第一篇：醫(yī)務(wù)科創(chuàng)建二級醫(yī)院規(guī)章制度目錄

醫(yī)務(wù)科

創(chuàng)建二級醫(yī)院規(guī)章制度目錄

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度 2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃 3.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作總結(jié) 4.繼續(xù)醫(yī)學教育管理制度 5.繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃及實施方案 第二章 醫(yī)院服務(wù)

1.急診科醫(yī)務(wù)人員年度培訓計劃 2.急診搶救服務(wù)流程圖

3.首診負責制：門診首診負責制及急診首診負責制 4.急診搶救綠色通道管理流程 5．門、急診病人住院流程 6．危急癥報告管理制度及流程 7．急診病人入院制度及流程 8．危重病例會診討論制度 9．急診會診制度 10．急診會診制度流程 11．急診科預(yù)檢分檢制度 12.門急診留觀病人管理規(guī)定 13.留觀管理制度 14.入院管理制度 15.門診患者入院程序 16.急診患者入院程序 17.預(yù)約住院的規(guī)定和流程 18.出院管理制度 19.出院制度 20.出院病人隨訪制度 21.出院患者隨訪流程 22.病人知情同意制度 23.轉(zhuǎn)科管理制度 24.轉(zhuǎn)院管理制度

25.醫(yī)院患者知情權(quán)保障制度 26.保護患者隱私權(quán)的制度和措施 27.病人知情同意制度

第三章 患者安全

1.醫(yī)囑管理制度及規(guī)范 2.醫(yī)院質(zhì)量管理方案 3.臨床路徑工作實施方案 4.急危重患者搶救及報告制度 5.急危重患者搶救報告流程

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 1.住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定 2.患者病情評估管理制度 3.院內(nèi)會診制度（暫缺）4.管理小組工作制度 5.醫(yī)院感染管理科職責 6.院內(nèi)感染管理制度 7.院內(nèi)感染知識培訓制度 8.院內(nèi)感染控制在職教育制度 9.醫(yī)院感染管理各部門職責 10.醫(yī)院感染管理人員工作重點 11.醫(yī)院感染管理人員的職責 12.院內(nèi)消毒隔離管理總則

13.院感病例監(jiān)測及報告制度控制措施 14.院內(nèi)感染監(jiān)測制度 15.醫(yī)院感染報告制度 16.病房消毒隔離制度 17.病房的醫(yī)院感染管理制度 18.消毒滅菌藥械管理制度

19.治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度 20．口腔科預(yù)防醫(yī)院感染管理措施 21.口腔科消毒隔離制度 22.口腔科預(yù)防醫(yī)院感染控制對策 23.化驗室的醫(yī)院感染管理制度 24.門診消毒隔離制度 25.門診感染管理制度 26.腸道門診管理制度 27.特診感染管理制度 28.手術(shù)室感染管理制度 29.消毒供應(yīng)室感染管理制度 30.一次性用品及醫(yī)療廢物管理 31.醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度 32.放射科感染管理制度 33.紫外線燈使用規(guī)定 34.洗衣房感染管理制度 35.醫(yī)院污水處理感染管理制度 36.合理使用抗生素制度 37.合理使用抗生素管理辦法 38.醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢 39.無菌技術(shù)操作制度 40.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度 41.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

42.消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度

第二篇：醫(yī)務(wù)科二級甲等醫(yī)院評審臺賬目錄

1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（一）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表

醫(yī)院人員情況-醫(yī)院人員基本結(jié)構(gòu)

醫(yī)院管理崗位人員

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院各科主任護士長基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 大型醫(yī)療裝備表

醫(yī)技科室工作量報表（2011年1-8月份）

醫(yī)技科室工作量報表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2012年1-8月份門診工作量對比統(tǒng)計分析表 全院門診掛號人次2012年1-8月 ***人民醫(yī)院關(guān)于在醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題的調(diào)研 影響平均住院日的調(diào)研

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會保障局文件）***等科主任的聘任證復(fù)印件 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（二）關(guān)于***人民醫(yī)院申請列為實踐教學醫(yī)院的批復(fù)（泰醫(yī)教學【2000】5號）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃及實施細則 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法和暫行規(guī)定 ***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施細則

***住院醫(yī)師規(guī)范化培訓辦公室通知（2009.5.13）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師信息修改記錄

播放查體錄像及查體輔導的通知（2009.6.5）

關(guān)于進行住院醫(yī)師操作比武考試的通知（2009.12.3）

***衛(wèi)生局文件2009年23號（關(guān)于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地申報和再認定工作的通知）關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地再認定結(jié)果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院醫(yī)師名單 2009-2012年輪轉(zhuǎn)表 2009-2012年住院醫(yī)師授課表

***2009住院醫(yī)師培訓一檢索、統(tǒng)計考試報名表 ***2009住院醫(yī)師二英語考試報名表 ***2009住院醫(yī)師培訓四英語考試報名表 2009考試合格情況統(tǒng)計表

2009***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核學科目錄 2009住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段統(tǒng)考成績

關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試的通知（2010.3.17）考試人員基本情況登記表

2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核報考學科匯總表 2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核報考人員名單

參加第一階段考核的住院醫(yī)師資料審核通過證明（2010.5.27）888等照片重新上傳的證明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)安排 2010住院醫(yī)師考試成績

2010申請《***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段合格證書》登記表 2010年試用期合格證明領(lǐng)取名單

關(guān)于做好2011年全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓公共必修課考試工作的通知

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地再認定結(jié)果的通知》的通知 關(guān)于做好2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核工作的通知 2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核學科目錄

關(guān)于2011全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段統(tǒng)考考務(wù)工作的通知 關(guān)于2011年國家醫(yī)師資格實踐技能考試有關(guān)問題的通知

2011階段統(tǒng)考計算機輔助實踐技能考試考區(qū)安排表 考試人員基本情況登記表 2011申請《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》登記表

***衛(wèi)生局醫(yī)政科關(guān)于120急救服務(wù)和惠民醫(yī)療服務(wù)工作的通知

2012住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試通知 考試人員基本情況登記表（2012）2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段考核報考學科匯總表

2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段（普通?？疲┛己藞罂既藛T匯總表 2012***省住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓第二階段（亞專科）考核報考人員匯總表 住院醫(yī)師授課列表（2009年）師資培訓簽到簿2012.4.24 2009住院醫(yī)師培訓評估及改進措施 2010住院醫(yī)師培訓評估及改進措施 2011住院醫(yī)師培訓評估及改進措施 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

2009總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 2010總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓

2011總結(jié) ***人民醫(yī)院2009-2010年授課表 ***人民醫(yī)院2011-2012年授課表 2009年醫(yī)療實習學生名單 2011-2012年實習學生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)醫(yī)療實習生名單

***人民醫(yī)院2012年-2013年授課表 2012-2013年實習學生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)見習生名單 2012~2013學年第一學期

2009級臨床醫(yī)學專業(yè)蓬萊班課程表 2012年-2013學年第一學期泰山醫(yī)學院 2009級臨床醫(yī)學見習輪轉(zhuǎn)表 2009年實習生輪轉(zhuǎn)表 2010年醫(yī)療實習學生名單

2011上半年泰醫(yī)醫(yī)療實習學生名單 2010泰醫(yī)實習生輪轉(zhuǎn)表 2010實習生輪轉(zhuǎn)表

2011年泰醫(yī)醫(yī)療實習學生名單 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民醫(yī)院各科疾病構(gòu)成、手術(shù)構(gòu)成 1-3承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單存根 ***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單存根

***人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診實施方案（試行）雙向轉(zhuǎn)診制度

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實施方案（試行）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程

衛(wèi)生強基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）衛(wèi)生強基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）雙向轉(zhuǎn)診流程圖

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者例數(shù)統(tǒng)計分析 1-4應(yīng)急管理-衛(wèi)生局應(yīng)急預(yù)案 ***單項衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案匯編2本

***衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生應(yīng)急工作制度和崗位職責（試行）***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 ***衛(wèi)生應(yīng)急培訓班課件

國家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范縣（市、區(qū)）評估復(fù)核手冊 1-4應(yīng)急管理-培訓演練

***人民醫(yī)院2012急診急救應(yīng)急救治演練方案 ***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓考核計劃

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救援大練兵活動實施方案 ***人民醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析報告

衛(wèi)生應(yīng)急工作信息 衛(wèi)生應(yīng)急培訓演練 1-4應(yīng)急管理-工作記錄

***疾病預(yù)防控制中心檢測報告

醫(yī)療機構(gòu)間聯(lián)動工作記錄本

轉(zhuǎn)發(fā)《***120急救指揮中心調(diào)度工作管理制度》的通知 關(guān)于印發(fā)***衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間協(xié)調(diào)聯(lián)動機制的通知 ***衛(wèi)生局防范布拉萬臺風的通知

***人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告記錄簿

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作記錄本 突發(fā)公共事件登記本 1-4應(yīng)急管理-上級文件、物資 衛(wèi)生局物資儲備方案

應(yīng)急物資儲備（2012年）衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2012 衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2011 1-4應(yīng)急管理-本院應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案修訂記錄 醫(yī)務(wù)科衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編 1-5臨床醫(yī)學教育-科研專利論文 專利證書

科技進步獎證書 論文發(fā)表登記本 1-5臨床醫(yī)學教育-繼續(xù)教育 全員制度匯編

***人民醫(yī)院開展繼續(xù)醫(yī)學教育列表（2012）

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓課件（***醫(yī)院，***）常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓照片

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓簽到

重癥哮喘與激素治療進展培訓課件（***醫(yī)院，***）

重癥哮喘與激素治療進展培訓照片 重癥哮喘與激素治療進展培訓簽到

急性心肌梗死的診斷和治療培訓課件（***醫(yī)院***）急性心肌梗死的診斷和治療培訓照片 急性心肌梗死的診斷和治療培訓簽到

癌痛的規(guī)范化處理培訓課件（內(nèi)四科 ***）癌痛的規(guī)范化處理培訓照片 癌痛的規(guī)范化治療培訓簽到

手足口病的培訓課件（傳染科 ***）

手足口病的培訓簽照片 手足口病的培訓簽到 科學安全節(jié)約有效輸血培訓課件（輸血科 ***）科學安全節(jié)約有效輸血照片

科學安全節(jié)約有效輸血簽到

抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓課件（藥劑科 ***）抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓照片 抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓簽到

關(guān)于成立繼續(xù)醫(yī)學教育委員會的通知 2007年繼續(xù)教育培訓計劃

2007年醫(yī)務(wù)科繼續(xù)教育培訓內(nèi)容及時間安排 2007年繼續(xù)醫(yī)學教育工作總結(jié) 2008年繼續(xù)教育培訓計劃 醫(yī)務(wù)科

2008年繼續(xù)教育培訓內(nèi)容及時間安排 2008年繼續(xù)醫(yī)學教育工作總結(jié) 2009年繼續(xù)醫(yī)學教育培訓計劃 醫(yī)務(wù)科

2009年三基三嚴培訓內(nèi)容及時間安排 ***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)教育工作總結(jié) 2010年繼續(xù)教育培訓計劃 2010年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院十一五繼續(xù)醫(yī)學教育工作自評報告 2010繼續(xù)醫(yī)學教育基本情況統(tǒng)計表 2011年繼續(xù)醫(yī)學教育計劃 2011年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學教育培訓實施方案 2011年醫(yī)學繼續(xù)教育工作總結(jié)

2011繼續(xù)醫(yī)學教育基本情況統(tǒng)計表 2012年繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃 2012年全院講座表

1-5臨床醫(yī)學教育及科研

***人民醫(yī)院區(qū)域常見病多發(fā)病調(diào)查研究工作制度 轉(zhuǎn)崗培訓人員管理制度

關(guān)于招聘臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)師的實施意見（魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件）***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件的通知

關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法的通知（魯衛(wèi)科教國合發(fā)2010年9號文件）關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱的通知

關(guān)于公布***省第一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地醫(yī)院名單的通知

關(guān)于印發(fā)《***基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓實施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14號文件）

關(guān)于做好基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓工作的通知（***醫(yī)2011年53號文件）關(guān)于做好臨床及基層全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓工作的通知（***醫(yī)函2011年111號文件）關(guān)于確定***基層醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)基地的通知（***字2010年23號文件）關(guān)于同意***人民醫(yī)院開展市級繼續(xù)醫(yī)學教育的批復(fù)（2010年61號文件）

關(guān)于公布“360工程”技術(shù)骨干培訓基地名單及做好學員招收入學工作的通知（魯衛(wèi)科教國合字2006年19號文件）

***衛(wèi)生局2006年15號文件：

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳360工程技術(shù)骨干培訓的通知

關(guān)于公布“1127工程”技術(shù)骨干培訓基地名單及做好首批學員入學工作的通知（***醫(yī)函2007年70號文件）

360工程重點衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓計劃

360工程重點衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓學員匯總表 ***腫瘤、腦卒中、冠心病隨訪登記報告工作方案

***心腦血管急性事件發(fā)病及死亡狀況回顧調(diào)查實施方案 關(guān)于***人民院作為泰山醫(yī)學院實踐教學醫(yī)院的協(xié)議 ***全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓人員培訓計劃 我院三基三嚴培訓計劃實施細則

2011年全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓人員匯總表 全科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)表

歷年專業(yè)進修人員情況統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院外出開會學習登記表

急性冠脈綜合癥臨床路徑研究項目邀請函、醫(yī)院數(shù)據(jù)收集團隊名單、醫(yī)院檢查項目所用單位調(diào)查表 ***人民醫(yī)院CPACS-3 QCI小組的通知 中國卒中溶栓監(jiān)測研究 科研合作協(xié)議書

中國急性卒中住院患者糖代謝異常及其預(yù)后的前瞻性研究 科研合作協(xié)議書

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究研究 科研合作協(xié)議書 缺血性卒中急性期病因診斷、臨床分型及規(guī)范治療 科研合作協(xié)議書

腦血栓急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評價與持續(xù)改進技術(shù)研究科研合作協(xié)議書

十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究TRAIS-CHINA）

中國城市神經(jīng)科門診缺血性卒中登記研究合作協(xié)議 十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究RACE-CHINA）***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)醫(yī)學教育督導記錄 ***人民醫(yī)院2010年繼續(xù)醫(yī)學教育督導記錄 ***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學教育督導記錄 2-3急診綠色通道管理

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 急診醫(yī)師培訓和準入制度 急救設(shè)備突然故障應(yīng)急預(yù)案

衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求《急診病人病情分級試點指導原則（征求意見稿））》意見的函 急診科工作制度

三基三嚴培訓與考核制度

急診科與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院管理崗位人員（表1-2-2）治療質(zhì)量（表2-2-1）門急診工作量（表2-1-3）

關(guān)于印發(fā)《急診科建設(shè)管理指南（試行）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓計劃 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時限的通知 關(guān)于***等同志任免的通知

***及***科主任及護士長聘任證復(fù)印件

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進記錄本 全員心肺復(fù)蘇考試成績

***人民院急診科建設(shè)改進措施總結(jié) 急診科常用設(shè)備操作規(guī)范與流程 創(chuàng)傷急救流程圖

腦卒中的急救流程圖

過敏性休克急救流程圖 急性心肌梗死急救流程圖 急性農(nóng)藥中毒急救流程圖 2-4住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科管理

***人民醫(yī)院改革事項便民措施實施方案 醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機制

急診科工作制度 雙向轉(zhuǎn)診制度 出入院制度、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度、會診管理制度、全院會診流程、院外會診流程、會診制度實施細則、醫(yī)師外出會診審批管理制度、沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、雙向轉(zhuǎn)診單、雙向轉(zhuǎn)診流程圖、質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度、危重患者管理制度、危重患者搶救制度細則、急危重癥患者搶救報告制度。入院、出院服務(wù)流程持續(xù)改進 入院流程改進

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進措施（2011）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進措施（2012）

急診患者診療、住院流程監(jiān)管 醫(yī)院服務(wù)培訓材料（副院長 ***）醫(yī)院服務(wù)培訓簽到 醫(yī)院服務(wù)培訓照片 ***人民醫(yī)院醫(yī)院服務(wù)培訓總結(jié)及整改 優(yōu)化住院流程、合理縮短平均住院日 2-6保障患者合法權(quán)益 保護患者隱私制度 簽署醫(yī)療活動知情同意書制度

尊重和維護患者權(quán)益制度與服務(wù)規(guī)范 患者參與醫(yī)療安全管理的有關(guān)規(guī)定 溝通制度

關(guān)于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知 關(guān)于落實患者十大安全目標的通知 維護患者合法權(quán)益執(zhí)行計劃

維護患者合法權(quán)益的理念教育與技能培訓記錄 維護患者合法權(quán)益培訓照片 維護患者合法權(quán)益培訓簽到

尊重和維護患者合法權(quán)益培訓總結(jié) 患者安全目標培訓課件（***）患者安全目標培訓照片 患者安全目標培訓簽到

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標考核成績單 全員核心制度與患者十大安全目標考核工作總結(jié) 患者參與醫(yī)療安全持續(xù)改進

維護患者合法權(quán)益持續(xù)改進（3月份督導記錄）維護患者合法權(quán)益持續(xù)改進（7月份督導記錄）維護患者合法權(quán)益持續(xù)改進（10月份督導記錄）2-7投訴管理

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會簽到本

***人民醫(yī)院職能科室投訴協(xié)調(diào)機制管理辦法 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》 投訴管理辦法 院長接待日制度

群眾來信來訪接待制度

關(guān)于進行常用法律法規(guī)考核的通知

醫(yī)療糾紛防范和處理培訓課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療糾紛防范培訓簽到

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓總結(jié)

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第一季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第二季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第三季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第四季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第一季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第二季度）

2011醫(yī)療糾紛匯總分析及改進措施 醫(yī)療糾紛改進措施成效評價 2012醫(yī)療糾紛匯總分析及改進措施 投訴管理辦公室

2012年上半年對我院投訴處理情況的督導記錄 2011年糾紛記錄一覽表 2012年糾紛記錄一覽表

2011年及2012年醫(yī)療糾紛數(shù)量級賠償金額對比總結(jié) 醫(yī)療糾紛投訴事件討論會記錄本 2-7投訴管理-登記材料

（一）各種醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書、收條、司法鑒定術(shù)、病歷復(fù)印件、接待登記表 2-7投訴管理-登記材料

（二）醫(yī)療糾紛處理程序（試行）醫(yī)院投訴管理辦法

重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療投訴管理制度 醫(yī)療糾紛接待登記表 醫(yī)院投訴登記表 ***收款簽字

醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書 收條2份 ***的病例復(fù)印件

關(guān)于對產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的處罰通報

ICU關(guān)于***的問題說明及整改措施 民事判決書兩份 ***的尸體檢驗鑒定書 3-3手術(shù)安全核查 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及流程 手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

***人民醫(yī)院手術(shù)部位識別標示制度 ***人民醫(yī)院手術(shù)部位標記流程

2012年5月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2 012年8月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2012年9月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 ***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及檢查表 手術(shù)安全核查表存在問題分析及對策 2012年8月手術(shù)部位標示識別檢查總結(jié)

2012年上半年手術(shù)部位標示識別總結(jié)及改進措施 3-6危急值管理 危急值報告制度

臨床檢查危急值報告制度 檢驗科預(yù)警值

患者安全目標從研究到實踐培訓課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

患者安全目標從研究到實踐培訓照片 患者安全目標從研究到實踐培訓簽到 落實患者十大安全目標培訓總結(jié) 關(guān)于落實患者十大安全目標的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度及患者十大安全目標考核工作總結(jié) 2011年危急值報告制度有效性評估 2012年危急值報告制度有效性評估

2011年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施 危急值報告制度執(zhí)行情況的評估 2012年9月危急值檢查情況小結(jié) 2012年8月危急值檢查情況小結(jié) 3-9醫(yī)療安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室醫(yī)療安全不良事件報表 3-9醫(yī)療（不良）事件-制度、培訓 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011年4號）醫(yī)療不良事件分析和整改制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度 醫(yī)療安全不良事件報告制度 醫(yī)囑制度持續(xù)改進

醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告制度培訓課件（***）不良事件報告制度培訓照片 醫(yī)療不良事件報告制度培訓總結(jié)

***人民醫(yī)院2011年7月至2012年9月各類不良事件分類統(tǒng)計表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例數(shù)統(tǒng)計圖表 2011年至2012年全院不良事件報告工作總結(jié)及整改措施 2011年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié)

2012年上半年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié) 落實患者安全目標自查總結(jié)

針對我院一名住院患者跳樓自殺進行原因分析及防范對策 2011年7月不良事件報告工作總結(jié) 2011年8月不良事件報告工作總結(jié) 2011年9月不良事件報告工作總結(jié) 2011年10月不良事件報告工作總結(jié) 2011年11月不良事件報告工作總結(jié) 2011年12月不良事件報告工作總結(jié) 2012年1月不良事件報告工作總結(jié) 2012年2月不良事件報告工作總結(jié) 2012年3月不良事件報告工作總結(jié) 2012年4月不良事件報告工作總結(jié) 2012年5月不良事件報告工作總結(jié) 2012年6月不良事件報告工作總結(jié) 2012年7月不良事件報告工作總結(jié) 2012年8月不良事件報告工作總結(jié) 2012年9月不良事件報告工作總結(jié)

***2009藥品不良反應(yīng)檢測先進工作者名單 ***2010藥品不良反應(yīng)檢測先進工作者名單

2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011藥械安全性檢測工作先進個人推薦表 3-10醫(yī)療安全活動責任狀 各科室醫(yī)療安全責任書

各臨床科室抗菌藥物合理使用責任狀 4-1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 住院工作統(tǒng)計報表

20111221——20120820 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2009）關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2011）醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院2012年第10號文件：關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的通知

***人民醫(yī)院2012年第15號文件：醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機制

關(guān)于下發(fā)《2012醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》的通知 2012醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組成員名單匯總 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責任書（2012年.1-2012.12）

醫(yī)療風險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責任人警示機制

***人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 院感管理委員會職責 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責 病案管理委員會職責 輸血管理委員會職責 醫(yī)院藥事委員會職責 護理委員會職責

2011年-2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成效分析

***人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案實施情況和效果評價（2011年）2011年醫(yī)療質(zhì)量整頓活動自查報告及整改措施 ***人民醫(yī)院2012醫(yī)療安全自查自糾總結(jié) ***人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進記錄表（2012年）院務(wù)會對改進醫(yī)療質(zhì)量的建議（2012年）

北京醫(yī)?？萍加邢薰掘炇债a(chǎn)品清單 結(jié)業(yè)證：*** ***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議簽到本 4-2醫(yī)療質(zhì)量-醫(yī)療質(zhì)量安全教育計劃與培訓

關(guān)于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動計劃 醫(yī)療質(zhì)量管理培訓課件、照片、簽到 醫(yī)療制度文件培訓、簽到、照片

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風險課件、培訓簽到、照片 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進課件、簽到、照片

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會院務(wù)會記錄本 ***人民醫(yī)院會議簽到本

2012醫(yī)療質(zhì)量安全教育工作總結(jié)

醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓總結(jié)及效果評價 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

關(guān)于下發(fā)心肺復(fù)蘇技能考核成績的通知 全員核心制度考核工作總結(jié) 全員心肺復(fù)蘇培訓工作小結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

2012年5月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 5月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 2012年8月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 8月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)療風險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責任人警示機制 ***人民醫(yī)院醫(yī)療風險預(yù)警制度

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施 關(guān)于落實患者十大安全目標的通知

關(guān)于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知 三基三嚴培訓與考核制度

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案 2010年醫(yī)院感染管理委員會工作計劃 2010年輸血管理委員會工作計劃 2010年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃 2010藥事委員會工作總結(jié) 藥事管理委員會 2011工作總結(jié)

2011年院感管理委員會工作計劃 2011年院感管理委員會工作總結(jié) 2011年輸血委員會工作計劃 2011年輸血管理委員會工作總結(jié)

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量工作計劃 2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié) 病案委員會

2011年工作計劃

2012輸血委員會工作計劃

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會2012工作計劃 病案委員會

2012年工作計劃 藥事委員會

2012年工作計劃

***人民醫(yī)院2010三基三嚴培訓考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011三基三嚴培訓考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2012三基三嚴培訓考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院績效管理培訓照片 ***人民醫(yī)院績效管理培訓簽到 ***人民醫(yī)院績效管理培訓總結(jié)

做最有用的好員工培訓照片 做最有用的好員工培訓簽到 做最有用的好員工培訓總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 ***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)***衛(wèi)生局《關(guān)于進一步加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的通知》的通知 ***人民醫(yī)院新技術(shù)準入管理

4-3醫(yī)療技術(shù)管理-技術(shù)目錄

***人民醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)目錄 ***人民醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄

4-3醫(yī)療技術(shù)-新開展醫(yī)療技術(shù)、高風險技術(shù)管理 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度 新技術(shù)損害終止制度

高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度

***人民院醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制 醫(yī)療技術(shù)管理制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評價制度

關(guān)于成立高風險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導小組的通知

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：麻醉醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)介入醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：介入醫(yī)師資格匯入總表）

關(guān)于下發(fā)高風險診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：高風險診療技術(shù)匯入總表、我院高風險診療技術(shù)目錄）

關(guān)于下發(fā)內(nèi)鏡診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：內(nèi)鏡資格準入總表）2011年檢驗科開展同型半胱氨酸檢測申報表 2011年檢驗科開展胱抑素檢測申報表

2012年外六科經(jīng)皮腎鏡+輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)（新技術(shù)、新項目報表）2012年外一科腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)（新技術(shù)、新項目報表）

檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

醫(yī)務(wù)科對“腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)”的追蹤管理評價（2012-7）無張力疝修補術(shù)追蹤評價（2012-8）

外六科對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)半年總結(jié)

醫(yī)務(wù)科對“經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光微創(chuàng)碎石技術(shù)”的追蹤管理評價 檢驗科開展胱抑素追蹤評價

***人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師介入高風險診療技術(shù)準入授權(quán)工作總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)-高風險技術(shù)管理 高風險診療技術(shù)資質(zhì)申請表 高風險診療技術(shù)醫(yī)生資格考核表 高風險診療技術(shù)準入總表 手術(shù)醫(yī)生資格準入?yún)R總表

***人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認定申報表 ***人民醫(yī)院介入技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認定申報表 ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進修學習結(jié)業(yè)證書

*** ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進修學習結(jié)業(yè)證書*** 4-4臨床路徑管理-滿意度調(diào)查

***人民醫(yī)院臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查表 ***人民醫(yī)院進入臨床路徑患者滿意度調(diào)查表 4-4臨床路徑管理

單病種臨床路徑管理工作制度

臨床路徑多部門多學科協(xié)調(diào)機制

臨床路徑現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)培訓課件（醫(yī)務(wù)科 ***）臨床路徑培訓簽到 臨床路徑培訓照片 臨床路徑的培訓總結(jié)

關(guān)于成立臨床路徑管理委員會的通知 蓬醫(yī)字【2011】10號文件 ***人民醫(yī)院臨床路徑工作實施方案

***人民醫(yī)院臨床路徑實施小組成員名單匯總 ***人民醫(yī)院路徑目錄（2012）腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單 計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單 急性闌尾炎臨床路徑表單 腹股溝疝臨床路徑表單 高血壓腦出血臨床路徑表單 下肢靜脈曲張臨床路徑表單 膽總管解釋臨床路徑表單 良性前列腺增生臨床路徑表單 凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單 腦梗死臨床路徑表單

急性左心功能衰竭臨床路徑表單 臨床路徑試卷分析

臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查分析 進入臨床路徑患者滿意度調(diào)查分析

***人民醫(yī)院各科單病種臨床路徑質(zhì)量控制評估表

***人民醫(yī)院2012年第一季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計報表 ***人民醫(yī)院2012年第二季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計報表

我院2012臨床路徑依從性監(jiān)控 進入路徑住院病人統(tǒng)計： 外四大隱靜脈、膽總管結(jié)石進入路徑病人住院號 外一大隱靜脈曲張進入路徑病人住院號 外一及外四科闌尾炎病人進入路徑住院號 外一外四疝氣進入路徑住院號

內(nèi)一科2012年進入路徑溶栓患者姓名住院號 腦 梗死進入路徑住院號

前列腺進入路徑姓名住院號 剖宮產(chǎn)手術(shù)進入路徑姓名住院號

病歷借閱登記簿（2012年1-7月份）內(nèi)五科進入路徑患者住院號登記本 臨床路徑會議記錄本

***人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會會議簽到本 4-4臨床路徑管理-試題

全院臨床科室臨床路徑相關(guān)知識考試試題 4-4單病種管理-表單

急性心肌梗死表單 腦梗死表單

4-5住院診療-激素腫瘤藥物規(guī)范化管理 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導原則

關(guān)于下發(fā)縣市級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則 ***省病歷書寫規(guī)范

4-5住院診療-住院超過30天 ***人民醫(yī)院各科住院超過30天的患者管理登記上報表

***人民醫(yī)院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天的患者檢查監(jiān)督表

***人民醫(yī)院2012年6-9月住院超過30天患者管理成效分析 4-5住院診療

（一）腫瘤多學科聯(lián)合會診規(guī)定 住院病歷質(zhì)量管理制度 三級醫(yī)師查房制度 外出會診坐診管理制度 住院患者診療計劃制定制度 住院病人飲食應(yīng)用原則規(guī)定 縮短平均住院日管理措施 會診制度實施細則 多學科聯(lián)合查房制度 患者病情評估管理制度

住院時間超過30天的患者管理與評價制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字【2012】14號）病情評估培訓（醫(yī)務(wù)科 ***）

病情評估培訓照片 病情評估培訓簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓課件（藥劑科 侯江濤）

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓照片

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓總結(jié)

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項目填寫說明培訓照片

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓簽到

病歷書寫培訓課件（醫(yī)務(wù)科 ***）病歷書寫培訓照片 病歷書寫培訓簽到

病歷書寫培訓總結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) ***人民醫(yī)院臨床檢查適宜性分析和評價 ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院2012年關(guān)于落實病情評估制度檢查總結(jié) ***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導記錄（5月份）***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導記錄（8月份）***人民醫(yī)院2010-2012年平均住院日統(tǒng)計分析 大型設(shè)備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導記錄 ***人民醫(yī)院2012年大型設(shè)備檢查陽性率督導記錄 4-5住院診療

（二）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表 關(guān)于進行病歷書寫規(guī)范考核的通知

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理用血理論考試成績的通知 關(guān)于進行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知

合理使用抗菌藥物和合理用血培訓考核工作小結(jié) 2011年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 ***人民醫(yī)院會診效果評價反饋表

2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012工作量統(tǒng)計

糖皮質(zhì)激素及化療藥物臨床應(yīng)用調(diào)查及持續(xù)改進措施 2012-08-08出院小結(jié)內(nèi)容檢查記錄 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán) 關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院各手術(shù)科室各種手術(shù)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)匯總表 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理

手術(shù)分級目錄（2011年版（征求意見稿））手術(shù)資格考試表

手術(shù)醫(yī)師資格準入總表 手術(shù)資質(zhì)申請表 4-6手術(shù)管理-重大手術(shù)報告審批 關(guān)于手術(shù)分級批準授權(quán)的規(guī)定 重大疑難手術(shù)申報審批表 重大及新開展手術(shù)登記本 4-6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的同通知 《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》

中華人民共和國衛(wèi)生部84號令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 手術(shù)知情同意制度 手術(shù)風險評估制度

急診手術(shù)綠色通道保障措施及協(xié)調(diào)機制 急診手術(shù)管理制度

重大手術(shù)報告審批制度及流程 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度 手術(shù)（或介入手術(shù)）術(shù)前溝通制度

手術(shù)分級授權(quán)管理制度

手術(shù)知情同意制度 手術(shù)留送標本制度 患者病情評估管理制度

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實施細則 2010年衛(wèi)生部：《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知

關(guān)于下發(fā)重大手術(shù)報告審批目錄的通知（附：***人民醫(yī)院重大手術(shù)名稱及部位表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)通知單準時送達的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院外科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（試行）》的通知 外科科室迎評工作介紹課件（醫(yī)務(wù)科 ***）外科科室迎評工作介紹簽到 外科科室迎評工作介紹照片

***人民醫(yī)院2010-2012年非計劃再次手術(shù)上報表 ***人民醫(yī)院2010非計劃再次手術(shù)匯總分析 ***人民醫(yī)院2011非計劃再次手術(shù)匯總分析 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年7月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2010年第一季度手術(shù)室督導記錄 2010年第二季度手術(shù)室督導記錄 2010年第三季度手術(shù)室督導記錄 2010年第四季度手術(shù)室督導記錄 2011年第一季度手術(shù)室督導記錄 2011年第二季度手術(shù)室督導記錄 2011年第三季度手術(shù)室督導記錄 2011年第四季度手術(shù)室督導記錄

2011年重大及疑難手術(shù)申報監(jiān)管總結(jié)及改進措施 2012年第一季度手術(shù)室督導記錄 2012年第二季度手術(shù)室督導記錄 2012年5月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié) 2012年8月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié)

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理與持續(xù)改進

《麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》國務(wù)院令第442號

麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 麻醉記錄單書寫標準

麻醉不良事件無責上報制度 手術(shù)室人員情況一覽表 癌癥疼痛診療規(guī)范 慢性疼痛診療規(guī)范

麻醉效果評定標準與規(guī)范（2012年3月）

***人民醫(yī)院麻醉科麻醉并發(fā)癥放置規(guī)范（2012年3月18日）

圍手術(shù)期輸血指南（2007）麻醉術(shù)前訪視、會診討論制度 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 麻醉知情同意書簽字制度 麻醉術(shù)后訪視制度 術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績 全員心肺復(fù)蘇培訓工作小結(jié) ***副主任麻醉師聘任證 麻醉醫(yī)師資格準入總表

麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限申請表（***）

2012年7月***人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師技能考核評分表（***）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2010.6.5）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2011.6.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2010.12.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2012.6.10）***人民醫(yī)院麻醉科督導記錄（2012.9.22）4-8重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進 ICU人員情況一覽表

醫(yī)療安全不良事件報告制度 重癥醫(yī)學科應(yīng)急預(yù)案

重癥醫(yī)學科多學科協(xié)作和支持機制

重癥患者分級查房及多學科聯(lián)合查房制度 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制指南（試行）》《導管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制指南（試行）》《導尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南（試行）》

重癥醫(yī)學科基本設(shè)備

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況 重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）

重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員資格技術(shù)能力準入制度 病人的初始評估制度

ICU預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎制度

ICU預(yù)防留置導尿管所致尿路感染制度 ICU預(yù)防血管內(nèi)導管所致血行感染制度 重癥醫(yī)學科收治范圍

ICU患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 多學科聯(lián)合查房制度

ICU常用消毒劑的管理規(guī)定 ICU醫(yī)療廢物管理規(guī)定

重癥監(jiān)護室一次性物品使用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓計劃 關(guān)于下發(fā)高風險診療技術(shù)授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績 全員心肺復(fù)蘇培訓工作小結(jié)

***人民醫(yī)院督導記錄 ICU督導記錄（2010.6.5）ICU督導記錄（2010.12.3）ICU督導記錄（2011.6.20）ICU督導記錄（2011.12.20）ICU督導記錄（2012.06.10）ICU督導記錄（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進-業(yè)務(wù)培訓 2012年醫(yī)院傳染病防治知識培訓計劃 傳染病防治法培訓課件（傳染科 ***）

傳染病防治法培訓簽到 傳染病防治法培訓照片 艾滋病的防治培訓課件（傳染科 ***）艾滋病的防治培訓簽到 艾滋病的防治培訓照片

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓課件（院感科 ***）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓簽到 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓照片 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓課件（***人民醫(yī)院副院長 ***）

醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓簽到 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓照片 醫(yī)療廢物管理條例培訓課件（院感科 ***）醫(yī)療廢物管理條例簽到 醫(yī)療廢物管理條例培訓照片

關(guān)于進行全員傳染病防治知識和技能培訓的通知 傳染病防治知識考試總結(jié)

傳染病培訓工作總結(jié)（2012）

關(guān)于進行常用法律法規(guī)考核的通知 法律法規(guī)知識考試總結(jié) 4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進 傳染科人員情況一覽表

《中華人民共和國傳染病防治法》（中華人民共和國主席令第17號）《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部第48號令）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》（衛(wèi)生部37號令）***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練腳本

***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練方案 演練總結(jié)（2011.9.21）***人民醫(yī)院感染科應(yīng)急管理演練方案

國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范 傳染病疫情報告獎懲制度 感染性疾病科各級醫(yī)師職責 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人員職責 傳染科、感染門診消毒隔離制度 傳染病防治

***人民醫(yī)院疫情報告制度 感染性疾病病人就診流程

***人民醫(yī)院傳染病防治管理制度 發(fā)熱門診工作制度

發(fā)熱門診病人隔離觀察制度 發(fā)熱門診消毒隔離制度

急性呼吸道發(fā)熱病人就診規(guī)定

轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）***人民醫(yī)院腸道門診工作制度 發(fā)熱門診問診要點 傳染病預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院傳染病病例處置工作制度 腸道門診醫(yī)師工作制度 發(fā)熱門診醫(yī)生工作職責 預(yù)檢分診工作制度

***人民醫(yī)院傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報制度

醫(yī)院感染控制三級網(wǎng)絡(luò)示意圖 醫(yī)務(wù)人員進出病房流程圖

感染性疾病科基本設(shè)置及工作流程 ***人民醫(yī)院瘧疾防治應(yīng)急預(yù)案 傳染性非典型性肺炎診治流程圖

突發(fā)疫情和公共衛(wèi)生事件信息傳遞流程 醫(yī)院對不明原因肺炎的診斷和報告流程 麻疹病人就診轉(zhuǎn)診流程 AFP病人就診轉(zhuǎn)診流程 傳染病報告卡傳遞流程

關(guān)于成立傳染病疫情報告管理小組的通知 蓬醫(yī)字【2011】8號 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2011年）

醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機制（***人民醫(yī)院文件）衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 4-10中醫(yī)管理

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 中醫(yī)科人員情況一覽表

醫(yī)院業(yè)務(wù)管理（工作量與工作效率）***人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 關(guān)于***等同志任免的通知 中醫(yī)科三基查房制度 中醫(yī)科人員崗位職責 中醫(yī)科工作制度

綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準 中藥材、中藥飲片質(zhì)量管理制度 藥品不良反應(yīng)報告和檢測管理制度 中醫(yī)護理常規(guī)和和操作規(guī)程 中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)

刮痧法、熏洗法、濕敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法等的操作方法 ***省中醫(yī)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 4-11康復(fù)治療的管理與持續(xù)改進 康復(fù)醫(yī)學制度匯編

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》的通知 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科基本標準（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）47號文件 康復(fù)評定量表

康復(fù)中預(yù)防并發(fā)癥、二次致殘的措施 ***人民醫(yī)院康復(fù)科病歷書寫規(guī)范，康復(fù)醫(yī)學科入院記錄

***人民醫(yī)院康復(fù)效果評定標準與程序 4-14藥事管理與持續(xù)改進---處方點評 ***人民醫(yī)院處方集（2010年）***人民醫(yī)院處方集（2012年）基本藥物用藥目錄（2012年8月）

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 ***人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 4-14藥事管理與持續(xù)改進---規(guī)章制度

***人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用共同監(jiān)管協(xié)作機制 關(guān)于下發(fā)門診抗菌藥物權(quán)限通知

關(guān)于下發(fā)急診會診醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物調(diào)劑權(quán)人員名單通知 ***人民醫(yī)院基本藥物目錄

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號文件《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 處方點評工作表

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）99號文件《

二、三基綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》 抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度與程序 抗菌藥物臨時采購制度和程序 急救藥品、物品管理制度

急救藥品使用、領(lǐng)用、補充流程 搶救車急救藥品目錄及數(shù)量 急救藥品分布圖 搶救車內(nèi)液體類藥品 搶救車內(nèi)急救物品

***人民醫(yī)院藥劑科制度（2012年8月醫(yī)務(wù)科修訂）《***人民醫(yī)院藥事管理規(guī)定實施細則》 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知 中華人民共和共衛(wèi)生部第53號令《處方管理辦法》 2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2 011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011全員細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2011常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果

2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第二季度全院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 藥事委員會記錄本 藥事委員會簽到本

抗菌藥物管理小組會議記錄本 抗菌藥物管理小組簽到本

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進

（一）《處方管理辦法》實施細則 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案

重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案 突發(fā)事件藥品儲備目錄

特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責任書（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌藥物應(yīng)用管理流程 細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度

細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理流程

多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機制

***人民醫(yī)院各科室抗菌藥物使用率規(guī)定（2012）關(guān)于進行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知

關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知（內(nèi)附制度）關(guān)于實行“藥占比控制”考核的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知

關(guān)于下發(fā)合理用血及合理使用抗生素考試成績的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院抗菌藥物品種（保留35個品種）

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字2012年14號文件）合理使用抗生素培訓照片

抗菌藥物合理使用的培訓課件（***）抗菌藥物合理使用培訓簽到簿

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓總結(jié)

突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓課件（*** 藥劑科）突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓照片 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓簽到 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓課件簽到

2011年1月至2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 2012年***人民醫(yī)院全要藥占比統(tǒng)計分析

2012年1月至9月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 全院處方簽章留樣復(fù)印件 醫(yī)院感染監(jiān)控信息

2012年第一期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第二期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第三期

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進

（二）2011年臨床藥訊

2012年臨床藥訊（1-9月）

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進-制度 ISO15189質(zhì)量管理體系 質(zhì)量手冊-***人民醫(yī)院檢驗科 ***人民醫(yī)院檢驗科制度

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進 ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

醫(yī)技科室服務(wù)項目總量（表2-1-4））

《醫(yī)療機構(gòu)實驗室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006年73號文件 檢驗科制度打印

檢驗人員資質(zhì)與管理制度

***人民醫(yī)院檢驗標本采集和運送指南

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 各種室間質(zhì)評證書（***人民醫(yī)院檢驗科）

***人民醫(yī)院檢驗科檢驗項目清單（檢驗科2012年修訂）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表（同型半胱氨酸）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表（胱抑素）檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

檢驗標本的采集運輸指南培訓課件（檢驗科***）檢驗標本的采集運輸指南培訓照片 檢驗標本的采集運輸指南培訓簽到

檢驗科督導記錄（2010.3.23）檢驗科督導記錄（2010.6.23）檢驗科督導記錄（2010.9.22）檢驗科督導記錄（2010.12.22）檢驗科督導記錄（2011.3.23）檢驗科督導記錄（2011.6.23）檢驗科督導記錄（2011.9.25）檢驗科督導記錄（2011.12.1）檢驗科督導記錄（2012.4.3）檢驗科督導記錄（2012.8.1）2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第四季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第四季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 檢驗科與臨床溝通會會議記錄本 4-16病理的管理與持續(xù)改進 病理科人員情況一覽表

病理科建設(shè)與管理指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009第31號文件）***人民醫(yī)院病理科制度 病理科醫(yī)療廢物管理制度 病理科新增診斷技術(shù)審批制度

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的通知 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)病理醫(yī)師分級授權(quán)的通知

病理科檢查記錄（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科檢查記錄（2012年4月16日）病理科檢查記錄（2012年5月10日）

***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復(fù)印件（2012-8-17）***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復(fù)印件（2012-8-28）病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 病理檢查項目清單

***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.3.5）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.3.1）

***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.6.1）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.12.3）

***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2012.3.2）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2012.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導記錄（2011.9.24）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 臨床病理溝通會記錄本 4-17影像管理與持續(xù)改進

***人民醫(yī)院輻射安全許可證復(fù)印件

職業(yè)健康檢查結(jié)果報告正本（***疾病預(yù)防控制中心）

轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》 醫(yī)用診斷X射線機檢測報告（***省醫(yī)學科學院放射醫(yī)學研究所）放射科職工證件復(fù)印件

中華人民共和國國務(wù)院612號令《放射性廢物安全管理條例》 4-17醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（一）影像一科人員情況一覽表 影像二科人員情況一覽表 影響三科人員情況一覽表 大型設(shè)備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院醫(yī)學影像技術(shù)項目清單

王存波副主任醫(yī)師聘任證 湯人溱副主任醫(yī)師聘任證 影像科各職工大型設(shè)備上崗合格證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證副本

《放射診療管理規(guī)定》中華人民共和國衛(wèi)生部第46號令 輻射損傷醫(yī)學處理規(guī)范

放射科工作制度

醫(yī)療安全不良事件報告制度

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 醫(yī)用放射性廢物管理規(guī)定 放射安全管理制度

放射安全防護管理制度

放射科與臨床科室緊急呼救與支援機制與流程 超聲科危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案 關(guān)于成立輻射安全防護小組的決定 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時限的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院影像診斷報告督導檢查記錄（2012.4.10）***人民醫(yī)院影像診斷報告督導檢查記錄（2012.9.11）大型設(shè)備檢查陽性率分析報告（2012年）

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導記錄 4-17醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（二）放射性廢物安全管理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第612號）輻射安全許可證

職業(yè)健康檢查結(jié)果報告正副本（***經(jīng)病預(yù)防控制中心2012年6月1日）轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》

醫(yī)用診斷X射線機檢測報告 放射科各職工放射工作證復(fù)印件 4-18輸血管理與持續(xù)改進 ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 輸血科人員情況一覽表

***人民醫(yī)院與西山醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與***中醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與405醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院輸血管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院數(shù)學委員會會議簽到簿

中華人民共和國主席令第93號《中華人民共和國獻血法》 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

關(guān)于調(diào)整各委員會的通知2009 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知 2011 臨床緊急用血預(yù)案

***人民醫(yī)院臨床輸血管理實施細則 控制輸血嚴重危害的預(yù)案

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 血液入庫、核對、儲存制度 緊急用血保障制度 控制輸血感染方案

領(lǐng)血發(fā)血管理制度

輸血不良反應(yīng)匯報制度

血液制劑使用的原則及管理制度 臨床輸血申請單

臨床輸血申請單填寫說明 手術(shù)科室輸血評估表 非手術(shù)科室輸血評估表

***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2009.12.30）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2010.12.15）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2011.12.1）***人民醫(yī)院2010-2012年臨床用血情況統(tǒng)計（包含圖表）合理使用抗菌藥物及合理用血培訓考核工作小結(jié) 2012年合理用血及合理使用抗生素理論考試成績表 關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項圖指標（2012）》 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理輸血理論考試成績的同通知 血液管理工作的法律法規(guī)培訓課件（***2012.5.17）輸血管理工作的法律法規(guī)培訓簽到簿

科學安全節(jié)約有效輸血培訓課件（***2012.8.8）科學安全節(jié)約有效輸血培訓簽到簿 2012年輸血知識培訓總結(jié)

2010年-2012年發(fā)血量統(tǒng)計情況 輸血科督導記錄2010.3.3 輸血科督導記錄2010.6.3 輸血科督導記錄2010.9.3 輸血科督導記錄2010.12.3 輸血科督導記錄2011.3.3 輸血科督導記錄2011.9.2 輸血科督導記錄2011.12.2 輸血科督導記錄2012.3.2 輸血科督導記錄2012.6.6 輸血科督導記錄2012.9.25 ***人民醫(yī)院2011臨床輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2011150份輸血病歷調(diào)查分析及整改措施

***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（8月）***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（9月）2012年8月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年9月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年第一季度臨床合理用血檢查匯總 2012年第二季度臨床合理用血檢查匯總 2012年上半年臨床回報輸血不良反應(yīng)分析 2012年上半年臨床回報輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2012臨床輸血關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管分析 輸血超1500ml報表 輸血委員會會議記錄本 輸血委員會簽到本

4-20血液凈化管理與持續(xù)改進 血液透析凈化室人員情況一覽表

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號文件（醫(yī)療機構(gòu)血透室管理規(guī)范）***省醫(yī)院血液透析室基本標準 血液透析室建設(shè)與管理指南 血液透析室制度 血液透析督導記錄

2010.6.5 血液透析督導記錄 2010.12.3 血液透析督導記錄 2011.6.20 血液透析督導記錄 2011.12.20 血液透析督導記錄 2012.6.10 血液透析督導記錄 2012.9.22 2009-2012年血透基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表 2009-2012年質(zhì)量控制及整改措施 4-21醫(yī)用氧艙管理

高壓氧科人員情況一覽表 醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)管理規(guī)范

國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部關(guān)于頒發(fā)《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》的通知 醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)要求 ***人民醫(yī)院高壓氧科制度及程序性文件

高壓氧心理護理制度 高壓氧治療副作用及處理 ***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2009年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2010年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2011年）***同志高壓氧醫(yī)學專業(yè)培訓考試合格證（2002年）***高壓氧專業(yè)崗位培訓班考試合格證（2012年）***作業(yè)人員證（壓力容器作業(yè)）

***高壓氧專業(yè)崗位培訓班考試合格證（2012年）***人民醫(yī)院高壓氧督導記錄（2012.3.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導記錄（2012.6.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導記錄（2012.9.25）4-23病歷（案）管理改進-病歷檢查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病歷登記簿 2011年12月份-2012年9月份病歷抽批數(shù)反饋 4-23病歷（案）管理與持續(xù)改進 病案室人員情況一覽表 醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***病歷質(zhì)量評價標準 病案管理工作流程

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院病案安全管理應(yīng)急預(yù)案 三基三嚴培訓與考核制度

關(guān)于進行病歷書寫規(guī)范考核的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知 統(tǒng)計人員崗位職責 病案復(fù)印人員崗位職責 病案回收借閱人員崗位職責 病案編碼人員崗位職責

如何提高病歷書寫質(zhì)量培訓計劃 病歷書寫培訓照片

病案首頁填寫項目說明培訓簽到

病案首頁部分項目填寫說明培訓課件（病案室 梁冬艷）病歷書寫培訓照片

病歷書寫基本規(guī)范培訓簽到

病歷書寫培訓課件（醫(yī)務(wù)科 ***）2012病歷書寫規(guī)范培訓總結(jié) ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

2012提高住院病歷書寫質(zhì)量的措施及效果評價 2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

病案首頁督導檢查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首頁督導檢查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督導檢查（2012年8月3日）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議簽到本 6醫(yī)院管理

中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息匯總

***人民醫(yī)院2001年專業(yè)技術(shù)職務(wù)競爭上崗、評聘分開及全員聘用制工作實施方案 ***人民醫(yī)院2003年專業(yè)技術(shù)職務(wù)崗位競爭、評聘分開及全員聘用制工作實施方案（關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出進修學習等有關(guān)規(guī)定

關(guān)于***人民醫(yī)院公開競爭選拔中層干部的實施方案 關(guān)于“***人民醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理規(guī)定”的通知

關(guān)于開展“兩好一滿意”活動的實施方案 關(guān)于第五輪競爭上崗、評聘分開的補充規(guī)定 關(guān)于表彰“兩好一滿意”服務(wù)標兵的決定

***人民醫(yī)院“優(yōu)秀青年醫(yī)學人才培養(yǎng)計劃”實施辦法 優(yōu)秀青年十佳醫(yī)生（護士）評選管理辦法（試行）關(guān)于表彰2010雙十佳的決定

***人民醫(yī)院學科帶頭人選拔管理及獎勵機制

醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)實施方案

衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度

醫(yī)療技術(shù)管理制度 醫(yī)療廣告管理辦法

關(guān)于進行高危操作項目（含手術(shù)與介入）的資格許可授權(quán)制度 進修人員管理制度 實習醫(yī)師管理制度

***人民醫(yī)院2012年法律法規(guī)及規(guī)章制度教育活動計劃 關(guān)于下發(fā)高風險診療技術(shù)授權(quán)的通知

醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓簽到

醫(yī)療法律法規(guī)培訓課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)培訓簽到 醫(yī)院人員職責及規(guī)章制度培訓課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)院人員職責及規(guī)章制度培訓簽到 醫(yī)院人員職責及規(guī)章制度培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓課件（副院長 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓簽到 衛(wèi)生法律法規(guī)培訓情況總結(jié) 法律法規(guī)知識考試總結(jié)

關(guān)于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度和患者十大安全目標考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011年執(zhí)業(yè)情況督導記錄 ***人民醫(yī)院2012年執(zhí)業(yè)情況督導記錄 6醫(yī)院管理-規(guī)章制度 醫(yī)療規(guī)章制度匯編

2012版 醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 2010版 醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編 2006版

第三篇：醫(yī)務(wù)科醫(yī)院管理資料目錄

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院管理資料目錄

一、依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證正本、副本復(fù)印件

2、單位登記證書復(fù)印件

3、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件

4、稅務(wù)登記證復(fù)印件

5、醫(yī)院法律法規(guī)、工作制度培訓計劃

6、法律法規(guī)過程反饋意見表

7、執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師、護士、專業(yè)技術(shù)合格證名單

二、法律法規(guī)、規(guī)章制度

1、醫(yī)療法律法規(guī)匯編

2、工作制度與人員崗位職責匯編

3、繼續(xù)醫(yī)學教育工作制度

4、尊重和維護患者合法權(quán)益管理制度

5、醫(yī)療安全管理制度

6、病歷復(fù)印規(guī)定

7、高危妊娠管理制度

8、醫(yī)療安全（不良）事件防范措施及登記報告制度

9、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度

10、門診醫(yī)療質(zhì)量管理體系及方案

11、臨床路徑管理指導原則

12、醫(yī)療機構(gòu)基本標準

13、國務(wù)院 醫(yī)療事故處理條例

14、醫(yī)院查房制度

15、病案管理制度

16、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物點評標準

17、手術(shù)分級管理制度

18、手術(shù)審批制度

19、手術(shù)知情同意制度

20、新技術(shù)準入制度

21、圍手術(shù)期管理制度

22、危重患者管理制度

23、合理使用抗生素的管理辦法

24、開原市婦女兒童醫(yī)院抗生素使用授權(quán)表

25、醫(yī)療差錯事故登記報告處理制度

26、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法

27、鐵嶺市衛(wèi)生局 《關(guān)于進一步規(guī)范全市高危妊娠管理

工作的通知》

三、計劃總結(jié)

1、婦女兒童醫(yī)院二0一二年工作計劃

2、醫(yī)院科教工作計劃3、2012年醫(yī)療醫(yī)技人員“三基”培訓考核計劃4、2012年醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度培訓計劃

5、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全知識教育培訓計劃

6、婦女兒童醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)及人才梯隊建設(shè)規(guī)劃

四、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、關(guān)于成立開原市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織機

構(gòu)的通知

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度與職責

3、藥事管理委員會工作制度

4、護理質(zhì)量管理委員會工作職責

5、輸血管理委員會工作制度與職責

6、病案管理委員會工作制度及職責

7、醫(yī)院感染管理委員會工作制度及職責

8、醫(yī)學倫理委員會工作制度及職責

9、臨床路徑管理委員會工作職責

10、醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

11、醫(yī)療質(zhì)量管理會議記錄

12、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃

13、婦女兒童醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

14、醫(yī)療質(zhì)量考核標準

15、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋意見表

16、醫(yī)院婦幼保健工作材料

17、產(chǎn)科自然分娩、剖宮產(chǎn)臨床路徑

五、應(yīng)急管理

1、婦女兒童醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

2、突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導組織及醫(yī)療救護隊名單

3、婦女兒童醫(yī)院突發(fā)公共事件應(yīng)急處置流程圖

六、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

2、醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制及處理程序

3、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)目錄

4、開展腔鏡外婦科手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)的備案申請書

七、科教工作

1、醫(yī)院科教工作計劃2、2012年醫(yī)療醫(yī)技人員“三基”培訓考核計劃

3、婦女兒童醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育工作制度

4、醫(yī)院教育培訓記錄表

5、醫(yī)師定期考核工作資料

八、門診管理

1、婦女兒童醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量管理體系及方案

2、醫(yī)院門診服務(wù)流程圖

3、醫(yī)院高危妊娠門診管理制度

九、醫(yī)療安全

1、醫(yī)療事故處理條例及配套文件匯編

2、醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度

3、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件防范措施及登

記報告制度

4、婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療事故防

范預(yù)案及報告處理程序

5、醫(yī)療安全（不良）事件處理流程圖

6、醫(yī)療安全（不良）事件報告表

7、醫(yī)療安全（不良）事件登記本

8、婦女兒童醫(yī)院患者安全目標實施方案

9、婦女兒童醫(yī)院患者安全目標(十大安全目標)

10、醫(yī)院醫(yī)療安全知識教育培訓計劃

11、安全教育培訓記錄表

十、藥事管理

1、醫(yī)院藥事管理委員會名單

2、藥事管理委員會工作制度

3、婦女兒童醫(yī)院藥事管理制度條目及各項藥事管理制

度

4、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)導組織及管理人員名

單

5、麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構(gòu)圖

6、麻醉藥品處方管理規(guī)定

7、婦女兒童醫(yī)院合理使用抗生素管理辦法

8、抗菌藥物臨床使用指導原則

十一、傳染病管理

1、婦女兒童醫(yī)院傳染病疫情報告、轉(zhuǎn)診制度

2、傳染病疫情報告卡工作流程

3、醫(yī)院傳染病應(yīng)急值班制度

4、傳染病報告卡

5、傳染病登記簿

十二、維護患者合法權(quán)益

1、關(guān)于成立婦女兒童醫(yī)院倫理委員會的通知

2、尊重和維護患者合法權(quán)益管理制度

3、患者投訴流程圖

十三、危機值管理

1、輔助檢查“危急值”報告制度

2、病區(qū)危急值報告流程

3、危急值處理制度

4、各項檢查危急值項目及正常參考值

第四篇：醫(yī)務(wù)科醫(yī)院管理資料目錄

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院管理資料目錄

一、依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證正本、副本復(fù)印件

2、單位登記證書復(fù)印件

3、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件

4、稅務(wù)登記證復(fù)印件

5、醫(yī)院法律法規(guī)、工作制度培訓計劃

6、法律法規(guī)過程反饋意見表

7、執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)師、護士、專業(yè)技術(shù)合格證名單

二、法律法規(guī)、規(guī)章制度

1、醫(yī)療法律法規(guī)匯編

2、工作制度與人員崗位職責匯編

3、繼續(xù)醫(yī)學教育工作制度

4、尊重和維護患者合法權(quán)益管理制度

5、醫(yī)療安全管理制度

6、病歷復(fù)印規(guī)定

7、高危妊娠管理制度

8、醫(yī)療安全（不良）事件防范措施及登記報告制度

9、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度

10、門診醫(yī)療質(zhì)量管理體系及方案

11、臨床路徑管理指導原則

12、醫(yī)療機構(gòu)基本標準

13、國務(wù)院 醫(yī)療事故處理條例

14、醫(yī)院查房制度

15、病案管理制度

16、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物點評標準

17、手術(shù)分級管理制度

18、手術(shù)審批制度

19、手術(shù)知情同意制度 20、新技術(shù)準入制度

21、圍手術(shù)期管理制度

22、危重患者管理制度

23、合理使用抗生素的管理辦法

24、開原市婦女兒童醫(yī)院抗生素使用授權(quán)表

25、醫(yī)療差錯事故登記報告處理制度

26、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法

27、鐵嶺市衛(wèi)生局 《關(guān)于進一步規(guī)范全市高危妊娠管理工作的通知》

三、計劃總結(jié)

1、開原市婦女兒童醫(yī)院二0一二年工作計劃

2、醫(yī)院科教工作計劃3、2012年醫(yī)療醫(yī)技人員“三基”培訓考核計劃4、2012年醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度培訓計劃

5、開原市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全知識教育培訓計劃

6、開原市婦女兒童醫(yī)院重點專科建設(shè)及人才梯隊建設(shè)規(guī)劃

四、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、關(guān)于成立開原市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織機構(gòu)的通知

2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度與職責

3、藥事管理委員會工作制度

4、護理質(zhì)量管理委員會工作職責

5、輸血管理委員會工作制度與職責

6、病案管理委員會工作制度及職責

7、醫(yī)院感染管理委員會工作制度及職責

8、醫(yī)學倫理委員會工作制度及職責

9、臨床路徑管理委員會工作職責

10、醫(yī)療質(zhì)量管理手冊

11、醫(yī)療質(zhì)量管理會議記錄

12、開原市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理計劃

13、開原市婦女兒童醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

14、醫(yī)療質(zhì)量考核標準

15、醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋意見表

16、醫(yī)院婦幼保健工作材料

17、產(chǎn)科自然分娩、剖宮產(chǎn)臨床路徑

五、應(yīng)急管理

1、開原市婦女兒童醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

2、突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導組織及醫(yī)療救護隊名單

3、開原市婦女兒童醫(yī)院突發(fā)公共事件應(yīng)急處置流程圖

六、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

2、醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制及處理程序

3、開原市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)目錄

4、開展腔鏡外婦科手術(shù)等醫(yī)療技術(shù)的備案申請書

七、科教工作

1、醫(yī)院科教工作計劃2、2012年醫(yī)療醫(yī)技人員“三基”培訓考核計劃

3、開原市婦女兒童醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育工作制度

4、醫(yī)院教育培訓記錄表

5、醫(yī)師定期考核工作資料

八、門診管理

1、開原市婦女兒童醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量管理體系及方案

2、醫(yī)院門診服務(wù)流程圖

3、醫(yī)院高危妊娠門診管理制度

九、醫(yī)療安全

1、醫(yī)療事故處理條例及配套文件匯編

2、醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度

3、開原市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件防范措施及登記報告制度

4、開原市婦女兒童醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案及報告處理程序

5、醫(yī)療安全（不良）事件處理流程圖

6、醫(yī)療安全（不良）事件報告表

7、醫(yī)療安全（不良）事件登記本

8、開原市婦女兒童醫(yī)院患者安全目標實施方案

9、開原市婦女兒童醫(yī)院患者安全目標(十大安全目標)

10、醫(yī)院醫(yī)療安全知識教育培訓計劃

11、安全教育培訓記錄表

十、藥事管理

1、醫(yī)院藥事管理委員會名單

2、藥事管理委員會工作制度

3、開原市婦女兒童醫(yī)院藥事管理制度條目及各項藥事管理制度

4、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)導組織及管理人員名單

5、麻醉藥品、第一類精神藥品管理機構(gòu)圖

6、麻醉藥品處方管理規(guī)定

7、開原市婦女兒童醫(yī)院合理使用抗生素管理辦法

8、抗菌藥物臨床使用指導原則

十一、傳染病管理

1、開原市婦女兒童醫(yī)院傳染病疫情報告、轉(zhuǎn)診制度

2、傳染病疫情報告卡工作流程

3、醫(yī)院傳染病應(yīng)急值班制度

4、傳染病報告卡

5、傳染病登記簿

十二、維護患者合法權(quán)益

1、關(guān)于成立開原市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會的通知

2、尊重和維護患者合法權(quán)益管理制度

3、患者投訴流程圖

十三、危機值管理

1、輔助檢查“危急值”報告制度

2、病區(qū)危急值報告流程

3、危急值處理制度

4、各項檢查危急值項目及正常參考值

第五篇：創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科任務(wù)分解

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)科任務(wù)分解（醫(yī)務(wù)科）

1、醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責任人。

3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。

4.確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。

5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)，各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度，能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。

6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄

7、醫(yī)療管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。

8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標。

9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。

11、有重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。

12、對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

13、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。

14、有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓內(nèi)容、要求、重點和培訓計劃。

15、有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

16、針對主要風險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。

17、建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

19、落實一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。

20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點是高風險技術(shù)項目。

21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

22、有醫(yī)療技術(shù)風險處臵與損害處臵預(yù)案。

23、有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

24、申請診療新技術(shù)準入，應(yīng)有保障患者安全措施和風險處臵預(yù)案。

25、有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。

26、有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。

27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度

28、有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。

29、有對出院指導與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。

39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。

40、有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

41、有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：

（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案

43、落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

44、有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。

46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

47、對手術(shù)后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。

48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

49、醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。50、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

51、有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

52、有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度

53、有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

54、有術(shù)前討論制度，對高風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論

55、有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。

56、有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。實施“三步安全核查”，并正確記錄：（核心）

55、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（核心）

（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。

（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。

60、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施

61、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。62、有病案工作制度和人員崗位職責。有病案工作流程。63、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

64、有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準 66、有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。68、有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行

67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。有明確的各部門、各科室職責分工與服務(wù)時限要求。

68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落實。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。（核心）

69、（核心）①有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。②接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處臵。有臨床危急值報告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。⑤醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。⑥接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信按流程復(fù)核。