第一篇：2012年新修訂七項(xiàng)護(hù)理核心制度（推薦）

護(hù)理核心制度

一．分級(jí)護(hù)理制度 二．查對制度 三．交接班制度 四．危重患者搶救制度

五．護(hù)理文書書寫基本規(guī)范及管理制度 六．藥品管理制度 七．安全輸血制度

西青醫(yī)院護(hù)理部

2012年2月修訂

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力（自理能力的評(píng)估依據(jù)見附表）進(jìn)行綜合評(píng)定，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

一、特級(jí)護(hù)理 1.分級(jí)依據(jù)

（1）維持生命實(shí)施搶救性治療的患者；

（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)

（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量；（2）制訂護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)，有完整的護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄患者病情變化；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，護(hù)理人員正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位。二、一級(jí)護(hù)理 1.分級(jí)依據(jù)

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）病情不穩(wěn)定或病情隨時(shí)發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)

（1）每30分鐘巡視患者，根據(jù)患者病情，測量生命體征，隨時(shí)觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（3）根據(jù)患者病情，護(hù)理人員正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理

如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施 措施；

（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理 1.分級(jí)依據(jù)

（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察且自理能力輕度依賴的患者；

（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期且自理能力中度依賴的患者。2.護(hù)理要點(diǎn)

（1）每1-2h巡視患者，根據(jù)患者病情，測量生命體征，一旦患者發(fā)生病情變化應(yīng)及時(shí)記錄；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；（5）協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理。四、三級(jí)護(hù)理 1.分級(jí)依據(jù)

病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，自理能力輕度依賴或無須依賴的患者； 2.護(hù)理要點(diǎn)

（1）每3h巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。

查對制度

一.醫(yī)囑查對制度

1.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后護(hù)士應(yīng)對醫(yī)囑進(jìn)行查對，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。2.對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。

3.搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑必須由護(hù)士復(fù)述一遍，待醫(yī)師認(rèn)可后方可執(zhí)行。保留用完的空安瓿，經(jīng)二人核對后方可棄去。4.整理醫(yī)囑單后，須經(jīng)第二人查對并簽名。

5.醫(yī)囑應(yīng)做到每班查對，護(hù)士長每周組織進(jìn)行醫(yī)囑大查對一次。6.醫(yī)囑查對后應(yīng)在醫(yī)囑查對登記本上記錄醫(yī)囑核實(shí)情況，并注明查對時(shí)間及查對者簽名。二．服藥、注射、輸液查對制度

1.服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。

三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。

八對：核對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法和批號(hào)。

2.備藥前要檢查藥品質(zhì)量、注意有效期、有無變質(zhì)，安瓿或針劑有無裂痕，標(biāo)簽是否清楚等，如有上述情況則不準(zhǔn)使用。

3.擺藥后必須經(jīng)二人核對無誤后方可發(fā)藥，配藥時(shí)應(yīng)注意藥物的配伍禁忌。

4.易致敏藥物在給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用“毒、麻、限、劇”藥時(shí)要反復(fù)核對，用后應(yīng)保留安瓿。

5.發(fā)藥或注射過程中，當(dāng)患者提出疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)查對后方可執(zhí)行。三.輸血查對制度

1.輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，要求在取血時(shí)、輸血前、輸血時(shí)必須經(jīng)雙人核對，無誤后方可輸入。

2.取血時(shí)，提取血液者與發(fā)放血液者共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室、床號(hào)、血型、采血日期，血液有無血塊或溶血，交叉配血報(bào)告有無凝集，并檢查儲(chǔ)血袋是否嚴(yán)密、有無破損。準(zhǔn)確無誤，雙方共同簽字后方可取回。

3.輸血前、輸血時(shí)均需兩人核對患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型等內(nèi)容，無誤后方可輸入。

4.輸血完畢應(yīng)保留儲(chǔ)血袋24h，以備必要時(shí)送檢。

四.飲食查對

1.患者床頭卡上的飲食種類應(yīng)與醫(yī)囑相符。

2.患者就餐時(shí)，應(yīng)查對床頭卡上的飲食種類與患者實(shí)際飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

3.對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實(shí)情況。五．手術(shù)室查對制度

1.接病人時(shí)，要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，并按要求擺好體位。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械，并記錄、簽名。六．供應(yīng)室查對制度

1.包裝器械時(shí)，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

2.器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并按固定位置放置。3.發(fā)放各器械及各類無菌包時(shí)，查對名稱、數(shù)量及失效期。

4.收器械及各類無菌包時(shí)，查對與物品是否相符、器械的質(zhì)量及清潔處理情況。

交接班制度

1.交接班必須準(zhǔn)時(shí)，接班者應(yīng)提前到崗，閱讀交班報(bào)告，清點(diǎn)物品及藥品。交班者必須交代清楚方可離去。

2.值班者必須在交班前完成各項(xiàng)工作，寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好使用過的物品。上一班必須為下一班做好各種物品準(zhǔn)備，以便下一班工作。

3.交班者應(yīng)做到報(bào)告書寫清楚，敘述準(zhǔn)確。接班者應(yīng)認(rèn)真聽取交班報(bào)告，仔細(xì)檢查患者皮膚及有關(guān)情況。4.做到“六不交接”，內(nèi)容如下：

（1）著裝不整潔不交接；

（2）周圍環(huán)境不整潔不交接；

（3）上班為下班的物品準(zhǔn)備不齊不交接；

（4）重癥護(hù)理不周不交接；

（5）本崗工作不完不交接；

（6）藥品、物品不全不交接。

5.交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品等交代不清時(shí)應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后再發(fā)現(xiàn)問題則由接班者負(fù)責(zé)。

6.進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫病情報(bào)告時(shí)，帶教老師或護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)修改并簽名。

危重患者搶救制度

1.各科搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織、指揮。

2.參加搶救人員應(yīng)保持嚴(yán)肅、緊張而有序的工作態(tài)度，全力以赴，分秒必爭去搶救患者。

3.搶救時(shí)要明確分工，密切配合，聽從指揮、堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。

4.搶救藥品、器材必須完備，做到四定：即定人保管、定量儲(chǔ)存、定位存放、定時(shí)清點(diǎn)、維修。用后及時(shí)補(bǔ)充，班班交接。5.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)，以保證搶救的順利進(jìn)行。

6.嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)地記錄搶救時(shí)間，用藥劑量、搶救方法及患者臨床表現(xiàn)。

7.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，遵守各項(xiàng)護(hù)理程序。8.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度。

9.口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述，待醫(yī)師認(rèn)可后方可執(zhí)行。所用物品及安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)二人核對后方可棄去。

10.搶救完畢應(yīng)及時(shí)清理用物，進(jìn)行消毒處理。及時(shí)補(bǔ)充搶救藥品及物品并物歸原處。

11.科室進(jìn)行大搶救時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

護(hù)理文書書寫基本規(guī)范及管理制度

一．護(hù)理文書書寫基本規(guī)范

1.根據(jù)衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》要求，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、危重（病重）患者護(hù)理記錄和手術(shù)物品清點(diǎn)記錄。手術(shù)室巡回護(hù)士還應(yīng)配合手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同完成手術(shù)安全核查記錄。

2.護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.護(hù)理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水。

4.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5.護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

6.護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色水筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間及修改者簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7.實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士，必須在帶教老師/上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下書寫各種護(hù)理文件記錄，并由帶教護(hù)士審閱后2人共同簽名。若修改內(nèi)容則應(yīng)采用紅色水筆記錄在原文上方，并用雙線劃在修改的文字上，并注明修改日期及修改者簽名。

8.護(hù)理文書書寫采用24小時(shí)制記錄，除體溫單外一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。二．護(hù)理文書的管理要求 1.護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控管理

（1）護(hù)士長定期檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量

危重患者護(hù)理記錄應(yīng)每天檢查1次，病情穩(wěn)定后至少3天檢查1次。

（2）護(hù)理文件質(zhì)控組每月對運(yùn)行中的護(hù)理文書進(jìn)行檢查，針對檢查中存在問題制定整改對策，保證護(hù)理文件書寫規(guī)范、完整。（3）定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書書寫及相關(guān)法律知識(shí)的培訓(xùn)。2.護(hù)理文書日常管理

（1）護(hù)理文書管理由護(hù)士長或主班護(hù)士負(fù)責(zé)，各班護(hù)理人員均應(yīng)按管理要求執(zhí)行。

（2）各種護(hù)理文書均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、撤銷、涂改或偽造，防止丟失，保持完整、真實(shí)。

（3）護(hù)理文書在病歷中保存，病歷要求定點(diǎn)存放，用后必須歸還原處。

（4）患者或家屬不能私自翻閱病歷，不得自行攜帶病歷離開病區(qū)，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，只得攜帶病歷摘要。

（5）患者出院或死亡后，各種護(hù)理文書應(yīng)按規(guī)定排列整齊歸入病歷中，由病案室負(fù)責(zé)保管。需復(fù)印時(shí)按衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

藥品管理制度

1.各病房應(yīng)根據(jù)具體情況保存適量基數(shù)的常用藥品（口服藥、注射藥），便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。

2.根據(jù)藥品種類及性質(zhì)（如靜脈、肌內(nèi)注射劑，內(nèi)服、外用藥物，毒麻藥品等）分別放置，有專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取和保管。

3.搶救藥品必須固定基數(shù)放在搶救車上，班班交接，用后及時(shí)補(bǔ)充，以保證使用。

4.特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，專柜存放并加鎖，班班交接并做好記錄。

5.需要冷藏的藥品（如白蛋白等）應(yīng)放在冰箱冷藏室內(nèi)，以免影響藥效。

6.高危藥品（如10%氯化鉀、高滲氯化鈉、細(xì)胞毒化療藥等）在病房內(nèi)不得與其他藥品混合存放，必須有醒目的標(biāo)識(shí)并單獨(dú)存放。

7.除搶救車內(nèi)固定基數(shù)的搶救用藥外，病房針劑必須存放在藥物原包裝盒內(nèi)。藥品有效期以安瓿上的日期為準(zhǔn)，必要時(shí)在藥品外包裝盒上注明近期藥物有效期標(biāo)記，對即將到失效期（1~3個(gè)月內(nèi)）的注射藥物，應(yīng)提前與藥房聯(lián)系進(jìn)行更換。8.口服基數(shù)藥無需注明有效期，每年應(yīng)更換一次。9.麻醉藥品管理（1）建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間、護(hù)士簽名。如有余藥應(yīng)棄去，由執(zhí)行與核對護(hù)士雙簽名。

（2）設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保存一定基數(shù)，每班嚴(yán)格交接、清點(diǎn)，雙方簽全名。

（3）醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給患者使用，使用后應(yīng)保留空安瓿。

（4）如醫(yī)生開出的p.r.n醫(yī)囑在患者需要時(shí)仍需由醫(yī)生開具醫(yī)囑及專用處方，使用后保留空安瓿。

10.胰島素的儲(chǔ)存和使用嚴(yán)格按藥品說明書及護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（1）未開啟的瓶裝或筆芯胰島素必須保存在冰箱內(nèi)2~8℃冷藏，可保留至失效期。

（2）已經(jīng)開啟的胰島素用后放置在清潔盒內(nèi)，其保存方法嚴(yán)格按藥品說明書執(zhí)行。冷藏胰島素應(yīng)在注射前半小時(shí)至1小時(shí)從冰箱取出，使其溫度接近室溫后再進(jìn)行注射。（3）諾和筆開啟后應(yīng)放置在室溫環(huán)境下保存。

（4）抽取胰島素時(shí)必須遵醫(yī)囑雙人進(jìn)行核對后方可注射。（5）胰島素注射前應(yīng)采用75%酒精進(jìn)行皮膚消毒，不可用碘劑。（6）注射混合劑型胰島素時(shí)，先在長效胰島素瓶中注入等量空氣，再向短效瓶中注入等量空氣，先抽吸短效胰島素，后抽長效胰島素（切忌將短效胰島素注入長效胰島素瓶中，或反之抽吸）。

護(hù)理差錯(cuò)事故/不良事件登記報(bào)告管理制度

1.各科室應(yīng)建立護(hù)理差錯(cuò)事故/不良事件登記本，由護(hù)士長負(fù)責(zé)登記。登記時(shí)應(yīng)將差錯(cuò)或事故發(fā)生日期、時(shí)間、責(zé)任者、患者姓名、床號(hào)、診斷、事件經(jīng)過、性質(zhì)、原因分析、整改措施、處理意見等填寫清楚。

2.發(fā)生一般差錯(cuò)，當(dāng)事人或知情人應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長報(bào)告，并由護(hù)士長在護(hù)理差錯(cuò)事故登記本上做好登記，每月上報(bào)護(hù)理部。3.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)必須按規(guī)定詳細(xì)填寫護(hù)理差錯(cuò)事故/不良事件報(bào)告表，并在發(fā)生后24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。

4.護(hù)理事故發(fā)生后，當(dāng)事人或知情人應(yīng)及時(shí)向科主任、護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長立即報(bào)告護(hù)理部并按上報(bào)程序逐級(jí)上報(bào)，內(nèi)容包括發(fā)生時(shí)間、原因、經(jīng)過、后果等并協(xié)同醫(yī)院進(jìn)行事故調(diào)查。按規(guī)定詳細(xì)填寫護(hù)理差錯(cuò)事故/不良事件報(bào)告表，并在事故發(fā)生后24h內(nèi)上報(bào)至市護(hù)理質(zhì)控中心。

5.各級(jí)護(hù)理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度，不得隱瞞、掩蓋和拖延。

6.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的科室應(yīng)積極采取有效的補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良影響或不良后果。

7.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄，檢驗(yàn)報(bào)告及有關(guān)藥品、物品等均按《條例》有關(guān)規(guī)定妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。8.差錯(cuò)事故發(fā)生后，科室要根據(jù)其性質(zhì)組織護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析出現(xiàn)差錯(cuò)事故的原因，提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)并制訂整改措施。根據(jù)差錯(cuò)事故的情節(jié)及對患者的影響程度，確定差錯(cuò)、事故性質(zhì)，并提出處理意見。

9.定期組織護(hù)理差錯(cuò)事故/不良事件討論分析會(huì)，科室每月1次，護(hù)理部每季度1次。以提高護(hù)理人員的防范意識(shí)，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。

安全輸血制度

1．科室應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，做到科學(xué)、合理用血。

2．取血時(shí)，護(hù)士核對醫(yī)囑持交叉配血報(bào)告單至輸血科（血庫）取血。取血者與發(fā)血者共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、床號(hào)、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果以及血袋的外觀等，準(zhǔn)確無誤，雙方共同簽字后方可取回。

3．血液自輸血科（血庫）取出后，應(yīng)用專用器具放置，運(yùn)送過程中勿劇烈震動(dòng)。

4．血液取回病房后在室溫下放置15~30分鐘，復(fù)溫后即刻輸入，不得自行貯血。

5．輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損、滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。6．輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員持交叉配血報(bào)告單到床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、床號(hào)、血型（含RH因子）等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液準(zhǔn)確無誤后，將血袋內(nèi)的成份輕輕混勻，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并由雙人在交叉配血報(bào)告單上簽字粘貼在病歷中。

7．輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，中間輸入生理鹽水，輸血過程中禁止隨意加入其他藥物。8．輸血起始速度宜慢，觀察15分鐘患者無不適后，根據(jù)病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。

9．輸血過程中嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)。如出現(xiàn)輸血反應(yīng)應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通路。通知醫(yī)生給予治療和搶救，做好記錄。并按要求填寫《輸血反應(yīng)回報(bào)單》，上報(bào)輸血科。如發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)將余血（必要時(shí)抽取患者血樣）送回輸血科。

10．輸血完畢后，空血袋低溫保存24小時(shí)后按醫(yī)療廢物處理

第二篇：護(hù)理核心制度(七項(xiàng))

華北石油霸州礦區(qū)醫(yī)院

護(hù)理核心制度

目 錄

一、分級(jí)護(hù)理制度

二、護(hù)理值班、交接班制度

三、護(hù)理查對制度

四、消毒隔離制度

五、急救物品、藥品管理制度

六、護(hù)理不良事件報(bào)告制度

七、安全輸血制度

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護(hù)理要求，由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)護(hù)理等級(jí)。級(jí)別分為特、ⅠⅡ、Ⅲ護(hù)理，并統(tǒng)一作出標(biāo)記，在病人一覽表和床頭卡上顯示。

一、特級(jí)護(hù)理：

1.病情依據(jù)：

⑴病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需密切觀察及時(shí)進(jìn)行搶救的患者； ⑵重癥監(jiān)護(hù)患者；

⑶各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ⑷嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑸使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑹實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ⑺其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 2.護(hù)理要求：

⑴入搶救室或監(jiān)護(hù)室，設(shè)專人24小時(shí)護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)護(hù)生命體征，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；

⑵制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)危重患者護(hù)理記錄單做好記錄，準(zhǔn)備測量并記錄液體出入量，注意保持水、電解質(zhì)平衡；

⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

⑷根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，嚴(yán)防并發(fā)癥，實(shí)施安全措施；

⑸保持患者的舒適和功能體位； ⑹實(shí)施床旁交接班。

二、Ⅰ級(jí)護(hù)理： 1.病情依據(jù)：

⑴病情趨向穩(wěn)定的重癥患者：

⑵手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ⑶生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ⑷生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2.護(hù)理要求：

⑴根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，做好護(hù)理記錄： ⑵每小時(shí)巡視患者，密切觀察患者病情變化； ⑶根據(jù)患者病情，定時(shí)測量生命體征； ⑷根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

⑸根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，嚴(yán)防并發(fā)癥，實(shí)施安全措施；

⑹提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三、Ⅱ級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù)：

⑴病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ⑵年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者； ⑶普通手術(shù)后或輕型先兆子癇； ⑷生活部分自理的患者。2.護(hù)理要求：

⑴每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ⑵根據(jù)患者病情，定時(shí)測量生命體征； ⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ⑷根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； ⑸提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

四、Ⅲ級(jí)護(hù)理： 1.病情依據(jù)：

⑴生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ⑵生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2.護(hù)理要求：

⑴每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ⑵根據(jù)患者病情，定時(shí)測量生命體征； ⑶根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ⑷提供護(hù)理相關(guān) 健康指導(dǎo)。

護(hù)理交接班制度

1.各科應(yīng)設(shè)晝夜值班人員，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長的安排，對患者進(jìn)行護(hù)理工作。

2.每班必須按時(shí)交接班，接班者提前10-15分鐘到崗，做好接班前的準(zhǔn)備工作。

3.在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

4.值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好護(hù)理病歷及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用過的物品。白班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

5.交班中發(fā)現(xiàn)病情、藥品、治療器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因接班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

6.護(hù)理病歷應(yīng)由責(zé)任護(hù)士書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要，要有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。如果進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士填寫時(shí)，帶教護(hù)理人員或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽名。

7.晨會(huì)集體交班由護(hù)士長主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班，要求做到交班時(shí)護(hù)理病歷要寫清，口頭要講清，如交待不清不得下班。

8.做到床頭交接班，危重病人床頭詳細(xì)交接。9.交班內(nèi)容：

⑴患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重危、搶救、大手術(shù)后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者，均應(yīng)詳細(xì)交待。

⑵醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護(hù)理記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

⑶查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。

⑷常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、使用狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。

⑸交班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作落實(shí)的情況。

護(hù)理查對制度

（一）、醫(yī)囑查對制度：

1.處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)，要記錄處理時(shí)間并簽全名。若有疑問，必須問清后方可執(zhí)行。

2.除搶救病人外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如遇搶救病人，必須執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)兩人核對后方可執(zhí)行，保留安瓿，搶救結(jié)束后核對無誤方可棄去。事后督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

3.辦公班護(hù)士和治療班護(hù)士對當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對。每周全部醫(yī)囑要核對兩次。

（二）、服藥、注射、輸液查對制度：

1.服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

2.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，應(yīng)檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期、批號(hào)、外包裝的完整性，不符合要求不得使用。

3.擺藥完畢，須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品時(shí)，注意配伍禁忌。

（三）、輸血查對制度

1.檢查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及血袋完整性。

2.查對輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無凝集。3.輸血前兩人核對患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

4.輸血后再次查對以上內(nèi)容。

5.血袋低溫保留24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

（四）、手術(shù)室病人查對制度

1.接手術(shù)病人時(shí)，要查對科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、配血報(bào)告等。

2.手術(shù)前再次查對姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。

3.查對無菌包外的消毒信息卡、包內(nèi)的滅菌指示劑和手術(shù)器械是否齊全。4.進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)必須在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)紗布?jí)K、紗墊、傻（棉）球、器械、縫針及線軸數(shù)目；術(shù)畢再清點(diǎn)復(fù)核一次。

5.凡手術(shù)留取的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對科別、姓名、部位和標(biāo)本名稱后及時(shí)登記送檢。

6.用藥及輸血均按相應(yīng)查對制度的要求進(jìn)行查對。

（五）、各種標(biāo)本采集、送檢查對制度 1.護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。2.標(biāo)本采集嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行并認(rèn)真核對申請單。

3.采集標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真核對床號(hào)及姓名，并向患者說明采集標(biāo)本的目的及注意事項(xiàng)，根據(jù)申請單所查項(xiàng)目的要求采集相應(yīng)的標(biāo)本。

4.如需護(hù)理服務(wù)隊(duì)送標(biāo)本，應(yīng)認(rèn)真交代清楚，以防送錯(cuò)。

5.急癥化驗(yàn)應(yīng)及時(shí)送檢，并與化驗(yàn)人員共同核對清楚，及時(shí)詢問化驗(yàn)結(jié)果。6.常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送到科室時(shí)，應(yīng)及時(shí)查明原因，以免影響診治。

7.如標(biāo)本不能及時(shí)采集時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生。

消毒隔離制度

1.護(hù)理人員上班時(shí)衣帽整潔，不許穿工作服到非工作區(qū)。

2.診療、護(hù)理、換藥前后均應(yīng)按照“六步”洗手法洗手，在兩個(gè)病人的治療中間要洗手或快速消毒處理，必要時(shí)用消毒液浸泡，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

3.無菌器械、容器要定期滅菌；各種器械用具，使用后均要清洗消毒；體溫計(jì)用后先清洗擦干，再放入75%酒精內(nèi)浸泡待用。

4.定期檢查無菌物品有效期。無菌物品與污染物品要嚴(yán)格分開放置，并需有明顯的標(biāo)記。

5.病房定期通風(fēng)換氣，定期空氣消毒，地面、窗框、床、床頭桌、椅每日濕擦，抹布、掃床套要一桌一布、一床一套、一用一消毒，消毒后晾干備用。

6.病人的床單、被套、枕套等，每周至少換洗一次，臟被服應(yīng)放在固定處，不能隨地亂放，不能在室內(nèi)清點(diǎn)。

7.對厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)格隔離，接觸過的器械、被服、病室都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料應(yīng)焚燒。

8.傳染病人按常規(guī)隔離，病人的排泄物和用過的物品要進(jìn)行消毒處理，未經(jīng)消毒的物品不許帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

9.住院傳染病人應(yīng)在指定范圍內(nèi)活動(dòng)，不得串病房和外出，到其他科診療時(shí)，要做好消毒隔離工作。

10.傳染病房按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)更換隔離衣并洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。特殊感染按要求執(zhí)行。

11.病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后均應(yīng)進(jìn)行終末消毒。床、桌、椅等應(yīng)用消毒液擦拭，床墊、被褥洗曬消毒。

12.進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。13.治療室與換藥室應(yīng)每天通風(fēng)換氣，地面、桌椅用用消毒液擦洗，每天用紫外線進(jìn)行空氣消毒，每周徹底大掃除一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次。

14.治療室抹布、拖把等用具應(yīng)專用。急救物品、藥品管理制度

1.在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，要指定專人管理，護(hù)士長一周檢查一次。

2.急救物品、藥品為搶救危重患者所用，一切搶救設(shè)備、藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。

3.各種搶救物品、設(shè)備儀器、器械都應(yīng)呈良好備用狀態(tài)，專人管理、定點(diǎn)放置、定期檢查、維修、保養(yǎng)，貴重儀器建立維修、保養(yǎng)記錄本，適時(shí)進(jìn)行更新補(bǔ)充，確保使用。

4.搶救藥品必須定位存放，搶救車必須保證功能良好，做到“五定一及時(shí)”：定人保管、定量供應(yīng)、定時(shí)清點(diǎn)、定期消毒、定點(diǎn)放置，使用后及時(shí)補(bǔ)充。確保搶救使用。

5.掌握各類物品性能，注意保養(yǎng)，無菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)。

6.器械用后需及時(shí)清理、消毒，藥品、消耗物品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

7.每日檢查維護(hù)搶救儀器設(shè)備，核對藥品及一次性物品，班班交接，做到賬物相符。

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

1.建立不良事件登記本，由當(dāng)事人及時(shí)登記發(fā)生事件、事件的經(jīng)過、原因、后果。

2.發(fā)生不良事件時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故、差錯(cuò)造成的不良后果。并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)與家屬做好思想工作。

3.發(fā)生不良事件時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報(bào)告。護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)電話或書面報(bào)告護(hù)理部；重大事故要立即報(bào)告護(hù)理部、科主任；嚴(yán)重事故，應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢查材料。

4.發(fā)生事故、差錯(cuò)的有關(guān)記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。

5.不良事件發(fā)生后，科室應(yīng)組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。必要時(shí)由護(hù)理部組織有關(guān)人員進(jìn)行討論。

6.發(fā)生不良事件后，科室應(yīng)主動(dòng)上報(bào)。如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分，并視后果加重處罰。

7.為弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)吸收當(dāng)事人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見；決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育以達(dá)到幫助目的。

8.每月登記“護(hù)理不良事件和安全隱患”件數(shù)，便于統(tǒng)計(jì)。需要科室存檔的報(bào)告表格如下：

⑴護(hù)理差錯(cuò)（事故）報(bào)告表 ⑵患者皮膚壓瘡報(bào)告表 ⑶患者跌倒（墜床）報(bào)告表 ⑷患者管路脫落報(bào)告表 ⑸患者意外傷害報(bào)告表 ⑹輸血、輸液反應(yīng)登記表

安全輸血制度

根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配血查對制度，取血查對制度，輸血查對制度。

1.抽血交叉配血查對制度：

⑴認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型驗(yàn)單，患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。

⑵抽血時(shí)要有2名護(hù)士（只有一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

⑶抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病歷（號(hào)）、床號(hào)、患者的姓名、字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。

⑷血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取。

⑸抽血時(shí)若對驗(yàn)單與患者身份有疑問，應(yīng)與主管醫(yī)生，當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。

2.取血查對制度：

到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、血液有效期、以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤，血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

3.輸血查對制度：（1）輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單上患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量：核對供血者的姓名、編號(hào)、血型與患者的交叉相容實(shí)驗(yàn)結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。

（2）輸血前用物查對：檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血，凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長。

（3）輸血時(shí)，由工作醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同對患者床旁核對床號(hào)，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。

（4）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸液管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管，再繼續(xù)輸注另外的血袋，輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。

（5）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑、患者床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血安全護(hù)理單（交叉配血報(bào)告單）附在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

第三篇：護(hù)理核心制度(新)

護(hù)理核心制度目錄

HX—001:分級(jí)護(hù)理制度..............................................................................................1 HX—002:護(hù)士值班與交接班制度..............................................................................3 HX—003：護(hù)理查對制度...........................................................................................4 HX—004：搶救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度...........................................6 HX—007：護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度.......................................................7 HX—008：護(hù)理文件書寫基本要求與管理.................................................................9

HX—001:分級(jí)護(hù)理制度

一、分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。

二、確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

四、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。

（三）根據(jù)患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）分級(jí)護(hù)理原則：

1、特級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： ①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)： ① 安置患者于監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立危重患者護(hù)理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好記錄； ④ 嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況； ⑤ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑥ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理： a、洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會(huì)陰護(hù)理； c、每日更換床單，有污染隨時(shí)更換；

d、每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)增加翻身次數(shù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時(shí)吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

⑦ 做好心理護(hù)理并進(jìn)行健康指導(dǎo)； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實(shí)行班班床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： ① 病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；

② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)護(hù)理要點(diǎn)：

① 每小時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并詳細(xì)記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施；

④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等措施，實(shí)施安全措施；

⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動(dòng)不便的老年患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑,按時(shí)測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑥ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。

4、三級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理； ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每3小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑤ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。HX—002:護(hù)士值班與交接班制度

一、各病區(qū)護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)士長排班值班，值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。

二、護(hù)士長根據(jù)病區(qū)情況實(shí)行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時(shí)暢通，接到電話后30分鐘內(nèi)到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點(diǎn)藥品、物品等，閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄等。

五、值班護(hù)士須完成本班護(hù)理工作，寫好交班記錄，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，危重病人須重點(diǎn)交班。

六、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，藥品量足并確保儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，以便于夜班工作順利進(jìn)行。

七、未實(shí)行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)查明原因，交班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

九、交接班內(nèi)容包括：

（一）住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、死亡人數(shù)、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標(biāo)本完成等情況。

（二）床頭重點(diǎn)交接危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護(hù)理安全、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護(hù)理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

（一）醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士核對、確認(rèn)后方可執(zhí)行，對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生確認(rèn)無誤后再打印各種執(zhí)行單。

（二）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，處理醫(yī)囑及核對者應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

（三）醫(yī)囑需班班查對，每日總對，護(hù)士長每周至少參與總對醫(yī)囑1-2次，凡參與查對者在查對本上簽全名。

（四）在搶救時(shí)或手術(shù)中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行《緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度》。

二、給藥查對制度

（一）給藥前必須嚴(yán)格“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

（二）發(fā)藥、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對無誤后方可執(zhí)行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶等予以標(biāo)識(shí)。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時(shí)，要經(jīng)過雙人核對，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，須注意配伍禁忌，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

（七）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動(dòng)、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對

1、每日查對醫(yī)囑后，核對床號(hào)、姓名及飲食種類。

2、查對飲食與醫(yī)囑是否相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實(shí)。

四、輸血查對制度（見輸血安全制度）

五、手術(shù)（介入）查對（見手術(shù)室查對制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮搶救工作，對重大搶救或特殊情況須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行查對、各種操作規(guī)范、交接班制度，準(zhǔn)確記錄搶救時(shí)間。

3、搶救患者當(dāng)醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救，并根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。

4、對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細(xì)及時(shí)記錄和交班。護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)落實(shí)《緊急狀態(tài)下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》。

5、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標(biāo)記清楚，定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時(shí)補(bǔ)充。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于備用狀態(tài)。

6、護(hù)士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認(rèn)真做好搶救患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確保患者安全。

8、搶救過程中應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

9、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個(gè)體指導(dǎo)、集體講解、黑板報(bào)、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內(nèi)容：

（一）門診患者教育： 一般指導(dǎo)、?？浦笇?dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區(qū)環(huán)境。

（2）介紹醫(yī)務(wù)人員（病區(qū)科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士）。（3）介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、陪護(hù)、查房治療時(shí)間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。（4）介紹病房安全管理及相關(guān)安全知識(shí)等。

2、住院期間教育：

（1）病區(qū)每月組織工休會(huì)1次，每季度出健康宣傳欄1次。

（2）評(píng)估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當(dāng)?shù)慕逃绞健＃?）相關(guān)疾病知識(shí)宣教：相關(guān)檢查、標(biāo)本留取、診療活動(dòng)的一般常識(shí)及配合要點(diǎn)、治療、飲食和用藥指導(dǎo)，戒煙戒酒知識(shí)。

（4）心理衛(wèi)生教育。

（5）介紹住院費(fèi)用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項(xiàng)及檢查時(shí)配合要點(diǎn)。

（7）手術(shù)前后教育： 術(shù)前教育：

①給患者講解手術(shù)的流程及術(shù)前、術(shù)后需患者配合的注意事項(xiàng)。②講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及意義。③告知患者術(shù)前簽字的意義。

④加強(qiáng)與患者的溝通交流，安慰鼓勵(lì)患者，減少恐懼心理，增強(qiáng)信心。術(shù)后教育：

①給患者及家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)：情緒的調(diào)節(jié)、臥位要求、引流管的護(hù)理、減輕疼

痛和不適的方法、進(jìn)食的時(shí)間和飲食種類、活動(dòng)時(shí)間及注意事項(xiàng)、用藥的相關(guān)知識(shí)等。

②指導(dǎo)康復(fù)、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續(xù)用藥方法。

（2）飲食、活動(dòng)、康復(fù)等要求及注意事項(xiàng)。（3）心理調(diào)節(jié)方法和重要性。（4）復(fù)診時(shí)間安排及重要性。

HX—006：護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度

一、按照醫(yī)院要求，科室要主動(dòng)上報(bào)不良事件及安全隱患，報(bào)告途徑：電話、短信、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、護(hù)理部郵箱等。

二、發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大。

三、護(hù)理不良事件發(fā)生后當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部（嚴(yán)重事件立即上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)調(diào)辦等），并在48小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)告表上報(bào)至護(hù)理部。

四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)將相關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護(hù)士長、護(hù)理部接報(bào)告后立即調(diào)查、了解事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和造成的影響。

六、護(hù)士長應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)組織科室護(hù)理質(zhì)控小組對事件進(jìn)行討論、分析、提出整改措施（嚴(yán)重事件應(yīng)立即組織），并填寫不良事件上報(bào)表。此表護(hù)理部、科室分別存檔。

七、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理安全（不良）事件登記本，如實(shí)記錄。

八、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)工作人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。

附： 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）--非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）--雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）--由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。HX—007：護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

一、血液標(biāo)本的采集與核查核對制度

（一）醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑，護(hù)士核對、確認(rèn)好患者信息，打印條形碼，將專用標(biāo)簽豎貼于試管并核對標(biāo)簽信息是否清晰。

（二）血液標(biāo)本采集前后，護(hù)士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)）床旁當(dāng)面核對患者、輸血申請單和試管標(biāo)識(shí)是否一致。

（三）輸血前，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標(biāo)本分別送輸血科、檢驗(yàn)科，并雙方核對、簽收交接。

（四）抽血時(shí)相關(guān)信息若有疑問，應(yīng)與其他醫(yī)護(hù)人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領(lǐng)取與運(yùn)輸

（一）嚴(yán)禁非醫(yī)護(hù)人員取血。

（二）取血者必須嚴(yán)格執(zhí)行核對，取、發(fā)血雙方共同簽字后方可領(lǐng)取。

（三）取血時(shí)核對受血者的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、ABO、RhD血型、獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質(zhì)量及配血試驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容。

（四）凡血袋標(biāo)簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血、紅細(xì)胞層呈紫紅色等情形時(shí)，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運(yùn)輸箱運(yùn)送血液及血液成分，并監(jiān)測、記錄每次血液放入與到達(dá)的溫度。

三、血液輸注與監(jiān)測

（一）血液領(lǐng)至臨床科室后，切勿振蕩，根據(jù)情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準(zhǔn)確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標(biāo)簽及所用血液外觀質(zhì)量，并記錄。

（三）由兩名醫(yī)護(hù)人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，再次核對血袋信息（獻(xiàn)血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標(biāo)識(shí)的患者信息）及血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注用不同供血者的血液時(shí)，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應(yīng)為獨(dú)立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應(yīng)遵循先慢后快的原則，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

（八）輸血過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)、主動(dòng)詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現(xiàn)異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、輸血科，配合醫(yī)生進(jìn)行處理，封存輸血器、血袋、相關(guān)藥品、物品等并妥善保存，在護(hù)理記錄單上記錄發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理和動(dòng)態(tài)觀察，并在輸血反應(yīng)記錄本上記錄。

（九）遇嚴(yán)重臨床輸血不良事件應(yīng)立即上報(bào)輸血科、護(hù)理部、醫(yī)調(diào)科、醫(yī)務(wù)科。

（十）輸血結(jié)束后，護(hù)士認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象，及時(shí)處理并記錄。

（十一）護(hù)士應(yīng)及時(shí)在護(hù)理記錄上記錄臨床輸血過程監(jiān)測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻(xiàn)血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時(shí)間、結(jié)束時(shí)間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應(yīng)。

（十二）輸血完畢，護(hù)士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。HX—008：護(hù)理文件書寫基本要求與管理

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]7號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]125號(hào)）的要求，切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全。護(hù)士需填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危（病重）患者護(hù)理記錄及護(hù)士病室交接班報(bào)告等。我院為表格式電子護(hù)理文書，書寫內(nèi)容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制、特殊項(xiàng)目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均設(shè)置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗(yàn)結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用黑色縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目，除入院寫具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目內(nèi)容。

3、××后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開始計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“×× 后天數(shù)”欄相對應(yīng)的日期內(nèi)填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號(hào)：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。

② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應(yīng)選中物理降溫前溫度的同一時(shí)間內(nèi)，在“降溫后體溫”欄內(nèi)據(jù)實(shí)填寫。系統(tǒng)已設(shè)置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時(shí)，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護(hù)士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內(nèi)選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個(gè)點(diǎn)）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規(guī)時(shí)間測體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內(nèi)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。

② 短絀脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。

3、呼吸

① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用黑筆從上至下縱向填寫相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時(shí)填寫1次，記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。24小時(shí)約定為前1天14:00—當(dāng)天14:00內(nèi)大便次數(shù)。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

③ 單位：次/日。

（三）、其他內(nèi)容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫24小時(shí)總量。(前一天07:00—當(dāng)天07:00，監(jiān)護(hù)室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內(nèi)。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。

② 入院、轉(zhuǎn)入當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時(shí)，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”?；颊邷y量血壓每日≤2次的，且未運(yùn)行護(hù)理記錄單者，登記在體溫單相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)。

③ 入院或轉(zhuǎn)入時(shí)，因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時(shí)用“臥床”表示。

二、醫(yī)囑單：

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單

（1）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。

（2）醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理。分別將治療、護(hù)理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認(rèn)簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

（3）護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液單應(yīng)規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時(shí)醫(yī)囑單

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

4、醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)及時(shí)處理。根據(jù)醫(yī)囑性質(zhì)，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時(shí)間與事實(shí)相符，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。執(zhí)行時(shí)間與簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。在搶救急?；颊呒笆中g(shù)進(jìn)行中等緊急狀況時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。

6、原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護(hù)士簽字及執(zhí)行時(shí)間，如出現(xiàn)以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調(diào)整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應(yīng)的檢查等，應(yīng)在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護(hù)士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫。執(zhí)行時(shí)間不得早于血庫發(fā)血時(shí)間，與護(hù)理記錄、醫(yī)療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫皮試執(zhí)行時(shí)間和用藥時(shí)間。即先填寫皮試時(shí)間，后填寫給藥時(shí)間，且兩者間隔時(shí)間需符合皮試觀察時(shí)間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間不得早于入院時(shí)間。

10、術(shù)前用藥執(zhí)行時(shí)間及手術(shù)醫(yī)囑簽字時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘至2小時(shí)。

三、手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單：

內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、年老、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料樹立的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。

1、表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。

2、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。

3、手術(shù)中多次追加的器械、敷料用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連，清點(diǎn)核對由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。

4、手術(shù)未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺漏器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)。但手術(shù)所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)列入。

6、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項(xiàng)，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。

四、護(hù)理記錄單

內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。

（一）書寫要求：

1、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護(hù)理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側(cè)；

4、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。

5、病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者同時(shí)應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇?dǎo)等。

（二）適用范圍：病重、病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術(shù)患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按?？埔笥涗洝?/p>

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)。

（四）填寫內(nèi)容

1、意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。

2、瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)）記錄自主呼吸頻率；具體上機(jī)時(shí)間、停機(jī)時(shí)間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導(dǎo)管吸氧患者可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機(jī)（百帕呼吸機(jī)除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量

①入量：單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管輸注的營養(yǎng)液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。

③24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁骸痢羗l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。

④記錄24小時(shí)出入量應(yīng)班班登記，進(jìn)行12小時(shí)小結(jié)（每日19：00）及24小時(shí)總結(jié)（每日7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。記錄24小時(shí)尿量患者，需要班班進(jìn)行登記，進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。出入量及尿量統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓俊痢羗l”。

7、皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點(diǎn)、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內(nèi)

① 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。③ 病危患者至少每日書寫一次交班；病重患者至少每三日（至少72小時(shí)）書寫一次交班；手術(shù)患者從術(shù)后返回病房開始，常規(guī)應(yīng)有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時(shí)前返回病房，記錄不少于兩次，15時(shí)后返回病房，應(yīng)不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時(shí)記錄。

④ 進(jìn)手術(shù)室行氣切等手術(shù)患者護(hù)理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護(hù)理文件按手術(shù)患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護(hù)理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時(shí)）進(jìn)行一次皮膚交班，動(dòng)態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護(hù)理措施。皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估按護(hù)理部皮膚管理要求執(zhí)行。

9、護(hù)理記錄單表格欄

①護(hù)理記錄單表格欄內(nèi)可書寫的內(nèi)容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內(nèi)；書寫護(hù)理記錄單進(jìn)行交班記錄時(shí)，需對患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評(píng)估，并正確填寫在表格欄內(nèi)。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內(nèi)，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內(nèi)，在置管同時(shí)記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據(jù)各?？频囊笥涗?，如：咖啡色、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻(xiàn)血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應(yīng)。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個(gè)獻(xiàn)血碼，需有單獨(dú)的輸血起止時(shí)間。

五、護(hù)理評(píng)估單：

1、凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評(píng)估單”，內(nèi)容包括患者科室、床號(hào)、姓名、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、姓名、性別、職業(yè)、文化程度、入院診斷、入院時(shí)間、評(píng)估時(shí)間、護(hù)士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應(yīng)有由責(zé)任護(hù)士或（和）值班護(hù)士在4小時(shí)內(nèi)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打‘√’，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需要使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主管臆斷。

3、評(píng)估單中所有信息的采集和記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。評(píng)估單中所采集的信息，如醫(yī)療同時(shí)也需采集的，護(hù)理與醫(yī)療信息必須一致。

4、護(hù)理評(píng)估單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時(shí)間、患者病歷首頁入院時(shí)間、評(píng)估單時(shí)間必須保持一致。

六、血糖監(jiān)測記錄單：

1、遵醫(yī)囑監(jiān)測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補(bǔ)測應(yīng)在實(shí)測時(shí)間填寫，不可在原時(shí)間內(nèi)填寫數(shù)據(jù)。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進(jìn)食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調(diào)節(jié)胰島素泵速度、5%GS等，應(yīng)寫在護(hù)理記錄單上。

4、血糖監(jiān)測單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時(shí)，血糖監(jiān)測記錄單應(yīng)放置于護(hù)理記錄單后面。

七、護(hù)士病室交班報(bào)告

護(hù)士病室交班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。

2、眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉(zhuǎn)出→明日手術(shù)→今日手術(shù)→術(shù)后第一天→新入→轉(zhuǎn)入。

4、護(hù)士病室交班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環(huán)節(jié)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單

1、手術(shù)患者，病房與手術(shù)室、復(fù)蘇室需做好患者的各項(xiàng)交接，并認(rèn)真填寫手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單。不得缺項(xiàng)、不得提前填寫?；颊叻祷夭》亢?，由科室保存。

2、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室與病房應(yīng)做好患者的交接，認(rèn)真填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)認(rèn)真查體、仔細(xì)交接、據(jù)實(shí)填寫。不得有缺項(xiàng)，并由轉(zhuǎn)入科室保存。

九、醫(yī)囑查對本

1、班次、時(shí)間填寫完整、規(guī)范并符合要求；

2、每周護(hù)士長參與2次核對；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進(jìn)行總對醫(yī)囑。

十、關(guān)于外出患者記錄的幾點(diǎn)說明

1、患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應(yīng)時(shí)間段據(jù)實(shí)填寫描記，同時(shí)需報(bào)告醫(yī)師，并在護(hù)理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應(yīng)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸的補(bǔ)測并繪制，并在護(hù)理記錄單中記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

十一、歸檔管理要求

所有護(hù)理相關(guān)文件，如血糖監(jiān)測記錄單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應(yīng)按要求隨病歷及時(shí)歸檔，不得缺頁；不得出現(xiàn)兩張相同頁碼或（和）內(nèi)容不一致的護(hù)理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一票否決，定為乙級(jí)病歷。處罰標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)控科病歷管理規(guī)定。如果此份乙級(jí)病歷同時(shí)存在其它問題時(shí)，則在乙級(jí)病歷的扣分基礎(chǔ)上繼續(xù)累積扣分。

歸檔病歷所有護(hù)理文件（病案首頁除外）必須同時(shí)具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護(hù)理文書書寫說明

針對患者從急診科直接入手術(shù)室再轉(zhuǎn)入病房、監(jiān)護(hù)室及手術(shù)室死亡等護(hù)理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術(shù)室時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在患者轉(zhuǎn)接單備注欄內(nèi)書寫入室具體時(shí)間（X時(shí)X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術(shù)室，在手術(shù)室死亡時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單備注欄內(nèi)記錄具體情況。處置結(jié)束后，將手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單與患者轉(zhuǎn)運(yùn)單同時(shí)存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術(shù)項(xiàng)目填寫由術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入的科室補(bǔ)充完善，入院生命體征描記以手術(shù)室轉(zhuǎn)接單備注欄“入室”時(shí)的生命體征為準(zhǔn)；入院時(shí)間與醫(yī)生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區(qū)再入手術(shù)室，病區(qū)首接護(hù)士必須第一時(shí)間采集生命體征等客觀指標(biāo)并記錄。

第四篇：護(hù)理核心制度(新)

護(hù)理核心制度目錄

1、分級(jí)護(hù)理制度

2、護(hù)士值班與交接班制度

3、護(hù)理查對制度

4、搶救工作制度

5、健康教育制度

6、護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度

7、護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

8、護(hù)理文件書寫基本要求與管理

護(hù)理部

2013.8.20

護(hù)理核心制度目錄

HX—001:分級(jí)護(hù)理制度

一、分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。

二、確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

四、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。

（三）根據(jù)患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）分級(jí)護(hù)理原則：

1、特級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： ①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 安置患者于監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立危重患者護(hù)理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好記錄； ④ 嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況； ⑤ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑥ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理： a、洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會(huì)陰護(hù)理； c、每日更換床單，有污染隨時(shí)更換；

d、每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)增加翻身次數(shù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時(shí)吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

⑦ 做好心理護(hù)理并進(jìn)行健康指導(dǎo)； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實(shí)行班班床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： ① 病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；

② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)護(hù)理要點(diǎn)：

① 每小時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并詳細(xì)記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施；

④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等措施，實(shí)施安全措施；

⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動(dòng)不便的老年患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑,按時(shí)測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑥ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。

4、三級(jí)護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理； ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每3小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑤ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。

HX—002:護(hù)士值班與交接班制度

一、各病區(qū)護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)士長排班值班，值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。

二、護(hù)士長根據(jù)病區(qū)情況實(shí)行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時(shí)暢通，接到電話后30分鐘內(nèi)到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點(diǎn)藥品、物品等，閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄等。

五、值班護(hù)士須完成本班護(hù)理工作，寫好交班記錄，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，危重病人須重點(diǎn)交班。

六、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，藥品量足并確保儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，以便于夜班工作順利進(jìn)行。

七、未實(shí)行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)查明原因，交班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

九、交接班內(nèi)容包括：

（一）住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、死亡人數(shù)、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標(biāo)本完成等情況。

（二）床頭重點(diǎn)交接危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護(hù)理安全、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護(hù)理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

（一）醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士核對、確認(rèn)后方可執(zhí)行，對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生確認(rèn)無誤后再打印各種執(zhí)行單。

（二）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，處理醫(yī)囑及核對者應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

（三）醫(yī)囑需班班查對，每日總對，護(hù)士長每周至少參與總對醫(yī)囑1-2次，凡參與查對者在查對本上簽全名。

（四）在搶救時(shí)或手術(shù)中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行《緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度》。

二、給藥查對制度

（一）給藥前必須嚴(yán)格“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

（二）發(fā)藥、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對無誤后方可執(zhí)行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶等予以標(biāo)識(shí)。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時(shí)，要經(jīng)過雙人核對，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，須注意配伍禁忌，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

（七）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動(dòng)、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對

1、每日查對醫(yī)囑后，核對床號(hào)、姓名及飲食種類。

2、查對飲食與醫(yī)囑是否相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實(shí)。

四、輸血查對制度（見輸血安全制度）

五、手術(shù)（介入）查對（見手術(shù)室查對制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮搶救工作，對重大搶救或特殊情況須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行查對、各種操作規(guī)范、交接班制度，準(zhǔn)確記錄搶救時(shí)間。

3、搶救患者當(dāng)醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救，并根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。

4、對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細(xì)及時(shí)記錄和交班。護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)落實(shí)《緊急狀態(tài)下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》。

5、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標(biāo)記清楚，定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時(shí)補(bǔ)充。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于備用狀態(tài)。

6、護(hù)士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認(rèn)真做好搶救患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?/p>

8、搶救過程中應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

9、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個(gè)體指導(dǎo)、集體講解、黑板報(bào)、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內(nèi)容：

（一）門診患者教育： 一般指導(dǎo)、專科指導(dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區(qū)環(huán)境。

（2）介紹醫(yī)務(wù)人員（病區(qū)科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士）。

（3）介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、陪護(hù)、查房治療時(shí)間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。

（4）介紹病房安全管理及相關(guān)安全知識(shí)等。

2、住院期間教育：

（1）病區(qū)每月組織工休會(huì)1次，每季度出健康宣傳欄1次。（2）評(píng)估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當(dāng)?shù)慕逃绞健?/p>

（3）相關(guān)疾病知識(shí)宣教：相關(guān)檢查、標(biāo)本留取、診療活動(dòng)的一般常識(shí)及配合要點(diǎn)、治療、飲食和用藥指導(dǎo)，戒煙戒酒知識(shí)。

（4）心理衛(wèi)生教育。

（5）介紹住院費(fèi)用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項(xiàng)及檢查時(shí)配合要點(diǎn)。（7）手術(shù)前后教育： 術(shù)前教育：

①給患者講解手術(shù)的流程及術(shù)前、術(shù)后需患者配合的注意事項(xiàng)。②講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及意義。③告知患者術(shù)前簽字的意義。

④加強(qiáng)與患者的溝通交流，安慰鼓勵(lì)患者，減少恐懼心理，增強(qiáng)信心。術(shù)后教育：

①給患者及家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)：情緒的調(diào)節(jié)、臥位要求、引流管的護(hù)理、減輕疼 痛和不適的方法、進(jìn)食的時(shí)間和飲食種類、活動(dòng)時(shí)間及注意事項(xiàng)、用藥的相關(guān)知識(shí)等。

②指導(dǎo)康復(fù)、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續(xù)用藥方法。

（2）飲食、活動(dòng)、康復(fù)等要求及注意事項(xiàng)。（3）心理調(diào)節(jié)方法和重要性。（4）復(fù)診時(shí)間安排及重要性。

HX—006：護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度

一、按照醫(yī)院要求，科室要主動(dòng)上報(bào)不良事件及安全隱患，報(bào)告途徑：電話、短信、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、護(hù)理部郵箱等。

二、發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大。

三、護(hù)理不良事件發(fā)生后當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部（嚴(yán)重事件立即上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)調(diào)辦等），并在48小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)告表上報(bào)至護(hù)理部。

四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)將相關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護(hù)士長、護(hù)理部接報(bào)告后立即調(diào)查、了解事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和造成的影響。

六、護(hù)士長應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)組織科室護(hù)理質(zhì)控小組對事件進(jìn)行討論、分析、提出整改措施（嚴(yán)重事件應(yīng)立即組織），并填寫不良事件上報(bào)表。此表護(hù)理部、科室分別存檔。

七、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理安全（不良）事件登記本，如實(shí)記錄。

八、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)工作人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。附： 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）--非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）--雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）--由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

HX—007：護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

一、血液標(biāo)本的采集與核查核對制度

（一）醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑，護(hù)士核對、確認(rèn)好患者信息，打印條形碼，將專用標(biāo)簽豎貼于試管并核對標(biāo)簽信息是否清晰。

（二）血液標(biāo)本采集前后，護(hù)士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)）床旁當(dāng)面核對患者、輸血申請單和試管標(biāo)識(shí)是否一致。

（三）輸血前，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標(biāo)本分別送輸血科、檢驗(yàn)科，并雙方核對、簽收交接。

（四）抽血時(shí)相關(guān)信息若有疑問，應(yīng)與其他醫(yī)護(hù)人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領(lǐng)取與運(yùn)輸

（一）嚴(yán)禁非醫(yī)護(hù)人員取血。

（二）取血者必須嚴(yán)格執(zhí)行核對，取、發(fā)血雙方共同簽字后方可領(lǐng)取。

（三）取血時(shí)核對受血者的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、ABO、RhD血型、獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質(zhì)量及配血試驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容。

（四）凡血袋標(biāo)簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血、紅細(xì)胞層呈紫紅色等情形時(shí)，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運(yùn)輸箱運(yùn)送血液及血液成分，并監(jiān)測、記錄每次血液放入與到達(dá)的溫度。

三、血液輸注與監(jiān)測

（一）血液領(lǐng)至臨床科室后，切勿振蕩，根據(jù)情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準(zhǔn)確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標(biāo)簽及所用血液外觀質(zhì)量，并記錄。

（三）由兩名醫(yī)護(hù)人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，再次核對血袋信息（獻(xiàn)血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標(biāo)識(shí)的患者信息）及血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注用不同供血者的血液時(shí)，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應(yīng)為獨(dú)立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應(yīng)遵循先慢后快的原則，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

（八）輸血過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)、主動(dòng)詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現(xiàn)異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、輸血科，配合醫(yī)生進(jìn)行處理，封存輸血器、血袋、相關(guān)藥品、物品等并妥善保存，在護(hù)理記錄單上記錄發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理和動(dòng)態(tài)觀察，并在輸血反應(yīng)記錄本上記錄。

（九）遇嚴(yán)重臨床輸血不良事件應(yīng)立即上報(bào)輸血科、護(hù)理部、醫(yī)調(diào)科、醫(yī)務(wù)科。

（十）輸血結(jié)束后，護(hù)士認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象，及時(shí)處理并記錄。

（十一）護(hù)士應(yīng)及時(shí)在護(hù)理記錄上記錄臨床輸血過程監(jiān)測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻(xiàn)血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時(shí)間、結(jié)束時(shí)間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應(yīng)。

（十二）輸血完畢，護(hù)士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。

HX—008：護(hù)理文件書寫基本要求與管理

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]7號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]125號(hào)）的要求，切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全。護(hù)士需填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危（病重）患者護(hù)理記錄及護(hù)士病室交接班報(bào)告等。我院為表格式電子護(hù)理文書，書寫內(nèi)容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制、特殊項(xiàng)目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均設(shè)置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗(yàn)結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用黑色縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目，除入院寫具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目內(nèi)容。

3、××后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開始計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“×× 后天數(shù)”欄相對應(yīng)的日期內(nèi)填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號(hào)：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應(yīng)選中物理降溫前溫度的同一時(shí)間內(nèi)，在“降溫后體溫”欄內(nèi)據(jù)實(shí)填寫。系統(tǒng)已設(shè)置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時(shí)，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護(hù)士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內(nèi)選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個(gè)點(diǎn)）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規(guī)時(shí)間測體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內(nèi)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。

② 短絀脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。

3、呼吸

① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用黑筆從上至下縱向填寫相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時(shí)填寫1次，記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。24小時(shí)約定為前1天14:00—當(dāng)天14:00內(nèi)大便次數(shù)。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③ 單位：次/日。

（三）、其他內(nèi)容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫24小時(shí)總量。(前一天07:00—當(dāng)天07:00，監(jiān)護(hù)室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內(nèi)。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。② 入院、轉(zhuǎn)入當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時(shí)，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”?；颊邷y量血壓每日≤2次的，且未運(yùn)行護(hù)理記錄單者，登記在體溫單相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)。

③ 入院或轉(zhuǎn)入時(shí)，因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時(shí)用“臥床”表示。

二、醫(yī)囑單：

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單

（1）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。

（2）醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理。分別將治療、護(hù)理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認(rèn)簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

（3）護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液單應(yīng)規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時(shí)醫(yī)囑單

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

4、醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)及時(shí)處理。根據(jù)醫(yī)囑性質(zhì)，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時(shí)間與事實(shí)相符，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。執(zhí)行時(shí)間與簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。在搶救急?；颊呒笆中g(shù)進(jìn)行中等緊急狀況時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。

6、原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護(hù)士簽字及執(zhí)行時(shí)間，如出現(xiàn)以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調(diào)整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應(yīng)的檢查等，應(yīng)在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護(hù)士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫。執(zhí)行時(shí)間不得早于血庫發(fā)血時(shí)間，與護(hù)理記錄、醫(yī)療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫皮試執(zhí)行時(shí)間和用藥時(shí)間。即先填寫皮試時(shí)間，后填寫給藥時(shí)間，且兩者間隔時(shí)間需符合皮試觀察時(shí)間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間不得早于入院時(shí)間。

10、術(shù)前用藥執(zhí)行時(shí)間及手術(shù)醫(yī)囑簽字時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘至2小時(shí)。

三、手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單：

內(nèi)容包括患者科別、床號(hào)、姓名、年老、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料樹立的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。

1、表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。

2、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。

3、手術(shù)中多次追加的器械、敷料用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連，清點(diǎn)核對由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。

4、手術(shù)未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺漏器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)。但手術(shù)所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)列入。

6、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項(xiàng)，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號(hào)、批號(hào)號(hào)碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。

四、護(hù)理記錄單

內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。

（一）書寫要求：

1、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護(hù)理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側(cè)；

4、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。

5、病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者同時(shí)應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇?dǎo)等。

（二）適用范圍：病重、病?；颊撸徊∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術(shù)患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按?？埔笥涗?。

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)。

（四）填寫內(nèi)容

1、意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。

2、瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)）記錄自主呼吸頻率；具體上機(jī)時(shí)間、停機(jī)時(shí)間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導(dǎo)管吸氧患者可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機(jī)（百帕呼吸機(jī)除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量 ①入量：單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管輸注的營養(yǎng)液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。

③24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁骸痢羗l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。

④記錄24小時(shí)出入量應(yīng)班班登記，進(jìn)行12小時(shí)小結(jié)（每日19：00）及24小時(shí)總結(jié)（每日7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。記錄24小時(shí)尿量患者，需要班班進(jìn)行登記，進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。出入量及尿量統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓俊痢羗l”。

7、皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點(diǎn)、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內(nèi)

① 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。③ 病?；颊咧辽倜咳諘鴮懸淮谓话啵徊≈鼗颊咧辽倜咳眨ㄖ辽?2小時(shí)）書寫一次交班；手術(shù)患者從術(shù)后返回病房開始，常規(guī)應(yīng)有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時(shí)前返回病房，記錄不少于兩次，15時(shí)后返回病房，應(yīng)不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時(shí)記錄。

④ 進(jìn)手術(shù)室行氣切等手術(shù)患者護(hù)理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護(hù)理文件按手術(shù)患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護(hù)理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時(shí)）進(jìn)行一次皮膚交班，動(dòng)態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護(hù)理措施。皮膚的動(dòng)態(tài)評(píng)估按護(hù)理部皮膚管理要求執(zhí)行。

9、護(hù)理記錄單表格欄

①護(hù)理記錄單表格欄內(nèi)可書寫的內(nèi)容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內(nèi)；書寫護(hù)理記錄單進(jìn)行交班記錄時(shí)，需對患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評(píng)估，并正確填寫在表格欄內(nèi)。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內(nèi)，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內(nèi)，在置管同時(shí)記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據(jù)各?？频囊笥涗?，如：咖啡色、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻(xiàn)血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應(yīng)。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個(gè)獻(xiàn)血碼，需有單獨(dú)的輸血起止時(shí)間。

五、護(hù)理評(píng)估單：

1、凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評(píng)估單”，內(nèi)容包括患者科室、床號(hào)、姓名、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、姓名、性別、職業(yè)、文化程度、入院診斷、入院時(shí)間、評(píng)估時(shí)間、護(hù)士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應(yīng)有由責(zé)任護(hù)士或（和）值班護(hù)士在4小時(shí)內(nèi)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打‘√’，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需要使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主管臆斷。

3、評(píng)估單中所有信息的采集和記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。評(píng)估單中所采集的信息，如醫(yī)療同時(shí)也需采集的，護(hù)理與醫(yī)療信息必須一致。

4、護(hù)理評(píng)估單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時(shí)間、患者病歷首頁入院時(shí)間、評(píng)估單時(shí)間必須保持一致。

六、血糖監(jiān)測記錄單：

1、遵醫(yī)囑監(jiān)測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補(bǔ)測應(yīng)在實(shí)測時(shí)間填寫，不可在原時(shí)間內(nèi)填寫數(shù)據(jù)。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進(jìn)食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調(diào)節(jié)胰島素泵速度、5%GS等，應(yīng)寫在護(hù)理記錄單上。

4、血糖監(jiān)測單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時(shí)，血糖監(jiān)測記錄單應(yīng)放置于護(hù)理記錄單后面。

七、護(hù)士病室交班報(bào)告

護(hù)士病室交班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。

2、眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉(zhuǎn)出→明日手術(shù)→今日手術(shù)→術(shù)后第一天→新入→轉(zhuǎn)入。

4、護(hù)士病室交班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環(huán)節(jié)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單

1、手術(shù)患者，病房與手術(shù)室、復(fù)蘇室需做好患者的各項(xiàng)交接，并認(rèn)真填寫手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單。不得缺項(xiàng)、不得提前填寫?；颊叻祷夭》亢螅煽剖冶４?。

2、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室與病房應(yīng)做好患者的交接，認(rèn)真填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)認(rèn)真查體、仔細(xì)交接、據(jù)實(shí)填寫。不得有缺項(xiàng)，并由轉(zhuǎn)入科室保存。

九、醫(yī)囑查對本

1、班次、時(shí)間填寫完整、規(guī)范并符合要求；

2、每周護(hù)士長參與2次核對；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進(jìn)行總對醫(yī)囑。

十、關(guān)于外出患者記錄的幾點(diǎn)說明

1、患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應(yīng)時(shí)間段據(jù)實(shí)填寫描記，同時(shí)需報(bào)告醫(yī)師，并在護(hù)理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應(yīng)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸的補(bǔ)測并繪制，并在護(hù)理記錄單中記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

十一、歸檔管理要求

所有護(hù)理相關(guān)文件，如血糖監(jiān)測記錄單、護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應(yīng)按要求隨病歷及時(shí)歸檔，不得缺頁；不得出現(xiàn)兩張相同頁碼或（和）內(nèi)容不一致的護(hù)理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一票否決，定為乙級(jí)病歷。處罰標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)控科病歷管理規(guī)定。如果此份乙級(jí)病歷同時(shí)存在其它問題時(shí)，則在乙級(jí)病歷的扣分基礎(chǔ)上繼續(xù)累積扣分。

歸檔病歷所有護(hù)理文件（病案首頁除外）必須同時(shí)具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護(hù)理文書書寫說明

針對患者從急診科直接入手術(shù)室再轉(zhuǎn)入病房、監(jiān)護(hù)室及手術(shù)室死亡等護(hù)理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術(shù)室時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在患者轉(zhuǎn)接單備注欄內(nèi)書寫入室具體時(shí)間（X時(shí)X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術(shù)室，在手術(shù)室死亡時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單備注欄內(nèi)記錄具體情況。處置結(jié)束后，將手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單與患者轉(zhuǎn)運(yùn)單同時(shí)存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術(shù)項(xiàng)目填寫由術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入的科室補(bǔ)充完善，入院生命體征描記以手術(shù)室轉(zhuǎn)接單備注欄“入室”時(shí)的生命體征為準(zhǔn)；入院時(shí)間與醫(yī)生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區(qū)再入手術(shù)室，病區(qū)首接護(hù)士必須第一時(shí)間采集生命體征等客觀指標(biāo)并記錄。

第五篇：新護(hù)理核心制度(5項(xiàng))

一、分級(jí)護(hù)理制度

（一）特級(jí)護(hù)理 1．原則：

（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2．護(hù)理要求： 入院護(hù)理：

（1）備好床單位，將病人安置在危重病室或搶救室，通知有關(guān)醫(yī)生接診。（2）準(zhǔn)備好急救器材和藥品。

（3）安置患者，測量患者生命體征，評(píng)估病情，完成入院護(hù)理記錄。（4）填寫患者入院相關(guān)資料。（5）完成入院宣教。

（6）給予患者清潔護(hù)理。住院護(hù)理：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入量。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。

（3）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理

及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（4）給予患者全面生活護(hù)理。（5）患者臥位舒適，保持功能位。

（6）根據(jù)患者病情正確實(shí)施?？谱o(hù)理和健康教育并履行相關(guān)告知制度。（7）遵守床旁交接班制度。（8）記錄重癥護(hù)理記錄單。

出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)別。

（二）一級(jí)護(hù)理

1．原則：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。2．護(hù)理要求： 入院護(hù)理：

（1）根據(jù)病情，備好床單位、急救物品和藥品，安置患者于病床。（2）及時(shí)通知醫(yī)生接診。

（3）測量患者生命體征，評(píng)估病人病情，完成入院護(hù)理記錄。（4）填寫患者入院相關(guān)資料。（5）給予或幫助患者進(jìn)行清潔。

（6）完成入院宣教。

住院護(hù)理：

（1）每小時(shí)巡視患者，密切觀察患者病情。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征并記錄。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。

（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理

及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（5）給予或幫助患者完成生活護(hù)理。

（6）根據(jù)患者病情正確實(shí)施?？谱o(hù)理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。（7）根據(jù)病情記錄護(hù)理記錄。

出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)別。

（三）二級(jí)護(hù)理

1．原則：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2．護(hù)理要求： 入院護(hù)理：

（1）備好床單位。

（2）安置患者至床旁，通知醫(yī)生接診.（3）測量患者生命體征，評(píng)估患者病情，完成入院護(hù)理記錄。（4）填寫病人入院相關(guān)資料。（5）完成入院宣教。

（6）幫助或協(xié)助患者完成清潔護(hù)理。住院護(hù)理：

（1）每 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征并記錄。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應(yīng)。

（4）根據(jù)患者病情正確實(shí)施?？谱o(hù)理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。（5）幫助或協(xié)助病人完成生活護(hù)理。（6）實(shí)施安全護(hù)理措施。（7）護(hù)理記錄符合要求。出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：

（1）遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)入相應(yīng)護(hù)理級(jí)別。（2）完成出院健康指導(dǎo)。（3）完成出院護(hù)理記錄。

（4）患者床單位按出院常規(guī)處理。

（四）三級(jí)護(hù)理 1．原則：

（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2．護(hù)理要求： 入院護(hù)理：

（1）備好床單位。

（2）安置患者至床旁，通知醫(yī)生接診。

（3）測量患者生命體征，評(píng)估患者病情，完成入院護(hù)理記錄。（4）填寫患者入院相關(guān)資料。（5）完成入院宣教。

（6）指導(dǎo)患者完成清潔護(hù)理。住院護(hù)理：

（1）每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征并記錄。

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應(yīng)。

（4）根據(jù)患者病情正確實(shí)施?？谱o(hù)理和健康教育及功能鍛煉并履行相關(guān)告知制度。

（5）護(hù)理安全宣教到位。

（6）指導(dǎo)患者完成生活護(hù)理，保持床單位整潔。（7）護(hù)理記錄符合要求。出院護(hù)理/轉(zhuǎn)歸：

（1）完成出院健康指導(dǎo)。（2）完成出院護(hù)理記錄。

（3）患者床單位按出院常規(guī)處理。

二、值班、交接班制度

（一）值班者必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作的準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。

（二）值班者必須在交班前完成本班工作，整理好用過的物品，下班前寫好交班報(bào)告及各

項(xiàng)護(hù)理記錄。

（三）每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前 15 分鐘到崗，在接班者未到或未接清楚前，交班者不得離崗。

（四）交接班中如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)立即查問；接班后發(fā)生問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。交接班過

程中發(fā)生問題由交班者負(fù)責(zé)。

（五）交接班內(nèi)容

1．患者概況：當(dāng)日住院患者總數(shù)，出院（轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)。

2．重點(diǎn)病情：新患者姓名、年齡、入院時(shí)間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術(shù)后患者 回病房時(shí)間、生命體征、觀察及治療、護(hù)理重點(diǎn)；分娩患者的分娩方式；當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)患者的手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況等；危重癥患者的生命體征、病情變化，與護(hù)理相關(guān)的異常指標(biāo)、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況；死亡患者的搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間； 3．特殊檢查及治療：交清已完成特殊檢查、治療后患者的病情；當(dāng)日準(zhǔn)備進(jìn)行特殊檢查、治療患者的姓名、檢查或治療名稱及準(zhǔn)備情況。

4．護(hù)理要點(diǎn)：針對患者的主要問題，交清觀察重點(diǎn)及實(shí)施治療、護(hù)理的效果。

5．物品清點(diǎn)：對毒、麻、劇藥品、貴重藥品、急救藥和儀器設(shè)備應(yīng)當(dāng)面交清并登記簽名，如數(shù)目不符必須及時(shí)與交班護(hù)士核對，查明原因，及時(shí)補(bǔ)充。

6．床旁交接班：查看新患者和危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的意識(shí)、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及?？谱o(hù)理的執(zhí)行情況。

（六）交接班護(hù)士共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

（七）早交班結(jié)束時(shí)護(hù)士長應(yīng)對交班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)前一日護(hù)理措施的效果，提出當(dāng)日護(hù)理工作重點(diǎn)及注意事項(xiàng)；針對交接班中發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的；護(hù)士長不定期就交班內(nèi)容進(jìn)行提問。

三、查對制度

（一）醫(yī)囑查對

每班護(hù)士對當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對，查對無誤后簽全名，若有疑問必須詢問清楚后方可執(zhí)行。下一班核對上一班醫(yī)囑，夜班核對全天醫(yī)囑。核對有記錄。每周定期大核對醫(yī)囑一次，在核對本上記錄核對情況并簽字，如有問題及時(shí)糾正。

（二）給藥查對

1．給藥前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。三查：給藥前查、給藥中查、給藥后查；

八對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

2．清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查藥品的質(zhì)量，有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查 標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫，如不符合要求不得使用。3．?dāng)[藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

4．對易導(dǎo)致過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限藥時(shí)，要經(jīng)過 反復(fù)核對，保證準(zhǔn)確無誤給藥；應(yīng)用多種藥物時(shí)要注意配伍禁忌。

5．給藥前，患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對醫(yī)囑，并向開具醫(yī)囑的醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行。

（三）手術(shù)室查對

1．接病人時(shí)，根據(jù)病歷、手術(shù)通知單、腕帶核對病人科室、姓名、性別、年齡、住病號(hào)、診斷、擬定術(shù)式及病人所攜帶的物品。

2．?dāng)[放體位前根據(jù)診斷、擬定術(shù)式、X 光片與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同查對手術(shù)部位。3．使用無菌物品前，要嚴(yán)格查對滅菌有效日期、滅菌效果，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。4．病理標(biāo)本需要巡回護(hù)士和洗手護(hù)士認(rèn)真交接核對，妥善保管，及時(shí)登記，按時(shí)送檢。5．在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需巡回護(hù)士和洗手護(hù)士共同核對，如術(shù)中用藥、輸血等，在操作

前需復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生核對無誤后執(zhí)行；手術(shù)結(jié)束后提示醫(yī)生補(bǔ)寫臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士補(bǔ)簽字。

6．手術(shù)結(jié)束時(shí)，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同查對《手術(shù)護(hù)理記錄單》的完成情況并簽字。

（四）輸血查對

1．檢查采血日期、血液質(zhì)量（如有無凝血塊或溶血）、血袋有無破裂。

2．檢查血袋日期、輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血量是否相符，交叉配血

試驗(yàn)結(jié)果。輸血前需兩名護(hù)士共同核對輸血單及患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型，確認(rèn)無誤后方可輸入。

3．嚴(yán)格執(zhí)行輸血時(shí)的“三查八對”制度。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否

完好；八對：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液的種類及劑量。

4．輸血完畢將血袋放置冰箱內(nèi)保留 24 小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

（五）消毒供應(yīng)中心查對

1．準(zhǔn)備器械包時(shí)查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2．發(fā)放器械包時(shí)查對名稱、消毒日期。

3．收器械包時(shí)查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

四、醫(yī)囑執(zhí)行制度（紙質(zhì)醫(yī)囑適用）

（一）醫(yī)生下達(dá)書面醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

（二）執(zhí)行各種醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需檢查醫(yī)囑書寫及內(nèi)容是否正確，確認(rèn)無誤后在護(hù)士執(zhí)行欄

內(nèi)簽名，并填寫執(zhí)行時(shí)間。

（三）對有疑問或內(nèi)容有錯(cuò)誤的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通確認(rèn)醫(yī)囑無誤后方可執(zhí)

行，不可擱置不理。缺少醫(yī)生簽字的醫(yī)囑為無效醫(yī)囑，需請負(fù)責(zé)醫(yī)生簽字后方可執(zhí)行。

（四）輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對，并由兩名護(hù)士在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。毒麻藥品

醫(yī)囑需雙人核對，護(hù)士在執(zhí)行欄內(nèi)簽字后執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。

（五）執(zhí)行過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑后，應(yīng)將結(jié)果在括號(hào)內(nèi)標(biāo)明，陽性用紅筆填寫（陽性），陰性

用藍(lán)筆填寫（陰性）。

（六）除搶救患者或手術(shù)過程中，護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士

需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)保留空藥瓶以備查對，并及時(shí)在醫(yī)生補(bǔ)錄的醫(yī)囑后補(bǔ)簽執(zhí)行時(shí)間和名字。

（七）需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在護(hù)士交班本上寫明未執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、未執(zhí)行原因、接

班者須注意的事項(xiàng)，并嚴(yán)格交接。

（八）整理醫(yī)囑：長期醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)由醫(yī)生或主管護(hù)士整理，整理時(shí)在長期醫(yī)囑單的最后一

條長期醫(yī)囑下用紅筆畫一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次轉(zhuǎn)抄在下邊，整理后的醫(yī)囑需兩人核對后方可執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

（一）醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重需搶救時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，并通知上級(jí)醫(yī)師或科主任，同時(shí)填寫危重癥患者報(bào)告單，送交醫(yī)務(wù)科。

（二）接受成批危重患者（≥3 人）搶救時(shí)，應(yīng)在搶救同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院長。

（三）凡需搶救的危重患者，均由科主任或正、副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織，設(shè)專人治療、護(hù)理，根據(jù)需要設(shè)科或院搶救組。

（四）各科室均應(yīng)設(shè)立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設(shè)備、藥品的完整和功能情

況，做好記錄。搶救室內(nèi)的各種物品非經(jīng)科主任批準(zhǔn)不準(zhǔn)出室或做他用。

（五）需請?jiān)簝?nèi)其他科室協(xié)助搶救時(shí)，可用電話或去人邀請，應(yīng)邀請者應(yīng)及時(shí)前往，需邀

請?jiān)和馊藛T來院搶救時(shí)，報(bào)醫(yī)務(wù)科解決。

（六）對需要搶救的危重患者，有關(guān)醫(yī)技科室、手術(shù)室等，應(yīng)積極主動(dòng)進(jìn)行配合，不得以

各種理由拒絕或拖延。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行危重患者搶救的交接班制度，實(shí)行床旁交接班，負(fù)責(zé)搶救的醫(yī)護(hù)人員要密

切觀察病情，及時(shí)正確做好各種記錄并隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長匯報(bào)病情和搶救執(zhí)行情況。

（八）危重患者搶救后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)