第一篇:cnhis護(hù)士工作站操作流程
住院護(hù)士操作流程
1、校對發(fā)送醫(yī)囑
校對醫(yī)囑
<1> 如果是醫(yī)生開的醫(yī)囑-點(diǎn)擊左下角醫(yī)囑提醒列表(點(diǎn)擊醫(yī)囑提醒)-自動跳到醫(yī)囑校對窗口-選擇要校對的項(xiàng)目-確認(rèn)
<2> 如果是在護(hù)士站開的醫(yī)囑-點(diǎn)擊校對按鈕-自動跳到醫(yī)囑校對窗口-選擇要校對的項(xiàng)目-確認(rèn)
發(fā)送醫(yī)囑
<1> 點(diǎn)擊醫(yī)囑發(fā)送(有藥品醫(yī)囑發(fā)送/其它醫(yī)囑發(fā)送)-選擇長囑/臨囑確定-跳到發(fā)送窗口(選擇要發(fā)送的項(xiàng)目)-確定
<2> 針對藥房設(shè)置不拆零發(fā)送的藥品(例如一盒多少片,吃幾天的藥)需在醫(yī)囑界面,右擊修改藥品分零標(biāo)志(默認(rèn)是‘否’)選‘是’后,發(fā)送就不收費(fèi)用
<3>針對皮試的藥品,校對-發(fā)送后-菜單欄-皮試選擇相應(yīng)的皮試結(jié)果(陰性或陽性)限臨時醫(yī)囑
2、執(zhí)行單打印
<1> 點(diǎn)擊執(zhí)行單-選擇病區(qū)執(zhí)行單-選擇相對應(yīng)的信息(輸液卡/瓶簽/口服單)-刷新-點(diǎn)擊打印
3、病人記賬/銷賬
<1> 記賬 選擇相對應(yīng)的病人-病人費(fèi)用記錄-記賬-輸入項(xiàng)目-保存
<2> 銷賬選擇相對應(yīng)的病人-病人費(fèi)用記錄-選擇時間段-選擇相對應(yīng)的項(xiàng)目-點(diǎn)擊銷賬-保存
4、病人清單打印
<1> 病人費(fèi)用記錄-病人清單-選擇清單類型(日清單/匯總清單)
5、病人護(hù)理記錄
<1> 病人護(hù)理記錄-點(diǎn)擊新增-輸入護(hù)理信息(如:脈搏、呼吸等)-保存
6、病人預(yù)出院
<1> 醫(yī)生開出院醫(yī)囑-護(hù)士校對-發(fā)送(其它醫(yī)囑發(fā)送)-右擊病人選擇病人預(yù)出院-確認(rèn)
第二篇:護(hù)士工作站操作流程
護(hù)士工作站操作流程
新來病人辦理住院登記后,請先安排床位,再錄入醫(yī)生醫(yī)囑,打開病人床位安排,點(diǎn)擊住院號ID或病人姓名,再選擇病區(qū)、病室、病床、確認(rèn)無誤后點(diǎn)擊確定。如需調(diào)整病人床位,就點(diǎn)擊床位調(diào)整,找到需要調(diào)整的病人點(diǎn)擊,選擇病區(qū)、病室、病床。
病人安排好床位后,打開護(hù)士工作站,找到該病人右鍵選擇第一個醫(yī)囑項(xiàng)目錄入。錄入常用藥品完成后點(diǎn)擊保存,之后病人每日用藥就打開護(hù)士記賬,點(diǎn)擊新增,選擇該病人住院號、醫(yī)生,選擇完畢后,再點(diǎn)擊醫(yī)囑,列表里面就會產(chǎn)生該病人所需用藥,檢查是否有誤或添加其他藥品及費(fèi)用,檢查無誤后點(diǎn)擊保存,然后打印,如有多家病人同時用藥的,可以以第一家病人保存的時間或者單據(jù)號為準(zhǔn),進(jìn)行匯總拿藥,從第一家開始記錄時間或單據(jù)號,保存后取消打印,一直到最后一家。要注意中途不能間斷,比如說我中途打印一家病人拿藥,再繼續(xù)記錄保存,這樣會導(dǎo)致前面的匯總不上去。所有病人藥品記賬完畢后,打開護(hù)士記賬列表,更改收費(fèi)日期或者單據(jù)號,調(diào)出剛才所打的病人藥品列表,核對一下,沒有問題點(diǎn)擊匯總,匯總完畢后注意一定要打印出來,匯總單只能打印一次,如果取消打印了,之后將無法再調(diào)出打印,打印好的匯總單要再次核對下,確認(rèn)藥品數(shù)量無誤了,才可以去藥房拿藥。
關(guān)于退藥的問題:剛記賬的藥品或費(fèi)用請自己退藥,打開護(hù)士記賬列表,更改日期或者單據(jù)號,找到需要退的藥品或費(fèi)用雙擊,在標(biāo)志欄里面會有個勾號,再點(diǎn)擊退票,提示是否退票,點(diǎn)擊確定退票成功。退票后,請核對下,點(diǎn)擊查詢勾選退票記錄,點(diǎn)擊確定,看剛才的退票是否有顯示,確認(rèn)后點(diǎn)擊退出。如果是已經(jīng)被藥房確認(rèn)保存后的藥品請聯(lián)系網(wǎng)管退藥,需要有實(shí)際的藥品。
關(guān)于病人費(fèi)用每日清單:請登陸住院管理系統(tǒng)里面點(diǎn)出上面的我的業(yè)務(wù),選擇病人每日清單,點(diǎn)擊查詢、更改日期及住院號需要打印的點(diǎn)擊打印即可。
關(guān)于護(hù)士記賬:面板上有個打包編碼,這個是檢查項(xiàng)目錄入用的(詳細(xì)編碼請參照檢查項(xiàng)目編碼表),請不要同時錄入一個以上檢查項(xiàng)目。如發(fā)現(xiàn)有藥品打不上去,請聯(lián)系藥房,看看是否藥品數(shù)量不足藥品名稱有誤。關(guān)于一次材料,請不要使用44開頭的編碼,那屬于后勤,藥房沒有庫存。
第三篇:護(hù)士工作站基本流程操作文檔
護(hù)士工作站基本流程操作文檔
1,新入病人的接入操作
左鍵點(diǎn)擊: 病人--------新入, 然后雙擊“新入”窗口下方的病人,“新入”窗口會出現(xiàn)病人的信息,然后護(hù)士在窗口上給病人分配床位號和醫(yī)生(注:醫(yī)生必須是與病人相對應(yīng)的醫(yī)生姓名,否則醫(yī)生在醫(yī)生工作站看不到自己的病人),床位和醫(yī)生分配好后,點(diǎn)擊確定按鈕,病人就會出現(xiàn)在分配的床位號上
2,轉(zhuǎn)抄,校對醫(yī)囑
(1)轉(zhuǎn)抄
左鍵點(diǎn)擊: 醫(yī)囑-----醫(yī)囑本-------提取-------全選(也可以單條選病人醫(yī)囑)------轉(zhuǎn)抄,然后簽名確認(rèn)即可,當(dāng)病人的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后會在病人床位表的“醫(yī)囑”處出現(xiàn)一個紅色圓點(diǎn),紅色圓點(diǎn)的意思就是醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后還沒有校對。
(2)校對醫(yī)囑
右鍵點(diǎn)擊醫(yī)囑處有紅色圓點(diǎn)的病人,左鍵點(diǎn)擊醫(yī)囑會彈出醫(yī)囑窗,醫(yī)囑窗內(nèi)的信息是醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑,雙擊醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑可以進(jìn)入到單條校對醫(yī)囑窗,護(hù)士可以通過單條校對醫(yī)囑窗的“上一條”和“下一條”按鈕單條校隊(duì)醫(yī)囑,單條校對完后點(diǎn)擊“列表”按鈕可以返回醫(yī)囑窗,如醫(yī)囑沒有問題,左鍵點(diǎn)擊:校對----簽名,簽名后確認(rèn)醫(yī)囑校對完成,然后保存關(guān)閉窗體
3,計(jì)價和退費(fèi)
一 計(jì)價(注:護(hù)士只能添加一些非藥品的雜費(fèi)和材料費(fèi),不能添加藥品)兩種方法:
(1)左鍵點(diǎn)擊:醫(yī)囑----計(jì)價單,然后輸入用戶名跟口令,點(diǎn)擊“確認(rèn)”按鈕進(jìn)去計(jì)價單窗
體,在床標(biāo)號處輸入要添加費(fèi)用的病人床位號,然后點(diǎn)擊鍵盤上的回車按鈕,計(jì)價單窗體會自動出現(xiàn)病人的一些基本信息和病人的費(fèi)用信息,左鍵點(diǎn)擊:“新增”按鈕,在類別處選擇非藥品,左鍵點(diǎn)擊“項(xiàng)目名稱”處會彈出“輸入碼”窗體,在輸入碼窗體輸入要添加的雜費(fèi)項(xiàng)目名稱,然后點(diǎn)擊雜費(fèi)名稱或回車,就會出現(xiàn)規(guī)格,單價等其他信息,數(shù)量信息可以自己修改,數(shù)量改變雜費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用會自動改變。添加完成后點(diǎn)擊“保存”按鈕即可,然后關(guān)閉窗體
(2)右鍵點(diǎn)擊要添加費(fèi)用的病人------計(jì)價單----輸入用戶名和口令,然后確定進(jìn)入計(jì)價單窗
體,窗體會自動出現(xiàn)病人的基本信息和病人的費(fèi)用信息,然后添加費(fèi)用即可(參照(1)中的添加費(fèi)用方法)
二 退費(fèi)
護(hù)士退費(fèi)是在計(jì)價單窗體進(jìn)行退費(fèi),選擇病人進(jìn)入計(jì)價單窗體后,點(diǎn)擊“退費(fèi)”按鈕會彈出退費(fèi)窗體,窗體會自動顯示護(hù)士可以退的費(fèi)用類型(在計(jì)價單窗口的右上角的“條件”菜單中按“項(xiàng)目類別”“執(zhí)行科室”“時間段”來分別查找,選擇好條件后左鍵點(diǎn)擊“提取”按鈕),如“雜費(fèi)”,“材料費(fèi)”,“化驗(yàn)費(fèi)”等(注:化驗(yàn)費(fèi)如果上lis系統(tǒng)可能不需要護(hù)士退),在要退費(fèi)的項(xiàng)目類別前的方框內(nèi)左鍵點(diǎn)擊然后在相對應(yīng)項(xiàng)目的數(shù)量處填寫要退的數(shù)量,填好后點(diǎn)擊保存,窗體會顯示你退掉的項(xiàng)目名稱和數(shù)量等等信息,退費(fèi)無誤后關(guān)閉窗體
4.輸液巡回卡
(1)點(diǎn)擊護(hù)士站菜單欄中的其他菜單找到輸液巡回卡菜單,點(diǎn)擊進(jìn)入,并按照輸液巡回卡窗體上的提示輸入床號,點(diǎn)擊提取就可得到病人的輸液巡回卡,選中打印即可
(2)左鍵點(diǎn)擊:常規(guī)打印----執(zhí)行單打印,彈出執(zhí)行單窗體,點(diǎn)擊窗體的床號會出現(xiàn)所有的床位號窗體,可以選擇一個病人或多個病人或點(diǎn)擊“全選”按鈕選擇所有病人,在床號菜單后的菜單內(nèi)可以選“長期,臨時,全部”三種醫(yī)囑方式,然后點(diǎn)擊執(zhí)行單窗體右方的“巡回卡” 按鈕,會自動提取出病人的醫(yī)囑執(zhí)行單,左鍵點(diǎn)要打印的病人醫(yī)囑或點(diǎn)擊“全選”按鈕,選擇好后點(diǎn)擊“打印”按鈕即可(可以點(diǎn)擊“打印預(yù)覽”查看要打印的巡回卡),執(zhí)行單窗體的其他打印單如“口服單,肌注單等等”按“巡回卡”打印方法操作即可
5,催補(bǔ)預(yù)交金
左鍵點(diǎn)擊:其他----催補(bǔ)預(yù)交金,在催補(bǔ)預(yù)交金窗體上方的窗口出填寫小于的催補(bǔ)金額數(shù),然后點(diǎn)擊“提取”按鈕,系統(tǒng)會提取出預(yù)交金小于你填寫催補(bǔ)金額數(shù)的所有病人,左鍵選中你要催補(bǔ)的病人或點(diǎn)擊“全選”按鈕然后點(diǎn)擊“打印催單”按鈕即可,關(guān)閉窗體 6,住院一日清單
左鍵點(diǎn)擊:其他-----住院費(fèi)用一日清單,在窗體內(nèi)輸入要打印的日期,點(diǎn)擊“提取”按鈕,然后左鍵點(diǎn)擊選則你要打印的病人點(diǎn)擊“過濾”按鈕,即可提取出要打印病人的清單,然后點(diǎn)擊“打印”按鈕即可(也可以打印所有病人的日清單)
7,出院總費(fèi)用清單在住院收費(fèi)處打印(必須在出院時候打)
8,病人費(fèi)用信息查詢
右鍵點(diǎn)擊要查詢病人選擇費(fèi)用查詢(注:在費(fèi)用查詢窗體可以按四種不同條件查詢)
9,轉(zhuǎn)入,轉(zhuǎn)出和取消入科,轉(zhuǎn)出,出院
(1)轉(zhuǎn)入
左鍵點(diǎn)擊:病人----轉(zhuǎn)入,然后操作按新入病人操作方法完成即可
(2)轉(zhuǎn)出(注:必須先醫(yī)生站轉(zhuǎn)出病人并下達(dá)轉(zhuǎn)出醫(yī)囑,護(hù)士站才能將病人轉(zhuǎn)出)左鍵點(diǎn)擊:病人----轉(zhuǎn)出,左鍵點(diǎn)擊床號會彈出所有病人的床位號和姓名,選擇要轉(zhuǎn)出的病人,然后在轉(zhuǎn)至處選擇要轉(zhuǎn)到的科室,然后點(diǎn)擊確認(rèn)即可
(3)取消入科
左鍵點(diǎn)擊:病人----取消----入科,在床標(biāo)號出輸入要取消入科病人的床位號或點(diǎn)擊床標(biāo)號后面的白色按鈕,會彈出所有病人的床位號和相對應(yīng)的病人姓名,選擇確認(rèn)好后點(diǎn)擊確定按鈕即可
(4)取消轉(zhuǎn)出
左鍵點(diǎn)擊:病人----取消----轉(zhuǎn)出,填寫要取消轉(zhuǎn)出病人的ID號或者病人的住院號,點(diǎn)擊提取會提取出要取消病人的信息,然后點(diǎn)擊確定按鈕即可
(5)取消出院
左鍵點(diǎn)擊:病人----取消-----出院,填寫要取消出院病人的ID號或者病人的住院號,點(diǎn)擊“提取”按鈕,或者點(diǎn)擊“查找出院病人”按鈕,會彈出出院病人查詢窗口然后找出要取消出院的病人雙擊,病人的信息就會出現(xiàn)在取消出院的窗體上然后并為病人分配床位號,點(diǎn)擊確認(rèn)即可
10,護(hù)理信息的錄入
右鍵點(diǎn)擊要添加護(hù)理信息的病人選擇護(hù)理彈出護(hù)理信息錄入窗體,窗體會顯示一些病人的基本信息,窗體包括 主要護(hù)理項(xiàng)目,輔助護(hù)理項(xiàng)目,護(hù)理事件,三種護(hù)理信息主要護(hù)理項(xiàng)目可以按(1小時,2小時,4小時)的時間來填寫,體溫單可以點(diǎn)擊“變化曲線圖”按鈕,會彈出體溫變化曲線圖窗體(可以打印但是打印出的室黑白的而不室彩色的),護(hù)理事件:點(diǎn)擊“新增”按鈕然后填寫護(hù)理事件,時間和類型,填寫完后點(diǎn)擊保存即可
11,出院(注:必須要醫(yī)生先在醫(yī)生站開出院通知,護(hù)士站才能給病人辦理出院手續(xù))首先將醫(yī)生要轉(zhuǎn)抄校對醫(yī)生醫(yī)囑,然后在病人出院前首先要護(hù)士要仔細(xì)核對好病人的費(fèi)用(在計(jì)價單中多退少補(bǔ))先對病人補(bǔ)劃價:右鍵點(diǎn)擊要出院病人選擇補(bǔ)劃價,彈出補(bǔ)劃價窗體,點(diǎn)擊“劃價”按鈕,補(bǔ)劃價完成后點(diǎn)擊“保存”按鈕然后關(guān)閉窗體。然后右鍵病人'費(fèi)用查詢'核對好后.點(diǎn)擊護(hù)士站菜單欄中的'出院通知'-----'出院通知錄入'選中該病人(在方框中勾選中)點(diǎn)擊確定按鈕,然后右鍵病人'出院'并按照提示出院即可
第四篇:病區(qū)護(hù)士工作站操作規(guī)定
病區(qū)護(hù)士工作站操作規(guī)定
病區(qū)護(hù)士工作站管理和傳輸著護(hù)理工作過程中的全部數(shù)據(jù)信息,是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的重要組成部分。因此,護(hù)士工作站人員必須做到操作熟練、快速準(zhǔn)確、細(xì)致認(rèn)真、一絲不茍。
一、住院患者先由住院處按病案書寫要求錄入信息,經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入病區(qū)工作站,在病區(qū)護(hù)士安排床位后,方可輸入病區(qū)醫(yī)護(hù)工作信息;治療終結(jié)時由病區(qū)護(hù)士按醫(yī)囑停止全部處置,核實(shí)費(fèi)用無誤后做出院處理,并打印出院通知書和結(jié)算通知單,患者出院后,病案信息歸檔保存,再次住院按原病案號輸入。
二、為確保護(hù)士工作站信息安全,必須實(shí)行密碼簽名登錄制度,個人的口令密碼要嚴(yán)格保密,防止他人盜用,無密碼者系統(tǒng)不予登錄。
三、嚴(yán)格落實(shí)第四版醫(yī)療護(hù)理工作常規(guī),進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的醫(yī)療文書必須由帶教老師審簽。
四、嚴(yán)格檢查、校對、錄入、確認(rèn)、執(zhí)行醫(yī)囑。
(一)所有醫(yī)囑必須在計(jì)算機(jī)中下達(dá)、執(zhí)行。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑??上逻_(dá)單條或成組醫(yī)囑,可單條或成組停止,必要時(如分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等)也可一次停止全部長期醫(yī)囑;可刪除剛下達(dá)但未確認(rèn)的醫(yī)囑,作廢尚未執(zhí)行的醫(yī) 1
囑;瀏覽未停的長期醫(yī)囑及當(dāng)日下達(dá)的醫(yī)囑。
(二)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時間,區(qū)分臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15min內(nèi)執(zhí)行,要求先處置、后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治療需要確定用藥時間,編輯、打印出每個患者的各類治療單、護(hù)理單等。
(三)各種過敏試驗(yàn)醫(yī)囑,必須先處置,待觀察結(jié)果后再輸入試驗(yàn)結(jié)果并執(zhí)行。試驗(yàn)結(jié)果陽性應(yīng)報告經(jīng)治醫(yī)師。
(四)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真審核計(jì)價項(xiàng)。執(zhí)行轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后,對于“毒麻限劇藥品、不可分割藥品和免費(fèi)病人的貴重藥品”等要逐條進(jìn)入單病人醫(yī)囑的醫(yī)囑框內(nèi),調(diào)整計(jì)價項(xiàng)目,即變?yōu)椤安粩[藥”。
(五)手術(shù)前需全停全部術(shù)前長期醫(yī)囑,手術(shù)后按序執(zhí)行新醫(yī)囑。
(六)護(hù)士應(yīng)隨時查閱有無新醫(yī)囑,醫(yī)師下達(dá)即時執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)提醒護(hù)士立即執(zhí)行。
(七)已執(zhí)行的醫(yī)囑自動轉(zhuǎn)入“核對”欄內(nèi)(即√狀態(tài)),每班護(hù)士必須核對上一班執(zhí)行的醫(yī)囑并簽名,復(fù)查當(dāng)日醫(yī)囑,護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑查對,進(jìn)入醫(yī)囑本后,選擇“已執(zhí)行”,根據(jù)需查對的醫(yī)囑時間選擇時間框,按“提取”,顯示已執(zhí)行醫(yī)囑內(nèi)容,進(jìn)行查對,必要時可利用“醫(yī)囑信息”功能瀏覽,打印全病區(qū)當(dāng)日或7日內(nèi)任意下達(dá)的醫(yī)囑、每個患者的醫(yī)囑單或未停醫(yī)囑記錄,便于了解和查對全病區(qū)或每個患者的治療情況。護(hù)士長對所有醫(yī)囑每周總核對一次。
(八)備用醫(yī)囑要于轉(zhuǎn)抄后進(jìn)入單病人醫(yī)囑的該項(xiàng)醫(yī)囑框
內(nèi),查看醫(yī)生說明,如使用時間等,明確后方可執(zhí)行。
五、每天上午12:00前各臨床科室醫(yī)生應(yīng)下達(dá)在院病人醫(yī)囑,13:00前辦公室護(hù)士應(yīng)完成醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄及與其他人的校對工作。
六、護(hù)士對醫(yī)生所下達(dá)的醫(yī)囑有疑問時,應(yīng)通知醫(yī)生對醫(yī)囑進(jìn)行修改或校對,不得在護(hù)士工作站中擅自修改。
七、在規(guī)定時間內(nèi)測定的患者的體溫、脈搏、呼吸次數(shù)由值班護(hù)士錄入,即可形成患者的體溫、脈搏、呼吸曲線。必要時可以復(fù)測體溫,再次錄入并記錄,復(fù)測的體溫部影響原體溫曲線,所有數(shù)據(jù)不得隨意更改。
八、隨時核對住院患者醫(yī)療費(fèi)用,住院押金及欠費(fèi)信息。
九、出院病人須提前一天在出院通知一項(xiàng)中做預(yù)計(jì)出院,出院日期應(yīng)準(zhǔn)確錄入。病人出院前,按醫(yī)囑下達(dá)時間用F4停止所有醫(yī)囑。
十、病歷首頁有關(guān)診斷項(xiàng)目在病人出院前及時錄入,項(xiàng)目應(yīng)填寫、錄入詳細(xì)全面。
十一、嚴(yán)格查對制度。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后要認(rèn)真檢查、校對、錄入、確認(rèn)、保存。護(hù)士執(zhí)行前必須審閱醫(yī)囑的正確性,核對執(zhí)行單有無遺漏,患者是否得到及時處置。
十二、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)配置及網(wǎng)絡(luò)中各種參數(shù)不得隨意更換。
十三、在操作和執(zhí)行過程中遇到問題,及時與有關(guān)負(fù)責(zé)人員聯(lián)系,不得自作主張。
第五篇:醫(yī)院病區(qū)護(hù)士工作站操作規(guī)定
醫(yī)院病區(qū)護(hù)士工作站操作規(guī)定
病區(qū)護(hù)士工作站的數(shù)據(jù)信息,是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的重要組成部分,要求工作站人員必須做到操作熟練準(zhǔn)確、細(xì)致認(rèn)真。
1.住院患者先由住院處按病案書寫要求錄入信息,經(jīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入病區(qū)工作站,在病區(qū)護(hù)士安排床位后,方可輸入病區(qū)醫(yī)護(hù)工作信息;治療終結(jié)時由病區(qū)護(hù)士按醫(yī)囑停止全部處置,并核實(shí)費(fèi)用無誤后做出院處理,并打印出院通知書和結(jié)算通知單,再次住院按原病案號輸入。
2.為確保護(hù)士工作站信息安全,必須嚴(yán)格遵守個人的口令密碼保密制度,防止他人盜用,無密碼者系統(tǒng)不予登錄;嚴(yán)格落實(shí)第四版醫(yī)療護(hù)理工作常規(guī),進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的醫(yī)療文書必須由帶教老師審簽。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)配置及網(wǎng)絡(luò)中各種參數(shù)不得隨意更改。
3.醫(yī)生提交的醫(yī)囑,正課時間由辦公室護(hù)士在工作站提取和打印當(dāng)天新醫(yī)囑單。非正課時間由值班護(hù)士完成上述工作。
4.嚴(yán)格檢查、校對、錄入、確認(rèn)、執(zhí)行醫(yī)囑。
(1)所有醫(yī)囑必須在計(jì)算機(jī)中下達(dá)、執(zhí)行。緊急搶救的醫(yī)囑在規(guī)定時間內(nèi)及時補(bǔ)錄。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。可下達(dá)單條或成組醫(yī)囑,可單條或成組停止,必要時(如分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等)也可一次停止全部長期醫(yī)囑;可刪除剛下達(dá)但未確認(rèn)的醫(yī)囑,作廢尚未執(zhí)行的醫(yī)囑;瀏覽未停的長期醫(yī)囑及當(dāng)日下達(dá)的醫(yī)囑。
(2)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)查對醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時間,區(qū)分臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間(15分鐘)內(nèi)執(zhí)行,要求先處置、后打印簽名和時間。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)
囑各班應(yīng)交待清楚,建立交接班制度,交班者在臨時醫(yī)囑本上用特殊符號標(biāo)明。
(3)各種過敏試驗(yàn)醫(yī)囑,必須先處置,待觀察結(jié)果后再輸入試驗(yàn)結(jié)果并執(zhí)行。試驗(yàn)結(jié)果及時報告經(jīng)治醫(yī)師。
(4)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真審核計(jì)價項(xiàng)。執(zhí)行轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后,對于“毒麻限劇藥品、不可分割藥品免費(fèi)病人的貴重藥品”等要逐條進(jìn)入單病人醫(yī)囑的醫(yī)囑框內(nèi),調(diào)整計(jì)價項(xiàng)目,即變?yōu)椤安粩[藥”。對于特殊開處方取藥的病人,在該計(jì)價項(xiàng)目上應(yīng)注明“不擺藥”。對于需要輸入多組液體的病人,應(yīng)注意輸入順序,必要時與經(jīng)治醫(yī)生取得聯(lián)系。而且要注意使用“靜脈續(xù)滴”命令。
(5)手術(shù)前需全停全部術(shù)前長期醫(yī)囑,手術(shù)后按序執(zhí)行新醫(yī)囑。
(6)護(hù)士應(yīng)隨時查閱有無新醫(yī)囑,及時提取轉(zhuǎn)抄執(zhí)行。醫(yī)師下達(dá)臨時醫(yī)囑后護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行。
(7)護(hù)士在校對醫(yī)囑時,在醫(yī)囑執(zhí)行者時間欄內(nèi)必須填寫執(zhí)行時間,不管是長期或臨時醫(yī)囑,此欄不能為空。護(hù)士長對所有醫(yī)囑本、各類執(zhí)行單每周總核對一次。
(8)對于特殊檢查的預(yù)約項(xiàng)目,應(yīng)及時查找執(zhí)行時間,通知并幫助病人進(jìn)行檢查前的準(zhǔn)備,督促病人按時完成檢查。
5.醫(yī)囑本要于轉(zhuǎn)抄后進(jìn)入單病人醫(yī)囑的該項(xiàng)醫(yī)囑框內(nèi),查看醫(yī)生說明,如使用時間等,明確后方可執(zhí)行。若對醫(yī)生所下達(dá)的醫(yī)囑有疑問時,應(yīng)通知醫(yī)生對醫(yī)囑進(jìn)行修改或校對,不得在護(hù)士工作站中擅自修改。
6.在規(guī)定時間內(nèi)測定的患者的體溫、脈搏、呼吸次數(shù)由值班護(hù)士錄入,即可形成患者的體體溫、脈搏、呼吸曲線。必要時可復(fù)測體溫,再次錄入并記錄,復(fù)測的體溫數(shù)據(jù)會自動修改體溫曲線,所有數(shù)據(jù)不得隨意更改。對于病危、病重及轉(zhuǎn)科病人的診斷情況應(yīng)查看醫(yī)生的首程,及時調(diào)整診斷,確保綜合信息的準(zhǔn)確性。
7.隨時核對住院患者醫(yī)療費(fèi)用,住院押金及欠費(fèi)信息。
8.出院病人須提前一天在出院通知一項(xiàng)中做預(yù)計(jì)出院,出院日期應(yīng)準(zhǔn)確錄入。病人出院前,按醫(yī)囑下達(dá)時間用F4停止所有醫(yī)囑。并將醫(yī)囑打印出來,請經(jīng)治醫(yī)生查看后在長期和臨時醫(yī)囑單最后一頁親筆簽名后,放人病歷歸檔。
9.病歷首頁有關(guān)診斷項(xiàng)目在病人出院前及時錄入,項(xiàng)目應(yīng)詳細(xì)全面,不得遺漏。
10.每天上午10:00前各臨床科室醫(yī)生應(yīng)下達(dá)在院病人醫(yī)囑,11:00前辦公室護(hù)士應(yīng)完成醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄及打印種類執(zhí)行單,特殊情況除外。12:00以后新開醫(yī)囑或停止醫(yī)囑用筆轉(zhuǎn)抄,要防止轉(zhuǎn)抄錯誤。辦公室護(hù)士應(yīng)注意在8:00前完成夜間醫(yī)囑查對工作。
11.在操作和執(zhí)行過程中遇到問題,及時與有關(guān)負(fù)責(zé)人員聯(lián)系,不得自作主張。