jìn)行評估：

1、手術(shù)病人的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

2、非手術(shù)病人評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：

實施病情嚴(yán)重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

第四篇：2、臨床路徑管理制度

XXXXXX醫(yī)院 臨床路徑管理制度

為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，減輕患者就醫(yī)的費用，合理使用醫(yī)療資源，根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的通知》等文件精神和要求，結(jié)合我院實際，制定了臨床路徑管理制度。

第一章

總

則

一、臨床路徑的定義：臨床路徑是對無并發(fā)癥單純性疾病制定的，以病人及其疾?。ɑ蚴中g(shù)）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做的最適當(dāng)?shù)?、有順序性、有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)程序，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡單易行的方式。

二、臨床路徑的目的：通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使患者獲得最佳的、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，減少康復(fù)的延遲，合理使用醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)，緩和醫(yī)患關(guān)系。

三、臨床路徑的主要內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。

第二章

組織機構(gòu)

醫(yī)院成立了臨床路徑管理委員會負(fù)責(zé)臨床路徑的制定、實施、整改和監(jiān)督。臨床路徑管理委員會共四個小組，分別對應(yīng)四個級別：

一、臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組

1、主

任：xxxx

院

長

2、副主任：xxxx

Xxxx

二、臨床路徑專家組：

Xxxx〃〃〃〃〃〃

三、臨床路徑管理小組：

1、組

長：xxxx

2、成員：xxxx〃〃〃〃〃

3、臨床路徑管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部。

四、臨床路徑實施小組：實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。

1、組

長：實施路徑的各臨床科室主任

2、副組長：實施路徑的科室副主任、護(hù)士長

3、成員：實施路徑的科室醫(yī)生、護(hù)士全體

第三章

臨床路徑的實施

一、臨床路徑的修改工作

擬開展臨床路徑的科室，根據(jù)科室和本地區(qū)實際情況，對衛(wèi)生部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑流程和表單進(jìn)行小幅度修改，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，提交臨床路徑管理委員會審批。臨床路徑管理委員會召開會議研究、討論通過后，予以實施。

二、臨床路徑實施中的管理

1、路徑啟動后，對于進(jìn)入路徑的病例科室要嚴(yán)格按照最終確定的臨床路徑流程和表單執(zhí)行。

2、進(jìn)入路徑前，要對患者進(jìn)行耐心的宣傳、教育和指導(dǎo)，在征得患者及其家屬同意后，方可施行。

3、當(dāng)病例出現(xiàn)變異時，要及時將其退出路徑，并在病歷和登記本上注明退出原因。

4、各科室要建立臨床路徑病例登記本，記錄患者姓名、住院號、性別、年齡、診斷、入出院時間、產(chǎn)生的費用、完成結(jié)果等項目。

5、路徑病例的檢查申請上，要加蓋“臨床路徑”的印章，醫(yī)技科室接到檢查單后將其納入綠色通道，優(yōu)先進(jìn)行檢查，及時發(fā)布檢查結(jié)果，確保路徑順利實施。

6、路徑病例出院時，要在其病歷上加蓋“臨床路徑”的印章，病案室要對其進(jìn)行登記并妥善保管。

三、臨床路徑的質(zhì)控

1、開展臨床路徑的科室每個季度要將路徑開展工作進(jìn)行總結(jié)，并上報給臨床路徑質(zhì)控管理小組。臨床路徑管理委員會應(yīng)定期召開臨床路徑工作會議，對路徑開展情況進(jìn)行總結(jié)、分析和整改。

2、臨床路徑質(zhì)控管理小組應(yīng)定期或不定期到臨床、醫(yī)技科室檢查路徑開展情況，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄、上報。

3、臨床路徑管理委員會應(yīng)定期對路徑的病歷進(jìn)行檢查，以監(jiān)督其診療過程是否符合要求。

4、臨床路徑管理委員會應(yīng)定期對路徑的費用產(chǎn)生情況進(jìn)行檢查。

5、臨床路徑實施小組的組長和副組長應(yīng)定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄、上報。

6、臨床路徑實施階段流程和表單的整改，需經(jīng)臨床路徑管理委員會審批后方可施行。

第四章

臨床路徑實施結(jié)果的評估與評價

臨床路徑實施結(jié)果的評估與評價由臨床路徑管理委員會負(fù)責(zé)組織實施，主要包括以下項目：

患者平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率、病人/家屬的滿意度等

每個月由醫(yī)務(wù)部對臨床路徑統(tǒng)計數(shù)據(jù)及內(nèi)容進(jìn)行分析，并上報上級衛(wèi)生行政部門。

根據(jù)臨床路徑統(tǒng)計、分析情況進(jìn)行整改，保證臨床路徑不斷改善、不斷提高。

第五章

附

則

一、臨床路徑考評結(jié)果與責(zé)任人評優(yōu)晉級直接掛鉤，對于臨床路徑工作做的好的，晉級時優(yōu)先考慮。

二、本制度解釋權(quán)屬臨床路徑管理委員會。

三、本制度自發(fā)布之日起實施。

XXXX醫(yī)院臨床路徑管理委員會

Xxxx年xx月xx日

第五篇：醫(yī)院臨床路徑管理制度

醫(yī)院臨床路徑管理制度

醫(yī)院臨床路徑管理制度1

為了規(guī)范我院臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)院安全，更好的為患者服務(wù)，按照衛(wèi)生廳云衛(wèi)發(fā)[20xx]87號和衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[20xx]116號文精神制定本規(guī)定。

一、成立我院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑指導(dǎo)評價專家小組、各科室成立臨床路徑實施實小組。

二、患者入院時，主管醫(yī)師對患者進(jìn)行初步的檢診工作，主管醫(yī)師、科室科主任根據(jù)臨床路徑進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，對住院患者能否進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行評估。

三、經(jīng)評估符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，主管醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組，主管醫(yī)師或相關(guān)護(hù)理人員在病歷首頁左上角及相關(guān)檢查單上蓋“臨床路徑”標(biāo)識;醫(yī)技科室對有“臨床路徑”標(biāo)識的相關(guān)檢查優(yōu)先安排檢查;病案統(tǒng)計科對臨床路徑病案進(jìn)行管理并對臨床路徑評價指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，每月將統(tǒng)計結(jié)果報指導(dǎo)評價專家小組。

四、相關(guān)護(hù)理人員在為進(jìn)入臨床路徑的患者作入院介紹的同時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療計劃(術(shù)前注意事項)以及需要給予配合的內(nèi)容;

五、主管醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄;

六、醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后，科主任在相應(yīng)的簽名欄簽名。

七、出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑:

(一)在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的;

(二)在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的;

(三)發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的;

(四)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。

八、在臨床路徑治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給予患者有效干預(yù)措施和治療。

九、在實施臨床路徑過程中發(fā)生變異時，按以下步驟處理:

(一)記錄

主管醫(yī)師及相關(guān)護(hù)理人員時將變異情況記錄在變異記錄單內(nèi);記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明;主管醫(yī)師與科室個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。

(二)報告

主管醫(yī)師須及時向?qū)嵤┬〗M組長報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。

(三)討論

在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的.較普通的變異，科內(nèi)組織討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法;在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，由科主任向指導(dǎo)評價專家小組匯報，指導(dǎo)評價專家小組組織相關(guān)的專家進(jìn)行討論，找出變異的原因，提出解決或修正變異的方法。

十、主管醫(yī)師和相關(guān)護(hù)理人員在每例病人出院后常規(guī)統(tǒng)計以下評價指標(biāo)數(shù)據(jù)，并把統(tǒng)計表放入病案中歸檔。

(一)手術(shù)病人的評價指標(biāo)包括以下內(nèi)容:

預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

(二)非手術(shù)病人評價指標(biāo)包括以下內(nèi)容:

實施病情嚴(yán)重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。

十一、指導(dǎo)評價專家小組每季度對臨床路徑實施效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定質(zhì)量改進(jìn)方案并及時上報指導(dǎo)評價專家小組。

醫(yī)院臨床路徑管理制度2

1．總則：

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》及《臨床路徑管理試點工作方案》等文件精神，為保障我院臨床路徑管理試點工作順利實施，結(jié)合我院臨床路徑試點工作方案和醫(yī)療工作實際情況，制定本院臨床路徑管理制度。

2．組織管理：

醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，在醫(yī)院層面成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組，在試點科室層面成立臨床路徑實施小組，并設(shè)立個案管理員。

2.1 臨床路徑管理委員會由院長擔(dān)任委員，分管副院長擔(dān)任副主任委員，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、試點科室科主任及相關(guān)輔助科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任委員。委員會主要職責(zé)為：

2.1.1制定我院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度。

2.1.2協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題。

2.1.3確定實施臨床路徑的病種。

2.1.4審核臨床路徑文本。

2.1.5組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)。

2.1.6審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。

2.2臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管副院長擔(dān)任組長、醫(yī)教科科長、護(hù)理部主任擔(dān)任副組長，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及臨床專家擔(dān)任組員。指導(dǎo)評價小組主要職責(zé)為：

2.2.1對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

2.2.2制定臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序。

2.2.3對臨床路徑的實施效果進(jìn)行評價和分析。

2.2.4根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。

2.3臨床路徑實施小組由科主任擔(dān)任組長，相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理人員任成員的。實施小組主要職責(zé)為：

2.3.1負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。

2.3.2負(fù)責(zé)提出可是臨床路徑病種選擇建議，并同藥劑、檢驗及財務(wù)等部門共同制定臨床路徑的文本。

2.3.3結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。

2.3.4參與臨床路徑實施效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對可是醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

2.4個案管理員由副高級以上技術(shù)職稱醫(yī)師（個別科室可由主治醫(yī)師）擔(dān)任，主要職責(zé)為：

2.4.1負(fù)責(zé)實施小組與委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)。

2.4.2牽頭臨床路徑文本的起草，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析別人變異情況。

2.4.3指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，加強與患者的溝通。

2.4.4根據(jù)臨床路徑實施情況，定期 匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。

3.臨床路徑管理實施流程：

3.1試點病種的選擇：各試點科室結(jié)合本科室實際情況在衛(wèi)生部試點病種范圍內(nèi)選擇合適的病種作為試點病種。選擇時重點考慮常見病、

多發(fā)??；治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對相對較少的病種。

3.2臨床路徑文本的制定：試點科室可根據(jù)選擇開展臨床路徑的病種，結(jié)合衛(wèi)生部公布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)組織制定相應(yīng)的'臨床路徑文本，以使推行的路徑標(biāo)準(zhǔn)符合我院實際，具有可操作性，但科室制定的標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)?？剖抑贫ǖ呐R床路徑文本報醫(yī)教科審核備案后試行。

3.3臨床路徑文本的試行：試行前，科室臨床路徑實施小組應(yīng)組織對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括推行臨床路徑的目的與意義、病例納入路徑標(biāo)準(zhǔn)、診療過程注意事項、退出路徑的標(biāo)準(zhǔn)及變異的情形、病例資料信息匯總、管理等內(nèi)容。試行期間，個案管理管理員應(yīng)認(rèn)真收集、分析相關(guān)評價數(shù)據(jù)，并根據(jù)臨床路徑試點工作方案開展分析、評價工作。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照路徑標(biāo)準(zhǔn)實施診療行為，并會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化。對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。各服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

3.4臨床路徑文本的修訂：試點科室應(yīng)及時對臨床路徑文本的試行情況進(jìn)行分析總結(jié)，經(jīng)科室臨床路徑實施小組討論后可對路徑文本進(jìn)行修訂，填寫臨床路徑文本審核表（見附件）并注明修訂依據(jù)。修訂后的文本經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，必要時提交醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組審核批準(zhǔn)后可在科內(nèi)組織實施。

3.5護(hù)理部配合試點科室做好相關(guān)病人的宣教工作，并結(jié)合試點情況

適時開展實施護(hù)理版臨床路徑試點。

3.6信息科負(fù)責(zé)臨床路徑與電子系統(tǒng)的整合工作，各試點科室將本科室試點病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)交信息科制作模板。醫(yī)教科將選擇1個試點科室參與系統(tǒng)開發(fā)與改進(jìn)工作。

3.7醫(yī)教科負(fù)責(zé)臨床路徑管理的考核與反饋。