第一篇：中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作核心制度(護(hù)理部,2012)

中醫(yī)醫(yī)院 護(hù)理工作核心制度

一、分級(jí)護(hù)理工作制度

一、醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

二、分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理（藍(lán)色）、一級(jí)護(hù)理（紅色）、二級(jí)護(hù)理（綠色）和三級(jí)護(hù)理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。

三、護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

四、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

五、分級(jí)護(hù)理病情依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn)

（一）特級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2、護(hù)理要求

（1）嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；（3）準(zhǔn)確測(cè)量24小時(shí)出入量；

（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。

（二）一級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

2、護(hù)理要求

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，每日測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

（4）正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；（5）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

（三）二級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行動(dòng)不便的老年患者。

2、護(hù)理要求

（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

（4）根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

（四）三級(jí)護(hù)理

1、病情依據(jù)

（1）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。

2、護(hù)理要求

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

（4）對(duì)患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實(shí)施各種治療和護(hù)理。

2、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，護(hù)士必須經(jīng)2人核對(duì)后及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確處，必須問(wèn)清后后方可執(zhí)行。

3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，并簽全名。

4、除搶救或手術(shù)過(guò)程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，做好交接班。

6、執(zhí)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須由執(zhí)行者和核對(duì)者雙方確認(rèn)皮試結(jié)果，紅筆在（）里填寫(xiě)“+”或“—”結(jié)果并雙簽名。皮試陽(yáng)性者，須報(bào)告主管醫(yī)師，告知患者及家屬注意事項(xiàng)，并在病歷夾封面、體溫單、護(hù)理記錄單、一覽表、床頭卡進(jìn)行標(biāo)識(shí)和記錄。

三、急救藥品、器材管理制度

1、搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時(shí)（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充）。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。

2、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3、搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無(wú)變色、變質(zhì)、過(guò)期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。

4、各科室搶救車(chē)的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專(zhuān)科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類(lèi)、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車(chē)須定點(diǎn)放置、定人管理，保證安全和使用方便。

5、搶救藥品、器材使用后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無(wú)法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。

6、設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。

7、封存搶救車(chē)管理：封存前護(hù)士長(zhǎng)（或分管護(hù)士）和另一護(hù)士按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械，核對(duì)無(wú)誤后用封條封存，雙人簽名并填寫(xiě)封存時(shí)間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)士啟封檢查急救車(chē)內(nèi)藥品、器械一次、并有記錄。

8、非封存搶救車(chē)管理：每班按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度

1、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行按照衛(wèi)生部和廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范手冊(cè)》最新版執(zhí)行。

2、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3、記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

4、記錄項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰、無(wú)錯(cuò)別字；格式正確、無(wú)漏項(xiàng)。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)、簡(jiǎn)單扼要、版面清潔。

5、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

6、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時(shí)歸檔。

五、病房管理制度

1、病房的護(hù)理工作在科主任和科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。

2、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。

3、按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4、建立健全各項(xiàng)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行，以確保護(hù)理質(zhì)量。

5、室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專(zhuān)人保管。

6、定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開(kāi)患者座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。

7、各項(xiàng)護(hù)理工作以患者為中心，調(diào)整、簡(jiǎn)化工作流程，方便患者。

8、為患者提供力所能及的便民措施。

9、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專(zhuān)人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失應(yīng)及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要做好交接班手續(xù)。

六、交接班制度

1、值班者必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到病房，清點(diǎn)器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護(hù)理記錄單，清點(diǎn)住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問(wèn)，接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則由接班者負(fù)責(zé)。

3、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交班。

4、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護(hù)理情況，有無(wú)壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無(wú)脫落，引流是否通暢等。

6、危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫(xiě)交接護(hù)理記錄，并雙方簽名。

7、交班方法：

（1）文字交接：每班書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

七、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1、護(hù)士過(guò)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，需2人核對(duì)，同時(shí)做到每天查對(duì)醫(yī)囑二次，并記錄。

2、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須問(wèn)清楚，方可執(zhí)行。

3、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后方執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑后，方可棄去。

4、護(hù)士長(zhǎng)每周組織總查對(duì)醫(yī)囑一次，并記錄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對(duì)制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)原則：三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2、備藥時(shí)要查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)、有效期、藥瓶有無(wú)裂縫、瓶口有無(wú)松動(dòng)以及瓶中有無(wú)雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。

3、擺藥后需經(jīng)另一人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

4、易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5、毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對(duì)，使用后保留空安瓿，以便核對(duì)，并做好記錄。

6、使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

7、給藥或治療時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。

8、觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。

（三）輸血查對(duì)制度

1、取血時(shí)的查對(duì)：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2、輸血時(shí)前的查對(duì)： 輸血前由經(jīng)2人核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

3、輸血時(shí)的查對(duì)：輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

4、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫(kù)）保存。

5、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天。

（四）飲食查對(duì)制度

1、護(hù)士每天查對(duì)醫(yī)囑患者飲食種類(lèi)，并及時(shí)告知患者或家屬。

2、送餐員分發(fā)飲食時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對(duì)特殊患者飲食種類(lèi)、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。

3、特殊患者的家屬送來(lái)的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給患者食用，護(hù)士應(yīng)給予監(jiān)督。

4、禁食的患者護(hù)士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時(shí)間，配掛禁食標(biāo)記。

5、護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對(duì)患者的飲食給予指導(dǎo)。

（五）手術(shù)室查對(duì)制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào)）。

2、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

3、接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者的科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥、腕帶、藥物過(guò)敏。

4、術(shù)前嚴(yán)格核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、麻醉方式及術(shù)前用藥、病歷、患者禁食等情況，手術(shù)前護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生再次核對(duì)以上有關(guān)內(nèi)容，無(wú)誤后開(kāi)始手術(shù)。

5、檢查無(wú)菌手術(shù)包名稱(chēng)、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶及包內(nèi)無(wú)菌指示劑是否符合要求，手術(shù)器械是否齊全完好，評(píng)價(jià)滅菌效果，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。

6、進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，要在術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)兩人核對(duì)所使用的敷料和器械數(shù)，做好記錄并簽名，防止異物遺留在體內(nèi)。

7、手術(shù)中的各項(xiàng)治療、護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的查對(duì)制度。

8、手術(shù)取下的標(biāo)本，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方能送檢。(六)供應(yīng)室查對(duì)制度

1、收器械包時(shí)，查對(duì)品名，數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量（檢查器械的完好性、靈活性、咬合性等性能，刀刃器械、穿刺針的鋒利度）、清潔度(目測(cè)或放大鏡檢查器械有無(wú)殘留物質(zhì)、血漬、水垢、銹斑)。

4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。

6、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期、包裝以及化學(xué)指示膠帶。

7、發(fā)無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、滅菌日期、包裝、化學(xué)指示膠帶；發(fā)一次性物品時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、包裝，不符合要求不能發(fā)放。

（七）急、門(mén)診輸液室護(hù)理查對(duì)制度

1、護(hù)士接收處方、注射單、輸液?jiǎn)魏蟊仨氃俅魏藢?duì)治療藥物名稱(chēng)、劑量、本次治療的天數(shù)、藥物總量，并根據(jù)注射單、輸液?jiǎn)?、處方與患者或家屬一起核實(shí)患者姓名及治療用藥。

2、護(hù)士配藥前，認(rèn)真查對(duì)藥名、劑量，注射藥物質(zhì)量，有無(wú)藥物配伍禁忌。

3、護(hù)士注射或輸液前經(jīng)2人查對(duì)藥液無(wú)誤后雙簽名在輸液瓶及注射單上方可注射。

4、連續(xù)靜脈輸入2～3瓶液體，護(hù)士要告訴患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫(xiě)明輸液劑量標(biāo)記，以便核對(duì)。

5、對(duì)輸液患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，②用藥時(shí)間，明確告訴患者按時(shí)來(lái)治療，尤其囑患者做過(guò)敏試驗(yàn)藥物的用藥間隔時(shí)間不得延誤。③后續(xù)治療，告訴患者治療期間每天需帶醫(yī)囑治療單，以便于治療。

6、拔針前護(hù)士必須查對(duì)輸液瓶上標(biāo)注的液體瓶數(shù)，確認(rèn)無(wú)液體后方可拔針。拔針后教患者正確按壓血管穿刺點(diǎn)。

7、凡是屬于必須做皮試的抗生素類(lèi)藥，經(jīng)2人查對(duì)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果并在注射單和處方與病歷上注明陰性。同時(shí)在液體瓶簽上掛有醒目標(biāo)識(shí)。

（八）產(chǎn)房查對(duì)制度

1、產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士將新生兒給母親辨認(rèn)性別。

2、助產(chǎn)士寫(xiě)好新生兒手腕帶，包括床號(hào)、母親姓名、出生時(shí)間，經(jīng)產(chǎn)婦辨認(rèn)無(wú)誤后系在新生兒手腕上。

3、助產(chǎn)士在新生兒信息表上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒別牌，包括床號(hào)、姓名、性別、出生時(shí)間、體重、分娩方式。

4、助產(chǎn)士與病房護(hù)士做好交接班查對(duì)制度，交待產(chǎn)婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、腕帶、性別及一般情況。

（九）新生兒查對(duì)制度

1、凡具有執(zhí)業(yè)資格的婦產(chǎn)科護(hù)士經(jīng)醫(yī)院審核后須建立個(gè)人的婦產(chǎn)科嬰兒交接核對(duì)卡，以便與產(chǎn)婦進(jìn)行新生兒查對(duì)工作。婦產(chǎn)科嬰兒交接核對(duì)卡內(nèi)容包括：個(gè)人近期彩色工作照、姓名、職稱(chēng)。

2、給新生兒注射、用藥時(shí)除嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)原則外，還必須查對(duì)新生兒胸牌(母親床號(hào)、姓名、新生兒性別、出生日期、時(shí)間、出生體重)、手腕標(biāo)識(shí)(母親姓名、床號(hào)、新生兒性別)，兩處查對(duì)無(wú)誤后方可實(shí)施操作。

2、新生兒沐浴、撫觸、游泳離開(kāi)母嬰同室查對(duì)：須核對(duì)母親床頭卡，新生兒胸牌、手腕標(biāo)識(shí)上的床號(hào)、母親姓名。告知產(chǎn)婦抱新生兒離開(kāi)的目的，護(hù)士把個(gè)人婦產(chǎn)科嬰兒交接核對(duì)卡交給產(chǎn)婦或放在產(chǎn)婦床頭卡上，抱新生兒到洗嬰室進(jìn)行沐浴、撫觸、游泳，回到母嬰同室后再次重復(fù)上述查對(duì)內(nèi)容無(wú)誤后把新生兒交給產(chǎn)婦，取回婦產(chǎn)科嬰兒交接核對(duì)卡。

3、在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時(shí)或母嬰出院更衣時(shí)，須核對(duì)新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號(hào)與姓名，新生兒性別與手腕帶的內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后方可出院。

（十）“腕帶”身份識(shí)別標(biāo)示制度

1、對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的患者。

2、“腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)2人核對(duì)后方可使用，若損壞或轉(zhuǎn)科需更新時(shí)同樣需要經(jīng)2人核對(duì)。

3、“腕帶”需填寫(xiě)的信息有：患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)、診斷。字跡工整、清晰、無(wú)錯(cuò)別字，不得涂改。

4、查對(duì)要求：在床頭交接班、抽血、給藥或輸血等治療或護(hù)理時(shí)，應(yīng)至少同時(shí)使用二種方法進(jìn)行查對(duì)，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

5、完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施，即在危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒等各關(guān)鍵的交接流程中，均有患者身份查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

八、消毒隔離制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病房）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。

3、醫(yī)護(hù)人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩，持續(xù)使用4小時(shí)要更換清洗。不得穿工作服進(jìn)入食堂、會(huì)議室、行政辦公室及其他公共場(chǎng)所。

4、病房與診室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。

5、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床頭柜應(yīng)一桌一抹布。患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。運(yùn)送患者的車(chē)輛應(yīng)每次使用后擦拭消毒。

6、患者床單、被套、枕套每周更換1～2次，隨臟隨換?；颊叱鲈骸⑥D(zhuǎn)科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時(shí)要及時(shí)更換；藥杯、便器固定專(zhuān)用，不得重復(fù)使用。

7、普通區(qū)域的物體表面、地面無(wú)污染時(shí)只需進(jìn)行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。病區(qū)內(nèi)辦公室、治療室、換藥室、病室、廁所、走廊等要有專(zhuān)用拖把，標(biāo)記明確，分區(qū)使用，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，抹布、拖把應(yīng)定期消毒。

8、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，無(wú)菌物品必須放置在無(wú)菌專(zhuān)用柜，應(yīng)有滅菌日期，按滅菌日期先后依次排放，超過(guò)有效期（7天）應(yīng)重新滅菌才能使用。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

9、醫(yī)療用品進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。

10、一般診療用品（如血壓計(jì)、止血帶、熱水袋、冰袋、輸液網(wǎng)袋、瓶蓋啟子等），使用時(shí)應(yīng)保持清潔，使用后應(yīng)根據(jù)污染程度進(jìn)行清潔或消毒。無(wú)污染時(shí)可用一般清潔劑清洗。遇污染時(shí)先用500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。血壓計(jì)、聽(tīng)診器、電筒表面消毒可用75%酒精擦拭。

11、氧氣濕化瓶液每日更換滅菌水，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及其內(nèi)管、霧化器、氣管內(nèi)套、早產(chǎn)兒曖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩必須一人一消毒；連續(xù)使用的呼吸機(jī)螺紋管，可每周消毒兩次，如有明顯污染，隨時(shí)消毒。上述器材用后均需終末消毒。金屬氣管內(nèi)套管應(yīng)煮沸消毒，吸氧管、供氧長(zhǎng)管使用一次性產(chǎn)品，吸氧管一人一條，保持清潔，每周更換。供氧長(zhǎng)管一人一條，氧氣表要保持清潔。

12、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶液超過(guò)24小時(shí)不得使用，必須注明啟用時(shí)間。

13、無(wú)菌持物鉗及其盛裝容器，開(kāi)啟后有效期為4小時(shí)。碘酒（包括茂康碘）、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，盛裝容器每周更換2次。置于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，保存時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。體溫計(jì)應(yīng)用有蓋的容器盛裝500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。消毒液每天更換。上述物品更換時(shí)應(yīng)貼更換日期標(biāo)簽。更換消毒液時(shí)必須更換盛裝容器，使用已進(jìn)行滅菌處理的容器。茂康碘應(yīng)整瓶使用，不要分裝。

14、抽血使用一次性注射器，用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)集中無(wú)害化處理，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一巾一帶。

15、醫(yī)療廢物處置按我院《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

16、特殊區(qū)域(治療室、處置室、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室等布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，并有相應(yīng)的消毒隔離制度。

17、發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，除執(zhí)行上述規(guī)定外，應(yīng)結(jié)合我院《傳染病消毒隔離制度》執(zhí)行。

九、搶救工作制度

1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。

2、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車(chē)，搶救車(chē)內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)識(shí)清楚。定位、定量放置，定人保管。

3、護(hù)理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。

4、當(dāng)搶救患者的醫(yī)生未到達(dá)以前，護(hù)理人員按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作，立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰，建立靜脈通路，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救做準(zhǔn)備。

5、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握患者病情及搶救情況，根據(jù)搶救工作需要及時(shí)安排護(hù)理工作。

6、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等，要及時(shí)、詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

7、口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)重復(fù)一遍，經(jīng)兩人核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑后，方可棄去。

8、搶救結(jié)束后及時(shí)做好藥品補(bǔ)充及器械、用物的消毒工作。

十、護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告與處理制度

1、報(bào)告程序：一般差錯(cuò)當(dāng)事人當(dāng)天向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)在三個(gè)工作日內(nèi)向護(hù)理部報(bào)告；嚴(yán)重差錯(cuò)及事故立即口頭向護(hù)士長(zhǎng)或科主任、護(hù)理部報(bào)告，并積極采取補(bǔ)救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護(hù)理部及時(shí)向主管護(hù)理院長(zhǎng)報(bào)告。

2、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故時(shí)，患者用過(guò)的藥品、血液、器械、標(biāo)本、檢驗(yàn)報(bào)告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷(xiāo)毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3、發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）及時(shí)組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，并確定其性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)，填寫(xiě)差錯(cuò)登記表交護(hù)理部；護(hù)理部每月組織科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行討論一次，并把定性和處理意見(jiàn)反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護(hù)理部。

4、各科室（病區(qū)）設(shè)差錯(cuò)、事故登記本，及時(shí)記錄發(fā)生差錯(cuò)、事故的原因、經(jīng)過(guò)、后果、處理意見(jiàn)及改進(jìn)措施。

5、患者有投訴并要求經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，納入醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定程序處理。

6、按廣西自治區(qū)衛(wèi)生廳護(hù)理缺陷分類(lèi)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行），對(duì)護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行處理，做到護(hù)理部、科室有分析、結(jié)論、處理意見(jiàn)及改進(jìn)措施，并反饋。

7、發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）及個(gè)人，如不按要求報(bào)告，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。

十一、藥品、器材管理制度

1、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。

2、藥品管理

（1）麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]438號(hào)文件）進(jìn)行管理，做到專(zhuān)人、專(zhuān)冊(cè)、專(zhuān)柜、專(zhuān)鎖、專(zhuān)處方。

（2）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)指定專(zhuān)人管理藥品，做好藥品的領(lǐng)取、退藥和管理工作，保證科室正常用藥。定期組織學(xué)習(xí)藥物相關(guān)知識(shí)。

（3）定期清點(diǎn)，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用，并報(bào)藥劑科處理。

（4）特殊及貴重藥品使用前應(yīng)告知患者。

（5）高危藥品管理執(zhí)行貴骨院字[2009]《高危藥品管理制度》相關(guān)規(guī)定。（6）需要冷藏的藥品按藥物說(shuō)明書(shū)，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。胰島素要注明開(kāi)啟及失效日期、具體時(shí)間，有效期為28天。

（7）患者的藥物專(zhuān)藥專(zhuān)用，醫(yī)囑停藥后及時(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

3、護(hù)理設(shè)備、儀器保管使用制度

（1）設(shè)備儀器應(yīng)執(zhí)行“四定”制度，即額定數(shù)量、定位放置、定人負(fù)責(zé)、定期檢查。

（2）設(shè)備儀器由病區(qū)護(hù)長(zhǎng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，每周負(fù)責(zé)檢查儀器設(shè)備的性能、數(shù)量、定點(diǎn)位置、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊(cè)。

（3）各科應(yīng)建立資料檔案，內(nèi)容包括：設(shè)備、儀器的使用說(shuō)明書(shū)、操作程序等有關(guān)資料。

（4）設(shè)備儀器需隨機(jī)附操作程序或使用說(shuō)明書(shū)，使用者必須了解儀器的性能，嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行操作。如需對(duì)新入科護(hù)士、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)等，須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，并在主管護(hù)士、帶教老師指導(dǎo)下方可使用。

（5）重要儀器設(shè)備要認(rèn)真交接班，并設(shè)本登記。需要維修的儀器有標(biāo)識(shí)并及時(shí)送修，且須交接班，準(zhǔn)備替代品。

4、借出的藥品、器材必須有登記手續(xù)，重要器材須經(jīng)科主任或護(hù)士長(zhǎng)同意后方可借出。

5、凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞、丟失藥品、器材，應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

6、藥品、器材在使用過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行上報(bào)及填寫(xiě)不良反應(yīng)報(bào)告單。

十二、護(hù)理不良事件登記報(bào)告制度

1、在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2、各護(hù)理單元要防范處理護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記病區(qū)的護(hù)理不良事件。

4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，要立即上報(bào)值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除其造成的不良后果。

5、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。

6、護(hù)理不良事件報(bào)告時(shí)間：凡發(fā)生不良事件，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和科主任。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，并交書(shū)面報(bào)告。不能排除事故的應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)報(bào)告。

7、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人必須及時(shí)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，登記不良事件的經(jīng)過(guò)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)調(diào)查，分析原因，組織討論，提出改進(jìn)意見(jiàn)及方案。護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)將討論結(jié)果呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要將處理意見(jiàn)連報(bào)表送護(hù)理部。

8、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度進(jìn)行匯總分析討論，予以警示，同時(shí)完善相應(yīng)管理制度或針對(duì)集中問(wèn)題采取強(qiáng)化措施，及時(shí)與相關(guān)科室溝通。

9、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生不良事件的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真分析，及時(shí)制定改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10、對(duì)積極、主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件的，醫(yī)院對(duì)當(dāng)事人免除處理。對(duì)不按規(guī)定報(bào)告、故意隱瞞、事后發(fā)現(xiàn)的，將按情節(jié)輕重給予加倍處罰。

（護(hù)理不良事件定義：指在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的跌倒、走失、誤吸或窒息、燙傷、管道以及其他與患者安全相關(guān)，非正常的護(hù)理意外事件。）

護(hù)理部

2012-3修訂

第二篇：中醫(yī)院護(hù)理工作核心制度(護(hù)理部)

XX縣中醫(yī)院 護(hù)理工作核心制度

一、分級(jí)護(hù)理工作制度

（一）醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力確定患者的護(hù)理級(jí)別，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理（藍(lán)色）、一級(jí)護(hù)理（紅色）、二級(jí)護(hù)理（綠色）和三級(jí)護(hù)理（白色）。分別在病房一覽表和患者床頭牌上顯示相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。

（三）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

（四）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）分級(jí)護(hù)理病情依據(jù)及護(hù)理要點(diǎn)

1、特級(jí)護(hù)理 1）病情依據(jù)

①維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； ②病情危重，順呼可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

2）護(hù)理要求

①嚴(yán)密觀察患者病情變化；

②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施；

③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； ④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

⑤保持患者的舒適和功能體位；

⑥實(shí)施床旁交接班； ⑦做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護(hù)理。起居護(hù)理：病室環(huán)境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50

℅～60℅；根據(jù)病人需要做好口腔、頭發(fā)、皮膚護(hù)理；做好衛(wèi)生宣教。

飲食護(hù)理：根據(jù)病情需要給予清淡、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食。用藥護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑注意觀察服藥后不良反應(yīng)。情志護(hù)理：對(duì)于神志不清醒的病人多與病人家屬溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護(hù)理：根據(jù)臨床體征、癥狀可采用相應(yīng)中醫(yī)護(hù)理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進(jìn)行治療護(hù)理。

2、一級(jí)護(hù)理 1）病情依據(jù)

1、病情趨向穩(wěn)定的危重患者；

2、病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；

3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

4、自理能力重度依賴（Barthel≤40分）的患者。

2）護(hù)理要求

①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如

口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)； ⑥做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護(hù)理。起居護(hù)理：病室環(huán)境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；根據(jù)病人需要做好口腔、頭發(fā)、皮膚護(hù)理；做好衛(wèi)生宣教。

飲食護(hù)理：根據(jù)病情需要給予清淡、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食。用藥護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑注意觀察服藥后不良反應(yīng)。情志護(hù)理：按時(shí)巡視，多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護(hù)理：根據(jù)臨床體征、癥狀可采用相應(yīng)中醫(yī)護(hù)理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進(jìn)行治療護(hù)理。

3、二級(jí)護(hù)理 1）病情依據(jù)

1、病情趨于穩(wěn)定/未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。

2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴

（Barthel 61-99分）的患者；

3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴（Barthel 41-60分）的患者。

2）護(hù)理要求

①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)； ⑥做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護(hù)理。起居護(hù)理：病室環(huán)境要清潔、整齊、安靜、舒適，保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；做好衛(wèi)生宣教。

飲食護(hù)理：根據(jù)病情需要給予清淡、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食。用藥護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑注意觀察服藥后不良反應(yīng)。情志護(hù)理：多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。

癥狀護(hù)理：根據(jù)臨床體征、癥狀可采用相應(yīng)中醫(yī)護(hù)理手段，如熱敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進(jìn)行治療護(hù)理。

4、三級(jí)護(hù)理

1）病情依據(jù)

1、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴（Barthel 61-99分）或無(wú)需依賴（Barthel 100分）的患者，可以確定為三級(jí)。

2）護(hù)理要求

①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)； ⑤做好起居、飲食、用藥、情志、臨癥護(hù)理。起居護(hù)理：病室環(huán)境要清潔、整齊、安靜、舒適,保持空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18°～20°,濕度50℅～60℅；做好衛(wèi)生宣教。

飲食護(hù)理：根據(jù)病情需要給予清淡、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食。用藥護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑注意觀察服藥后不良反應(yīng)。情志護(hù)理：多與病人溝通和交流，多安慰、多體貼。癥狀護(hù)理：根據(jù)臨床體征、癥狀可采用相應(yīng)中醫(yī)護(hù)理手段，如熱敷推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等進(jìn)行治療護(hù)理。

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實(shí)施各種治療和護(hù)理。

2、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，護(hù)士必須經(jīng)2人核對(duì)后及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確處，必須問(wèn)清后后方可執(zhí)行。

3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，并簽全名。

4、除搶救或手術(shù)過(guò)程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，做好交接班。

6、執(zhí)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須由執(zhí)行者和核對(duì)者雙方確認(rèn)皮試結(jié)果，紅筆在（）里填寫(xiě)“+”或“—”結(jié)果并雙簽名。皮試陽(yáng)性者，須報(bào)告主管醫(yī)師，告知患者及家屬注意事項(xiàng)，并在病歷夾封面、體溫單、護(hù)理記錄單、一覽表、床頭卡進(jìn)行標(biāo)識(shí)和記錄。

三、急救藥品、器材管理制度

1、搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放臵、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時(shí)（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充）。物品有明

顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。

2、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3、搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無(wú)變色、變質(zhì)、過(guò)期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放臵和使用。

4、各科室搶救車(chē)的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專(zhuān)科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類(lèi)、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車(chē)須定點(diǎn)放臵、定人管理，保證安全和使用方便。

5、搶救藥品、器材使用后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無(wú)法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。

6、設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。

7、封存搶救車(chē)管理：封存前護(hù)士長(zhǎng)（或分管護(hù)士）和另一護(hù)士按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械，核對(duì)無(wú)誤后用封條封存，雙人簽名并填寫(xiě)封存時(shí)間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周 檢查一次，每月由護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)士啟封檢查急救車(chē)內(nèi)藥品、器械一次、并有記錄。

8、非封存搶救車(chē)管理：每班按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度

1、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行按照衛(wèi)生部和貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范手冊(cè)》最新版執(zhí)行。

2、各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3、記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

4、記錄項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰、無(wú)錯(cuò)別字；格式正確、無(wú)漏項(xiàng)。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)、簡(jiǎn)單扼要、版面清潔。

5、護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

6、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清

點(diǎn)記錄單應(yīng)按時(shí)歸檔。

五、病房管理制度

1、病房的護(hù)理工作在科主任和科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。

2、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。

3、按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4、建立健全各項(xiàng)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行，以確保護(hù)理質(zhì)量。

5、室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位臵，貴重儀器有使用要求并專(zhuān)人保管。

6、定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開(kāi)患者座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。

7、各項(xiàng)護(hù)理工作以患者為中心，調(diào)整、簡(jiǎn)化工作流程，方便患者。

8、為患者提供力所能及的便民措施。

9、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專(zhuān)人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失應(yīng)

及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要做好交接班手續(xù)。

六、交接班制度

1、值班者必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到病房，清點(diǎn)器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護(hù)理記錄單，清點(diǎn)住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問(wèn)，接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則由接班者負(fù)責(zé)。

3、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交班。

4、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護(hù)理情況，有無(wú)壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無(wú)脫落，引流是否通暢等。

6、危重患者、急診、手術(shù)的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫(xiě)交接護(hù)理記錄，并雙方簽名。

7、交班方法：

1）文字交接：每班書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

七、查對(duì)制度

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

1）醫(yī)囑須經(jīng)二人以上核對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。2）有疑問(wèn)時(shí)需要再核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。3）非緊急搶救情況下，不接受口頭醫(yī)囑。4）緊急搶救時(shí)醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，待醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑后，方可棄去。

5）搶救時(shí)執(zhí)行的口頭醫(yī)囑須在6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。6）病區(qū)定期核對(duì)醫(yī)囑。

2、服藥、注射、輸液、處臵查對(duì)制度 1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)原則：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2）備藥時(shí)要查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)、有效期、藥瓶有無(wú)裂縫、瓶口有無(wú)松動(dòng)以及瓶中有無(wú)雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。

3）藥品須經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤后方可使用。

4）易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5）毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對(duì)，使用后保留空安瓿，以便核對(duì)，并做好記錄。

6）使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。7）給藥或治療時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。

8）觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。

3、輸血安全查對(duì)制度 1）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員：

① 持交叉配血報(bào)告單與病歷核對(duì)受血者姓名、病案號(hào)；

② 查交叉配血報(bào)告單．：受血者姓名、病案號(hào)、病室、門(mén)急診、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有無(wú)凝集反應(yīng)；

③ 查血袋標(biāo)簽：獻(xiàn)血者姓名、血型（包括Rh 因子）、儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期；

④ 查交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的血型（包括Rh 因子）、儲(chǔ)血號(hào)是否一致；

⑤ 查血袋有無(wú)破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無(wú)溶血及凝塊。核對(duì)無(wú)誤后，雙方簽字。

2）輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員持受血者病歷、交叉配血報(bào)告單、血袋共同核對(duì)病人姓名、病案號(hào)、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有無(wú)凝集反應(yīng)及獻(xiàn)血者姓名、血型、儲(chǔ)血號(hào)及血液有效期；同時(shí)讓病人自訴姓名及血型（包括Rh 因子）。核對(duì)無(wú)誤后，開(kāi)始輸注。

3)輸血應(yīng)遵照醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，將血液或血液成分用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。

4)輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免強(qiáng)烈震蕩，血液內(nèi)不得加入藥物。

5)連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用少量無(wú)菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

6)輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察有無(wú)輸血不良反應(yīng)。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血。用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，積極治療搶救。

7)輸血后，認(rèn)真檢查穿刺部位有無(wú)血腫或滲血。空血袋保留24 小時(shí)，交叉配血報(bào)告單貼在病歷中保存。

8)血液送達(dá)病房后應(yīng)在四小時(shí)之內(nèi)輸用，不得自行貯血。

9)如有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將原袋送至輸血科查明原因。

4、飲食查對(duì)制度

1）護(hù)士每天查對(duì)醫(yī)囑患者飲食種類(lèi)，并及時(shí)告知患者或家屬。

2）送餐員分發(fā)飲食時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對(duì)特殊患者飲食種類(lèi)、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。

3）特殊患者的家屬送來(lái)的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后

方可給患者食用，護(hù)士應(yīng)給予監(jiān)督。

4）禁食的患者護(hù)士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時(shí)間，配掛禁食標(biāo)記。

5）護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對(duì)患者的飲食給予指導(dǎo)。

5、手術(shù)室查對(duì)制度

1）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《手術(shù)安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?41號(hào)）。

2）手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

3）制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

4）術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

5）術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行逐項(xiàng)填寫(xiě)《 手術(shù)安全核查表》。

6）施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

①醉實(shí)施前：三方按《 手術(shù)安全核查表》 依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

②手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

③患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

④三方確認(rèn)后分別在《 手術(shù)安全核查表》上簽名。

7）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

8）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

9）住院患者《 手術(shù)安全核查表》 應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《 手術(shù)安全核查表》 由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

10）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的 無(wú)殘留物質(zhì)、血漬、水垢、銹斑)。

4）滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5）滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。

6）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期、包裝以及化學(xué)指示膠帶。

7）發(fā)無(wú)菌包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、滅菌日期、包裝、化學(xué)指示膠帶；發(fā)一次性物品時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、包裝，不符合要求不能發(fā)放。

7、急、門(mén)診輸液室護(hù)理查對(duì)制度

1）護(hù)士接收處方、注射單、輸液?jiǎn)魏蟊仨氃俅魏藢?duì)治療藥物名稱(chēng)、劑量、本次治療的天數(shù)、藥物總量，并根據(jù)注射單、輸液?jiǎn)?、處方與患者或家屬一起核實(shí)患者姓名及治療用藥。

2）護(hù)士配藥前，認(rèn)真查對(duì)藥名、劑量，注射藥物質(zhì)量，有無(wú)藥物配伍禁忌。

3）護(hù)士注射或輸液前經(jīng)2人查對(duì)藥液無(wú)誤后雙簽名在輸液瓶及注射單上方可注射。

4）連續(xù)靜脈輸入2～3瓶液體，護(hù)士要告訴患者輸入瓶數(shù)，避免自行拔針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫(xiě)明輸液劑量標(biāo)記，以便核對(duì)。

5）對(duì)輸液患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，②用藥時(shí)間，明確告訴患者按時(shí)來(lái)治療，尤其囑患者做過(guò)敏試驗(yàn)藥物的用藥間隔時(shí)間不得延誤。③后續(xù)治療，告訴患者治療期間每天需帶醫(yī)囑治療單，以便于治療。

6）拔針前護(hù)士必須查對(duì)輸液瓶上標(biāo)注的液體瓶數(shù)，確認(rèn)無(wú)液體后方可拔針。拔針后教患者正確按壓血管穿刺點(diǎn)。

7）凡是屬于必須做皮試的抗生素類(lèi)藥，經(jīng)2人查對(duì)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果并在注射單和處方與病歷上注明陰性。同時(shí)在液體瓶簽上掛有醒目標(biāo)識(shí)。

8、產(chǎn)房查對(duì)制度

1）產(chǎn)婦分娩后，助產(chǎn)士將新生兒給母親辨認(rèn)性別。

2）助產(chǎn)士寫(xiě)好新生兒手腕帶，包括床號(hào)、母親姓名、出生時(shí)間，經(jīng)產(chǎn)婦辨認(rèn)無(wú)誤后系在新生兒手腕上。

3）助產(chǎn)士在新生兒信息表上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒別牌，包括床號(hào)、姓名、性別、出生時(shí)間、體重、分娩方式。

4）助產(chǎn)士與病房護(hù)士做好交接班查對(duì)制度，交待產(chǎn)婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、腕帶、性別及一般情況。

9、新生兒查對(duì)制度

1）凡具有執(zhí)業(yè)資格的婦產(chǎn)科護(hù)士經(jīng)醫(yī)院審核后須建立個(gè)人的婦產(chǎn)科嬰兒交接核對(duì)卡，以便與產(chǎn)婦進(jìn)行新生兒查對(duì)工作。婦產(chǎn)科嬰兒交接核對(duì)卡內(nèi)容包括：個(gè)人近期彩色工作照、姓名、職稱(chēng)。

2）給新生兒注射、用藥時(shí)除嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)原則外，還必須查對(duì)新生兒胸牌(母親床號(hào)、姓名、新生兒性別、出生日期、時(shí)間、出生體重)、手腕標(biāo)識(shí)(母親姓名、床號(hào)、新生兒性別)，兩處查對(duì)無(wú)誤后方可實(shí)施操作。

3、新生兒沐浴、撫觸、游泳離開(kāi)母嬰同室查對(duì)：須核對(duì)母親床頭卡，新生兒胸牌、手腕標(biāo)識(shí)上的床號(hào)、母親姓名。告知產(chǎn)婦抱新生兒離開(kāi)的目的，護(hù)士把個(gè)人婦產(chǎn)科嬰兒交接核對(duì)卡交給產(chǎn)婦或放在產(chǎn)婦床頭

卡上，抱新生兒到洗嬰室進(jìn)行沐浴、撫觸、游泳，回到母嬰同室后再次重復(fù)上述查對(duì)內(nèi)容無(wú)誤后把新生兒交給產(chǎn)婦，取回婦產(chǎn)科嬰兒交接核對(duì)卡。

4、在母嬰同室內(nèi)新生兒更衣時(shí)或母嬰出院更衣時(shí)，須核對(duì)新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號(hào)與姓名，新生兒性別與手腕帶的內(nèi)容，核對(duì)無(wú)誤后方可出院。

10、患者“腕帶”身份的標(biāo)識(shí)識(shí)別制度 1）嚴(yán)格執(zhí)行患者“腕帶”身份的標(biāo)識(shí)識(shí)別查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。護(hù)士在標(biāo)本采集,給藥或輸血等各類(lèi)診療活動(dòng)前,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法。

2）能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對(duì)法，即除核對(duì)“腕帶”、床頭卡以外還要求患者自行說(shuō)出本人姓名、床號(hào)、性別，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

3）對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者、新生兒及不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙、無(wú)名、兒童、鎮(zhèn)靜期間的患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識(shí)作為患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)；在 進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前除了核對(duì)床頭卡以外，必須核對(duì)“腕帶”，識(shí)別患者的身份。

4）在實(shí)施任何診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確定的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

5）對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，應(yīng)查看“腕帶”后再由患者陪同人員陳述患者姓名。

6）在手術(shù)室、急診搶救室、新生兒室使用“腕帶”作為患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。

7）填入“腕帶”的識(shí)別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。

8）“腕帶”填寫(xiě)的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤。項(xiàng)目包括：姓名、性別、科室、床號(hào)、藥物過(guò)敏史、住院號(hào)、診斷等信息。

9）完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒）的患者“腕帶”識(shí)別措施，交接程序與登記制度。

10）在檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、放射治療等直接與患者當(dāng)面接觸的科室都應(yīng)進(jìn)行“腕帶”識(shí)別患者。

11）定期檢查“腕帶”的使用情況，病人出院時(shí)摘除“腕帶”。

八、消毒隔離制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、患者的安臵原則為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安臵。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如氣性壞疽、炭疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病房）嚴(yán)格隔離，處臵后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。

3、醫(yī)護(hù)人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)戴口罩，持續(xù)使用4小時(shí)要更換清洗。不得穿工作

服進(jìn)入食堂及其他公共場(chǎng)所。

4、病房與診室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。

5、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套，床頭柜應(yīng)一桌一抹布?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。運(yùn)送患者的車(chē)輛應(yīng)每次使用后擦拭消毒。

6、患者床單、被套、枕套每周更換1～2次，隨臟隨換。患者出院、轉(zhuǎn)科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時(shí)要及時(shí)更換；藥杯、便器固定專(zhuān)用，不得重復(fù)使用。

7、普通區(qū)域的物體表面、地面無(wú)污染時(shí)只需進(jìn)行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。病區(qū)內(nèi)辦公室、治療室、換藥室、病室、廁所、走廊等要有專(zhuān)用拖把，標(biāo)記明確，分區(qū)使用，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，抹布、拖把應(yīng)定期消毒。

8、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放臵，無(wú)菌物品必須放臵在無(wú)菌專(zhuān)用柜，應(yīng)有滅菌日期，按滅菌日期先后依次排放，超過(guò)有效期（7天）應(yīng)重新滅菌才能使用。無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

9、醫(yī)療用品進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。

10、一般診療用品（如血壓計(jì)、止血帶、熱水袋、冰袋、輸液網(wǎng)袋、瓶蓋啟子等），使用時(shí)應(yīng)保持清潔，使用后應(yīng)根據(jù)污染程度進(jìn)行清潔或消毒。無(wú)污染時(shí)可用一般清潔劑清洗。遇污染時(shí)先用500-1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。血壓計(jì)、聽(tīng)診器、電筒表面消毒可用75%酒精擦拭。

11、氧氣濕化瓶液每日更換滅菌水，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及其內(nèi)管、霧化器、氣管內(nèi)套、早產(chǎn)兒曖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，麻醉機(jī)的螺紋管、氧氣面罩必須一人一消毒；連續(xù)使用的呼吸機(jī)螺紋管，可每周消毒兩次，如有明顯污染，隨時(shí)消毒。上述器材用后均需終末消毒。金屬氣管內(nèi)套管應(yīng)煮沸消毒，吸氧管、供氧長(zhǎng)管使用一次性產(chǎn)品，吸氧管一人一條，保持清潔，每周更換。供氧長(zhǎng)管一人一條，氧氣表要保持清潔。

12、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種

溶液超過(guò)24小時(shí)不得使用，必須注明啟用時(shí)間。

13、無(wú)菌持物鉗及其盛裝容器，開(kāi)啟后有效期為4小時(shí)。碘酒（包括茂康碘）、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，盛裝容器每周更換2次。臵于容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，保存時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。體溫計(jì)應(yīng)用有蓋的容器盛裝500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再清洗，晾干備用。消毒液每天更換。上述物品更換時(shí)應(yīng)貼更換日期標(biāo)簽。更換消毒液時(shí)必須更換盛裝容器，使用已進(jìn)行滅菌處理的容器。茂康碘應(yīng)整瓶使用，不要分裝。

14、抽血使用一次性注射器，用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器內(nèi)集中無(wú)害化處理，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一巾一帶。

15、醫(yī)療廢物處臵按我院《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

16、特殊區(qū)域(治療室、處臵室、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)鏡室等布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，并有相應(yīng)的消毒隔離制度。

17、發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，除執(zhí)行上述規(guī)定外，應(yīng)結(jié)合我院《傳染病消毒隔離制度》執(zhí)行。

九、搶救工作制度

1、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。

2、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車(chē)，搶救車(chē)內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放臵，標(biāo)識(shí)清楚。定位、定量放臵，定人保管。

3、護(hù)理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。

4、當(dāng)搶救患者的醫(yī)生未到達(dá)以前，護(hù)理人員按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作，立即監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰，建立靜脈通路，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救做準(zhǔn)備。

5、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)掌握患者病情及搶救情況，根據(jù)搶救工作需要及時(shí)安排護(hù)理工作。

6、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等，要及時(shí)、詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

7、口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)應(yīng)重復(fù)一遍，經(jīng)兩人核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑后，方可棄去。

8、搶救結(jié)束后及時(shí)做好藥品補(bǔ)充及器械、用物的消毒工作。

十、護(hù)理差錯(cuò)事故報(bào)告與處理制度

1、報(bào)告程序：一般差錯(cuò)當(dāng)事人當(dāng)天向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)在三個(gè)工作日內(nèi)向護(hù)理部報(bào)告；嚴(yán)重差錯(cuò)及事故立即口頭向護(hù)士長(zhǎng)或科主任、護(hù)理部報(bào)告，并積極采取補(bǔ)救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護(hù)理部及時(shí)向主管護(hù)理院長(zhǎng)報(bào)告。

2、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故時(shí)，患者用過(guò)的藥品、血液、器械、標(biāo)本、檢驗(yàn)報(bào)告、病歷資料等應(yīng)妥善保存，不得擅自銷(xiāo)毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3、發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）及時(shí)組織討論，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，并確定其性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)，填寫(xiě)差錯(cuò)登記表交護(hù)理部；護(hù)理部每月組織科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行討論一次，并把定性和處理意見(jiàn)反饋給科室，科室一周內(nèi)再將登記表返回護(hù)理部。

4、各科室（病區(qū)）設(shè)差錯(cuò)、事故登記本，及時(shí)記錄發(fā)生差錯(cuò)、事故的原因、經(jīng)過(guò)、后果、處理意見(jiàn)及改進(jìn)措施。

5、患者有投訴并要求經(jīng)濟(jì)賠償時(shí)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，納入醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定程序處理。

6、按廣西自治區(qū)衛(wèi)生廳護(hù)理缺陷分類(lèi)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行），對(duì)護(hù)理缺陷、事故進(jìn)行處理，做到護(hù)理部、科室有分析、結(jié)論、處理意見(jiàn)及改進(jìn)措施，并反饋。

7、發(fā)生差錯(cuò)或事故的科室（病區(qū)）及個(gè)人，如不按要求報(bào)告，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按本醫(yī)院有關(guān)管理辦法處理。

十一、藥品、器材管理制度

1、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。

2、藥品管理

1）麻醉藥品、3）定期清點(diǎn)，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用，并報(bào)藥劑科處理。

4）特殊及貴重藥品使用前應(yīng)告知患者。5）需要冷藏的藥品按藥物說(shuō)明書(shū)，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。胰島素要注明開(kāi)啟及失效日期、具體時(shí)間，有效期為28天。

6）患者的藥物專(zhuān)藥專(zhuān)用，醫(yī)囑停藥后及時(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

3、護(hù)理設(shè)備、儀器保管使用制度

1）設(shè)備儀器應(yīng)執(zhí)行“四定”制度，即額定數(shù)量、定位放臵、定人負(fù)責(zé)、定期檢查。

2）設(shè)備儀器由病區(qū)護(hù)長(zhǎng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，每周負(fù)責(zé)檢查儀器設(shè)備的性能、數(shù)量、定點(diǎn)位臵、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊(cè)。

3）各科應(yīng)建立資料檔案，內(nèi)容包括：設(shè)備、儀器的使用說(shuō)明書(shū)、操作程序等有關(guān)資料。

4）設(shè)備儀器需隨機(jī)附操作程序或使用說(shuō)明書(shū)，使用者必須了解儀器的性能，嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行操作。如需對(duì)新入科護(hù)士、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)等，須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)

同意，并在主管護(hù)士、帶教老師指導(dǎo)下方可使用。

5）重要儀器設(shè)備要認(rèn)真交接班，并設(shè)本登記。需要維修的儀器有標(biāo)識(shí)并及時(shí)送修，且須交接班，準(zhǔn)備替代品。

4、借出的藥品、器材必須有登記手續(xù)，重要器材須經(jīng)科主任或護(hù)士長(zhǎng)同意后方可借出。

5、凡因不負(fù)責(zé)任或違反操作規(guī)程而損壞、丟失藥品、器材，應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

6、藥品、器材在使用過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行上報(bào)及填寫(xiě)不良反應(yīng)報(bào)告單。

十二、護(hù)理不良事件報(bào)告及管理制度

1、護(hù)理不良事件分為護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。

2、護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，并不斷修改完善。

3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，本著病人安全

4、護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良事件的原因、經(jīng)過(guò)、后果，并按規(guī)定填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的登記表.情節(jié)嚴(yán)重的差錯(cuò)、投訴或病人自殺等突發(fā)事件2小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，其他不良事件48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)了解情況，給予處理意見(jiàn)，盡量降低對(duì)病人的損害。

5、理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。

6、理部制定護(hù)理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù).重大護(hù)理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案、討論。

7、護(hù)理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

8、執(zhí)行非懲罰護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并鼓勵(lì)積極上報(bào)未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯(cuò)的事例.如不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞已發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。

9、各科室和護(hù)理部如實(shí)登記各類(lèi)護(hù)理不良事件。

10、醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)，對(duì)上述事件每月匯總進(jìn)行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對(duì)病人的影響，確定性質(zhì)，提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上傳達(dá)，共享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。

護(hù)理部

第三篇：護(hù)理工作核心制度

護(hù)理工作核心制度

護(hù)理部

深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

目 錄

一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度………………………………………………………2

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2

（二）護(hù)囑執(zhí)行制度…………………………………………………………2

二、交接班制度…………………………………………………………………3 附：交接班細(xì)則…………………………………………………………………4

三、查對(duì)制度……………………………………………………………………5

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度…………………………………………………………5

（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度…………………………………………5

（三）手術(shù)患者查對(duì)制度……………………………………………………6

（四）配血與輸血查對(duì)制度…………………………………………………7

（五）飲食查對(duì)制度…………………………………………………………8

四、護(hù)理查房制度………………………………………………………………8

五、護(hù)理會(huì)診制度………………………………………………………………12

六、危重患者搶救制度…………………………………………………………13

七、分級(jí)護(hù)理制度………………………………………………………………13

八、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度………………………………………………15

九、患者告知制度………………………………………………………………17

十、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度…………………………………………………………17

深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度

（一）醫(yī)囑執(zhí)行制度

1、醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯(cuò)誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。

2、醫(yī)師開(kāi)出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問(wèn)或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。

3、臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。

4、在執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，以防差錯(cuò)和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。

5、一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。

6、臨床科室每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長(zhǎng)的參與下統(tǒng)一總核對(duì)一次。方法是：臨床科室護(hù)士站的文員（由助理護(hù)士擔(dān)任）打印出全臨床科室所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長(zhǎng)和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對(duì)。對(duì)于無(wú)法統(tǒng)一核對(duì)的長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。

7、臨床科室醫(yī)囑執(zhí)行單實(shí)施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專(zhuān)項(xiàng)保存。

（二）護(hù)囑執(zhí)行制度

1、護(hù)囑是高級(jí)責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，護(hù)士要評(píng)估患者的病情和需要。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。

2、護(hù)矚必須由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。高級(jí)責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書(shū)寫(xiě)在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。護(hù)囑下達(dá)前，要評(píng)估患者的病情和需要。

3、護(hù)囑由高級(jí)責(zé)任護(hù)士、（初級(jí)）責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級(jí)護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問(wèn)或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。

4、上一級(jí)護(hù)士，包括專(zhuān)科護(hù)士、日（晚、夜）班組長(zhǎng)或?qū)？平M長(zhǎng)，通過(guò)查房、會(huì)診、交接班等方式，每天上午評(píng)估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時(shí)更改或調(diào)整護(hù)囑。

深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

等，并簽全名。

⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。

9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

10、責(zé)任護(hù)士或組長(zhǎng)填寫(xiě)“病房護(hù)理交接班日志”?！安》孔o(hù)理交接班日志”的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

附：交接班細(xì)則

1、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及各項(xiàng)工作，處理好用過(guò)的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，包括護(hù)士站、辦公室、治療室、處臵室的清潔衛(wèi)生等，接班者要提前十五分鐘進(jìn)入病區(qū)進(jìn)行交接。

2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度：做到“四看、五查、一巡視、十不交接”。①四看：看醫(yī)囑本：醫(yī)囑是否抄錄，是否執(zhí)行無(wú)誤，有無(wú)留待執(zhí)行的醫(yī)囑。

看病室報(bào)告：包括全日患者流動(dòng)情況，新入、危重、手術(shù)及有特殊變化患者的重點(diǎn)病情，所給予的醫(yī)療處理及護(hù)理措施等是否記錄正確，有無(wú)遺漏。

看體溫本：是否按要求測(cè)試體溫，有無(wú)高熱或突然發(fā)熱的患者?？锤黜?xiàng)護(hù)理記錄是否完整正確，有無(wú)遺漏或錯(cuò)誤。

②五查：查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否及時(shí)處理。

查手術(shù)前患者準(zhǔn)備是否完善，各種須帶去手術(shù)室的用物是否備齊。查危重癱瘓患者是否按時(shí)翻身,床鋪是否整潔,有無(wú)破皮、壓瘡。查大小便失禁患者處理是否妥善，皮膚、衣被是否整潔干燥。

查大手術(shù)后患者傷口有無(wú)滲血，敷料是否妥貼，是否排尿排氣，引流是否通暢。

③一巡視：對(duì)危重、大手術(shù)后及病情有特殊變化的患者，交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床旁交接班。

④十不交接：儀表不符合職業(yè)規(guī)范，不交接。

毒、麻、精神藥品及物品器械數(shù)目不符，不交接。醫(yī)囑未查對(duì)，不交接。

重點(diǎn)患者的病情動(dòng)態(tài)記錄不清，不交接。危重患者護(hù)理不周，不交接。

輸血、輸液及各種引流不通暢，不交接。

深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

本班工作未完成，不交接。

應(yīng)為下一班做好的準(zhǔn)備工作未做好，不交接。水電管理不好，不交接。病區(qū)不整潔、不安靜，不交接。

3、堅(jiān)持物品交接、登記制度。對(duì)規(guī)定交接的毒麻限劇藥品及貴重藥品與耗材、醫(yī)療器械等物品應(yīng)當(dāng)面交清并簽名，發(fā)現(xiàn)數(shù)目不符必須及時(shí)查清。

4、值班者遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去；交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)詳細(xì)接清。

5、建立護(hù)理《工作備忘錄》，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)可能出現(xiàn)的差錯(cuò)事故苗頭、安全防范措施、改進(jìn)工作意見(jiàn)及行政管理上需注意的事項(xiàng)逐一記錄，班班主動(dòng)閱讀。

三、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2、臨床科室護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過(guò)電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單,并交由責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后,在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)必須寫(xiě)明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。

3、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。

4、搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。

5、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢問(wèn)清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

（二）服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)混濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

3、備藥后必經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

4、易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；同時(shí)，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)，根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)

深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

②抽血時(shí)要有2名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。一次采集一人血樣，禁止同時(shí)取2人以上血液標(biāo)本。

③抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫(xiě)上科室、床號(hào)、患者的姓名，字跡必須清晰無(wú)誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。

④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時(shí)若對(duì)檢驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤的檢驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫(xiě)正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。

2、取血查對(duì)制度

護(hù)士與發(fā)血者雙方交接“三查八對(duì)”內(nèi)容。（1）“三查”內(nèi)容

①一查交叉配血報(bào)告單。包括：受血者科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血液種類(lèi)、有無(wú)凝集反應(yīng)。

②二查血袋標(biāo)簽。包括血型、血袋號(hào)、血液種類(lèi)、劑量、血液有效期。③三查質(zhì)量。包括血袋有無(wú)破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無(wú)變色及凝塊。（2）“八對(duì)”內(nèi)容

“八對(duì)”包括核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血液制品種類(lèi)和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。核對(duì)無(wú)誤后，護(hù)士與發(fā)血者雙方在取血登記本上簽名。

3、輸血查對(duì)制度

①輸血前患者查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

②輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無(wú)溶血、凝血塊，無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫(kù)取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放臵時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

③輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對(duì)床號(hào)、病案號(hào)、門(mén)急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的袋血。輸血期間，密切巡視病人有無(wú)輸血反應(yīng)。

⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后雙人簽名。將輸血安全護(hù)理單（交叉

深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

由護(hù)理部主任組織行政查房：護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)參加，每周一次，有專(zhuān)題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查護(hù)理工作的落實(shí)情況。護(hù)理部主任定期到各臨床科室或門(mén)、急診、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查。行政查房后，要有查房記錄，并指定專(zhuān)人跟進(jìn)工作落實(shí)情況。

（二）三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度

參照三級(jí)醫(yī)師查房制度，建立三級(jí)護(hù)理查房制度。

1、護(hù)理查房對(duì)象

所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書(shū)面通知病重/病?；颊?、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷未明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。

2、護(hù)理查房目的

①解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題，作出處理決定。不斷提升專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力。

②建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專(zhuān)業(yè)能力。③建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過(guò)程。④及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。⑤保持護(hù)理工作的連續(xù)性。

3、護(hù)理查房的方法和步驟

①查房前準(zhǔn)備：各專(zhuān)科必須根據(jù)本科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。請(qǐng)陪護(hù)離開(kāi)病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔、安靜。

②查房程序：查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施和效果向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)匯報(bào)。上級(jí)護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“專(zhuān)科護(hù)士×××查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真回答上級(jí)護(hù)士的提問(wèn)。責(zé)任護(hù)士要做查房筆記。對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)可以再組織專(zhuān)題的學(xué)習(xí)討論。

③查房過(guò)程中，根據(jù)病情和專(zhuān)科護(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他專(zhuān)科或醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。

④查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書(shū)寫(xiě)在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實(shí)。對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)做出處理，并由責(zé)任護(hù)士寫(xiě)出會(huì)議紀(jì)要記錄在科室查房記錄本上。組長(zhǎng)督促、檢查深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

落實(shí)情況。

⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出建設(shè)性意見(jiàn)。

4、護(hù)理查房?jī)?nèi)容

檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

①一級(jí)查房（責(zé)任護(hù)士查房）

對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師；對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他專(zhuān)科提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等，對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房”等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。②二級(jí)查房（組長(zhǎng)查房）

系統(tǒng)了解本組住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對(duì)新患者、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽(tīng)取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽(tīng)患者的陳述，了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求的，應(yīng)予以糾正，對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。③三級(jí)查房（護(hù)士長(zhǎng)/專(zhuān)科護(hù)士查房）

解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問(wèn)題；審查新入院、重危患者護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字；對(duì)所查患者，應(yīng)親自詢問(wèn)診療護(hù)理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長(zhǎng)解決目前未解決的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施實(shí)施情況等。

5、護(hù)理查房要求

①科（區(qū)）護(hù)士長(zhǎng)/專(zhuān)科護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。

②責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對(duì)所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時(shí)間一般在交接班后立即進(jìn)行。對(duì)危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查房申請(qǐng)。

011深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

六、危重患者搶救制度

1、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭(zhēng)，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放臵，定量?jī)?chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。護(hù)士需每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。

8、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9、對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

10、及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車(chē)藥品、物品，使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

七、分級(jí)護(hù)理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。

醫(yī)院臨床科室應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

（三）二級(jí)護(hù)理

1、二級(jí)護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。②生活部分自理的患者。

2、對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)

①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）三級(jí)護(hù)理

1、三級(jí)護(hù)理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2、對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理要點(diǎn)

①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

八、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度

（一）護(hù)理不良事件的概念及分類(lèi)

不良事件（medical adverse event）是指與患者疾病的自然病程或潛在問(wèn)題無(wú)關(guān)的、導(dǎo)致未預(yù)期的患者死亡或主要器官功能永久喪失的事件。廣義的定義是在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過(guò)程和結(jié)局）。不良事件按事件嚴(yán)重程度分四個(gè)等級(jí)（中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)分類(lèi)）。

① 警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。② 不良事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身的病人機(jī)體與功能損害。③ 未造成后果事件：雖然發(fā)生錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。④ 隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

5深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

九、患者告知制度

1、根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，醫(yī)院及護(hù)理部要制定患者告知制度。向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施等。

2、護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋?zhuān)允蛊涿靼字委煹倪^(guò)程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期結(jié)果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。

3、患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。

4、護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。

5、護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語(yǔ)言向患者（家屬）說(shuō)明病情和醫(yī)療護(hù)理措施。要使用患者明白的語(yǔ)言。對(duì)語(yǔ)言理解有困難的患者，宜使用文字或圖示。

6、告知或說(shuō)明要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)患者反饋的意見(jiàn)應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。

7、當(dāng)患者需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者和（或）陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

8、患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

9、患者入院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明約束的目的，經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)告知患者及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

12、護(hù)士操作過(guò)程中要耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來(lái)的不適及痛苦。無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇?，?yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫(yī)療用品時(shí)（除普通注射器和輸液外），均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各專(zhuān)科要根據(jù)本專(zhuān)科護(hù)理工作特點(diǎn)，制定具專(zhuān)科特色的告知制度和知情同意書(shū)。

十、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度

1、臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，7深圳龍城醫(yī)院

護(hù)理部資料

殺等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。

13、因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

14、醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動(dòng)護(hù)士工作站（車(chē)）上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時(shí)記錄患者病情等。

第四篇：護(hù)理工作核心制度

護(hù)理工作核心制度

（一）查對(duì)制度

①醫(yī)囑查對(duì)制度

（1）醫(yī)囑應(yīng)做到班班查對(duì)、每日總對(duì)，包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、過(guò)敏、隔離等），設(shè)總查對(duì)登記本。單線班處理的醫(yī)囑，由下一班負(fù)責(zé)查對(duì)。

（2）各項(xiàng)醫(yī)囑處理后，應(yīng)核對(duì)并簽名。

（3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。

（4）搶救患者時(shí)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名；安瓿留于搶救后再次核對(duì)。

（5）對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須經(jīng)核實(shí)后，方可執(zhí)行。

②發(fā)藥、注射、輸液查對(duì)制度

（1）發(fā)藥、注射、輸液等必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。

三查：備藥時(shí)與備藥后查，發(fā)藥、注射、處置前查，發(fā)藥、注射、處置后查。

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、藥品有效期。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

（2）備藥時(shí)要檢查藥品是否在有效期內(nèi)、標(biāo)簽是否清晰；水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液瓶（袋）有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物等。任意一項(xiàng)不符合要求不得使用。

（3）備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。

（4）醫(yī)學(xué)專(zhuān)用藥使用后須保留空安瓿備查，同時(shí)在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽名。

（5）使用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。

（6）發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)核查，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

（7）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號(hào)、姓名、主要藥名、劑量，并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。

③輸血查對(duì)制度

（1）抽交叉配血查對(duì)制度

1）認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，患者血型化驗(yàn)單上的床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)。

2）抽血時(shí)要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時(shí)，由值班醫(yī)師協(xié)助）核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

3）抽血（交叉）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上貼好寫(xiě)有病區(qū)（科室）、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無(wú)誤。

4）抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)重新填寫(xiě)化驗(yàn)單和條形碼，切勿在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤條形碼上直接修改。

（2）取血查對(duì)制度 取血時(shí)，認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、編號(hào)、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報(bào)告單相符，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。檢查血液有效期及外觀，符合規(guī)范要求。

（3）輸血過(guò)程查對(duì)制度

1）輸血前患者查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量；核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型；核對(duì)供血者與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果；核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與交叉配血報(bào)告單上是否相符。查實(shí)相符后進(jìn)行下一步程序。

2）輸血前血液及用物查對(duì)：檢查血袋上的采血日期，血液，有無(wú)外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)未過(guò)期、無(wú)溶血、無(wú)凝血、無(wú)變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。

3）輸血時(shí)查對(duì)：須由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）到患者床旁核對(duì)床號(hào)，詢問(wèn)患者姓名，查看床頭卡，詢問(wèn)血型，確認(rèn)受血者后方可輸血。

4）輸血后查對(duì)：完成輸血操作后，再次核對(duì)醫(yī)囑，患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單，血袋標(biāo)簽的血型、編號(hào)、供血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將交叉配血報(bào)告單粘貼在病歷中，將血袋冷藏保存24小時(shí)備查。

④無(wú)菌物品查對(duì)制度

（1）使用滅菌物品和一次性無(wú)菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識(shí)是否符合要求。若發(fā)現(xiàn)物品過(guò)期、包裝破損、不潔、潮濕、未達(dá)滅菌效果等，一律禁止使用。

（2）使用已啟用的滅菌物品，應(yīng)核查開(kāi)啟時(shí)間、物品質(zhì)量、包裝是否嚴(yán)密、有無(wú)污染。

（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無(wú)菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫(kù)日期、名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。

（4）科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)無(wú)菌物品的領(lǐng)取、保管。定期清點(diǎn)，分類(lèi)保管，及時(shí)檢查。確保產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔，無(wú)菌物品無(wú)潮濕、霉變、過(guò)期。

⑤手術(shù)安全核查制度

（1）患者接入手術(shù)室前手術(shù)室接患者人員與病區(qū)當(dāng)班護(hù)士核查患者科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)與手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)資料等，手術(shù)患者均應(yīng)佩戴身份識(shí)別標(biāo)識(shí)（腕帶），不能將貴重物品（如手機(jī)、戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)）、假牙等帶人手術(shù)室。

（2）患者進(jìn)入手術(shù)室后必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專(zhuān)用醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在醫(yī)學(xué)專(zhuān)用實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查并簽名。由醫(yī)學(xué)專(zhuān)用醫(yī)師主持并填寫(xiě)“手術(shù)安全核查表”，無(wú)醫(yī)學(xué)專(zhuān)用醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫(xiě)表格。實(shí)施手術(shù)安全核查前，參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)專(zhuān)用醫(yī)師、巡回和／或洗手護(hù)士應(yīng)全部到位，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)核查表。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程如下：

1）醫(yī)學(xué)專(zhuān)用實(shí)施前：按“手術(shù)安全核查表”的內(nèi)容，三方共同依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、醫(yī)學(xué)專(zhuān)用安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。此次核查由醫(yī)學(xué)專(zhuān)用醫(yī)師主持，醫(yī)學(xué)專(zhuān)用醫(yī)師填寫(xiě)“手術(shù)安全核查表”，三方簽名。

2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)專(zhuān)用醫(yī)師報(bào)告。此次核查由主刀醫(yī)師主持，三方簽名。

3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。此次核查由巡回護(hù)士主持，三方簽名。

（3）術(shù)中用藥的核查 由手術(shù)醫(yī)師或醫(yī)學(xué)專(zhuān)用醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前后查對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（5）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)后，由手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢，并進(jìn)行登記與交接。

（二）值班、交接班制度

1）值班人員應(yīng)遵照醫(yī)院規(guī)定的上班時(shí)數(shù)與護(hù)士長(zhǎng)安排的班次值班，不得擅自減少或變動(dòng)值班時(shí)間。

2）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，按醫(yī)囑和患者病情需要對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理。必須堅(jiān)守崗位，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，做到“四輕”（說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、開(kāi)關(guān)門(mén)輕），“十不”（不擅自離崗?fù)獬?、不違反護(hù)士?jī)x表規(guī)范、不帶私人用物人公共場(chǎng)所、不在工作區(qū)吃東西、不接待私人會(huì)客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭(zhēng)吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3）勤加巡視，了解病區(qū)動(dòng)態(tài)，密切觀察患者病情與心理狀態(tài)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)完成。

4）建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接記錄本。護(hù)理交班志內(nèi)容包括：病室工作動(dòng)態(tài)（包括患者總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)人數(shù)、危重患者數(shù)、特殊檢查、特殊治療人數(shù)等），患者病情變化及處理結(jié)果等。凡另有護(hù)理記錄的病例，護(hù)理交班志上只填寫(xiě)索引。用物交接記錄本需記錄器械、儀器、特殊藥品、常用物品的數(shù)量與狀態(tài)等。

5）值班人員須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，做好各項(xiàng)記錄，處理好使用過(guò)的物品，為下一班做好用物準(zhǔn)備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時(shí)不交接，患者入院、出院或死亡、轉(zhuǎn)科未處理好不交接，皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接，醫(yī)囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數(shù)目不清楚不交接，清潔衛(wèi)生未處理好不交接，未為下一班工作做好用物準(zhǔn)備不交接，交班志未完成不交接）。

6）交接班必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進(jìn)行交接。對(duì)所有患者進(jìn)行床旁交接。需下一班完成的治療、護(hù)理，必須口頭、文字交代清楚。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。

7）晨間集體交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重癥患者、新入院患者和手術(shù)患者病情、診斷及治療護(hù)理情況，參會(huì)人員認(rèn)真聆聽(tīng)，晨會(huì)時(shí)間不超過(guò)15分鐘。

（三）分級(jí)護(hù)理制度

護(hù)理級(jí)別由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力下達(dá)醫(yī)矚。護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。各科室應(yīng)根據(jù)本章內(nèi)容要求，結(jié)合實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容，在病區(qū)醒目位置公示并落實(shí)到位。不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者。

①特級(jí)護(hù)理

（1）病情依據(jù)

1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

2）重癥監(jiān)護(hù)患者。

3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后患者。

4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。

⑵護(hù)理要點(diǎn)

1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

5）保持患者舒適和功能體位。

6）實(shí)施床旁交接班。

②一級(jí)護(hù)理

（1）病情依據(jù)

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2）手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

（2）護(hù)理要點(diǎn)

1）至少每1小時(shí)巡視1次患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，監(jiān)測(cè)生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、呼吸道護(hù)理及管路護(hù)理等。實(shí)施安全措施，為患者提供適宜的照顧，促進(jìn)康復(fù)。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

③二級(jí)護(hù)理

（1）病情依據(jù)

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行動(dòng)不便的老年患者。

（2）護(hù)理要點(diǎn)

1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。

5）提供相關(guān)健康指導(dǎo)。

④三級(jí)護(hù)理

（1）護(hù)理依據(jù)

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（2）護(hù)理要點(diǎn)

1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。

2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

（四）執(zhí)行醫(yī)囑制度

1）醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按規(guī)定正確校對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

2）按照醫(yī)囑的內(nèi)容與時(shí)間，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑。發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行或修改。需取消醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師用紅筆寫(xiě)“取消”二字并簽名。

3）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、遵守操作規(guī)程和給藥原則，防止缺陷事故發(fā)生。需要下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并有文字記錄。

4）長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間一般安排如下：

Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00

Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00

Q8h 8：00 16：00 24：00

5）醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間和姓名。觀察效果與不良反應(yīng)，必要時(shí)記錄并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

6）手術(shù)、分娩應(yīng)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，手術(shù)、分娩后執(zhí)行術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。

7）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救和手術(shù)中需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需大聲復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。事后督促醫(yī)師據(jù)實(shí)、及時(shí)（6小時(shí)內(nèi)）補(bǔ)開(kāi)書(shū)面醫(yī)囑。

8）因故未能按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)設(shè)法補(bǔ)上；因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理并記錄。

9）無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得擅自用藥。在緊急情況下，為搶救垂危患者的生命，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)，做好記錄并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。

（五）搶救制度

1）各臨床科室必須設(shè)搶救室，有搶救組織、專(zhuān)科搶救常規(guī)和搶救流程圖。

2）搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量?jī)?chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。搶救車(chē)不上鎖，但需貼封條，并注明時(shí)間和貼封條者姓名。搶救車(chē)未用，每周也需進(jìn)行清理（如更換過(guò)期包等），必須保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)。

3）護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能、搶救車(chē)內(nèi)用物使用方法和各種搶救操作技術(shù)。

4）當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，醫(yī)師未趕到現(xiàn)場(chǎng)前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情實(shí)施力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。

5）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和搶救規(guī)程。

6）搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重患者就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。搶救期間，應(yīng)有專(zhuān)人守護(hù)。

7）及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及患者狀況。醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)師據(jù)實(shí)、及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

8）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，因搶救患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明，仔細(xì)交接班。

9）及時(shí)與患者家屬或單位聯(lián)系。

10）搶救結(jié)束后，做好器械的清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車(chē)藥品、物品，確保搶救儀器物品處于備用狀態(tài)。

（六）護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度

① 護(hù)理不良事件定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的一切與治療目的無(wú)關(guān)的事件，如護(hù)理缺陷、藥物不良反應(yīng)、儀器設(shè)施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防護(hù)情況下的跌倒）等

②處置

1）發(fā)生護(hù)理不良事件后，首先要積極采取補(bǔ)救措施，最大限度地降低對(duì)患者的損害

2）發(fā)生重度或極重度缺陷不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成患者損害的藥品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、調(diào)換，相關(guān)標(biāo)本須保留，以備鑒定。違反規(guī)定者要追究相關(guān)責(zé)任

3）凡實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員發(fā)生的護(hù)理缺陷或安排護(hù)理員、衛(wèi)生員、陪人進(jìn)行其職責(zé)范圍以外的工作而發(fā)生的缺陷，均由帶教者及安排者承擔(dān)責(zé)任

4）科室設(shè)有護(hù)理不良事件登記本。不良事件發(fā)生后當(dāng)事人除口頭向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)外，應(yīng)登記事實(shí)經(jīng)過(guò)、原因及后果。科室根據(jù)不良事件性質(zhì)及時(shí)或每月組織分析討論會(huì)，向護(hù)理部遞交護(hù)理不良事件報(bào)告表

③上報(bào)程序

1）一般不良事件 當(dāng)事人及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，采取有效措施將損害減至最低程度。護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部。

2）嚴(yán)重不良事件 當(dāng)事人立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任或總值班人員，及時(shí)采取措施，將損害降至最低程度，必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作，同時(shí)向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過(guò)15分鐘。護(hù)理部于搶救或緊急處理結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

3）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)于一般不良事件發(fā)生7日內(nèi)、嚴(yán)重不良事件發(fā)生1～3日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出處理意見(jiàn)及防范措施，填寫(xiě)“護(hù)理不良事件報(bào)告表”一式兩份，一份報(bào)護(hù)理部，一份留科室保存。

④結(jié)果分析

不良事件上報(bào)后，護(hù)理部每月組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論。主要采取趨勢(shì)分析和個(gè)案分析。趨勢(shì)分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)踐的比較。通過(guò)討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，舉一反三，消除護(hù)理安全隱患及缺陷，杜絕此類(lèi)事件再次發(fā)生。

⑤處罰及獎(jiǎng)勵(lì)

護(hù)理部營(yíng)造開(kāi)放、公平、非懲罰的護(hù)理安全文化氛圍，鼓勵(lì)責(zé)任人及科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件。對(duì)主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件的科室及個(gè)人視情況不予處罰或從輕處罰；對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)報(bào)告重要不良事件和隱患，避免嚴(yán)重不良后果發(fā)生的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù)；對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件后不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞的科室與個(gè)人，事后經(jīng)主管部門(mén)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定從重處罰。

（七）護(hù)理安全制度

①患者安全管理

1）評(píng)估患者安全危險(xiǎn)因素，向患者、家屬及陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年患者、意識(shí)障礙和需要臥床休息的患者，設(shè)提示牌、加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，向患者及家屬做好解釋?zhuān)缐嫶?、燙傷、跌倒、誤吸、導(dǎo)管脫出等意外事件發(fā)生。

3）患兒玩具應(yīng)選用較大、不易誤吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破損的物品。任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點(diǎn)檢查，不能遺留在病房?jī)?nèi)。工作人員工作服上不使用大頭針、別針等，以免刺傷患兒。

5）新生兒科（室）及無(wú)陪護(hù)病區(qū)（部門(mén)）要嚴(yán)格執(zhí)行出入人員的核查與管理。

②環(huán)境安全管理

1）病區(qū)（部門(mén)）物品同定放置，不影響行走。病區(qū)（部門(mén)）走道保持地面清潔干燥，拖地時(shí)置防滑標(biāo)志，防滑倒、跌傷。

2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

3）提供足夠的照明設(shè)施。

4）洗手間、浴室有防燙、防滑標(biāo)志，熱水使用有提示標(biāo)識(shí)和使用指引。

③防火安全管理

1）病區(qū)（部門(mén)）內(nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。

2）保持消防通道通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆堵雜物。

3）保持消防設(shè)施完好（如滅火器等）。

4）醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟悉安全通道。

④停電安全管理

1）有停電的應(yīng)急措施，病區(qū)（部門(mén)）備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。

⑤用氧安全管理

1）防火、防油、防熱、防震，標(biāo)志明顯。

2）氧氣房要上鎖，做好交接工作。

3）有氧、無(wú)氧標(biāo)志清楚。

4）對(duì)用氧患者進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。

⑥防盜安全管理

1）做好患者宣傳工作，妥善保管個(gè)人物品，貴重物品不放在病區(qū)（部門(mén)）。

2）晚9時(shí)清點(diǎn)、勸導(dǎo)探視人員離開(kāi)，鎖好大門(mén)。

3）加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)科。

（八）消毒隔離制度

1）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，各科室建立醫(yī)院感染管理小組、設(shè)兼職監(jiān)控員，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。

2）各病區(qū)（部門(mén)）人、物流向符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求，兒科有單獨(dú)的出入通道。

3）嚴(yán)格遵守清潔衛(wèi)生制度，保持室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。

4診療用物按規(guī)定消毒滅菌

5）護(hù)理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用過(guò)的毛巾和抹布及時(shí)清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床單位的終末消毒。

6）準(zhǔn)確配制各種消毒液，監(jiān)測(cè)消毒液的濃度及消毒效果。

7）按照《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對(duì)免疫力低下患者采取保護(hù)性隔離措施。對(duì)特殊感染和傳染病患者采取相應(yīng)的隔離措施。

8）洗手設(shè)施符合要求，工作人員講究個(gè)人衛(wèi)生，遵守手衛(wèi)生管理要求、做好個(gè)人防護(hù)，不準(zhǔn)穿污染的工作服進(jìn)食堂、會(huì)議室等。

9）保證患者飲食衛(wèi)生。做好衛(wèi)生員、配餐員、陪人、探視人員的衛(wèi)生管理及宣教工作。

10）無(wú)菌操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

第五篇：護(hù)理工作核心制度

護(hù)理工作核心制度

一、分級(jí)護(hù)理工作制度

分級(jí)護(hù)理是患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施不同護(hù)理級(jí)別的護(hù)理。分特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理共4個(gè)級(jí)別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進(jìn)行標(biāo)識(shí)，特級(jí)和一級(jí)用紅色標(biāo)志，二級(jí)用黃色標(biāo)志，三級(jí)護(hù)理可不做標(biāo)識(shí)，患者床頭卡標(biāo)注相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。

（一）分級(jí)護(hù)理依據(jù)

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1．具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

（1）病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

（2）重癥監(jiān)護(hù)患者

（3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者。

（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷和大面積燒傷的患者。

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

（1）病情趨同穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

3．具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（2）生活部分自理的患者

4．具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

（二）分級(jí)護(hù)理工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

1．護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者反應(yīng)；

（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2．對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（1）嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；

（6）實(shí)施床旁交接班。

3．對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康教育。

4．對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

5．對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

一、特級(jí)護(hù)理

項(xiàng)目 項(xiàng)目?jī)?nèi)涵

（一）晨間護(hù)理 1．整理床單位

2．面部清潔和梳頭

3．口腔護(hù)理

（二）晚間護(hù)理 1．整理床單位

2．面部清潔

3．口腔護(hù)理

4．會(huì)陰護(hù)理

5．足部清潔

（三）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

（四）臥位護(hù)理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽

2．協(xié)助床上移動(dòng)

3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理

（五）排泄護(hù)理 1．失禁護(hù)理

2．床上使用便器

3．留置尿管護(hù)理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護(hù)理 1．協(xié)助更衣

2．床上洗頭

3．指/趾甲護(hù)理

（八）患者安全管理二、一級(jí)護(hù)理

A．患者生活不能自理 備注 1次/日 1次/日1次/2小時(shí) 必要時(shí)必要時(shí) 必要時(shí) 2次/日 1次/2-3日 需要時(shí) 1次/周 需要時(shí)

項(xiàng)目

（一）晨間護(hù)理

（二）晚間護(hù)理

（三）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水 項(xiàng)目?jī)?nèi)涵 1．整理床單位 2．面部清潔和梳頭 3．口腔護(hù)理 1．整理床單位 2．面部清潔 3．口腔護(hù)理 4．會(huì)陰護(hù)理 5．足部清潔備注 1次/日 1次/日

（四）臥位護(hù)理

（五）排泄護(hù)理

（六）床上溫水擦浴

（七）其他護(hù)理

（八）患者安全管理

項(xiàng)目

（一）晨間護(hù)理

（二）晚間護(hù)理

（三）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

（四）臥位護(hù)理

（五）排泄護(hù)理

（六）協(xié)助溫水擦浴

（七）其他護(hù)理

（八）患者安全管理三、二級(jí)護(hù)理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動(dòng) 3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理 1．失禁護(hù)理 2．床上使用便器 3．留置尿管護(hù)理1．協(xié)助更衣 2．床上洗頭 3．指/趾甲護(hù)理B．患者生活部分自理 項(xiàng)目?jī)?nèi)涵 1．整理床單位 2．協(xié)助面部清潔和梳頭 1．協(xié)助面部清潔 2．協(xié)助會(huì)陰護(hù)理 3．協(xié)助足部清潔1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽2．協(xié)助床上移動(dòng) 3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理 1．失禁護(hù)理 2．協(xié)助床上使用便器 3．留置尿管護(hù)理1．協(xié)助更衣 2．協(xié)助洗頭 3．協(xié)助指/趾護(hù)理1次/2小時(shí)必要時(shí)需要時(shí) 需要時(shí) 2次/日 1次/2-3日需要時(shí) 1次/周 需要時(shí)備注 1次/日 1次/日1次/2小時(shí)必要時(shí)需要時(shí) 需要時(shí) 2次/日 1次/2-3日需要時(shí)

A．患者生活部分自理

項(xiàng)目 項(xiàng)目?jī)?nèi)涵 備注

（一）晨間護(hù)理 1．整理床單位 1次/日

2．協(xié)助面部清潔和梳頭

（二）晚間護(hù)理 1．協(xié)助面部清潔 1次/日

2．協(xié)助會(huì)陰護(hù)理

3．協(xié)助足部清潔

（三）對(duì)非禁食患者協(xié)助進(jìn)食/水

（四）臥位護(hù)理 1．協(xié)助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小時(shí)

2．協(xié)助床上移動(dòng) 必要時(shí)

3．壓瘡預(yù)防及護(hù)理

（五）排泄護(hù)理 1．失禁護(hù)理 需要時(shí)

2．協(xié)助床上使用便器 需要時(shí)

3．留置尿管護(hù)理 2次/日

（六）協(xié)助沐浴或擦浴1次/2-3日

（七）其他護(hù)理 1．協(xié)助更衣 需要時(shí)

2．協(xié)助洗頭

3．協(xié)助指/趾甲護(hù)理

（八）患者安全管理

B．患者生活完全自理

項(xiàng)目 項(xiàng)目?jī)?nèi)涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理四、三級(jí)護(hù)理

項(xiàng)目 項(xiàng)目?jī)?nèi)涵 備注

（一）整理床單位1次/日

（二）患者安全管理

二、醫(yī)囑執(zhí)行制度

1．護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為患者實(shí)施各種治療和護(hù)理。

2．醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，需二人核對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行；對(duì)可疑的醫(yī)囑，必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。

3．執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，并簽全名。

4．除搶救或手術(shù)過(guò)程中以外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，藥物經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確后立即執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)生補(bǔ)記醫(yī)囑后，方可棄去。

5．凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，做好交接班。

三、急救藥品、器材管理制度

1．搶救藥品、器材做到五固定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、二及時(shí)（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充）。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。

2．搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。

3．搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無(wú)變色、變質(zhì)、過(guò)期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后放置和使用。

4．各科室搶救車(chē)的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專(zhuān)科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類(lèi)、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車(chē)須定點(diǎn)放置、定人管理，保證安全和使用方便。

5．搶救藥品、器材使用后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無(wú)法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。

6．設(shè)有藥品、器械配備基數(shù)卡。做到帳物相符，班班交接。

7．封存搶救車(chē)管理：封存前護(hù)士長(zhǎng)（或分管護(hù)士）和另一護(hù)士按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械，核對(duì)無(wú)誤后用封條封存，雙人簽名并填寫(xiě)封存時(shí)間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)士啟封檢查急救車(chē)內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。

8．非封存搶救車(chē)管理：每班按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每二周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

四、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度

1．護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷嚴(yán)格執(zhí)行按照廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范最新要求執(zhí)行。

2．各種記錄規(guī)格項(xiàng)目符合護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查內(nèi)容及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3．記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

4．記錄項(xiàng)目齊全、字跡工整、清晰、無(wú)錯(cuò)別字。格式正確、無(wú)漏項(xiàng)。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，簡(jiǎn)單扼要，版面清潔。

5．護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來(lái)的字跡。

6．體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時(shí)歸檔。

五、病房管理制度

1．病房的護(hù)理工作在科主任和科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。

2．保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風(fēng)。

3．按照醫(yī)院的要求統(tǒng)一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅。

4．建立健全各項(xiàng)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程并認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行，以確保護(hù)理質(zhì)量。

5．室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專(zhuān)人保管。

6．定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開(kāi)患者座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作。

7．各項(xiàng)護(hù)理工作以患者為中心，調(diào)整、簡(jiǎn)化工作流程，方便患者。

8．為患者提供力所能及的便民措施。

9．護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指定專(zhuān)人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)，如有遺失應(yīng)及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要做好交接班手續(xù)。

六、交接班制度

1．值班者必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，巡視病房，了解病情，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

2．每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前10分鐘到病房，清點(diǎn)器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關(guān)護(hù)理記錄單，清點(diǎn)住院人數(shù)，在交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、護(hù)理、器械、物品等不符，應(yīng)立即查問(wèn)，接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則由接班者負(fù)責(zé)。

3．值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交班。

4．白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便夜班工作。

5．交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重患者基礎(chǔ)護(hù)理情況，有無(wú)壓瘡發(fā)生，各種導(dǎo)管有無(wú)脫落，引流是否通暢等。

6．危重患者、急診、手術(shù)、ICU的患者、產(chǎn)科新生兒的轉(zhuǎn)科交接要規(guī)范，填寫(xiě)交接護(hù)理記錄，并雙方簽名。

七、查對(duì)制度

（一）醫(yī)囑查對(duì)制度

1．護(hù)士過(guò)醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，需二人核對(duì)，同時(shí)做到每天查對(duì)醫(yī)囑二次，并記錄。

2．對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須問(wèn)清楚，方可執(zhí)行。

3．搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)一遍，經(jīng)二人核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后方執(zhí)行，并保留使用過(guò)的空安瓿，醫(yī)師補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑后，方可棄去。

4．護(hù)士長(zhǎng)每周組織總查對(duì)醫(yī)囑一次，并記錄。

（二）服藥、注射、輸液、處置查對(duì)制度

1．嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作查對(duì)原則，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2．備藥時(shí)要查藥品的質(zhì)量、標(biāo)簽、批號(hào)、有效期、藥瓶有無(wú)裂縫、瓶口有無(wú)松動(dòng)以及瓶中有無(wú)雜質(zhì)。如不符合要求，不得使用。

3．?dāng)[藥后需經(jīng)另一人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

4．易致敏的藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

5．毒、麻、限劇藥品使用前應(yīng)反復(fù)核對(duì)，使用后保留空安瓿，以便核對(duì)，并做好記錄。

6．使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

7．給藥或治療時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。

（三）輸血查對(duì)制度

1．取血時(shí)的查對(duì)：取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

2．輸血時(shí)前的查對(duì)： 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

3.輸血時(shí)的查對(duì)：輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

4.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫(kù)）保存。

5.輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天。

（四）飲食查對(duì)制度

1.護(hù)士每天查對(duì)醫(yī)囑患者飲食種類(lèi)，并及時(shí)告知患者或家屬。

2.送餐員分發(fā)飲食時(shí)，護(hù)士應(yīng)查對(duì)特殊患者飲食種類(lèi)、數(shù)量是否與醫(yī)囑相符。

3.特殊患者的家屬送來(lái)的飲食須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給患者食用，護(hù)士應(yīng)給予監(jiān)督。

4.禁食的患者護(hù)士要做好交班，并告訴患者及家屬禁食的目的和時(shí)間，配掛禁食標(biāo)記。

5.護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情對(duì)患者的飲食給予指導(dǎo)。