第一篇：醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范與評審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范與評審標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)生部制定的《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展綱要2003-2010年》（衛(wèi)辦發(fā)[2003]74號）和《山西省“十一五”信息化規(guī)劃》（晉政辦發(fā)[2007]13號），為了促進(jìn)和規(guī)范醫(yī)院的信息化建設(shè)，提高醫(yī)院的管理與業(yè)務(wù)工作水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院之間和醫(yī)院與全省衛(wèi)生系統(tǒng)的互聯(lián)互通；建立面向醫(yī)院、面向社會公眾和患者、面向衛(wèi)生行政部門的高效、快捷、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生信息共享與服務(wù)體系；充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，利用信息化的戰(zhàn)略先進(jìn)性，努力提高人民群眾的健康水平，特制定我省的醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范與評審標(biāo)準(zhǔn)。

一、內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

1．信息化基礎(chǔ)建設(shè)。主要有管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)、建設(shè)規(guī)劃、運(yùn)行要求、人員培訓(xùn)、規(guī)章制度、安全措施、應(yīng)用評價(jià)等內(nèi)容。

醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)見附件1，醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法見附件2。

2．醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)成為涉及臨床、醫(yī)技、影像、化驗(yàn)、財(cái)務(wù)、管理、后勤等全院各方面的一項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè),也是各醫(yī)院都在不斷投入、不斷建設(shè)的一項(xiàng)重要工程。按照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件基本功能規(guī)范》和我省衛(wèi)生信息化發(fā)展的需要，各醫(yī)院要加快臨床診療系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)等的建設(shè)，逐步建成數(shù)字化醫(yī)院與患者診療信息共享的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用與服務(wù)體系。

醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)見附件3，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法見附件4。

3．網(wǎng)站建設(shè)與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)。為了貫徹落實(shí)《中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推行政務(wù)公開的意見》（中辦發(fā)[2005]12號）精神和國務(wù)院關(guān)于公用事業(yè)單位推行辦事公開制度的各項(xiàng)要求，進(jìn)一步推動規(guī)范醫(yī)院院務(wù)公開，促進(jìn)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、亮證經(jīng)營、和諧醫(yī)患關(guān)系，滿足群眾就醫(yī)需要。按照山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于做好山西衛(wèi)生信息網(wǎng)內(nèi)容保障與應(yīng)用工作的通知》(晉衛(wèi)[2005]58號)要求，各醫(yī)院、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護(hù)士，要做好單位網(wǎng)站和醫(yī)護(hù)人員網(wǎng)站的內(nèi)容保障工作；通過網(wǎng)上預(yù)約掛號和分時(shí)段預(yù)約就診等功能，做好網(wǎng)上應(yīng)用工作；積極開展網(wǎng)上醫(yī)患互動，并通過“一日清單”、“一單通”等網(wǎng)上查詢功能提供便民服務(wù)；逐步推行在全省各醫(yī)院通用的，能夠提供患者診療信息和健康檔案的健康管理卡（醫(yī)療就診卡）；建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療信息服務(wù)庫，提供診療信息咨詢服務(wù)。

網(wǎng)站建設(shè)與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法見附件5。

4．醫(yī)院信息系統(tǒng)與其它信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享。根據(jù)山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立衛(wèi)生信息質(zhì)量控制體系與信息共享機(jī)制的規(guī)定》(晉衛(wèi)[2006]69號)，通過規(guī)范醫(yī)院信息化建設(shè)以及對公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急指揮系統(tǒng)、醫(yī)療救治系統(tǒng)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)等各類業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的整合與建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)與各類業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享。為制定衛(wèi)生

政策提供及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的信息支持，整合信息資源，加大監(jiān)管力度，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)工作的信息化。

醫(yī)院信息系統(tǒng)與其它信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享評分標(biāo)準(zhǔn)與方法見附件6。

醫(yī)院信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)共享，是涉及醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)的一項(xiàng)復(fù)雜的、不斷發(fā)展的過程。隨著衛(wèi)生事業(yè)和衛(wèi)生信息化的發(fā)展，為不斷促進(jìn)醫(yī)院信息化的建設(shè)，由山西省衛(wèi)生廳信息管理中心對醫(yī)院信息系統(tǒng)的功能規(guī)范和評分標(biāo)準(zhǔn)做出進(jìn)一步的補(bǔ)充與說明。

二、測評與應(yīng)用

5．《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要2003-2010年》（衛(wèi)辦發(fā)[2003]74號）提出：“衛(wèi)生部將以《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》為依據(jù)，統(tǒng)一建立醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件行業(yè)準(zhǔn)入制度和年度審核制度?！蔽沂♂t(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與改造在符合衛(wèi)生部準(zhǔn)入和年度審核的要求下，同時(shí)按照《醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范與評審標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》）的要求，由山西省衛(wèi)生廳信息管理中心每年對有關(guān)軟件產(chǎn)品進(jìn)行測評與應(yīng)用評估，測評與評估合格的產(chǎn)品，由山西省衛(wèi)生廳頒發(fā)年度《測評與評估合格證書》。

6．各醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與改造要使用有山西省衛(wèi)生廳頒發(fā)的年度《測評與評估合格證書》的產(chǎn)品，已應(yīng)用的信息系統(tǒng)不符合本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》的要進(jìn)行升級與改造。各醫(yī)院要做好信息系統(tǒng)的建設(shè)工作，不斷擴(kuò)大應(yīng)用領(lǐng)域、提高醫(yī)院信息化的建設(shè)水平。

三、評審與實(shí)施

7．評審工作由山西省衛(wèi)生廳組織和管理，由山西省衛(wèi)生廳委托山西省衛(wèi)生廳信息管理中心具體組織實(shí)施，每兩年評審一次，各醫(yī)院的評審時(shí)間具體安排。

8．按照本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》開展的評審作為醫(yī)院評審中初審和復(fù)審的前置評審。按照醫(yī)院申報(bào)的等級和本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》評審的得分，合格的醫(yī)院將獲得《醫(yī)院信息化建設(shè)與應(yīng)用合格單位》的證書（以下簡稱《合格單位》）。各醫(yī)院一般要在醫(yī)院評審前3個(gè)月獲得該《合格單位》證書。對于個(gè)別通過了醫(yī)院評審，但未經(jīng)過本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》前置評審的醫(yī)院要在6個(gè)月內(nèi)對該院的信息化建設(shè)與應(yīng)用進(jìn)行補(bǔ)審，仍未獲得《合格單位》證書的醫(yī)院，其通過的醫(yī)院評審無效。

9．本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》是對醫(yī)院的信息化建設(shè)與應(yīng)用進(jìn)行的評審，分?jǐn)?shù)為千分制，依照各部分內(nèi)容的評分標(biāo)準(zhǔn)與方法記分。

10.申報(bào)三級甲、乙、合格（丙）的醫(yī)院，自本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行之日起，信息化建設(shè)與應(yīng)用的第一次評審得分最低分別達(dá)到600分、550分、500分才能作為合格單位，按照每兩年評審一次的要求，以后每次評審要分別增長150分以上才能獲得《合格單位》證書。

申報(bào)二級甲、乙、合格（丙）的醫(yī)院，自本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行之日起，信息化建設(shè)與應(yīng)用的第一次評審得分最低分別達(dá)到450分、400分、350分才能作為合格單位，按照每兩年評審一次的要求，以后每次評審要分別增長120分以上才能獲得《合格單位》證書。

11．評審得分同時(shí)也能體現(xiàn)各醫(yī)院信息服務(wù)的不同水平。不同等級的醫(yī)院按照以上每次評審的得分標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到該得分標(biāo)準(zhǔn)的為信息服

務(wù)合格醫(yī)院。合格醫(yī)院分為不同星級的醫(yī)療信息服務(wù)單位，標(biāo)準(zhǔn)為一星級（500-699分）、二星級（700-799分）、三星級（800-899分）、四星級（900-949分）、五星級（950分以上）。按照評審得分由省衛(wèi)生廳頒發(fā)不同星級的“醫(yī)療信息服務(wù)星級單位”牌匾。

四、信息與監(jiān)管

12．根據(jù)山西省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立衛(wèi)生信息質(zhì)量控制體系與信息共享機(jī)制的規(guī)定》(晉衛(wèi)[2006]69號)的要求，為了保障數(shù)據(jù)的質(zhì)量與一致性，各級衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，工作中使用的醫(yī)院信息數(shù)據(jù)，如省醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會對醫(yī)院的初審和復(fù)審，以按照本《規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)》評審合格的醫(yī)院，其信息系統(tǒng)產(chǎn)出的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，通過其他渠道獲得的數(shù)據(jù)只能作為參考。

13．通過開展醫(yī)院信息化建設(shè)與應(yīng)用的評審工作，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院信息的監(jiān)管。

五、附則

14．本《醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)范與評審標(biāo)準(zhǔn)》自發(fā)布之日起執(zhí)行。

附件：1.醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)

2.醫(yī)院信息化基礎(chǔ)建設(shè)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法

3.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)

4.醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法

5.網(wǎng)站建設(shè)與網(wǎng)絡(luò)服務(wù)評分標(biāo)準(zhǔn)與方法

6.業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的應(yīng)用與信息共享評分標(biāo)準(zhǔn)與方法

第二篇：醫(yī)院等級評審和信息化建設(shè)

醫(yī)院等級評審在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評價(jià)的重點(diǎn)放在醫(yī)院公益性、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)等工作的落實(shí)上。同樣衛(wèi)生信息化為深入醫(yī)改的八大支柱之一，其目的和意義也是和等級評審相呼應(yīng)的。作為醫(yī)院管理者在轉(zhuǎn)變觀念的同時(shí)，要充分認(rèn)識到，無論是醫(yī)院信息化建設(shè)還是醫(yī)院等級評審，其共同目的都是服務(wù)于病人，而不是單純地應(yīng)對行業(yè)內(nèi)的競爭，醫(yī)院信息化建設(shè)要符合區(qū)域醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的需求和醫(yī)院工作流程，并體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。同樣，新的評審標(biāo)準(zhǔn)也是堅(jiān)持以人為本、以病人為中心，走以內(nèi)涵建設(shè)為主，內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

醫(yī)院信息化建設(shè)在等級評審標(biāo)準(zhǔn)中所占權(quán)重較大，新的評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則對此提出了較高的要求：

1、醫(yī)院信息化建設(shè)要遵循“整體規(guī)劃，分布實(shí)施”的原則，在規(guī)劃和實(shí)施過程中必須符合國家和省衛(wèi)生信息規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，充分參照衛(wèi)生部編制的《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》，使醫(yī)院信息化建設(shè)從“以管理為中心轉(zhuǎn)變到以病人為中心，以業(yè)務(wù)人員為主題，全面提升醫(yī)療決策、醫(yī)院管理和診療水平”上面。同時(shí)重點(diǎn)關(guān)注幾個(gè)方面：第一，按照整體設(shè)計(jì)、系統(tǒng)集成、分布實(shí)施、重點(diǎn)突出、高效實(shí)用的原則，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)；第二，完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和通訊標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)信息互認(rèn)共享；第三，防止和減少“信息孤島”，并逐步通過衛(wèi)生信息平臺實(shí)現(xiàn)與院外相關(guān)系統(tǒng)的的對接，促進(jìn)衛(wèi)生信息系統(tǒng)的整體建設(shè)；第四，加強(qiáng)醫(yī)用信息的數(shù)據(jù)挖掘和綜合利用，充分發(fā)揮信息在臨床決策中的應(yīng)用；第五，充分發(fā)揮信息技術(shù)在改善監(jiān)管和績效考核中的作用，提高醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管效率。

2、基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，預(yù)防和減少醫(yī)療差錯(cuò)、控制和降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解“看病貴和看病難”的矛盾?；谝陨现笇?dǎo)原則，新的評審標(biāo)準(zhǔn)中始終貫穿“以病人為中心”、“以人為本”、“安全、有效、便捷”，并圍繞病人就診過程來梳理作用于病人和醫(yī)療質(zhì)量的評價(jià)指標(biāo)，基于實(shí)現(xiàn)“考核隨著病人走”，但要真正達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，必須實(shí)現(xiàn)以電子病歷為核心的全院信息化管理，在大量新增指標(biāo)中，90%以上監(jiān)測指標(biāo)必須通過電子病歷來實(shí)現(xiàn)對數(shù)據(jù)的采集，而真正要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)時(shí)評價(jià)和監(jiān)控也只能基于電子病歷的全面應(yīng)用。

3、優(yōu)化就醫(yī)流程，提升服務(wù)水平有賴于全院信息化的順利實(shí)施。過去在面對病人抱怨門診的“三長一短”、住院的治療中的繁瑣手續(xù)以及出院結(jié)賬的長時(shí)間等待時(shí)，醫(yī)院管理者可能首先想到的是病患數(shù)量與醫(yī)護(hù)比例的嚴(yán)重失調(diào)。但當(dāng)信息化引入醫(yī)院管理后，我們應(yīng)該充分利用其現(xiàn)代化的技術(shù)優(yōu)勢為醫(yī)院業(yè)務(wù)提供全面的支撐和各種服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)囑系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站等臨床信息系統(tǒng)的開發(fā)利用更進(jìn)一步支持醫(yī)護(hù)人員的臨床活動，并提供臨床咨詢、輔助臨床決策，進(jìn)一步提高診療效率和服務(wù)水平，使信息化真正惠及患者。

第三篇：等級醫(yī)院評審人力資源及信息化建設(shè)總結(jié)

人力資源及信息化科總結(jié)

按照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求及我院“保二創(chuàng)三”迎評方案，學(xué)習(xí)階段人事科和信息科分別組織全科人員對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀。按照標(biāo)準(zhǔn)要求已完成下列工作：

1組織人事科及信息科進(jìn)行評審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)兩次，內(nèi)容是《等級醫(yī)院評審工作實(shí)施方案 》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》。

2.對全院人力資源進(jìn)行分析，按照科室床位編制對臨床各科制定花名冊，其中包括醫(yī)護(hù)人員職務(wù)職稱等信息。

3.按照標(biāo)準(zhǔn)要求對有關(guān)人力資源方面的制度、職責(zé)、預(yù)案等目錄進(jìn)行梳理，上報(bào)評審辦。

4.通過學(xué)習(xí)人力資源方面的標(biāo)準(zhǔn)要求，我院還存在護(hù)理人力資源配置不夠，臨床藥學(xué)人員結(jié)構(gòu)不合理，各重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員不達(dá)標(biāo)，部分醫(yī)務(wù)人員存在有超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。

5.配合質(zhì)控辦利用信息化技術(shù)對全院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行維護(hù)，力爭對全院的質(zhì)量控制做到精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

6.按照標(biāo)準(zhǔn)要求對電子病歷進(jìn)行升級改造，對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管。

7.按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)一步完善臨床路徑的信息化管理平臺。

8.通過學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉了信息化要對全院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理的信息化支持，比如利用電子病歷，完善統(tǒng)計(jì)、使用、保存等功能。

9.通過學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，查找出信息化建設(shè)方面還存在薄弱環(huán)節(jié)，例如PACS還沒有與病理、彩超、腔鏡等設(shè)備的鏈接與科室的使用相結(jié)合；護(hù)理的部分醫(yī)療文書還沒有利用信息化手段，如護(hù)理三測單、護(hù)理記錄單等問題；電子簽名認(rèn)證、病例質(zhì)量的監(jiān)管等信息化的管理還存在部分薄弱環(huán)節(jié)。

二〇一二年十一月二十八日

第四篇：醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則培訓(xùn) — 醫(yī)院管理評價(jià) 河南省醫(yī)院評審委員會 評審方式 ? 資料查閱 ? 調(diào)查訪談 ? 實(shí)地訪視 ? 追蹤檢查 ? 抽查考核 ? 問卷調(diào)查 ? 信息資料提取 和統(tǒng)計(jì)分析 評審資料準(zhǔn)備要求 ? 詳實(shí)完整 門類齊全 ? 系統(tǒng)完善 客觀真實(shí) ? 分類細(xì)化 條目清晰 ? 資料規(guī)范 符合標(biāo)準(zhǔn) 訪視部門

? 院區(qū)、各樓宇：樓屋頂、地下室等 ? 門診、急診、病房： ? 醫(yī)技科室：

醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、超聲診斷科、病理科、輸血科、營養(yǎng)科等 ? 后勤：

鍋爐房、食堂、洗衣房、被服庫、污水處理站、設(shè)備機(jī)房（電梯機(jī)房、消防泵房、配電間、空調(diào)機(jī)房、消控中心、醫(yī)用氣體機(jī)房）等 堅(jiān)持：醫(yī)院公益性

強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用

公益性任務(wù):政府指令性任務(wù)的執(zhí)行

公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)：

對口支援

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

臨床路徑管理（單病種質(zhì)量控制）

預(yù)約診療服務(wù)

以電子病歷為核心的信息化建設(shè) 加強(qiáng)：依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療

機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入

人員準(zhǔn)入

技術(shù)準(zhǔn)入

裝備準(zhǔn)入

各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范 突出：科學(xué)管理 ? 提高科學(xué)管理水平? 加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo) ? 實(shí)行集體（民主）決策 ? 體現(xiàn)民主管理

關(guān)注：質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、患者安全 質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上 患者安全獨(dú)立成章； 鼓勵(lì)不良事件無責(zé)報(bào)告； ??

體現(xiàn)：以人為本、尊重患者權(quán)益的理念 ? 診療知情同意 ? 實(shí)驗(yàn)知情同意 ? 投訴管理 ? 患者參與醫(yī)療安全 ??

管理體現(xiàn)：PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn) 崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作

凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效

**凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人，體現(xiàn)部門之間的 協(xié)調(diào)和協(xié)作

**安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題 醫(yī)院服務(wù)管理 資料查閱：

1.預(yù)約診療服務(wù)規(guī)定(2.1.1.1?)2.出院復(fù)診患者及慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理與登記(2.1.1.1?)3.預(yù)約診療工作制度、規(guī)范和流程：(2.1.2.1?)4.信息化預(yù)約管理平臺；中長期預(yù)約號源統(tǒng)一管理 和協(xié)調(diào)的規(guī)定(2.1.2.1?)5.單位與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) 的規(guī)定、程序和具體落實(shí)措施；相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo) 工作方案及執(zhí)行情況(2.1.3.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 調(diào)查訪談：

1.訪談負(fù)責(zé)預(yù)約診療服務(wù)的院、部門兩級負(fù)責(zé)人及具 體辦理人員

訪談內(nèi)容：預(yù)約診療形式、科室范圍； 工作制度與流程；

出院復(fù)診患者及慢性病患者預(yù)約服務(wù)的管理(2.1.1?)2.訪談門診專家、?？坪推胀ㄔ\室當(dāng)班醫(yī)師。訪談內(nèi)容：本科室預(yù)約診療服務(wù)開展方式、范圍，制度與流程規(guī)定，對出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理的做(2.1.1?)3.訪談在院就診或候診預(yù)約患者

訪談內(nèi)容：獲取預(yù)約診療服務(wù)信息的途徑；預(yù)約 掛號方式；預(yù)約醫(yī)師出診時(shí)間變動 信息獲取方式；就診感受(2.1.2.1?)4.單位與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) 的規(guī)定、程序和具體落實(shí)措施；相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo) 工作方案及執(zhí)行情況(2.1.3.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 實(shí)地訪視：

1.預(yù)約服務(wù)臺/窗口(2.1.1.1?)2.專家、專科和普通門診診室(2.1.1.1?)3.門診大廳、候預(yù)區(qū)域及設(shè)置預(yù)約診療服務(wù)相關(guān)信息 公示/查詢設(shè)施區(qū)域(2.1.2.1?)4.信息化預(yù)約管理平臺設(shè)置部門(2.1.2.1?)5.負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作職能部門與信息化預(yù)約 管理平臺設(shè)置部門（2.1.2.1?)6.基于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)有關(guān)、分析和對比的工作總結(jié)、改進(jìn)與 評估資料與實(shí)際成效]（2.1.2.1?)醫(yī)院服務(wù)管理 抽查考核：

依據(jù)醫(yī)院提供的預(yù)約診療服務(wù)的規(guī)定運(yùn)用至少2種形式 實(shí)際預(yù)約，如：電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等

門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約，出院患者實(shí)行中長期預(yù)約(2.1.1.1?)質(zhì)量與安全管理組織 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會;1.有健全的質(zhì)量管理體系、體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人（4.1.1.1?）

2.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)（4.1.1.1?）

3.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會開展工作有記錄（4.1.1.1?）

4.設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，人員分工體現(xiàn)決策、管理、執(zhí)行三個(gè)層次（4.1.1.1?）各質(zhì)量相關(guān)委員會：

1.各質(zhì)量相關(guān)委員會組織構(gòu)架（包括倫理委員會、藥事管理與 藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)學(xué)裝備委員會等）（4.1.1.1?）

2.各質(zhì)量相關(guān)委員會人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)（4.1.1.1?）

3.各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄、工作記錄（4.1.1.1?）4.訪談各質(zhì)量相關(guān)委員會負(fù)責(zé)人，了解醫(yī)院質(zhì)控工作開展情況（4.1.1.1?）

質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量與安全管理組織 質(zhì)量管理部門: 1.醫(yī)院科室設(shè)置構(gòu)架，需有獨(dú)立的質(zhì)量管理部門（質(zhì)控辦）(4.1.1.1?)2.質(zhì)量管理部門人員構(gòu)成名單、崗位職責(zé)(4.1.1.1?)3.全員質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施情況（4.2.6.1?）

4.訪談醫(yī)院質(zhì)量與安全管理部門負(fù)責(zé)人，了解醫(yī)院質(zhì)控 工作體系與多部門協(xié)調(diào)機(jī) 制，以及質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷監(jiān)控等方面體現(xiàn)決策、控制 與執(zhí)行的三個(gè)層次(4.1.1.1?)各職能部門: 1.各職能部門質(zhì)量安全管理人員名單、崗位職責(zé)(4.1.1.2?)2.各職能部門質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、考核方案(4.1.1.2?)3.各職能部門日常監(jiān)控指標(biāo)、重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)檢查記錄（4.1.1.2?）

4.各職能部門定期監(jiān)控分析報(bào)告（4.1.1.2?）

5.訪談各職能部門負(fù)責(zé)人，了解各部門質(zhì)量管理工作開展情況，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，以及質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大 質(zhì)量缺陷監(jiān)控等方面體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行情況（4.1.1.2?）

質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)量與安全管理組織 科室質(zhì)量與安全管理小組: 1.臨床醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組構(gòu)架(4.1.1.3?)2.臨床醫(yī)技科室質(zhì)量安全管理工作制度、質(zhì)控方案、工作 記錄(4.1.1.3?)3.質(zhì)量與安全管理小組各級人員崗位職責(zé)（4.1.1.3?）4.各科室定期進(jìn)行質(zhì)量安全管理自查、分析，并有記錄(4.1.1.3?)5.各科室建立質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫，定期收集、分析質(zhì)量安全 管理數(shù)據(jù)，并書寫報(bào)告(4.1.1.3?、4.2.7.1?)6.各科室定期召開科室質(zhì)量安全管理會議，提出改進(jìn)措施(4.1.1.3?)7.訪談科室醫(yī)護(hù)人員，了解科室質(zhì)量安全管理工作的普及 程度(4.1.1.3?)預(yù)約診療服務(wù) — 預(yù)約制度及流程 制度齊全，流程合理

明確預(yù)約管理部門

專人和相應(yīng)設(shè)施

工作制度 公開信息

統(tǒng)計(jì)預(yù)約就診比例

詢問醫(yī)患雙方知曉程度

計(jì)算機(jī)管理平臺 預(yù)約診療服務(wù) — 出診管理 規(guī)范醫(yī)師出診，減少雙方失約

醫(yī)師出診規(guī)定

醫(yī)師是否爽約

出診時(shí)間變動公告

停診

預(yù)約患者管理

優(yōu)化門診流程 — 門診布局結(jié)構(gòu)和流程 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程

門診布局合理

（整潔衛(wèi)生，標(biāo)識清楚，重點(diǎn)是病人是否方便、是否符合醫(yī)院感染 管理要求）

就診流程合理（窗口設(shè)置、排隊(duì)情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng)）

分層掛號收費(fèi)

秩序良好（侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠）

縮短患者等候時(shí)間

便民措施

優(yōu)化門診流程 — 公開出診信息 公開出診信息，提供咨詢服務(wù) 多種形式公開醫(yī)療信息 醫(yī)務(wù)人員按時(shí)開診 接受患者詢問 指導(dǎo)患者就診 出診情況分析和改進(jìn)

優(yōu)化門診流程 — 合理調(diào)配醫(yī)療資源 根據(jù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源 門診流量監(jiān)測

調(diào)配醫(yī)療資源方案

協(xié)調(diào)機(jī)制

退號管理（方法、流程）優(yōu)化門診流程 — 便民服務(wù) 落實(shí)各項(xiàng)便民服務(wù)措施

開放節(jié)假日及雙休日門診

減少就醫(yī)和付費(fèi)環(huán)節(jié)

優(yōu)化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務(wù)活動 優(yōu)化門診流程，增加便民措施 門診流程合理，縮短候診時(shí)間 診療信息渠道暢通，提供咨詢服務(wù) 節(jié)假日門診，方便患者就醫(yī)

門診設(shè)導(dǎo)診員，便民服務(wù)措施落實(shí)到位 醫(yī)療服務(wù)可及、連貫 開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動

建立適宜的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境與服務(wù)流程，為患者 提供“便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫(yī)療服務(wù) 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程 改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院服務(wù)流程

有入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程，確?；颊呓唤影踩?有便捷的急診收入院制度（優(yōu)先）出院時(shí)對患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)與隨訪

對醫(yī)療服務(wù)流程連貫性定期督導(dǎo)，有改進(jìn)措施 入院出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度能確保患者獲得連貫和 安全的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉并遵循，保證患者 信息交接正確 完善急診服務(wù)

合理配置急診人力資源

加強(qiáng)急診分診

落實(shí)首診負(fù)責(zé)制

急診分區(qū)救治

“綠色通道”暢通

完善急診服務(wù) — 合理配置急診人力資源 合理配置急診人力資源，保證搶救能力 急診24小時(shí)開放 實(shí)行分?？萍痹\ 通訊、呼叫系統(tǒng)通暢 突發(fā)事件處置方案

完善急診服務(wù) — 加強(qiáng)急診分診

加強(qiáng)急診分診，及時(shí)救治急危重癥患者

流程合理，標(biāo)志燈光醒目，救護(hù)車道通暢

急診分診制度

保證危重病人救治

急診優(yōu)先（付費(fèi)、檢驗(yàn)、影像、取藥）完善急診服務(wù) — 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制 急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù) 執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度

與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制（車輛、人員、急救設(shè)備）急診轉(zhuǎn)接服務(wù) 轉(zhuǎn)送急危重癥患者 急救過程開展質(zhì)量評價(jià)

完善急診服務(wù) — “綠色通道”暢通 建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢

重點(diǎn)病種的搶救綠色通道

（急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性顱腦損傷、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腦卒中等搶救程序）

協(xié)調(diào)危重患者診療過程 危重患者先救治后結(jié)算機(jī)制

改進(jìn)住院流程 — 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù) 制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程（訪談醫(yī)務(wù)人員）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知 轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系 轉(zhuǎn)診時(shí)的交接

對交接制度與流程的檢查與評估 改進(jìn)住院流程 — 出院患者健康教育和隨訪 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理 健康教育相關(guān)制度 出院患者隨訪、預(yù)約管理 醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度

患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施出院 患者隨訪率 維護(hù)患者的合法權(quán)益

履行告知義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定

保護(hù)患者的隱私權(quán) 維護(hù)患者的合法權(quán)益 — 履行告知義務(wù) 履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)

制定維護(hù)患者知情權(quán)利的制度

患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利

特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行 有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實(shí) 維護(hù)患者的合法權(quán)益 — 保護(hù)患者的隱私權(quán) 保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰

醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰

知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定

定期培訓(xùn)教育

制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施 并組織實(shí)施（如飲食、生活習(xí)慣等）投訴管理

明確投訴部門及流程

公布投訴地點(diǎn)及聯(lián)系方式

投訴管理與整改

建立健全投訴檔案

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份 【目的】

確保正確的治療、操作、檢查實(shí)施于正確的患者 【落實(shí)點(diǎn)】 對患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新農(nóng)合卡、身份證）管理 ★嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)同時(shí)使用2種方法核對 ★完善關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全交接制度 ★使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段

二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序,正確執(zhí)行醫(yī)囑 【目的】

確保在緊急、特殊情況下對患者作出正確的處置 【落實(shí)點(diǎn)】

在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師是以書面形式下達(dá)醫(yī)囑

★在重癥患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑，對 醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確認(rèn)，經(jīng)雙人核查 后執(zhí)行，事后再及時(shí)補(bǔ)記

三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 【目的】

確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)術(shù)式正確 【落實(shí)點(diǎn)】

★制定 “手術(shù)安全核查” “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估”制度與 工作流程

(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實(shí)施再次核對)★制定“手術(shù)部位識別標(biāo)示制度”與可執(zhí)行工作流程 針對：雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)

六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度 【目的】

使急危重癥患者能得到及時(shí)的救治 【落實(shí)點(diǎn)】

★ 建立臨床“危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行工作流程 ★ 建立醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目，包括： * 臨床實(shí)驗(yàn)室 ：

（血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、肌酐、尿素氮、心肌酶譜等指標(biāo)等）* 病理 * 醫(yī)學(xué)影像部門

* 電生理檢查與內(nèi)窺鏡 * 血藥濃度監(jiān)測

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 【目的】

降低患者跌倒/墜床、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，減少跌倒/墜床、壓瘡的發(fā)生 【落實(shí)點(diǎn)】

★ 建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和 處理流程

★ 對有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標(biāo)識和防范措施制訂 壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

九、主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 【目的】

積極倡導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動報(bào)告的意識 【落實(shí)點(diǎn)】

★ 制定“醫(yī)護(hù)人員主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的” 制度、逐級上報(bào)的流程

★ 制定“鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件” 的激勵(lì)措施（提倡不以懲罰為手段）

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動 【目的】 尊重患者的權(quán)益 【落實(shí)點(diǎn)】

★ 為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知識，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇，主動 邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù) 部位確認(rèn)、藥物使用等

一、依法執(zhí)業(yè)

? 按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院

? 遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）? 開展法律法規(guī)教育

? 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn) ? 規(guī)章制度和崗位職責(zé) 醫(yī)院管理

二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 ? 落實(shí)三重一大

? 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，有明確的崗位職責(zé)和 決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 ? 有全院性工作制度和流程 ? 效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制 ? 建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制

? 工作人員定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 ? 建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系 醫(yī)院管理

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展 目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 ? 明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo) ? 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與計(jì)劃 ? 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃

? 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范 醫(yī)院管理

七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系 ? 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度 ? 醫(yī)院文化建設(shè) 醫(yī)院管理

八、后勤保障管理

? 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全、規(guī)章制度完善與人員崗位職責(zé) 明確 ? 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要（★）? 物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要 ? 醫(yī)院膳食服務(wù)

? 有突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案

? 建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理制度、崗位職責(zé)，工作人 員的安全防護(hù)符合規(guī)定 ? 安全保衛(wèi)組織健全

? 消防安全管理（★）特種設(shè)備管理 危險(xiǎn)品管理 ? 技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作 ? 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院

? 對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 — 目標(biāo)

? 致力于為患者、家屬、員工及來訪者提供 安全及功能齊備的支持設(shè)施 — 降低風(fēng)險(xiǎn)和危害 — 防止事故和傷害 — 保持環(huán)境安全 檢查范圍：包括服務(wù)和非服務(wù)區(qū)域 ? 一般安全管理

醫(yī)院內(nèi)的建筑、地面和設(shè)備對患者、員工和來訪者不會造成 危害或風(fēng)險(xiǎn) ? 治安管理

保護(hù)財(cái)產(chǎn)免受損失、破壞，及避免未經(jīng)許可的閑人闖入或?yàn)E 用設(shè)備 ? 有害物質(zhì)管理

嚴(yán)格管理放射性物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的處理、儲存和使用，有害廢棄物要安全處置

醫(yī)院管理 — 檢查范圍醫(yī)院管理 — 檢查范圍 ? 緊急事件管理

針對流行病、各種災(zāi)難和其他緊急情況作出應(yīng)急預(yù)案，并且是切實(shí)可行 ? 消防安全管理

保護(hù)財(cái)產(chǎn)和人員免受煙、火的危害 ? 醫(yī)療設(shè)備管理

正確地選擇、維護(hù)和使用設(shè)備，降低有關(guān)風(fēng)險(xiǎn) ? 公用設(shè)施管理

認(rèn)真維護(hù)水、電和其他公用設(shè)施，降低運(yùn)行故障的風(fēng)險(xiǎn)

現(xiàn)場檢查：

抓住一個(gè)細(xì)節(jié)，連續(xù)追問，一環(huán)緊扣一環(huán)，從中發(fā) 現(xiàn)問題

資料檢查：

查閱文檔、制度、流程；

監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)、改進(jìn)方法、風(fēng)險(xiǎn)評估和培訓(xùn)演練 制度修訂和流程改進(jìn)要有記錄 風(fēng)險(xiǎn)評估強(qiáng)調(diào)整改和針對性改進(jìn)措施 醫(yī)院管理 — 檢查范圍

無論是“個(gè)案追蹤訪查、系統(tǒng)追蹤訪查、設(shè)施管理與安全訪查、不確定訪查”都不會僅針對一方面進(jìn)行專項(xiàng)的訪查

所有的訪查都是廣泛的、各章節(jié)內(nèi)容相互穿插的訪查

例如：

? 醫(yī)院管理評審員在藥庫不僅檢查設(shè)施安全，還檢查 藥品的存放，低溫儲藏藥品儲存和精神類藥品的管 制等的相關(guān)內(nèi)容 醫(yī)院管理 — 檢查范圍

九、醫(yī)學(xué)裝備管理

《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》（2010.3.24）

醫(yī)學(xué)裝備管理部門

技術(shù)隊(duì)伍，人員配置

工作制度、職責(zé)和工作流程

大型醫(yī)學(xué)裝備配置

大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析 醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理

設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)

裝備完好，保障應(yīng)急

用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（★）

耗材管理

科室質(zhì)量管理 醫(yī)院管理

十、院務(wù)公開管理

《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》 管理部門、工作制度與程序、內(nèi)容、方式

醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作

職工行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開 醫(yī)院管理

十一、醫(yī)院社會評價(jià)

定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議

實(shí)施社會評價(jià)活動

建立社會評價(jià)質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫

開展第三方社會調(diào)查與評價(jià) 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 — 關(guān)注點(diǎn) 1.關(guān)注設(shè)施安全管理是否符合法律法規(guī) 2.關(guān)注對患者和員工的安全防護(hù) 3.關(guān)注計(jì)劃中的工作確實(shí)被正確的開展 4.關(guān)注質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

5.關(guān)注院內(nèi)管理與醫(yī)療、護(hù)理各團(tuán)隊(duì)之間的相互協(xié)作 6.關(guān)注醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的領(lǐng)導(dǎo)層級和組織架構(gòu)，不同 專業(yè)的委員會之間的信息共享和相互合作 達(dá)到質(zhì)量常態(tài)： ? 任何時(shí)候一樣 ? 任何崗位一樣 ? 任何人員一樣 ? 檢查和不檢查一樣 — 形成規(guī)律慣性運(yùn)轉(zhuǎn) — 形成制度人人遵守 結(jié)束語

通過醫(yī)院評審評價(jià)：

重在 建立質(zhì)量管理體系

重在 建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

重在 建立醫(yī)院質(zhì)量文化

把“要求”“標(biāo)準(zhǔn)”細(xì)化成可執(zhí)行的流程和程序 把目標(biāo)轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理的行動和員工的行為

醫(yī)院評審評價(jià)不是評優(yōu)，而是評質(zhì)量保障程度，沒有最好只有更好，新一輪醫(yī)院評審讓我們共同努力！__

第五篇：醫(yī)院信息化建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè) 促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理 全力做好我院管理模式轉(zhuǎn)變和流程再造工作

年初，在全院干部職工的共同努力下，我院三甲復(fù)審工作順利完成?；厥走@一年的歷程，嘗盡酸甜苦辣、歷經(jīng)艱難險(xiǎn)阻，相信我們每一個(gè)人都感受頗多，也受益匪淺。經(jīng)過本次復(fù)審，我院在很多方面確實(shí)有了翻天覆地的變化，很多工作都在運(yùn)用PDCA這樣的模式在持續(xù)改進(jìn)，但是捫心自問：大家“質(zhì)量與安全”的這根弦有沒有放松？職能處室的督查與監(jiān)管有沒有繼續(xù)跟進(jìn)到位？院領(lǐng)導(dǎo)班子就“醫(yī)院管理”的這項(xiàng)課題有沒有更進(jìn)一步的深入？我想大家都會有自己的體會，所以說，這只是我們更高要求、更快發(fā)展、更強(qiáng)實(shí)力征程的新起點(diǎn)，我們的醫(yī)院管理工作還任重而道遠(yuǎn)。

新時(shí)期、新形勢下，信息化建設(shè)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理的關(guān)鍵所在。下一步，我們將繼續(xù)以“醫(yī)院信息化建設(shè)”為支撐點(diǎn)，不斷完善醫(yī)院的各項(xiàng)流程再造工作，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的精細(xì)化管理，真正完成醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變。

為了更好的開展我院信息化建設(shè)工作，我們尚需努力做好如下幾方面的工作：

一、提高對信息化建設(shè)的認(rèn)識，推行“一把手工程”。

（一）信息化建設(shè)是一場思想的革命，要克服畏難情緒：信息化完全不同于傳統(tǒng)的手工模式，它給全院干部職工帶來 的是思想意識的改變，進(jìn)而推進(jìn)業(yè)務(wù)流程的完善、管理模式的改變。舉一個(gè)簡單的例子：“危急值”的管理，原來的狀態(tài)可能是“危急值”可報(bào)可不報(bào)、不報(bào)不處理、報(bào)了也未必處理，可是隨著信息化的介入，你不報(bào)也得報(bào)、不想處理也得處理，不再以個(gè)人的思想意志為轉(zhuǎn)移。所以說，在醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，我們要不斷的轉(zhuǎn)變思想觀念，進(jìn)行一場思想的革命，擯棄傳統(tǒng)守舊的觀念和做法，不斷的進(jìn)行流程的再造與完善，不斷充實(shí)醫(yī)院管理的內(nèi)涵與手段。世界上有兩件事最難做，一是讓別人把錢放到自己的口袋，另一件就是把自己的思想放到別人的腦袋，前者我們一直在不遺余力的做，后者我們正在不斷嘗試著做，事實(shí)證明我們做的并不差，大家不必有所畏懼。

（二）信息化建設(shè)是一次權(quán)力與利益的再分配，要化解抵觸情緒：信息化建設(shè)不可避免地對傳統(tǒng)管理模式帶來沖擊，某些處室或個(gè)人的工作職能會隨之而改變，會產(chǎn)生權(quán)力與利益的再分配，并且隨著信息化應(yīng)用程度的深入，像私自檢查、私下?lián)Q藥、私自手術(shù)等偷費(fèi)漏費(fèi)行為逐漸被信息化的技術(shù)手段所禁止，會有許多人不適應(yīng)這樣的改變。表現(xiàn)最為突出的可能是管錢、管帳或管物等個(gè)別關(guān)鍵崗位的一些工作人員，有可能就會有人以工作為借口對信息化建設(shè)加以阻撓。所以，我們必須清醒的認(rèn)識到面臨的困難，認(rèn)真的分析

各個(gè)環(huán)節(jié)可能存在的問題，要隨時(shí)了解并把握這些人的思想動態(tài)，及時(shí)化解他們的抵觸情緒。

（三）信息化建設(shè)是一項(xiàng)全民建設(shè)工程，要提高員工的參與熱情： 醫(yī)院信息化建設(shè)涉及醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)流程的方方面面，每一個(gè)部門、每一個(gè)專業(yè)、每一個(gè)崗位都有不同的使用要求，這就要求大家積極的參與進(jìn)來，把自己的想法與要求訴之于我們的工程技術(shù)人員，真正做到我院信息化的可用、能用和實(shí)用，最終實(shí)現(xiàn)信息化的真正應(yīng)用。如果每一個(gè)人都“事不關(guān)己，高高掛起”，勢必會大大影響此項(xiàng)工作的進(jìn)程，繼而影響到各部門甚至個(gè)人的使用。

（四）信息化建設(shè)是一個(gè)多學(xué)科綜合項(xiàng)目，要加強(qiáng)部門間的協(xié)作配合：如果把信息化建設(shè)理解為信管處的職務(wù)行為是大錯(cuò)而特錯(cuò)，信息化建設(shè)是一個(gè)多學(xué)科綜合項(xiàng)目，涉及醫(yī)院的全方位工作。大家可能都有這樣的體會：有的部門，從科室負(fù)責(zé)人到工作人員都非常重視和支持信息化建設(shè)，積極參加崗前培訓(xùn)，加班加點(diǎn)學(xué)習(xí)軟件使用，認(rèn)真準(zhǔn)備初始化數(shù)據(jù)，所以信息系統(tǒng)的上線比較順利，使用過程中也很少存在問題；而有的科室正好相反，就會導(dǎo)致應(yīng)用軟件在自己科室出現(xiàn)很多問題，同時(shí)還會影響相關(guān)聯(lián)科室的使用。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等等，每一個(gè)部門都有自己特有的工作程序，都需要自己特有的軟件設(shè)計(jì)，正是因?yàn)檫@種不同層面的、多樣化需求導(dǎo)致了信息化建設(shè)的復(fù)雜性與綜合性，所

以說，醫(yī)院信息化建設(shè)需要全院各部門的積極努力與配合，尤其是部門的負(fù)責(zé)人，一定要和信管處溝通好、交流好、把自己的應(yīng)用的難點(diǎn)、使用的訴求、專業(yè)的要求交代好，要把結(jié)點(diǎn)性的問題掰開了、揉碎了、消化了，這是做好醫(yī)院信息化建設(shè)的前提，也是信息化將來良性和高效運(yùn)行的基礎(chǔ)。

周期長、投入高、矛盾多、難度大，正因?yàn)槿绱耍狐h委才決定要把信息化建設(shè)作為“一把手工程”來抓，“逢山開路，遇水搭橋”，有誰擋了信息化建設(shè)的路，就讓他無路可走；有誰拆了信息化建設(shè)的臺，就讓他下不來臺。

二、加強(qiáng)對信息化建設(shè)的研究，抓住“主要矛盾”。

醫(yī)院的信息化建設(shè)工作千頭萬緒，需要我們耐心仔細(xì)的進(jìn)行研究論證，找準(zhǔn)突破點(diǎn)、把握關(guān)鍵點(diǎn)。就我們醫(yī)院而言，主要問題是：

（一）職能處室等管理部門參與度不夠：這屬于歷史遺留問題，主要是因?yàn)槲以篐IS系統(tǒng)到目前為止還沒有系統(tǒng)的上管理模塊。但就我院HIS系統(tǒng)的現(xiàn)狀而言，有很多方面也是需要部分職能處室積極參與的。究其原因所在，主要是職能處室缺少信息化管理意識，參與度不夠。往往認(rèn)為HIS系統(tǒng)解決的只是臨床一線的問題，跟管理沒有多大的關(guān)系，這就導(dǎo)致了職能處室想要提取管理數(shù)據(jù)時(shí)沒有辦法從HIS系統(tǒng)中得到，想要利用HIS系統(tǒng)施行管理時(shí)又無法實(shí)現(xiàn)。正是由于這種參與度不夠，才導(dǎo)致了其無法判斷HIS系統(tǒng)能否提供

或承載管理上的需求，使得醫(yī)院信息化建設(shè)與醫(yī)院管理產(chǎn)生了隔離，使得大量的信息化數(shù)據(jù)資源得不到充分共享和有效利用，信息化在有意或無意中變成了“技術(shù)和信息”的孤島。

（二）臨床科室等使用部門配合度不夠： 前面講過，信息化建設(shè)是需要多部門協(xié)同參與的一個(gè)多學(xué)科綜合項(xiàng)目，其成功與否起決定作用的是我們一線的使用人員，而不在于硬件有多么先進(jìn)、工程技術(shù)人員水平有多高。在醫(yī)院原有HIS系統(tǒng)的使用過程中，實(shí)事求是的講，臨床一線使用科室的配合度很不夠，絕大部分科室都是處于一種被動接受的狀態(tài)，更有甚者還存在著抵觸情緒。你教給他十分，他記住了八分、會用六分、日常只使用三分，致使我們的HIS系統(tǒng)淪落為一個(gè)簡單的操作工具，大部分的功能完全沒有得到開發(fā)利用，私下還在抱怨系統(tǒng)的應(yīng)用性不強(qiáng)，甚至還影響了他們的日常工作。其本質(zhì)就是一個(gè)配合度不夠的問題，思想上沒有重視，視其為一個(gè)包袱，一味地被動接受，行為上沒有執(zhí)行，視其為一個(gè)累贅，一味地敷衍了事。從來就沒有發(fā)自內(nèi)心的認(rèn)識到這就是自己的事，積極主動的去配合，往往認(rèn)為醫(yī)院是在多事，是沒事找事。正是因?yàn)橐痪€使用科室的這種不配合，才使得我們的信息化建設(shè)陷入了一個(gè)惡性循環(huán)的怪圈，越不配合建設(shè)進(jìn)程就越慢、應(yīng)用及操作性就越差，長此以往就會停滯不前。所以說，有問題你就提出來、有困難你就擺出來、有缺陷你就找出來、有要求你就喊出來，積極主動的配合相

關(guān)部門做好整改和建設(shè)工作，畢竟臨床一線才是真正的受益者。

（三）醫(yī)學(xué)領(lǐng)域與信息化建設(shè)的融合度不夠：醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、特殊性以及種種的客觀因素使得其有效融合于信息化建設(shè)非常困難，信息管理人員很難把專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識、信息化技術(shù)、管理知識集于一身，所以就需要我們?nèi)で筢t(yī)學(xué)、管理工程與信息技術(shù)的融合點(diǎn)，只有三方面在這個(gè)點(diǎn)的高度融合，我們的信息化建設(shè)才會發(fā)生質(zhì)的飛躍。這里的實(shí)質(zhì)其實(shí)就是軟件公司的選擇問題，我們必須找到一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、配合度高、善于研發(fā)的團(tuán)隊(duì)，再結(jié)合我們自己的醫(yī)療專業(yè)人員和管理人員的直接參與，在各方面知識高度融合的前提下來完成我們的信息化建設(shè)。

（四）信息化應(yīng)用過程中的監(jiān)管度不夠：信息化是以科學(xué)管理為基礎(chǔ)的，科學(xué)、有效的管理流程是醫(yī)院信息化建設(shè)的必要條件。原有HIS系統(tǒng)逐漸淪落為一個(gè)簡單的操作工具并不是其系統(tǒng)本身的問題，而是我們沒有讓他承載有效的行政管理手段，之所以如此，是因?yàn)闆]有人來監(jiān)管HIS的行政管理功能。聽起來有點(diǎn)繞，簡單來講，藥房的HIS系統(tǒng)可以管理到藥房的每一片藥，那么誰來監(jiān)管他們是否行使了此項(xiàng)管理功能？問題是多方面的，主要還是因?yàn)槲覀儧]有賦予信管處必要的行政管理職能和業(yè)務(wù)管理職能，從而使得醫(yī)院信息化的運(yùn)行缺少了有效的行政監(jiān)管。通過醫(yī)院信息化建設(shè)可

以有效的堵住原來手工管理模式下的許多漏洞，但是電腦終歸還是人來控制的，在其運(yùn)行過程中如果沒有足夠的監(jiān)管，人還是會戰(zhàn)勝電腦的。所以，在信息化建設(shè)過程中，必須有一個(gè)部門來執(zhí)行其運(yùn)行的監(jiān)管工作，賦予各級人員不同的權(quán)限，使得信息化建設(shè)的技術(shù)手段有效利用，真正達(dá)到以管理促進(jìn)信息化，以信息化促進(jìn)醫(yī)療水平和醫(yī)院管理水平提高的效果。

關(guān)于我院信息化建設(shè)的其他問題，信管處做了詳細(xì)的調(diào)研，存在的不足、面臨的問題以及解決方案都已經(jīng)相當(dāng)明了，在此不再贅述?，F(xiàn)階段，在不斷提高認(rèn)識、加強(qiáng)研究的前提下，我們首先要解決的就是人的因素，解決意識形態(tài)和管理方面的認(rèn)識問題，讓大家有充分的思想準(zhǔn)備來迎接這次信息化的革命。

三、完善對信息化建設(shè)的規(guī)劃，貫徹“頂層設(shè)計(jì)”理念。簡單回顧一下我院信息化建設(shè)的歷程：

一路走來，我們不難發(fā)現(xiàn)其中的問題。一是起步早，起點(diǎn)低。13年過去了，雖然我們不間斷的進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)升級，但是我們沒有從根本上解決起點(diǎn)低的問題，本來是打了蓋平房的地基，要蓋十層樓談何容易。二是功率小，載重大。因?yàn)榛A(chǔ)差，雖然我們的機(jī)房不斷擴(kuò)容，但是仍然不能滿足新增業(yè)務(wù)的需求，尤其是PACS系統(tǒng)的上線，更是有一種小馬拉大車的感覺。三是衣服舊、補(bǔ)丁多。對于信息化建設(shè)啟動比較

早的醫(yī)院，可能都存在系統(tǒng)舊的問題，但我們的問題是后加的系統(tǒng)沒有真正融入到舊的系統(tǒng)中、是游離在外的，比如說 體檢的系統(tǒng)，猶如一件破舊衣服貼上了一個(gè)個(gè)鮮亮的補(bǔ)丁。

總而言之，在我院既往的信息化建設(shè)過程中，我們低估了醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展速度，缺少一個(gè)系統(tǒng)的、全面的規(guī)劃設(shè)計(jì)，繼而造成了后繼被動的去縫縫補(bǔ)補(bǔ)，造成如今這個(gè)局面?，F(xiàn)在這個(gè)系統(tǒng)雖然是在運(yùn)行著，但他的功能與效用已經(jīng)大打折扣，已經(jīng)與真正的醫(yī)院信息化相去甚遠(yuǎn)。

今天，既然下定決心要進(jìn)行醫(yī)院的信息化建設(shè)，我們就要貫徹“頂層設(shè)計(jì)”的理念，設(shè)計(jì)一個(gè)全面而系統(tǒng)的信息化建設(shè)規(guī)劃藍(lán)圖，從頭上宏觀把控，從腳下穩(wěn)步實(shí)施，真正把醫(yī)院信息化變成為我所用的管理工具，建設(shè)成我院的一個(gè)亮點(diǎn)工程。

四、加大對信息化建設(shè)的投入，做好“后勤保障”工作。實(shí)實(shí)在在的講，信息化建設(shè)是一件“叫好不叫座”的事情，硬件投入、軟件投入、運(yùn)行成本、維護(hù)成本，這都是我們的真金白銀，而且還很難從中看到直觀的經(jīng)濟(jì)效益，大家難免就有所顧慮。其實(shí)在發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院信息化建設(shè)的投入已經(jīng)占到總收入的5%～10%；而在我國，即便是信息化建設(shè)搞的非常好的醫(yī)院，也不過是年收入1%的投入，這距衛(wèi)生部要求的5%的比例尚有很大的差距。資金投入不足，談何建設(shè)與發(fā)展，看來這也是全國普遍存在的問題。

但是我們必須清醒的認(rèn)識到，醫(yī)院信息化建設(shè)本身雖然并不能產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，但它能夠能夠簡化病人的就醫(yī)流程、能夠減輕醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度、能夠提高職能處室的管理水平、能夠?yàn)樵侯I(lǐng)導(dǎo)班子提供科學(xué)的決策支持，從而促進(jìn)我院醫(yī)療水平的不斷提高。因此，我們不能用直接的經(jīng)濟(jì)效益來衡量醫(yī)院信息化建設(shè)，而是要用戰(zhàn)略的眼光來看待醫(yī)院的信息化建設(shè)，要去評價(jià)信息化建設(shè)所帶來的“工作效率”、“醫(yī)院管理水平”、“社會認(rèn)可度”等方面的間接效益，這是我們很難用數(shù)字來衡量的。

在加大對醫(yī)院信息化建設(shè)財(cái)力支持的前提下，同時(shí)還要加大人力資源的投入?，F(xiàn)有的人員配備大家應(yīng)該很清楚，下一步，我們一方面要引進(jìn)專業(yè)的技術(shù)人才，不斷充實(shí)專業(yè)信息技術(shù)人員隊(duì)伍，另一方面要在我院現(xiàn)有員工里面不斷挖掘，培養(yǎng)我們自己具備醫(yī)學(xué)背景、管理工程等綜合素質(zhì)的信息化人才，儲備充足的人力資源，為我院的信息化建設(shè)提供有力的保障。

同志們，我院的信息化建設(shè)工作已經(jīng)迫在眉睫，表面上看只是一個(gè)管理工具的完善，實(shí)質(zhì)上卻是一種管理模式的轉(zhuǎn)變，是一場信息化的革命！既然是改革，就會打破原有的利益格局，就不會風(fēng)平浪靜。所以，在改革的進(jìn)程中，需要我們不斷的提高認(rèn)識、加強(qiáng)研究、實(shí)施頂層設(shè)計(jì)，突破部門，解決主要矛盾，從根本上解決動力不足和因利益而阻礙改革 的問題。