第一篇：更加關(guān)注患者就醫(yī)感受-三級綜合醫(yī)院評審標準解讀

更加關(guān)注患者就醫(yī)感受

——《三級綜合醫(yī)院評審標準》解讀

中華人民共和國衛(wèi)生部2011-04-2812:04:

43備受業(yè)界關(guān)注的《三級綜合醫(yī)院評審標準》終于出爐。據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司相關(guān)負責人介紹，為更好地開展評審工作，涵蓋相關(guān)技術(shù)指標的《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》也將隨后發(fā)布。不鼓勵超規(guī)模擴張

據(jù)這位負責人介紹，我國自1989年開始進行醫(yī)院等級評審，1998年第一周期醫(yī)院等級評審結(jié)束，共評審17708所醫(yī)院，占1998年年底我國醫(yī)院總數(shù)的26.4%。通過此輪評審，增強了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宏觀管理意識，加速了醫(yī)院硬件設施更新，但也存在醫(yī)院突擊迎評、病歷造假嚴重現(xiàn)象，對病床數(shù)及設備等硬件卡得較嚴導致醫(yī)院熱衷于規(guī)模擴張，建設新大樓增加病床規(guī)模，爭相購買醫(yī)療設備，競相上新技術(shù)、新項目，搞軍備競賽。新的《標準》要求醫(yī)院以適度規(guī)模發(fā)展，注重內(nèi)涵建設，不再鼓勵醫(yī)院超規(guī)模擴張。

據(jù)這位負責人介紹，把堅持醫(yī)院公益性放在十分重要的地位，這也是我國醫(yī)院評審標準與其他國家最大的不同。比如，參加突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援、對口支援等如未達合格要求，將在評審中被一票否決。

新增社會評價

據(jù)這位負責人介紹，《標準》在制定時突出以患者需求為導向，更加關(guān)注患者就醫(yī)的感受。比如，在醫(yī)院服務一章中，增加了開展預約診療服務；優(yōu)化門診流程，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，減少就醫(yī)等待；加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者；改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務，加強出院患者的健康教育和隨訪預約管理；完善醫(yī)療保險服務管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，強化參?；颊咧橥?；維護患者的合法權(quán)益；加強投訴管理。

在護理人力資源管理上，過去強調(diào)醫(yī)護比、護床比，這實際上是以固定資產(chǎn)和編制為標準配備護理人力?！稑藴省穭t是強調(diào)護患比，著重于考核每名護士負責的患者數(shù)量，以患者的實際需求能否被滿足為核心去配置護理人力，要求以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配，這也將促使護理人力資源的使用效率得到極大的提升。

這位負責人說，過去對科研成果的評價更多的是看重數(shù)量，而《標準》更注重科研效率，以每百張開放床位完成的論文數(shù)、科研課題和獲得科研基金額度來衡量醫(yī)院的科研成果，醫(yī)院的科研要更好地為臨床服務，圍繞患者需求開展科研工作，而不要將過多精力放在只有極少數(shù)疑難患者受益的領域。

此外，《標準》新增了社會評價，要求醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議，這也將促使醫(yī)院更加關(guān)注患者就醫(yī)體驗，把“以病人為中心”的理念真正落實到醫(yī)院服務的各個細節(jié)中。強調(diào)基礎質(zhì)量管理

據(jù)該負責人介紹，在推動醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進方面，《標準》要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在的問題。

針對一些醫(yī)院熱追新技術(shù)，攀比開展新技術(shù)的數(shù)量，不僅有推動醫(yī)療費用上漲之虞，也給醫(yī)療安全帶來較大隱患的問題，《標準》在基礎質(zhì)量和高精尖技術(shù)方面，強調(diào)基礎質(zhì)量的管理。比如，在醫(yī)療技術(shù)管理上強調(diào)分級分類管理，對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評估。針對心臟支架濫用較為嚴重的情況，《標準》特別提到，要掌握介入治療技術(shù)的適應癥，規(guī)范技術(shù)操作，有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。加大日常評價比重

針對上一輪評審中，醫(yī)院突擊迎評、通過評審后出現(xiàn)質(zhì)量滑坡等問題，《標準》設置了醫(yī)院運行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質(zhì)控、傳染病控制日常統(tǒng)計學評價指標，引導醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)

院日常信息，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，從中判斷出醫(yī)院的運行狀態(tài)，實現(xiàn)精細化管理，同時衛(wèi)生行政管理者也可根據(jù)這些指標來衡量醫(yī)院管理水平的高低。在新一輪的醫(yī)院評審開始階段，日常評價的比重將不低于總分的30%，隨著日常評價的逐步規(guī)范和常態(tài)化，日常評價的比重還會進一步提高。醫(yī)院將不用像從前那樣突擊迎評，只要在平時扎扎實實地做好每一項工作，在最后的醫(yī)院評審中就可以輕松得到高分。（《健康報》4月28日1版）

第二篇：三級綜合醫(yī)院評審標準

三級綜合醫(yī)院評審標準

三級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)或區(qū)域(人口一般在百萬以上)提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預防、教學和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機構(gòu)。依據(jù)當?shù)亍夺t(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設置。

一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的?？品铡３袚＜敝匕Y和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務技術(shù)指導(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術(shù)指導與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二 科室設置(30分)

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)?醫(yī)療設置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點?？?/p>

重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點?？?。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標準>外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術(shù)職務，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術(shù)職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四 醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。

5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關(guān)規(guī)定

五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術(shù)培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術(shù)檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術(shù)，每個重點?？埔_到國內(nèi)或省級先進行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術(shù)領域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術(shù)刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術(shù)操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0

第三篇：《三級綜合醫(yī)院評審標準》

《三級綜合醫(yī)院評審標準》

一、醫(yī)院功能與任務(50分)

(一)醫(yī)療服務(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務技術(shù)指導(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術(shù)指導與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出專科優(yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)?醫(yī)療設置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點?？?/p>

重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點?？?。

每重點?？朴?0張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱專科加強醫(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標準>外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術(shù)職務，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術(shù)職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。

5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術(shù)培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。

7、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術(shù)檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術(shù)，每個重點?？埔_到國內(nèi)或省級先進行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術(shù)領域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點?？谱o理達到國內(nèi)先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術(shù)刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術(shù)操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?

50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0

第四篇：三級綜合醫(yī)院評審標準

一、醫(yī)院功能與任務(50分)

(一)醫(yī)療服務(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1、在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉(zhuǎn)診。

2、有足夠的醫(yī)療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3、按國家有關(guān)規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。

4、開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2、承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務技術(shù)指導(10分)

履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術(shù)指導與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。

3、參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)?醫(yī)療設置規(guī)劃>的規(guī)定。

2、二級專業(yè)科室

內(nèi)科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。

兒科:應設兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。

3、重點?？?/p>

重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點?？朴?0張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構(gòu)標準>外,還應設信息統(tǒng)計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術(shù)職務，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)

（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術(shù)職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務。(7分)

（四）、營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術(shù)職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術(shù)例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷

完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質(zhì)量進行評價。

5、院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7、醫(yī)院職工對院領導班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度

2、圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3、檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4、對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行國家的有關(guān)財會制度,加強財經(jīng)律。

2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。

2、醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度

3、主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2、醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3、醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。

3、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環(huán)境管理(17分)、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關(guān)規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)

(一)醫(yī)療管理(105分)

1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施

4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術(shù)培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術(shù)檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內(nèi)外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強護理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。

7、指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。

9、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術(shù)檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。

3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。

4、醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術(shù)。

(四)醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4、有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術(shù)操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。

8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度。

6、輸血科應達到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。

(六)技術(shù)水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫(yī)技科室(見附件二)(60分)

3、重點?？?60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術(shù)，每個重點?？埔_到國內(nèi)或省級先進行列。

（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務，在國內(nèi)本專業(yè)學術(shù)領域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術(shù)交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。

4、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內(nèi)先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫(yī)院提供技術(shù)指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。

4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務

2、獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3、畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術(shù)刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇;參加國際學術(shù)交流≥1次。

6、按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術(shù)精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術(shù)前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。

10、免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時確定病種,同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17、住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

18、活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)

24、一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫(yī)院感染率≤10%

28、醫(yī)院感染漏報率≤20%

29、無菌手術(shù)切口感染率≥0.5%

30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年

33、萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術(shù)操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數(shù)≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉(zhuǎn)率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。

48、單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。

49、法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?

50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0

第五篇：吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審標準解讀

吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審標準解讀

醫(yī)院感染工作包括兩個方面的內(nèi)容：一.醫(yī)院感染管理60分

二.感染性疾病管理20分

醫(yī)院感染管理的標準依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)范標準和相關(guān)的規(guī)范性文件，總共有37個。一個法律、一個法規(guī)、四個規(guī)范。還有29個標準和標準性文件、省里有兩個規(guī)范。我省標準主要是依據(jù)國家的法律、法規(guī)制定。同時參照衛(wèi)生部有些醫(yī)院評價標準，還結(jié)合我省的實際情況。

一、醫(yī)院感染管理部分：包括9個方面，評價要點9個。

1.醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能與臨床工作相匹配，并且要求國家的法律法規(guī)相符合。

2.醫(yī)院感染的培訓和教育。3.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的落實。4.醫(yī)務人員衛(wèi)生規(guī)范落實。

5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制和管理。

6.通過醫(yī)院感染監(jiān)測信息來指導臨床合理應用抗菌藥物。

7.消毒隔離工作要符合國家兩個規(guī)范。一個是消毒技術(shù)規(guī)范；另一個是醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范。

8.醫(yī)院重點部門和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。9.醫(yī)院廢物和污水管理。

（一）醫(yī)院感染管理分以下幾個方面，第一個評價標準里有三個要素，這三個要素，1.包括醫(yī)院感染工作情況；2.醫(yī)院感染組織機構(gòu)建設和醫(yī)院感染部門人員配制；3.管理人員的業(yè)務水平。

如何檢查：檢查醫(yī)院管理部門、檢查醫(yī)院感染管理有沒有組織機構(gòu)，包括三級網(wǎng)絡。一級醫(yī)院感染管理委員會、二級醫(yī)院感染管理科、三級是臨床科室醫(yī)院感染管理小組。有這三級組織之后，我們要開展工作。

1個是召開不同級別的會議。例如：醫(yī)院感染委員會，要定期召開會議。我省規(guī)定要求，每個季度或每年至少召開兩次全體委員會議，委員每次參加會議人數(shù)不少于3/4，每個季度一次。剩下兩次要部分人員參加，有特殊情況委員會要隨時召開會議。會議要有記錄，要有就簽到，會議內(nèi)容，記錄要清楚，要有工作持續(xù)改進。醫(yī)院感染管理部門也可隨時召開醫(yī)院感染專題會議。這個會議什么樣人參加，及時什么科室及哪些內(nèi)容。選一定人員參加會議。會議也要有簽到，會議記錄，整個內(nèi)容開會后要有落實。醫(yī)院感染部門檢查會議就這么多，然后醫(yī)院感染部門要有制度存檔，最好裝訂成冊，制度應該有哪些，沒有具體提出來。例如：醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度。一系列消毒隔離制度，例如：換藥室、治療室、重點部門的消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度，這些制度要跟國家法律、法規(guī)相一致。還要隨著國家法律法規(guī)的變化，你的制度要不斷更新，有的醫(yī)院檢查時看到還是按著原來醫(yī)院感染規(guī)范制定的，這樣的制度檢查時發(fā)現(xiàn)是要扣分的，這是醫(yī)院感染管理制度制定的情況。

2個方面是要看醫(yī)院管理部門人員組成，醫(yī)院管理辦法規(guī)定。醫(yī)院200—250張床位實際使用。要配備1個專業(yè)人員。至少一名臨床醫(yī)生。

3.醫(yī)院感染管理人員不能兼管其它工作。例如有的人兼健康教育、計劃教育、防護管理等。

4.考核醫(yī)院感染專職人員掌握專業(yè)知識情況，包括醫(yī)院感染管理的相關(guān)法律、法規(guī)，還有醫(yī)院感染的基礎知識、醫(yī)院感染控制技術(shù)。

（二）對全院醫(yī)務人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育：要有計劃。計劃要分層次的。醫(yī)生有醫(yī)生的計劃、護士有護士的計劃，護理人員有護理人員的計劃，后勤的有后勤的計劃。檢查時要看培訓記錄、培訓內(nèi)容、培訓簽到。這個培訓簽到醫(yī)生和護士在培訓部門有，看簽到記錄，要有全員培訓2次。醫(yī)務人員相關(guān)知識知曉率≥90%，怎么才能做到，這個培訓不一定都是專題講座，可采取多種形式，科室放光碟或三級講座，培訓相關(guān)科室的一部分人，例如，專職醫(yī)生、專職護士，在由他們下去培訓科里的人，這樣有可能達到知曉率。還隨時抽查醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染知識情況、下療區(qū)，隨機問醫(yī)務人員，感染管理專職人員必須經(jīng)省級以上醫(yī)院感染培訓，要求有培訓證書或醫(yī)學繼續(xù)教育學分證。

（三）講《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》3.1醫(yī)院感染暴發(fā)事件掌握情況，查看醫(yī)院感染部門了解在2年內(nèi)是否發(fā)生一定數(shù)量的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，如果發(fā)生過查看相關(guān)資料，處理程序是否正確，如果沒有發(fā)生，考核醫(yī)院專職人員，關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理程序包括發(fā)現(xiàn)后如何上報，報給誰，怎么去處理這個事件的整個過程。同時隨機抽查兩名醫(yī)生，回答醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和報告的程序。

3.2要求每年開展1次感染現(xiàn)患率的調(diào)查，查看有關(guān)調(diào)查資料，現(xiàn)患率調(diào)查每年要有計劃實施方法，監(jiān)測資料，監(jiān)測結(jié)果。

3.3臨床醫(yī)生應及時報告醫(yī)院感染病例，漏報率<10%。

3.4查看醫(yī)院一些監(jiān)測資料實際情況開展綜合性全面監(jiān)測和目標性監(jiān)測：目標性監(jiān)測有哪些，有ICU監(jiān)測有一個專項。例如：呼吸機性相關(guān)性肺炎，留置尿管相關(guān)感染，手術(shù)部位感染細菌耐藥的監(jiān)測，這個事必須做的。然后監(jiān)測到病原體有構(gòu)成比，分離細菌的耐藥率，各種標本送檢比率和陽性率，結(jié)果是檢驗科給提供，于檢驗科共同完成。

3.5監(jiān)測資料：監(jiān)測不是最終目的，目的是什么，監(jiān)測資料要匯總?？偨Y(jié)后要發(fā)現(xiàn)問題反饋。工作進行持續(xù)改進。檢查醫(yī)院感染科做全院監(jiān)測情況。包括全面監(jiān)測，目標監(jiān)測，現(xiàn)患率調(diào)查，所有監(jiān)測資料，要備有、要反饋，這些臨床資料指導臨床工作。

（四）關(guān)于手衛(wèi)生，包括三個方面要素：這三個方面如何去落實，如何去檢查，檢查包括以下幾個方面：

1.查看醫(yī)院管理部門，有無關(guān)于手衛(wèi)生管理制度，手衛(wèi)生方面的培訓。查看關(guān)于手衛(wèi)生檢查記錄，反饋記錄。

2.抽查臨床科室，重點部門：可能抽查臨床2名，重點部門2名。查看手衛(wèi)生設施配備情況，重點部門水龍頭應是非手指式或感應性。重點部門兩張床之間，最少備一套快速手指液，重癥病房要選擇抗菌手消液，普通病房選擇一般可以。處置室的處置車上，治療車上要求備有快速手消液。治療室、換藥室、護士辦公室、醫(yī)生辦公室都要備干手設施：有兩種，一種是干手器。另一種是擦手紙。常見的擦手紙要比干手器好。檢查時要隨機查看臨床醫(yī)生、護士手衛(wèi)生的依從性，在操作前后的洗手和手消毒，抽查2個科室，2名醫(yī)務人員，洗手方法的掌握情況。

（五）關(guān)于多重耐藥菌，醫(yī)院感染控制管理：從去國家比較重視超級細菌，他也是多重耐藥菌，這里面包括要素較多。

5.1多重耐藥菌監(jiān)測，這項工作由檢驗科和院感科一起去做，檢驗科要定期向院感科提供每個細菌的耐藥數(shù)據(jù)，每個季度至少一次，醫(yī)院感染部門要掌握這樣資料，醫(yī)院要有耐藥菌感染的預防，控制措施，這個措施醫(yī)務人員也要掌握，有醫(yī)務人員培訓專項記錄。

5.2和5.3這兩點是說多重耐藥菌感染預防、控制的落實，抗菌藥物合理應用的落實，查看檢驗科的檢驗結(jié)果，看哪個科室有多重耐藥菌，或在院感管理部門查看哪個科室有這樣的病人，得到資料，然后到這個科室檢查，看臨床科室醫(yī)護人員如何落實醫(yī)院感染預防措施，考核醫(yī)生和護士，看感染控制落實情況，同時還看院感科有多重耐藥菌的科室信息，院感科是否掌握，是否知道你的臨床，你的感控措施，感控措施有無監(jiān)督。

5.4醫(yī)院發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時同3.1檢查方法相同。

（六）應用感染管理的信息與指標來指導臨床合理使用抗菌藥物：1.有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，檢驗科要每季度向感染科、臨床科提供細菌培養(yǎng)，細菌耐藥結(jié)果。

2.醫(yī)院要有合理應用抗生素組織和制度。藥劑科每個月或每個季度要向院感科提供抗菌藥物應用的前五位的消耗量，感染科要協(xié)助藥事委員會，提供醫(yī)院合理應用抗生素建議，建議通過細菌耐藥的結(jié)果找到有哪些藥物對細菌耐藥非常高藥物，這個藥物在你院要停止使用，要查看記錄。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。隔離工作要符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求：要點7.1、7.2、7.3，檢查醫(yī)院感染部門和臨床科室，重點科室是否有一系列這樣的消毒隔離制度。

7.1查看制度，制度要和醫(yī)院的實際情況相一致。

7.2抽查手術(shù)室、供應室消毒關(guān)于機械消毒，方法選擇是否正確，檢查臨床科室，呼吸機管路，體溫計，氧氣濕化瓶，消毒方法和存放，消毒流程等管理流程是否符合要求。

7.3消毒藥械的管理，查看院感管理部門，審核證件，證件是否合格，看消毒滅菌監(jiān)測的記錄。

7.4門診布局，合理，各種設施和人員操作符合醫(yī)院感染控制要求：查看門診總體的布局。例如：兒科門診，單獨的出入口，單獨區(qū)域。感染病科，單獨區(qū)域，單獨出入口，符合國家要求。醫(yī)院實行預檢和分診臺。隨機抽查2個科室，2個診室，查看診室通風，情況是否良好，有無洗手設施，快速手指液等。7.5普通病區(qū)末端應用一間或多間隔離病室，普通病區(qū)感染性疾病患者應分室安置，抽查2個科室，查看。

7.6醫(yī)務人員的防護符合標準預防的要求：配備有必要合格的防護用品，并能正確使用，隨機抽查臨床科室，備有醫(yī)院感染技術(shù)規(guī)范提到標準防護，飛沫傳播預防，呼吸道傳播預防，接觸性傳播預防，這些隔離措施。要求的防護用品。例如口罩、外科防護口罩、防護服、護目鏡、手套等。

（八）重點部門和重點部位的感染管理符合要求：

8.1 ICU符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》中的醫(yī)院感染管理要求，查看ICU的布局，流程包括通道，床間距，洗手設施，看實際的工作情況，手衛(wèi)生執(zhí)行情況，消毒工作落實情況，假如有多重耐藥菌病人，看你病人隔離情況，感控的落實情況。

8.2新生兒病房符合《新生兒病室建設與管理指南》中醫(yī)院感染預防與控制的要求：查看布局、流程、通道、洗手設備、手衛(wèi)生、消毒隔離工作落實情況。8.3血液透析室符合《血液透析室建設與管理指南》《血液凈化標準操作規(guī)程》中感染控制要求和《吉林省血液凈化感染管理規(guī)范》的要求：查看布局、流程、洗手設備、手衛(wèi)生、消毒隔離工作落實情況，還有監(jiān)測記錄，這些監(jiān)測記錄：水質(zhì)的，透析液，內(nèi)毒素的監(jiān)測結(jié)果，按著規(guī)范一條一條去做。

8.4手術(shù)室符合《醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范》中的醫(yī)院感染預防與控制要求：查看手術(shù)室的布局，流程要合理，看手術(shù)過程中的操作，消毒隔離工作的落實，還有各種監(jiān)測。例如：空氣、物表、醫(yī)務人員手監(jiān)測等等，手術(shù)室有不同的標準，手術(shù)室有凈化的就按國家凈化的標準去要求你，普通手術(shù)室就按著普通手術(shù)室去要求。

8.5內(nèi)鏡清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求：查看布局、流程、情況診室是否分開，清洗消毒設備配備情況，清洗消毒流程，是否符合消毒要求，記錄是否符合要求，監(jiān)測是不是合格。

8.6消毒供應中心工作符合《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求：查看布局、流程、清洗消毒設備配備情況，清洗消毒流程，各種監(jiān)測記錄。

8.7 口腔科的消毒隔離符合《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求：查看口腔診室流程、診療過程、器械消毒、滅菌是否合格，如果器械在科室完成也要查看你的情況消毒流程是否合格，清洗消毒的局部是否合格，醫(yī)務人員操作流程中個人防護情況是否合格，消毒滅菌監(jiān)測記錄。

8.8 重點部位監(jiān)測——醫(yī)院應該開展這方面的監(jiān)測：查看醫(yī)院感染部門的監(jiān)測資料同時到ICU，抽查臨床醫(yī)生和護士，呼吸機相關(guān)肺炎感染，留置導尿管所致泌尿系感染，血管導管所致血行感染，醫(yī)院感染的控制和措施要培訓。衛(wèi)生部幾個預防和控制指南：一個是手術(shù)部的，一個是留導尿管所致泌尿系感染的，血管導管相關(guān)性血行感染，以上都要做培訓，所有醫(yī)生要知道呼吸機相關(guān)肺炎感染預防措施，這個大家要學習掌握的，院感部門人員要會，臨床醫(yī)生也要會，資料沒有一本書——醫(yī)院感染控制指導

8.9 門診急診感染管理符合要求：門診部通風，醫(yī)生手衛(wèi)生，門診手術(shù)室按手術(shù)室的標準，搶救室、處置室按病房處置室標準，理療室按標準，針灸針怎么處理，是否是一次性的，如重復使用是怎么消毒處理的。

（九）關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的管理

查看醫(yī)院管理部門和醫(yī)療廢物暫存地：查看管理部門關(guān)于醫(yī)療廢物管理的有關(guān)制度、人員職責以及醫(yī)療廢物收集人員培訓記錄，醫(yī)療廢物暫存地，場所是否符合國家要求，運送工具是否全封閉，防浸透，能刷洗，消毒的，警示標志是否有，是否合格，有交接記錄，收集醫(yī)療廢物人員防護情況，收集醫(yī)療廢物人員體檢情況，每年要體檢1—2次，定期體檢，注射乙肝疫苗。抽查臨場醫(yī)務人員醫(yī)療廢物分類放置情況，交接記錄，抽查污水處理，規(guī)章制度，警示標志，人員培訓，人員防護，污水處理是否正常運行。

二、感染性疾病管理

1.組織、機構(gòu)、傳染病管理制度建設，組織落實 2.感染科建設

3.傳染病的疫情報告管理

4.關(guān)于工作人員傳染病防治知識和技能的培訓

（一）1.1查看資料，傳染病管理小組有沒有，傳染病工作相關(guān)制度，例：傳染病報告制度，關(guān)于腸道傳染病、呼吸道傳染病的消毒隔離制度，預檢分診制度，傳染病自查制度，制定傳染病暴發(fā)報告和處置預案，查看院感科這種文件。1.2 醫(yī)院要有獎罰制度，并有獎罰記錄，查看記錄，制度 1.3 嚴格執(zhí)行消毒落實情況，查看終末消毒記錄

1.4 查看感染疾病科自身防護用品備用情況，考核醫(yī)務人員的分級防護要求，考核醫(yī)務人員穿脫隔離衣的防護用品的程序。

（二）感染性疾病科建設符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定：

2.1沒有特殊要求，按要素一條一條去做：獨立設置感染性疾病科，病人就診流程明確，內(nèi)部結(jié)構(gòu)布局、合理、分區(qū)清楚，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求。2.1①設置獨立的掛號室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者要分開，兩個區(qū)域，有各自候診區(qū)和診室，治療室，隔離觀察室，檢驗室，放射檢查室，藥房，專用衛(wèi)生間。

2.1②設置處置室和搶救室，要防護設備，搶救設備，設有感染性疾病病房的，其建筑規(guī)范，醫(yī)療設備和設施應符合國家有關(guān)規(guī)定。

2.2建立門診傳染病預檢分診制度，制定感染病科各級醫(yī)師，護士工作人員的崗位職責，國家是有規(guī)定的，上網(wǎng)上查就可以了。

2.3感染疾病科預檢分診臺，應標識明確，通風良好，具有消毒隔離條件和必要的防護措施，感染病科，分診臺，有消毒品。例：體溫計在哪擺著，要有消毒體溫計的消毒液和盛裝物品，及防護用品，口罩：自己代口罩，還要給呼吸道疾病患者準備口罩，這些防護用品要有儲備的。

2.4醫(yī)療，護理及醫(yī)院感染管理部門要有檢查記錄，檢查感染科門診、診療和處置過程中是否落實醫(yī)院感染控制措施，這個檢查至少每個月一次，要有檢查記錄。2.5感染性疾病科的傳染病消毒隔離，防護物資應貯備齊全，足量，防護用品應當符合國家相關(guān)標準，消毒東西要有，例：手衛(wèi)生的消毒用品，環(huán)境的消毒：含氯消毒劑、防護用品、防止呼吸道：N95口罩，防護面具，防護眼鏡，防護面條，郵量要夠。

2.6傳染病病人產(chǎn)生的傳染病廢棄物處理，要符合要求，所有傳染病病人產(chǎn)生的棄物，按醫(yī)療垃圾處理，要求用雙層黃色塑料袋、裝上閉緊，做好標識。

（三）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報： 3.1有專門部門和專職人員負責傳染病情報告工作，報告制度健全，有完善的防止漏報措施，查看是否是專職部門及人員，防止漏報，查看漏報時要查自查制度，通過哪些措施，檢查是否漏報，查化驗陽性結(jié)果，放射線結(jié)果，會發(fā)現(xiàn)肝炎病人、梅毒病人、艾滋病病人、肺結(jié)核病人有沒有漏報，發(fā)現(xiàn)后通知醫(yī)生補報上，看這個措施有沒有，看記錄。

3.2網(wǎng)絡直報，有網(wǎng)絡直報記錄，抽查3—5個查看網(wǎng)絡直報信息，傳染病卡，傳染病登記記錄，這3個要內(nèi)容一致，抽查傳染病報告率達100%.(四)定期對工作人員傳染病防止知識和技能的培訓

4.1開展多種形式的傳染病防止知識宣傳及衛(wèi)生健康教育：兩個方面（1）要對家屬及病人進行傳染病知識宣傳教育，每年不少于2次，有記錄。（2）對醫(yī)務人員防治知識和技能全員培訓，有計劃，每年不少于2次，內(nèi)容有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、工作制度、診療、職業(yè)防護、控制等等都可以。新進所有醫(yī)務人員上崗之前必須接受院內(nèi)感染知識，傳染病防治知識，崗前培訓，有考試，有考核成績，有考試卷，合格后才能上網(wǎng)，并有培訓簽到本。

4.2醫(yī)院感染管理部門要對臨床科室傳染病工作進行質(zhì)量監(jiān)督管理：每月都要對所有臨床科室傳染病工作進行質(zhì)量監(jiān)督檢查。