第一篇：2014.07.01醫(yī)囑制度

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)(衛(wèi)生部2011年版)

四

十二、醫(yī)囑制度

1．下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

2．每日查房后醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如需更改或撤銷時，臨時醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時間。長期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在長期醫(yī)囑單上注明停止時間并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

3．醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師并處理?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)，口頭醫(yī)囑下達(dá)后，護士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看患者就開醫(yī)囑的草率行為。

4．護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。

5．手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

6．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

7．無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。．

8．通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴(yán)格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。

第二篇：醫(yī)囑相關(guān)制度

瓦房店第三醫(yī)院

醫(yī)囑管理制度及規(guī)范

一、政策

由臨床醫(yī)生為病人下達(dá)醫(yī)囑，必須遵循的制度。

二、目的

對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

三、標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的職業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達(dá)，只有經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達(dá)電子醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生不可以下達(dá)醫(yī)囑。

2、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑（24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時間超過24小時的醫(yī)囑，化療泵給藥）、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。在搶救時或手術(shù)中所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后或手術(shù)結(jié)束時補錄醫(yī)囑。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。

3、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人達(dá)到病房后2小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午11時以前開出，但病情變化可以隨時開出醫(yī)囑。

4、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑先后順序要符合醫(yī)院要求。下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分。

5、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、每分鐘的滴速或毫升數(shù)量。靜脈輸液超過一組應(yīng)分組列出配方及使用順序。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內(nèi)容都不可以省略。⑴特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按Q×h給藥，如Q6h、Q8h、Q12h。

⑵對高危藥品，如麻醉藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質(zhì)、高級別抗生素的使用要按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，藥劑科要進行監(jiān)督，如有違反規(guī)定適時向臨床醫(yī)生發(fā)出書面通知，建議臨床醫(yī)生及時停藥。臨床醫(yī)生在收到通知時要及時報告上級醫(yī)師，考慮停藥或者向藥劑科說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應(yīng)由藥劑科及時報告醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦。

⑶“自理”藥品管理規(guī)定：由病人或病人家屬在醫(yī)院內(nèi)自己使用的藥品稱自理藥品。目前僅限于使用外用藥、漱口液。首先醫(yī)生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫(yī)囑欄開出外用藥物醫(yī)囑并應(yīng)詳細(xì)寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數(shù)等內(nèi)容。護士發(fā)藥時向病人/家屬詳細(xì)講解藥物使用方法及注意事項，并教育病人/家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自理藥物。同時臨床醫(yī)生及護士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當(dāng)醫(yī)生評估不能確保病人自理藥的安全時，由醫(yī)生開出長期醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

⑷“自備”藥品醫(yī)囑：如果藥品是“自備”的，按自備藥品管理制度執(zhí)行。

6、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由護士逐項核對并執(zhí)行。護士執(zhí)行要打印分類醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在分類執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。

醫(yī)生下達(dá)的搶救病人緊急抽血檢查項目醫(yī)囑要求在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取樣本，并立即送到檢驗科。檢驗標(biāo)本送到檢驗科30分鐘后要開始追蹤檢驗結(jié)果，并報告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫(yī)生要在1小時內(nèi)得到急診檢驗結(jié)果。其他緊急檢查項目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫(yī)生在1小時內(nèi)得到檢查的初步結(jié)果。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時離開醫(yī)院等，護士要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫(yī)生在開出急診檢驗檢查醫(yī)囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關(guān)的檢驗結(jié)果時，要及時追問，查找原因。

7、醫(yī)生下達(dá)檢驗醫(yī)囑后所有檢驗標(biāo)本采集前由護士貼上條碼標(biāo)簽，條碼標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名、門診號或住院號、科室、標(biāo)本名稱、檢驗項目，護士采集標(biāo)本后再次確認(rèn)標(biāo)本條碼，外送人員將標(biāo)本送至檢驗科前要確認(rèn)標(biāo)本條碼，以確定標(biāo)本送出的時間。檢驗科接到標(biāo)本后進行標(biāo)本的條碼的確認(rèn)，以確認(rèn)標(biāo)本接收的時間。檢驗科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標(biāo)本時若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時相互溝通和聯(lián)系、核實。

8、醫(yī)生在開出所有申請臨床物理檢查（如放射、超聲、心電圖等）、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢驗醫(yī)囑時，要在申請單或醫(yī)囑說明中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報告。開單醫(yī)生同時對申請某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。

9、同一時間下達(dá)的多項醫(yī)囑，首尾項的時間及簽名相同。一項醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。

10、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括?？谱o理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。

⑴ 藥物長期醫(yī)囑流程：當(dāng)日下達(dá)的長期醫(yī)囑當(dāng)日執(zhí)行。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時間在一組要求時間的前后一小時內(nèi)均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。

長期備用醫(yī)囑（PRN）應(yīng)記錄在長期醫(yī)囑單上，每次需要執(zhí)行時，醫(yī)生需開具臨時醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊情況下可在執(zhí)行后6小時內(nèi)補開醫(yī)囑。例如退熱藥須在體溫超過38.5℃時，護士請示醫(yī)生同意后由護士執(zhí)行。

⑵ 病重醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)：病人有一個或多個臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命，或病人生命體征出現(xiàn)明顯異常，或者經(jīng)醫(yī)生評估，病人病情隨時有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時，應(yīng)告病重。病重病人的護理級別應(yīng)與病情相適應(yīng)。

〔3〕標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑：由醫(yī)院認(rèn)可的、臨床醫(yī)護人員共同執(zhí)行的常規(guī)醫(yī)囑。詳見附件。

11、臨時醫(yī)囑的書寫順序：先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性醫(yī)囑。

12、病人出院時必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。

13、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護士做特別交待。護士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，藥學(xué)人員、護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改。對有疑問醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。

14、如本班護士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。

15、護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。

16、口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時可以執(zhí)行電話醫(yī)囑，其他情況不允許使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)補記醫(yī)囑內(nèi)容。

17、病人術(shù)后，應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后醫(yī)囑。開術(shù)后醫(yī)囑時，必須在長期醫(yī)囑中寫明“術(shù)后醫(yī)囑”，術(shù)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前醫(yī)囑自動停止。

18、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，護士未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在醫(yī)囑單寫“取消”，并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)自行銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進行操作。

19、如果醫(yī)囑更改過多，須重整醫(yī)囑。

20、由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。

21、護士每日應(yīng)查對全部醫(yī)囑。

22、醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤科室要按醫(yī)院的政策進行登記、上報、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù)，也是醫(yī)療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人不準(zhǔn)私自藏匿、銷毀、涂改。當(dāng)病人住院時間太長，病歷太厚時，經(jīng)主管醫(yī)生同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護士長保管，但在病歷中盡量保留一個月以內(nèi)的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。

二O一一年六月

第三篇：醫(yī)囑制度

一、醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑必須有雙人核對后方可執(zhí)行，每日大查對醫(yī)囑兩次，晨間查對前一天下午大查對以后的長期醫(yī)囑，每日下午大查對一次。晚夜班醫(yī)生開具的醫(yī)囑護士執(zhí)行時應(yīng)與醫(yī)生雙人核對。

2、對有疑問的醫(yī)囑必須向開具醫(yī)囑的醫(yī)生問清楚后方可執(zhí)行。

3、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行，使用急救藥品及毒、麻藥品時必須經(jīng)過二人核對。

4、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)過二人核對。

5、護士長每周查對醫(yī)囑兩次，并登記簽名。

二、給藥、注射、輸液查對制度

1、給藥、注射、輸液時，必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

2、核對電腦錄入與醫(yī)囑是否相符。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

4、給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史，皮試結(jié)果有無標(biāo)記，用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5、發(fā)藥、注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。

三、輸血查對制度

1、取血標(biāo)本時，必須核對患者床號、姓名、性別、住院號，做到準(zhǔn)確無誤，凡兩位以上患者同時用血時，血標(biāo)本要分別、分處采取。

2、嚴(yán)格做好三查九對“三查”：查儲血袋的有效期、血液質(zhì)量以及輸血裝置是否完好。九對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、采血時間、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量。

3、輸血必須經(jīng)過兩人核對無誤后方可執(zhí)行，并在輸血登記本上執(zhí)行前雙人簽名。

第四篇：醫(yī)囑制度

醫(yī) 囑 制 度

一.醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。凡用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應(yīng)寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)只包含一個內(nèi)容，注明起始和停止時間（具體到分鐘）。

二.醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不看病人就下醫(yī)囑的草率作風(fēng)，醫(yī)囑下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍，確認(rèn)無誤再交由護士執(zhí)行。三.醫(yī)囑種類

（一）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

（二）臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，需要時立即執(zhí)行。

（三）備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時備用醫(yī)囑（SOS）二種。

1.長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時間，并簽名。

2.臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時內(nèi)有效，寫在臨時醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。

四.常規(guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新入院病人，一般在入院二小時內(nèi)開出，急危重癥病人應(yīng)隨時開出。

五.開醫(yī)囑要求時間準(zhǔn)確，層次分明，字跡清楚，書寫規(guī)范，簽名完整，不得涂改。需要取消時，應(yīng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”，應(yīng)標(biāo)注在第一項醫(yī)囑的左前方，并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。六.長期醫(yī)囑若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時間。醫(yī)師和執(zhí)行護士均應(yīng)簽名。

七.更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。

八.兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。

九、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過三張，必須重整，并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄，并認(rèn)真核對，防止錯漏。

十.護士在進行醫(yī)囑整理時，應(yīng)做到準(zhǔn)確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應(yīng)與有關(guān)醫(yī)師核實清楚后方可執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，做到每日總對，每班查對，并在《醫(yī)囑查對登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯誤應(yīng)立即更正。護理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。

十一.護士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)及時準(zhǔn)確，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對和執(zhí)行人簽名制度，實現(xiàn)“責(zé)任到人”，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。

十二.非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況，醫(yī)師不得下達(dá)、護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護士須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。事后，醫(yī)師應(yīng)即刻詳實補記醫(yī)囑。

十三.凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑，兩班護士之間應(yīng)交代清楚，并在相關(guān)記錄上注明。夜間備用醫(yī)囑如未執(zhí)行，應(yīng)用紅色墨水注明“未用”字樣并簽名。十四.一般情況下，無醫(yī)師醫(yī)囑護士不得對病人做對癥處理。如遇患者突然變癥而醫(yī)師不在的緊急情況，護士在掌握病情的基礎(chǔ)上可給予適當(dāng)處理，做好記錄并及時向經(jīng)管或值班醫(yī)師報告。

第五篇：醫(yī)囑制度

醫(yī)囑制度

1.政策

是臨床醫(yī)生為患者下達(dá)醫(yī)囑時必須遵循的制度。

2.目的

對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療全。

3.標(biāo)準(zhǔn)

3.1醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在其職責(zé)范圍內(nèi)下達(dá)，只有經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，醫(yī)療院長批準(zhǔn)，有處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以登錄到HIS系統(tǒng)下達(dá)電子醫(yī)囑。沒有處方權(quán)的醫(yī)生開醫(yī)囑時只能由帶教醫(yī)生以自己的姓名和密碼登錄，開完醫(yī)囑由帶教醫(yī)生審核后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由登錄的帶教醫(yī)生承擔(dān)。醫(yī)院不允許帶教醫(yī)生將自己的姓名和密碼告知沒有處方權(quán)的醫(yī)生，讓其在沒有監(jiān)督的情況下開出醫(yī)囑。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑(24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，或者只執(zhí)行一次，但持續(xù)時間超過24小時的醫(yī)囑，如化療泵給藥)、口頭醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單。住院病人的長期醫(yī)矚、臨時醫(yī)囑都要經(jīng)HIS電子醫(yī)囑系統(tǒng)錄人，護理人員、藥學(xué)人員執(zhí)行電子醫(yī)囑，不再執(zhí)行手寫醫(yī)囑。在病區(qū)搶救時所用的口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補錄醫(yī)囑，并在醫(yī)囑說明欄中進行說明。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。獲得病人醫(yī)囑的方式有兩種：電子醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中可查詢；紙質(zhì)醫(yī)囑在病歷中可獲得。

3.2新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)矚應(yīng)在病人到達(dá)病房后2小時內(nèi)開出.急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。每天例行查房的醫(yī)囑要求在上午10時以前開出，但因病情變化可以隨時開出醫(yī)囑。

3.3醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑先后順序要符合科室慣例。下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分，由HIS系統(tǒng)自動產(chǎn)生，不得修改。特殊情況需要對醫(yī)囑進行補充說明時，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明”欄進行補充說明。

3.4醫(yī)囑上的藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。對兒科病人的藥物醫(yī)囑，必須注明病人的體重。如果靜脈輸液超過一瓶，加人藥物超過一種，應(yīng)分瓶列出配方及使用順序。靜脈輸注藥物的輸液速度范圍為40-60滴/分鐘，如果輸液速度超出此范圍時醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。用藥途徑(如：口服)、藥物單位(如：克)等內(nèi)容都不可以省略。

3.4.1特殊藥物的使用要求：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環(huán)孢霉素A等藥物必須按Q? h給藥，如Q6h,Q8h,Q12h.靜脈給藥：Q6h的給藥時間為3時、9時、15時、21時；Q8h的給藥時間規(guī)定為1時、9時、17時；Q12h給藥時間為9時、21時。醫(yī)生必須在醫(yī)囑中注明輸液的速度或在多長時間內(nèi)輸完?？诜o藥；Q6h的給藥時間為2時、8Of,14時、20時；Q8h的給藥時間規(guī)定為0：00時、8時、16時；Q12h給藥時間為8時、20時.當(dāng)需要根據(jù)病情隨時調(diào)整輸液速度時，醫(yī)生要在醫(yī)囑說明欄中寫明要求，以便護士執(zhí)行。

3.4.2對高危藥品.如麻醉藥品、化療藥、三線抗生素的使用一定要遵守醫(yī)院的相關(guān)政策執(zhí)行，藥學(xué)部要進行監(jiān)督，有權(quán)適時向臨床醫(yī)生發(fā)出書面通知，建議臨床醫(yī)生及時停藥。臨床醫(yī)生在收到通知時要及時報告科主任，考慮停藥或者向藥學(xué)部說明理由。沒有停藥又沒有合理說明者應(yīng)由藥學(xué)部及時報告醫(yī)務(wù)部和質(zhì)改部。

3.4.3自用藥品管理規(guī)定：由病人或病人家屬在醫(yī)院內(nèi)自己使用的藥品稱自用藥品。目前僅限于使用外用藥。首先醫(yī)生評估確定病人可安全自用外用藥，然后在臨時醫(yī)囑欄開出外用藥物醫(yī)囑并應(yīng)詳細(xì)寫明藥物的用法、用量、頻次、使用天數(shù)等內(nèi)容。兒童等無民事行為能力的病人由家屬使用自用藥。護士發(fā)藥時向病人及家屬詳細(xì)講解藥物使用方法及注意事項，并教育病人、家屬在用藥前后洗手，以確保病人正確、安全的使用自用藥物。同時臨床醫(yī)生及護士要觀察藥物使用情況、療效及副作用。當(dāng)醫(yī)生評估不能確保病人自用藥的安全時，由醫(yī)生開出長期醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

3.4.4“自備”藥品醫(yī)囑：如果藥品是“自帶”藥，或者已經(jīng)整瓶扣費的藥品要分次使用時，如注射用胰島素，醫(yī)生在住院醫(yī)生工作站開醫(yī)囑時要選擇“自備藥”。

3.5醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，由護士逐項核對并執(zhí)行。護士執(zhí)行時要打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行后在執(zhí)行單上簽全名及執(zhí)行時間。醫(yī)生下達(dá)的緊急抽血檢查項目醫(yī)囑要求在15分鐘內(nèi)執(zhí)行，抽取標(biāo)本，并立即送到檢驗科。檢驗標(biāo)本送到檢驗科40分鐘后要開始追蹤檢驗結(jié)果，并報告給醫(yī)生。除血培養(yǎng)、凝血四項等檢驗時間要求較長的特殊檢查以外，醫(yī)生要在1小時內(nèi)得到急診檢驗結(jié)果。其他緊急檢查項目醫(yī)囑要30分鐘內(nèi)執(zhí)行，并積極配合醫(yī)生和輔助檢查科室盡快完成檢查，使醫(yī)生在1小時內(nèi)得到檢查的初步結(jié)果。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時離開醫(yī)院等，護士要及時向主管醫(yī)生報告.并在護理記錄單中記錄，必要時要向接班護士交班。醫(yī)生在開出急診校驗檢查醫(yī)囑后，如果超過一個小時還沒有得到相關(guān)的檢驗檢查結(jié)果時，要及時追問，查找原因。

3.6醫(yī)生下達(dá)檢驗醫(yī)囑后所有檢驗標(biāo)本采集前由護士貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)注明病人姓名、門診號或住院號、科室、標(biāo)本名稱、檢驗項目，同時標(biāo)本采集成功后向檢驗科發(fā)送標(biāo)本時，發(fā)送護士必須在標(biāo)本送檢執(zhí)行單上(急診科在化驗單上)簽名、簽時間。檢驗科接到標(biāo)本后進行標(biāo)本的標(biāo)記和標(biāo)本的核查，同時檢驗科接收標(biāo)本的工作人員在標(biāo)本送檢執(zhí)行單上(急診科在化驗單上)簽名、簽接收標(biāo)本的時間，并將簽名、簽時間的標(biāo)本送檢執(zhí)行單發(fā)送回科室?？剖野l(fā)送標(biāo)本的工作人員及檢驗科接收標(biāo)本的工作人員在簽署時間時以醫(yī)院信息系統(tǒng)時間為準(zhǔn)且時間具體到分?？剖野l(fā)送標(biāo)本的工作人員負(fù)責(zé)確認(rèn)檢驗科標(biāo)本接收執(zhí)行單的回報工作.科室護士長及檢驗科主任負(fù)責(zé)標(biāo)本送檢工作整個流程的監(jiān)督及標(biāo)本執(zhí)行單和化驗單的保存。檢驗科工作人員及科室工作人員在核對標(biāo)本及標(biāo)本執(zhí)行單時若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時相互溝通和聯(lián)系、核實。

3.7醫(yī)生在開出所有申請臨床物理檢查(如放射、超聲、骨密度、心電圖等)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的醫(yī)囑或醫(yī)生認(rèn)為有溝通必要的臨床檢驗醫(yī)喇時，要在申請單或醫(yī)囑說明中注明有意義的重要病史、癥狀、體征等信息資料.以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)這些信息資料及檢查發(fā)現(xiàn)給出準(zhǔn)確的檢查報告，同時對申請某些重要臨床檢驗及物理 檢查的原因、目的、結(jié)果回報情況及分析、評估、處理意見要記錄在病程記錄中。

3.8同一時間下達(dá)的多項醫(yī)囑，首尾項的時間及簽名應(yīng)相同。一項醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整時可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。

3.9長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括?？谱o理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病危或病重、飲食、陪伴人員、藥物使用等。新開長期醫(yī)囑要求在病人入院、轉(zhuǎn)科、或術(shù)后到達(dá)病區(qū)后2小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時內(nèi)開出。舟日例行查房后長期醫(yī)囑的更改要求在每天上午10時以前完成。危重?fù)尵炔∪说挠盟庒t(yī)囑應(yīng)以臨時醫(yī)囑為主，盡量避免對長期醫(yī)囑在短時間內(nèi)進行反復(fù)更改。

3.9.1藥物長期醫(yī)囑流程：當(dāng)日下達(dá)的長期醫(yī)囑次日執(zhí)行，若當(dāng)日長期醫(yī)矚需要當(dāng)日執(zhí)行，則按系統(tǒng)提示在臨時醫(yī)囑中選擇應(yīng)用次數(shù)、時間。長期醫(yī)囑藥物執(zhí)行時間在醫(yī)囑要求時間的前后一小時內(nèi)均視為有效，但時間性用藥的間隔時間應(yīng)符合醫(yī)囑要求。

3.9.2病重病危醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)：患者有一個或多個臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅病人的生命或者經(jīng)醫(yī)生評估，患者病情隨時有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致死亡時，應(yīng)告病危；患者生命體征出現(xiàn)明顯異常，或出現(xiàn)一個臟器功能嚴(yán)重異?；蛘呓?jīng)醫(yī)生評估患者病情隨時可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時，應(yīng)告病重。病危、病重病人的護理級別應(yīng)與病情相適應(yīng)，如I級或特級護理。

3.10臨時醫(yī)囑的書寫順序：先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性臨時醫(yī)囑。

3.11病人出院時必須開出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。

3.12醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解后告知當(dāng)班護士。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護士做特別交待。護士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑、字跡模糊難以辨認(rèn)的醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改，對可疑醫(yī)囑必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行，對外觀或名稱相似的易混淆的藥物，由藥學(xué)部在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)專欄中提供清單。醫(yī)生在下達(dá)、護士在執(zhí)行這類藥物醫(yī)囑時要進行復(fù)述、核對等確認(rèn)程序，防止誤用。

3.13需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，必須向值班醫(yī)生和護士交待清楚，并在護士交班本上注明。

3.14護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中，詳見用藥執(zhí)行單。

3.15口頭醫(yī)囑：只有在搶救、手術(shù)、中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況下醫(yī)生、麻醉師可以下達(dá)口頭醫(yī)囑，其中在某些特殊情況下，當(dāng)醫(yī)生不能夠立即到達(dá)現(xiàn)場而又需要立即處理時可以使用電話醫(yī)囑，其他情況不準(zhǔn)使用口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑，但原則上盡量減少使用電話醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名。在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時內(nèi)由下達(dá)口頭醫(yī)囑的醫(yī)生在《口頭醫(yī)囑單》上簽名，并記錄簽名時間。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫(yī)囑會影響到病人搶救時，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)矚，事后補記醫(yī)囑內(nèi)容。

3.16病人術(shù)后、分娩后。應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。開術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑時，必須在長期醫(yī)囑中寫明“術(shù)后醫(yī)囑”或“產(chǎn)后醫(yī)囑”，術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑開出后，術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑自行停止。

3.17如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改.在護士沒有校對的情況下，可由護士回退給醫(yī)生，醫(yī)生可以直接在電子醫(yī)囑中點擊“刪除醫(yī)囑”；護士已經(jīng)校對，但尚未執(zhí)行的情況下，醫(yī)生可在電子醫(yī)囑中點擊“作廢醫(yī)囑”，系統(tǒng)自動在作廢的臨時醫(yī)囑欄內(nèi)出現(xiàn)兩條橫線，該醫(yī)囑打印后，醫(yī)生要用紅筆在作廢的醫(yī)喇上寫“取消”，并簽全名和時間。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)私自銷毀原有醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但還沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進行操作。

3.18如果醫(yī)咽更改過多或醫(yī)囑單滿三頁后，須重整醫(yī)囑。當(dāng)使用電子重整醫(yī)囑功能時，系統(tǒng)將會自動停止原來的醫(yī)囑，并重新開出正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑。

3.19由兩種以上的藥物組成的一組醫(yī)囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整組，然后重新開出整組醫(yī)囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。

3.20護士每日應(yīng)查對全部醫(yī)囑，護士長或辦公護士參與查對。夜班查對當(dāng)班和上一班的醫(yī)囑。

3.21醫(yī)矚處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤科室要按醫(yī)院的政策進行登記、上報、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)囑單是醫(yī)療訴訟中的重要證據(jù).也是醫(yī)療護理過程中進行信息溝通的重要文件，任何人不準(zhǔn)私自藏匿、銷毀、涂改。當(dāng)病人住院時間太長，病歷太厚時，經(jīng)科主任同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護士長保管。但在病歷中盡量保留一個月以內(nèi)的記錄，在病人出院時要將病人的全部醫(yī)囑整理好放入病歷中。.4.定義《無)5.指南

本制度是各級醫(yī)生在臨床診療工作中書寫醫(yī)囑的規(guī)范要求。為了保證臨床的醫(yī)療質(zhì)量.使患者獲得更好的治療效果，每位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真閱讀和全面掌握相關(guān)文件的內(nèi)容，并且嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

6.規(guī)程(無)7.職貴

7.1科室各級醫(yī)生要嚴(yán)格按照醫(yī)囑制度執(zhí)行。

7.2各級護士要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑查對制度。

7.3各級護士要認(rèn)真執(zhí)行自己的崗位職責(zé)。

8.相關(guān)文件

8.1《護理查對制度》

8.2《病歷書寫規(guī)程》

8.3《電子醫(yī)療文件使用管理制度》