第一篇：醫(yī)療核心制度落實(shí)、質(zhì)量監(jiān)管措施和記錄

2011年三季度落實(shí)醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管措施

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，更好的落實(shí)醫(yī)療核心制度，完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。本季度重點(diǎn)督查醫(yī)保（農(nóng)合療）工作管理規(guī)定制度，采取如下措施：

一、本科各級各類人員必須提高對落實(shí)核心制度重要性的認(rèn)識，科主任為本活動(dòng)的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本活動(dòng)的所有工作。

二、將“醫(yī)保（農(nóng)合療）工作管理規(guī)定”相關(guān)內(nèi)容單另印制成小冊，發(fā)放到每個(gè)醫(yī)護(hù)人員手中，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)隨地閱讀，也更好地利用了日常工作中零散時(shí)間，提高了效率。

三、本著合理、質(zhì)優(yōu)、價(jià)低的原則，盡量使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥物，用藥檔次原則上由低至高并且與患者病情相符。對確實(shí)需要使用者，認(rèn)真填寫超醫(yī)保用藥、材料同意書。質(zhì)控員負(fù)責(zé)檢查超材單填寫是否規(guī)范。

四、每月去醫(yī)保辦了解本科室醫(yī)保用藥、費(fèi)用情況，并在科會上傳達(dá)，對不合理處進(jìn)行整改。

五、季度末對醫(yī)?；颊叱M(fèi)情況進(jìn)行全科通報(bào)。并組織醫(yī)保（農(nóng)合療）工作管理規(guī)定制度考核。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量核心制度

醫(yī)療質(zhì)量核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

首診負(fù)責(zé)制度，是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負(fù)責(zé)制要求：

一、各級醫(yī)生應(yīng)對接診病人認(rèn)真詢問病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。

二、病人無論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。

三、危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，嚴(yán)密監(jiān)測途中病情變化。

四、病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它專科時(shí)，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時(shí)請相關(guān)?？迫藛T會診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。有爭議者，提請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。二、三級醫(yī)師查房制度

查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)。通過查房及時(shí)了解病人的病情變化，進(jìn)一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級嚴(yán)格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時(shí)不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無關(guān)的話題。

1、住院醫(yī)師查房制度

（1）對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時(shí)處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗(yàn)報(bào)告單分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)服藥、臥床休息、適宜活動(dòng)、飲食要求等等。

（6）做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例，及時(shí)做好查房記錄。

2、主治醫(yī)師查房制度

（1）每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接下級醫(yī)師或護(hù)士報(bào)告應(yīng)隨時(shí)到場重點(diǎn)查房。

（2）對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。

（3）對危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

（4）對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。

（5）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（6）檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。

（7）檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

（9）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

3、主任（副主任）醫(yī)師查房制度

（1）每周查房2次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。

（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

三、分級護(hù)理制度

醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理級別以醫(yī)囑形式下達(dá)。級別分為特級護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并作出標(biāo)記。

（一）特別護(hù)理

1、護(hù)理對象：病情危重，復(fù)雜多變。隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。

2、護(hù)理內(nèi)容：

（1）安置病人于危重監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立特護(hù)單。（2）備有各種搶救儀器和藥品。

（3）嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

（4）嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)監(jiān)測生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好特別記錄。（5）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。

（6）保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。

（7）保護(hù)呼吸道暢通，氣管切開病人及時(shí)吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。（8）做好心理護(hù)理并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。（9）基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理內(nèi)容。

①洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天2-3次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護(hù)理。③每日更換床單、病人服，有污染隨時(shí)更換。④每2小時(shí)翻身1次，褥瘡護(hù)理每日2次。

（10）特護(hù)合格率要求三級醫(yī)院達(dá)到95%，二級醫(yī)院90%。

（二）一級護(hù)理

1、護(hù)理對象：

（1）病情危重，需絕對臥床休息者。

（2）特大手術(shù)7天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。（4）腦癱生活不能自理者。

2、護(hù)理內(nèi)容：

（1）嚴(yán)密觀察病情變化，每30分鐘至1小時(shí)巡視病人一次。

（2）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理技術(shù)操作，并詳細(xì)記錄書寫護(hù)理病歷。（3）晨、晚間護(hù)理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須）。

（4）口腔護(hù)理：昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日2次。

（5）褥瘡護(hù)理：昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日2次，臥床病人每2小時(shí)協(xié)助翻身一次。

（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時(shí)吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行（吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰無菌盤必須8小時(shí)更換一次，吸痰時(shí)醫(yī)護(hù)均戴一次性無菌手套，實(shí)行嚴(yán)格的無菌操作，呼吸機(jī)管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內(nèi)套管用滅菌法處理，每8小時(shí)一次，注意保持敷料清潔與干燥）。

（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。

（8）協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。

（9）做好心理護(hù)理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導(dǎo)。（10）一級護(hù)理合格率要求三級醫(yī)院≥90%，二級醫(yī)院≥85%。

（三）二級護(hù)理

1、護(hù)理對象：

（1）已脫離危險(xiǎn)期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。

（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動(dòng)者。（3）大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。

2、護(hù)理內(nèi)容

（1）注意觀察病情變化，每1-2小時(shí)巡視一次。每天定時(shí)測生命體征并做好記錄。

（2）執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。（3）根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動(dòng)。

（4）生活不能完全自理者協(xié)助個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食及二便護(hù)理。（5）每周剪指甲、稱體重一次。

（6）做好心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)。（7）執(zhí)行各種?？谱o(hù)理。

（四）三級護(hù)理

1、護(hù)理對象

（1）慢性病人、孕婦。

（2）擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。（3）能下床活動(dòng)、生活自理者。

2、護(hù)理內(nèi)容

（1）每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動(dòng)情況，注意病人的飲食及休息。

（2）按醫(yī)囑進(jìn)行治療、收集各種標(biāo)本、送藥到病房。（3）每天測生命體征一次并做好記錄。

（4）協(xié)助做好晨間護(hù)理，剪指甲，督促病人做好個(gè)人衛(wèi)生。（5）每周稱體重、更換床單一次。

（6）督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。（7）協(xié)助送水、送飯。

四、疑難病例討論制度

凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計(jì)在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點(diǎn)，擬定應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論的原則標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地落實(shí)疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質(zhì)量實(shí)憲集體把關(guān)。

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。

2、疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。

3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（處）派員參加。

4、疑難病例討論由科主任主持，討論時(shí)，經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結(jié)并決策。

5、疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔。

五、會診制度

會診既是一種對疑難病例的集體性檢診活動(dòng)，又是一項(xiàng)技術(shù)協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計(jì)劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。

會診形式分科間會診、院內(nèi)會診、院外會診和急診會診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會診目的以及醫(yī)院實(shí)際技術(shù)能力來決定會診的形式。

（一）科間會診

住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請科間會診。

1、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。

2、會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會診時(shí)間和病情摘要及會診目的。

3、應(yīng)邀會診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在24小時(shí)內(nèi)完成會診任務(wù)，同時(shí)寫好會診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時(shí)請本科上級醫(yī)

師前來會診。

4、邀請科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。

（二）院內(nèi)會診

復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時(shí)組織院內(nèi)會診。院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。

1、會診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告科內(nèi)會診情況，提出院內(nèi)會診的理由和目的，計(jì)劃邀請人員名單和會診時(shí)間。

2、醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長報(bào)告，按確定的會診時(shí)間、地點(diǎn)、通知有關(guān)人員參加。

3、申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會診人員作好準(zhǔn)備。

4、院內(nèi)會診由申請科室科主任主持，院長、醫(yī)務(wù)處主任酌情參加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。

5、院內(nèi)會診應(yīng)由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，會診意見不統(tǒng)一時(shí)，由主持人做出診療決策。

6、申請科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員名單、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及會診人員發(fā)表的意見和會診意見結(jié)論。

（三）院外會診

院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》實(shí)施。

院外會診由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會診。

1、科主任在提出院外會診申請前，應(yīng)對病人進(jìn)行較全面的檢診，審查相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會診的目的。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會診或院內(nèi)會診的基礎(chǔ)上考慮申請?jiān)和鈺\。會診申請單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項(xiàng)目、診斷、床號、會診時(shí)間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會診申請單上簽名。

2、會診由申請科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡要報(bào)告病歷，提出需要解決的問題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對會診病例進(jìn)行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時(shí)可根據(jù)邀請醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會診意見。

3、會診醫(yī)師意見如無特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析作出診療決策。

4、病情較輕的病人，必要時(shí)可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。

（四）急診會診

急診會診是指病情發(fā)生緊急變化時(shí)的會診。急診會診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時(shí)可用電話邀請，急診會診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時(shí)，應(yīng)報(bào)告科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。

急診會診記錄應(yīng)及時(shí)在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結(jié)束后及時(shí)整理記錄，會診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。

六、危重患者搶救制度

1、搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄開醫(yī)囑及護(hù)理執(zhí)行時(shí)間。

3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

4、搶救時(shí)使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。

5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫病

危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。

七、術(shù)前討論制度

根據(jù)江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實(shí)施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)（手術(shù)分類中二類以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。

討論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。

八、死亡病例討論制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，特作如下規(guī)定：

1、對每例死亡病例必須進(jìn)行死亡討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成。

2、病人入院不足24小時(shí)死亡者，應(yīng)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。

3、要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加。

4、討論情況如實(shí)準(zhǔn)確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。

5、重點(diǎn)討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護(hù)理是否符合常規(guī)；（4）應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（5）今后努力的方向。

6、內(nèi)容：包括入院日期、死亡時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。（表格附后）

九、查對制度

醫(yī)生查對

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)查對姓名、性別、年齡、床號。

2、手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。

3、應(yīng)查對各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單的姓名、性別、年齡、床號，有無遺漏丟失等。

護(hù)理查對

1、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2、班班查對，每天總查對電腦一次。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時(shí)要經(jīng)常反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

手術(shù)室：

1、接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。

4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房： 四查十對

1、查處方，對科別、姓名、年齡；

2、查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽（有效期）；

3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；

4、查用藥合理性，對臨床診斷。供應(yīng)室：

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。

4、發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數(shù)量、失效日期。注射室：

“三查八對”內(nèi)容：

接注射單、藥品時(shí)查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

十、病歷書寫基本規(guī)范制度

1、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，層次分明；格式規(guī)范、語句通順、簡煉，用詞恰當(dāng)；文字工整、字跡清晰；標(biāo)點(diǎn)符號正確；文字不超過格線；若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字（句）上用雙橫線劃在錯(cuò)字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。

3、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）；過敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

4、上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-10）的規(guī)范要求。

6、入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書寫完成，搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對住院不足24小時(shí)出院患者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)

書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，住院不足24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

7、對按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。

9、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書。

10、所有住院病人均應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢?；?yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱，正常結(jié)果用藍(lán)墨水筆記錄，異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)記時(shí)首字要上下對齊。對住院期間開出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收，不允許缺失。

11、對各種法定傳染病，診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即填報(bào)傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。

12、對各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品（指醫(yī)療保險(xiǎn)、省級公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。

13、書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

14、門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼，病程記錄每頁應(yīng)有病人姓名、科別、床號和住院號。

15、醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

16、住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×21cm，門診病歷為19 cm×13cm為準(zhǔn)，均采用書頁式裝訂。

17、度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

18、中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

十一、交接班制度

醫(yī)師交接班

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并建立交班簿。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向上級醫(yī)師和病室全體人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)理交接班：

1、病房護(hù)理人員實(shí)行三班輪流值班。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術(shù)病人記錄。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，按要求寫好各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交班，必要時(shí)到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、嚴(yán)格執(zhí)行十不交不接，確保護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、安全、高效。

十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)省衛(wèi)生廳的規(guī)定和宜春市衛(wèi)生局[2002]151號通知要求，對我院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理作如下規(guī)定：

1、各級各類醫(yī)師嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，不允許跨專業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)。

2、各科室對照“三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”作好本專業(yè)技術(shù)申報(bào)工作，以便上級主管部門審核。

3、各科室開展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)首先由科主任提出申請，由醫(yī)務(wù)處組織醫(yī)院專家委員會進(jìn)行可行性論證后，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批。

4、開展填補(bǔ)本市空白的技術(shù)項(xiàng)目，需宜春市衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)，填補(bǔ)全省空白的技術(shù)項(xiàng)目，由省衛(wèi)生廳組織專家審核批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、建立手術(shù)分類和各級醫(yī)師手術(shù)審批權(quán)限制度（略）。

6、各手術(shù)科室已經(jīng)審核的技術(shù)（略）。

第三篇：為落實(shí)醫(yī)療核心制度

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥100%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<40%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度。

科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報(bào)管理小組?？剖业馁|(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣當(dāng)月一定的獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

每月檢查重點(diǎn)安排如下：

1月份：病歷書寫。

2月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評價(jià)記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：檢查患者病情評估制度落實(shí)情況。

7月份：①談話制度方面。非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

11月份：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作方面： 調(diào)查患者滿意度，處理和總結(jié)患者意見本內(nèi)容。

12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。、

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療安全核心制度

東營市中醫(yī)醫(yī)院

首診負(fù)責(zé)工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。

2、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時(shí)請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。

6、對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

查房制度 一、三級醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。

2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。

3、主治醫(yī)師每周要對本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。

4、科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。

5、各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問題及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或申請會診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。

2、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師或科主任 3 巡視病人，協(xié)助處理。

3、查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報(bào)告病史并提出需要解決的問題。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。

4、上級醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評或糾正。

5、急診科護(hù)土長應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。

6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。

三、護(hù)理查房制度

1、目的：

（1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理水平。

（2）通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

（3）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。

2、適用范圍 各護(hù)理單元。

4（1）行政查房 1內(nèi)容：

a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。d、查護(hù)理記錄。e、查護(hù)理操作。f、查病房管理。g、查護(hù)理安全隱患。2要求：

a、護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長（或護(hù)士長）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

b、科護(hù)士長查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。

c、病區(qū)護(hù)士長查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業(yè)務(wù)查房 1內(nèi)容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b、查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況。

c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

2要求：

a、護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。

b、科護(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長組織業(yè)務(wù)查房，一年10次。c、科、病區(qū)護(hù)士長參加醫(yī)生查房每月1－2次。

d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學(xué)查房： 1內(nèi)容

a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。C、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。2要求

a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。

c、護(hù)士長安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。

（4）夜查房： 1內(nèi)容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問題。

b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。2要求

a、由全院護(hù)士長輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)開會時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

1記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結(jié)果。4是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范措施、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個(gè)專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。

會診制度

1、普通會診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。

(1)門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時(shí)內(nèi)完成會診。會診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急診例外）。

2、急會診：

(1)對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。

(2)被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(3)會診時(shí)，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。

(4)會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。

(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個(gè)科室會診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。

(7)危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會診而延誤診治。

3、科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。

4、院內(nèi)大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。

5、邀請?jiān)和鈱＜視\：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請?jiān)和鈱＜視\單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被 11 邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時(shí)經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

6、外出會診

(1)外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會診。

(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

(3)夜間或節(jié)假日會診，先口頭報(bào)告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。

(4)未經(jīng)同意不得私自外出會診。

7、麻醉會診：對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會診，急診手術(shù)病人及時(shí)會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000 12 毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點(diǎn)、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

(1)會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。

(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救成功率?/p>

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

(2)如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

(3)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

(5)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。

(3)對急、危、重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。

15(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長匯報(bào)，并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。

(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。

3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。

手術(shù)審批分級制度

1、手術(shù)審批權(quán)限

1）

一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；

2）

三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；

3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)院審批；

4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；

5）開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。

2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級醫(yī)師手術(shù)級別的規(guī)定進(jìn)行。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長批準(zhǔn)。

4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。

5、實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意 17 手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時(shí)，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。

6、手術(shù)分級：

1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；

4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。

手術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對各級醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時(shí)請注意以下事項(xiàng)：

1．將各級醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。2．各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。

3．準(zhǔn)入考核步驟及方法：

3．1．各級醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過相應(yīng)常見手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以評議為主，現(xiàn)場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格。現(xiàn)場考核的手術(shù)原則上不少于本人申請的40％。

3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場考核手術(shù)原則上不少于本人申請的60％。

3．2．4醫(yī)師越級手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請、科室考核組評議并提出準(zhǔn)入意見，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會現(xiàn)場考核確定其越級手術(shù)的資格。

４．非常見手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見手術(shù)分簡單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對應(yīng)的常見手術(shù)準(zhǔn)入的各級醫(yī)師，將自動(dòng)擁有相應(yīng)的簡單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。

5．新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。

6．從明年起，各級醫(yī)師常見手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對尚未取得準(zhǔn)入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。

分級護(hù)理制度

(一)目的

分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或—、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。(二)適用范圍

1．特級護(hù)理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。

(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。3．二級護(hù)理 病情基本穩(wěn)定者。4．三級護(hù)理 病情穩(wěn)定者。(三)主要護(hù)理要求

1．特別護(hù)理要求(1)專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。

(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。

(3)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。

(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(5)做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2．一級護(hù)理要求

(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

(4)做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3．二級護(hù)理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉．防止護(hù)理并發(fā)癥。4．三級護(hù)理要求

(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護(hù)理要求

護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1．級別

(1)一級：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具 22 并超過正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨(dú)立完成日常活動(dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。

2．護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

(5)滿足進(jìn)食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

查對制度

一、臨床、護(hù)理查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

（三）要求

1、醫(yī)囑查對制度

(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，核對無誤后執(zhí)行。

3、輸血查對制度

(1)查對血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

(6)輸血時(shí)．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時(shí)應(yīng)再次查對。

4、飲食查對

(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時(shí)，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實(shí)，二、手術(shù)室查對制度

(1)接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手 25 術(shù)部位、術(shù)前用藥、(藥物試驗(yàn)結(jié)果)。

(2)手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。

三、藥房查對制度

(1)配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重查核對一次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科查對制度

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

六、病理科查對制度

26(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。(2)制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。

七、放射科查對制度

(1)檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

(3)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室查對制度

(1)治療時(shí)查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)高頻治療時(shí)，應(yīng)查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應(yīng)室查對制度

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對制度

(1)檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時(shí)給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請本科上級醫(yī)師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重?fù)尵炔±?，由首診科室負(fù)責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見。若平診病人收錯(cuò)科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位后再轉(zhuǎn)院，確保路上安全，并報(bào)請醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時(shí)間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時(shí)間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)作必要的病情分析，并對診療方案下達(dá)指示。

4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要

時(shí)請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗(yàn)報(bào)告的分析等。

7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。

(二)三級醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容：重點(diǎn)解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，聽取醫(yī)師和護(hù)師的反映，傾聽病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯(cuò)誤記錄；了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)科問題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員；下午重點(diǎn)巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動(dòng)征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點(diǎn)查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實(shí)際情況可簡可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時(shí)應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內(nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)病史或病情變化，目前診治情況以及進(jìn)一步處理意見。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報(bào)中的對與錯(cuò)，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術(shù)。全面診斷，必要時(shí)全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)評價(jià)目前癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進(jìn)行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應(yīng)重點(diǎn)提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語言并注意語言藝術(shù)性。

(四)查房紀(jì)律：

查房時(shí)關(guān)閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時(shí)，本組住院(進(jìn)修)、實(shí)習(xí)醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應(yīng)注意查房秩序和個(gè)人儀表。

三、分級護(hù)理制度

第一章

總 則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條

分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

第三條

本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

第六條

各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護(hù)理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章

分級護(hù)理原則

第七條

確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：

（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章

分級護(hù)理要點(diǎn)

第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十三條 對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實(shí)施床旁交接班。

第十四條

對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡 護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條

對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條

對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

第四章 質(zhì)量管理

第十八條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

第二十條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二十一條 省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護(hù)理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。

第五章

附 則

第二十二條

本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時(shí)可提交大內(nèi)科、大外科或請有關(guān)?？七M(jìn)行聯(lián)合討論。

3.討論時(shí)由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報(bào)。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時(shí)間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：

負(fù)責(zé)主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。

2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時(shí)間。負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務(wù)、職稱。參加人員姓名、職務(wù)、職稱。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報(bào)告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。

(三)醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內(nèi)會診：

1.凡遇疑難病例應(yīng)及時(shí)申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補(bǔ)會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。

2.會診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時(shí)間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會診時(shí)邀請方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時(shí)不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時(shí)請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時(shí)間。

2.由申請科室負(fù)責(zé)接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。

4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。

5.邀請會診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會診。

2.醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時(shí)安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(四)關(guān)于會診的注意事項(xiàng)：

1.凡會診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會診申請單，緊急會診時(shí)可會診后補(bǔ)寫。

2.會診醫(yī)生會診時(shí)必須查閱被會診人的詳細(xì)原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時(shí)組織會診。

4.?？萍膊≡瓌t上專科治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)入專科治療。

八、手術(shù)分級制度

(一)手術(shù)分級管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)。4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)。

(二)手術(shù)審批：

1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開展手術(shù)，危險(xiǎn)性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報(bào)分管院長批準(zhǔn)。

4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時(shí)，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。

5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術(shù)分類:

1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。

2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。

3.三類手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。

4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。

九、術(shù)前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。

2.由科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)土長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請?jiān)簝?nèi)、外會診。

3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3.清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

(二)手術(shù)室

1.接病人時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時(shí)間、角度。

2.治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規(guī)定格式書寫。

3.書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。

4.語言簡煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

5.字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯(cuò)字，可劃雙斜線在錯(cuò)字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時(shí)間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時(shí)，記錄時(shí)第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時(shí)間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。

3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項(xiàng)目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。

4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。

3.住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時(shí)內(nèi)完成并進(jìn)行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時(shí)內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。

8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。

10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時(shí)情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。

13.病人入院時(shí)，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時(shí)，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時(shí)間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到崗進(jìn)行交接班，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，尤其對危重病人應(yīng)作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對新入院病人及時(shí)完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動(dòng)巡視病房，尤其對新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護(hù)士和病人家屬報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時(shí)請示上級醫(yī)師處理。

(七)值班時(shí)間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時(shí)離開科室，應(yīng)向護(hù)士說明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點(diǎn)后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護(hù)交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。

(九)交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點(diǎn)向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責(zé)。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實(shí)施科學(xué)、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項(xiàng)目中使用。

4、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項(xiàng)目中使用。

5、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

6、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級

按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將新技術(shù)、新項(xiàng)目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)

1、根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理的規(guī)章制度。

2、對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性、實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)的論證，對該項(xiàng)目做出評估及準(zhǔn)入決定。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，對項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)生的重大問題有權(quán)做出相應(yīng)處理。

五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請人職責(zé)

1、認(rèn)真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請書，編制新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請報(bào)告、立項(xiàng)依據(jù)、實(shí)施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會上進(jìn)行陳述。

2、制定實(shí)施方案。包括立項(xiàng)說明，陳述國內(nèi)外該項(xiàng)目的進(jìn)展情況；對該項(xiàng)目的實(shí)施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實(shí)施計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對新項(xiàng)目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急方案，確?；颊甙踩?/p>

5、主動(dòng)接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門和醫(yī)務(wù)科的檢查、評估和驗(yàn)收工作。

6、新項(xiàng)目完成后，應(yīng)及時(shí)向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項(xiàng)目驗(yàn)收申請，做好驗(yàn)收的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

7、項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)束后，應(yīng)將新項(xiàng)目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

8、對新項(xiàng)目負(fù)有直接的管理責(zé)任，在項(xiàng)目的實(shí)施過程中應(yīng)本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處置。

六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)及準(zhǔn)入流程

1、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護(hù)士長簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審閱。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批。

3、擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批后，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室上報(bào)古藺縣醫(yī)保中心審批。進(jìn)行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源、是否符合國家的各項(xiàng)法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項(xiàng)目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果、效益等。

4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入管理小組同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準(zhǔn)入實(shí)施后，臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應(yīng)定期對醫(yī)療新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。

7、對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。