第一篇：新聘護(hù)士護(hù)理核心制度

新聘護(hù)士護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案崗前考核總分100分合格分≥85

日期：姓名：得分：

一、搶救藥品及物品質(zhì)量保管制度？（20）

二、服藥、注射、輸液查對制度有哪些？（10）

三、你在工作中如何保證患者安全？（15）

四、輸血查對制度有哪些？（10）

五、患者發(fā)生過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案有哪些？（15）

六、交接班內(nèi)容有哪些？十個(gè)不交不接有哪些？（15）

七、病人的護(hù)理級別根據(jù)什么劃分？共分為幾個(gè)級別，一級護(hù)理患者服務(wù)內(nèi)容有哪些？15）（

第二篇：新聘護(hù)士核心制度考核總結(jié)

新聘護(hù)士護(hù)理核心制度考核總結(jié)

為了提高臨床護(hù)士理論知識，保障臨床護(hù)理工作安全，護(hù)理部于2014年2月27日下午16:00--17:30對2014年元月份及2月份新入院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案考核，總分100分，合格分≥85分，參考率100%。現(xiàn)總結(jié)如下：

陸園園92 楊融青89 王靜87 王夢86 毛娜娜79 李陽81 尹秋彤83 仲金娣70 沈秋思4（補(bǔ)考91）對以上考核≥85分人員提出表揚(yáng)，可以不用參加下周三第一季度全院護(hù)士護(hù)理核心制度考核，對于此次考核≤85分人員（毛娜娜、李陽、尹秋彤、仲金娣、沈秋思）提出批評并需要參加下周三全院護(hù)士護(hù)理核心制度考核，如下周考核再≤85分，給予延長使用期以示警告，希望各科護(hù)士長督促各科護(hù)士認(rèn)真看書。

護(hù)理部 2014-02-28

第三篇：護(hù)理核心制度(新)

護(hù)理核心制度目錄

HX—001:分級護(hù)理制度..............................................................................................1 HX—002:護(hù)士值班與交接班制度..............................................................................3 HX—003：護(hù)理查對制度...........................................................................................4 HX—004：搶救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度...........................................6 HX—007：護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度.......................................................7 HX—008：護(hù)理文件書寫基本要求與管理.................................................................9

HX—001:分級護(hù)理制度

一、分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理。

二、確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

四、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。

（三）根據(jù)患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）分級護(hù)理原則：

1、特級護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級護(hù)理： ①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)： ① 安置患者于監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立危重患者護(hù)理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好記錄； ④ 嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況； ⑤ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑥ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理： a、洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會陰護(hù)理； c、每日更換床單，有污染隨時(shí)更換；

d、每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)增加翻身次數(shù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時(shí)吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

⑦ 做好心理護(hù)理并進(jìn)行健康指導(dǎo)； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實(shí)行班班床旁交接班。

2、一級護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級護(hù)理： ① 病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；

② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)護(hù)理要點(diǎn)：

① 每小時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并詳細(xì)記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施；

④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等措施，實(shí)施安全措施；

⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

3、二級護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級護(hù)理： ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動不便的老年患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑,按時(shí)測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑥ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。

4、三級護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級護(hù)理； ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每3小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑤ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。HX—002:護(hù)士值班與交接班制度

一、各病區(qū)護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)士長排班值班，值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。

二、護(hù)士長根據(jù)病區(qū)情況實(shí)行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時(shí)暢通，接到電話后30分鐘內(nèi)到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點(diǎn)藥品、物品等，閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄等。

五、值班護(hù)士須完成本班護(hù)理工作，寫好交班記錄，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，危重病人須重點(diǎn)交班。

六、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，藥品量足并確保儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，以便于夜班工作順利進(jìn)行。

七、未實(shí)行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)查明原因，交班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

九、交接班內(nèi)容包括：

（一）住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、死亡人數(shù)、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標(biāo)本完成等情況。

（二）床頭重點(diǎn)交接危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護(hù)理安全、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護(hù)理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

（一）醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士核對、確認(rèn)后方可執(zhí)行，對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生確認(rèn)無誤后再打印各種執(zhí)行單。

（二）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，處理醫(yī)囑及核對者應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

（三）醫(yī)囑需班班查對，每日總對，護(hù)士長每周至少參與總對醫(yī)囑1-2次，凡參與查對者在查對本上簽全名。

（四）在搶救時(shí)或手術(shù)中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行《緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度》。

二、給藥查對制度

（一）給藥前必須嚴(yán)格“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

（二）發(fā)藥、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對無誤后方可執(zhí)行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶等予以標(biāo)識。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時(shí)，要經(jīng)過雙人核對，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，須注意配伍禁忌，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

（七）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對

1、每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

2、查對飲食與醫(yī)囑是否相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實(shí)。

四、輸血查對制度（見輸血安全制度）

五、手術(shù)（介入）查對（見手術(shù)室查對制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮搶救工作，對重大搶救或特殊情況須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行查對、各種操作規(guī)范、交接班制度，準(zhǔn)確記錄搶救時(shí)間。

3、搶救患者當(dāng)醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救，并根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。

4、對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細(xì)及時(shí)記錄和交班。護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)落實(shí)《緊急狀態(tài)下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》。

5、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標(biāo)記清楚，定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時(shí)補(bǔ)充。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于備用狀態(tài)。

6、護(hù)士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認(rèn)真做好搶救患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?/p>

8、搶救過程中應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

9、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個(gè)體指導(dǎo)、集體講解、黑板報(bào)、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內(nèi)容：

（一）門診患者教育： 一般指導(dǎo)、?？浦笇?dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區(qū)環(huán)境。

（2）介紹醫(yī)務(wù)人員（病區(qū)科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士）。（3）介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、陪護(hù)、查房治療時(shí)間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。（4）介紹病房安全管理及相關(guān)安全知識等。

2、住院期間教育：

（1）病區(qū)每月組織工休會1次，每季度出健康宣傳欄1次。

（2）評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當(dāng)?shù)慕逃绞?。?）相關(guān)疾病知識宣教：相關(guān)檢查、標(biāo)本留取、診療活動的一般常識及配合要點(diǎn)、治療、飲食和用藥指導(dǎo)，戒煙戒酒知識。

（4）心理衛(wèi)生教育。

（5）介紹住院費(fèi)用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項(xiàng)及檢查時(shí)配合要點(diǎn)。

（7）手術(shù)前后教育： 術(shù)前教育：

①給患者講解手術(shù)的流程及術(shù)前、術(shù)后需患者配合的注意事項(xiàng)。②講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及意義。③告知患者術(shù)前簽字的意義。

④加強(qiáng)與患者的溝通交流，安慰鼓勵(lì)患者，減少恐懼心理，增強(qiáng)信心。術(shù)后教育：

①給患者及家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)：情緒的調(diào)節(jié)、臥位要求、引流管的護(hù)理、減輕疼

痛和不適的方法、進(jìn)食的時(shí)間和飲食種類、活動時(shí)間及注意事項(xiàng)、用藥的相關(guān)知識等。

②指導(dǎo)康復(fù)、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續(xù)用藥方法。

（2）飲食、活動、康復(fù)等要求及注意事項(xiàng)。（3）心理調(diào)節(jié)方法和重要性。（4）復(fù)診時(shí)間安排及重要性。

HX—006：護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度

一、按照醫(yī)院要求，科室要主動上報(bào)不良事件及安全隱患，報(bào)告途徑：電話、短信、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、護(hù)理部郵箱等。

二、發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大。

三、護(hù)理不良事件發(fā)生后當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部（嚴(yán)重事件立即上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)調(diào)辦等），并在48小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)告表上報(bào)至護(hù)理部。

四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)將相關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護(hù)士長、護(hù)理部接報(bào)告后立即調(diào)查、了解事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和造成的影響。

六、護(hù)士長應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)組織科室護(hù)理質(zhì)控小組對事件進(jìn)行討論、分析、提出整改措施（嚴(yán)重事件應(yīng)立即組織），并填寫不良事件上報(bào)表。此表護(hù)理部、科室分別存檔。

七、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理安全（不良）事件登記本，如實(shí)記錄。

八、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)工作人員主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。

附： 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級：

Ⅰ級事件（警告事件）--非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）--雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）--由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。HX—007：護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

一、血液標(biāo)本的采集與核查核對制度

（一）醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑，護(hù)士核對、確認(rèn)好患者信息，打印條形碼，將專用標(biāo)簽豎貼于試管并核對標(biāo)簽信息是否清晰。

（二）血液標(biāo)本采集前后，護(hù)士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號、床號）床旁當(dāng)面核對患者、輸血申請單和試管標(biāo)識是否一致。

（三）輸血前，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標(biāo)本分別送輸血科、檢驗(yàn)科，并雙方核對、簽收交接。

（四）抽血時(shí)相關(guān)信息若有疑問，應(yīng)與其他醫(yī)護(hù)人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領(lǐng)取與運(yùn)輸

（一）嚴(yán)禁非醫(yī)護(hù)人員取血。

（二）取血者必須嚴(yán)格執(zhí)行核對，取、發(fā)血雙方共同簽字后方可領(lǐng)取。

（三）取血時(shí)核對受血者的姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、ABO、RhD血型、獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質(zhì)量及配血試驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容。

（四）凡血袋標(biāo)簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血、紅細(xì)胞層呈紫紅色等情形時(shí)，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運(yùn)輸箱運(yùn)送血液及血液成分，并監(jiān)測、記錄每次血液放入與到達(dá)的溫度。

三、血液輸注與監(jiān)測

（一）血液領(lǐng)至臨床科室后，切勿振蕩，根據(jù)情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準(zhǔn)確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標(biāo)簽及所用血液外觀質(zhì)量，并記錄。

（三）由兩名醫(yī)護(hù)人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，再次核對血袋信息（獻(xiàn)血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標(biāo)識的患者信息）及血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注用不同供血者的血液時(shí)，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應(yīng)為獨(dú)立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應(yīng)遵循先慢后快的原則，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

（八）輸血過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)、主動詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現(xiàn)異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、輸血科，配合醫(yī)生進(jìn)行處理，封存輸血器、血袋、相關(guān)藥品、物品等并妥善保存，在護(hù)理記錄單上記錄發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理和動態(tài)觀察，并在輸血反應(yīng)記錄本上記錄。

（九）遇嚴(yán)重臨床輸血不良事件應(yīng)立即上報(bào)輸血科、護(hù)理部、醫(yī)調(diào)科、醫(yī)務(wù)科。

（十）輸血結(jié)束后，護(hù)士認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象，及時(shí)處理并記錄。

（十一）護(hù)士應(yīng)及時(shí)在護(hù)理記錄上記錄臨床輸血過程監(jiān)測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻(xiàn)血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時(shí)間、結(jié)束時(shí)間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應(yīng)。

（十二）輸血完畢，護(hù)士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。HX—008：護(hù)理文件書寫基本要求與管理

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]7號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]125號）的要求，切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全。護(hù)士需填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危（病重）患者護(hù)理記錄及護(hù)士病室交接班報(bào)告等。我院為表格式電子護(hù)理文書，書寫內(nèi)容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、入院日期、科室、床號、住院號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制、特殊項(xiàng)目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均設(shè)置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗(yàn)結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用黑色縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目，除入院寫具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目內(nèi)容。

3、××后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開始計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“×× 后天數(shù)”欄相對應(yīng)的日期內(nèi)填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。

② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應(yīng)選中物理降溫前溫度的同一時(shí)間內(nèi)，在“降溫后體溫”欄內(nèi)據(jù)實(shí)填寫。系統(tǒng)已設(shè)置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時(shí)，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護(hù)士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內(nèi)選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個(gè)點(diǎn)）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規(guī)時(shí)間測體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內(nèi)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進(jìn)行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。

② 短絀脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。

3、呼吸

① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用黑筆從上至下縱向填寫相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時(shí)填寫1次，記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。24小時(shí)約定為前1天14:00—當(dāng)天14:00內(nèi)大便次數(shù)。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

③ 單位：次/日。

（三）、其他內(nèi)容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫24小時(shí)總量。(前一天07:00—當(dāng)天07:00，監(jiān)護(hù)室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內(nèi)。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。

② 入院、轉(zhuǎn)入當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時(shí)，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”?；颊邷y量血壓每日≤2次的，且未運(yùn)行護(hù)理記錄單者，登記在體溫單相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)。

③ 入院或轉(zhuǎn)入時(shí)，因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時(shí)用“臥床”表示。

二、醫(yī)囑單：

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單

（1）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。

（2）醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理。分別將治療、護(hù)理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認(rèn)簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

（3）護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液單應(yīng)規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時(shí)醫(yī)囑單

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

4、醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)及時(shí)處理。根據(jù)醫(yī)囑性質(zhì)，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時(shí)間與事實(shí)相符，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。執(zhí)行時(shí)間與簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。在搶救急?；颊呒笆中g(shù)進(jìn)行中等緊急狀況時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。

6、原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護(hù)士簽字及執(zhí)行時(shí)間，如出現(xiàn)以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調(diào)整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應(yīng)的檢查等，應(yīng)在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護(hù)士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫。執(zhí)行時(shí)間不得早于血庫發(fā)血時(shí)間，與護(hù)理記錄、醫(yī)療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫皮試執(zhí)行時(shí)間和用藥時(shí)間。即先填寫皮試時(shí)間，后填寫給藥時(shí)間，且兩者間隔時(shí)間需符合皮試觀察時(shí)間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間不得早于入院時(shí)間。

10、術(shù)前用藥執(zhí)行時(shí)間及手術(shù)醫(yī)囑簽字時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘至2小時(shí)。

三、手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單：

內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、年老、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料樹立的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。

1、表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。

2、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。

3、手術(shù)中多次追加的器械、敷料用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連，清點(diǎn)核對由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。

4、手術(shù)未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺漏器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)。但手術(shù)所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)專科特點(diǎn)列入。

6、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項(xiàng)，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。

四、護(hù)理記錄單

內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。

（一）書寫要求：

1、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護(hù)理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側(cè)；

4、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。

5、病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者同時(shí)應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇?dǎo)等。

（二）適用范圍：病重、病?；颊?；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術(shù)患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按?？埔笥涗洝?/p>

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。

（四）填寫內(nèi)容

1、意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。

2、瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)）記錄自主呼吸頻率；具體上機(jī)時(shí)間、停機(jī)時(shí)間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導(dǎo)管吸氧患者可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機(jī)（百帕呼吸機(jī)除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量

①入量：單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管輸注的營養(yǎng)液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。

③24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁骸痢羗l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。

④記錄24小時(shí)出入量應(yīng)班班登記，進(jìn)行12小時(shí)小結(jié)（每日19：00）及24小時(shí)總結(jié)（每日7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。記錄24小時(shí)尿量患者，需要班班進(jìn)行登記，進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。出入量及尿量統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓俊痢羗l”。

7、皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點(diǎn)、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內(nèi)

① 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。③ 病?；颊咧辽倜咳諘鴮懸淮谓话?；病重患者至少每三日（至少72小時(shí)）書寫一次交班；手術(shù)患者從術(shù)后返回病房開始，常規(guī)應(yīng)有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時(shí)前返回病房，記錄不少于兩次，15時(shí)后返回病房，應(yīng)不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時(shí)記錄。

④ 進(jìn)手術(shù)室行氣切等手術(shù)患者護(hù)理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護(hù)理文件按手術(shù)患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護(hù)理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時(shí)）進(jìn)行一次皮膚交班，動態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護(hù)理措施。皮膚的動態(tài)評估按護(hù)理部皮膚管理要求執(zhí)行。

9、護(hù)理記錄單表格欄

①護(hù)理記錄單表格欄內(nèi)可書寫的內(nèi)容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內(nèi)；書寫護(hù)理記錄單進(jìn)行交班記錄時(shí)，需對患者的意識狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評估，并正確填寫在表格欄內(nèi)。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內(nèi)，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內(nèi)，在置管同時(shí)記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據(jù)各?？频囊笥涗?，如：咖啡色、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻(xiàn)血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應(yīng)。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個(gè)獻(xiàn)血碼，需有單獨(dú)的輸血起止時(shí)間。

五、護(hù)理評估單：

1、凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評估單”，內(nèi)容包括患者科室、床號、姓名、住院病歷號（病案號）、姓名、性別、職業(yè)、文化程度、入院診斷、入院時(shí)間、評估時(shí)間、護(hù)士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應(yīng)有由責(zé)任護(hù)士或（和）值班護(hù)士在4小時(shí)內(nèi)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打‘√’，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需要使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主管臆斷。

3、評估單中所有信息的采集和記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。評估單中所采集的信息，如醫(yī)療同時(shí)也需采集的，護(hù)理與醫(yī)療信息必須一致。

4、護(hù)理評估單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時(shí)間、患者病歷首頁入院時(shí)間、評估單時(shí)間必須保持一致。

六、血糖監(jiān)測記錄單：

1、遵醫(yī)囑監(jiān)測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補(bǔ)測應(yīng)在實(shí)測時(shí)間填寫，不可在原時(shí)間內(nèi)填寫數(shù)據(jù)。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進(jìn)食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調(diào)節(jié)胰島素泵速度、5%GS等，應(yīng)寫在護(hù)理記錄單上。

4、血糖監(jiān)測單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時(shí)，血糖監(jiān)測記錄單應(yīng)放置于護(hù)理記錄單后面。

七、護(hù)士病室交班報(bào)告

護(hù)士病室交班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。

2、眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉(zhuǎn)出→明日手術(shù)→今日手術(shù)→術(shù)后第一天→新入→轉(zhuǎn)入。

4、護(hù)士病室交班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環(huán)節(jié)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單

1、手術(shù)患者，病房與手術(shù)室、復(fù)蘇室需做好患者的各項(xiàng)交接，并認(rèn)真填寫手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單。不得缺項(xiàng)、不得提前填寫?；颊叻祷夭》亢螅煽剖冶４妗?/p>

2、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室與病房應(yīng)做好患者的交接，認(rèn)真填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)認(rèn)真查體、仔細(xì)交接、據(jù)實(shí)填寫。不得有缺項(xiàng)，并由轉(zhuǎn)入科室保存。

九、醫(yī)囑查對本

1、班次、時(shí)間填寫完整、規(guī)范并符合要求；

2、每周護(hù)士長參與2次核對；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進(jìn)行總對醫(yī)囑。

十、關(guān)于外出患者記錄的幾點(diǎn)說明

1、患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應(yīng)時(shí)間段據(jù)實(shí)填寫描記，同時(shí)需報(bào)告醫(yī)師，并在護(hù)理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應(yīng)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸的補(bǔ)測并繪制，并在護(hù)理記錄單中記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

十一、歸檔管理要求

所有護(hù)理相關(guān)文件，如血糖監(jiān)測記錄單、護(hù)理評估單、護(hù)理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應(yīng)按要求隨病歷及時(shí)歸檔，不得缺頁；不得出現(xiàn)兩張相同頁碼或（和）內(nèi)容不一致的護(hù)理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一票否決，定為乙級病歷。處罰標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)控科病歷管理規(guī)定。如果此份乙級病歷同時(shí)存在其它問題時(shí)，則在乙級病歷的扣分基礎(chǔ)上繼續(xù)累積扣分。

歸檔病歷所有護(hù)理文件（病案首頁除外）必須同時(shí)具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護(hù)理文書書寫說明

針對患者從急診科直接入手術(shù)室再轉(zhuǎn)入病房、監(jiān)護(hù)室及手術(shù)室死亡等護(hù)理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術(shù)室時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在患者轉(zhuǎn)接單備注欄內(nèi)書寫入室具體時(shí)間（X時(shí)X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術(shù)室，在手術(shù)室死亡時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單備注欄內(nèi)記錄具體情況。處置結(jié)束后，將手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單與患者轉(zhuǎn)運(yùn)單同時(shí)存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術(shù)項(xiàng)目填寫由術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入的科室補(bǔ)充完善，入院生命體征描記以手術(shù)室轉(zhuǎn)接單備注欄“入室”時(shí)的生命體征為準(zhǔn)；入院時(shí)間與醫(yī)生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區(qū)再入手術(shù)室，病區(qū)首接護(hù)士必須第一時(shí)間采集生命體征等客觀指標(biāo)并記錄。

第四篇：護(hù)理核心制度(新)

護(hù)理核心制度目錄

1、分級護(hù)理制度

2、護(hù)士值班與交接班制度

3、護(hù)理查對制度

4、搶救工作制度

5、健康教育制度

6、護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度

7、護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

8、護(hù)理文件書寫基本要求與管理

護(hù)理部

2013.8.20

護(hù)理核心制度目錄

HX—001:分級護(hù)理制度

一、分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理。

二、確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

四、護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)。

（三）根據(jù)患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（五）分級護(hù)理原則：

1、特級護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級護(hù)理： ①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 安置患者于監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立危重患者護(hù)理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好記錄； ④ 嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況； ⑤ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑥ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理： a、洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會陰護(hù)理； c、每日更換床單，有污染隨時(shí)更換；

d、每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)增加翻身次數(shù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時(shí)吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

⑦ 做好心理護(hù)理并進(jìn)行健康指導(dǎo)； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實(shí)行班班床旁交接班。

2、一級護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級護(hù)理： ① 病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；

② 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。(2)護(hù)理要點(diǎn)：

① 每小時(shí)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并詳細(xì)記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施；

④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等措施，實(shí)施安全措施；

⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

3、二級護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級護(hù)理： ① 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動不便的老年患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑,按時(shí)測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑥ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。

4、三級護(hù)理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級護(hù)理； ① 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ② 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）護(hù)理要點(diǎn)：

① 每3小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，測量生命體征并做好記錄； ③ 根據(jù)醫(yī)囑正確實(shí)施治療、給藥等護(hù)理措施； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、心理、健康指導(dǎo)； ⑤ 協(xié)助做好晨晚間護(hù)理。

HX—002:護(hù)士值班與交接班制度

一、各病區(qū)護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)士長排班值班，值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。

二、護(hù)士長根據(jù)病區(qū)情況實(shí)行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時(shí)暢通，接到電話后30分鐘內(nèi)到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點(diǎn)藥品、物品等，閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄等。

五、值班護(hù)士須完成本班護(hù)理工作，寫好交班記錄，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，危重病人須重點(diǎn)交班。

六、白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，藥品量足并確保儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，以便于夜班工作順利進(jìn)行。

七、未實(shí)行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)查明原因，交班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

九、交接班內(nèi)容包括：

（一）住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、死亡人數(shù)、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標(biāo)本完成等情況。

（二）床頭重點(diǎn)交接危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護(hù)理安全、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護(hù)理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

（一）醫(yī)囑需醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士核對、確認(rèn)后方可執(zhí)行，對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生確認(rèn)無誤后再打印各種執(zhí)行單。

（二）所有醫(yī)囑須經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，處理醫(yī)囑及核對者應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

（三）醫(yī)囑需班班查對，每日總對，護(hù)士長每周至少參與總對醫(yī)囑1-2次，凡參與查對者在查對本上簽全名。

（四）在搶救時(shí)或手術(shù)中醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行《緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度》。

二、給藥查對制度

（一）給藥前必須嚴(yán)格“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

（二）發(fā)藥、注射、處置時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對無誤后方可執(zhí)行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷牌、腕帶等予以標(biāo)識。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時(shí)，要經(jīng)過雙人核對，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，須注意配伍禁忌，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用。

（七）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對

1、每日查對醫(yī)囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

2、查對飲食與醫(yī)囑是否相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實(shí)。

四、輸血查對制度（見輸血安全制度）

五、手術(shù)（介入）查對（見手術(shù)室查對制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮搶救工作，對重大搶救或特殊情況須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行查對、各種操作規(guī)范、交接班制度，準(zhǔn)確記錄搶救時(shí)間。

3、搶救患者當(dāng)醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救，并根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。

4、對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等要詳細(xì)及時(shí)記錄和交班。護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)落實(shí)《緊急狀態(tài)下口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》。

5、各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標(biāo)記清楚，定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時(shí)補(bǔ)充。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于備用狀態(tài)。

6、護(hù)士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認(rèn)真做好搶救患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?/p>

8、搶救過程中應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。

9、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個(gè)體指導(dǎo)、集體講解、黑板報(bào)、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內(nèi)容：

（一）門診患者教育： 一般指導(dǎo)、?？浦笇?dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區(qū)環(huán)境。

（2）介紹醫(yī)務(wù)人員（病區(qū)科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士）。

（3）介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、陪護(hù)、查房治療時(shí)間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。

（4）介紹病房安全管理及相關(guān)安全知識等。

2、住院期間教育：

（1）病區(qū)每月組織工休會1次，每季度出健康宣傳欄1次。（2）評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當(dāng)?shù)慕逃绞健?/p>

（3）相關(guān)疾病知識宣教：相關(guān)檢查、標(biāo)本留取、診療活動的一般常識及配合要點(diǎn)、治療、飲食和用藥指導(dǎo)，戒煙戒酒知識。

（4）心理衛(wèi)生教育。

（5）介紹住院費(fèi)用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項(xiàng)及檢查時(shí)配合要點(diǎn)。（7）手術(shù)前后教育： 術(shù)前教育：

①給患者講解手術(shù)的流程及術(shù)前、術(shù)后需患者配合的注意事項(xiàng)。②講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及意義。③告知患者術(shù)前簽字的意義。

④加強(qiáng)與患者的溝通交流，安慰鼓勵(lì)患者，減少恐懼心理，增強(qiáng)信心。術(shù)后教育：

①給患者及家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)：情緒的調(diào)節(jié)、臥位要求、引流管的護(hù)理、減輕疼 痛和不適的方法、進(jìn)食的時(shí)間和飲食種類、活動時(shí)間及注意事項(xiàng)、用藥的相關(guān)知識等。

②指導(dǎo)康復(fù)、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續(xù)用藥方法。

（2）飲食、活動、康復(fù)等要求及注意事項(xiàng)。（3）心理調(diào)節(jié)方法和重要性。（4）復(fù)診時(shí)間安排及重要性。

HX—006：護(hù)理安全（不良）事件非懲罰性報(bào)告制度

一、按照醫(yī)院要求，科室要主動上報(bào)不良事件及安全隱患，報(bào)告途徑：電話、短信、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、護(hù)理部郵箱等。

二、發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大。

三、護(hù)理不良事件發(fā)生后當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部（嚴(yán)重事件立即上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)調(diào)辦等），并在48小時(shí)內(nèi)填寫不良事件報(bào)告表上報(bào)至護(hù)理部。

四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)將相關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護(hù)士長、護(hù)理部接報(bào)告后立即調(diào)查、了解事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和造成的影響。

六、護(hù)士長應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)組織科室護(hù)理質(zhì)控小組對事件進(jìn)行討論、分析、提出整改措施（嚴(yán)重事件應(yīng)立即組織），并填寫不良事件上報(bào)表。此表護(hù)理部、科室分別存檔。

七、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理安全（不良）事件登記本，如實(shí)記錄。

八、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)工作人員主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。附： 醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級：

Ⅰ級事件（警告事件）--非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）--雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）--由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

HX—007：護(hù)理輸血操作規(guī)范與安全管理制度

一、血液標(biāo)本的采集與核查核對制度

（一）醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑，護(hù)士核對、確認(rèn)好患者信息，打印條形碼，將專用標(biāo)簽豎貼于試管并核對標(biāo)簽信息是否清晰。

（二）血液標(biāo)本采集前后，護(hù)士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號、床號）床旁當(dāng)面核對患者、輸血申請單和試管標(biāo)識是否一致。

（三）輸血前，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標(biāo)本分別送輸血科、檢驗(yàn)科，并雙方核對、簽收交接。

（四）抽血時(shí)相關(guān)信息若有疑問，應(yīng)與其他醫(yī)護(hù)人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領(lǐng)取與運(yùn)輸

（一）嚴(yán)禁非醫(yī)護(hù)人員取血。

（二）取血者必須嚴(yán)格執(zhí)行核對，取、發(fā)血雙方共同簽字后方可領(lǐng)取。

（三）取血時(shí)核對受血者的姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、ABO、RhD血型、獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質(zhì)量及配血試驗(yàn)結(jié)果等內(nèi)容。

（四）凡血袋標(biāo)簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血、紅細(xì)胞層呈紫紅色等情形時(shí)，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運(yùn)輸箱運(yùn)送血液及血液成分，并監(jiān)測、記錄每次血液放入與到達(dá)的溫度。

三、血液輸注與監(jiān)測

（一）血液領(lǐng)至臨床科室后，切勿振蕩，根據(jù)情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準(zhǔn)確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標(biāo)簽及所用血液外觀質(zhì)量，并記錄。

（三）由兩名醫(yī)護(hù)人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，再次核對血袋信息（獻(xiàn)血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標(biāo)識的患者信息）及血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸注用不同供血者的血液時(shí)，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應(yīng)為獨(dú)立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應(yīng)遵循先慢后快的原則，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。

（八）輸血過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)、主動詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現(xiàn)異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、輸血科，配合醫(yī)生進(jìn)行處理，封存輸血器、血袋、相關(guān)藥品、物品等并妥善保存，在護(hù)理記錄單上記錄發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理和動態(tài)觀察，并在輸血反應(yīng)記錄本上記錄。

（九）遇嚴(yán)重臨床輸血不良事件應(yīng)立即上報(bào)輸血科、護(hù)理部、醫(yī)調(diào)科、醫(yī)務(wù)科。

（十）輸血結(jié)束后，護(hù)士認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象，及時(shí)處理并記錄。

（十一）護(hù)士應(yīng)及時(shí)在護(hù)理記錄上記錄臨床輸血過程監(jiān)測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻(xiàn)血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時(shí)間、結(jié)束時(shí)間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應(yīng)。

（十二）輸血完畢，護(hù)士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。

HX—008：護(hù)理文件書寫基本要求與管理

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]11號）、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]7號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)醫(yī)政[2010]125號）的要求，切實(shí)減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全。護(hù)士需填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危（病重）患者護(hù)理記錄及護(hù)士病室交接班報(bào)告等。我院為表格式電子護(hù)理文書，書寫內(nèi)容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、入院日期、科室、床號、住院號、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制、特殊項(xiàng)目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均設(shè)置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗(yàn)結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用黑色縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等項(xiàng)目，除入院寫具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書寫項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫其他項(xiàng)目內(nèi)容。

3、××后天數(shù)：自手術(shù)（分娩）次日開始計(jì)數(shù)，手術(shù)（分娩）當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)（分娩）后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“×× 后天數(shù)”欄相對應(yīng)的日期內(nèi)填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應(yīng)選中物理降溫前溫度的同一時(shí)間內(nèi)，在“降溫后體溫”欄內(nèi)據(jù)實(shí)填寫。系統(tǒng)已設(shè)置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時(shí)，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護(hù)士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內(nèi)選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續(xù)三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩(wěn)（9個(gè)點(diǎn)）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規(guī)時(shí)間測體溫后，突然發(fā)熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內(nèi)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進(jìn)行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號：以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。

② 短絀脈的測試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。

3、呼吸

① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據(jù)實(shí)填寫，系統(tǒng)已設(shè)置在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用黑筆從上至下縱向填寫相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時(shí)填寫1次，記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。24小時(shí)約定為前1天14:00—當(dāng)天14:00內(nèi)大便次數(shù)。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③ 單位：次/日。

（三）、其他內(nèi)容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，如實(shí)填寫24小時(shí)總量。(前一天07:00—當(dāng)天07:00，監(jiān)護(hù)室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內(nèi)。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。② 入院、轉(zhuǎn)入當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時(shí)，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”?；颊邷y量血壓每日≤2次的，且未運(yùn)行護(hù)理記錄單者，登記在體溫單相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)。

③ 入院或轉(zhuǎn)入時(shí)，因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時(shí)用“臥床”表示。

二、醫(yī)囑單：

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。

1、長期醫(yī)囑單

（1）內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。

（2）醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)處理。分別將治療、護(hù)理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認(rèn)簽名。使用電子病歷，按要求打印醫(yī)囑單并簽名，加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

（3）護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的輸液單應(yīng)規(guī)范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時(shí)醫(yī)囑單

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。

3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

4、醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)及時(shí)處理。根據(jù)醫(yī)囑性質(zhì)，按要求執(zhí)行醫(yī)囑，先急后緩，執(zhí)行時(shí)間與事實(shí)相符，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與護(hù)理記錄時(shí)間相符。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。執(zhí)行時(shí)間與簽名不得涂改，不得有漏項(xiàng)，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。在搶救急?；颊呒笆中g(shù)進(jìn)行中等緊急狀況時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度。

6、原則上取消醫(yī)囑后面不得有執(zhí)行護(hù)士簽字及執(zhí)行時(shí)間，如出現(xiàn)以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調(diào)整用藥、無法繼續(xù)用藥或完成相應(yīng)的檢查等，應(yīng)在醫(yī)囑打印后由“執(zhí)行護(hù)士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫。執(zhí)行時(shí)間不得早于血庫發(fā)血時(shí)間，與護(hù)理記錄、醫(yī)療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應(yīng)據(jù)實(shí)填寫皮試執(zhí)行時(shí)間和用藥時(shí)間。即先填寫皮試時(shí)間，后填寫給藥時(shí)間，且兩者間隔時(shí)間需符合皮試觀察時(shí)間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間和執(zhí)行時(shí)間不得早于入院時(shí)間。

10、術(shù)前用藥執(zhí)行時(shí)間及手術(shù)醫(yī)囑簽字時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘至2小時(shí)。

三、手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單：

內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名、年老、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料樹立的清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士簽名。

1、表格內(nèi)的器械、敷料等清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得漏項(xiàng)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際設(shè)定器械名稱。

2、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點(diǎn)核對一次，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。

3、手術(shù)中多次追加的器械、敷料用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連，清點(diǎn)核對由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。

4、手術(shù)未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺漏器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點(diǎn)。但手術(shù)所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點(diǎn)，據(jù)實(shí)記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)列入。

6、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項(xiàng)，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細(xì)內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。

四、護(hù)理記錄單

內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。

（一）書寫要求：

1、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護(hù)理記錄單加簽名統(tǒng)一靠電子簽名的左側(cè)；

4、病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。

5、病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者同時(shí)應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口敷料情況、安全措施及專科指導(dǎo)等。

（二）適用范圍：病重、病危患者；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術(shù)患者（全排斥醫(yī)囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按?？埔笥涗洝?/p>

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。

（四）填寫內(nèi)容

1、意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。

2、瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。無創(chuàng)呼吸機(jī)（特指百帕呼吸機(jī)）記錄自主呼吸頻率；具體上機(jī)時(shí)間、停機(jī)時(shí)間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導(dǎo)管吸氧患者可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機(jī)（百帕呼吸機(jī)除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量 ①入量：單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管輸注的營養(yǎng)液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫明顏色、性狀。

③24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁骸痢羗l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。

④記錄24小時(shí)出入量應(yīng)班班登記，進(jìn)行12小時(shí)小結(jié)（每日19：00）及24小時(shí)總結(jié)（每日7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。記錄24小時(shí)尿量患者，需要班班進(jìn)行登記，進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)，并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。出入量及尿量統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓俊痢羗l”。

7、皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點(diǎn)、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內(nèi)

① 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。③ 病?；颊咧辽倜咳諘鴮懸淮谓话?；病重患者至少每三日（至少72小時(shí)）書寫一次交班；手術(shù)患者從術(shù)后返回病房開始，常規(guī)應(yīng)有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時(shí)前返回病房，記錄不少于兩次，15時(shí)后返回病房，應(yīng)不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時(shí)記錄。

④ 進(jìn)手術(shù)室行氣切等手術(shù)患者護(hù)理記錄單書寫要求：如為全排斥醫(yī)囑，則護(hù)理文件按手術(shù)患者的格式要求書寫；如為不排斥醫(yī)囑，護(hù)理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時(shí)）進(jìn)行一次皮膚交班，動態(tài)記錄皮膚情況及說明采取的護(hù)理措施。皮膚的動態(tài)評估按護(hù)理部皮膚管理要求執(zhí)行。

9、護(hù)理記錄單表格欄

①護(hù)理記錄單表格欄內(nèi)可書寫的內(nèi)容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規(guī)范記錄在表格欄內(nèi)；書寫護(hù)理記錄單進(jìn)行交班記錄時(shí)，需對患者的意識狀態(tài)、生命體征、皮膚情況有評估，并正確填寫在表格欄內(nèi)。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內(nèi)，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內(nèi)，在置管同時(shí)記錄“插胃管”等執(zhí)行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據(jù)各專科的要求記錄，如：咖啡色、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻(xiàn)血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應(yīng)。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時(shí)間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個(gè)獻(xiàn)血碼，需有單獨(dú)的輸血起止時(shí)間。

五、護(hù)理評估單：

1、凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評估單”，內(nèi)容包括患者科室、床號、姓名、住院病歷號（病案號）、姓名、性別、職業(yè)、文化程度、入院診斷、入院時(shí)間、評估時(shí)間、護(hù)士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應(yīng)有由責(zé)任護(hù)士或（和）值班護(hù)士在4小時(shí)內(nèi)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打‘√’，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需要使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主管臆斷。

3、評估單中所有信息的采集和記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確。評估單中所采集的信息，如醫(yī)療同時(shí)也需采集的，護(hù)理與醫(yī)療信息必須一致。

4、護(hù)理評估單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時(shí)間、患者病歷首頁入院時(shí)間、評估單時(shí)間必須保持一致。

六、血糖監(jiān)測記錄單：

1、遵醫(yī)囑監(jiān)測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補(bǔ)測應(yīng)在實(shí)測時(shí)間填寫，不可在原時(shí)間內(nèi)填寫數(shù)據(jù)。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進(jìn)食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調(diào)節(jié)胰島素泵速度、5%GS等，應(yīng)寫在護(hù)理記錄單上。

4、血糖監(jiān)測單的加簽名統(tǒng)一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時(shí)，血糖監(jiān)測記錄單應(yīng)放置于護(hù)理記錄單后面。

七、護(hù)士病室交班報(bào)告

護(hù)士病室交班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。

2、眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉(zhuǎn)出→明日手術(shù)→今日手術(shù)→術(shù)后第一天→新入→轉(zhuǎn)入。

4、護(hù)士病室交班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環(huán)節(jié)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單

1、手術(shù)患者，病房與手術(shù)室、復(fù)蘇室需做好患者的各項(xiàng)交接，并認(rèn)真填寫手術(shù)患者交接護(hù)理記錄單。不得缺項(xiàng)、不得提前填寫?；颊叻祷夭》亢?，由科室保存。

2、急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室與病房應(yīng)做好患者的交接，認(rèn)真填寫患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)認(rèn)真查體、仔細(xì)交接、據(jù)實(shí)填寫。不得有缺項(xiàng)，并由轉(zhuǎn)入科室保存。

九、醫(yī)囑查對本

1、班次、時(shí)間填寫完整、規(guī)范并符合要求；

2、每周護(hù)士長參與2次核對；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進(jìn)行總對醫(yī)囑。

十、關(guān)于外出患者記錄的幾點(diǎn)說明

1、患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應(yīng)時(shí)間段據(jù)實(shí)填寫描記，同時(shí)需報(bào)告醫(yī)師，并在護(hù)理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應(yīng)進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸的補(bǔ)測并繪制，并在護(hù)理記錄單中記錄，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

十一、歸檔管理要求

所有護(hù)理相關(guān)文件，如血糖監(jiān)測記錄單、護(hù)理評估單、護(hù)理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應(yīng)按要求隨病歷及時(shí)歸檔，不得缺頁；不得出現(xiàn)兩張相同頁碼或（和）內(nèi)容不一致的護(hù)理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一票否決，定為乙級病歷。處罰標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)控科病歷管理規(guī)定。如果此份乙級病歷同時(shí)存在其它問題時(shí)，則在乙級病歷的扣分基礎(chǔ)上繼續(xù)累積扣分。

歸檔病歷所有護(hù)理文件（病案首頁除外）必須同時(shí)具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護(hù)理文書書寫說明

針對患者從急診科直接入手術(shù)室再轉(zhuǎn)入病房、監(jiān)護(hù)室及手術(shù)室死亡等護(hù)理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術(shù)室時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在患者轉(zhuǎn)接單備注欄內(nèi)書寫入室具體時(shí)間（X時(shí)X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術(shù)室，在手術(shù)室死亡時(shí)，手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單備注欄內(nèi)記錄具體情況。處置結(jié)束后，將手術(shù)用物清點(diǎn)記錄單與患者轉(zhuǎn)運(yùn)單同時(shí)存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術(shù)項(xiàng)目填寫由術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入的科室補(bǔ)充完善，入院生命體征描記以手術(shù)室轉(zhuǎn)接單備注欄“入室”時(shí)的生命體征為準(zhǔn)；入院時(shí)間與醫(yī)生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區(qū)再入手術(shù)室，病區(qū)首接護(hù)士必須第一時(shí)間采集生命體征等客觀指標(biāo)并記錄。

第五篇：新聘護(hù)士崗前培訓(xùn)制度

新聘護(hù)士崗前培訓(xùn)制度

一、學(xué)習(xí)商城縣人民醫(yī)院文化；

二、學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度；

三、培訓(xùn)十四項(xiàng)護(hù)理核心制度；

四、講解醫(yī)療感染管理相關(guān)知識及醫(yī)療廢物相關(guān)知識；

五、培訓(xùn)護(hù)士職業(yè)禮儀及文明用語；

六、三基理論知識培訓(xùn)；

七、測試；

八、成績合格者去病房轉(zhuǎn)科半年，然后根據(jù)臨床科室需要定科。