第一篇：2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報(bào)

XXX人民醫(yī)院

2014年12月份病歷質(zhì)量檢查通報(bào)

病歷質(zhì)量較上月相比有提高，病歷完成較及時(shí)，病歷質(zhì)量有提高，發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生有明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄時(shí)限要求上扣分不多，具體情況如下：

一、存在的問(wèn)題：

1、基本要求及醫(yī)囑單：字跡潦草難認(rèn)，地址不詳。

2、入院記錄及病程錄：漏診，現(xiàn)病史描述不清，主訴描述不清，缺入院診斷及無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及日期，首次病程錄無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容及內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)；上級(jí)醫(yī)師查房未簽名；診療計(jì)劃不具體；病程記錄不及時(shí)，病程記錄中對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見，缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見，主治醫(yī)師查房及副主任醫(yī)師查房不完善。

3、輔助檢查：報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記，報(bào)告單異常未及時(shí)復(fù)查，缺重要的輔助檢查。

4、合理用藥：無(wú)適應(yīng)癥用藥，同類藥物使用過(guò)多。

5、知情同意書：常規(guī)醫(yī)療同意書未注明與患者關(guān)系及填寫不完整?；颊咄獬龈嬷獣顚懖煌暾?。

二、整改措施及辦法

1、書寫病歷必須字跡工整、詳細(xì)、完整。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)疾病的記錄中必須詳細(xì)、完整，不應(yīng)忽略每一個(gè)小細(xì)節(jié)。尤其是某些陰性資料在鑒別診斷中極為重要，更不能忽略過(guò)去。有時(shí)就因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)務(wù)人員的疏忽漏記了一兩個(gè)數(shù)值，使醫(yī)治行為出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生，而使醫(yī)院在訴訟中也可能因此舉證不力，處于極為不利的境地。

2、提高醫(yī)師的用藥水平，掌握藥品適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，做到合理用藥。特別是對(duì)抗生素要嚴(yán)格按照抗菌藥物使用原則和分級(jí)管理進(jìn)行合理使用。

3、完善各項(xiàng)病歷管理制度；

4、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高自我保護(hù)意識(shí)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查；

5、加大對(duì)不合格病歷的處罰。

6、加強(qiáng)病歷書寫的嚴(yán)肅性，書寫病歷必須客觀、真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)。書寫的病歷應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的病歷格式進(jìn)行書寫，在內(nèi)容上做到嚴(yán)謹(jǐn)、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確地反映病人疾病的發(fā)展和變化，不得任意涂改、撕毀、剪貼。

各科室根據(jù)本科室病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，避免以后出現(xiàn)類似問(wèn)題。

附件：各科室病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題

XXX人民醫(yī)院

2014年12月30日

各科室病歷評(píng)分匯總情況

1、內(nèi)一科：甲級(jí)病歷率98.4％。

2、內(nèi)二科：甲級(jí)病歷率98.8％。

3、內(nèi)三科：甲級(jí)病歷率98.2％。

4、內(nèi)四科：甲級(jí)病歷率99.1％。

5、內(nèi)五科：甲級(jí)病歷率99.2％。

6、內(nèi)六科：甲級(jí)病歷率99.3％。

7、兒一科：甲級(jí)病歷率98.5％。

8、兒二科：甲級(jí)病歷率98.6％。

9、ICU：甲級(jí)病歷率100％。

10、中醫(yī)科：甲級(jí)病歷率98.5％。

11、外一科：甲級(jí)病歷率98.9％。

12、外二科：甲級(jí)病歷率99.1％。

13、外三科：甲級(jí)病歷率99.1％。

14、外四科：甲級(jí)病歷率99.2％。

15、骨科：甲級(jí)病歷率98.9％。

16、婦科：甲級(jí)病歷率99.8％。

17、產(chǎn)科：甲級(jí)病歷率99.9％。

18、耳鼻喉：甲級(jí)病歷率98.8％。

19、感染科：甲級(jí)病歷率99.5％。20、眼科：甲級(jí)病歷率99.5％。

21、整形外科：甲級(jí)病歷率98.5％。

各科室病歷質(zhì)量存在的問(wèn)題

一、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)(12月份)

1、首次病程錄及診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，缺病情評(píng)估內(nèi)容，臨時(shí)醫(yī)囑處理無(wú)病程記錄（病人陳高氏1449858，醫(yī)生馬建民）

2、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，病程記錄日期涂改（病人姜荊芝1450246，醫(yī)生朱俊永）

3、輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首次病程錄及診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人陳維良1450726，醫(yī)生孟凡浩）

整改措施：

簽名：

二、神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)(12月份)

1、入院錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，診療計(jì)劃不具體，會(huì)診無(wú)病程記錄，醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未簽名（病人張保榮1450265，醫(yī)生汪柳）

2、診療計(jì)劃不詳細(xì)，常規(guī)醫(yī)療同意書大部分空白（病人張開坎1449048，醫(yī)生吳東）

3、首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)（病人王井貴1450236，醫(yī)生方秀杰）整改措施：

簽名：

三、神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)(12月份)

1、現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書及陳述者未注明關(guān)系（病人席家蘭140143，醫(yī)生劉冬冬）

2、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)（病人劉全棟1451031醫(yī)生閆丙軍）

3、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，部分報(bào)告單異常未分析（病人李成友1449815，醫(yī)生高金財(cái)）

4、診療計(jì)劃、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，報(bào)告單楣欄不全（病人代澤保1450650，醫(yī)生呂光?。?/p>

整改措施：

簽名：

四、心內(nèi)科(12月份)一病區(qū)：

1、病程記錄修改不規(guī)范（病人胡文華1449938，醫(yī)生張莉）

2、陳述者簽名與病史陳述者不一致，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，病重通知單科主任未簽名，部分報(bào)告單未標(biāo)注（病人王傳振1450759，醫(yī)生楊濤）

3、首次病程錄缺診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，缺入院診斷，病史陳述者未簽名，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人劉素蘭1450104，醫(yī)生崔琛琛）

4、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人聶學(xué)付1451177，醫(yī)生孫利萍）

5、陳述者未簽名，病重通知單科主任未簽名，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人喬如頂***512，醫(yī)生謝廣賀）

6、副主任醫(yī)師查房未簽名，報(bào)告單未標(biāo)注，現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)，輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床路徑同意書大部分空白（病人王查琴1450973，醫(yī)生孫雪）二病區(qū)

7、現(xiàn)病史病情的發(fā)展過(guò)程未描述，首次病程錄格式不規(guī)范，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，報(bào)告單未標(biāo)注（病人程芳1450789，醫(yī)生張年兵）；

8、副主任醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系（病人宋云1450826，醫(yī)生劉紅）

9、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，有醫(yī)囑無(wú)報(bào)告單（病人李國(guó)山1451047，醫(yī)生倪咸赟）

10、常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系，報(bào)告單楣欄不全（病人陳付勛1450614，醫(yī)生李曾）整改措施：

簽名：

五、內(nèi)分泌內(nèi)科(12月份)

1、病情評(píng)估、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，會(huì)診無(wú)病程記錄（病人喬如蓮1450358，醫(yī)生楊莉）；

2、現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)（病人馬永影1450933，醫(yī)生江海松）

整改措施：

簽名：

六、消化內(nèi)科(12月份)

1、病情評(píng)估、診療計(jì)劃不具體（病人李廷玉1450230，醫(yī)生邵松濤）

2、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)（病人張樹新1451146，醫(yī)生閆永麗）

3、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名（病人劉丙金1451334，醫(yī)生曾照樹）

4、臨時(shí)醫(yī)囑修改不規(guī)范，病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名（病人魏勤1450361，醫(yī)生劉峰）整改措施：

簽名：

七、呼吸內(nèi)科(12月份)

1、首次病程錄病情評(píng)估、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，病程記錄不及時(shí)（病人臧瑜1451209，醫(yī)生戎玉東）；

2、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，同意書簽名未注明與患者關(guān)系（病人邢家蘭1449466，醫(yī)生孟現(xiàn)玲）

3、首次病程錄缺病情評(píng)估內(nèi)容，輔助用藥不規(guī)范（病人楊永清1451325，醫(yī)生王義）整改措施：

簽名：

八、內(nèi)六科(12月份)

1、陳述者未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書未簽名，診療計(jì)劃不詳細(xì)（病人李廣珍1450381，醫(yī)生馬開樹）；

2、陳述者未簽名，臨時(shí)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師未簽名（病人張治啟1451053，醫(yī)生王維）

3、陳述者簽名與常規(guī)醫(yī)療同意書未注明關(guān)系，首次病程錄中生命體征空缺（病人李修芳1450780，醫(yī)生陳剛）整改措施：

簽名：

九、中醫(yī)科（12月份）

1、臨時(shí)醫(yī)囑處理無(wú)病程記錄（病人張治祥1449663，醫(yī)生徐剛峰）整改措施：

簽名：

十、兒一科(12月份)

1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查過(guò)簡(jiǎn)（病人劉雨欣1451343，醫(yī)生張峰）

2、首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)，常規(guī)醫(yī)療同意書只有手印無(wú)姓名（病人王旭陽(yáng)1450709，醫(yī)生董磊）

3、病程記錄不及時(shí)，無(wú)血常規(guī)報(bào)告單（病人苗晨陽(yáng)1450935）整改措施：

簽名：

十一、兒二科(12月份)

1、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)病程記錄，常規(guī)檢查不完善（病人臧俊熙1438992，醫(yī)生冷建剛）

2、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，常規(guī)檢查不完善（病人高亮誠(chéng)1450883，醫(yī)生程建）

3、缺入院診斷，病程記錄不及時(shí)(病人郭國(guó)力1451184，醫(yī)生汪本娥)

4、缺入院診斷，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)檢查不完善（病人代雅萱1451024，醫(yī)生郭長(zhǎng)江）

5、病程記錄不及時(shí)，字跡潦草（病人趙一1450877，醫(yī)生劉虎）整改措施：

簽名：

十二、感染科(12月份)

1、首次病程錄無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容，缺入院診斷（病人孟宇豪1451127醫(yī)生朱永豹）； 整改措施：

簽名：

十三、外一科(12月份)

1、陳述者未注明關(guān)系，入院診斷無(wú)具體時(shí)間，主治醫(yī)師查房未簽名（病人李學(xué)英1450115，醫(yī)生李洋）；

2、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，常規(guī)醫(yī)療同意書空白（病人韓玲1450786，醫(yī)生張新雨）；

3、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，陳述者未注明關(guān)系（病人張俊虎1450060，醫(yī)生牛猛）

4、使用商品名，姓名不一致（“盧家亮”與“盧加亮”），無(wú)主治醫(yī)師查房，報(bào)告單異常未分析（（病人盧加亮1450624，醫(yī)生冷剛）

5、入院診斷無(wú)具體時(shí)間，上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)（病人方德俠1451033，醫(yī)生董衛(wèi)兵）

6、陳述者未注明關(guān)系，上級(jí)系統(tǒng)體檢過(guò)簡(jiǎn)，會(huì)診無(wú)記錄，病重?zé)o討論記錄（病人孟慶云1450675，醫(yī)生高金剛）

7、輔助檢查未注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)（病人孫廣文1451313，醫(yī)生喬杰）整改措施：

簽名：

十四、普外科一病區(qū)(12月份)

1、現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)，無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄，報(bào)告單異常未分析（病人樂(lè)明偉1451068，醫(yī)生王偉）；

2、入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，陳述者未注明關(guān)系（病人潘璐璐1450182，醫(yī)生馬洪闊）

3、缺入院診斷，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)（病人李俊杰1451019，醫(yī)生張偉）

4、診療計(jì)劃不詳細(xì)（病人孫永久1450834，醫(yī)生張俊生）

5、字跡潦草，醫(yī)囑未及時(shí)整理（病人孫文娥，醫(yī)生胡濤）整改措施：

簽名：

十五、外三科(12月份)

1、字跡潦草，現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)，使用“小牛血”無(wú)指征（病人李俊杰，醫(yī)生李孝濤）；

2、首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)（病人曾廣財(cái)1450859，醫(yī)生趙繼洋）；

3、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，報(bào)告單楣欄不全（病人李全軍1449200，醫(yī)生張振林）

4、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)、無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容（病人盧賀允1451275，醫(yī)生王樹東）

5、首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)，報(bào)告單楣欄不全(黃艷1450706，醫(yī)生李剛)整改措施：

簽名：

十六、外四科(12月份)

1、陳述者未簽名，缺入院診斷，首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)、無(wú)病情評(píng)估，三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)（病人郎琪1421042，醫(yī)生謝繼濤）；

2、缺入院診斷，診療計(jì)劃及病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人宋剛1450941，醫(yī)生李理）；

3、無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容，副主任醫(yī)師查房未簽名（病人代文安1450831，醫(yī)生趙祖超）

4、字跡潦草，病歷順序混亂（病人孫彪，醫(yī)生張家運(yùn)）整改措施：

簽名：

十七、骨科一病區(qū)(12月份)

1、入院診斷未注明時(shí)間，有臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)病程記錄分析（病人苗少平1450047，醫(yī)生李小波）；

2、缺入院診斷，診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（患者方殿珍1448014，醫(yī)生曾獻(xiàn)付）

3、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，漏心臟病診斷（病人張樹志，醫(yī)生代呂飛飛）

4、缺病情評(píng)估內(nèi)容，病程記錄不及時(shí)（病人陳彪程飛）整改措施：

1450012，醫(yī)生

簽名：

十八、婦科(12月份)

1、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人張勝1451108，醫(yī)生姚曉梅）

2、首次病程錄涂改，上級(jí)醫(yī)師查房未簽名（病人王娟1450462，醫(yī)生白浩）

整改措施：

簽名：

二

十一、耳鼻喉科（12月份）

1、主訴應(yīng)為代主訴，病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，臨時(shí)醫(yī)囑更改格式不正確（病人劉雨晴1451022，醫(yī)生陳寶相）

2、輔助檢查未注明日期及醫(yī)療機(jī)構(gòu)（病人馮志國(guó)1451126，醫(yī)生楊傳橋）

整改措施：

簽名：

二

十二、ICU（12月份）

1、?？朴涗洘o(wú)時(shí)間，上級(jí)醫(yī)師查房未標(biāo)注（病人李培平，醫(yī)生王彪）

2、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，常規(guī)醫(yī)療同意書空白，報(bào)告單未標(biāo)注，院感表空白（病人劉天舉1450400，醫(yī)生鄭西奎）整改措施：

簽名：

二十三、燒傷整形（12月份）

1、無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容（病人王天錫1451070，醫(yī)生崔文虎）

2、首次病程錄過(guò)簡(jiǎn)（病人冷國(guó)強(qiáng)1449951，醫(yī)生張敏）整改措施：

簽名：

二

十四、普外科二病區(qū)（12月份）

1、入院錄無(wú)醫(yī)生簽名（病人李國(guó)彬，醫(yī)生張玉豹）

2、臨床路徑上級(jí)醫(yī)師未簽名（病人陳素蘭1450991，醫(yī)生吳衛(wèi)國(guó)）

3、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)（病人翁孝艷1451082，醫(yī)師盧士軍）

整改措施：

簽名： 二

十五、骨科二病區(qū)（12月份）

1、診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)、無(wú)病情評(píng)估內(nèi)容，術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不充實(shí)（病人張曉銳1449630醫(yī)生馬林元）

2、病情評(píng)估過(guò)簡(jiǎn)，上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)簡(jiǎn)（病人章華冰1449284，醫(yī)生姚曉源）

3、上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，術(shù)前討論內(nèi)容不充實(shí)（病人耿琳琳1449223，醫(yī)生杜士飛）

整改措施：

簽名：

第二篇：病歷質(zhì)量檢查通報(bào)2014年6月份環(huán)節(jié)

6月份環(huán)節(jié)、終末病歷檢查結(jié)果通報(bào)

通報(bào)時(shí)間：2014-6-29檢查人： 魏音趙光梅 檢查結(jié)果如下：

內(nèi)兒科：

環(huán)節(jié)病歷

1、住院號(hào)201400597 患者姓名：嚴(yán)慈秀管床醫(yī)生： 梁劍 存在的問(wèn)題

1、缺病程記錄2次

2、住院號(hào)20140593患者姓名：伊和平管床醫(yī)生： 何輝 存在的問(wèn)題

1、缺病程記錄2次

3、住院號(hào)20140599患者姓名：劉正晰管床醫(yī)生： 廖益娟 存在的問(wèn)題

1、缺病程記錄2次

外科

1、住院號(hào)201400586患者姓名：劉華管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問(wèn)題

1、術(shù)后記錄醫(yī)師未簽名

2、住院號(hào)201400607患者姓名：何華蘭管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問(wèn)題

1、一份病歷出現(xiàn)兩個(gè)名字(何華蘭 何華榮）

2、大病歷患者及家屬未簽名

3、住院號(hào)20140652患者姓名：羅先珠管床醫(yī)生： 廖衛(wèi) 存在的問(wèn)題

1、無(wú)術(shù)前討論記錄

2、手術(shù)審批表上級(jí)醫(yī)師（魏院長(zhǎng)）未簽手術(shù)同意書

3、手術(shù)知情同意書，醫(yī)生未手簽名

婦產(chǎn)科

環(huán)節(jié)病歷書寫基本規(guī)范

終末病歷

各科室書寫基本規(guī)范完整

醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部2014年6月29日

第三篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無(wú)相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無(wú)入院相關(guān)告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無(wú)相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

8、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無(wú)入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時(shí)間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無(wú)關(guān)的藥物扣2分；

12、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無(wú)相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

15、無(wú)入院相關(guān)告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁(yè)缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

10、長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無(wú)入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

13、無(wú)入院相關(guān)告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分

第四篇：病歷質(zhì)量檢查制度

病歷質(zhì)量檢查制度

一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防及社會(huì)保障等諸多方面都有著重要的作用。

二、病歷質(zhì)量檢查是各級(jí)質(zhì)控員根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，定期抽取一定數(shù)量的住院／出院病歷和門急診病歷，進(jìn)行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過(guò)程質(zhì)量的現(xiàn)場(chǎng)檢查。

三、病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：

（一）病歷資料的完整性。

（二）病歷完成的及時(shí)性。

（三）字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確。

（四）各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。

（五）重要討論、會(huì)診和查房?jī)?nèi)容的記錄。

四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：

（一）住院病歷檢查：

1、運(yùn)行病歷檢查：

1)醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個(gè)診療小組2份以上住院病歷，對(duì)病歷完成的及時(shí)性和病歷記錄符合要求的情況進(jìn)行檢查。

2)科主任、科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病歷檢查。

3)診療小組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)對(duì)本組病歷的日常檢查。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當(dāng)天，由護(hù)理小組長(zhǎng)整理病歷，并對(duì)病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。

2、主管醫(yī)生在規(guī)定時(shí)限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。

3、病案室對(duì)收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。

4、由院質(zhì)控專家對(duì)全院出科病歷進(jìn)行終末質(zhì)量抽查。

（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。

（五）麻醉會(huì)診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。

（六）護(hù)理病歷檢查：具體由護(hù)理部組織三級(jí)質(zhì)控。

五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結(jié)果通過(guò)整改通知書的形式及時(shí)反饋給科室及本人，限期整改，并適時(shí)追蹤。

2、每月在科聯(lián)會(huì)上通報(bào)病歷質(zhì)量檢查情況。

3、每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎(jiǎng)懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對(duì)本科室存在的缺陷提出改進(jìn)措施，并檢查措施落實(shí)情況，做好記錄。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容通報(bào)：

1月16日，分管副院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)對(duì)各住院臨床科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，內(nèi)容主要包括現(xiàn)進(jìn)行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報(bào)如下：

大部分臨床科室均能較及時(shí)完成現(xiàn)病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級(jí)醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)修改上級(jí)醫(yī)師所書寫病歷。

2、部分進(jìn)行病歷化驗(yàn)單未及時(shí)粘貼。

3、部分手術(shù)記錄未能在術(shù)后24小時(shí)及時(shí)書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現(xiàn)。

5、部分留觀病歷超過(guò)72小時(shí)。以上存在問(wèn)題，請(qǐng)各科室對(duì)照整改。

2016年1月17日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內(nèi)容：急診醫(yī)護(hù)人員徒手心肺復(fù)蘇術(shù)

3月20日，在蔡忠雄副院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員到急診科進(jìn)修醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容主要為現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)，主要是徒手心肺復(fù)蘇術(shù)以及急救藥械的準(zhǔn)備情況，存在問(wèn)題通報(bào)如下：

大部分醫(yī)師能基本從我徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，但有一部分工作人員對(duì)急救操作不熟悉，動(dòng)作不規(guī)范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過(guò)期現(xiàn)象。

整改建議：通過(guò)加強(qiáng)急診醫(yī)師各項(xiàng)急救操作技術(shù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)、除顫術(shù)、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管等等；同時(shí)定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容：現(xiàn)進(jìn)行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長(zhǎng)蔡忠雄帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對(duì)各主要臨床科室進(jìn)行現(xiàn)病歷檢查，存在問(wèn)題通報(bào)如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時(shí)，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規(guī)。

2、內(nèi)兒科：部分病歷中醫(yī)診斷不規(guī)范，治療上未體現(xiàn)中醫(yī)治療內(nèi)容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時(shí)，但部分醫(yī)囑不規(guī)范，如取消醫(yī)囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產(chǎn)科：部分手術(shù)記錄由一助完成，主刀未及時(shí)簽字。以上問(wèn)題請(qǐng)各科室認(rèn)真整改。

醫(yī)務(wù)科 2015年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員進(jìn)修處方抽查，存在問(wèn)題通報(bào)如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規(guī)格、使用方法書寫不當(dāng)。

3、出現(xiàn)超劑量使用現(xiàn)象，有的處方使用天數(shù)長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。

4、部分麻醉處方出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。

5、部分麻醉處方無(wú)規(guī)范診斷。

6、有的單張?zhí)幏匠^(guò)五類藥物。以上問(wèn)題請(qǐng)各醫(yī)師對(duì)照整改

醫(yī)務(wù)科 2016年4月22日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內(nèi)容：醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，主要是交接班記錄、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問(wèn)題：大部分科室均能較好執(zhí)行核心醫(yī)療制度，但檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：

1、急診科交接班記錄過(guò)于簡(jiǎn)單

2、外科部分中、大型手術(shù)無(wú)術(shù)前討論

3、疑難病例討論寫得過(guò)于簡(jiǎn)單，不能深入分析、解決問(wèn)題。

4、死亡病例討論中對(duì)應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)不充分。

5、各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于走形式，缺乏較實(shí)質(zhì)內(nèi)容。

以上問(wèn)題請(qǐng)各科室對(duì)照整改。

醫(yī)務(wù)科 2016年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：歸檔病案質(zhì)控 存在問(wèn)題：

1、首頁(yè)問(wèn)題突出：比如首頁(yè)各項(xiàng)醫(yī)療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實(shí)。

2、有的主訴超過(guò)20個(gè)字，有的主訴不能導(dǎo)致第一診斷。

3、現(xiàn)病史描述中主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清。

4、出現(xiàn)通用術(shù)語(yǔ)不正確，隨意簡(jiǎn)化現(xiàn)象。

5、中醫(yī)四診有遺漏

6、專科檢查重點(diǎn)不突出

7、診斷不規(guī)范、完整

8、有的診療計(jì)劃未書寫中醫(yī)的治則方藥

9、更改重要醫(yī)囑的理由未記錄等 以上問(wèn)題請(qǐng)各科室認(rèn)真對(duì)照整改。

醫(yī)務(wù)科 2016年6月28日