第一篇：二級醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科制定的制度目錄

制度目錄：

第一章

1，住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度

2，本院臨床路勁實施方案

3，醫(yī)院診療指南；操作規(guī)范；質(zhì)量管理方案

4，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施

5，災(zāi)害易損性制定的專項預(yù)案，應(yīng)對突發(fā)公共事件的標準操作程序（包括總體預(yù)案和部

門預(yù)案）

6，醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊

7，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案

8，支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與本地區(qū)常見病多發(fā)病的調(diào)查研究的制度、激勵政策

第二章

9，預(yù)約診療工作制度、規(guī)范、操作流程

10，出診醫(yī)師管理措施

11，改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施

12，與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程

13，與基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程

14，門診管理制度

15，縮短患者等候時間的措施（同4）

16，急危重癥患者優(yōu)先處理的相關(guān)制度、程序

17，門診流量實時監(jiān)測措施

18，醫(yī)療資源調(diào)配方案

19，門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制

20，門診突發(fā)事件預(yù)警機制、處理預(yù)案

21，確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序、措施

22，突發(fā)事件報告、處理流程

23，門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制；人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度、程序 24，改善門診服務(wù)，方便患者就醫(yī)的措施

25，統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程

26，明確各部門、科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求

27，首診負責(zé)制定

28，急診與基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制

29，重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)指揮協(xié)調(diào)機制

30，緊急情況下各科室、部門協(xié)調(diào)與協(xié)作流程

31，急診檢診、分診制度

32，急診留觀患者的管理制度與流程

33，急診留觀時間超過24、48、72小時患者有分級查房的管理制度、程序

34，與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診—醫(yī)技檢查---住院---手術(shù)---介入）、規(guī)范

35，明確界定急診科、臨床科室、醫(yī)技科室、藥房職責(zé)與配合的流程

36，對緊急搶救患者，實行先搶救后付費的制度、流程

37，對急性創(chuàng)傷、中毒、急診分娩、急性心梗、腦卒中顱腦損傷、高危妊娠產(chǎn)婦與高溫

新生兒急診服務(wù)流程與時限有明文規(guī)定

38，急診搶救和會診制度

39，搶救設(shè)備操作常規(guī)

40，急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)、考核，技能評價與再培訓(xùn)制度

41，執(zhí)行留觀。入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，服務(wù)流程

42，科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，告知患者原因和處理方案 43，對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度

44，危重患者應(yīng)先行搶救的制度、流程規(guī)定

45，為急診患者提供合理、便捷的入院制度、流程

46，雙向轉(zhuǎn)診制度、流程

47，改善實施雙向轉(zhuǎn)診的措施

48，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意

49，病情和病歷資料交接制度

50，出院患者健康教育相關(guān)制度

51，出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度

52，保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度

53，相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)

54，開展實驗性臨床醫(yī)療管理制度

55，開展實驗性臨床醫(yī)療的審核程序；實驗性醫(yī)療實行個案全程管理制度 56，保護患者隱私權(quán)的制度、具體措施

57，完善的保護患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處理機制

58，醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程

59，建立發(fā)言人制度

第三章

60，門診就診和住院患者有身份標識的制度規(guī)定

61，查對制度

62，患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程

63，無法進行患者身份確認有身份標識的方法和核對流程

64，規(guī)章制度程序規(guī)范各科室必須履行“患者轉(zhuǎn)接時身份識別和交接登記制度” 65，開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范

66，醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問醫(yī)囑有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程 67，使用口頭遺囑的相關(guān)制度與流程

68，有規(guī)定各科室履行67制度的制度與流程

69，臨床危急值報告制度及流程，醫(yī)師處理流程

70，手術(shù)患者術(shù)前準備的管理制度（病情、風(fēng)險評估、知情同意）

71，手術(shù)部位識別標示制度、流程

72，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度、流程

73，術(shù)后手術(shù)院感風(fēng)險評估制度

74，處方用藥醫(yī)囑核對程序

75，藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度

76，靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案

77，藥品安全性監(jiān)測制度

78，臨床危急值報告制度及流程，危急值項目表

79，危急值評價制度

80，醫(yī)療安全不良事件報告制度與流程

81，主動報告的激勵機制及對呈報非懲罰制度

82，醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責(zé)任和義務(wù)的規(guī)定

83，邀請患者參與醫(yī)療安全管理的具體措施和流程

第四章

84，多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制

85，實施管理和持續(xù)改進方案，制定工作計劃與考核方案

86，配套制度、考核標準、辦法、質(zhì)量指標、改進措施

87，醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程

88，醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準和措施

89，重點部門的管理標準與措施

90，質(zhì)量管理規(guī)則制定和核心制度

91，臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南

92，三基培訓(xùn)考核制度

93，建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的體制

94，醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等管理方案

95，醫(yī)院和科室有實施“患者安全目標”相關(guān)制度

96，防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，有工作制度、立場、規(guī)范、預(yù)案等計劃 97，全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)

98，制定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一審批、管理流程

99，禁用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止淘汰的技術(shù)制度與程序

100，醫(yī)療技術(shù)管理制度

101，近三年已經(jīng)廢止或淘汰技術(shù)的清單

102，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，高風(fēng)險診療技術(shù)目錄

103，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案

104，有終止實施診療技術(shù)的規(guī)定

105，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制

106，新技術(shù)新項目準入管理制度

107，保障患者安全措施和風(fēng)險處理預(yù)案，針對新技術(shù)

108，臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審判程序

109，保障患者安全的措施和風(fēng)險處理預(yù)案，針對科研中使用醫(yī)療技術(shù) 110，對手術(shù)、麻醉、腔鏡診療有創(chuàng)操作人員的授權(quán)制度

111，對上述人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序

112，需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄

113，診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織

114，有考評與復(fù)評標準

115，有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的規(guī)定

116，對患者病情評估跪安了制度、操作規(guī)范與程序

117，規(guī)范使用與管理抗菌藥物的制度

118，腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)劃或指南

119，激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范

120，上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療方案

121，院內(nèi)會診管理制度與流程

122，醫(yī)師外出會診管理制度與流程

123，對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度要求

124，建立出院后隨訪與指導(dǎo)流程

125，126，127，128，129，130，131，132，133，134，135，136，137，138，139，140，141，142，143，144，145，146，147，148，149，150，151，152，153，154，155，156，157，158，159，160，161，162，163，164，165，166，167，168，科室有適用的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定 縮短平均住院日的具體措施 執(zhí)行腫瘤診療指南的配套執(zhí)行制度與流程 對腫瘤化療特殊藥物使用實施分級管理 住院患者膳食適應(yīng)癥和原則手冊 手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理制度與規(guī)范文件 二、三級手術(shù)目錄 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)程序 患者病情評估與術(shù)前討論制度 落實患者知情同意管理的制度與程序 重大手術(shù)報告審批管理制度、立場 明確需要報告審批的手術(shù)目錄 急診手術(shù)管理的制度、流程 急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)定 手術(shù)后標本的病理學(xué)檢查有明確規(guī)定和流程 手術(shù)室具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行 病理與術(shù)后診斷不一時，有追蹤與討論的規(guī)定、程序 術(shù)后患者管理制度、流程 對骨關(guān)節(jié)、脊柱大型手術(shù)患者有風(fēng)險評估、預(yù)防栓塞的常規(guī)與措施 非計劃再次手術(shù)管理制度與流程 麻醉醫(yī)生資格分級授權(quán)管理制度與程序 對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度 患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度 麻醉前向患者知情同意的制度 麻醉過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程 手術(shù)中用血的制度流程 麻醉科與輸血科溝通的流程 手術(shù)用血前評估和用血療效評估 中、西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理規(guī)定 康復(fù)相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標準 康復(fù)意外緊急處理預(yù)案與流程 加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度、措施 落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施 病理醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度 對授權(quán)的工作人員有再評價再授權(quán) 制度輸血管理制度 輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范 應(yīng)急用血預(yù)案 用血申請流程，管理流程 采集血標本的流程 供血協(xié)議

169，急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機制

170，輸血適應(yīng)癥有嚴格管理規(guī)定

171，對臨床醫(yī)師合理用血評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認定 172，用學(xué)申報登記、血液出入庫管理、核對、貯存及相容性監(jiān)測的制度 173，臨床用血超過10U履行報批制度

174，輸血前檢驗和核對制度

175，緊急用血預(yù)案

176，血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度

177，領(lǐng)出血液進行檢查核對制度、流程

178，臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度、流程 179，輸血前和輸血間的血液管理制度

180，輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案

181，對輸血前七項檢查的規(guī)定

182，輸血前告知的規(guī)定

183，緊急輸血的規(guī)定與批準流程

第六章

184，醫(yī)療技術(shù)準入監(jiān)督管理制度

185，法律法規(guī)培訓(xùn)計劃、課程安排及相關(guān)資料

186，衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定

第二篇：醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科準備材料目錄

醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科準備材料目錄

檔案盒一：依法執(zhí)業(yè)

（一）衛(wèi)生法律法規(guī)

（二）臨床診療指南

（三）臨床技術(shù)操作規(guī)范

（四）內(nèi)科、骨科臨床診療資料

1、內(nèi)科前五位單病種診療常規(guī)

2、骨科系統(tǒng)疾病診療及護理規(guī)范

（五）工作制度各級人員崗位職責(zé)

（六）醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表

（七）醫(yī)務(wù)人員檔案（執(zhí)業(yè)證，資格證，畢業(yè)證，職稱證復(fù)印件）

（八）執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證復(fù)印件

（九）藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書

（十）開展新技術(shù)新項目申報、審批文件。開展大輸血審批資料。檔案盒

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理：

（一）醫(yī)院醫(yī)療核心制度

（二）醫(yī)療安全、輸血、病案書寫

（三）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量管理文件匯總冊

（四）醫(yī)務(wù)科檢查結(jié)果及反饋資料

（五）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本

1、醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

2、主要醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標

3、抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

（六）藥物不良反應(yīng)登記本 檔案盒

三、醫(yī)療安全管理：

（一）醫(yī)療事故處理條例及法規(guī)

（二）醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理

（三）醫(yī)療安全管理制度

1、危急值報告制度及危急值記錄本

2、急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程

3、各種醫(yī)療知情同意書

（四）醫(yī)療投訴登記表

（五）醫(yī)療差錯、事故登記表

（六）醫(yī)療安全管理質(zhì)控小組活動記錄本

（七）醫(yī)療安全教育記錄本

（八）科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄

（九）醫(yī)療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。紛處理記錄

檔案盒

四、醫(yī)院感染管理：

（一）醫(yī)院感染管理規(guī)范

醫(yī)療糾

（二）院感管理文件及檢查結(jié)果匯總冊

（三）醫(yī)院感染管理文件

1、院感管理小組組成及分工職責(zé)

2、醫(yī)院感染控制標準操作規(guī)程

（四）科室醫(yī)院感染管理手冊

1、科室院感管理知識培訓(xùn)記錄

2、抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表

3、院感管理質(zhì)量考核標準及整改措施

（五）傳染病登記本

（六）多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本

（七）醫(yī)院感染病例登記本

（八）輸血及不良反應(yīng)登記本

（九）院感考試試卷匯總冊

（十）醫(yī)院感染控制手冊

檔案盒

五、科室醫(yī)療技術(shù)準入管理：

（一）新技術(shù)、新項目相關(guān)管理制度

（二）科室新技術(shù)項目目錄

（三）臨床新技術(shù)、新項目申報資料

（四）臨床新技術(shù)、新項目管理資料

（五）新技術(shù)、新項目工作記錄本

（六）新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本 檔案盒

六、各種病例討論記錄：

（一）危重病例搶救記錄本

（二）疑難病例討論記錄本

（三）會診記錄本

（四）死亡病例記錄本

檔案盒

七、科室培訓(xùn)教學(xué)及科研：

（一）科室繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)人員學(xué)分登記表）

（二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 檔案盒

八、科室管理：

（一）院、科兩級目標責(zé)任制

（二）科室管理文件匯編

1、十二五規(guī)劃

2、科室人員及變動情況表及組織機構(gòu)示意圖

3、工作總結(jié)及科室工作計劃

4、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲細則

5、臨床醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度實施方案

6、科室物品、藥品、器械管理制度

（三）院領(lǐng)導(dǎo)行政及教學(xué)查房記錄本（含科室對院、醫(yī)務(wù)科報告及回復(fù)）

（四）病人滿意度調(diào)查情況（見護理部分）

（五）工休座談會記錄本（見護理部分）

（六）科室大型設(shè)備檔案管理，含保養(yǎng)維修記錄 檔案盒

九、醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)文件：

（一）醫(yī)院醫(yī)療管理文件、通知

（二）醫(yī)務(wù)科醫(yī)療管理文件、通知

（三）醫(yī)院工作及創(chuàng)“上等級”簡報 檔案盒

十、技術(shù)水平：

（一）技術(shù)項目完成情況匯總表

（二）一般?？萍夹g(shù)項目：病例登記表及病歷封面復(fù)印件 檔案盒

十一、抗菌藥物管理：

（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

（二）抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

（三）浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

（四）抗菌藥物合理使用記錄本

1、抗菌藥物合理使用管理小組

2、抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)

3、抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

4、醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度

5、抗菌藥物分級管理建議保留的35個品種（征求意見稿）

（五）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷 檔案盒

十二、科室培訓(xùn)資料及課件

（一）三基培訓(xùn)課件

（二）三基培訓(xùn)記錄本

（三）三基考核試卷匯總

（四）三基考核試題庫

（五）院感考核試卷匯總 檔案盒十三.醫(yī)療管理

1、院長辦公會記錄

2、職能科室醫(yī)院管理培訓(xùn)的證書復(fù)印件

3、醫(yī)院質(zhì)控方案、三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖、近1年的質(zhì)控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結(jié)。

4、醫(yī)療核心制度、護理核心制度檢查記錄

5、醫(yī)務(wù)科、護理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料

6、近1年醫(yī)務(wù)人員進入考試和每三基考試資料

7、近1年院外會診管理的相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）

8、近1年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料（醫(yī)務(wù)科）

第三篇：二級評審 醫(yī)務(wù)科

醫(yī)務(wù)科對二級醫(yī)院等級評審的自查報告

第二章

科室設(shè)置

五、專業(yè)科室設(shè)置

1、臨床科室：設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（門診）、皮膚科（門診）、麻醉科，正在建設(shè)的ICU； 下設(shè)普外、骨外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、呼吸、消化、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒、兒內(nèi)等14個二級專業(yè)組。

無獨立的感染性疾病科 第四章

醫(yī)院運行管理

七、依法執(zhí)業(yè)

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。未取得執(zhí)業(yè)證書的不得獨立執(zhí)業(yè)。

2、已制定并實行醫(yī)療技術(shù)人員操作準入制度，各診療崗位由具備法定資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員提供診療服務(wù)，禁止超范圍執(zhí)業(yè)和技術(shù)操作。

3、建立健全了各項規(guī)章制度和各級各類醫(yī)療人員崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。十三項醫(yī)療核心制度建立健全。已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，并下發(fā)到各科室，八、職能管理

2、成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、臨床輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會，學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會等九個委員會。

各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組實行科室質(zhì)量

管理工作，實行院科兩級管理。

7、制定了突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案。

九、人力資源管理

3、有專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)計劃及考核計劃，貫徹執(zhí)行繼續(xù)教育制度。

5、建立醫(yī)務(wù)人員科技成果檔案管理制度和相應(yīng)的獎勵機制。

十四、信息管理

5、設(shè)立圖書館，有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。根據(jù)臨床、教學(xué)和管理的需求，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻；保持藏書數(shù)量。

第五章 醫(yī)療質(zhì)量與安全

十五、組織管理

1、建立健全院、科二級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。實行院科兩級監(jiān)管“三基三嚴” 培訓(xùn)、考核及核心制度的落實。

2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項制度。

十六、管理制度

1、建立健全各項醫(yī)療制度，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計劃、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。

2.嚴格執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會

診制度、手術(shù)分級管理制度、分級護理制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度。

3、認真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范及管理制度；建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度

4.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部相關(guān)技術(shù)準入制度。

6.建立健全醫(yī)療安全報告制度和醫(yī)療風(fēng)險防范措施。尤其針對關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)、崗位和部門，建立安全管理標準和措施。7.建立應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件的應(yīng)對措施或預(yù)案。

十七、“三基、三嚴”培訓(xùn)與管理

1.制定開展全體醫(yī)療人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）培訓(xùn)和考核的整體計劃，以嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度（簡稱“三嚴”）的作風(fēng)組織實施，有完整的培訓(xùn)和考核記錄。

2.全體醫(yī)療人員“三基”培訓(xùn)與考核的達標率應(yīng)為100%。

3.建立醫(yī)務(wù)人員個人業(yè)務(wù)檔案，將“三基”培訓(xùn)與考核結(jié)果，以及臨床工作中的主要事件記入業(yè)務(wù)檔案，以促進臨床質(zhì)量和服務(wù)的不斷提升。4.醫(yī)護全員應(yīng)掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等急救技術(shù)。

十八、落實病人安全目標

2.嚴格執(zhí)行查對制度，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效的溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。5.嚴格執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

6.規(guī)范藥物管理，合理配伍和使用，提高用藥安全，確保療效。7.落實重大疾病診療規(guī)范（常見惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），提升診治水平，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，提高診治效率。8.建立臨床“危急值”報告制度。根據(jù)醫(yī)院情況設(shè)立“危急值”項目（至少包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及危及生命的檢驗指標）。

十九、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技技術(shù)能力

1、二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)要求

我院能獨立開展的二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)項目

項，占

%。

二十、急診管理

已和科室共同督查

2、急診科室配置急救設(shè)備和藥品，確保安全齊備，能夠滿足急救工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。

5、制定急診質(zhì)量監(jiān)控與管理的措施，落實各項核心制度，尤其是急診檢診、分診，首診負責(zé)制、會診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度，健全和完善急診服務(wù)流程與規(guī)范。

6.建立和完善重點病種、重癥（創(chuàng)傷、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急腹癥、難產(chǎn)、腦挫傷等）的急診服務(wù)流程，及時救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。

二十三、手術(shù)管理

2.嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，根據(jù)各級專業(yè)人員技術(shù)和資質(zhì)情況，界定其手術(shù)范圍，并建立能力評價與再授權(quán)機制。

3.嚴格執(zhí)行手術(shù)前討論制度，建立手術(shù)過程管理規(guī)范，開展手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進。

4.建立和落實手術(shù)患者安全管理制度。5.建立和落實患者圍手術(shù)期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下發(fā)科室要求落實

要求制定適合本院的麻醉工作標準及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進行術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論。麻醉死亡率為0。

1.嚴格執(zhí)行有關(guān)管理規(guī)定，明確界定各級麻醉醫(yī)師的技術(shù)權(quán)限。2.嚴格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。

3.建立手術(shù)麻醉前、鎮(zhèn)痛治療前病情評估制度及與其對應(yīng)的風(fēng)險評估。4.落實患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意制度，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其它可能的選擇。

5.建立和落實術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

2.門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度。

3.保護病案及信息的安全性，制定安全防護制度，配置相應(yīng)設(shè)備，指定專人負責(zé)管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。4.宜由病案管理專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員從事專業(yè)化的病案管理，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和考核，規(guī)范病案管理。

5.采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼。并按照有關(guān)規(guī)定，準確統(tǒng)計、上報相關(guān)報表。

6.建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

第七章

對口支援工作

三

十九、與三級醫(yī)院建立對口關(guān)系

2．與三級醫(yī)院建立緊密的對口支援和協(xié)作關(guān)系：去年毓璜頂醫(yī)院，今年萊陽醫(yī)院。市醫(yī)院多科室對口支援。

四

十、業(yè)務(wù)工作管理

1.在支援醫(yī)院的指導(dǎo)與幫扶下，組織開展重點?？平ㄔO(shè)。

2．組織支援人員開展查房、會診、手術(shù)示范、病例討論、專題講座、技術(shù)培訓(xùn)等，提高疾病診治水平。

3、選派醫(yī)務(wù)人員赴三級醫(yī)院進修培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)骨干：劉延科、薛飛、哈立新等多名醫(yī)療人員至支援醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。

7.做好對口支援工作的信息收集與報送工作，已按時上報。

8.完善對口支援工作的管理，為支援人員工作與生活提供便利條件，負責(zé)對支援人員日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、發(fā)揮對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輻射作用

3.選派技術(shù)人員，完成對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作任務(wù)。

第九章

統(tǒng)計指標

四

十六、統(tǒng)計指標

1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)床位、急診留觀床位

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）

3.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次 4.年住院病人入院、出院病人數(shù)，出院病人實際占用總床日 5.年手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù) 6.每醫(yī)師擔(dān)負門急診人次 7.每醫(yī)師擔(dān)負住院床日數(shù) 8.急診科危重搶救、死亡例數(shù) 9.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù) 10.醫(yī)院搶救成功率 11.歸檔病歷合格率 12.入院病人3日確診率 13.入出院診斷符合率 14.手術(shù)前后診斷符合率 15.臨床與病理診斷符合率 16.臨床與影像診斷符合率

17.院內(nèi)感染發(fā)生率（呼吸機相關(guān)肺炎感染率、血管導(dǎo)管所致血行感染率、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染率、不同類型手術(shù)切口感染率）

18.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)和如實報告率 19.年醫(yī)療服務(wù)投訴事件數(shù) 20.抗生素處方數(shù)/百張門診處方

21.住院重點疾病質(zhì)量指標：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住

院費用、一月內(nèi)再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3腦出血和腦梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD-10：S06 21.5消化道出血（無并發(fā)癥）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血壓（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11惡性腫瘤化學(xué)治療 ICD-10：Z51.1 21.12異位妊娠 ICD-10：O00 21.13白內(nèi)障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生兒窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重點手術(shù)質(zhì)量指標：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費用、術(shù)后一月內(nèi)非預(yù)期再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

22.1胃切除術(shù) ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4 23.護理技術(shù)操作合格率、心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率≥95% 24.基礎(chǔ)護理合格率 25.特級、一級護理合理率 26.急救物品完好率 27.常規(guī)器械消毒滅菌合格率 28.年褥瘡發(fā)生次數(shù) 29.護士年離職率 30．出院病人平均住院日 31.平均每張床位工作日 32.床位使用率% 33.每門診人次費用（元），其中藥費（元）34.每住院人次費用（元），其中藥費（元）35.每床日費用（元）36.醫(yī)院業(yè)務(wù)收入藥費比例 37．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出 38．資產(chǎn)負債率 39．百元固定資產(chǎn)收益率 40．職工平均業(yè)務(wù)收入 41．職工分配占收入比例 42．年結(jié)余率

第四篇：醫(yī)務(wù)科二級甲等醫(yī)院評審臺賬目錄

1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（一）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表

醫(yī)院人員情況-醫(yī)院人員基本結(jié)構(gòu)

醫(yī)院管理崗位人員

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院各科主任護士長基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 大型醫(yī)療裝備表

醫(yī)技科室工作量報表（2011年1-8月份）

醫(yī)技科室工作量報表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2012年1-8月份門診工作量對比統(tǒng)計分析表 全院門診掛號人次2012年1-8月 ***人民醫(yī)院關(guān)于在醫(yī)療服務(wù)流程中存在問題的調(diào)研 影響平均住院日的調(diào)研

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）

關(guān)于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會保障局文件）***等科主任的聘任證復(fù)印件 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（二）關(guān)于***人民醫(yī)院申請列為實踐教學(xué)醫(yī)院的批復(fù)（泰醫(yī)教學(xué)【2000】5號）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃及實施細則 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法和暫行規(guī)定 ***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細則

***住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室通知（2009.5.13）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師信息修改記錄

播放查體錄像及查體輔導(dǎo)的通知（2009.6.5）

關(guān)于進行住院醫(yī)師操作比武考試的通知（2009.12.3）

***衛(wèi)生局文件2009年23號（關(guān)于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報和再認定工作的通知）關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地再認定結(jié)果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院醫(yī)師名單 2009-2012年輪轉(zhuǎn)表 2009-2012年住院醫(yī)師授課表

***2009住院醫(yī)師培訓(xùn)一檢索、統(tǒng)計考試報名表 ***2009住院醫(yī)師二英語考試報名表 ***2009住院醫(yī)師培訓(xùn)四英語考試報名表 2009考試合格情況統(tǒng)計表

2009***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核學(xué)科目錄 2009住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段統(tǒng)考成績

關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試的通知（2010.3.17）考試人員基本情況登記表

2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報考學(xué)科匯總表 2010***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報考人員名單

參加第一階段考核的住院醫(yī)師資料審核通過證明（2010.5.27）888等照片重新上傳的證明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)安排 2010住院醫(yī)師考試成績

2010申請《***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段合格證書》登記表 2010年試用期合格證明領(lǐng)取名單

關(guān)于做好2011年全市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)公共必修課考試工作的通知

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于公布***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地再認定結(jié)果的通知》的通知 關(guān)于做好2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核工作的通知 2011***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核學(xué)科目錄

關(guān)于2011全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段統(tǒng)考考務(wù)工作的通知 關(guān)于2011年國家醫(yī)師資格實踐技能考試有關(guān)問題的通知

2011階段統(tǒng)考計算機輔助實踐技能考試考區(qū)安排表 考試人員基本情況登記表 2011申請《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》登記表

***衛(wèi)生局醫(yī)政科關(guān)于120急救服務(wù)和惠民醫(yī)療服務(wù)工作的通知

2012住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試通知 考試人員基本情況登記表（2012）2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核報考學(xué)科匯總表

2012***省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段（普通專科）考核報考人員匯總表 2012***省住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段（亞?？疲┛己藞罂既藛T匯總表 住院醫(yī)師授課列表（2009年）師資培訓(xùn)簽到簿2012.4.24 2009住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進措施 2010住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進措施 2011住院醫(yī)師培訓(xùn)評估及改進措施 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2009總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 2010總結(jié) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

2011總結(jié) ***人民醫(yī)院2009-2010年授課表 ***人民醫(yī)院2011-2012年授課表 2009年醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單 2011-2012年實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)醫(yī)療實習(xí)生名單

***人民醫(yī)院2012年-2013年授課表 2012-2013年實習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表 2012年泰醫(yī)見習(xí)生名單 2012~2013學(xué)年第一學(xué)期

2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)蓬萊班課程表 2012年-2013學(xué)年第一學(xué)期泰山醫(yī)學(xué)院 2009級臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)輪轉(zhuǎn)表 2009年實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表 2010年醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單

2011上半年泰醫(yī)醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單 2010泰醫(yī)實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表 2010實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表

2011年泰醫(yī)醫(yī)療實習(xí)學(xué)生名單 1-1醫(yī)院功能任務(wù)

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人數(shù)前前30位的疾病名稱、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民醫(yī)院各科疾病構(gòu)成、手術(shù)構(gòu)成 1-3承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單存根 ***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)單存根

***人民醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診實施方案（試行）雙向轉(zhuǎn)診制度

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診實施方案（試行）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度與流程

衛(wèi)生強基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）衛(wèi)生強基工程對口支援基層衛(wèi)生工作協(xié)議書（***醫(yī)院-***人民醫(yī)院）雙向轉(zhuǎn)診流程圖

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者例數(shù)統(tǒng)計分析 1-4應(yīng)急管理-衛(wèi)生局應(yīng)急預(yù)案 ***單項衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案匯編2本

***衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生應(yīng)急工作制度和崗位職責(zé)（試行）***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 ***衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)班課件

國家衛(wèi)生應(yīng)急綜合示范縣（市、區(qū)）評估復(fù)核手冊 1-4應(yīng)急管理-培訓(xùn)演練

***人民醫(yī)院2012急診急救應(yīng)急救治演練方案 ***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作培訓(xùn)考核計劃

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急醫(yī)療救援大練兵活動實施方案 ***人民醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析報告

衛(wèi)生應(yīng)急工作信息 衛(wèi)生應(yīng)急培訓(xùn)演練 1-4應(yīng)急管理-工作記錄

***疾病預(yù)防控制中心檢測報告

醫(yī)療機構(gòu)間聯(lián)動工作記錄本

轉(zhuǎn)發(fā)《***120急救指揮中心調(diào)度工作管理制度》的通知 關(guān)于印發(fā)***衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間協(xié)調(diào)聯(lián)動機制的通知 ***衛(wèi)生局防范布拉萬臺風(fēng)的通知

***人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告記錄簿

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急工作記錄本 突發(fā)公共事件登記本 1-4應(yīng)急管理-上級文件、物資 衛(wèi)生局物資儲備方案

應(yīng)急物資儲備（2012年）衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2012 衛(wèi)生應(yīng)急

***衛(wèi)生局文件2011 1-4應(yīng)急管理-本院應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案修訂記錄 醫(yī)務(wù)科衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案

***人民醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案匯編 1-5臨床醫(yī)學(xué)教育-科研專利論文 專利證書

科技進步獎證書 論文發(fā)表登記本 1-5臨床醫(yī)學(xué)教育-繼續(xù)教育 全員制度匯編

***人民醫(yī)院開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育列表（2012）

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓(xùn)課件（***醫(yī)院，***）常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓(xùn)照片

常用糖皮質(zhì)激素類藥物制劑及特點的培訓(xùn)簽到

重癥哮喘與激素治療進展培訓(xùn)課件（***醫(yī)院，***）

重癥哮喘與激素治療進展培訓(xùn)照片 重癥哮喘與激素治療進展培訓(xùn)簽到

急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)課件（***醫(yī)院***）急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)照片 急性心肌梗死的診斷和治療培訓(xùn)簽到

癌痛的規(guī)范化處理培訓(xùn)課件（內(nèi)四科 ***）癌痛的規(guī)范化處理培訓(xùn)照片 癌痛的規(guī)范化治療培訓(xùn)簽到

手足口病的培訓(xùn)課件（傳染科 ***）

手足口病的培訓(xùn)簽照片 手足口病的培訓(xùn)簽到 科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)課件（輸血科 ***）科學(xué)安全節(jié)約有效輸血照片

科學(xué)安全節(jié)約有效輸血簽到

抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 ***）抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)照片 抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到

關(guān)于成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會的通知 2007年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃

2007年醫(yī)務(wù)科繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容及時間安排 2007年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié) 2008年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃 醫(yī)務(wù)科

2008年繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容及時間安排 2008年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作總結(jié) 2009年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)計劃 醫(yī)務(wù)科

2009年三基三嚴培訓(xùn)內(nèi)容及時間安排 ***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)教育工作總結(jié) 2010年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃 2010年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院十一五繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作自評報告 2010繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基本情況統(tǒng)計表 2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育計劃 2011年住院醫(yī)師授課表

***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)實施方案 2011年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作總結(jié)

2011繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育基本情況統(tǒng)計表 2012年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃 2012年全院講座表

1-5臨床醫(yī)學(xué)教育及科研

***人民醫(yī)院區(qū)域常見病多發(fā)病調(diào)查研究工作制度 轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員管理制度

關(guān)于招聘臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)全科醫(yī)師的實施意見（魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件）***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)魯衛(wèi)人發(fā)2009年5號文件的通知

關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法的通知（魯衛(wèi)科教國合發(fā)2010年9號文件）關(guān)于印發(fā)***省鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的通知

關(guān)于公布***省第一批鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院名單的通知

關(guān)于印發(fā)《***基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)實施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14號文件）

關(guān)于做好基層醫(yī)療機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的通知（***醫(yī)2011年53號文件）關(guān)于做好臨床及基層全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的通知（***醫(yī)函2011年111號文件）關(guān)于確定***基層醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)基地的通知（***字2010年23號文件）關(guān)于同意***人民醫(yī)院開展市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的批復(fù)（2010年61號文件）

關(guān)于公布“360工程”技術(shù)骨干培訓(xùn)基地名單及做好學(xué)員招收入學(xué)工作的通知（魯衛(wèi)科教國合字2006年19號文件）

***衛(wèi)生局2006年15號文件：

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳360工程技術(shù)骨干培訓(xùn)的通知

關(guān)于公布“1127工程”技術(shù)骨干培訓(xùn)基地名單及做好首批學(xué)員入學(xué)工作的通知（***醫(yī)函2007年70號文件）

360工程重點衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓(xùn)計劃

360工程重點衛(wèi)生院技術(shù)骨干培訓(xùn)學(xué)員匯總表 ***腫瘤、腦卒中、冠心病隨訪登記報告工作方案

***心腦血管急性事件發(fā)病及死亡狀況回顧調(diào)查實施方案 關(guān)于***人民院作為泰山醫(yī)學(xué)院實踐教學(xué)醫(yī)院的協(xié)議 ***全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員培訓(xùn)計劃 我院三基三嚴培訓(xùn)計劃實施細則

2011年全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員匯總表 全科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)表

歷年專業(yè)進修人員情況統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院外出開會學(xué)習(xí)登記表

急性冠脈綜合癥臨床路徑研究項目邀請函、醫(yī)院數(shù)據(jù)收集團隊名單、醫(yī)院檢查項目所用單位調(diào)查表 ***人民醫(yī)院CPACS-3 QCI小組的通知 中國卒中溶栓監(jiān)測研究 科研合作協(xié)議書

中國急性卒中住院患者糖代謝異常及其預(yù)后的前瞻性研究 科研合作協(xié)議書

氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究研究 科研合作協(xié)議書 缺血性卒中急性期病因診斷、臨床分型及規(guī)范治療 科研合作協(xié)議書

腦血栓急性期診療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用和醫(yī)療質(zhì)量評價與持續(xù)改進技術(shù)研究科研合作協(xié)議書

十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究TRAIS-CHINA）

中國城市神經(jīng)科門診缺血性卒中登記研究合作協(xié)議 十一五國家科研支撐項目證書（在分課題：中國急性缺血性卒中溶栓登記研究RACE-CHINA）***人民醫(yī)院2009年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2010年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2011年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育督導(dǎo)記錄 2-3急診綠色通道管理

突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 急診醫(yī)師培訓(xùn)和準入制度 急救設(shè)備突然故障應(yīng)急預(yù)案

衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則（征求意見稿））》意見的函 急診科工作制度

三基三嚴培訓(xùn)與考核制度

急診科與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表1-2-3）醫(yī)院管理崗位人員（表1-2-2）治療質(zhì)量（表2-2-1）門急診工作量（表2-1-3）

關(guān)于印發(fā)《急診科建設(shè)管理指南（試行）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計劃 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時限的通知 關(guān)于***等同志任免的通知

***及***科主任及護士長聘任證復(fù)印件

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進記錄本 全員心肺復(fù)蘇考試成績

***人民院急診科建設(shè)改進措施總結(jié) 急診科常用設(shè)備操作規(guī)范與流程 創(chuàng)傷急救流程圖

腦卒中的急救流程圖

過敏性休克急救流程圖 急性心肌梗死急救流程圖 急性農(nóng)藥中毒急救流程圖 2-4住院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科管理

***人民醫(yī)院改革事項便民措施實施方案 醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機制

急診科工作制度 雙向轉(zhuǎn)診制度 出入院制度、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度、會診管理制度、全院會診流程、院外會診流程、會診制度實施細則、醫(yī)師外出會診審批管理制度、沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、雙向轉(zhuǎn)診單、雙向轉(zhuǎn)診流程圖、質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度、危重患者管理制度、危重患者搶救制度細則、急危重癥患者搶救報告制度。入院、出院服務(wù)流程持續(xù)改進 入院流程改進

***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進措施（2011）***人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診改進措施（2012）

急診患者診療、住院流程監(jiān)管 醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)材料（副院長 ***）醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)簽到 醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)照片 ***人民醫(yī)院醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)總結(jié)及整改 優(yōu)化住院流程、合理縮短平均住院日 2-6保障患者合法權(quán)益 保護患者隱私制度 簽署醫(yī)療活動知情同意書制度

尊重和維護患者權(quán)益制度與服務(wù)規(guī)范 患者參與醫(yī)療安全管理的有關(guān)規(guī)定 溝通制度

關(guān)于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知 關(guān)于落實患者十大安全目標的通知 維護患者合法權(quán)益執(zhí)行計劃

維護患者合法權(quán)益的理念教育與技能培訓(xùn)記錄 維護患者合法權(quán)益培訓(xùn)照片 維護患者合法權(quán)益培訓(xùn)簽到

尊重和維護患者合法權(quán)益培訓(xùn)總結(jié) 患者安全目標培訓(xùn)課件（***）患者安全目標培訓(xùn)照片 患者安全目標培訓(xùn)簽到

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標考核成績單 全員核心制度與患者十大安全目標考核工作總結(jié) 患者參與醫(yī)療安全持續(xù)改進

維護患者合法權(quán)益持續(xù)改進（3月份督導(dǎo)記錄）維護患者合法權(quán)益持續(xù)改進（7月份督導(dǎo)記錄）維護患者合法權(quán)益持續(xù)改進（10月份督導(dǎo)記錄）2-7投訴管理

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會簽到本

***人民醫(yī)院職能科室投訴協(xié)調(diào)機制管理辦法 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》 投訴管理辦法 院長接待日制度

群眾來信來訪接待制度

關(guān)于進行常用法律法規(guī)考核的通知

醫(yī)療糾紛防范和處理培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)簽到

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓(xùn)總結(jié)

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第一季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第二季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第三季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2011年第四季度）醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第一季度）

醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會（2012年第二季度）

2011醫(yī)療糾紛匯總分析及改進措施 醫(yī)療糾紛改進措施成效評價 2012醫(yī)療糾紛匯總分析及改進措施 投訴管理辦公室

2012年上半年對我院投訴處理情況的督導(dǎo)記錄 2011年糾紛記錄一覽表 2012年糾紛記錄一覽表

2011年及2012年醫(yī)療糾紛數(shù)量級賠償金額對比總結(jié) 醫(yī)療糾紛投訴事件討論會記錄本 2-7投訴管理-登記材料

（一）各種醫(yī)療糾紛處理協(xié)議書、收條、司法鑒定術(shù)、病歷復(fù)印件、接待登記表 2-7投訴管理-登記材料

（二）醫(yī)療糾紛處理程序（試行）醫(yī)院投訴管理辦法

重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案

醫(yī)療投訴管理制度 醫(yī)療糾紛接待登記表 醫(yī)院投訴登記表 ***收款簽字

醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書 收條2份 ***的病例復(fù)印件

關(guān)于對產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的處罰通報

ICU關(guān)于***的問題說明及整改措施 民事判決書兩份 ***的尸體檢驗鑒定書 3-3手術(shù)安全核查 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及流程 手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程

***人民醫(yī)院手術(shù)部位識別標示制度 ***人民醫(yī)院手術(shù)部位標記流程

2012年5月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2 012年8月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 2012年9月圍手術(shù)期質(zhì)量檢查情況小結(jié)及檢查表 ***人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度及檢查表 手術(shù)安全核查表存在問題分析及對策 2012年8月手術(shù)部位標示識別檢查總結(jié)

2012年上半年手術(shù)部位標示識別總結(jié)及改進措施 3-6危急值管理 危急值報告制度

臨床檢查危急值報告制度 檢驗科預(yù)警值

患者安全目標從研究到實踐培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

患者安全目標從研究到實踐培訓(xùn)照片 患者安全目標從研究到實踐培訓(xùn)簽到 落實患者十大安全目標培訓(xùn)總結(jié) 關(guān)于落實患者十大安全目標的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度及患者十大安全目標考核工作總結(jié) 2011年危急值報告制度有效性評估 2012年危急值報告制度有效性評估

2011年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在問題原因分析及整改措施 危急值報告制度執(zhí)行情況的評估 2012年9月危急值檢查情況小結(jié) 2012年8月危急值檢查情況小結(jié) 3-9醫(yī)療安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室醫(yī)療安全不良事件報表 3-9醫(yī)療（不良）事件-制度、培訓(xùn) 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011年4號）醫(yī)療不良事件分析和整改制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評制度 醫(yī)療安全不良事件報告制度 醫(yī)囑制度持續(xù)改進

醫(yī)院醫(yī)療不良事件報告制度培訓(xùn)課件（***）不良事件報告制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療不良事件報告制度培訓(xùn)總結(jié)

***人民醫(yī)院2011年7月至2012年9月各類不良事件分類統(tǒng)計表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例數(shù)統(tǒng)計圖表 2011年至2012年全院不良事件報告工作總結(jié)及整改措施 2011年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié)

2012年上半年醫(yī)療安全不良事件管理成效分析總結(jié) 落實患者安全目標自查總結(jié)

針對我院一名住院患者跳樓自殺進行原因分析及防范對策 2011年7月不良事件報告工作總結(jié) 2011年8月不良事件報告工作總結(jié) 2011年9月不良事件報告工作總結(jié) 2011年10月不良事件報告工作總結(jié) 2011年11月不良事件報告工作總結(jié) 2011年12月不良事件報告工作總結(jié) 2012年1月不良事件報告工作總結(jié) 2012年2月不良事件報告工作總結(jié) 2012年3月不良事件報告工作總結(jié) 2012年4月不良事件報告工作總結(jié) 2012年5月不良事件報告工作總結(jié) 2012年6月不良事件報告工作總結(jié) 2012年7月不良事件報告工作總結(jié) 2012年8月不良事件報告工作總結(jié) 2012年9月不良事件報告工作總結(jié)

***2009藥品不良反應(yīng)檢測先進工作者名單 ***2010藥品不良反應(yīng)檢測先進工作者名單

2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011***藥械安全性檢測先進工作個人推薦表（***）2011藥械安全性檢測工作先進個人推薦表 3-10醫(yī)療安全活動責(zé)任狀 各科室醫(yī)療安全責(zé)任書

各臨床科室抗菌藥物合理使用責(zé)任狀 4-1醫(yī)療質(zhì)量管理組織

2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 住院工作統(tǒng)計報表

20111221——20120820 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2009）關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2011）醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院2012年第10號文件：關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的通知

***人民醫(yī)院2012年第15號文件：醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機制

關(guān)于下發(fā)《2012醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》的通知 2012醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院科室質(zhì)量與安全小組成員名單匯總 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責(zé)任書（2012年.1-2012.12）

醫(yī)療風(fēng)險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責(zé)任人警示機制

***人民醫(yī)院質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 院感管理委員會職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作職責(zé) 病案管理委員會職責(zé) 輸血管理委員會職責(zé) 醫(yī)院藥事委員會職責(zé) 護理委員會職責(zé)

2011年-2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成效分析

***人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案實施情況和效果評價（2011年）2011年醫(yī)療質(zhì)量整頓活動自查報告及整改措施 ***人民醫(yī)院2012醫(yī)療安全自查自糾總結(jié) ***人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進記錄表（2012年）院務(wù)會對改進醫(yī)療質(zhì)量的建議（2012年）

北京醫(yī)?？萍加邢薰掘炇债a(chǎn)品清單 結(jié)業(yè)證：*** ***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議簽到本 4-2醫(yī)療質(zhì)量-醫(yī)療質(zhì)量安全教育計劃與培訓(xùn)

關(guān)于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012年醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全教育活動計劃 醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)課件、照片、簽到 醫(yī)療制度文件培訓(xùn)、簽到、照片

加強醫(yī)療安全防范醫(yī)療風(fēng)險課件、培訓(xùn)簽到、照片 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進課件、簽到、照片

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會院務(wù)會記錄本 ***人民醫(yī)院會議簽到本

2012醫(yī)療質(zhì)量安全教育工作總結(jié)

醫(yī)療糾紛的防范和處理培訓(xùn)總結(jié)及效果評價 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

關(guān)于下發(fā)心肺復(fù)蘇技能考核成績的通知 全員核心制度考核工作總結(jié) 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

2012年5月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 5月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 2012年8月醫(yī)療核心制度工作檢查情況小結(jié) 8月份核心制度執(zhí)行檢查評估表 4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)療風(fēng)險三級管理方案、醫(yī)療缺陷責(zé)任人警示機制 ***人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警制度

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位安全管理標準與措施 關(guān)于落實患者十大安全目標的通知

關(guān)于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知 三基三嚴培訓(xùn)與考核制度

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案 2010年醫(yī)院感染管理委員會工作計劃 2010年輸血管理委員會工作計劃 2010年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃 2010藥事委員會工作總結(jié) 藥事管理委員會 2011工作總結(jié)

2011年院感管理委員會工作計劃 2011年院感管理委員會工作總結(jié) 2011年輸血委員會工作計劃 2011年輸血管理委員會工作總結(jié)

2011年醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)量工作計劃 2011年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作總結(jié) 病案委員會

2011年工作計劃

2012輸血委員會工作計劃

***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會2012工作計劃 病案委員會

2012年工作計劃 藥事委員會

2012年工作計劃

***人民醫(yī)院2010三基三嚴培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011三基三嚴培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2012三基三嚴培訓(xùn)考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)照片 ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)簽到 ***人民醫(yī)院績效管理培訓(xùn)總結(jié)

做最有用的好員工培訓(xùn)照片 做最有用的好員工培訓(xùn)簽到 做最有用的好員工培訓(xùn)總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 ***衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)***衛(wèi)生局《關(guān)于進一步加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的通知》的通知 ***人民醫(yī)院新技術(shù)準入管理

4-3醫(yī)療技術(shù)管理-技術(shù)目錄

***人民醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)目錄 ***人民醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄

4-3醫(yī)療技術(shù)-新開展醫(yī)療技術(shù)、高風(fēng)險技術(shù)管理 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理制度 新技術(shù)損害終止制度

高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度

***人民院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制 醫(yī)療技術(shù)管理制度 ***人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評價制度

關(guān)于成立高風(fēng)險診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：麻醉醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)介入醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：介入醫(yī)師資格匯入總表）

關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：高風(fēng)險診療技術(shù)匯入總表、我院高風(fēng)險診療技術(shù)目錄）

關(guān)于下發(fā)內(nèi)鏡診療技術(shù)授權(quán)的通知（附：內(nèi)鏡資格準入總表）2011年檢驗科開展同型半胱氨酸檢測申報表 2011年檢驗科開展胱抑素檢測申報表

2012年外六科經(jīng)皮腎鏡+輸尿管鏡聯(lián)合激光碎石術(shù)（新技術(shù)、新項目報表）2012年外一科腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)（新技術(shù)、新項目報表）

檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

醫(yī)務(wù)科對“腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)”的追蹤管理評價（2012-7）無張力疝修補術(shù)追蹤評價（2012-8）

外六科對經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)半年總結(jié)

醫(yī)務(wù)科對“經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光微創(chuàng)碎石技術(shù)”的追蹤管理評價 檢驗科開展胱抑素追蹤評價

***人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師介入高風(fēng)險診療技術(shù)準入授權(quán)工作總結(jié) 4-3醫(yī)療技術(shù)-高風(fēng)險技術(shù)管理 高風(fēng)險診療技術(shù)資質(zhì)申請表 高風(fēng)險診療技術(shù)醫(yī)生資格考核表 高風(fēng)險診療技術(shù)準入總表 手術(shù)醫(yī)生資格準入?yún)R總表

***人民醫(yī)院內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認定申報表 ***人民醫(yī)院介入技術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認定申報表 ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書

*** ***省立醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡進修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書*** 4-4臨床路徑管理-滿意度調(diào)查

***人民醫(yī)院臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查表 ***人民醫(yī)院進入臨床路徑患者滿意度調(diào)查表 4-4臨床路徑管理

單病種臨床路徑管理工作制度

臨床路徑多部門多學(xué)科協(xié)調(diào)機制

臨床路徑現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）臨床路徑培訓(xùn)簽到 臨床路徑培訓(xùn)照片 臨床路徑的培訓(xùn)總結(jié)

關(guān)于成立臨床路徑管理委員會的通知 蓬醫(yī)字【2011】10號文件 ***人民醫(yī)院臨床路徑工作實施方案

***人民醫(yī)院臨床路徑實施小組成員名單匯總 ***人民醫(yī)院路徑目錄（2012）腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)臨床路徑表單 計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單 急性闌尾炎臨床路徑表單 腹股溝疝臨床路徑表單 高血壓腦出血臨床路徑表單 下肢靜脈曲張臨床路徑表單 膽總管解釋臨床路徑表單 良性前列腺增生臨床路徑表單 凹陷性顱骨骨折臨床路徑表單 社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單 腦梗死臨床路徑表單

急性左心功能衰竭臨床路徑表單 臨床路徑試卷分析

臨床路徑醫(yī)師滿意度調(diào)查分析 進入臨床路徑患者滿意度調(diào)查分析

***人民醫(yī)院各科單病種臨床路徑質(zhì)量控制評估表

***人民醫(yī)院2012年第一季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計報表 ***人民醫(yī)院2012年第二季度單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計報表

我院2012臨床路徑依從性監(jiān)控 進入路徑住院病人統(tǒng)計： 外四大隱靜脈、膽總管結(jié)石進入路徑病人住院號 外一大隱靜脈曲張進入路徑病人住院號 外一及外四科闌尾炎病人進入路徑住院號 外一外四疝氣進入路徑住院號

內(nèi)一科2012年進入路徑溶栓患者姓名住院號 腦 梗死進入路徑住院號

前列腺進入路徑姓名住院號 剖宮產(chǎn)手術(shù)進入路徑姓名住院號

病歷借閱登記簿（2012年1-7月份）內(nèi)五科進入路徑患者住院號登記本 臨床路徑會議記錄本

***人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會會議簽到本 4-4臨床路徑管理-試題

全院臨床科室臨床路徑相關(guān)知識考試試題 4-4單病種管理-表單

急性心肌梗死表單 腦梗死表單

4-5住院診療-激素腫瘤藥物規(guī)范化管理 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

關(guān)于下發(fā)縣市級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ***省病歷書寫規(guī)范

4-5住院診療-住院超過30天 ***人民醫(yī)院各科住院超過30天的患者管理登記上報表

***人民醫(yī)院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天的患者檢查監(jiān)督表

***人民醫(yī)院2012年6-9月住院超過30天患者管理成效分析 4-5住院診療

（一）腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診規(guī)定 住院病歷質(zhì)量管理制度 三級醫(yī)師查房制度 外出會診坐診管理制度 住院患者診療計劃制定制度 住院病人飲食應(yīng)用原則規(guī)定 縮短平均住院日管理措施 會診制度實施細則 多學(xué)科聯(lián)合查房制度 患者病情評估管理制度

住院時間超過30天的患者管理與評價制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字【2012】14號）病情評估培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)科 ***）

病情評估培訓(xùn)照片 病情評估培訓(xùn)簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 侯江濤）

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)照片

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到

抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)照片

住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）病歷書寫培訓(xùn)照片 病歷書寫培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)總結(jié)

2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) ***人民醫(yī)院臨床檢查適宜性分析和評價 ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

***人民醫(yī)院2009-2012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院2012年關(guān)于落實病情評估制度檢查總結(jié) ***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（5月份）***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（8月份）***人民醫(yī)院2010-2012年平均住院日統(tǒng)計分析 大型設(shè)備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 4-5住院診療

（二）2010年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年1-12月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表 關(guān)于進行病歷書寫規(guī)范考核的通知

關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理用血理論考試成績的通知 關(guān)于進行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知

合理使用抗菌藥物和合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2011年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年1-12月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 ***人民醫(yī)院會診效果評價反饋表

2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012工作量統(tǒng)計

糖皮質(zhì)激素及化療藥物臨床應(yīng)用調(diào)查及持續(xù)改進措施 2012-08-08出院小結(jié)內(nèi)容檢查記錄 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán) 關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院各手術(shù)科室各種手術(shù)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)匯總表 4-6手術(shù)管理-手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理

手術(shù)分級目錄（2011年版（征求意見稿））手術(shù)資格考試表

手術(shù)醫(yī)師資格準入總表 手術(shù)資質(zhì)申請表 4-6手術(shù)管理-重大手術(shù)報告審批 關(guān)于手術(shù)分級批準授權(quán)的規(guī)定 重大疑難手術(shù)申報審批表 重大及新開展手術(shù)登記本 4-6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的同通知 《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》

中華人民共和國衛(wèi)生部84號令《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 手術(shù)知情同意制度 手術(shù)風(fēng)險評估制度

急診手術(shù)綠色通道保障措施及協(xié)調(diào)機制 急診手術(shù)管理制度

重大手術(shù)報告審批制度及流程 圍手術(shù)期管理制度

***人民醫(yī)院手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度 手術(shù)（或介入手術(shù)）術(shù)前溝通制度

手術(shù)分級授權(quán)管理制度

手術(shù)知情同意制度 手術(shù)留送標本制度 患者病情評估管理制度

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理實施細則 2010年衛(wèi)生部：《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》以及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知

關(guān)于下發(fā)重大手術(shù)報告審批目錄的通知（附：***人民醫(yī)院重大手術(shù)名稱及部位表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知（附：手術(shù)醫(yī)師資格匯入總表）關(guān)于下發(fā)手術(shù)通知單準時送達的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院外科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（試行）》的通知 外科科室迎評工作介紹課件（醫(yī)務(wù)科 ***）外科科室迎評工作介紹簽到 外科科室迎評工作介紹照片

***人民醫(yī)院2010-2012年非計劃再次手術(shù)上報表 ***人民醫(yī)院2010非計劃再次手術(shù)匯總分析 ***人民醫(yī)院2011非計劃再次手術(shù)匯總分析 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年7月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2010年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第三季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2010年第四季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第三季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2011年第四季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄

2011年重大及疑難手術(shù)申報監(jiān)管總結(jié)及改進措施 2012年第一季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2012年第二季度手術(shù)室督導(dǎo)記錄 2012年5月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié) 2012年8月圍手術(shù)期檢查情況小結(jié)

婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理與持續(xù)改進

《麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定》國務(wù)院令第442號

麻醉科麻醉前訪視與病情評估制度 麻醉記錄單書寫標準

麻醉不良事件無責(zé)上報制度 手術(shù)室人員情況一覽表 癌癥疼痛診療規(guī)范 慢性疼痛診療規(guī)范

麻醉效果評定標準與規(guī)范（2012年3月）

***人民醫(yī)院麻醉科麻醉并發(fā)癥放置規(guī)范（2012年3月18日）

圍手術(shù)期輸血指南（2007）麻醉術(shù)前訪視、會診討論制度 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度 麻醉知情同意書簽字制度 麻醉術(shù)后訪視制度 術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)麻醉醫(yī)師分級授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié) ***副主任麻醉師聘任證 麻醉醫(yī)師資格準入總表

麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限申請表（***）

2012年7月***人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師技能考核評分表（***）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.6.5）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2011.6.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2010.12.20）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2012.6.10）***人民醫(yī)院麻醉科督導(dǎo)記錄（2012.9.22）4-8重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進 ICU人員情況一覽表

醫(yī)療安全不良事件報告制度 重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)急預(yù)案

重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作和支持機制

重癥患者分級查房及多學(xué)科聯(lián)合查房制度 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制指南（試行）》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制指南（試行）》

重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備

醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員資格技術(shù)能力準入制度 病人的初始評估制度

ICU預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎制度

ICU預(yù)防留置導(dǎo)尿管所致尿路感染制度 ICU預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染制度 重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍

ICU患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程 多學(xué)科聯(lián)合查房制度

ICU常用消毒劑的管理規(guī)定 ICU醫(yī)療廢物管理規(guī)定

重癥監(jiān)護室一次性物品使用規(guī)范與流程

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)計劃 關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)的通知 全員心肺復(fù)蘇考試成績 全員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作小結(jié)

***人民醫(yī)院督導(dǎo)記錄 ICU督導(dǎo)記錄（2010.6.5）ICU督導(dǎo)記錄（2010.12.3）ICU督導(dǎo)記錄（2011.6.20）ICU督導(dǎo)記錄（2011.12.20）ICU督導(dǎo)記錄（2012.06.10）ICU督導(dǎo)記錄（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進-業(yè)務(wù)培訓(xùn) 2012年醫(yī)院傳染病防治知識培訓(xùn)計劃 傳染病防治法培訓(xùn)課件（傳染科 ***）

傳染病防治法培訓(xùn)簽到 傳染病防治法培訓(xùn)照片 艾滋病的防治培訓(xùn)課件（傳染科 ***）艾滋病的防治培訓(xùn)簽到 艾滋病的防治培訓(xùn)照片

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)課件（院感科 ***）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)簽到 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和防護及醫(yī)院感染監(jiān)測培訓(xùn)照片 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)課件（***人民醫(yī)院副院長 ***）

醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)簽到 醫(yī)院公共衛(wèi)生人員培訓(xùn)照片 醫(yī)療廢物管理條例培訓(xùn)課件（院感科 ***）醫(yī)療廢物管理條例簽到 醫(yī)療廢物管理條例培訓(xùn)照片

關(guān)于進行全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的通知 傳染病防治知識考試總結(jié)

傳染病培訓(xùn)工作總結(jié)（2012）

關(guān)于進行常用法律法規(guī)考核的通知 法律法規(guī)知識考試總結(jié) 4-9感染性疾病管理管理與持續(xù)改進 傳染科人員情況一覽表

《中華人民共和國傳染病防治法》（中華人民共和國主席令第17號）《醫(yī)院感染管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部第48號令）《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》（衛(wèi)生部37號令）***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練腳本

***衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)衛(wèi)生公共事件（霍亂）演練方案 演練總結(jié)（2011.9.21）***人民醫(yī)院感染科應(yīng)急管理演練方案

國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范 傳染病疫情報告獎懲制度 感染性疾病科各級醫(yī)師職責(zé) 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人員職責(zé) 傳染科、感染門診消毒隔離制度 傳染病防治

***人民醫(yī)院疫情報告制度 感染性疾病病人就診流程

***人民醫(yī)院傳染病防治管理制度 發(fā)熱門診工作制度

發(fā)熱門診病人隔離觀察制度 發(fā)熱門診消毒隔離制度

急性呼吸道發(fā)熱病人就診規(guī)定

轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部諾如病毒感染性腹瀉防治方案（試行）***人民醫(yī)院腸道門診工作制度 發(fā)熱門診問診要點 傳染病預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院預(yù)檢分診制度

***人民醫(yī)院傳染病病例處置工作制度 腸道門診醫(yī)師工作制度 發(fā)熱門診醫(yī)生工作職責(zé) 預(yù)檢分診工作制度

***人民醫(yī)院傳染病疫情信息網(wǎng)絡(luò)直報制度

醫(yī)院感染控制三級網(wǎng)絡(luò)示意圖 醫(yī)務(wù)人員進出病房流程圖

感染性疾病科基本設(shè)置及工作流程 ***人民醫(yī)院瘧疾防治應(yīng)急預(yù)案 傳染性非典型性肺炎診治流程圖

突發(fā)疫情和公共衛(wèi)生事件信息傳遞流程 醫(yī)院對不明原因肺炎的診斷和報告流程 麻疹病人就診轉(zhuǎn)診流程 AFP病人就診轉(zhuǎn)診流程 傳染病報告卡傳遞流程

關(guān)于成立傳染病疫情報告管理小組的通知 蓬醫(yī)字【2011】8號 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知（2011年）

醫(yī)院職能科室協(xié)調(diào)機制（***人民醫(yī)院文件）衛(wèi)生應(yīng)急制度及工作預(yù)案匯編 4-10中醫(yī)管理

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 中醫(yī)科人員情況一覽表

醫(yī)院業(yè)務(wù)管理（工作量與工作效率）***人民醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件

中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度 關(guān)于***等同志任免的通知 中醫(yī)科三基查房制度 中醫(yī)科人員崗位職責(zé) 中醫(yī)科工作制度

綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準 中藥材、中藥飲片質(zhì)量管理制度 藥品不良反應(yīng)報告和檢測管理制度 中醫(yī)護理常規(guī)和和操作規(guī)程 中醫(yī)內(nèi)科護理常規(guī)

刮痧法、熏洗法、濕敷法、涂藥法、中藥保留灌腸法等的操作方法 ***省中醫(yī)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范 4-11康復(fù)治療的管理與持續(xù)改進 康復(fù)醫(yī)學(xué)制度匯編

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的通知 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標準（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）47號文件 康復(fù)評定量表

康復(fù)中預(yù)防并發(fā)癥、二次致殘的措施 ***人民醫(yī)院康復(fù)科病歷書寫規(guī)范，康復(fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄

***人民醫(yī)院康復(fù)效果評定標準與程序 4-14藥事管理與持續(xù)改進---處方點評 ***人民醫(yī)院處方集（2010年）***人民醫(yī)院處方集（2012年）基本藥物用藥目錄（2012年8月）

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 ***人民醫(yī)院住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 2012年8月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總

***人民醫(yī)院合理用藥評價表（全院各科圍手術(shù)期預(yù)防用藥及治療用藥）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用評價匯總 4-14藥事管理與持續(xù)改進---規(guī)章制度

***人民醫(yī)院抗菌藥物合理使用共同監(jiān)管協(xié)作機制 關(guān)于下發(fā)門診抗菌藥物權(quán)限通知

關(guān)于下發(fā)急診會診醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物調(diào)劑權(quán)人員名單通知 ***人民醫(yī)院基本藥物目錄

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）28號文件《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 處方點評工作表

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2010）99號文件《

二、三基綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標準（試行）》 抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)劑資格管理制度與程序 抗菌藥物臨時采購制度和程序 急救藥品、物品管理制度

急救藥品使用、領(lǐng)用、補充流程 搶救車急救藥品目錄及數(shù)量 急救藥品分布圖 搶救車內(nèi)液體類藥品 搶救車內(nèi)急救物品

***人民醫(yī)院藥劑科制度（2012年8月醫(yī)務(wù)科修訂）《***人民醫(yī)院藥事管理規(guī)定實施細則》 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知 中華人民共和共衛(wèi)生部第53號令《處方管理辦法》 2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2 011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011全員細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2011常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果

2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第二季度全院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 藥事委員會記錄本 藥事委員會簽到本

抗菌藥物管理小組會議記錄本 抗菌藥物管理小組簽到本

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進

（一）《處方管理辦法》實施細則 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案

重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品保障方案 突發(fā)事件藥品儲備目錄

特殊管理藥品突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 2012年科室綜合目標管理辦法

2012年臨床科室綜合目標管理責(zé)任書（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌藥物應(yīng)用管理流程 細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度

細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理流程

多部門共同參與多重耐藥菌管理合作機制

***人民醫(yī)院各科室抗菌藥物使用率規(guī)定（2012）關(guān)于進行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知

關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知（內(nèi)附制度）關(guān)于實行“藥占比控制”考核的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知

關(guān)于下發(fā)合理用血及合理使用抗生素考試成績的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院抗菌藥物品種（保留35個品種）

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字2012年14號文件）合理使用抗生素培訓(xùn)照片

抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)課件（***）抗菌藥物合理使用培訓(xùn)簽到簿

***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)

突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)課件（*** 藥劑科）突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)照片 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)簽到 突發(fā)公共事件應(yīng)急藥事管理培訓(xùn)課件簽到

2011年1月至2012年9月各科抗菌藥物使用率及培檢率統(tǒng)計表 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 2012年***人民醫(yī)院全要藥占比統(tǒng)計分析

2012年1月至9月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 全院處方簽章留樣復(fù)印件 醫(yī)院感染監(jiān)控信息

2012年第一期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第二期 醫(yī)院感染監(jiān)控信息 2012年第三期

4-14藥事和藥物使用使用管理與持續(xù)改進

（二）2011年臨床藥訊

2012年臨床藥訊（1-9月）

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進-制度 ISO15189質(zhì)量管理體系 質(zhì)量手冊-***人民醫(yī)院檢驗科 ***人民醫(yī)院檢驗科制度

4-15臨床檢驗管理與持續(xù)改進 ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

醫(yī)技科室服務(wù)項目總量（表2-1-4））

《醫(yī)療機構(gòu)實驗室管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006年73號文件 檢驗科制度打印

檢驗人員資質(zhì)與管理制度

***人民醫(yī)院檢驗標本采集和運送指南

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 各種室間質(zhì)評證書（***人民醫(yī)院檢驗科）

***人民醫(yī)院檢驗科檢驗項目清單（檢驗科2012年修訂）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表（同型半胱氨酸）***人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表（胱抑素）檢驗科開展新項目HCY追蹤評價

檢驗標本的采集運輸指南培訓(xùn)課件（檢驗科***）檢驗標本的采集運輸指南培訓(xùn)照片 檢驗標本的采集運輸指南培訓(xùn)簽到

檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.3.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.6.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.9.22）檢驗科督導(dǎo)記錄（2010.12.22）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.3.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.6.23）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.9.25）檢驗科督導(dǎo)記錄（2011.12.1）檢驗科督導(dǎo)記錄（2012.4.3）檢驗科督導(dǎo)記錄（2012.8.1）2011年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第三季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2011年第四季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第四季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第一季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第一季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果 2012年第二季度全院住院細菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度常見菌藥敏統(tǒng)計結(jié)果

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 檢驗科與臨床溝通會會議記錄本 4-16病理的管理與持續(xù)改進 病理科人員情況一覽表

病理科建設(shè)與管理指南（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009第31號文件）***人民醫(yī)院病理科制度 病理科醫(yī)療廢物管理制度 病理科新增診斷技術(shù)審批制度

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院2012醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的通知 關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)病理醫(yī)師分級授權(quán)的通知

病理科檢查記錄（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科檢查記錄（2012年4月16日）病理科檢查記錄（2012年5月10日）

***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復(fù)印件（2012-8-17）***疾病預(yù)防控制中心關(guān)于工作場所職業(yè)病危害因素檢測與評價報告正本復(fù)印件（2012-8-28）病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能 病理檢查項目清單

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.3.5）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2010.12.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.3.1）

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.6.1）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.9.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.12.3）

***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2012.3.2）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2012.6.3）***人民醫(yī)院病理科督導(dǎo)記錄（2011.9.24）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 臨床病理溝通會記錄本 4-17影像管理與持續(xù)改進

***人民醫(yī)院輻射安全許可證復(fù)印件

職業(yè)健康檢查結(jié)果報告正本（***疾病預(yù)防控制中心）

轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》 醫(yī)用診斷X射線機檢測報告（***省醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所）放射科職工證件復(fù)印件

中華人民共和國國務(wù)院612號令《放射性廢物安全管理條例》 4-17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進

（一）影像一科人員情況一覽表 影像二科人員情況一覽表 影響三科人員情況一覽表 大型設(shè)備檢查陽性率分析報告

***人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像技術(shù)項目清單

王存波副主任醫(yī)師聘任證 湯人溱副主任醫(yī)師聘任證 影像科各職工大型設(shè)備上崗合格證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證 ***人民醫(yī)院放射診療許可證副本

《放射診療管理規(guī)定》中華人民共和國衛(wèi)生部第46號令 輻射損傷醫(yī)學(xué)處理規(guī)范

放射科工作制度

醫(yī)療安全不良事件報告制度

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) 醫(yī)用放射性廢物管理規(guī)定 放射安全管理制度

放射安全防護管理制度

放射科與臨床科室緊急呼救與支援機制與流程 超聲科危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案 關(guān)于成立輻射安全防護小組的決定 關(guān)于下發(fā)急診服務(wù)時限的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標（2012）》的通知 ***人民醫(yī)院影像診斷報告督導(dǎo)檢查記錄（2012.4.10）***人民醫(yī)院影像診斷報告督導(dǎo)檢查記錄（2012.9.11）大型設(shè)備檢查陽性率分析報告（2012年）

***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 4-17醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進

（二）放射性廢物安全管理條例（中華人民共和國國務(wù)院令第612號）輻射安全許可證

職業(yè)健康檢查結(jié)果報告正副本（***經(jīng)病預(yù)防控制中心2012年6月1日）轉(zhuǎn)發(fā)***疾病預(yù)防控制中心《放射工作人員外照射個人劑量檢測報告》

醫(yī)用診斷X射線機檢測報告 放射科各職工放射工作證復(fù)印件 4-18輸血管理與持續(xù)改進 ***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖 輸血科人員情況一覽表

***人民醫(yī)院與西山醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與***中醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院與405醫(yī)院的供血協(xié)議書 ***人民醫(yī)院輸血管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院數(shù)學(xué)委員會會議簽到簿

中華人民共和國主席令第93號《中華人民共和國獻血法》 臨床輸血技術(shù)規(guī)范

關(guān)于調(diào)整各委員會的通知2009 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知 2011 臨床緊急用血預(yù)案

***人民醫(yī)院臨床輸血管理實施細則 控制輸血嚴重危害的預(yù)案

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 血液入庫、核對、儲存制度 緊急用血保障制度 控制輸血感染方案

領(lǐng)血發(fā)血管理制度

輸血不良反應(yīng)匯報制度

血液制劑使用的原則及管理制度 臨床輸血申請單

臨床輸血申請單填寫說明 手術(shù)科室輸血評估表 非手術(shù)科室輸血評估表

***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2009.12.30）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2010.12.15）***人民醫(yī)院輸血科室間質(zhì)評證書（2011.12.1）***人民醫(yī)院2010-2012年臨床用血情況統(tǒng)計（包含圖表）合理使用抗菌藥物及合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2012年合理用血及合理使用抗生素理論考試成績表 關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的通知

關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項圖指標（2012）》 關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理輸血理論考試成績的同通知 血液管理工作的法律法規(guī)培訓(xùn)課件（***2012.5.17）輸血管理工作的法律法規(guī)培訓(xùn)簽到簿

科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)課件（***2012.8.8）科學(xué)安全節(jié)約有效輸血培訓(xùn)簽到簿 2012年輸血知識培訓(xùn)總結(jié)

2010年-2012年發(fā)血量統(tǒng)計情況 輸血科督導(dǎo)記錄2010.3.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.6.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.9.3 輸血科督導(dǎo)記錄2010.12.3 輸血科督導(dǎo)記錄2011.3.3 輸血科督導(dǎo)記錄2011.9.2 輸血科督導(dǎo)記錄2011.12.2 輸血科督導(dǎo)記錄2012.3.2 輸血科督導(dǎo)記錄2012.6.6 輸血科督導(dǎo)記錄2012.9.25 ***人民醫(yī)院2011臨床輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2011150份輸血病歷調(diào)查分析及整改措施

***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（8月）***人民醫(yī)院臨床用血檢查考核表（9月）2012年8月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年9月合理用血檢查情況小結(jié) 2012年第一季度臨床合理用血檢查匯總 2012年第二季度臨床合理用血檢查匯總 2012年上半年臨床回報輸血不良反應(yīng)分析 2012年上半年臨床回報輸血不良反應(yīng)分析

***人民醫(yī)院2012臨床輸血關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管分析 輸血超1500ml報表 輸血委員會會議記錄本 輸血委員會簽到本

4-20血液凈化管理與持續(xù)改進 血液透析凈化室人員情況一覽表

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）35號文件（醫(yī)療機構(gòu)血透室管理規(guī)范）***省醫(yī)院血液透析室基本標準 血液透析室建設(shè)與管理指南 血液透析室制度 血液透析督導(dǎo)記錄

2010.6.5 血液透析督導(dǎo)記錄 2010.12.3 血液透析督導(dǎo)記錄 2011.6.20 血液透析督導(dǎo)記錄 2011.12.20 血液透析督導(dǎo)記錄 2012.6.10 血液透析督導(dǎo)記錄 2012.9.22 2009-2012年血透基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表 2009-2012年質(zhì)量控制及整改措施 4-21醫(yī)用氧艙管理

高壓氧科人員情況一覽表 醫(yī)用高壓氧治療技術(shù)管理規(guī)范

國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部關(guān)于頒發(fā)《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》的通知 醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)要求 ***人民醫(yī)院高壓氧科制度及程序性文件

高壓氧心理護理制度 高壓氧治療副作用及處理 ***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2009年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2010年）***人民醫(yī)院醫(yī)用氧艙檢驗報告（2011年）***同志高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)考試合格證（2002年）***高壓氧專業(yè)崗位培訓(xùn)班考試合格證（2012年）***作業(yè)人員證（壓力容器作業(yè)）

***高壓氧專業(yè)崗位培訓(xùn)班考試合格證（2012年）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.3.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.6.22）***人民醫(yī)院高壓氧督導(dǎo)記錄（2012.9.25）4-23病歷（案）管理改進-病歷檢查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病歷登記簿 2011年12月份-2012年9月份病歷抽批數(shù)反饋 4-23病歷（案）管理與持續(xù)改進 病案室人員情況一覽表 醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***病歷質(zhì)量評價標準 病案管理工作流程

***人民醫(yī)院組織架構(gòu)圖

***人民醫(yī)院病案安全管理應(yīng)急預(yù)案 三基三嚴培訓(xùn)與考核制度

關(guān)于進行病歷書寫規(guī)范考核的通知 關(guān)于調(diào)整各委員會的通知

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知 統(tǒng)計人員崗位職責(zé) 病案復(fù)印人員崗位職責(zé) 病案回收借閱人員崗位職責(zé) 病案編碼人員崗位職責(zé)

如何提高病歷書寫質(zhì)量培訓(xùn)計劃 病歷書寫培訓(xùn)照片

病案首頁填寫項目說明培訓(xùn)簽到

病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）病歷書寫培訓(xùn)照片

病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)簽到

病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）2012病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)總結(jié) ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)

2012提高住院病歷書寫質(zhì)量的措施及效果評價 2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié)

病案首頁督導(dǎo)檢查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首頁督導(dǎo)檢查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督導(dǎo)檢查（2012年8月3日）

***人民醫(yī)院2012衛(wèi)生技術(shù)人員滿意度調(diào)查總結(jié) ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議記錄本 ***人民醫(yī)院病案管理委員會會議簽到本 6醫(yī)院管理

中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息匯總

***人民醫(yī)院2001年專業(yè)技術(shù)職務(wù)競爭上崗、評聘分開及全員聘用制工作實施方案 ***人民醫(yī)院2003年專業(yè)技術(shù)職務(wù)崗位競爭、評聘分開及全員聘用制工作實施方案（關(guān)于醫(yī)務(wù)人員外出進修學(xué)習(xí)等有關(guān)規(guī)定

關(guān)于***人民醫(yī)院公開競爭選拔中層干部的實施方案 關(guān)于“***人民醫(yī)院醫(yī)師定期考核管理規(guī)定”的通知

關(guān)于開展“兩好一滿意”活動的實施方案 關(guān)于第五輪競爭上崗、評聘分開的補充規(guī)定 關(guān)于表彰“兩好一滿意”服務(wù)標兵的決定

***人民醫(yī)院“優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃”實施辦法 優(yōu)秀青年十佳醫(yī)生（護士）評選管理辦法（試行）關(guān)于表彰2010雙十佳的決定

***人民醫(yī)院學(xué)科帶頭人選拔管理及獎勵機制

醫(yī)院重點專科建設(shè)實施方案

衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度

醫(yī)療技術(shù)管理制度 醫(yī)療廣告管理辦法

關(guān)于進行高危操作項目（含手術(shù)與介入）的資格許可授權(quán)制度 進修人員管理制度 實習(xí)醫(yī)師管理制度

***人民醫(yī)院2012年法律法規(guī)及規(guī)章制度教育活動計劃 關(guān)于下發(fā)高風(fēng)險診療技術(shù)授權(quán)的通知

醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)簽到

醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)培訓(xùn)簽到 醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）

醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)簽到 醫(yī)院人員職責(zé)及規(guī)章制度培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)課件（副院長 ***）

醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)照片 醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)簽到 衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)情況總結(jié) 法律法規(guī)知識考試總結(jié)

關(guān)于進行患者安全目標和醫(yī)療核心制度考核的通知

***人民醫(yī)院2012全員核心制度與安全目標考核成績匯總 全員核心制度和患者十大安全目標考核工作總結(jié) ***人民醫(yī)院2011年執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年執(zhí)業(yè)情況督導(dǎo)記錄 6醫(yī)院管理-規(guī)章制度 醫(yī)療規(guī)章制度匯編

2012版 醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度 2010版 醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編 2006版

第五篇：醫(yī)務(wù)科創(chuàng)建二級醫(yī)院規(guī)章制度目錄

醫(yī)務(wù)科

創(chuàng)建二級醫(yī)院規(guī)章制度目錄

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度 2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃 3.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作總結(jié) 4.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度 5.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃及實施方案 第二章 醫(yī)院服務(wù)

1.急診科醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計劃 2.急診搶救服務(wù)流程圖

3.首診負責(zé)制：門診首診負責(zé)制及急診首診負責(zé)制 4.急診搶救綠色通道管理流程 5．門、急診病人住院流程 6．危急癥報告管理制度及流程 7．急診病人入院制度及流程 8．危重病例會診討論制度 9．急診會診制度 10．急診會診制度流程 11．急診科預(yù)檢分檢制度 12.門急診留觀病人管理規(guī)定 13.留觀管理制度 14.入院管理制度 15.門診患者入院程序 16.急診患者入院程序 17.預(yù)約住院的規(guī)定和流程 18.出院管理制度 19.出院制度 20.出院病人隨訪制度 21.出院患者隨訪流程 22.病人知情同意制度 23.轉(zhuǎn)科管理制度 24.轉(zhuǎn)院管理制度

25.醫(yī)院患者知情權(quán)保障制度 26.保護患者隱私權(quán)的制度和措施 27.病人知情同意制度

第三章 患者安全

1.醫(yī)囑管理制度及規(guī)范 2.醫(yī)院質(zhì)量管理方案 3.臨床路徑工作實施方案 4.急危重患者搶救及報告制度 5.急危重患者搶救報告流程

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 1.住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定 2.患者病情評估管理制度 3.院內(nèi)會診制度（暫缺）4.管理小組工作制度 5.醫(yī)院感染管理科職責(zé) 6.院內(nèi)感染管理制度 7.院內(nèi)感染知識培訓(xùn)制度 8.院內(nèi)感染控制在職教育制度 9.醫(yī)院感染管理各部門職責(zé) 10.醫(yī)院感染管理人員工作重點 11.醫(yī)院感染管理人員的職責(zé) 12.院內(nèi)消毒隔離管理總則

13.院感病例監(jiān)測及報告制度控制措施 14.院內(nèi)感染監(jiān)測制度 15.醫(yī)院感染報告制度 16.病房消毒隔離制度 17.病房的醫(yī)院感染管理制度 18.消毒滅菌藥械管理制度

19.治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度 20．口腔科預(yù)防醫(yī)院感染管理措施 21.口腔科消毒隔離制度 22.口腔科預(yù)防醫(yī)院感染控制對策 23.化驗室的醫(yī)院感染管理制度 24.門診消毒隔離制度 25.門診感染管理制度 26.腸道門診管理制度 27.特診感染管理制度 28.手術(shù)室感染管理制度 29.消毒供應(yīng)室感染管理制度 30.一次性用品及醫(yī)療廢物管理 31.醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度 32.放射科感染管理制度 33.紫外線燈使用規(guī)定 34.洗衣房感染管理制度 35.醫(yī)院污水處理感染管理制度 36.合理使用抗生素制度 37.合理使用抗生素管理辦法 38.醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢 39.無菌技術(shù)操作制度 40.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護制度 41.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

42.消毒供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理制度