第一篇：肖像權(quán)使用知情同意書

肖像權(quán)使用同意書

本人或監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱甲方）同意予(以下簡(jiǎn)稱乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書之內(nèi)容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：

一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書的方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部內(nèi)容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管道)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。

五、所有和本同意書相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書內(nèi)容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內(nèi)容。

七、其它共同增列項(xiàng)目：

甲方（簽字）： 乙方（簽字）： 地址： 地址： 電話： 電話： 身份證號(hào)：

年 月 日 年 月 日

第二篇：肖像權(quán)使用知情同意書

肖像權(quán)使用同意書

本人或監(jiān)護(hù)人（以下簡(jiǎn)稱甲方）同意予(以下簡(jiǎn)稱乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書之內(nèi)容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：

一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱肖像)，以免版稅的方式同意乙方從事以下行為：乙方可以電子教科書的方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部內(nèi)容，及得到著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管道)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。

五、所有和本同意書相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書內(nèi)容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內(nèi)容。

七、其它共同增列項(xiàng)目：

甲方（簽字）：乙方（簽字）： 地址：地址：

電話：電話：

身份證號(hào)：

年月日年月日

第三篇：肖像權(quán)使用知情同意書

肖像權(quán)使用同意書

本人（以下簡(jiǎn)稱甲方）同意予 康復(fù)科(以下簡(jiǎn)稱乙方)進(jìn)行拍攝活動(dòng)，并表示接受本同意書之內(nèi)容。簽署了本同意書，即表示雙方愿意接受下列所有條款與規(guī)范：

一、甲方同意授權(quán)由乙方使用其個(gè)人宣傳資料集肖像(包含照片及動(dòng)態(tài)影像，以下簡(jiǎn)稱肖像)以非獨(dú)占性、適用范圍（選擇）：

1、醫(yī)院或科室內(nèi)部；

2、國內(nèi)或國際學(xué)術(shù)論壇、講座、會(huì)議等；

3、公共媒體如網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊等。免版稅的方式同意乙方從事以下行為：：乙方得以各種管道或印刷方式呈現(xiàn)授權(quán)部分或全部內(nèi)容，及著作法賦予著作人所擁有的權(quán)益，且可無須再通知或經(jīng)由甲方同意，但在公開發(fā)表時(shí)必須尊重甲方個(gè)人形象，不得發(fā)表于非正當(dāng)管)，如有此情況發(fā)生甲方得以立即終止乙方使用其肖像權(quán)，并要求乙方賠償其個(gè)人形象損失。

二、乙方需保密甲方非個(gè)人宣傳之私密資料(例如：電話、地址、身份證號(hào)等)，未經(jīng)甲方同意不得擅自外流給合作廠商、參加活動(dòng)之網(wǎng)站會(huì)員、義務(wù)工作人員及非乙方正式雇用人員等。

三、甲方需保密乙方拍攝內(nèi)容、拍攝模式、規(guī)劃內(nèi)容及作業(yè)流程，未經(jīng)乙方同意不得外流。

四、凡因本同意書所生之爭(zhēng)議，簽約雙方同意依中國法律及商業(yè)慣例解決爭(zhēng)議。

五、所有和本同意書相關(guān)的通知、聲明、要求及通信都必須以書面形式。一旦簽署后即立刻生效，並表示雙方對(duì)于本同意書內(nèi)容的同意。

六、本同意書一式兩份，由甲乙雙方各持一份保留，本同意書內(nèi)容只能在具有雙方簽署同意的書面文件下才能改變內(nèi)容。

七、其它共同增列項(xiàng)目：

第四篇：麻醉藥品使用知情同意書

醫(yī) 院

麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，請(qǐng)您在使用前認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：

一、患者擁有的權(quán)利

（一）有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；

（二）有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保有常識(shí)的權(quán)利。

（三）有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；

（四）權(quán)利受害時(shí)向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。

二、患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)

（一）遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；

（二）遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，并按要求提供相關(guān)證件；

（三）如實(shí)說明病情及是否有藥物依賴和藥物濫用史；

（四）患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥并將剩余藥品無償交回醫(yī)院；

（五）不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

三、不良反應(yīng)提示

以下為長期使用麻醉和精神藥品常用品種時(shí)會(huì)出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)，不同種類藥品會(huì)有不同的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)詳細(xì)咨詢醫(yī)師。

（一）外周血壓擴(kuò)張，低血壓、心動(dòng)過速、腦脊液壓升高、眩暈；

（二）膽管內(nèi)壓力升高；

（三）直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、呼吸困難、嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，偶有支氣管痙攣和喉頭水腫

（四）口干、惡心、嘔吐、便秘、腹部不適、腹痛、膽絞痛；

（五）排尿困難、少尿、尿頻、尿急、尿痛、尿潴留；

（六）焦慮、興奮、疲倦、一過性黑朦、嗜睡、注意力分散、思維力減弱、淡漠、抑郁、煩躁不安、驚恐、畏懼、視力減退、視物模糊或復(fù)視、妄想、幻覺、震顫；

（七）長期用藥可致男性第二性征退化，女性閉經(jīng)、泌乳抑制；

（八）瞳孔縮小如針尖狀；

（九）蕁麻疹、瘙癢和皮膚水腫；

（十）皮下注射局部有刺激性；

（十一）發(fā)熱、咽痛、出汗、黃視、全身發(fā)麻等；

（十二）藥物依賴；

（十三）戒斷反應(yīng)；

（十四）其他不良反應(yīng)。

四、警告

（一）精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（二）關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代理人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

以上內(nèi)容本人和家屬（監(jiān)護(hù)人）已經(jīng)詳細(xì)閱讀，對(duì)藥品的不良反應(yīng)提示和警告已經(jīng)明確其含義，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)。

患者（家屬）簽名：醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽名：

年月日

第五篇：藥物使用知情同意書

藥品使用知情同意書

診斷： 內(nèi)容：

尊敬的患者，目前根據(jù)您的病情需要使用藥物治療，首先您要確認(rèn)藥物食物過敏史：。醫(yī)生將根據(jù)具體病情及治療過程中的病情變化，按照醫(yī)療原則選擇和調(diào)整藥物。具體告知內(nèi)容如下：

一、任何藥物都有毒副作用，無論通過口服、注射、外用等任何給藥途徑，對(duì)人體都用毒害作用，正常合理用藥也可以引起不良反應(yīng)，包括但不限于：頭暈、頭痛、發(fā)熱、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困難、皮疹、胃腸反應(yīng)、消化道出血穿孔、血細(xì)胞減少、凝血功能障礙出血、再生障礙性貧血、過敏性肺炎、繼發(fā)性感染、肝腎功損害、神經(jīng)損害、心率失常、心衰、過敏性休克等甚至危及生命。

二、用藥過程中如有不適反應(yīng)要及時(shí)告知醫(yī)生，輸液的速度不能私自調(diào)整。

三、需要試敏的藥物在試敏前需告知醫(yī)護(hù)人員沒有飲酒，試敏后或使用后超過72小時(shí)以及藥品更換批號(hào)后需要重新試敏，在進(jìn)行試敏過程中同樣可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，甚至過敏性休克導(dǎo)致死亡。

四、抗菌藥物及毒麻藥物如需使用，將對(duì)您做特殊的告知。

六、口服藥物本人或家屬簽收后一律不能退換。

七、出院帶藥未使用完的剩余藥品不予退換。

以上所指藥物僅限于我院采購藥品，患者自備或私自使用藥物出現(xiàn)一切情況由本人負(fù)責(zé)。

醫(yī)患共識(shí)

一、患者必須看明上述條款，向醫(yī)生咨詢明白并理解條款意義，方可簽字。姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 住院號(hào)：

二、醫(yī)生和患者必須明白，簽字具有法律效力，醫(yī)生和患者各自承擔(dān)自己應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。

三、未成年人及無民事行為能力者由法定監(jiān)護(hù)人代理簽字；成年人由本人或其委托代理人簽字；

四、不能寫字的老年人，不認(rèn)字的成年人，由直系親屬或監(jiān)護(hù)人代理簽字或由患者本人按手印，方可治療。

五、醫(yī)生和患者雙方簽字后具備法律效力。

以上內(nèi)容我已完全理解，我 使用藥物治療。醫(yī)生簽名： 患者簽名：

家屬或委托代理人：

時(shí)間： 年 月 日 時(shí)間： 年 月

日