第一篇：二級評審 醫(yī)務(wù)科

醫(yī)務(wù)科對二級醫(yī)院等級評審的自查報告

第二章

科室設(shè)置

五、專業(yè)科室設(shè)置

1、臨床科室：設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（門診）、皮膚科（門診）、麻醉科，正在建設(shè)的ICU； 下設(shè)普外、骨外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、呼吸、消化、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒、兒內(nèi)等14個二級專業(yè)組。

無獨立的感染性疾病科 第四章

醫(yī)院運行管理

七、依法執(zhí)業(yè)

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。未取得執(zhí)業(yè)證書的不得獨立執(zhí)業(yè)。

2、已制定并實行醫(yī)療技術(shù)人員操作準(zhǔn)入制度，各診療崗位由具備法定資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員提供診療服務(wù)，禁止超范圍執(zhí)業(yè)和技術(shù)操作。

3、建立健全了各項規(guī)章制度和各級各類醫(yī)療人員崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。十三項醫(yī)療核心制度建立健全。已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，并下發(fā)到各科室，八、職能管理

2、成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、臨床輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會，學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會等九個委員會。

各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組實行科室質(zhì)量

管理工作，實行院科兩級管理。

7、制定了突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案。

九、人力資源管理

3、有專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)計劃及考核計劃，貫徹執(zhí)行繼續(xù)教育制度。

5、建立醫(yī)務(wù)人員科技成果檔案管理制度和相應(yīng)的獎勵機(jī)制。

十四、信息管理

5、設(shè)立圖書館，有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。根據(jù)臨床、教學(xué)和管理的需求，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)；保持藏書數(shù)量。

第五章 醫(yī)療質(zhì)量與安全

十五、組織管理

1、建立健全院、科二級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。實行院科兩級監(jiān)管“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)、考核及核心制度的落實。

2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項制度。

十六、管理制度

1、建立健全各項醫(yī)療制度，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計劃、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。

2.嚴(yán)格執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會

診制度、手術(shù)分級管理制度、分級護(hù)理制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度。

3、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范及管理制度；建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度

4.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入制度。

6.建立健全醫(yī)療安全報告制度和醫(yī)療風(fēng)險防范措施。尤其針對關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)、崗位和部門，建立安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施。7.建立應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件的應(yīng)對措施或預(yù)案。

十七、“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理

1.制定開展全體醫(yī)療人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）培訓(xùn)和考核的整體計劃，以嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡稱“三嚴(yán)”）的作風(fēng)組織實施，有完整的培訓(xùn)和考核記錄。

2.全體醫(yī)療人員“三基”培訓(xùn)與考核的達(dá)標(biāo)率應(yīng)為100%。

3.建立醫(yī)務(wù)人員個人業(yè)務(wù)檔案，將“三基”培訓(xùn)與考核結(jié)果，以及臨床工作中的主要事件記入業(yè)務(wù)檔案，以促進(jìn)臨床質(zhì)量和服務(wù)的不斷提升。4.醫(yī)護(hù)全員應(yīng)掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等急救技術(shù)。

十八、落實病人安全目標(biāo)

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效的溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。5.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

6.規(guī)范藥物管理，合理配伍和使用，提高用藥安全，確保療效。7.落實重大疾病診療規(guī)范（常見惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），提升診治水平，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，提高診治效率。8.建立臨床“危急值”報告制度。根據(jù)醫(yī)院情況設(shè)立“危急值”項目（至少包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及危及生命的檢驗指標(biāo)）。

十九、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技技術(shù)能力

1、二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)要求

我院能獨立開展的二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)項目

項，占

%。

二十、急診管理

已和科室共同督查

2、急診科室配置急救設(shè)備和藥品，確保安全齊備，能夠滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

5、制定急診質(zhì)量監(jiān)控與管理的措施，落實各項核心制度，尤其是急診檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制、會診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度，健全和完善急診服務(wù)流程與規(guī)范。

6.建立和完善重點病種、重癥（創(chuàng)傷、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急腹癥、難產(chǎn)、腦挫傷等）的急診服務(wù)流程，及時救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。

二十三、手術(shù)管理

2.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，根據(jù)各級專業(yè)人員技術(shù)和資質(zhì)情況，界定其手術(shù)范圍，并建立能力評價與再授權(quán)機(jī)制。

3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前討論制度，建立手術(shù)過程管理規(guī)范，開展手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.建立和落實手術(shù)患者安全管理制度。5.建立和落實患者圍手術(shù)期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下發(fā)科室要求落實

要求制定適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論。麻醉死亡率為0。

1.嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)管理規(guī)定，明確界定各級麻醉醫(yī)師的技術(shù)權(quán)限。2.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。

3.建立手術(shù)麻醉前、鎮(zhèn)痛治療前病情評估制度及與其對應(yīng)的風(fēng)險評估。4.落實患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意制度，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其它可能的選擇。

5.建立和落實術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

2.門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度。

3.保護(hù)病案及信息的安全性，制定安全防護(hù)制度，配置相應(yīng)設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。4.宜由病案管理專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員從事專業(yè)化的病案管理，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和考核，規(guī)范病案管理。

5.采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼。并按照有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確統(tǒng)計、上報相關(guān)報表。

6.建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

第七章

對口支援工作

三

十九、與三級醫(yī)院建立對口關(guān)系

2．與三級醫(yī)院建立緊密的對口支援和協(xié)作關(guān)系：去年毓璜頂醫(yī)院，今年萊陽醫(yī)院。市醫(yī)院多科室對口支援。

四

十、業(yè)務(wù)工作管理

1.在支援醫(yī)院的指導(dǎo)與幫扶下，組織開展重點?？平ㄔO(shè)。

2．組織支援人員開展查房、會診、手術(shù)示范、病例討論、專題講座、技術(shù)培訓(xùn)等，提高疾病診治水平。

3、選派醫(yī)務(wù)人員赴三級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)骨干：劉延科、薛飛、哈立新等多名醫(yī)療人員至支援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

7.做好對口支援工作的信息收集與報送工作，已按時上報。

8.完善對口支援工作的管理，為支援人員工作與生活提供便利條件，負(fù)責(zé)對支援人員日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、發(fā)揮對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輻射作用

3.選派技術(shù)人員，完成對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作任務(wù)。

第九章

統(tǒng)計指標(biāo)

四

十六、統(tǒng)計指標(biāo)

1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)床位、急診留觀床位

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）

3.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次 4.年住院病人入院、出院病人數(shù)，出院病人實際占用總床日 5.年手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù) 6.每醫(yī)師擔(dān)負(fù)門急診人次 7.每醫(yī)師擔(dān)負(fù)住院床日數(shù) 8.急診科危重?fù)尵?、死亡例?shù) 9.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù) 10.醫(yī)院搶救成功率 11.歸檔病歷合格率 12.入院病人3日確診率 13.入出院診斷符合率 14.手術(shù)前后診斷符合率 15.臨床與病理診斷符合率 16.臨床與影像診斷符合率

17.院內(nèi)感染發(fā)生率（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率、血管導(dǎo)管所致血行感染率、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染率、不同類型手術(shù)切口感染率）

18.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)和如實報告率 19.年醫(yī)療服務(wù)投訴事件數(shù) 20.抗生素處方數(shù)/百張門診處方

21.住院重點疾病質(zhì)量指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住

院費用、一月內(nèi)再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3腦出血和腦梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD-10：S06 21.5消化道出血（無并發(fā)癥）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血壓（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11惡性腫瘤化學(xué)治療 ICD-10：Z51.1 21.12異位妊娠 ICD-10：O00 21.13白內(nèi)障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生兒窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重點手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費用、術(shù)后一月內(nèi)非預(yù)期再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

22.1胃切除術(shù) ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4 23.護(hù)理技術(shù)操作合格率、心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率≥95% 24.基礎(chǔ)護(hù)理合格率 25.特級、一級護(hù)理合理率 26.急救物品完好率 27.常規(guī)器械消毒滅菌合格率 28.年褥瘡發(fā)生次數(shù) 29.護(hù)士年離職率 30．出院病人平均住院日 31.平均每張床位工作日 32.床位使用率% 33.每門診人次費用（元），其中藥費（元）34.每住院人次費用（元），其中藥費（元）35.每床日費用（元）36.醫(yī)院業(yè)務(wù)收入藥費比例 37．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出 38．資產(chǎn)負(fù)債率 39．百元固定資產(chǎn)收益率 40．職工平均業(yè)務(wù)收入 41．職工分配占收入比例 42．年結(jié)余率

第二篇：醫(yī)務(wù)科二級甲等醫(yī)院評審臺賬目錄

1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（一）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表

醫(yī)院人員情況-醫(yī)院人員基本結(jié)構(gòu)

醫(yī)院管理崗位人員

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院各科主任護(hù)士長基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 大型醫(yī)療裝備表

醫(yī)技科室工作量報表（2011年1-8月份）

醫(yī)技科室工作量報表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2012年1-8月份門診工作量對比統(tǒng)計分析表 全院門診掛號人次2012年1-8月 ***人民醫(yī)院關(guān)于在醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題的調(diào)研 影響平均住院日的調(diào)研

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會保障局文件）***等科主任的聘任證復(fù)印件 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（二）關(guān)于***人民醫(yī)院申請列為實踐教學(xué)醫(yī)院的批復(fù)（泰醫(yī)教學(xué)【2000】5號）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃及實施細(xì)則 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法和暫行規(guī)定 ***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細(xì)則

***住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室通知（2009.5.13）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師信息修改記錄

播放查體錄像及查體輔導(dǎo)的通知（2009.6.5）

關(guān)于進(jìn)行住院醫(yī)師操作比武考試的通知（2009.12.3）

***衛(wèi)生局文件2009年23號（關(guān)于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報和再認(rèn)定工作的通知）關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地再認(rèn)定結(jié)果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院醫(yī)師名單 2009-2012年輪轉(zhuǎn)表 2009-2012年住院醫(yī)師授課表

***2009住院醫(yī)師培訓(xùn)一檢索、統(tǒng)計考試報名表 ***2009住院醫(yī)師二英語考試報名表 ***2009住院醫(yī)師培訓(xùn)四英語考試報名表 2009考試合格情況統(tǒng)計表

2009***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核學(xué)科目錄 2009住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段統(tǒng)考成績

關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試的通知（2010.3.17）考試人員基本情況登記表

2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報考學(xué)科匯總表 2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報考人員名單

參加第一階段考核的住院醫(yī)師資料審核通過證明（2010.5.27）888等照片重新上傳的證明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)安排 2010住院醫(yī)師考試成績

2010申請《***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段合格證書》登記表 2010年試用期合格證明領(lǐng)取名單

關(guān)于做好2011年全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共必修課考試工作的通知

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地再認(rèn)定結(jié)果的通知》的通知 關(guān)于做好2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核工作的通知 2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核學(xué)科目錄

關(guān)于2011全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段統(tǒng)考考務(wù)工作的通知 關(guān)于2011年國家醫(yī)師資格實踐技能考試有關(guān)問題的通知

2011階段統(tǒng)考計算機(jī)輔助實踐技能考試考區(qū)安排表 考試人員基本情況登記表 2011申請《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》登記表

***衛(wèi)生局醫(yī)政科關(guān)于120急救服務(wù)和惠民醫(yī)療服務(wù)工作的通知

2012住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試通知 考試人員基本情況登記表（2012）2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報考學(xué)科匯總表

2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段（普通專科）考核報考人員匯總表 2012***省住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段（亞?？疲┛己藞罂既藛T匯總表 住院醫(yī)師授課列表（2009年）師資培訓(xùn)簽到簿2012.4.24 2009住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進(jìn)措施 2010住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進(jìn)措施 2011住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進(jìn)措施 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2009總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 2010總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2011總結(jié) ***人民醫(yī)院2009-2010年授課表 ***人民醫(yī)院2011-2012年授課表 2009年醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單 2011-2012年實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)醫(yī)療實習(xí)生名單

***人民醫(yī)院2012年-2013年授課表 2012-2013年實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)見習(xí)生名單 2012~2013學(xué)年第一學(xué)期

2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)蓬萊班課程表 2012年-2013學(xué)年第一學(xué)期泰山醫(yī)學(xué)院 2009級臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)輪轉(zhuǎn)表 2009年實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表 2010年醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單

2011上半年泰醫(yī)醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單 2010泰醫(yī)實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表 2010實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表

2011年泰醫(yī)醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民醫(yī)院各科疾病構(gòu)成、手術(shù)構(gòu)成 1-3承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單存根 ***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單存根

***人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診實施方案（試行）雙向轉(zhuǎn)診制度

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實施方案（試行）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程

衛(wèi)生強(qiáng)基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）衛(wèi)生強(qiáng)基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）雙向轉(zhuǎn)診流程圖

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者例數(shù)統(tǒng)計分析 1-4應(yīng)急管理-衛(wèi)生局應(yīng)急預(yù)案 ***單項衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案匯編2本

***衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生應(yīng)急工作制度和崗位職責(zé)（試行）***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 ***衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)班課件

國家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范縣（市、區(qū)）評估復(fù)核手冊 1-4應(yīng)急管理-培訓(xùn)演練

***人民醫(yī)院2012急診急救應(yīng)急救治演練方案 ***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)考核計劃

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救援大練兵活動實施方案 ***人民醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析報告

衛(wèi)生應(yīng)急工作信息 衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)演練 1-4應(yīng)急管理-工作記錄

***疾病預(yù)防控制中心檢測報告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間聯(lián)動工作記錄本

轉(zhuǎn)發(fā)《***120急救指揮中心調(diào)度工作管理制度》的通知 關(guān)于印發(fā)***衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制的通知 ***衛(wèi)生局防范布拉萬臺風(fēng)的通知

***人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告記錄簿

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作記錄本 突發(fā)公共事件登記本 1-4應(yīng)急管理-上級文件、物資 衛(wèi)生局物資儲備方案

應(yīng)急物資儲備（2012年）衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2012 衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2011 1-4應(yīng)急管理-本院應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案修訂記錄 醫(yī)務(wù)科衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編 1-5臨床醫(yī)學(xué)教育-科研專利論文 專利證書

科技進(jìn)步獎證書 論文發(fā)表登記本 1-5臨床醫(yī)學(xué)教育-繼續(xù)教育 全員制度匯編

***人民醫(yī)院開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育列表（2012）

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓(xùn)課件（***醫(yī)院，***）常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓(xùn)照片

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓(xùn)簽到

重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)課件（***醫(yī)院，***）

重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)照片 重癥哮喘與激素治療進(jìn)展培訓(xùn)簽到

急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)課件（***醫(yī)院***）急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)照片 急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)簽到

癌痛的規(guī)范化處理培訓(xùn)課件（內(nèi)四科 ***）癌痛的規(guī)范化處理培訓(xùn)照片 癌痛的規(guī)范化治療培訓(xùn)簽到

手足口病的培訓(xùn)課件（傳染科 ***）

手足口病的培訓(xùn)簽照片 手足口病的培訓(xùn)簽到 科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)課件（輸血科 ***）科學(xué)安全節(jié)約有效輸血照片

科學(xué)安全節(jié)約有效輸血簽到

抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 ***）抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)照片 抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到

關(guān)于成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會的通知 2007年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃

2007年醫(yī)務(wù)科繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容及時間安排 2007年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié) 2008年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃 醫(yī)務(wù)科

2008年繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容及時間安排 2008年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié) 2009年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)計劃 醫(yī)務(wù)科

2009年三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容及時間安排 ***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)教育工作總結(jié) 2010年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃 2010年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院十一五繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作自評報告 2010繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基本情況統(tǒng)計表 2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃 2011年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)實施方案 2011年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作總結(jié)

2011繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基本情況統(tǒng)計表 2012年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃 2012年全院講座表

1-5臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

***人民醫(yī)院區(qū)域常見病多發(fā)病調(diào)查研究工作制度 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員管理制度

關(guān)于招聘臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)師的實施意見（魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件）***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件的通知

關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法的通知（魯衛(wèi)科教國合發(fā)2010年9號文件）關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的通知

關(guān)于公布***省第一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院名單的通知

關(guān)于印發(fā)《***基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14號文件）

關(guān)于做好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的通知（***醫(yī)2011年53號文件）關(guān)于做好臨床及基層全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的通知（***醫(yī)函2011年111號文件）關(guān)于確定***基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)基地的通知（***字2010年23號文件）關(guān)于同意***人民醫(yī)院開展市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的批復(fù)（2010年61號文件）

關(guān)于公布“360工程”技術(shù)骨干培訓(xùn)基地名單及做好學(xué)員招收入學(xué)工作的通知（魯衛(wèi)科教國合字2006年19號文件）

***衛(wèi)生局2006年15號文件：

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳360工程技術(shù)骨干培訓(xùn)的通知

關(guān)于公布“1127工程”技術(shù)骨干培訓(xùn)基地名單及做好首批學(xué)員入學(xué)工作的通知（***醫(yī)函2007年70號文件）

360工程重點衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓(xùn)計劃

360工程重點衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓(xùn)學(xué)員匯總表 ***腫瘤、腦卒中、冠心病隨訪登記報告工作方案

***心腦血管急性事件發(fā)病及死亡狀況回顧調(diào)查實施方案 關(guān)于***人民院作為泰山醫(yī)學(xué)院實踐教學(xué)醫(yī)院的協(xié)議 ***全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員培訓(xùn)計劃 我院三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃實施細(xì)則

2011年全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員匯總表 全科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)表

歷年專業(yè)進(jìn)修人員情況統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院外出開會學(xué)習(xí)登記表

急性冠脈綜合癥臨床路徑研究項目邀請函、醫(yī)院數(shù)據(jù)收集團(tuán)隊名單、醫(yī)院檢查項目所用單位調(diào)查表 ***人民醫(yī)院CPACS-3 QCI小組的通知 中國卒中溶栓監(jiān)測研究 科研合作協(xié)議書

中國急性卒中住院患者糖代謝異常及其預(yù)后的前瞻性研究 科研合作協(xié)議書

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究研究 科研合作協(xié)議書 缺血性卒中急性期病因診斷、臨床分型及規(guī)范治療 科研合作協(xié)議書

腦血栓急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評價與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究科研合作協(xié)議書

十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究TRAIS-CHINA）

中國城市神經(jīng)科門診缺血性卒中登記研究合作協(xié)議 十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究RACE-CHINA）***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2010年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 2-3急診綠色通道管理

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 急診醫(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度 急救設(shè)備突然故障應(yīng)急預(yù)案

衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見稿））》意見的函 急診科工作制度

三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

急診科與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院管理崗位人員（表1-2-2）治療質(zhì)量（表2-2-1）門急診工作量（表2-1-3）

關(guān)于印發(fā)《急診科建設(shè)管理指南（試行）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計劃 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時限的通知 關(guān)于***等同志任免的通知

***及***科主任及護(hù)士長聘任證復(fù)印件

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)記錄本 全員心肺復(fù)蘇考試成績

***人民院急診科建設(shè)改進(jìn)措施總結(jié) 急診科常用設(shè)備操作規(guī)范與流程 創(chuàng)傷急救流程圖

腦卒中的急救流程圖

過敏性休克急救流程圖 急性心肌梗死急救流程圖 急性農(nóng)藥中毒急救流程圖 2-4住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科管理

***人民醫(yī)院改革事項便民措施實施方案 醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制

急診科工作制度 雙向轉(zhuǎn)診制度 出入院制度、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度、會診管理制度、全院會診流程、院外會診流程、會診制度實施細(xì)則、醫(yī)師外出會診審批管理制度、沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、雙向轉(zhuǎn)診單、雙向轉(zhuǎn)診流程圖、質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度、危重患者管理制度、危重患者搶救制度細(xì)則、急危重癥患者搶救報告制度。入院、出院服務(wù)流程持續(xù)改進(jìn) 入院流程改進(jìn)

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進(jìn)措施（2011）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進(jìn)措施（2012）

急診患者診療、住院流程監(jiān)管 醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)材料（副院長 ***）醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)簽到 醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)照片 ***人民醫(yī)院醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)總結(jié)及整改 優(yōu)化住院流程、合理縮短平均住院日 2-6保障患者合法權(quán)益 保護(hù)患者隱私制度 簽署醫(yī)療活動知情同意書制度

尊重和維護(hù)患者權(quán)益制度與服務(wù)規(guī)范 患者參與醫(yī)療安全管理的有關(guān)規(guī)定 溝通制度

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知 關(guān)于落實患者十大安全目標(biāo)的通知 維護(hù)患者合法權(quán)益執(zhí)行計劃

維護(hù)患者合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)記錄 維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)照片 維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)簽到

尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益培訓(xùn)總結(jié) 患者安全目標(biāo)培訓(xùn)課件（***）患者安全目標(biāo)培訓(xùn)照片 患者安全目標(biāo)培訓(xùn)簽到

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績單 全員核心制度與患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) 患者參與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)

維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（3月份督導(dǎo)記錄）維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（7月份督導(dǎo)記錄）維護(hù)患者合法權(quán)益持續(xù)改進(jìn)（10月份督導(dǎo)記錄）2-7投訴管理

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會簽到本

***人民醫(yī)院職能科室投訴協(xié)調(diào)機(jī)制管理辦法 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》 投訴管理辦法 院長接待日制度

群眾來信來訪接待制度

關(guān)于進(jìn)行常用法律法規(guī)考核的通知

醫(yī)療糾紛防范和處理培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)簽到

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第一季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第二季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第三季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第四季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第一季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第二季度）

2011醫(yī)療糾紛匯總分析及改進(jìn)措施 醫(yī)療糾紛改進(jìn)措施成效評價 2012醫(yī)療糾紛匯總分析及改進(jìn)措施 投訴管理辦公室

2012年上半年對我院投訴處理情況的督導(dǎo)記錄 2011年糾紛記錄一覽表 2012年糾紛記錄一覽表

2011年及2012年醫(yī)療糾紛數(shù)量級賠償金額對比總結(jié) 醫(yī)療糾紛投訴事件討論會記錄本 2-7投訴管理-登記材料

（一）各種醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書、收條、司法鑒定術(shù)、病歷復(fù)印件、接待登記表 2-7投訴管理-登記材料

（二）醫(yī)療糾紛處理程序（試行）醫(yī)院投訴管理辦法

重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療投訴管理制度 醫(yī)療糾紛接待登記表 醫(yī)院投訴登記表 ***收款簽字

醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書 收條2份 ***的病例復(fù)印件

關(guān)于對產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的處罰通報

ICU關(guān)于***的問題說明及整改措施 民事判決書兩份 ***的尸體檢驗鑒定書 3-3手術(shù)安全核查 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及流程 手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

***人民醫(yī)院手術(shù)部位識別標(biāo)示制度 ***人民醫(yī)院手術(shù)部位標(biāo)記流程

2012年5月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2 012年8月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2012年9月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 ***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及檢查表 手術(shù)安全核查表存在問題分析及對策 2012年8月手術(shù)部位標(biāo)示識別檢查總結(jié)

2012年上半年手術(shù)部位標(biāo)示識別總結(jié)及改進(jìn)措施 3-6危急值管理 危急值報告制度

臨床檢查危急值報告制度 檢驗科預(yù)警值

患者安全目標(biāo)從研究到實踐培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

患者安全目標(biāo)從研究到實踐培訓(xùn)照片 患者安全目標(biāo)從研究到實踐培訓(xùn)簽到 落實患者十大安全目標(biāo)培訓(xùn)總結(jié) 關(guān)于落實患者十大安全目標(biāo)的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績匯總 全員核心制度及患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) 2011年危急值報告制度有效性評估 2012年危急值報告制度有效性評估

2011年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施 危急值報告制度執(zhí)行情況的評估 2012年9月危急值檢查情況小結(jié) 2012年8月危急值檢查情況小結(jié) 3-9醫(yī)療安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室醫(yī)療安全不良事件報表 3-9醫(yī)療（不良）事件-制度、培訓(xùn) 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011年4號）醫(yī)療不良事件分析和整改制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度 醫(yī)療安全不良事件報告制度 醫(yī)囑制度持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告制度培訓(xùn)課件（***）不良事件報告制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療不良事件報告制度培訓(xùn)總結(jié)

***人民醫(yī)院2011年7月至2012年9月各類不良事件分類統(tǒng)計表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例數(shù)統(tǒng)計圖表 2011年至2012年全院不良事件報告工作總結(jié)及整改措施 2011年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié)

2012年上半年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié) 落實患者安全目標(biāo)自查總結(jié)

針對我院一名住院患者跳樓自殺進(jìn)行原因分析及防范對策 2011年7月不良事件報告工作總結(jié) 2011年8月不良事件報告工作總結(jié) 2011年9月不良事件報告工作總結(jié) 2011年10月不良事件報告工作總結(jié) 2011年11月不良事件報告工作總結(jié) 2011年12月不良事件報告工作總結(jié) 2012年1月不良事件報告工作總結(jié) 2012年2月不良事件報告工作總結(jié) 2012年3月不良事件報告工作總結(jié) 2012年4月不良事件報告工作總結(jié) 2012年5月不良事件報告工作總結(jié) 2012年6月不良事件報告工作總結(jié) 2012年7月不良事件報告工作總結(jié) 2012年8月不良事件報告工作總結(jié) 2012年9月不良事件報告工作總結(jié)

***2009藥品不良反應(yīng)檢測先進(jìn)工作者名單 ***2010藥品不良反應(yīng)檢測先進(jìn)工作者名單

2011***藥械安全性檢測先進(jìn)工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進(jìn)工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進(jìn)工作個人推薦表（***）2011藥械安全性檢測工作先進(jìn)個人推薦表 3-10醫(yī)療安全活動責(zé)任狀 各科室醫(yī)療安全責(zé)任書

各臨床科室抗菌藥物合理使用責(zé)任狀 4-1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 住院工作統(tǒng)計報表

20111221——20120820 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2009）關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2011）醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院2012年第10號文件：關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的通知

***人民醫(yī)院2012年第15號文件：醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制

關(guān)于下發(fā)《2012醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》的通知 2012醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組成員名單匯總 2012年科室綜合目標(biāo)管理辦法

2012年臨床科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書（2012年.1-2012.12）

醫(yī)療風(fēng)險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責(zé)任人警示機(jī)制

***人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 院感管理委員會職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé) 病案管理委員會職責(zé) 輸血管理委員會職責(zé) 醫(yī)院藥事委員會職責(zé) 護(hù)理委員會職責(zé)

2011年-2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成效分析

***人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案實施情況和效果評價（2011年）2011年醫(yī)療質(zhì)量整頓活動自查報告及整改措施 ***人民醫(yī)院2012醫(yī)療安全自查自糾總結(jié) ***人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表（2012年）院務(wù)會對改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的建議（2012年）

北京醫(yī)模科技有限公司驗收產(chǎn)品清單 結(jié)業(yè)證：*** ***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議簽到本 4-2醫(yī)療質(zhì)量-醫(yī)療質(zhì)量安全教育計劃與培訓(xùn)

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動計劃 醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)課件、照片、簽到 醫(yī)療制度文件培訓(xùn)、簽到、照片

加強(qiáng)醫(yī)療安全防范醫(yī)療風(fēng)險課件、培訓(xùn)簽到、照片 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)課件、簽到、照片

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會院務(wù)會記錄本 ***人民醫(yī)院會議簽到本

2012醫(yī)療質(zhì)量安全教育工作總結(jié)

醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓(xùn)總結(jié)及效果評價 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

關(guān)于下發(fā)心肺復(fù)蘇技能考核成績的通知 全員核心制度考核工作總結(jié) 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

2012年5月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 5月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 2012年8月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 8月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療風(fēng)險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責(zé)任人警示機(jī)制 ***人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 關(guān)于落實患者十大安全目標(biāo)的通知

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知 三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案 2010年醫(yī)院感染管理委員會工作計劃 2010年輸血管理委員會工作計劃 2010年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃 2010藥事委員會工作總結(jié) 藥事管理委員會 2011工作總結(jié)

2011年院感管理委員會工作計劃 2011年院感管理委員會工作總結(jié) 2011年輸血委員會工作計劃 2011年輸血管理委員會工作總結(jié)

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量工作計劃 2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié) 病案委員會

2011年工作計劃

2012輸血委員會工作計劃

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會2012工作計劃 病案委員會

2012年工作計劃 藥事委員會

2012年工作計劃

***人民醫(yī)院2010三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2012三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)照片 ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)簽到 ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)總結(jié)

做最有用的好員工培訓(xùn)照片 做最有用的好員工培訓(xùn)簽到 做最有用的好員工培訓(xùn)總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 ***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)***衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的通知》的通知 ***人民醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入管理

4-3醫(yī)療技術(shù)管理-技術(shù)目錄

***人民醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)目錄 ***人民醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄

4-3醫(yī)療技術(shù)-新開展醫(yī)療技術(shù)、高風(fēng)險技術(shù)管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 新技術(shù)損害終止制度

高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度

***人民院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制 醫(yī)療技術(shù)管理制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評價制度

關(guān)于成立高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：麻醉醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)介入醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：介入醫(yī)師資格匯入總表）

關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：高風(fēng)險診療技術(shù)匯入總表、我院高風(fēng)險診療技術(shù)目錄）

關(guān)于下發(fā)內(nèi)鏡診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：內(nèi)鏡資格準(zhǔn)入總表）2011年檢驗科開展同型半胱氨酸檢測申報表 2011年檢驗科開展胱抑素檢測申報表

2012年外六科經(jīng)皮腎鏡+輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)（新技術(shù)、新項目報表）2012年外一科腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)（新技術(shù)、新項目報表）

檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

醫(yī)務(wù)科對“腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)”的追蹤管理評價（2012-7）無張力疝修補術(shù)追蹤評價（2012-8）

外六科對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)半年總結(jié)

醫(yī)務(wù)科對“經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光微創(chuàng)碎石技術(shù)”的追蹤管理評價 檢驗科開展胱抑素追蹤評價

***人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師介入高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入授權(quán)工作總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)-高風(fēng)險技術(shù)管理 高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表 高風(fēng)險診療技術(shù)醫(yī)生資格考核表 高風(fēng)險診療技術(shù)準(zhǔn)入總表 手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入?yún)R總表

***人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定申報表 ***人民醫(yī)院介入技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定申報表 ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書

*** ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書*** 4-4臨床路徑管理-滿意度調(diào)查

***人民醫(yī)院臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查表 ***人民醫(yī)院進(jìn)入臨床路徑患者滿意度調(diào)查表 4-4臨床路徑管理

單病種臨床路徑管理工作制度

臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機(jī)制

臨床路徑現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）臨床路徑培訓(xùn)簽到 臨床路徑培訓(xùn)照片 臨床路徑的培訓(xùn)總結(jié)

關(guān)于成立臨床路徑管理委員會的通知 蓬醫(yī)字【2011】10號文件 ***人民醫(yī)院臨床路徑工作實施方案

***人民醫(yī)院臨床路徑實施小組成員名單匯總 ***人民醫(yī)院路徑目錄（2012）腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單 計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單 急性闌尾炎臨床路徑表單 腹股溝疝臨床路徑表單 高血壓腦出血臨床路徑表單 下肢靜脈曲張臨床路徑表單 膽總管解釋臨床路徑表單 良性前列腺增生臨床路徑表單 凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單 腦梗死臨床路徑表單

急性左心功能衰竭臨床路徑表單 臨床路徑試卷分析

臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查分析 進(jìn)入臨床路徑患者滿意度調(diào)查分析

***人民醫(yī)院各科單病種臨床路徑質(zhì)量控制評估表

***人民醫(yī)院2012年第一季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計報表 ***人民醫(yī)院2012年第二季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計報表

我院2012臨床路徑依從性監(jiān)控 進(jìn)入路徑住院病人統(tǒng)計： 外四大隱靜脈、膽總管結(jié)石進(jìn)入路徑病人住院號 外一大隱靜脈曲張進(jìn)入路徑病人住院號 外一及外四科闌尾炎病人進(jìn)入路徑住院號 外一外四疝氣進(jìn)入路徑住院號

內(nèi)一科2012年進(jìn)入路徑溶栓患者姓名住院號 腦 梗死進(jìn)入路徑住院號

前列腺進(jìn)入路徑姓名住院號 剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)入路徑姓名住院號

病歷借閱登記簿（2012年1-7月份）內(nèi)五科進(jìn)入路徑患者住院號登記本 臨床路徑會議記錄本

***人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會會議簽到本 4-4臨床路徑管理-試題

全院臨床科室臨床路徑相關(guān)知識考試試題 4-4單病種管理-表單

急性心肌梗死表單 腦梗死表單

4-5住院診療-激素腫瘤藥物規(guī)范化管理 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

關(guān)于下發(fā)縣市級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ***省病歷書寫規(guī)范

4-5住院診療-住院超過30天 ***人民醫(yī)院各科住院超過30天的患者管理登記上報表

***人民醫(yī)院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天的患者檢查監(jiān)督表

***人民醫(yī)院2012年6-9月住院超過30天患者管理成效分析 4-5住院診療

（一）腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診規(guī)定 住院病歷質(zhì)量管理制度 三級醫(yī)師查房制度 外出會診坐診管理制度 住院患者診療計劃制定制度 住院病人飲食應(yīng)用原則規(guī)定 縮短平均住院日管理措施 會診制度實施細(xì)則 多學(xué)科聯(lián)合查房制度 患者病情評估管理制度

住院時間超過30天的患者管理與評價制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字【2012】14號）病情評估培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)科 ***）

病情評估培訓(xùn)照片 病情評估培訓(xùn)簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 侯江濤）

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)照片

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)照片

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）病歷書寫培訓(xùn)照片 病歷書寫培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)總結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) ***人民醫(yī)院臨床檢查適宜性分析和評價 ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院2012年關(guān)于落實病情評估制度檢查總結(jié) ***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（5月份）***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（8月份）***人民醫(yī)院2010-2012年平均住院日統(tǒng)計分析 大型設(shè)備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 4-5住院診療

（二）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表 關(guān)于進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考核的通知

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理用血理論考試成績的通知 關(guān)于進(jìn)行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知

合理使用抗菌藥物和合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2011年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 ***人民醫(yī)院會診效果評價反饋表

2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012工作量統(tǒng)計

糖皮質(zhì)激素及化療藥物臨床應(yīng)用調(diào)查及持續(xù)改進(jìn)措施 2012-08-08出院小結(jié)內(nèi)容檢查記錄 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán) 關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院各手術(shù)科室各種手術(shù)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)匯總表 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理

手術(shù)分級目錄（2011年版（征求意見稿））手術(shù)資格考試表

手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入總表 手術(shù)資質(zhì)申請表 4-6手術(shù)管理-重大手術(shù)報告審批 關(guān)于手術(shù)分級批準(zhǔn)授權(quán)的規(guī)定 重大疑難手術(shù)申報審批表 重大及新開展手術(shù)登記本 4-6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的同通知 《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》

中華人民共和國衛(wèi)生部84號令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 手術(shù)知情同意制度 手術(shù)風(fēng)險評估制度

急診手術(shù)綠色通道保障措施及協(xié)調(diào)機(jī)制 急診手術(shù)管理制度

重大手術(shù)報告審批制度及流程 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度 手術(shù)（或介入手術(shù)）術(shù)前溝通制度

手術(shù)分級授權(quán)管理制度

手術(shù)知情同意制度 手術(shù)留送標(biāo)本制度 患者病情評估管理制度

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實施細(xì)則 2010年衛(wèi)生部：《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知

關(guān)于下發(fā)重大手術(shù)報告審批目錄的通知（附：***人民醫(yī)院重大手術(shù)名稱及部位表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)通知單準(zhǔn)時送達(dá)的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院外科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（試行）》的通知 外科科室迎評工作介紹課件（醫(yī)務(wù)科 ***）外科科室迎評工作介紹簽到 外科科室迎評工作介紹照片

***人民醫(yī)院2010-2012年非計劃再次手術(shù)上報表 ***人民醫(yī)院2010非計劃再次手術(shù)匯總分析 ***人民醫(yī)院2011非計劃再次手術(shù)匯總分析 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年7月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2010年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第三季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第四季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第三季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第四季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄

2011年重大及疑難手術(shù)申報監(jiān)管總結(jié)及改進(jìn)措施 2012年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2012年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2012年5月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié) 2012年8月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié)

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理與持續(xù)改進(jìn)

《麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》國務(wù)院令第442號

麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 麻醉記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)

麻醉不良事件無責(zé)上報制度 手術(shù)室人員情況一覽表 癌癥疼痛診療規(guī)范 慢性疼痛診療規(guī)范

麻醉效果評定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（2012年3月）

***人民醫(yī)院麻醉科麻醉并發(fā)癥放置規(guī)范（2012年3月18日）

圍手術(shù)期輸血指南（2007）麻醉術(shù)前訪視、會診討論制度 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 麻醉知情同意書簽字制度 麻醉術(shù)后訪視制度 術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié) ***副主任麻醉師聘任證 麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入總表

麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限申請表（***）

2012年7月***人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師技能考核評分表（***）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.6.5）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2011.6.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.12.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2012.6.10）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2012.9.22）4-8重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) ICU人員情況一覽表

醫(yī)療安全不良事件報告制度 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)急預(yù)案

重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機(jī)制

重癥患者分級查房及多學(xué)科聯(lián)合查房制度 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制指南（試行）》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南（試行）》

重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護(hù)人員與其他護(hù)理崗位人員配置基本情況 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格技術(shù)能力準(zhǔn)入制度 病人的初始評估制度

ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎制度

ICU預(yù)防留置導(dǎo)尿管所致尿路感染制度 ICU預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染制度 重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍

ICU患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 多學(xué)科聯(lián)合查房制度

ICU常用消毒劑的管理規(guī)定 ICU醫(yī)療廢物管理規(guī)定

重癥監(jiān)護(hù)室一次性物品使用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計劃 關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié)

***人民醫(yī)院督導(dǎo)記錄 ICU督導(dǎo)記錄（2010.6.5）ICU督導(dǎo)記錄（2010.12.3）ICU督導(dǎo)記錄（2011.6.20）ICU督導(dǎo)記錄（2011.12.20）ICU督導(dǎo)記錄（2012.06.10）ICU督導(dǎo)記錄（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進(jìn)-業(yè)務(wù)培訓(xùn) 2012年醫(yī)院傳染病防治知識培訓(xùn)計劃 傳染病防治法培訓(xùn)課件（傳染科 ***）

傳染病防治法培訓(xùn)簽到 傳染病防治法培訓(xùn)照片 艾滋病的防治培訓(xùn)課件（傳染科 ***）艾滋病的防治培訓(xùn)簽到 艾滋病的防治培訓(xùn)照片

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)課件（院感科 ***）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)簽到 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護(hù)及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)照片 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)課件（***人民醫(yī)院副院長 ***）

醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)簽到 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)照片 醫(yī)療廢物管理條例培訓(xùn)課件（院感科 ***）醫(yī)療廢物管理條例簽到 醫(yī)療廢物管理條例培訓(xùn)照片

關(guān)于進(jìn)行全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的通知 傳染病防治知識考試總結(jié)

傳染病培訓(xùn)工作總結(jié)（2012）

關(guān)于進(jìn)行常用法律法規(guī)考核的通知 法律法規(guī)知識考試總結(jié) 4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進(jìn) 傳染科人員情況一覽表

《中華人民共和國傳染病防治法》（中華人民共和國主席令第17號）《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部第48號令）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》（衛(wèi)生部37號令）***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練腳本

***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練方案 演練總結(jié)（2011.9.21）***人民醫(yī)院感染科應(yīng)急管理演練方案

國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范 傳染病疫情報告獎懲制度 感染性疾病科各級醫(yī)師職責(zé) 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人員職責(zé) 傳染科、感染門診消毒隔離制度 傳染病防治

***人民醫(yī)院疫情報告制度 感染性疾病病人就診流程

***人民醫(yī)院傳染病防治管理制度 發(fā)熱門診工作制度

發(fā)熱門診病人隔離觀察制度 發(fā)熱門診消毒隔離制度

急性呼吸道發(fā)熱病人就診規(guī)定

轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）***人民醫(yī)院腸道門診工作制度 發(fā)熱門診問診要點 傳染病預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院傳染病病例處置工作制度 腸道門診醫(yī)師工作制度 發(fā)熱門診醫(yī)生工作職責(zé) 預(yù)檢分診工作制度

***人民醫(yī)院傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報制度

醫(yī)院感染控制三級網(wǎng)絡(luò)示意圖 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出病房流程圖

感染性疾病科基本設(shè)置及工作流程 ***人民醫(yī)院瘧疾防治應(yīng)急預(yù)案 傳染性非典型性肺炎診治流程圖

突發(fā)疫情和公共衛(wèi)生事件信息傳遞流程 醫(yī)院對不明原因肺炎的診斷和報告流程 麻疹病人就診轉(zhuǎn)診流程 AFP病人就診轉(zhuǎn)診流程 傳染病報告卡傳遞流程

關(guān)于成立傳染病疫情報告管理小組的通知 蓬醫(yī)字【2011】8號 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2011年）

醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制（***人民醫(yī)院文件）衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 4-10中醫(yī)管理

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 中醫(yī)科人員情況一覽表

醫(yī)院業(yè)務(wù)管理（工作量與工作效率）***人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 關(guān)于***等同志任免的通知 中醫(yī)科三基查房制度 中醫(yī)科人員崗位職責(zé) 中醫(yī)科工作制度

綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn) 中藥材、中藥飲片質(zhì)量管理制度 藥品不良反應(yīng)報告和檢測管理制度 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和和操作規(guī)程 中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

刮痧法、熏洗法、濕敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法等的操作方法 ***省中醫(yī)醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 4-11康復(fù)治療的管理與持續(xù)改進(jìn) 康復(fù)醫(yī)學(xué)制度匯編

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的通知 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）47號文件 康復(fù)評定量表

康復(fù)中預(yù)防并發(fā)癥、二次致殘的措施 ***人民醫(yī)院康復(fù)科病歷書寫規(guī)范，康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄

***人民醫(yī)院康復(fù)效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序 4-14藥事管理與持續(xù)改進(jìn)---處方點評 ***人民醫(yī)院處方集（2010年）***人民醫(yī)院處方集（2012年）基本藥物用藥目錄（2012年8月）

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 ***人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 4-14藥事管理與持續(xù)改進(jìn)---規(guī)章制度

***人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用共同監(jiān)管協(xié)作機(jī)制 關(guān)于下發(fā)門診抗菌藥物權(quán)限通知

關(guān)于下發(fā)急診會診醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物調(diào)劑權(quán)人員名單通知 ***人民醫(yī)院基本藥物目錄

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號文件《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 處方點評工作表

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）99號文件《

二、三基綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》 抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度與程序 抗菌藥物臨時采購制度和程序 急救藥品、物品管理制度

急救藥品使用、領(lǐng)用、補充流程 搶救車急救藥品目錄及數(shù)量 急救藥品分布圖 搶救車內(nèi)液體類藥品 搶救車內(nèi)急救物品

***人民醫(yī)院藥劑科制度（2012年8月醫(yī)務(wù)科修訂）《***人民醫(yī)院藥事管理規(guī)定實施細(xì)則》 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知 中華人民共和共衛(wèi)生部第53號令《處方管理辦法》 2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2 011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011全員細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2011常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果

2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第二季度全院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 藥事委員會記錄本 藥事委員會簽到本

抗菌藥物管理小組會議記錄本 抗菌藥物管理小組簽到本

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）《處方管理辦法》實施細(xì)則 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案

重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案 突發(fā)事件藥品儲備目錄

特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 2012年科室綜合目標(biāo)管理辦法

2012年臨床科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌藥物應(yīng)用管理流程 細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度

細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理流程

多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機(jī)制

***人民醫(yī)院各科室抗菌藥物使用率規(guī)定（2012）關(guān)于進(jìn)行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知

關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知（內(nèi)附制度）關(guān)于實行“藥占比控制”考核的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知

關(guān)于下發(fā)合理用血及合理使用抗生素考試成績的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院抗菌藥物品種（保留35個品種）

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字2012年14號文件）合理使用抗生素培訓(xùn)照片

抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)課件（***）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)簽到簿

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)

突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)課件（*** 藥劑科）突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)照片 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)簽到 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)課件簽到

2011年1月至2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 2012年***人民醫(yī)院全要藥占比統(tǒng)計分析

2012年1月至9月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 全院處方簽章留樣復(fù)印件 醫(yī)院感染監(jiān)控信息

2012年第一期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第二期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第三期

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）2011年臨床藥訊

2012年臨床藥訊（1-9月）

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)-制度 ISO15189質(zhì)量管理體系 質(zhì)量手冊-***人民醫(yī)院檢驗科 ***人民醫(yī)院檢驗科制度

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

醫(yī)技科室服務(wù)項目總量（表2-1-4））

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)實驗室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006年73號文件 檢驗科制度打印

檢驗人員資質(zhì)與管理制度

***人民醫(yī)院檢驗標(biāo)本采集和運送指南

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 各種室間質(zhì)評證書（***人民醫(yī)院檢驗科）

***人民醫(yī)院檢驗科檢驗項目清單（檢驗科2012年修訂）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表（同型半胱氨酸）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表（胱抑素）檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

檢驗標(biāo)本的采集運輸指南培訓(xùn)課件（檢驗科***）檢驗標(biāo)本的采集運輸指南培訓(xùn)照片 檢驗標(biāo)本的采集運輸指南培訓(xùn)簽到

檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.3.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.6.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.9.22）檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.12.22）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.3.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.6.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.9.25）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.12.1）檢驗科督導(dǎo)記錄（2012.4.3）檢驗科督導(dǎo)記錄（2012.8.1）2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第四季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第四季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 檢驗科與臨床溝通會會議記錄本 4-16病理的管理與持續(xù)改進(jìn) 病理科人員情況一覽表

病理科建設(shè)與管理指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009第31號文件）***人民醫(yī)院病理科制度 病理科醫(yī)療廢物管理制度 病理科新增診斷技術(shù)審批制度

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的通知 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)病理醫(yī)師分級授權(quán)的通知

病理科檢查記錄（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科檢查記錄（2012年4月16日）病理科檢查記錄（2012年5月10日）

***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復(fù)印件（2012-8-17）***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復(fù)印件（2012-8-28）病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 病理檢查項目清單

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.3.5）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.3.1）

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.6.1）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.12.3）

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2012.3.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2012.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.9.24）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 臨床病理溝通會記錄本 4-17影像管理與持續(xù)改進(jìn)

***人民醫(yī)院輻射安全許可證復(fù)印件

職業(yè)健康檢查結(jié)果報告正本（***疾病預(yù)防控制中心）

轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》 醫(yī)用診斷X射線機(jī)檢測報告（***省醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所）放射科職工證件復(fù)印件

中華人民共和國國務(wù)院612號令《放射性廢物安全管理條例》 4-17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）影像一科人員情況一覽表 影像二科人員情況一覽表 影響三科人員情況一覽表 大型設(shè)備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像技術(shù)項目清單

王存波副主任醫(yī)師聘任證 湯人溱副主任醫(yī)師聘任證 影像科各職工大型設(shè)備上崗合格證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證副本

《放射診療管理規(guī)定》中華人民共和國衛(wèi)生部第46號令 輻射損傷醫(yī)學(xué)處理規(guī)范

放射科工作制度

醫(yī)療安全不良事件報告制度

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 醫(yī)用放射性廢物管理規(guī)定 放射安全管理制度

放射安全防護(hù)管理制度

放射科與臨床科室緊急呼救與支援機(jī)制與流程 超聲科危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案 關(guān)于成立輻射安全防護(hù)小組的決定 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時限的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院影像診斷報告督導(dǎo)檢查記錄（2012.4.10）***人民醫(yī)院影像診斷報告督導(dǎo)檢查記錄（2012.9.11）大型設(shè)備檢查陽性率分析報告（2012年）

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 4-17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）放射性廢物安全管理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第612號）輻射安全許可證

職業(yè)健康檢查結(jié)果報告正副本（***經(jīng)病預(yù)防控制中心2012年6月1日）轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》

醫(yī)用診斷X射線機(jī)檢測報告 放射科各職工放射工作證復(fù)印件 4-18輸血管理與持續(xù)改進(jìn) ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 輸血科人員情況一覽表

***人民醫(yī)院與西山醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與***中醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與405醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院輸血管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院數(shù)學(xué)委員會會議簽到簿

中華人民共和國主席令第93號《中華人民共和國獻(xiàn)血法》 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

關(guān)于調(diào)整各委員會的通知2009 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知 2011 臨床緊急用血預(yù)案

***人民醫(yī)院臨床輸血管理實施細(xì)則 控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 血液入庫、核對、儲存制度 緊急用血保障制度 控制輸血感染方案

領(lǐng)血發(fā)血管理制度

輸血不良反應(yīng)匯報制度

血液制劑使用的原則及管理制度 臨床輸血申請單

臨床輸血申請單填寫說明 手術(shù)科室輸血評估表 非手術(shù)科室輸血評估表

***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2009.12.30）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2010.12.15）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2011.12.1）***人民醫(yī)院2010-2012年臨床用血情況統(tǒng)計（包含圖表）合理使用抗菌藥物及合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2012年合理用血及合理使用抗生素理論考試成績表 關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項圖指標(biāo)（2012）》 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理輸血理論考試成績的同通知 血液管理工作的法律法規(guī)培訓(xùn)課件（***2012.5.17）輸血管理工作的法律法規(guī)培訓(xùn)簽到簿

科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)課件（***2012.8.8）科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)簽到簿 2012年輸血知識培訓(xùn)總結(jié)

2010年-2012年發(fā)血量統(tǒng)計情況 輸血科督導(dǎo)記錄2010.3.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.6.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.9.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.12.3 輸血科督導(dǎo)記錄2011.3.3 輸血科督導(dǎo)記錄2011.9.2 輸血科督導(dǎo)記錄2011.12.2 輸血科督導(dǎo)記錄2012.3.2 輸血科督導(dǎo)記錄2012.6.6 輸血科督導(dǎo)記錄2012.9.25 ***人民醫(yī)院2011臨床輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2011150份輸血病歷調(diào)查分析及整改措施

***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（8月）***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（9月）2012年8月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年9月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年第一季度臨床合理用血檢查匯總 2012年第二季度臨床合理用血檢查匯總 2012年上半年臨床回報輸血不良反應(yīng)分析 2012年上半年臨床回報輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2012臨床輸血關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管分析 輸血超1500ml報表 輸血委員會會議記錄本 輸血委員會簽到本

4-20血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 血液透析凈化室人員情況一覽表

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號文件（醫(yī)療機(jī)構(gòu)血透室管理規(guī)范）***省醫(yī)院血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn) 血液透析室建設(shè)與管理指南 血液透析室制度 血液透析督導(dǎo)記錄

2010.6.5 血液透析督導(dǎo)記錄 2010.12.3 血液透析督導(dǎo)記錄 2011.6.20 血液透析督導(dǎo)記錄 2011.12.20 血液透析督導(dǎo)記錄 2012.6.10 血液透析督導(dǎo)記錄 2012.9.22 2009-2012年血透基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表 2009-2012年質(zhì)量控制及整改措施 4-21醫(yī)用氧艙管理

高壓氧科人員情況一覽表 醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)管理規(guī)范

國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部關(guān)于頒發(fā)《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》的通知 醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)要求 ***人民醫(yī)院高壓氧科制度及程序性文件

高壓氧心理護(hù)理制度 高壓氧治療副作用及處理 ***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2009年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2010年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2011年）***同志高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)考試合格證（2002年）***高壓氧專業(yè)崗位培訓(xùn)班考試合格證（2012年）***作業(yè)人員證（壓力容器作業(yè)）

***高壓氧專業(yè)崗位培訓(xùn)班考試合格證（2012年）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.3.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.6.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.9.25）4-23病歷（案）管理改進(jìn)-病歷檢查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病歷登記簿 2011年12月份-2012年9月份病歷抽批數(shù)反饋 4-23病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 病案室人員情況一覽表 醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 病案管理工作流程

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院病案安全管理應(yīng)急預(yù)案 三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度

關(guān)于進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考核的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知 統(tǒng)計人員崗位職責(zé) 病案復(fù)印人員崗位職責(zé) 病案回收借閱人員崗位職責(zé) 病案編碼人員崗位職責(zé)

如何提高病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)計劃 病歷書寫培訓(xùn)照片

病案首頁填寫項目說明培訓(xùn)簽到

病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）病歷書寫培訓(xùn)照片

病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）2012病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)總結(jié) ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

2012提高住院病歷書寫質(zhì)量的措施及效果評價 2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

病案首頁督導(dǎo)檢查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首頁督導(dǎo)檢查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督導(dǎo)檢查（2012年8月3日）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議簽到本 6醫(yī)院管理

中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息匯總

***人民醫(yī)院2001年專業(yè)技術(shù)職務(wù)競爭上崗、評聘分開及全員聘用制工作實施方案 ***人民醫(yī)院2003年專業(yè)技術(shù)職務(wù)崗位競爭、評聘分開及全員聘用制工作實施方案（關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等有關(guān)規(guī)定

關(guān)于***人民醫(yī)院公開競爭選拔中層干部的實施方案 關(guān)于“***人民醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理規(guī)定”的通知

關(guān)于開展“兩好一滿意”活動的實施方案 關(guān)于第五輪競爭上崗、評聘分開的補充規(guī)定 關(guān)于表彰“兩好一滿意”服務(wù)標(biāo)兵的決定

***人民醫(yī)院“優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃”實施辦法 優(yōu)秀青年十佳醫(yī)生（護(hù)士）評選管理辦法（試行）關(guān)于表彰2010雙十佳的決定

***人民醫(yī)院學(xué)科帶頭人選拔管理及獎勵機(jī)制

醫(yī)院重點專科建設(shè)實施方案

衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度

醫(yī)療技術(shù)管理制度 醫(yī)療廣告管理辦法

關(guān)于進(jìn)行高危操作項目（含手術(shù)與介入）的資格許可授權(quán)制度 進(jìn)修人員管理制度 實習(xí)醫(yī)師管理制度

***人民醫(yī)院2012年法律法規(guī)及規(guī)章制度教育活動計劃 關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)的通知

醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)簽到

醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)簽到 醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)簽到 醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)課件（副院長 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)簽到 衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)情況總結(jié) 法律法規(guī)知識考試總結(jié)

關(guān)于進(jìn)行患者安全目標(biāo)和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標(biāo)考核成績匯總 全員核心制度和患者十大安全目標(biāo)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011年執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)記錄 6醫(yī)院管理-規(guī)章制度 醫(yī)療規(guī)章制度匯編

2012版 醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 2010版 醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編 2006版

第三篇：醫(yī)務(wù)科評審工作匯報

醫(yī)務(wù)科評審工作匯報

一、目前醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科已開展的工作： 1.臨床診療指南及操作規(guī)范已制定。2.醫(yī)療類18個登記本的制定。3.醫(yī)療類應(yīng)急預(yù)案已制定。

4.醫(yī)療類制度匯編及崗位職責(zé)的修訂已大部分完成。

5.針對第四章“C”標(biāo)準(zhǔn)安排專人進(jìn)行逐一解讀落實，做到條款專人化。

6.加強(qiáng)了對科室的日常監(jiān)管。

二、醫(yī)務(wù)科下一步目標(biāo)：

1.開展制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等各方面的大培訓(xùn)。2.對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，確定自查時間。

3.確定院級內(nèi)審員隊伍，充分利用內(nèi)審員開展自查工作。4.制定院科兩級質(zhì)控指標(biāo)。

5.選送通知示范科室負(fù)責(zé)人至贛州市人民醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。6.進(jìn)一步監(jiān)管18個醫(yī)療登記本的使用。7.按照市人民醫(yī)院模式建立科室臺帳。

第四篇：醫(yī)務(wù)科二級綜合等級評審標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)責(zé)任（范文模版）

2013年 醫(yī)務(wù)科等級評審標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)責(zé)任實施細(xì)則

1.1.2.1 1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處理能力。2.急診部門獨立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。需準(zhǔn)備的材料：

急危重癥的分類定義、設(shè)施設(shè)備項目、技術(shù)梯隊人員名單、培訓(xùn)、考核。1.轄區(qū)轉(zhuǎn)入制度。2.《臨床操作規(guī)范》、《臨床診療指南》。3.急危重癥搶救制度及疑難疾病診療制度、流程。4.急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案。

5.急診病人?？圃\治細(xì)則。6.急診工作流程。7.急診會診制度。8.急診送住院交接流程。9.制定。10.醫(yī)學(xué)影像部門24小時急診制度13.預(yù)防、保健人員資料及工作制度。

1.2.2.1 1.按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。1）有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。2）嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。需準(zhǔn)備的材料： 1.新職工崗前培訓(xùn)制度及培訓(xùn)記錄。重點學(xué)科帶頭人選拔制度。2.省衛(wèi)生廳委托的醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)名單。3.醫(yī)師定期考核方案。4.醫(yī)師定期考核檔案。5.繼續(xù)教育工作計劃。6.繼續(xù)教育項目列表。7.臨床各科室進(jìn)修人員列表。8.各類學(xué)術(shù)講座。9.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃。10.近3年人才培養(yǎng)情況。11.1.2.3.1 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。

1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。需準(zhǔn)備的材料： 1.臨床路徑管理委員會。2.臨床路徑實施方案。3.臨床路徑管理工作制度。4.單病種臨床路徑管理制度和實施方案。臨床各科常見病多發(fā)病診療規(guī)范。5.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度。6.醫(yī)師資質(zhì)及技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定。7.患者進(jìn)入路徑知情同意書。8.1.3.1.1 將對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。1.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

2.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。需準(zhǔn)備的材料： 1.有工作目的、組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、工作范圍及對象、工作任務(wù)、工作安排、工作要求。2.制訂重點扶持計劃并組織實施。

1.3.2.1 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診。5.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。6.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。7.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。需準(zhǔn)備的材料： 1.傳染病預(yù)防報告制度。2.傳染病防治管理制度。3.傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組。4.傳染病疫情報告流程。5.傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報制度。6.傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報員工作職責(zé)。7.傳染病疫情自查制度。8.傳染病預(yù)檢、分診制度。9.對患有特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。1.3.3.1 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。需準(zhǔn)備的材料： 1.健康教育工作制度。2.健康教育工作職責(zé)。3.醫(yī)院崗位人員健康教育工作責(zé)任制度。4.健康教育培訓(xùn)考核制度。5.醫(yī)學(xué)健康咨詢制度。

1.3.4.1 根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。需準(zhǔn)備的材料： 一.病案統(tǒng)計規(guī)章制度檔案 1.醫(yī)院統(tǒng)計工作管理制度。2.統(tǒng)計人員工作職責(zé)。二．病案統(tǒng)計指導(dǎo)性文件 1.上級衛(wèi)生部門發(fā)布的各項文件 2.領(lǐng)導(dǎo)批辦的其他部門或單位文件通知函。三.病案統(tǒng)計系列報表 1.國家法定醫(yī)院報表。2.醫(yī)院內(nèi)部管理報表。3.網(wǎng)絡(luò)直報資料。四．病案統(tǒng)計分析資料 1.定期醫(yī)療業(yè)務(wù)情況分析。2.其他各種不定期分析匯報資料。

1.5.1.1 師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓(xùn)實施的設(shè)備設(shè)施。需準(zhǔn)備的材料： 1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)制度。2.參加下鄉(xiāng)人員的資料。3.設(shè)備設(shè)施資料。1.5.2.1

承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。2.承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。需準(zhǔn)備的材料： 1.臨床教學(xué)工作管理制度。2.對鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作計劃。3.在崗職工繼續(xù)教育培訓(xùn)管理辦法。1.5.3.1 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上，有可追溯的記錄。需準(zhǔn)備的材料： 1.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理委員會 2.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度 3．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案。4.近3年的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。

1.5.4.1 有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。1.有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項、設(shè)計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務(wù)。4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。需準(zhǔn)備的材料： 1.醫(yī)院關(guān)于開展本區(qū)域常見病、多發(fā)病調(diào)查研究工作制度。2.與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題、立項、設(shè)計及研究能力。3.參與外來科研課題組研究任務(wù)的相關(guān)資料。4.醫(yī)院對科研課題的經(jīng)費、條件與設(shè)施的相關(guān)規(guī)定。1.6.1.1 承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實施方案與措施 2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。需準(zhǔn)備的材料： 1.拜城縣人民醫(yī)院“醫(yī)改”實施方案與措施。2.醫(yī)院開展健康咨詢、義診活動方案、相關(guān)圖片。3.常見病、多發(fā)病診療規(guī)范。4.加強(qiáng)疾病預(yù)防控制工作，促進(jìn)我區(qū)人與社會和諧發(fā)展。5.患者健康教育制度。1.6.2.1

承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。需準(zhǔn)備的材料： 1.農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)實施方案。2.三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)工作制度及程序。

1.6.4.1 政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）1.受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，有實施具體的方案。2.有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。需準(zhǔn)備的材料： 1.2.2.1.4.1 與上級醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)（1）與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、有規(guī)范，有流程。（2）有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診實例登記（3）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、有規(guī)范，有流程。需準(zhǔn)備的材料： 1.與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議、轉(zhuǎn)診流程。2.轉(zhuǎn)診患者病情資料記錄集轉(zhuǎn)診單。3.科室有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診實例登記本。4.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程。

2.3.1.1 合理配置急診人力資源，保證搶救能力.(1)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢（2）主管部門熟悉急診科建設(shè)基本要求 需準(zhǔn)備的材料： 通訊、呼叫系統(tǒng)通暢，現(xiàn)場查看。

2.3.1.2 急診科配備足夠數(shù)量，專業(yè)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、知識、操作技能技能，獨立上崗。

(1)急診科醫(yī)生、護(hù)士固定，梯隊結(jié)構(gòu)合理.(2)急診科主任、護(hù)士長由符合資質(zhì)人員擔(dān)任。(3)職能部門熟知急診科人員配備要求.需準(zhǔn)備的材料： 1.急診科人員設(shè)置及梯隊建設(shè)。2.急診科主任、護(hù)士長檔案資料。3.急診科人員配備要求。

2.3.1.3 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。（1）急診醫(yī)護(hù)人員必須達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”（2）若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，要均有ICU專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師和護(hù)士，技能考核合格；（3）有的培訓(xùn)計劃并組織落實。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診科醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計劃、實施方式、考核內(nèi)容及改進(jìn)措施。2.的培訓(xùn)計劃及落實情況。3.危重患者護(hù)理常規(guī)及 技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.3.1.4 急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力.（1）有統(tǒng)一的急診服務(wù)流程。(2)有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。（3）急診搶救工作由主治醫(yī)生及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（4）連貫不間斷的急診服務(wù)。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診服務(wù)流程。2.急診搶救工作制度。3.急診工作管理制度。2.3.2.1 落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評價。4.有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。需準(zhǔn)備的材料： 1.首診負(fù)責(zé)制度。2.提供急診患者、留觀患者、搶救患者完整的符合規(guī)范的急診病歷。3.急診病歷質(zhì)量評價的記錄。4.急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。5.急危重癥患者有完善的病情與資料交接記錄本。

2.3.2.2.醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)。1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。需準(zhǔn)備的材料： 1.重大突發(fā)事件處置預(yù)案。2.重大突發(fā)事件報告制度。3.重大突發(fā)事件處理流程。

2.3.3.1 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：（1）1 級/A 級：瀕危病人。（2）2 級/B 級：危重病人。（3）3 級/C 級：急癥病人。（4）4 級/D 級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診檢診、分診制度。2.對檢診、分診人員的培訓(xùn)記錄。

2.3.3.2 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時 1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診留觀患者管理制度與流程。2.提供運行病歷及歸檔病歷。2.3.4.1 實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確。1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診分區(qū)救治、與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范。

2.（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）各科室職責(zé)。3.急診科分區(qū)（急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”）。

2.3.4.2 對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。需準(zhǔn)備的材料：

1.重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定。2.各相關(guān)部門工作運行情況及持續(xù)改進(jìn)工作方案。3.相關(guān)責(zé)任部門人員知曉急診服務(wù)流程。2.3.4.3 有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同）。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。需準(zhǔn)備的材料：

1.急診搶救和會診制度。2.提供病歷，證實需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣\。3.制度掌握情況。2.3.5.1 儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。需準(zhǔn)備的材料： 急診科藥物和設(shè)備在應(yīng)急備用狀態(tài)。

2.3.5.2 醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。需準(zhǔn)備的材料： 1.現(xiàn)場考核醫(yī)護(hù)人員各種搶救設(shè)備的使用、搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。2.急診人員設(shè)備操作與技能考核記錄。2.3.6.1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1.由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。需準(zhǔn)備的材料：

1.醫(yī)療質(zhì)量與安全工作小組名單。2.醫(yī)療質(zhì)量與安全工作記錄。3.醫(yī)院與科室定期評價，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。4.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。

2.4.1 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施

4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。需準(zhǔn)備的材料： 1.留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)的服務(wù)流程。

2.部門間協(xié)調(diào)機(jī)制。3.各種便民措施。4.科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程。

2.4.2.1

有為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù).1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2.制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。3.相關(guān)人員均知曉，并能履職。需準(zhǔn)備的材料： 1.急診患者入院制度與流程。2.危重患者先行搶救制度與流程。2.4.2.2 為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務(wù)。需準(zhǔn)備的材料： 1.辦理入院、出院手續(xù)工作制度及流程。2.提供病歷查看記錄。

2.4.3 在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。1.在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.相關(guān)人員知曉其制度與流程。需準(zhǔn)備的材料： 1.雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。2.隨訪、預(yù)約制度及登記資料。3.相關(guān)人員知曉其制度與流程。2.5.3 保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。1.維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。2.對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項目應(yīng)事先征得參保患者的知情同意。需準(zhǔn)備的材料： 1.基本醫(yī)療保障制度。2.醫(yī)院醫(yī)保管理制度。3.基本醫(yī)療保障管理工作制度。4.提供病歷與收費清單核對。

2.6.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。需準(zhǔn)備的材料： 1.患者知情同意制度。2.患者知情同意管理規(guī)定。3.患者知情同意權(quán)。4.患者知情同意書。5.患者知情同意操作規(guī)程。6.醫(yī)務(wù)科每月抽查各科各2份病歷，有檢查記錄。

2.6.2 向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。需準(zhǔn)備的材料： 1.談話告知制度。2.患者知情同意書。3.患者知情同意操作規(guī)程。4.醫(yī)務(wù)科定期培訓(xùn)記錄、會議記錄及改進(jìn)措施。

2.6.3 開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。1.有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。2.有開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3.實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。

4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者均能簽署知情同意書。需準(zhǔn)備的材料： 1.實驗性臨床醫(yī)療管理制度。2.實驗性臨床醫(yī)療的審核程序。3.開展實驗性臨床醫(yī)療的研究方案及處置預(yù)案。4.患者病情評估制度。5.患者知情同意書。

2.6.4 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4.醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。需準(zhǔn)備的材料： 1.保護(hù)患者隱私權(quán)的制度和措施。2.尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰的規(guī)定。3.尊重患者民族習(xí)慣和宗教信仰具體措施。4.培訓(xùn)記錄及改進(jìn)措施。

2.6.5 醫(yī)院針對醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。1.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。需準(zhǔn)備的材料：

1.維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通培訓(xùn)記錄。

2.查病歷（患者知情同意書）。2.7.1.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（★）1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。需準(zhǔn)備的材料： 1.醫(yī)院投訴管理辦法。1．醫(yī)院投訴處理管理制度。

2.醫(yī)院投訴管理處理流程。3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4.投訴處理記錄。2.7.1.2 妥善處理醫(yī)療糾紛。1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛 2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。3.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。需準(zhǔn)備的材料： 1.醫(yī)療糾紛處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2.醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。3.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。2.7.2 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。1.通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.規(guī)范投訴處理程序。需準(zhǔn)備的材料： 1.公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話。2.投訴記錄及處理過程。3.院周會等通報記錄。4.會議記錄及有針對性的整改措施。

2.7.3 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。1.建立患者及員工投訴渠道； 2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。3.根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。需準(zhǔn)備的材料： 1.投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。2.根據(jù)投訴情況，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)措施。2.7.4.1 對員工進(jìn)行專門培訓(xùn)，有記錄 對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）需準(zhǔn)備的材料： 對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)記錄。

第五篇：醫(yī)院二甲評審(醫(yī)務(wù)科)

醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)處相關(guān)工作內(nèi)容概要 1、1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。2、1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。有調(diào)研、有具體實施措施。3、1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5、2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

6、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。9、2．6．3．1對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。10、2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。（精文辦）11、2．7．4．1對員工進(jìn)行糾紛防范及的專門培訓(xùn)，有記錄。有培訓(xùn)效果評價。12、3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13、3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。15、3．3．2．1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。16、3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。20、3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。21、3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓(xùn)，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制，激勵措施有效執(zhí)行。24、3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。25、3．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進(jìn)。26、4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。27、4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。28、4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄。29、4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。30、4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。31、4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。32、4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。35、4．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。36、4．2．4．2落實患者安全目標(biāo)。醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)，有培訓(xùn)，有考核，主管部門對患者安全目標(biāo)落實情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。37、4．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)，有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。有對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。38、4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。39、4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。40、4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。41、4.3醫(yī)療技術(shù)管理。42、4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。43、4．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓(xùn)。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，有培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”。45、4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)。46、4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。49、4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案?？剖裔t(yī)師分級管理，職責(zé)明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。2．有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。55、4．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。56、4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。58、4．5．7．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。59、4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。60、4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。61、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。64、4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時更新。65、4．6．2．1有患者病情評估與術(shù)前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，包括手術(shù)方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論。69、4．6．4．2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。72、4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。76、4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)。

79、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)。81、6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）82、6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）83、6．2．5．1 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。

6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。