第一篇：2017醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年 活動(dòng)情況總結(jié)

“2017醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)

年” 活動(dòng)情況總結(jié) 2017.12.05

xxxx醫(yī)院

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，根據(jù)我XX衛(wèi)計(jì)局《關(guān)于印發(fā)全縣醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)方案的通知》（xxxx號(hào)）文件部署，現(xiàn)把落實(shí)年活動(dòng)情況進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)。活動(dòng)組織開(kāi)展具體情況如下：

一、活動(dòng)的組織實(shí)施

根據(jù)上級(jí)機(jī)關(guān)文件精神，我院立即組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，研究部署活動(dòng)的實(shí)施工作，根據(jù)一致意見(jiàn)形成活動(dòng)方案“關(guān)于下發(fā)2017年醫(yī)療安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)方案及實(shí)施細(xì)則的通知”XXX（2017）0xx號(hào)。

我院“方案和實(shí)施細(xì)則”的出臺(tái)明確了指導(dǎo)思想和工作努力目標(biāo)，為全體員工工作指明了努力的方向。

同時(shí)，為了保證醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)順利開(kāi)展取得實(shí)效，我院成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)核心制度落實(shí)年活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳、動(dòng)

員、考核、評(píng)價(jià)等工作。

以上工作的落實(shí)，各級(jí)質(zhì)量控制體系職責(zé)明確，層層負(fù)責(zé)落實(shí)。從組織上為該活動(dòng)制訂了嚴(yán)格的人員監(jiān)督和考核機(jī)制，從制度上為活動(dòng)年工作落實(shí)制訂了保障。

二、采取的具體措施

我院根據(jù)上級(jí)文件精神結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，在不同月份開(kāi)展了以下工作。

1、動(dòng)員部署、全員培訓(xùn)階段

5月份召開(kāi)核心制度落實(shí)年活動(dòng)動(dòng)員會(huì)，具體安排部署核心制度落實(shí)年各項(xiàng)工作，廣泛宣傳，層層發(fā)動(dòng)，統(tǒng)一思想，全面部署，明確活動(dòng)的目的、內(nèi)容、意義和要求。醫(yī)院編印和發(fā)放18項(xiàng)核心制度手冊(cè)35份，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)。并依據(jù)核心制度內(nèi)容，組織專(zhuān)家制定《醫(yī)療核心制度落實(shí)評(píng)價(jià)細(xì)則》下發(fā)至各科室。

同時(shí)，對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行醫(yī)療核心制度內(nèi)涵的再培訓(xùn)。通過(guò)幻燈片現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和個(gè)人自身學(xué)習(xí)等多種形式的學(xué)習(xí)，使各項(xiàng)核心制度深入人心的程序有了較大的進(jìn)步，基本做到了人員熟練掌握，嚴(yán)格執(zhí)行，樹(shù)立起文明行醫(yī)執(zhí)業(yè)規(guī)范的良好風(fēng)尚。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、自查階段

5月份各科室要相對(duì)集中時(shí)間，組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的內(nèi)容，做到人人知曉、自覺(jué)運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。在制度學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實(shí)核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，如體制機(jī)制問(wèn)題，技術(shù)問(wèn)題，理念問(wèn)題，逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對(duì)性地制定出整改措施，醫(yī)院將對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行不定期檢查指導(dǎo)，督促各科室認(rèn)真自查。

3、整改提高、科室抽查階段 6-10月份以來(lái)各科室通過(guò)自查，制定適合本科室實(shí)際的整改措施與辦法，分解任務(wù)，量化目標(biāo)，細(xì)化方案，實(shí)行“邊整改、邊落實(shí)、邊總結(jié)，邊提高”,堅(jiān)持落實(shí)核心醫(yī)療制度 “常 態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化”。

醫(yī)務(wù)部深入科室工作第一線，在了解和指導(dǎo)工作的同時(shí)，對(duì)各科室學(xué)習(xí)情況進(jìn)行抽查，采取現(xiàn)場(chǎng)抽題簽，當(dāng)場(chǎng)回答的形式，對(duì)科室每一位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核。組織專(zhuān)家對(duì)科室醫(yī)療核心制度落實(shí)情況定期檢查，針對(duì)工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題進(jìn)行分析，找出癥結(jié)，抓住重點(diǎn)，完善措施，建立保證醫(yī)療核心制度落實(shí)的長(zhǎng)效機(jī)制，并嚴(yán)格考核制度，確保此次活動(dòng)的權(quán)威性和有效性。

4、競(jìng)賽提高階段

6月份在全員培訓(xùn)基礎(chǔ)上，我院組織醫(yī)療核心制度知識(shí)競(jìng)賽。通過(guò)知識(shí)競(jìng)賽，評(píng)選出了優(yōu)勝科室一個(gè)。

5、考評(píng)驗(yàn)收、總結(jié)點(diǎn)評(píng)階段

11-12月份我院對(duì)“落實(shí)醫(yī)療核心制度”活動(dòng)實(shí)施情況使用“蘭陵頤和醫(yī)院醫(yī)療核心制度考核細(xì)則評(píng)分表”進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展好、制度落實(shí)有成效的科室、個(gè)人在年終給予表彰，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展不好、制度落實(shí)不到位的科室，給予全院通報(bào)批評(píng)，限期整改達(dá)標(biāo)，并納入年度考核，給予經(jīng)濟(jì)處罰。并要求所有科室在2017年底前達(dá)到“合格標(biāo)準(zhǔn)”。

醫(yī)院將醫(yī)療核心制度落實(shí)考評(píng)會(huì)擴(kuò)大到科主任、護(hù)士長(zhǎng)和缺陷責(zé)任人，責(zé)任人員現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)取缺陷通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，認(rèn)真記錄會(huì)議內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)接受質(zhì)詢(xún)和表態(tài)，提出工作改進(jìn)措施。

通過(guò)以上分時(shí)段工作的落實(shí)，我院形成會(huì)議記錄和不同時(shí)期影像資料以及考核打分文件和培訓(xùn)使用材料等數(shù)10項(xiàng)，并及時(shí)做好存檔留存工作。

三、取得的工作成效

在提高醫(yī)療服務(wù)水平方面，通過(guò)優(yōu)化我院急救體系，保障患者健康；改善住院服務(wù)，強(qiáng)化出院隨訪；全面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者感受度。在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，完善了質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，完善質(zhì)控工作制度，強(qiáng)化督查管理。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際大力實(shí)施了醫(yī)院綠化、美化工程，著力改善醫(yī)院環(huán)境，舒緩患者心情。

此外，通過(guò)開(kāi)展此項(xiàng)活動(dòng)服務(wù)與質(zhì)量考核工作，全院職 工的法律意識(shí)顯著加強(qiáng)，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)患溝通得到強(qiáng)化，形成全院職工參與的良好氛圍，增強(qiáng)了全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獲得患者好評(píng)。

通過(guò)以上努力，醫(yī)院流程更加科學(xué)，布局更加合理，功能分區(qū)更加明確，減少了患者排隊(duì)次數(shù)，節(jié)約了就診時(shí)間。就醫(yī)環(huán)境和群眾就醫(yī)體驗(yàn)有了進(jìn)一步的改善，切實(shí)方便了廣大患者。

四、發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題

1、首診責(zé)任制。首診負(fù)責(zé)落實(shí)還有提升空間，表現(xiàn)在首診醫(yī)師對(duì)于患者所提問(wèn)題解答簡(jiǎn)單不耐心，不能處理的問(wèn)題不及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治，不是本專(zhuān)科的疾病不能認(rèn)真及時(shí)的向患者及家屬解釋。本專(zhuān)科不能處理的問(wèn)題不能及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，也不及時(shí)轉(zhuǎn)科治療，2、查房制度落實(shí)偶爾有不到位。個(gè)人方面，經(jīng)治醫(yī)生沒(méi)有堅(jiān)持每日至少兩次的查房，節(jié)假日有時(shí)會(huì)讓其他醫(yī)生代勞?？剖曳矫妫毡榇嬖趯?duì)三級(jí)查房，重視不夠的現(xiàn)象，其中手術(shù)科室往往只注重本專(zhuān)業(yè)情況，缺乏對(duì)病人全面系統(tǒng)的體檢和分析，普遍缺乏鑒別診斷，從而造成漏診誤診，非手術(shù)科室存在過(guò)分注重理論知識(shí)而忽略病人的實(shí)際情況。

3、病例內(nèi)涵質(zhì)量不太高，表現(xiàn)在，一首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范，有空項(xiàng)漏。二記錄描述不詳，使要素不全，個(gè)別診斷當(dāng)主訴，現(xiàn)病史中主要描述癥狀描述不準(zhǔn)確，層次不清晰，如感覺(jué)應(yīng)以過(guò)敏、減退、消失描 述感覺(jué)障礙情況，運(yùn)動(dòng)應(yīng)以肌力等級(jí)描述運(yùn)動(dòng)障礙情況，而一些病案均以“障礙”描述感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)狀況，不準(zhǔn)確;質(zhì)量評(píng)定不嚴(yán)格，科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷等級(jí)評(píng)定把關(guān)不嚴(yán),所有出院病歷均評(píng)定為甲級(jí)病案。

4、查對(duì)制度落實(shí)不細(xì)致，醫(yī)師、護(hù)理、藥房都有各自的查對(duì)制度，查對(duì)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容都有明確的要求，這些看似簡(jiǎn)單的工作卻偶爾被忽視。

5、醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理，接診不及時(shí)。醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理，不能形成梯次結(jié)構(gòu)，各級(jí)醫(yī)師偶爾不能按時(shí)接診，造成核心制度尤其是三級(jí)檢診制度不能落實(shí)好的主要原因，6、檢查考核評(píng)分的手段方法不夠多，人員配備不足。

五、下一步工作打算

核心制度落實(shí)不力，造成醫(yī)療安全隱患，從而影響醫(yī)院在患者心中的聲譽(yù)。如何落實(shí)制度，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，成為醫(yī)院工作重點(diǎn)。在新的一年里，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量年活動(dòng)開(kāi)展以下工作:

1、堅(jiān)持不懈抓意識(shí)教育。

醫(yī)療工作關(guān)系到患者生命，不能有絲毫的馬虎與懈怠。我院應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)教育，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守制度意識(shí)，始終把核心制度落實(shí)擺在醫(yī)療工作的首要位臵，以全員全過(guò)程、全要素參與的模式，要求醫(yī)務(wù)工作者從每一天每一個(gè)患者做起，遵章守紀(jì)。確定科主任為第一責(zé)任人，帶頭遵守規(guī)章規(guī)定制度，工作遇到新問(wèn)題，要積極向職能部門(mén)反映，不搞變通執(zhí)行

2、健全制度。

制度管理是建立長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵因素，制度的執(zhí)行是當(dāng)前醫(yī)院之間醫(yī)療管理水平差異的重要原因。因此醫(yī)院建立健全的醫(yī)院職能科室，醫(yī)療科室三級(jí)督導(dǎo)檢查，組織分級(jí)負(fù)責(zé)管理科室質(zhì)量管理小組注重把好第一道關(guān)，每個(gè)科室都有專(zhuān)職醫(yī)師，督促醫(yī)生認(rèn)真落實(shí)制度，以確保每一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)都能按制度落實(shí)。醫(yī)院質(zhì)量管理科定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知有關(guān)科室進(jìn)行整改，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)題講評(píng)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)按制度辦事的重視程度。全面形成醫(yī)院主抓親管，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓部門(mén)和職能科室天天抓，醫(yī)療科室時(shí)時(shí)抓的格局。

3、加強(qiáng)考評(píng)責(zé)任，落實(shí)責(zé)任到人。

對(duì)科室核心制度的情況，嚴(yán)格做到，定期通報(bào)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，形成人人盡責(zé)，事事盡心，時(shí)時(shí)盡力的良好局面。

通過(guò)以上打算，促使醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理有了大幅提升，醫(yī)療糾紛投訴明顯減少或避免，從患者中樹(shù)立醫(yī)院良好聲譽(yù)，門(mén)診量住院量以及醫(yī)療收入等指標(biāo)保持穩(wěn)定增長(zhǎng)，醫(yī) 院全面建設(shè)取得一定成績(jī)。

xxxx醫(yī)院 2017年12月4日

第二篇：2017醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年-活動(dòng)情況總結(jié)

“2017年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)”

活動(dòng)情況總結(jié) 2017.12.10

鹿泉區(qū)中醫(yī)院

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量核心制度》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件部署，現(xiàn)把落實(shí)年活動(dòng)情況進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)。活動(dòng)組織開(kāi)展具體情況如下：

一、活動(dòng)的組織實(shí)施

根據(jù)上級(jí)文件精神，我院組織相關(guān)科室負(fù)責(zé)人召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，研究部署活動(dòng)的實(shí)施工作，根據(jù)一致意見(jiàn)形成活動(dòng)方案“關(guān)于下發(fā)2017年醫(yī)療安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)方案及實(shí)施細(xì)則的通知”XXX（2017）0xx號(hào)。

我院“方案和實(shí)施細(xì)則”的出臺(tái)明確了指導(dǎo)思想和工作努力目標(biāo)，為全體員工工作指明了努力的方向。

同時(shí)，為了保證醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)年活動(dòng)順利開(kāi)展取得實(shí)效，我院成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，具體負(fù)責(zé)核心制度落實(shí)年活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳、動(dòng)員、考核、評(píng)價(jià)等工作。

以上工作的落實(shí)，各級(jí)質(zhì)量控制體系職責(zé)明確，層層負(fù)責(zé)落實(shí)。從組織上為該活動(dòng)制訂了嚴(yán)格的人員監(jiān)督和考核機(jī)制，從制度上為活動(dòng)年工作落實(shí)制訂了保障。

二、采取的具體措施

我院根據(jù)上級(jí)文件精神結(jié)合自身業(yè)務(wù)特點(diǎn)，在不同月份開(kāi)展了以下工作。

1、動(dòng)員部署、全員培訓(xùn)階段

5月份召開(kāi)核心制度落實(shí)年活動(dòng)動(dòng)員會(huì)，具體安排部署核心制度落實(shí)年各項(xiàng)工作，廣泛宣傳，層層發(fā)動(dòng)，統(tǒng)一思想，全面部署，明確活動(dòng)的目的、內(nèi)容、意義和要求。醫(yī)院編印和發(fā)放18項(xiàng)核心制度手冊(cè)35份，全院醫(yī)務(wù)人員人手一冊(cè)。并依據(jù)核心制度內(nèi)容，組織專(zhuān)家制定《醫(yī)療核心制度落實(shí)評(píng)價(jià)細(xì)則》下發(fā)至各科室。

同時(shí)，對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行醫(yī)療核心制度內(nèi)涵的再培訓(xùn)。通過(guò)幻燈片現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和個(gè)人自身學(xué)習(xí)等多種形式的學(xué)習(xí)，使各項(xiàng)核心制度深入人心的程序有了較大的進(jìn)步，基本做到了人員熟練掌握，嚴(yán)格執(zhí)行，樹(shù)立起文明行醫(yī)執(zhí)業(yè)規(guī)范的良好風(fēng)尚。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、自查階段

5月份各科室要相對(duì)集中時(shí)間，組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的內(nèi)容，做到人人知曉、自覺(jué)運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。在制度學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實(shí)核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，如體制機(jī)制問(wèn)題，技術(shù)問(wèn)題，理念問(wèn)題，逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對(duì)性地制定出整改措施，醫(yī)院將對(duì)活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行不定期檢查指導(dǎo)，督促各科室認(rèn)真自查。

3、整改提高、科室抽查階段

6-10月份以來(lái)各科室通過(guò)自查，制定適合本科室實(shí)際的整改措施與辦法，分解任務(wù)，量化目標(biāo)，細(xì)化方案，實(shí)行“邊整改、邊落實(shí)、邊總結(jié)，邊提高”,堅(jiān)持落實(shí)核心醫(yī)療制度 “常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化”。

醫(yī)務(wù)部深入科室工作第一線，在了解和指導(dǎo)工作的同時(shí)，對(duì)各科室學(xué)習(xí)情況進(jìn)行抽查，采取現(xiàn)場(chǎng)抽題簽，當(dāng)場(chǎng)回答的形式，對(duì)科室每一位醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核。組織專(zhuān)家對(duì)科室醫(yī)療核心制度落實(shí)情況定期檢查，針對(duì)工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題進(jìn)行分析，找出癥結(jié)，抓住重點(diǎn)，完善措施，建立保證醫(yī)療核心制度落實(shí)的長(zhǎng)效機(jī)制，并嚴(yán)格考核制度，確 保此次活動(dòng)的權(quán)威性和有效性。

4、競(jìng)賽提高階段

6月份在全員培訓(xùn)基礎(chǔ)上，我院組織醫(yī)療核心制度知識(shí)競(jìng)賽。通過(guò)知識(shí)競(jìng)賽，評(píng)選出了優(yōu)勝科室一個(gè)。

5、考評(píng)驗(yàn)收、總結(jié)點(diǎn)評(píng)階段

11-12月份我院對(duì)“落實(shí)醫(yī)療核心制度”活動(dòng)實(shí)施情況使用“蘭陵頤和醫(yī)院醫(yī)療核心制度考核細(xì)則評(píng)分表”進(jìn)行全面考評(píng)驗(yàn)收，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展好、制度落實(shí)有成效的科室、個(gè)人在年終給予表彰，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展不好、制度落實(shí)不到位的科室，給予全院通報(bào)批評(píng)，限期整改達(dá)標(biāo)，并納入考核，給予經(jīng)濟(jì)處罰。并要求所有科室在2017年底前達(dá)到“合格標(biāo)準(zhǔn)”。

醫(yī)院將醫(yī)療核心制度落實(shí)考評(píng)會(huì)擴(kuò)大到科主任、護(hù)士長(zhǎng)和缺陷責(zé)任人，責(zé)任人員現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)取缺陷通報(bào)和點(diǎn)評(píng)，認(rèn)真記錄會(huì)議內(nèi)容，現(xiàn)場(chǎng)接受質(zhì)詢(xún)和表態(tài)，提出工作改進(jìn)措施。

通過(guò)以上分時(shí)段工作的落實(shí)，我院形成會(huì)議記錄和不同時(shí)期影像資料以及考核打分文件和培訓(xùn)使用材料等數(shù)10項(xiàng)，并及時(shí)做好存檔留存工作。

三、取得的工作成效

在提高醫(yī)療服務(wù)水平方面，通過(guò)優(yōu)化我院急救體系，保障患者健康；改善住院服務(wù)，強(qiáng)化出院隨訪；全面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者感受度。在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，完善了質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，完善質(zhì)控工作制度，強(qiáng)化督查管理。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際大力實(shí)施了醫(yī)院綠化、美化工程，著力改善醫(yī)院環(huán)境，舒緩患者心情。

此外，通過(guò)開(kāi)展此項(xiàng)活動(dòng)服務(wù)與質(zhì)量考核工作，全院職工的法律意識(shí)顯著加強(qiáng)，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)患溝通得到強(qiáng)化，形成全院職工參與的良好氛圍，增強(qiáng)了全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獲得患者好評(píng)。

通過(guò)以上努力，醫(yī)院流程更加科學(xué)，布局更加合理，功能分區(qū)更加明確，減少了患者排隊(duì)次數(shù)，節(jié)約了就診時(shí)間。就醫(yī)環(huán)境和群眾就醫(yī)體驗(yàn)有了進(jìn)一步的改善，切實(shí)方便了廣大患者。

四、發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題

1、首診責(zé)任制。首診負(fù)責(zé)落實(shí)還有提升空間，表現(xiàn)在首診醫(yī)師對(duì)于患者所提問(wèn)題解答簡(jiǎn)單不耐心，不能處理的問(wèn)題不及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治，不是本專(zhuān)科的疾病不能認(rèn)真及時(shí)的向患者及家屬解釋。本專(zhuān)科不能處理的問(wèn)題不能及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，也不及時(shí)轉(zhuǎn)科治療，2、查房制度落實(shí)偶爾有不到位。個(gè)人方面，經(jīng)治醫(yī)生沒(méi)有堅(jiān)持每日至少兩次的查房，節(jié)假日有時(shí)會(huì)讓其他醫(yī)生代勞?？剖曳矫?，普遍存在對(duì)三級(jí)查房，重視不夠的現(xiàn)象，其中手術(shù)科室往往只注重本專(zhuān)業(yè)情況，缺乏對(duì)病人全面系統(tǒng)的體檢和分析，普遍缺乏鑒別診斷，從而造成漏診誤診，非手術(shù)科室存在過(guò)分注重理論知識(shí)而忽略病人的實(shí)際情況。

3、病例內(nèi)涵質(zhì)量不太高，表現(xiàn)在，一首頁(yè)填寫(xiě)不規(guī)范，有空項(xiàng)漏。二記錄描述不詳，使要素不全，個(gè)別診斷當(dāng)主訴，現(xiàn)病史中主要描述癥狀描述不準(zhǔn)確，層次不清晰，如感覺(jué)應(yīng)以過(guò)敏、減退、消失描 述感覺(jué)障礙情況，運(yùn)動(dòng)應(yīng)以肌力等級(jí)描述運(yùn)動(dòng)障礙情況，而一些病案均以“障礙”描述感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)狀況，不準(zhǔn)確;質(zhì)量評(píng)定不嚴(yán)格，科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷等級(jí)評(píng)定把關(guān)不嚴(yán),所有出院病歷均評(píng)定為甲級(jí)病案。

4、查對(duì)制度落實(shí)不細(xì)致，醫(yī)師、護(hù)理、藥房都有各自的查對(duì)制度，查對(duì)的項(xiàng)目?jī)?nèi)容都有明確的要求，這些看似簡(jiǎn)單的工作卻偶爾被忽視。

5、醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理，接診不及時(shí)。醫(yī)師結(jié)構(gòu)不合理，不能形成梯次結(jié)構(gòu)，各級(jí)醫(yī)師偶爾不能按時(shí)接診，造成核心制度尤其是三級(jí)檢診制度不能落實(shí)好的主要原因，6、檢查考核評(píng)分的手段方法不夠多，人員配備不足。

五、下一步工作打算

核心制度落實(shí)不力，造成醫(yī)療安全隱患，從而影響醫(yī)院在患者心中的聲譽(yù)。如何落實(shí)制度，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，成為醫(yī)院工作重點(diǎn)。在新的一年里，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量年活動(dòng)開(kāi)展以下工作:

1、堅(jiān)持不懈抓意識(shí)教育。醫(yī)療工作關(guān)系到患者生命，不能有絲毫的馬虎與懈怠。我院應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)教育，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守制度意識(shí)，始終把核心制度落實(shí)擺在醫(yī)療工作的首要位置，以全員全過(guò)程、全要素參與的模式，要求醫(yī)務(wù)工作者從每一天每一個(gè)患者做起，遵章守紀(jì)。確定科主任為第一責(zé)任人，帶頭遵守規(guī)章規(guī)定制度，工作遇到新問(wèn)題，要積極向職能部門(mén)反映，不搞變通執(zhí)行

2、健全制度。

制度管理是建立長(zhǎng)效機(jī)制的關(guān)鍵因素，制度的執(zhí)行是當(dāng)前醫(yī)院之間醫(yī)療管理水平差異的重要原因。因此醫(yī)院建立健全的醫(yī)院職能科室，醫(yī)療科室三級(jí)督導(dǎo)檢查，組織分級(jí)負(fù)責(zé)管理科室質(zhì)量管理小組注重把好第一道關(guān)，每個(gè)科室都有專(zhuān)職醫(yī)師，督促醫(yī)生認(rèn)真落實(shí)制度，以確保每一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)都能按制度落實(shí)。醫(yī)院質(zhì)量管理科定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知有關(guān)科室進(jìn)行整改，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)題講評(píng)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)按制度辦事的重視程度。全面形成醫(yī)院主抓親管，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓部門(mén)和職能科室天天抓，醫(yī)療科室時(shí)時(shí)抓的格局。

3、加強(qiáng)考評(píng)責(zé)任，落實(shí)責(zé)任到人。

對(duì)科室核心制度的情況，嚴(yán)格做到，定期通報(bào)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，形成人人盡責(zé)，事事盡心，時(shí)時(shí)盡力的良好局面。

通過(guò)以上打算，促使醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量管理有了大幅提升，醫(yī)療糾紛投訴明顯減少或避免，從患者中樹(shù)立醫(yī)院良好聲譽(yù)，門(mén)診量住院量以及醫(yī)療收入等指標(biāo)保持穩(wěn)定增長(zhǎng)，醫(yī)院全面建設(shè)取得一定成績(jī)。

xxxx醫(yī)院

2017年12月4日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量核心制度活動(dòng)總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量核心制度活動(dòng)總結(jié)

貫徹“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度活動(dòng)”工作安排，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念和為人民服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)“平安醫(yī)院”建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，重點(diǎn)解決人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，我院具體做了以下工作：

一、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和法律法規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)。對(duì)全院職工進(jìn)行了法律法規(guī)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)工作，知曉率達(dá)到了100%。

2、健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度轉(zhuǎn)診制度等。

3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練并進(jìn)行考核。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，建立了藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警機(jī)制。

5、加強(qiáng)科室能力建設(shè)，做到專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實(shí)現(xiàn)急診會(huì)診迅速到位，急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

6、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

7、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作會(huì)議，積極整改落實(shí)各級(jí)質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做好提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全工作。

二、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

1、我院采取增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，并且對(duì)門(mén)診收款及農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)室的布局進(jìn)行了調(diào)整，布局更加合理，方便患者就醫(yī)。

2、統(tǒng)一制作了科室標(biāo)識(shí)，使其規(guī)范、清楚、醒目。

3、醫(yī)院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診服務(wù)，有咨詢(xún)臺(tái)、有便民門(mén)診，有候診椅，有飲水設(shè)施、有輪椅、有電話等。

4、采取流程改造等方式縮短各種等候和各項(xiàng)檢查報(bào)告時(shí)間。創(chuàng)造條件，縮短就醫(yī)等候時(shí)間，方便廣大患者就醫(yī)。

5、對(duì)于心電圖、B超室等臨床檢查科室提供私密性良好的診療環(huán)境。

三、提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通

1、醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)維護(hù)病人的權(quán)利，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。

2、對(duì)全院職工進(jìn)行服務(wù)態(tài)度培訓(xùn)，隨時(shí)檢查服務(wù)用語(yǔ)使用，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。

3、臨床科室建立了醫(yī)患溝通制度，主動(dòng)與病人交流，耐心向病人交待或解釋病情，要求使用通俗易懂的語(yǔ)言。

4、設(shè)置了意見(jiàn)箱。

四、嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。禁止在國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

2、向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價(jià)格公示制、查詢(xún)制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。向患者提供費(fèi)用查詢(xún)服務(wù)，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。

3、主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費(fèi)投訴。

五、加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、我院以多種形式開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，讓醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)再次注冊(cè)相結(jié)合。

2、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈(zèng)；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷(xiāo)售企業(yè)或個(gè)人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

3、做好正確的輿論宣傳，不發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。在“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度”一系列活動(dòng)中，我院把活動(dòng)與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動(dòng)緊密結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅(jiān)持“先進(jìn)性教育”和“改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)兩不誤，兩促進(jìn)。通過(guò)此活動(dòng)，解決了短板和瓶頸問(wèn)題，在很大程度上促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，保證了醫(yī)療安全，改進(jìn)和優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)流程，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療安全核心制度

東營(yíng)市中醫(yī)醫(yī)院

首診負(fù)責(zé)工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。

2、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級(jí)醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

6、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

查房制度 一、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。

2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無(wú)總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。

3、主治醫(yī)師每周要對(duì)本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。

4、科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問(wèn)題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。

5、各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問(wèn)題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。

2、值班醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留觀病人至少查房?jī)纱危瑢?duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師或科主任 3 巡視病人，協(xié)助處理。

3、查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病史并提出需要解決的問(wèn)題。查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。

4、上級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評(píng)或糾正。

5、急診科護(hù)土長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問(wèn)題。

6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。

三、護(hù)理查房制度

1、目的：

（1）通過(guò)行政查房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確認(rèn)問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理水平。

（2）通過(guò)業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

（3）通過(guò)教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。（4）通過(guò)夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問(wèn)題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。

2、適用范圍 各護(hù)理單元。

4（1）行政查房 1內(nèi)容：

a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。d、查護(hù)理記錄。e、查護(hù)理操作。f、查病房管理。g、查護(hù)理安全隱患。2要求：

a、護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士長(zhǎng)）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

b、科護(hù)士長(zhǎng)查房：由科護(hù)士長(zhǎng)主持，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。

c、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業(yè)務(wù)查房 1內(nèi)容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b、查基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)情況。

c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

2要求：

a、護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。

b、科護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織業(yè)務(wù)查房，一年10次。c、科、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加醫(yī)生查房每月1－2次。

d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學(xué)查房： 1內(nèi)容

a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。C、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。2要求

a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。

c、護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。

（4）夜查房： 1內(nèi)容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問(wèn)題。

b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。2要求

a、由全院護(hù)士長(zhǎng)輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問(wèn)題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱(chēng)“臨床病理討論會(huì)”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會(huì)可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

(3)出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

1記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結(jié)果。4是否存在問(wèn)題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

3、疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術(shù)前病例討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范措施、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個(gè)專(zhuān)業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。

會(huì)診制度

1、普通會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并寫(xiě)會(huì)診記錄。

(1)門(mén)診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專(zhuān)科門(mén)診者，需經(jīng)本門(mén)診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門(mén)診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在門(mén)診病歷上，同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療并提出具體意見(jiàn)，供邀請(qǐng)科室參考。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急診例外）。

2、急會(huì)診：

(1)對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診前邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)將急診病歷書(shū)寫(xiě)完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫(xiě)明會(huì)診目的。

(2)被邀會(huì)診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(3)會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。

(4)會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)寫(xiě)在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。

(5)如會(huì)診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個(gè)科室會(huì)診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。

(7)危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。

3、科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

4、院內(nèi)大會(huì)診：疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

5、邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)邀請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被 11 邀請(qǐng)專(zhuān)家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時(shí)經(jīng)醫(yī)療副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。手術(shù)會(huì)診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診可采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。

6、外出會(huì)診

(1)外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專(zhuān)長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。

(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會(huì)診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

(3)夜間或節(jié)假日會(huì)診，先口頭報(bào)告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。

(4)未經(jīng)同意不得私自外出會(huì)診。

7、麻醉會(huì)診：對(duì)擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會(huì)診，急診手術(shù)病人及時(shí)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會(huì)診：臨床一次備血用血超過(guò)2000毫升或輸全血超過(guò)1000 12 毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請(qǐng)會(huì)診，輸血科會(huì)診醫(yī)師（血液科兼）須對(duì)需要接受輸血的病人在了解其病情特點(diǎn)、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過(guò)程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

(1)會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會(huì)診要求，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳岣邠尵瘸晒β省?/p>

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。

(2)如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

(3)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

(5)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車(chē)．搶救車(chē)內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無(wú)誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重病人知情同意書(shū)”、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對(duì)象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。

(3)對(duì)急、危、重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門(mén)診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車(chē)輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。

15(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。

(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。

3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。

手術(shù)審批分級(jí)制度

1、手術(shù)審批權(quán)限

1）

一、二類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；

2）

三、四類(lèi)手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；

3）毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)以及新開(kāi)展的手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院審批；

4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請(qǐng)二線值班醫(yī)師審批，無(wú)二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請(qǐng)科主任審批；

5）開(kāi)展需衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。

2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別的規(guī)定進(jìn)行。各級(jí)醫(yī)師超出級(jí)別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。

5、實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意 17 手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬同意時(shí)，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見(jiàn)并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。

6、手術(shù)分級(jí)：

1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類(lèi)手術(shù)； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類(lèi)手術(shù)； 3）副高職以上為一、二、三、四類(lèi)手術(shù)；

4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類(lèi)別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。

手術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類(lèi)常見(jiàn)手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時(shí)請(qǐng)注意以下事項(xiàng)：

1．將各級(jí)醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱(chēng)3年以上）及低年資二組。2．各級(jí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類(lèi)及IV類(lèi)以下手術(shù)（專(zhuān)科主任醫(yī)師可主刀特類(lèi)），副主任醫(yī)師為III類(lèi)及III類(lèi)以下，主治醫(yī)師為II類(lèi)及II類(lèi)以下，住院醫(yī)師為I類(lèi)。

3．準(zhǔn)入考核步驟及方法：

3．1．各級(jí)醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫(xiě)技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請(qǐng)準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過(guò)相應(yīng)常見(jiàn)手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級(jí)高年資醫(yī)師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對(duì)醫(yī)師申請(qǐng)資料的評(píng)議、面試及現(xiàn)場(chǎng)考核。對(duì)各級(jí)醫(yī)師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組評(píng)議確定其本專(zhuān)業(yè)四類(lèi)及特類(lèi)手術(shù)的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組以評(píng)議為主，現(xiàn)場(chǎng)考核為輔，分別確定其本專(zhuān)業(yè)四類(lèi)、三類(lèi)、二類(lèi)及一類(lèi)手術(shù)的主刀資格。現(xiàn)場(chǎng)考核的手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的40％。

3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組以現(xiàn)場(chǎng)考核為主，評(píng)議為輔，分別確定其本專(zhuān)業(yè)三類(lèi)、二類(lèi)及一類(lèi)手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的60％。

3．2．4醫(yī)師越級(jí)手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請(qǐng)、科室考核組評(píng)議并提出準(zhǔn)入意見(jiàn)，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會(huì)現(xiàn)場(chǎng)考核確定其越級(jí)手術(shù)的資格。

４．非常見(jiàn)手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見(jiàn)手術(shù)分簡(jiǎn)單和復(fù)雜二類(lèi)。已完成所有與其職稱(chēng)相對(duì)應(yīng)的常見(jiàn)手術(shù)準(zhǔn)入的各級(jí)醫(yī)師，將自動(dòng)擁有相應(yīng)的簡(jiǎn)單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類(lèi)別相對(duì)應(yīng)的上一級(jí)醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類(lèi)由副主任醫(yī)師主刀、三類(lèi)由主任醫(yī)師主刀、四類(lèi)由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。

5．新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。

6．從明年起，各級(jí)醫(yī)師常見(jiàn)手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對(duì)尚未取得準(zhǔn)入資格的常見(jiàn)手術(shù)要做好相關(guān)的登記。

分級(jí)護(hù)理制度

(一)目的

分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或—、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。(二)適用范圍

1．特級(jí)護(hù)理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復(fù)雜的或新開(kāi)展的大手術(shù)。

(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級(jí)護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察者。3．二級(jí)護(hù)理 病情基本穩(wěn)定者。4．三級(jí)護(hù)理 病情穩(wěn)定者。(三)主要護(hù)理要求

1．特別護(hù)理要求(1)專(zhuān)人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。

(2)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征、出入量。

(3)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。

(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(5)做好基礎(chǔ)和專(zhuān)科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2．一級(jí)護(hù)理要求

(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè)記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

(4)做好與疾病有關(guān)的專(zhuān)科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3．二級(jí)護(hù)理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉．防止護(hù)理并發(fā)癥。4．三級(jí)護(hù)理要求

(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評(píng)定和護(hù)理要求

護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1．級(jí)別

(1)一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具 22 并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級(jí)：部分依賴(lài)，已盡量大努力仍不能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說(shuō)服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

(4)四級(jí)：完全依賴(lài)，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。

2．護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無(wú)破損。會(huì)陰、肛門(mén)清潔無(wú)異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

(5)滿(mǎn)足進(jìn)食的需求。(6)滿(mǎn)足飲水、排泄的需求。

(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

查對(duì)制度

一、臨床、護(hù)理查對(duì)制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

（三）要求

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次)。

(3)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。

3、輸血查對(duì)制度

(1)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。(2)查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。

(4)查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。

(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

(6)輸血時(shí)．與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。

4、飲食查對(duì)

(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類(lèi)是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類(lèi)是否相符。

(3)對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)，二、手術(shù)室查對(duì)制度

(1)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手 25 術(shù)部位、術(shù)前用藥、(藥物試驗(yàn)結(jié)果)。

(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。

三、藥房查對(duì)制度

(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)查對(duì)制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重查核對(duì)一次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科查對(duì)制度

26(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

(3)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室查對(duì)制度

(1)治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)高頻治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、供應(yīng)室查對(duì)制度

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對(duì)制度。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

(一)凡來(lái)我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時(shí)給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，并邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見(jiàn)，由科主任協(xié)商解決，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重?fù)尵炔±?，由首診科室負(fù)責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對(duì)收住院的病人，不得因無(wú)床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門(mén)診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見(jiàn)。若平診病人收錯(cuò)科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書(shū)寫(xiě)。

(七)若遇燒傷、車(chē)禍和其它意外傷害大批傷病員時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對(duì)不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院?jiǎn)挝缓笤俎D(zhuǎn)院，確保路上安全，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問(wèn)題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時(shí)間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時(shí)間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病史，并提出主要需解決的問(wèn)題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)作必要的病情分析，并對(duì)診療方案下達(dá)指示。

4.上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)和決定，由下級(jí)醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對(duì)危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要

時(shí)請(qǐng)示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書(shū)寫(xiě)，檢查住院醫(yī)師對(duì)所管病人情況的了解及化驗(yàn)報(bào)告的分析等。

7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

(二)三級(jí)醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級(jí)醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房?jī)?nèi)容：重點(diǎn)解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見(jiàn)，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)師的反映，傾聽(tīng)病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯(cuò)誤記錄；了解病員情況變化并征求對(duì)飲食生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)科問(wèn)題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和檢查所管的病人。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員；下午重點(diǎn)巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)告單并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動(dòng)征求患者及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見(jiàn)，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點(diǎn)查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實(shí)際情況可簡(jiǎn)可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時(shí)應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房?jī)?nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)病史或病情變化，目前診治情況以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報(bào)中的對(duì)與錯(cuò)，結(jié)合病人對(duì)下級(jí)醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測(cè)分析。

⑤有針對(duì)性涉及新知識(shí)、新技術(shù)。全面診斷，必要時(shí)全面檢查。

(2)已被查過(guò)房的病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)評(píng)價(jià)目前癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見(jiàn)，了解下級(jí)醫(yī)師對(duì)該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對(duì)入院后診治經(jīng)過(guò)及目前存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對(duì)上一次查房意見(jiàn)執(zhí)行情況，檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。

④對(duì)危重疑難病例，應(yīng)重點(diǎn)提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級(jí)醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)患者及家屬態(tài)度和藹，通過(guò)醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語(yǔ)言并注意語(yǔ)言藝術(shù)性。

(四)查房紀(jì)律：

查房時(shí)關(guān)閉通訊工具，上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)，本組住院(進(jìn)修)、實(shí)習(xí)醫(yī)生不得無(wú)故缺席、遲到早退或中途隨意離開(kāi)，應(yīng)注意查房秩序和個(gè)人儀表。

三、分級(jí)護(hù)理制度

第一章

總 則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

第三條

本指導(dǎo)原則適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。專(zhuān)科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

第六條

各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章

分級(jí)護(hù)理原則

第七條

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章

分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十三條 對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實(shí)施床旁交接班。

第十四條

對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡 護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條

對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條

對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

第四章 質(zhì)量管理

第十八條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

第二十條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二十一條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可以委托省級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制中心，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。

第五章

附 則

第二十二條

本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會(huì)。

2.對(duì)診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時(shí)可提交大內(nèi)科、大外科或請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科進(jìn)行聯(lián)合討論。

3.討論時(shí)由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報(bào)。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時(shí)間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：

負(fù)責(zé)主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱(chēng)、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結(jié)意見(jiàn)：經(jīng)討論明確的主要問(wèn)題、治療措施。

(2)記錄在專(zhuān)門(mén)的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。

2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號(hào)。入院診斷、死亡診斷、死亡時(shí)間。負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務(wù)、職稱(chēng)。參加人員姓名、職務(wù)、職稱(chēng)。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(chēng)(至少三人以上)。

死亡病例討論總結(jié)意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報(bào)告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電話或書(shū)面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

(三)醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。經(jīng)搶救無(wú)效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫(xiě)病情危重通知單貼于病歷首頁(yè)的后面。

七、會(huì)診制度

(一)院內(nèi)會(huì)診：

1.凡遇疑難病例應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。緊急會(huì)診可直接電話聯(lián)系，所有會(huì)診均按急會(huì)診處理，后補(bǔ)會(huì)診申請(qǐng)，被邀請(qǐng)人員必須隨請(qǐng)隨到。一般會(huì)診10分鐘以?xún)?nèi)到位。

2.會(huì)診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專(zhuān)業(yè)最高職稱(chēng)醫(yī)師擔(dān)任，值班時(shí)間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會(huì)診時(shí)邀請(qǐng)方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會(huì)診。

3.全院大會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，被邀請(qǐng)人員由主治醫(yī)師職稱(chēng)以上人員擔(dān)任，在會(huì)診前一天將病史摘要送交被邀請(qǐng)科室。院內(nèi)會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

(二)院外會(huì)診：

1.本院一時(shí)不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。(1)急診：通過(guò)電話聯(lián)系，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診。

(2)平診：于會(huì)診前三天，由申請(qǐng)科室填寫(xiě)會(huì)診單和書(shū)面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會(huì)診時(shí)間。

2.由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)接待會(huì)診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會(huì)診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持。3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診。

4.在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。

5.邀請(qǐng)會(huì)診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會(huì)診患者的資料，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函或用電話、電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：

(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

(三)外出會(huì)診：

1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會(huì)診。

2.醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方可派出會(huì)診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。

(4)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。

(四)關(guān)于會(huì)診的注意事項(xiàng)：

1.凡會(huì)診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書(shū)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，緊急會(huì)診時(shí)可會(huì)診后補(bǔ)寫(xiě)。

2.會(huì)診醫(yī)生會(huì)診時(shí)必須查閱被會(huì)診人的詳細(xì)原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時(shí)組織會(huì)診。

4.專(zhuān)科疾病原則上專(zhuān)科治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)入專(zhuān)科治療。

八、手術(shù)分級(jí)制度

(一)手術(shù)分級(jí)管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專(zhuān)科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者、二類(lèi)手術(shù)的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，一部分三類(lèi)手術(shù)的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類(lèi)手術(shù)。4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類(lèi)手術(shù)。

(二)手術(shù)審批：

1.急診、一般小手術(shù)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開(kāi)展手術(shù)，危險(xiǎn)性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類(lèi)手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。新開(kāi)展手術(shù)，重大手術(shù)報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時(shí)，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。

5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)，由科主任審核簽字。

手術(shù)分類(lèi):

1.一類(lèi)手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。

2.二類(lèi)手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。

3.三類(lèi)手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。

4.四類(lèi)手術(shù)：重大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)。

九、術(shù)前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。

2.由科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)土長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診。

3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。

十、查對(duì)制度

(一)臨床科室

1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3.清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈藥給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

(二)手術(shù)室

1.接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期，查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

(四)血庫(kù)

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時(shí)間、角度。

2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、片號(hào)、部位、檢查目的。

(七)供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

3.收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對(duì)制度。

十一、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。

2.按規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)。

3.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。

4.語(yǔ)言簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

5.字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簡(jiǎn)化字必須以“文字改革委員會(huì)”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯(cuò)字，可劃雙斜線在錯(cuò)字上，一頁(yè)超過(guò)五處以上，該頁(yè)需重寫(xiě)，若上級(jí)醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁(yè)批改三處以上需重寫(xiě)。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無(wú)處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時(shí)間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時(shí)，記錄時(shí)第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁(yè)首均填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)、頁(yè)數(shù)、再次住院病人填寫(xiě)原住院號(hào)。

9.病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病診斷、手術(shù)名稱(chēng)一律用“國(guó)際疾病分類(lèi)”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱(chēng)，如無(wú)正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時(shí)間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。

3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。(三)具體要求：

1.門(mén)診病歷(含日志)書(shū)寫(xiě)要求：要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項(xiàng)目填寫(xiě)完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并寫(xiě)明“初診”字樣。

3.每次診察，應(yīng)填寫(xiě)日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。

4.請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

5.邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽全名。

6.門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫(xiě)明病情和初步診斷。

7.門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1.新入院病員必須填寫(xiě)一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。

3.住院病歷由實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見(jiàn)習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書(shū)寫(xiě)入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。

4.再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時(shí)內(nèi)完成并進(jìn)行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)，鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，治療過(guò)程的效果。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄；長(zhǎng)期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時(shí)內(nèi)須有上級(jí)醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診記錄并簽名。

8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。

10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷專(zhuān)頁(yè)上。

12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程，出院時(shí)情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。

13.病人入院時(shí)，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書(shū)，授權(quán)委托書(shū)等相關(guān)文件，詢(xún)問(wèn)病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時(shí)，必須立即填寫(xiě)出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時(shí)間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到崗進(jìn)行交接班，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，尤其對(duì)危重病人應(yīng)作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)新入院病人及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)并給予必要的醫(yī)療處置，對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動(dòng)巡視病房，尤其對(duì)新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護(hù)士和病人家屬報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

(七)值班時(shí)間內(nèi)不得閱讀非專(zhuān)業(yè)書(shū)籍和從事與工作無(wú)關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會(huì)診診治醫(yī)師暫時(shí)離開(kāi)科室，應(yīng)向護(hù)士說(shuō)明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無(wú)特殊情況，午夜12點(diǎn)后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對(duì)新病人和危重病人要作好醫(yī)護(hù)交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。

(九)交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點(diǎn)向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開(kāi)展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級(jí)人員職責(zé)。對(duì)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展、應(yīng)用及推廣實(shí)施科學(xué)、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開(kāi)展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項(xiàng)目中使用。

4、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項(xiàng)目中使用。

5、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

6、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級(jí)

按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將新技術(shù)、新項(xiàng)目分為國(guó)家級(jí)、市級(jí)、院級(jí)。

1、國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際水平，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級(jí)：具有瀘州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級(jí)：在本院尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)

1、根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理的規(guī)章制度。

2、對(duì)擬開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問(wèn)題包括先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性、實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)的論證，對(duì)該項(xiàng)目做出評(píng)估及準(zhǔn)入決定。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的重大問(wèn)題有權(quán)做出相應(yīng)處理。

五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)人職責(zé)

1、認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)，編制新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)報(bào)告、立項(xiàng)依據(jù)、實(shí)施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會(huì)上進(jìn)行陳述。

2、制定實(shí)施方案。包括立項(xiàng)說(shuō)明，陳述國(guó)內(nèi)外該項(xiàng)目的進(jìn)展情況；對(duì)該項(xiàng)目的實(shí)施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實(shí)施計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新項(xiàng)目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過(guò)失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急方案，確保患者安全。

5、主動(dòng)接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門(mén)和醫(yī)務(wù)科的檢查、評(píng)估和驗(yàn)收工作。

6、新項(xiàng)目完成后，應(yīng)及時(shí)向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)，做好驗(yàn)收的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

7、項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)束后，應(yīng)將新項(xiàng)目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

8、對(duì)新項(xiàng)目負(fù)有直接的管理責(zé)任，在項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中應(yīng)本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對(duì)弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處置。

六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)及準(zhǔn)入流程

1、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護(hù)士長(zhǎng)簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科審閱。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批。

3、擬開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)審批后，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室上報(bào)古藺縣醫(yī)保中心審批。進(jìn)行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源、是否符合國(guó)家的各項(xiàng)法律法規(guī)、目前在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的現(xiàn)狀以及新項(xiàng)目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果、效益等。

4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷(xiāo)項(xiàng)目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入管理小組同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展前及準(zhǔn)入實(shí)施后，臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書(shū)面報(bào)告。

7、對(duì)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書(shū)面報(bào)告。