第一篇：城鎮(zhèn)醫(yī)保

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，黨中央、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的規(guī)定和管理

試點原則

1、試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；

2、堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；

3、明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；

4、堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。

參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

醫(yī)療保險的范圍很廣，醫(yī)療費用則一般依照其醫(yī)療服務(wù)的特性來區(qū)分，主要包含醫(yī)生的門診費用、藥費、住院費用、護理費用、醫(yī)院雜費、手術(shù)費用、各種檢查費用等。醫(yī)療費用是病人為治病而發(fā)生的各種費用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費和手術(shù)費，還包括住院、護理、醫(yī)院設(shè)備等的費用。

繳費和補助

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。

對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助。

中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預(yù)算。

費用支付

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

……用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。制度管理

（一）組織管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構(gòu)、參保居民、社會團體、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)標準組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標準和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，切實加強醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)和隊伍建設(shè)。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。

（二）基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制，確?；鸢踩?/p>

（三）服務(wù)管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過訂立和履行定點服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報銷醫(yī)療費用；明確醫(yī)療費用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)算。加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標準的辦法。

（四）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍；對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，要適當提高醫(yī)療保險基金的支付比例。

深化相關(guān)改革

（一）繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；大力推進進城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，重點解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；進一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策，強化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項醫(yī)療保障制度的銜接。

（二）協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用等方面的作用。進一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系，加強對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標準等技術(shù)標準。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。

與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的區(qū)別

一是面對人群不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；

二是繳費標準及來源不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎(chǔ)上政府給予適當補貼；

三是待遇標準不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上略低于職工醫(yī)保。

四是繳費要求不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

第二篇：城鎮(zhèn)醫(yī)保就診

城鎮(zhèn)醫(yī)保就診、理賠指南

一、理賠材料：

1、出險證明（用材料紙寫，簡述事情經(jīng)過，系部蓋章）；

2、理賠申請書；

3、病歷本；

4、診斷證明；

5、醫(yī)院收據(jù)；

6、費用總清單；

7、住院病歷首頁、入院和出院記錄、出院小結(jié)，并加蓋醫(yī)院公章；

8、醫(yī)保手冊或醫(yī)?？ǎ?/p>

9、CT及X光照片的檢查報告原件（盡量提供）；

10、學(xué)生身份證正反面復(fù)印件（寫上班級和聯(lián)系電話）；

11、意外受傷：本人開戶的中、農(nóng)、商、建、郵政銀行存折復(fù)印件。銀行卡則提供銀行卡復(fù)印件和含卡號的憑條。

12、疾病住院：本人開戶的華融湘江銀行存折復(fù)印件。

（如果是以家長名義開戶的銀行卡或存折，請?zhí)峁┘议L和學(xué)生本人的戶口簿復(fù)印件，證明學(xué)生和家長的親屬關(guān)系，另附家長身份證正反面復(fù)印件一份）

二、就診原則（公立醫(yī)院）

正常在校學(xué)習(xí)期間

1、意外傷害采用就近治療原則

2、疾病門診到學(xué)校醫(yī)務(wù)室治療，需要在外面醫(yī)院治療的需取得醫(yī)務(wù)室醫(yī)生的同意。鄺醫(yī)生，0731-22777030。

3、疾病住院必須去首診醫(yī)院，否則不能理賠。南院、北院學(xué)生在株洲市中醫(yī)院，東院學(xué)生在株洲人民醫(yī)院。

轉(zhuǎn)院治療，需請首診醫(yī)院開轉(zhuǎn)院單，出院后到學(xué)校理賠。

4、被動物咬傷打疫苗，必須提供防疫部門的發(fā)票

寒暑假、實習(xí)期間

1、意外傷害采用就近治療原則；

2、疾病門診意外傷害采用就近治療原則，寒暑假期間門診費用不理賠。

3、疾病住院請事前與首診醫(yī)院聯(lián)系，然后就近治療，返校后再做事后理賠。實習(xí)期間疾病住院需要系部開具實習(xí)證明。首診醫(yī)院的信息，致電0731-28222092或114查詢。

三、理賠地點：

1.疾病門診直接到學(xué)校醫(yī)務(wù)所理賠

2.首診醫(yī)院治療時，帶上自己的醫(yī)?？ê蜕矸葑C在首診醫(yī)院理賠。也可在出院后到校進行理賠。

3.事后理賠 聯(lián)系學(xué)生處帥老師，電話：0731-22777023。

四、如果同學(xué)們購買了人壽學(xué)生平安保險，請事先申明，并將自己的提供的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險理賠資料復(fù)印留存一份，為報銷人壽學(xué)生平安保險用。

第三篇：城鎮(zhèn)醫(yī)保證明

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險繳費證明

茲有_______同學(xué)，性別_____，身份證號：__________________________，學(xué)

籍

號

：____________________________，于2017年10月在我校交付2018年城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費用180元整，參加了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。

特此證明！

柳州市陽和工業(yè)新區(qū)古亭山中學(xué)

****年**月**日

第四篇：明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度

明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度

醫(yī)保辦

二〇一二年一月

明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保相關(guān)制度目錄

1、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責

2、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦工作職責

3、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組工作職責

4、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理財務(wù)科工作職責

5、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理信息科工作職責

6、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理藥械科工作職責

7、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理病案室工作職責

8、關(guān)于成立臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組的通知

9、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)保管理制度

10、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度

11、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理制度

12、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保投訴處理制度

13、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院便民、惠民措施

14、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷評審制度

15、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會保險責任醫(yī)師管理規(guī)定

一、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責

1、全面負責全院醫(yī)保管理工作；貫徹執(zhí)行國家有關(guān)政策法規(guī)；代表醫(yī)療機構(gòu)簽醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；負責院內(nèi)醫(yī)保重大事項的決策。

2、負責制定全院性的醫(yī)保管理方案，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)各科室做好醫(yī)保管理工作，審查及督促各科室完成醫(yī)保工作的各項指標、計劃、措施等。

3、督導(dǎo)醫(yī)保辦開展工作。

4、監(jiān)督、檢查各科室對醫(yī)保政策的執(zhí)行情況。

5、審核新制訂和修訂的醫(yī)保管理規(guī)章制度。

6、對醫(yī)院醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)的爭議性問題進行分析、裁決。

7、參與研究、制定醫(yī)院有關(guān)醫(yī)保管理的策略及規(guī)劃。

8、參與并完成省、市醫(yī)保行政主管部門及經(jīng)辦機構(gòu)安排的相關(guān)工作和組織的活動。

二、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保辦工作職責

1、根據(jù)醫(yī)保政策，制定醫(yī)保管理規(guī)章制度，做好政策培訓(xùn)、宣傳工作

2、制定臨床科室醫(yī)?？己酥笜?，督導(dǎo)、監(jiān)控各科室及醫(yī)務(wù)人員落實執(zhí)行。

3、制定醫(yī)保相關(guān)工作人員的崗位職責。

4、負責協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)部門執(zhí)行社會醫(yī)療保險相關(guān)工作。

5、牽頭組織“三個目錄”的匹配、維護等工作。

6、對醫(yī)保病人診療過程實時監(jiān)控，對醫(yī)療費用進行合理調(diào)控，及時糾正各類違規(guī)行為。

7、保持與各級醫(yī)保管理部門及經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)系與溝通，積極配合上級醫(yī)保行政管理部門及經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查工作。

三、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床科室醫(yī)保業(yè)務(wù)管理小組工作職責

1、協(xié)助醫(yī)保開展醫(yī)保政策的宣傳工作。

2、臨床科室設(shè)置醫(yī)保專辦人員1名，保持與醫(yī)保辦的聯(lián)系與溝通，積極配合醫(yī)保辦的監(jiān)督檢查工作。

3、負責參保病人的全面管理和費用監(jiān)控工作。

4、協(xié)助開展醫(yī)保病人的就醫(yī)解釋工作，如就醫(yī)流程、收費標準、“三大目錄”查詢等。

5、密切注意醫(yī)保病人就醫(yī)報銷情況，核實參保人身份，發(fā)現(xiàn)參保人騙保行為的，及時上報醫(yī)保辦。

6、協(xié)助醫(yī)保辦開展其他醫(yī)保工作

四、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理財務(wù)科工作職責

1、指定周佩國負責醫(yī)保財務(wù)管理工作。

2、負責醫(yī)保政策宣講、解釋及咨詢工作。

3、負責做好醫(yī)保收費記賬和結(jié)算工作。

4、負責申報醫(yī)保月度結(jié)算、年終清算、核對醫(yī)保費用撥付并將有關(guān)情況向醫(yī)保辦反饋，每月10日前上交報表至醫(yī)保管理中收。

5、負責醫(yī)保POS機的管理。

五、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理信息科工作職責

1、指定周佩國負責醫(yī)保信息管理工作。

2、按市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)要求配置相應(yīng)的計算機軟、硬件設(shè)備。

3、按市醫(yī)保以辦機構(gòu)的具體要求完成通信鏈路的聯(lián)通，協(xié)助完成系統(tǒng)升級等工作。

4、定期檢查和維護醫(yī)保信息系統(tǒng)運行情況，及時解決解故障，確保系統(tǒng)正常動行。

5、負責醫(yī)保信息系統(tǒng)運行操作記錄，定期對數(shù)據(jù)進行備份。

6、負責內(nèi)部有關(guān)人員的系統(tǒng)操作技能培訓(xùn)。

7、參與制訂信息系統(tǒng)應(yīng)急方案，實施應(yīng)急處理。

8、協(xié)助市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行信息系統(tǒng)測試工作。

9、協(xié)助相關(guān)部門進行“三大目錄”維護技術(shù)工作。

10、負責為相關(guān)部門提供醫(yī)保信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

11、負責醫(yī)保服務(wù)設(shè)施目錄、診療項目目錄的匹配和維護。

六、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理藥械科工作職責

1、指定金燕玲負責醫(yī)保藥械管理工作。

2、負責藥品目錄匹配、維護。

3、負責按相關(guān)規(guī)定配備醫(yī)保藥品。

4、負責醫(yī)保處方管理、點評。

5、負責醫(yī)保外配處方的審核和確認。

七、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理病案室工作職責

1、負責醫(yī)保有關(guān)檔案資料的管理工作。

2、負責向醫(yī)保管理部門提供相關(guān)病案資料及統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

3、負責醫(yī)保病人臨床診斷的ICD編碼管理。

八、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組

組

長：周旭民 副組長：閆廣才

周佩國

組

員：陳

鑫

陳

奇

金燕玲

李志剛

李

立

下設(shè)辦公室，辦公室主任由周佩國兼任；醫(yī)保窗口報銷業(yè)務(wù)由陳鑫負責。

九、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院醫(yī)保管理制度

為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險診療工作的有序開展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下管理制度：

1、對醫(yī)保患者要驗證卡、證、人。

2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。

3、應(yīng)嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。

5、建立會診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。

6、如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實后將進行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。

7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

8、嚴禁誤導(dǎo)消費、開大處方、重復(fù)檢查。

9、嚴格控制參保病人的醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

10、參保病人出院帶藥應(yīng)當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。

11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程。

十、醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見。（3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購置并簽署意見。

3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。

4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負責?？浦魅螢榈谝回熑稳恕?/p>

十一、明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務(wù)管理制度

一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴格按財經(jīng)制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。

二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務(wù)政策，遵守各項規(guī)章制度。

三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。

五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務(wù)。

六、加強院內(nèi)財務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補償資金的運行安全。

七、負責院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。

八、配合做好衛(wèi)生、財政、審計等有關(guān)部門對醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。

第五篇：2015城鎮(zhèn)醫(yī)保政策大調(diào)整(附文件全文)

2015城鎮(zhèn)醫(yī)保政策大調(diào)整（附文件全文）

近日，人社部、財政部近日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》，通知是今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的指導(dǎo)政性策。

總的來說，一方面，通過提高財政和個人的繳費基數(shù)，城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋所有居民醫(yī)保參保人員等措施，將居民醫(yī)保的盤子變大。特別是很多地區(qū)已經(jīng)將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并，實現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，間接放大醫(yī)藥市場，有利于醫(yī)藥行情的提升;但另一方面，我們也應(yīng)該看到，醫(yī)?？刭M如影隨形，醫(yī)保復(fù)合付費方式、分級診療的進一步推行以及監(jiān)管的強化，也對居民醫(yī)保做出了精打細算的要求。

藥企應(yīng)該全面了解和研究醫(yī)保的進一步動向，特別是三保合一趨勢及分級診療政策，及時做好營銷規(guī)劃和市場布局。

通知要點如下：

2015年各級財政對居民醫(yī)保的補助標準在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到人均380元。其中，中央財政對120元基數(shù)部分按原有比例補助，對增加的260元按照西部地區(qū)80％和中部地區(qū)60％的比例給予補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例給予補助。

同時，為了平衡政府與個人的責任，建立政府和個人合理分擔可持續(xù)的籌資機制，2015年居民個人繳費在2014年人均不低于90元的基礎(chǔ)上提高30元，達到人均不低于120元。

2015年底所有地級以上統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險，覆蓋所有居民醫(yī)保參保人員。

落實基本醫(yī)保和大病保險待遇政策，實現(xiàn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75％左右，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。

同時，避免泛福利化傾向，防止待遇攀比對費用分擔機制造成沖擊。積極支持建立分級診療制度，完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差別支付政策。繼續(xù)做好居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，不斷完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障機制。

加大改革力度，加快改革步伐，全面推進按人頭付費、按病種付費和總額控制等復(fù)合付費方式，切實控制醫(yī)療費用過快增長。加強對醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，明確基金監(jiān)管職責，分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題。

附：人力資源社會保障部 財政部關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知

人社部發(fā)〔2015〕11號

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障廳（局）、財政廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障局、財務(wù)局：

為落實中央經(jīng)濟工作會議精神，完成“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的有關(guān)任務(wù)，現(xiàn)就做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）工作通知如下：

一、完善籌資和待遇調(diào)整機制

（一）建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制。

2015年各級財政對居民醫(yī)保的補助標準在2014年的基礎(chǔ)上提高60元，達到人均380元。其中，中央財政對120元基數(shù)部分按原有比例補助，對增加的260元按照西部地區(qū)80％和中部地區(qū)60％的比例給予補助，對東部地區(qū)各省份分別按一定比例給予補助。

地方各級財政部門要按照要求足額安排地方財政補助資金，并及時撥付到位。同時，平衡政府與個人的責任，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重，建立政府和個人合理分擔可持續(xù)的籌資機制。

2015年居民個人繳費在2014年人均不低于90元的基礎(chǔ)上提高30元，達到人均不低于120元。地方各級人社部門要做好個人繳費征繳工作，宣傳個人繳費義務(wù)，落實個人繳費責任，切實拓寬籌資渠道，改善籌資結(jié)構(gòu)。

（二）完善與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機制。

實施全民參保登記計劃，實現(xiàn)應(yīng)保盡保，減少重復(fù)參保。完成“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的任務(wù)目標，落實基本醫(yī)保和大病保險待遇政策，實現(xiàn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75％左右，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。

同時，避免泛福利化傾向，防止待遇攀比對費用分擔機制造成沖擊。積極支持建立分級診療制度，完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差別支付政策。繼續(xù)做好居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作，不斷完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障機制。

二、完善居民醫(yī)保制度，強化管理服務(wù)

（三）全面推進大病保險制度。

2015年底所有地級以上統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動實施城鄉(xiāng)居民大病保險，覆蓋所有居民醫(yī)保參保人員。科學(xué)合理確定籌資水平，在確保居民醫(yī)?；鹗罩胶夂痛龇€(wěn)步提高的前提下，逐步提高大病保險籌資標準，建立多渠道籌集機制。

進一步提高經(jīng)基本醫(yī)保報銷后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用支付水平，實際支付比例不低于50％。做好基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助等各項制度的政策銜接和費用結(jié)算服務(wù)。

（四）建立和完善基金運行分析與風(fēng)險預(yù)警機制。

鞏固完善市級統(tǒng)籌，探索省級統(tǒng)籌，增強基金抗風(fēng)險能力。高度認識防范基金風(fēng)險的重要性，基于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，建立和完善基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警機制，定期對基金運行情況進行分析，監(jiān)控基金支出增速、基金結(jié)余等關(guān)鍵性指標，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險。

做好基金風(fēng)險應(yīng)急處理預(yù)案，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字的地區(qū)，在一定時期內(nèi)應(yīng)暫緩提高醫(yī)保待遇，妥善處理基金收支不平衡問題。加強醫(yī)?；鹬虚L期精算工作，并基于精算結(jié)果，將基金結(jié)余保持在合理水平。

（五）深化支付方式改革，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

按 照《人力資源社會保障部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）和《人力資源社會保障部 財政部 衛(wèi)生部關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號），加大改革力度，加快改革步伐，全面推進按人頭付費、按病種付費和總額控 制等復(fù)合付費方式，切實控制醫(yī)療費用過快增長。

貫徹落實《人力資源社會保障部關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）相關(guān)要求，加強對醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，明確基金監(jiān)管職責，分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題。

（六）強化醫(yī)保信息化管理手段。加快推進金保工程二期建設(shè)，全面推進社會保障卡應(yīng)用和服務(wù)，建設(shè)和完善基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，逐步提高系統(tǒng)集中層級;優(yōu)化信息化 監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng);充分利用醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)成果，做好與商業(yè)保險機構(gòu)的系統(tǒng)對接，確保數(shù)據(jù)安全;逐步形成支持城鄉(xiāng)聯(lián)動和跨地區(qū)協(xié)作的信息 化支撐體系，實現(xiàn)更為便捷高效的服務(wù)。

三、做好其他工作

（七）積極穩(wěn)妥推進相關(guān)工作。

各地要以改革的勇氣和智慧，進一步深化改革，銳意創(chuàng)新，加快推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保體系建設(shè);總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善政府購買服務(wù)的內(nèi)容、方式和管理手段，規(guī)范商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)，建立合理有效的績效考核評價機制。

各地要按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，抓好落實。要加強宣傳，做好輿情監(jiān)測，引導(dǎo)群眾合理預(yù)期。各地在居民醫(yī)保工作中遇到的重大問題請及時向人力資源社會保障部、財政部報告。

人力資源社會保障部

財政部

2015年1月27日