第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)

【醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)】

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的管理，根據(jù)《國務(wù)院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為參保人員提供住院、特殊門診和一般門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的基本原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī);促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)院，可申請醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院;

(二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院;

(三)機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位的職工醫(yī)院。

(四)對社會服務(wù)的軍隊醫(yī)院。

凡具有獨立法人資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)作為獨立的主體申請定點資格。

對少數(shù)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的?？茽I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動保障部門可采取購買專項醫(yī)療服務(wù)的形式，為參保人員提供指定醫(yī)療服務(wù)。

第五條 住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

(一)持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《收費許可證》;

(二)符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn);

(三)遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;

(四)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格;

度健全;

(五)住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到一級及以上水平的醫(yī)院(包括?？漆t(yī)院)

(六)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，并配備專門的管理機(jī)構(gòu)和人員及計算機(jī)系統(tǒng)。

第六條 具備以上條件，愿意承擔(dān)為本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料：

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》;

(二)收費許可證副本及復(fù)印件，解放軍、武裝警察部隊所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》;

(三)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單及收費標(biāo)準(zhǔn);

(四)上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量(門診診療人次、人均次醫(yī)藥費;住院人數(shù)、出院者平均住院日、出院者人均住院醫(yī)療費及日均醫(yī)療費等)，以及可承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)能力(人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、專科技術(shù)特色等);

(五)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料(等級證書);

(六)藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;

(七)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表、醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人專(兼)職管理人員、治療科室負(fù)責(zé)人名單，衛(wèi)生技術(shù)人員名冊、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件;醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員參加醫(yī)療保險相關(guān)證明材料。

第七條 審查基本醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的辦法及程序。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動保障廳、設(shè)區(qū)市勞動保障局、縣(市、區(qū))勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提供的各項材料進(jìn)行審查，符合條件的確定為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體審批程序如下：

(一)愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并按規(guī)定及要求報送相關(guān)材料;

(二)勞動保障行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請定點報送的材料進(jìn)行審查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的書面材料不符合要求的，應(yīng)通知其在10個工作日內(nèi)做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場核查，勞動保障部門應(yīng)自收到上報材料之日起30個工作日內(nèi)做出審

批意見。審查合格的，勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的醫(yī)院。

(三)對審查合格符合定點條件的醫(yī)院，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》。

第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被確認(rèn)的住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求配備計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，建立藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存軟件管理系統(tǒng)，并按要求進(jìn)行藥品及收費項目的對照工作;醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對其醫(yī)保軟件的對照和調(diào)整工作進(jìn)行驗收，驗收合格報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌，并向社會公布。

第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制的辦法以及雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。協(xié)議到期后住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。

第十條 住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點資格有效期為自批準(zhǔn)之日起3年，到期驗證續(xù)效。定點資格有效期期滿前2個月內(nèi)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向勞動保障行政部門提出續(xù)效申請，并按本辦法第 六條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)效申請的視作放棄續(xù)效。

續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 五條、第 七條有關(guān)規(guī)定。準(zhǔn)予續(xù)效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)作為住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自動喪失定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止與其結(jié)算醫(yī)療保險費用。

第十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合并、分立或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地點、醫(yī)療服務(wù)范圍等經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第 六條規(guī)定的有關(guān)資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。

經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更單位名稱、法人代表等內(nèi)容的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個工作日內(nèi)到勞動保障行政部門辦理備案手續(xù)。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按時辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)停止其結(jié)算醫(yī)療保險費用。第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行計算機(jī)實時聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須安裝病毒防火墻，定時查毒、殺毒;與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)連接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相連;服務(wù)器IP地址醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定后，不得擅自修改;定點醫(yī)院應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常就醫(yī)，及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時，有權(quán)立即切斷該住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)連接，并及時報警，由公安部門依法進(jìn)行處理。

第十三條 住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，做好以下各項工作：

(一)建立基本醫(yī)療保險管理組織，配備專職醫(yī)療保險管理人員，健全內(nèi)部醫(yī)療保險管理制度，定期自查和考核。

(二)在本單位顯著位置懸掛《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)》標(biāo)牌，并妥善管理，不得轉(zhuǎn)讓或損壞;設(shè)立醫(yī)保專用窗口;對優(yōu)質(zhì)服務(wù)便民措施、常用藥品及收費項目價格進(jìn)行公示，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。

(三)對參保人員的醫(yī)療費用要單獨建賬，并有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。

(四)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。

(五)嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。

(六)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)認(rèn)真核驗就診人員的病歷、醫(yī)療保險證及醫(yī)療保險卡(IC卡)(以下統(tǒng)稱“證、卡”)，為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明確記錄。參保人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

(七)嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定，定點醫(yī)院不得限制患者持醫(yī)保處方到定點零售藥店購藥。

(八)在收治住院病人時應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征并按照因病施治的原則進(jìn)行治療。住院期間的所有醫(yī)藥費用必須進(jìn)入住院費用累計，持卡結(jié)付，不得掛名住院、分解住院。

(九)尊重參保人員對就醫(yī)費用的知情權(quán)，在使用自費藥品或自費診療服務(wù)項目時，非緊急情況下應(yīng)事先征得本人或家屬的同意，并履行簽字手續(xù)。醫(yī)院方應(yīng)主動為住院病人提供每日醫(yī)療費用的明細(xì)清單。

(十)加強(qiáng)對藥品的管理，建立藥品效期警示制度，對藥品進(jìn)銷存及效期實現(xiàn)計算機(jī)動態(tài)管理，加強(qiáng)對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保職工的用藥安全。

(十一)嚴(yán)格執(zhí)行國家和省的有關(guān)藥品和醫(yī)療收費的政策和價格規(guī)定，不得擅立收費項目、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費和重復(fù)收費。

第十四條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生實行醫(yī)保處方權(quán)備案制度，對醫(yī)保處方實行跟蹤監(jiān)控。對定點醫(yī)院醫(yī)師多次嚴(yán)重違反醫(yī)療保險及衛(wèi)生部《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定，開大處方、超量配藥、冒名配藥等造成醫(yī)?；鹆魇У?，暫停該醫(yī)師6個月以上一年以下或取消醫(yī)保處方權(quán)，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，上報勞動保障行政部門，通報衛(wèi)生行政部門。被取消醫(yī)保處方權(quán)的醫(yī)生在6個月內(nèi)不得重新進(jìn)行醫(yī)保處方權(quán)備案。

第十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)依照協(xié)議對住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用的日常監(jiān)控工

作，按時足額與定點醫(yī)院結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，已經(jīng)支付的費用予以追回。

第十六條 住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以返現(xiàn)金、禮券、購物卡及商品等進(jìn)行醫(yī)療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和管理情況定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，必要時可會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等有關(guān)部門進(jìn)行聯(lián)合檢查。對發(fā)生下列行為之一被查實的住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報衛(wèi)生行政部門給予批評，或取消定點資格。

(一)處方超出《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定的;

(二)醫(yī)保藥品庫、收費庫對照管理混亂的;

(三)以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義進(jìn)行商業(yè)及性病廣告宣傳的;

(四)藥房或藥庫內(nèi)發(fā)現(xiàn)假冒、偽劣、過期、失效藥品的;

(五)違反臨床診療技術(shù)常規(guī)，人為地將應(yīng)一次連續(xù)住院治療過程分解成二次或多次住院的分解住院行為;

(六)雖然辦理了住院手續(xù)，但病人不住院接受治療的掛床住院行為;

(七)未嚴(yán)格掌握住院指征，將可在門診治療或門診觀察治療的病人收治住院，降低入院標(biāo)準(zhǔn)的行為;

(八)掛參保人員姓名、虛假偽造住院醫(yī)學(xué)文書的虛假住院行為;

(九)患者或醫(yī)院串通，冒用參保人員身份住院治療的冒名住院行為;

(十)采取虛假宣傳，擅自減少統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)或以現(xiàn)金返還等方式誘導(dǎo)參保人員住院的誘導(dǎo)住院行為;

(十一)違反“首診負(fù)責(zé)制”，推諉拒收可在本院住院治療病人的推諉病人行為;

(十二)私自將醫(yī)保專用線路接駁未經(jīng)允許的計算機(jī)等相關(guān)設(shè)備;

(十三)將科(診)室出租、并為承租科(診)室或分支機(jī)構(gòu)提供IC劃卡服務(wù)的，將科室承包，并將儀器檢查、化驗等開單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療收入直接掛鉤;

(十四)違反物價規(guī)定，分解項目、超標(biāo)準(zhǔn)、虛假、轉(zhuǎn)嫁、串換收費的行為;

(十五)當(dāng)年被衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等相關(guān)行政部門處罰超過兩次的;

(十六)醫(yī)保藥品備藥率不達(dá)標(biāo)的;

(十七)將基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項目和服務(wù)設(shè)施串換成其他診療項目和服務(wù)設(shè)施，采用不正當(dāng)手段劃卡結(jié)付的;

(十八)將基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，采用不正當(dāng)手段劃卡結(jié)付的;

(十九)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的;

(二十)未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費;

(二十一)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險有關(guān)政策法規(guī)的其他行為。

第十八條 本辦法自2008年1月1日起施行。原河北省勞動和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)<河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實施細(xì)則(暫行)>的通知》(冀勞社〔1999〕101號)同時廢止。

第十九條 各市勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法制定具體辦法。

第二篇：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)

附件1：

宜賓市一級綜合醫(yī)院（?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院）評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）

一、結(jié)果判定

（一）醫(yī)院評審結(jié)論為“合格”與“不合格”。

（二）醫(yī)院評審實行1000分制。一級甲等醫(yī)院評分不 得低于900分，一級乙等醫(yī)院評分不得低于800分。二、一票否決提醒條款 “標(biāo)準(zhǔn)”共有10項一票否決條款。有任何一項均為一票否決，即不再對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報等級進(jìn)行評審。

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》無效的；

（二）使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的；

（三）執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的；

（四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的；

（五）超出診療科目執(zhí)業(yè)的；

（六）對外出租、承包科室的；

（七）發(fā)生一級醫(yī)療事故，承擔(dān)完全或主要責(zé)任的；

（八）發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的；

（九）未取得臨床用血準(zhǔn)入資格擅自使用血液的；

（十）由于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)等方面過錯、過失引發(fā)醫(yī)療糾紛，且醫(yī)院處理不積極，早造成嚴(yán)重社會群體性事件的。1

發(fā)生前訴10種情況，評審時未發(fā)現(xiàn)，評審后發(fā)現(xiàn)弄虛作假或隱瞞實情的，取消所申報等級并進(jìn)行降等處理。2

一級醫(yī)院綜合（?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院）等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）綜合評審得分： 分 評審時間： 年 月 日 評審項目 分值 指標(biāo)要求 評審方法 得分

一、基本條件150

（一）科室設(shè)置 20 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) 查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

（二）床位設(shè)置 10 住院床位總數(shù)20-99張。

（三）人員配備 60

1、定員 20 編制病床數(shù)與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1∶1-1.4。

1、查看政府人事編制部門批復(fù)文件。

2、查看機(jī)構(gòu)人員花名冊。

2、衛(wèi)生技術(shù)人員 20 衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于80%。

3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書。

3、人員職稱要求 20 至少有1名主治醫(yī)師，3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、5名護(hù)士和相應(yīng)的藥劑、檢驗、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。

（四）房屋面積 25 每床建筑面積不少于45平方米，業(yè)務(wù)用房建筑面積≧1000平方米?，F(xiàn)場查看土地使用證、建筑許可證。：

（五）設(shè)備配置 35

1、基本設(shè)備急診搶救箱、氧氣瓶、新生兒體重計、萬能手術(shù)

1、現(xiàn)場查看。床、氣管插管、必要的手術(shù)器械、麻醉機(jī)、恒溫培養(yǎng)箱、洗胃器、2、每缺少一樣設(shè)備扣1分，扣完為止。導(dǎo)尿包、電動吸引器、呼吸球囊干燥箱、分光光度計、血球計數(shù)儀、顯微鏡、離心機(jī)、觀片燈、Ｂ超、心電圖機(jī)、X光機(jī)、身高體重計、產(chǎn)床、接產(chǎn)包、陰道檢查器械、器械柜、藥品柜、無菌柜、污物桶、婦科檢查床、電冰箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)等。

2、病房每床單元設(shè)備：床1張、床墊1.2條、被子1.2條、褥子1.2條、被套2條、床單2條、枕芯2個、面盆2個、痰盂或痰杯1個、病員服2套。

3、有與開展的診療科目相應(yīng)的設(shè)備。

二、醫(yī)院管理350

（一）醫(yī)療組織管理 50 建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制查看工作制度、崗位職責(zé)。

1、成立組織機(jī)構(gòu) 5 度和崗位職責(zé)，有一位院領(lǐng)導(dǎo)分管業(yè)務(wù)工作。6 認(rèn)真學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)抽考部分醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)法律法規(guī)基

2、學(xué)習(xí)法律、法規(guī) 療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》等國家本知識的學(xué)習(xí)掌握情況。有關(guān)法律、法規(guī)。

3、制定建設(shè)規(guī)劃和工作計劃 5 制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。查看建設(shè)規(guī)劃和工作計劃。

1、現(xiàn)場查看各類崗位職責(zé)和工作制度。

4、健全崗位職責(zé)和工作制度 8 建立健全各級各類人員崗位職責(zé)和工作制度。

2、抽考部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況。

5、完善診療操作技術(shù)規(guī)范 8 健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。查看相關(guān)文件制度匯編。加強(qiáng)門診和急診管理，堅持24小時值班制度，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，有查看工作制度及執(zhí)行情況記錄。

6、門診和急診管理 5 相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。落實《獻(xiàn)血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，1、查看工作制度、保養(yǎng)記錄。建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測管理制度，成立輸血管理委員會，2、抽查醫(yī)技科室報告質(zhì)量。

7、輸血管理 8 制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>90％）。

8、業(yè)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn) 要有培訓(xùn)情況和考核記錄，要制定出各級業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和查看培訓(xùn)計劃、考核記錄和業(yè)務(wù)人員技 5 進(jìn)修計劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、術(shù)檔案。

資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼續(xù)教育等。

（二）信息管理 20

1、現(xiàn)場查看傳染病登記本。

建立健全傳染病登記報告制度，實行網(wǎng)絡(luò)直報，直報率≥95%，無漏

1、傳染病報告 6

2、現(xiàn)場考查工作人員傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)報。直報操作。配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時準(zhǔn)確地完成、上報查看衛(wèi)生統(tǒng)計部門工作評價。

2、信息管理制度 4 各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。有專人或兼職人員負(fù)責(zé)病案管理與統(tǒng)計工作，逐步按國際疾病分類現(xiàn)場查看病案管理情況。

3、病案管理制度 8（ICD－10）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，按標(biāo)準(zhǔn)書寫完整住院病歷。

4、圖書管理制度 2 有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書期刊?，F(xiàn)場查看。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全管理 150

1、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，制查看相關(guān)資料。

定質(zhì)量管理方案，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價、提出改進(jìn)意見。

1、健全質(zhì)量管理體系 20

2、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會，列出各成員名單，制定各委員會職責(zé)、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結(jié)等。

1、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識。

1、統(tǒng)計醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體

2、加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)現(xiàn)和糾正差錯事責(zé)任。

2、醫(yī)療安全預(yù)防與管理 20 故苗頭。

2、查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。

3、對已發(fā)生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)

3、了解醫(yī)療事故、差錯的處理、整改

經(jīng)驗，改進(jìn)工作。情況。堅持醫(yī)師查房、病例討論、危重?fù)尵炔∪舜才越唤影嗟仍\療護(hù)理核

1、現(xiàn)場查看工作制度執(zhí)行情況。

3、堅持核心工作制度 30 心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

2、抽考醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況。實行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性，在現(xiàn)場查看新診療項目技術(shù)的準(zhǔn)入審批

4、實行技術(shù)準(zhǔn)入制度 20 醫(yī)療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況。情況。

1、住院病人按標(biāo)準(zhǔn)書寫完整病歷，病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、1、現(xiàn)場抽查上架、運行病歷質(zhì)量。準(zhǔn)確、及時，有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)

2、統(tǒng)計住院病歷書寫合格率。

5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量考核 15 師查房、搶救、會診、討論等意見，不得弄虛作假。

2、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

1、按照1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》

1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章 的規(guī)定成立控制感染組織，有全院性控制感染方案。制度、抗生素管理辦法、消毒供應(yīng)室達(dá)

2、建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定，標(biāo)驗收批復(fù)。有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確

2、現(xiàn)場查看，抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論的無菌技術(shù)操作。知識和操作技能。

6、嚴(yán)格控制醫(yī)院感染 30

3、有合理使用抗生素的管理方法

3、統(tǒng)計無菌手術(shù)切口感染率、醫(yī)院感

4、特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）流程合理，染率、年褥瘡發(fā)生次數(shù)。消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。

4、無菌手術(shù)切口感染率≤１％、醫(yī)院感染率≤７％、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0次。

1、查看“三基”訓(xùn)練計劃。

1、堅持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基”訓(xùn)練，“三基”考核合格

2、統(tǒng)計“三基”考核合格率。率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100％，培養(yǎng)“三嚴(yán)”工作作風(fēng)。

7、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn) 15

3、現(xiàn)場抽考醫(yī)務(wù)人員徒手心肺復(fù)蘇急

2、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。救操作。

（四）財務(wù)管理 25

1、科室、人員 5 設(shè)有財務(wù)科或?qū)Ｂ氊敃藛T，財會人員須持有會計資格證書?，F(xiàn)場查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況。

2、會計憑證 5 會計憑證、帳簿、報表符合會計制度?，F(xiàn)場查看。

3、會計檔案 5 建立會計檔案和管理制度。查看會計檔案及相關(guān)管理工作制度。

4、審計制度 5 會計監(jiān)督審計制度健全?，F(xiàn)場查看。

5、財經(jīng)物價紀(jì)律 5 嚴(yán)格遵守財經(jīng)、物價紀(jì)律，不亂收費。現(xiàn)場隨機(jī)抽查價格標(biāo)準(zhǔn)及收費情況。

（五）藥品設(shè)備管理 35

1、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》，加強(qiáng)對藥品采購、使

1、抽查上柜、庫存各10種以上藥品。

1、藥品管理使用 20 用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，不使用淘汰藥、過期藥及霉變藥。

2、杜絕發(fā)藥差錯，差錯率≤4／萬。

2、審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯情況。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。

3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理記錄。

1、設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行管理，有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、現(xiàn)場查看設(shè)備檔案和維護(hù)記錄。保養(yǎng)、定期維修制度。

2、醫(yī)療設(shè)備管理 15

2、做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于最佳技術(shù)狀態(tài)。

3、對貴重設(shè)備建立檔案，專人管理。

1、一般物資實行定額管理。查看相關(guān)工作記錄、現(xiàn)場情況。

2、采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢手續(xù)健全。

（六）總務(wù)管理 10

3、能保證水、電、取暖、被服、膳食供應(yīng)。

4、各種設(shè)施維修及時。

1、醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑查看房屋維修記錄、現(xiàn)場情況。

（七）建筑管理 10 有改造計劃。

2、不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。（八）安全管理 30 建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，制定安全管理方案，有專人負(fù)責(zé)查看工作方案、檢查記錄。

1、安全管理人員方案 6 安全管理并定期檢查。

2、配備必要的消防設(shè)備 6 配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好?，F(xiàn)場查看。有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特查看相關(guān)管理措施。

3、高危設(shè)備管理 6 殊安全管理措施。

4、替代光源、備用電源 6 照明系統(tǒng)發(fā)生意外時，有安全可靠的非開放替代光源和備用電源?，F(xiàn)場查看替代光源和備用電源。

5、重大事故處理 6 制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)等重大突發(fā)事故處理預(yù)案。查看事故處理預(yù)案。

（九）環(huán)境管理 20

1、保持清潔衛(wèi)生 4 重視保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)?，F(xiàn)場查看。

2、禁止吸煙 4 門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙，保持整潔、安靜。

3、環(huán)境綠化 4 重視院內(nèi)綠化、美化和道路硬化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積。

對污水、污物等醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定進(jìn)行無害化處理，現(xiàn)場了解情況，統(tǒng)計一次性注射器、輸

4、醫(yī)療垃圾處理 4 要求一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。液（血）器用后毀型及無害化處理率。

1、門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。現(xiàn)場查看。

5、噪音、照明達(dá)標(biāo)

42、手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

三、醫(yī)療技術(shù)300

（一）臨床科室技術(shù)水平150

1、急救 20

1、有必要的急救設(shè)備和急救人員。

1、查看急診接診情況登記。

2、對轄區(qū)內(nèi)急診病例24 小時應(yīng)診。

2、查看有關(guān)典型病案了解情況。

3、能對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危

3、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。

4、衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識和應(yīng)急能力，平時進(jìn)行模擬訓(xùn)練。

1、正確處理常見病、多發(fā)病。

1、查看有關(guān)典型病案了解情況。

2、內(nèi)、兒科 30

2、并能對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。

2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。

3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運。

1、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處理。

1、查看有關(guān)典型病案了解情況。

3、外科、30

2、對急腹癥作出及時、正確的診斷和處理。

2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。

3、完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。

1、能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1、查看有關(guān)典型病案了解情況。

2、提供計劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計劃生育四項技術(shù)。

2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。

4、婦（產(chǎn)）科 30

3、實行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生。

4、具有鑒別高危妊娠和及時轉(zhuǎn)診的能力。

1、能診斷和治療常見病和部分急癥。

1、查看有關(guān)典型病案了解情況。

5、五官科 20

2、開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。

2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識。

1、能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。查看門診登記本和中醫(yī)治療房屋設(shè)備。

6、中醫(yī)科 20

2、開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。

（二）護(hù)理管理技術(shù)水平100

1、責(zé)任制護(hù)理 10 貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實行責(zé)任制護(hù)理。查看相關(guān)文件制度。

2、護(hù)士長負(fù)責(zé)制 10 醫(yī)院護(hù)理工作實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)制。查看相關(guān)文件制度。制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，正確書寫五

1、查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。

3、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程 30 種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄），2、抽樣統(tǒng)計護(hù)理文件書寫合格率。

書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥８５％。

4、護(hù)理質(zhì)量管理方案 20 制定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。查看護(hù)理質(zhì)量管理方案。

1、掌握各種常見病、多發(fā)病的護(hù)理理論，做好病房管理和分級護(hù)理，1、隨機(jī)抽查護(hù)理人員知識理論和操作 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100％，一級護(hù)理合技術(shù)掌握情況。格率≥８０％，護(hù)理技術(shù)操作合格率100％（以上合格標(biāo)準(zhǔn)均為802、統(tǒng)計一級護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合5、護(hù)理技術(shù)水平30 分）。格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、急救藥品

2、掌握常用的急救技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率完好率。100％。

（三）醫(yī)技科室技術(shù)水平50

1、放射科15 能夠開展一般透視、攝片、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影。

1、了解人員執(zhí)業(yè)資格。

能夠開展血液學(xué)常規(guī)檢驗、ABO血型鑒定、交叉配血試驗、凝血系

2、考查儀器、設(shè)備、試劑等。列檢查、尿常規(guī)檢驗、尿妊娠試驗、糞便常規(guī)檢驗，必要的生化檢

3、檢查各科報告單、涂片質(zhì)量。驗，如血清總蛋白及白蛋白測定、血糖測定、二氧化碳結(jié)合力、血

4、查技術(shù)項目登記情況。清鉀、鈉測定、血清尿素測定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）

5、實地考察醫(yī)技人員操作能力。

2、醫(yī)學(xué)檢驗科20 測定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清學(xué)檢查（如：肥達(dá)式

6、查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評相關(guān)資料、反應(yīng)）、血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初篩、梅毒檢查、證書。細(xì)菌學(xué)涂片檢查；應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級以上臨床檢驗室間質(zhì)量評價并達(dá)到合格以上成績。

3、功能檢查科15能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查。

四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 65 貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院方針，堅持為人

1、查看相關(guān)文件、會議記錄。

（一）辦院方針 5 民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。

2、查看醫(yī)務(wù)人員政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記。堅持進(jìn)行愛國主義、社會主義、集體主義教育，職業(yè)道德教育和法

（二）職工思想教育 5

3、查看各項優(yōu)質(zhì)、人性化服務(wù)措施。制教育。

4、查看廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂

1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建 長效機(jī)制資料。立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。

（三）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 30

2、提倡敬業(yè)精神，對技術(shù)精益求精，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。

3、堅持以病人為中心，開展各項人性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動。

4、有健全的廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長效機(jī)制。

（四）滿意度測評 25 建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，轄區(qū)患者對醫(yī)院的滿意度≥85％。發(fā)放患者滿意度調(diào)查表。

五、統(tǒng)計指標(biāo)135達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 實際情況

1、入、出院診斷符合率 5 入院診斷與出院診斷符合率≥90％。

2、手術(shù)前后診斷符合率 5 術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥90％。

3、病床使用率 5 病床使用率≥70％。

4、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 5 年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次。

5、平均住院日 5平均住院日≤9天。

6、門診處方書寫合格率 5 門診處方書寫合格率≥98％。

7、門診病歷書寫合格率 5 門診病歷書寫合格率≥90％。

8、住院病歷書寫合格率 5 住院病歷書寫合格率≥95％。

9、設(shè)備利用率 5 設(shè)備利用率≥80%。

10、甲級X光片率 5 甲級X光片率≥30％。

11、特殊檢查陽性率 5 特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

12、圍產(chǎn)兒死亡率 5 圍產(chǎn)兒死亡率≤10％。

13、新生兒乙肝疫苗接種率 5 新生兒乙肝疫苗接種率100％。

14、法定傳染病漏報率 5 法定傳染病漏報率０。

15、院內(nèi)感染率 5 院內(nèi)感染率≤7%。

16、常規(guī)器械消毒菌合格率 5 常規(guī)器械消毒菌合格率100%。

17、成分輸血率 5 成分輸血率≥90％。

18、無菌手術(shù)切口感染率 5 無菌手術(shù)切口感染率≤1%。

19、褥瘡發(fā)生率 5 昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%。20、護(hù)理技術(shù)操作合格率 5 護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。

21、護(hù)理文書書寫合格率 5 護(hù)理五種表格書寫合格率≥85%。

22、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 5 基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。

23、一級護(hù)理合格率 5 一級護(hù)理合格率≥80%。

24、急救物品完好率 5 急救物品完好率100%。

25、三基考核合格率 5 衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%。

26、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù) 5 醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)０。

27、完成指令性任務(wù) 5 完成指令性任務(wù)100％。評審組組長簽字： 評審專家：

附件2： 宜賓市一級醫(yī)院綜合（?？漆t(yī)院、衛(wèi)生院）評審綱要(試行)

一、基本標(biāo)準(zhǔn) 符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]30號）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 一級醫(yī)院在符合上述基本標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)達(dá)到以下醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)：

（一）醫(yī)療管理

1、要建立健全的醫(yī)療管理組織，要制定相應(yīng)的工作制度，要有人員配備花名冊，要有院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療工作情況的記錄。

2、要有計劃和總結(jié)，制定切實可行的長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，并有具體實施情況記錄。

3、有相應(yīng)的醫(yī)療診療常規(guī)、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握《病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》等。

4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)，要有培訓(xùn)情況和考核記錄，要制定出各級業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和進(jìn)修計劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案，檔案內(nèi)容包括：履歷、學(xué)歷、資格證、職稱證、職務(wù)、論文、繼

續(xù)教育等。

5、加強(qiáng)門、急診管理，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。并有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。

6、改善服務(wù)態(tài)度，方便患者就醫(yī)。要設(shè)立便民措施、如候診椅、開水等，要了解門診病人對門診服務(wù)工作的滿意情況（要求滿意度大于85％）。

7、落實《獻(xiàn)血法》和《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，建立控制輸血感染的方案及監(jiān)測管理制度，成立輸血管理委員會，制定輸血管理制度，包括用血申請、登記、報批、輸血前檢查和核對制度等、提倡成分輸血（成分輸血率>90％）。

（二）信息管理

1、要建立信息管理制度，配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時準(zhǔn)確地完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表，對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用。8

2、建立病案管理制度，有專人或兼職人員負(fù)責(zé)，開展病案管理與統(tǒng)計工作，逐步按國際疾病分類（ICD－10）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標(biāo)準(zhǔn)書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

3、有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書期刊。

4、掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度；網(wǎng)絡(luò)率≥95%，漏報率為0。

（三）醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

1、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，逐級建立健全質(zhì)量保證體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和病案質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會。要列出各成員名單，制定各委員會職責(zé)、工作制度，作出工作計劃、實施方案、活動記錄及實施效果和總結(jié)等。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會要重點對病歷、處方、檢驗報告等醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2、增強(qiáng)全體人員的醫(yī)療安全意識，高度重視醫(yī)療安全。要認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定防范措施，杜絕醫(yī)療事故隱患，建立醫(yī)療事故登記、報告制度。

3、堅持各級醫(yī)師查房制度、各種病例討論制度、會診制度、交接班制度等。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、及時、完整、準(zhǔn)確，要有重點、有分析，要注重內(nèi)涵質(zhì)量，提高診斷準(zhǔn)確率，要完整記錄各級醫(yī)師查房內(nèi)容和會診、搶救、討論意見等。

4、嚴(yán)格交接班制度，堅守崗位。危重病人要床旁交接、并有記錄可查。

5、實行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實施的安全性、有效性、適宜性，在醫(yī)療活動中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況。

6、加強(qiáng)院內(nèi)感染的控制。按照1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定成立控制感染組織；有全院性控制感染方案；建立嚴(yán)格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定；有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作；有合理使用抗生素的管理方法；有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施；消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求。

（四）技術(shù)水平9

1、臨床科室 ①急診醫(yī)療：包括急診室設(shè)備、人員組成、開展院前急救情況，對急診病人24小時出診情況，現(xiàn)場急救能力，要求對循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步診斷和急救處理，寫出院前和急診搶救記錄，并負(fù)責(zé)做好轉(zhuǎn)診工作。衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識和應(yīng)急能力，平時進(jìn)行模擬訓(xùn)練。②內(nèi)、兒科：能對常見病，多發(fā)病作出正確診斷及處理；對疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理；掌握傳染病的診治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運。③外科：能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運等處理；對急腹癥作出臨床診斷和及時、正確的處理；完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。④婦產(chǎn)科：能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)；提供計劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計劃生育四項技術(shù)；實行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生；具有鑒別高危妊娠和及時轉(zhuǎn)診的能力。⑤五官科：能診斷和治療常見病和部分急癥；開展防盲、防齲、防聾等初級保健工作。⑥中醫(yī)科：能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病；開展針灸、推拿、火罐等中醫(yī)治療工作。⑦護(hù)理部：熟練掌握各種疾病的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程；做好病房管理和分級護(hù)理，正確書寫五種護(hù)理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護(hù)士交班、護(hù)理記錄）。以上各科的技術(shù)項目要建立登記薄，通過抽查一定數(shù)量的病歷來了解各科的技術(shù)水平，隨機(jī)提問醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)知識的了解情況。

2、醫(yī)技科室 ①放射科：胃腸鋇餐檢查；口服與靜脈膽系造影；一般透視、攝影。②醫(yī)學(xué)檢驗科：血液學(xué)常規(guī)檢驗；ABO血型鑒定；交叉配血試驗；凝血系列檢查；尿常規(guī)檢驗；尿妊娠試驗；糞便常規(guī)檢驗；必要的生化檢驗，如血清總蛋白及白蛋白測定，血糖測定，二氧化碳結(jié)合力，血清鉀、鈉測定，血清尿素測定，血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）測定；常見寄生蟲病檢查；常見傳染病的血清學(xué)檢查（如：肥達(dá)式反應(yīng)）；血清甲肝、乙型五項、丙肝檢查及HIV初檢、梅毒檢查；細(xì)菌 10 學(xué)涂片檢查；應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級以上臨床檢驗室間質(zhì)量評價并達(dá)到合格以上成績。③功能檢查科：心電圖檢查及正確診斷；B型超聲診斷、鑒別診斷檢查。以上各科要了解人員執(zhí)業(yè)資格，考查儀器、設(shè)備、試劑等，檢查各科報告單、涂片質(zhì)量，查技術(shù)項目登記情況，實地考察醫(yī)技人員操作能力。

（五）行政后勤管理

1、財務(wù)管理：設(shè)有財務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃藛T；會計憑證、帳薄、報表符合會計制度；建立會計檔案和管理制度；會計監(jiān)督審計制度健全，嚴(yán)格遵守財經(jīng)、物價紀(jì)律，不準(zhǔn)亂收費。

2、設(shè)備管理：設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進(jìn)行管理；有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要；對重要設(shè)備建立檔案。

3、總務(wù)管理：一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度；主動、及時為全院服務(wù)，保證水、電、被服、膳食供應(yīng)，各種設(shè)施及時維修。

4、建筑管理：醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學(xué)要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃；不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（六）醫(yī)院環(huán)境

1、重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)。

2、門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。

3、重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應(yīng)的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。

4、對污物、污水進(jìn)行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

5、門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。

6、手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

（七）醫(yī)院安全

1、建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負(fù)責(zé)。

2、制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。11

3、有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。

4、配備必要的消防設(shè)備。

5、有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

6、照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應(yīng)急的需要。

（八）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

1、貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團(tuán)齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的計劃，并組織實施。

2、具有思想政治工作管理體系和相應(yīng)的工作制度。

3、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，堅持開展崗位前教育制度。

4、建立健全群眾監(jiān)督制度。

5、根據(jù)民意調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達(dá)到規(guī)定。

6、有健全的廉潔行醫(yī)措施、防治商業(yè)賄賂長效機(jī)制。

（九）統(tǒng)計指標(biāo)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥90％。

2、術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率≥90％。

3、病床使用率≥70％。

4、年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥30次。

5、平均住院日≤9天。

6、門診處方書寫合格率≥98％。

7、門診病歷書寫合格率≥90％。

8、住院病歷書寫合格率≥95％。

9、設(shè)備利用率≥80%。

10、甲級X光片率≥30％。

11、特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

12、圍產(chǎn)兒死亡率≤10％。

13、新生兒乙肝疫苗接種率100％。

14、法定傳染病漏報率０。

15、院內(nèi)感染率≤7%。

16、常規(guī)器械消毒菌合格率100%。12

17、成分輸血率≥90％。

18、無菌手術(shù)切口感染率≤1%。

19、昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%。20、護(hù)理技術(shù)操作合格率100%。

21、護(hù)理五種表格書寫合格率≥85%。

22、基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。

23、一級護(hù)理合格率≥80%。

24、急救物品完好率100%。

25、衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%。

26、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)０。

27、完成指令性任務(wù)100％。13

第三篇：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法(修訂稿)》

醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法（修訂稿）

第一章 總 則

第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系的整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，制定本辦法。

第二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審是由衛(wèi)生行政部門組織的評審委員會或衛(wèi)生行政部門授權(quán)的第三方機(jī)構(gòu)或組織（以下統(tǒng)稱‘評審組織’），依照本辦法和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、服務(wù)質(zhì)量和效率、管理水平和社會滿意度等進(jìn)行綜合評價的專業(yè)技術(shù)性活動。

第三條 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)按本辦法參加評審。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審堅持?政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正?的原則和?以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵?的方針，圍繞?質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效?，體現(xiàn)?以病人為中心?。

第五條 縣級以上衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作的組織與領(lǐng)導(dǎo)；評審組織負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的具體實施。

第六條 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定。

省級以上衛(wèi)生行政部門可根據(jù)各評審周期當(dāng)時的醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的實際情況和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點，遵循?標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi) 1 容只增不減?的原則，調(diào)整《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》和各類評審指標(biāo)的權(quán)重，并報衛(wèi)生部備案后施行。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審包括周期性評審和不定期重點評價。

第八條 各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》、各地《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，通過開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系，對不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。

第二章 評審權(quán)限的劃分

第九條

衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的組織與領(lǐng)導(dǎo)，同級評審組織負(fù)責(zé)具體實施。

第十條 三級醫(yī)院的評審由省級衛(wèi)生行政部門組織與領(lǐng)導(dǎo)，同級評審組織負(fù)責(zé)具體實施。一、二級醫(yī)院、門診部和診所評審的組織、領(lǐng)導(dǎo)與實施由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第十一條 衛(wèi)生行政部門認(rèn)為必要時，可請下級、上級或轄區(qū)外的評審組織實施對轄區(qū)內(nèi)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評審工作。

第十二條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

第三章 評審的組織機(jī)構(gòu)

第十三條 各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由有關(guān)專家組成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會或授權(quán)適宜的第三方機(jī)構(gòu)或組織作為評審組織。

評審組織在相應(yīng)衛(wèi)生行政部門的直接領(lǐng)導(dǎo)和委托下，具體負(fù)責(zé)以下事項：

（一）參與組建和管理評審專家?guī)欤?/p>

（二）安排、實施評審工作、提出評審結(jié)論的建議；

（三）參與評審工作專家的培訓(xùn)工作；

（四）衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù)。

第十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由醫(yī)院管理、臨床、醫(yī)技、護(hù)理和財務(wù)等有關(guān)專家組成的評審專家?guī)?。專家?guī)斐蓡T由衛(wèi)生行政部門聘任。

專家?guī)斐蓡T可以跨轄區(qū)選聘。

第十五條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括回避制度，加強(qiáng)對專家?guī)斐蓡T的管理，確保評審工作質(zhì)量。

第十六條 專家?guī)斐蓡T按規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉行的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審專家?guī)旃芾磙k法》由省級以上衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制定。

第四章 評審周期與計劃 第十七條 醫(yī)院的評審周期為三年；門診部、診所的評審周期為二年。

第十八條 為了保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作秩序，評審組織應(yīng)當(dāng)按制訂評審計劃，報同級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后實施。

評審計劃主要包括：

（一）參加評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名冊；

（二）對名冊內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審時間的初步安排；

（三）名冊內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交評審申請的時間和受理期限；

（四）評審重點和組織實施方案；

（五）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十九條 評審組織應(yīng)當(dāng)根據(jù)評審計劃，按照省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的期限，將提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審申請書》時間和預(yù)計的評審時間通知被評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到前條規(guī)定的通知后，可以在規(guī)定時限內(nèi)向相應(yīng)的評審組織提出提前或者推遲評審的書面申請，評審組織在接到申請后，應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)提出處理意見，報同級衛(wèi)生行政部門作出決定，并書面通知申請單位。

前款具體時限由省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第二十一條 評審組織應(yīng)在評審計劃規(guī)定的時間內(nèi)完成評審工作。

第五章 評審的實施

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評審組織提交《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審申請書》，并報其主管衛(wèi)生行政部門備案。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請評審，應(yīng)當(dāng)如實向評審組織提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對其申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。衛(wèi)生行政部門或評審組織不得要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交與評審無關(guān)的技術(shù)資料和其他材料。

第二十四條 評審組織受理或者不予受理評審申請，應(yīng)當(dāng)在省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的期限內(nèi)出具加蓋評審專用印章和注明日期的書面憑證。決定受理的，應(yīng)明確規(guī)定評審時間和日程安排；不受理的，應(yīng)說明理由。

第二十五條 評審組織應(yīng)組建評審小組在規(guī)定的時間內(nèi)完成評審。評審一級醫(yī)院一般不超過6個人、二級醫(yī)院不超過8個人、三級醫(yī)院不超過12個人。

第二十六條 評審委員與被評審醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)回避。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有權(quán)要求其回避。評審委員的回避由評審組織決定。

第二十七條 周期性評審以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，實施對申報材料的審核、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場評審。

醫(yī)療信息統(tǒng)計評價采取以病案首頁信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎(chǔ)，對反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析、排序比較的方式。

現(xiàn)場評審采取聽取匯報、與管理人員討論、現(xiàn)場考察、病案與文件檢查、理論與技術(shù)操作考核、接待病人及群眾來訪、技術(shù)項目評估等方式與體現(xiàn)?以病人為中心?的現(xiàn)場追蹤評價方法相結(jié)合的綜合評價方式。

第二十八條 首次申請評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受現(xiàn)場檢查評審前，應(yīng)開展不少于6個月的自評工作，并向評審組織提交自評報告及有關(guān)材料。自評時間自評審組織出具受理評審申請之日算起。

第二十九條 現(xiàn)場評審結(jié)束后，評審小組應(yīng)按照省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī) 定的期限，向評審組織提交評審工作報告。

評審工作報告內(nèi)容應(yīng)包括：

（一）評審工作概況；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的符合情況；

（三）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》各項指標(biāo)的得分；

（四）被評審機(jī)構(gòu)的總分；

（五）被評審機(jī)構(gòu)存在的主要問題及改進(jìn)意見；

（六）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；

（七）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；

（八）評審小組組長簽字。

第三十條 評審工作報告由評審組織討論并簽署意見，呈報相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門審批。

評審組織認(rèn)為必要時，可要求評審小組對某些項目進(jìn)行重新審議或評審。

具體程序由省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第三十一條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔，保存期至少4年。

第三十二條 衛(wèi)生行政部門在收到評審組織評審工作報告后，應(yīng)當(dāng)在省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時間內(nèi)作出評審結(jié)論，并書面通知評審組織、有關(guān)的衛(wèi)生行政部門和被評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第三十三條 被評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對評審結(jié)論有異議的，可在接到評審結(jié)論后30天內(nèi)，向上一級衛(wèi)生行政部門提出復(fù)核評審的書面申請，并提交有關(guān)材料和充分的理由。

受理復(fù)核評審的衛(wèi)生行政部門可以委托適當(dāng)?shù)脑u審組織實施。復(fù)核評審結(jié)論由受理的衛(wèi)生行政部門作出，復(fù)核評審結(jié)論為最終結(jié)論。

第三十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)對在評審中不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》以及根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》評審不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出限期整改意見，并在整改期限后進(jìn)行重新評審。

第三十五條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審結(jié)論進(jìn)行抽查復(fù)審。如發(fā)現(xiàn)原結(jié)論與實際情況不符，上級衛(wèi)生行政部門有權(quán)變更下級衛(wèi)生行政部門的評審結(jié)論。

第三十六條 新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可首次申請評審。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置級別改變的，在按照改變后級別取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可按照改變后級別首次申請評審。

第六章 評審結(jié)論

第三十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的結(jié)論分為甲等、乙等、合格、不合格。第三十八條 甲等、乙等和合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書；不合格的，應(yīng)限期整改并在整改期滿后，向評審組織申請復(fù)查，衛(wèi)生行政部門根據(jù)復(fù)查情況作出評審結(jié)論；復(fù)查不合格的，應(yīng)當(dāng)予以降等、4 降級，直至取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證。

評審結(jié)論由衛(wèi)生行政部門定期向社會公布。

第三十九條 評審證書的有效期與評審周期相同。評審證書有效期滿后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得繼續(xù)使用該評審證書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級標(biāo)識必須與評審證書相符。第四十條 衛(wèi)生行政部門、評審組織及醫(yī)療質(zhì)量控制評價組織應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期重點評價，不定期重點評價分值應(yīng)不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點評價的具體辦法由省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第七章 監(jiān)督管理

第四十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，確保評審公正、公平，維護(hù)評審結(jié)論的公信力。

第四十二條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督，貫徹落實本辦法所規(guī)定的評審原則。

第四十三條 衛(wèi)生行政部門工作人員在評審工作中，利用職務(wù)上的便利非法收受財物或謀取其他不正當(dāng)利益、濫用職權(quán)的，或者有其他違法違紀(jì)行為，造成不良影響或嚴(yán)重后果的，由衛(wèi)生行政部門予以黨紀(jì)、政紀(jì)處分。涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十四條 參與評審的組織或個人在評價過程中非法收受財物或謀取其他不正當(dāng)利益，濫用職權(quán)的，或者有其他違法違紀(jì)行為，造成不良影響或嚴(yán)重后果的，取消其參與評審的資格，并依法依紀(jì)追究直接責(zé)任人和主要負(fù)責(zé)人的責(zé)任，責(zé)成所在單位給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理評審申請或終止評審，并向社會公告：

（一）提供虛假評審資料，偽造、涂改病歷等弄虛作假行為的；

（二）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷，尚未整改的；

（三）假借評價名義盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；

（四）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，發(fā)證機(jī)關(guān)有權(quán)在評審周期未到期時撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識。

（一）在評審證書有效期間，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實確在接受評審過程中弄虛作假的；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由拒不配合評審工作的。

第四十七條 衛(wèi)生行政部門每年2月底前將上一評審的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第八章 附則

第四十八條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥行政管理部門根據(jù)本辦法制定評價實施細(xì)則。

第四十九條 本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第五十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》同時廢止。

第四篇：鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審實施方案

XXX鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審實施方案

為進(jìn)一步推進(jìn)全鎮(zhèn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化管理，根據(jù)四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《XXX省鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法（試行）》的通知、XXXX市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《XXXX市鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審實施方案》、XXXX縣衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《XXX縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審實施方案》的通知的文件精神，特制定本方案。

一、評審目的及意義

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和規(guī)范化管理，通過建立和實行鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度，進(jìn)一步提升鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，促進(jìn)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，達(dá)到改善就醫(yī)環(huán)境、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、提高群眾滿意度的目的。

二、評審原則

1、按照“以評促建、以建促評、評建結(jié)合、規(guī)范發(fā)展”的原則；

2、將鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作與推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生綜合改革緊密結(jié)合，與滿足農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求相結(jié)合，共同促進(jìn)，共同發(fā)展；

3、將周期性評審和不定期重點評價有機(jī)結(jié)合，促進(jìn)評審工作健康有序發(fā)展。

三、目標(biāo)任務(wù)

2012年我鎮(zhèn)的評審目標(biāo)任務(wù)：30%的村衛(wèi)生室實現(xiàn)達(dá)標(biāo)。

四、評審周期和單位 第一周期從2012年開始，2015年結(jié)束。今年從8月10日起，我鎮(zhèn)啟動鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作，參加評審的村衛(wèi)生站：XXXX村衛(wèi)生站、XXXX村衛(wèi)生站、XXXX村衛(wèi)生站、XXXX村衛(wèi)生站、XXXX村衛(wèi)生站。

五、評審內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《四川省衛(wèi)生室評審標(biāo)準(zhǔn)》，重點對村衛(wèi)生室機(jī)構(gòu)設(shè)置、制度建設(shè)、人員配備、功能任務(wù)、業(yè)務(wù)管理、財務(wù)管理、績效考核等進(jìn)行綜合評價。

村衛(wèi)生室按百分制評審，評審得分在90分及以上的認(rèn)定為“甲級村衛(wèi)生室”；評審得分在70-89分的認(rèn)定為“乙級村衛(wèi)生室”；評審得分在70分以下的認(rèn)定為不達(dá)標(biāo)村衛(wèi)生室，整改后六個月方可再次提出評審申請。

六、評審程序及時間

1、自查初評階段：8月10日—8月30日，各村衛(wèi)生室對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查初評審，并將自查報告和申請材料于8月30日前報鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦公室。

2、評審階段：9月1日—10月30日，縣衛(wèi)生局組織評審專家組，按照評審標(biāo)準(zhǔn)和辦法，對初評合格的村衛(wèi)生室進(jìn)行評審，并將合格的機(jī)構(gòu)報市衛(wèi)生局。

3、市衛(wèi)生局抽查階段：11月1日—11月30日，市衛(wèi)生局對按照縣衛(wèi)生局評審合格的名單進(jìn)行復(fù)查確認(rèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽查30%，村衛(wèi)生室抽查10%。結(jié)果報省衛(wèi)生廳備案。4評審達(dá)村的村衛(wèi)生室由市衛(wèi)生局統(tǒng)一報送省衛(wèi)生廳備案，并授予衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳統(tǒng)一設(shè)計的等級標(biāo)牌和證書。

七、組織領(lǐng)導(dǎo)

為確保評審工作順利開展，我院成立鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審領(lǐng)導(dǎo)小組。

組

長：XXXXXX

鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長 副組長：XXXXXX

鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長

成員：XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX

XXXXXX 評審辦公室設(shè)在院辦公室，XXXXX任辦公室主任,具體負(fù)責(zé)處理相關(guān)事宜。

八、工作要求

1、各村衛(wèi)生室要高度重視此項工作，站長任第一責(zé)任人，成立組織機(jī)構(gòu)，明確專人負(fù)責(zé)開展此項工作。

2、各村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人要組織人員開展多種形式的培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟悉和掌握標(biāo)準(zhǔn)。

3、各村衛(wèi)生室要對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查漏補缺，針對薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，立即采取有效的整改措施，加以整改，做好迎接評審的準(zhǔn)備。

第五篇：無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)

一、成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，將無煙機(jī)構(gòu)建設(shè)納入本單位發(fā)展規(guī)劃；

二、建立健全控?zé)熆荚u獎懲制度；

三、所屬區(qū)域有明顯的禁煙標(biāo)識，室內(nèi)完全禁煙；

四、各部門設(shè)有控?zé)煴O(jiān)督員；

五、開展多種形式的控?zé)熜麄骱徒逃?/p>

六、明確規(guī)定全體職工負(fù)有勸阻吸煙的責(zé)任和義務(wù)；

七、鼓勵和幫助吸煙職工戒煙；

八、所屬區(qū)域內(nèi)禁止銷售煙草制品； 無煙醫(yī)院在此基礎(chǔ)上還要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

九、醫(yī)務(wù)人員掌握控?zé)熤R、方法和技巧，對吸煙者至少提供簡短的勸阻指導(dǎo)；

十、在相應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話。