第一篇：醫(yī)療質量與安全培訓制度

醫(yī)療質量與安全培訓制度

為增強醫(yī)師醫(yī)療安全意識，提高醫(yī)療技術水平，重視醫(yī)療安全法律法規(guī)，認真遵守有關醫(yī)療安全規(guī)章制度，保證醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、利用早交班形式開展醫(yī)療安全教育工作

二、將依據診療科目及醫(yī)療設備，制定安全操作規(guī)程，作為安全教育的主要內容。

三、進行三級醫(yī)療質量與安全培訓

（一）入院培訓

新入職人員須進行崗前醫(yī)療質量與安全培訓。內容包括：學習醫(yī)療、護理、藥學等有關的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等；具有醫(yī)療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預防等知識。

（二）科室、崗位培訓

科室醫(yī)療質量與安全培訓由科室負責人負責，內容包括：科室內診療操作規(guī)程、主要設備的性能、特色技術操作規(guī)范、科內醫(yī)療設備使用方法、安全注意事項等。

（三）現(xiàn)場培訓

現(xiàn)場醫(yī)療質量與安全培訓由帶教老師負責，內容包括：工作特點、主要設備原理、操作注意事項及操作規(guī)程、崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫(yī)療設施設備的使用方法和維護等。

四、職能部門對科室醫(yī)療質量與安全培訓進行考核，納入醫(yī)療質控體系。

醫(yī)務科

2012年9月2日

第二篇：醫(yī)療質量與醫(yī)療安全培訓材料

醫(yī)療質量與醫(yī)療安全培訓材料

一、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全

醫(yī)療質量主要是指醫(yī)療服務的及時性、有效性和安全性，又稱診療質量，它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術經濟效果（投入產出關系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務質量。

醫(yī)療質量定義所包括的主要內容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效、徹底；診療時間的長短；有無因醫(yī)、護技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經濟效益；病人生存質量的測量；病人的滿意度（醫(yī)療服務與生活服務）。所以說，醫(yī)療質量是醫(yī)療技術、管理方法及其經濟效益概念的綜合體現(xiàn)。這些要素通過組織管理有機地結合起來“服務于病人”產生醫(yī)療效果。

醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質量。

醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是因果關系，醫(yī)療安全直接影響社會與經濟效益。不安全醫(yī)療會導致患者病程延長和治療方法復雜化等后果，不僅增加醫(yī)療成本和經濟負擔，有時還導致醫(yī)療事故引發(fā)糾紛，影響醫(yī)院的社會信譽和形象。影響醫(yī)療安全的主要因素有醫(yī)源性因素（主要指醫(yī)務人員言行不當給患者造成不安全感和不安全結果）、醫(yī)療技術、藥源性因素、院內因素、設備器材及組織管理因素等。

二、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛

醫(yī)療事故是指在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。而醫(yī)療糾紛通常是指醫(yī)患雙方對診療護理結果及其原因的認定有分歧，當事人提出追究責任或經濟賠償，必須經過行政或法律的調解、裁決才可了結的事件。

（一）、醫(yī)療事故發(fā)生的五大原因

1、.人的因素

規(guī)章制度不健全，職責劃分不明確，部門之間、個人之間對工作互相推諉、扯皮，造成醫(yī)療事故。思想重視程度低，不按技術操作規(guī)程工作，違章操作是造成醫(yī)療事故的主要原因。精神因素，如醫(yī)護人員情緒過度興奮或壓抑時，都會造成注意力難以集中，自身控制失常，導致差錯和事故發(fā)生。醫(yī)療技術水平低下，經驗不足、技術能力差、缺乏協(xié)調能力者易發(fā)生事故，這一點在進修、實習大夫中表現(xiàn)尤為突出。

明知自己業(yè)務水平低，不足以處理疑難或危重病人，但為逞能好勝、炫耀個人，未向上級醫(yī)師請示即擅自行動而致嚴重后果者，應列為責任事故。手術與檢查的唯一目的是治病救人，唯一的依據是病情的需要，而不是別的什么理由。要以社會主義醫(yī)德和醫(yī)學原則支配自己的行為，不能為自己練技術而濫施手術。

2、機器設備因素

檢查、診療設備在設計、制造、安裝過程中存在重大缺陷和隱患，會造成醫(yī)療事故，如我國以前發(fā)生過的高壓氧倉著火的特大事故，就是空調電火花引起的。設備超負荷、超齡運行，沒有定期校驗、維修、保養(yǎng)，也是事故發(fā)生的溫床，如有些老式生化分析儀開機兩小時后會發(fā)生零點漂移，造成測試結果失真，嚴重者可能導致醫(yī)療事故。設備無必要的安全保護裝置，如漏電等都可能是造成醫(yī)療事故的原因。

3、物料因素

包括藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療衛(wèi)生材料等。藥品制劑質量性能不符合要求，衛(wèi)生材料和器械品種規(guī)格不配套不合標準，消毒不完全或二次污染都會造成醫(yī)療事故，醫(yī)療物資供應不足，品種不全有時也會威脅病人安全甚至死亡。

4、環(huán)境因素

噪聲、粉塵、煙霧、潮濕、缺氧、照明不足、放射源、交變磁場以及高低溫環(huán)境會使人體自身調節(jié)困難，出現(xiàn)倦困乏力，嚴重時會損傷身體。危重病人，新生兒及老人的反應更加強烈。醫(yī)院內昆蟲、虱、蟑螂、蒼蠅、老鼠等均可引起院內感染、甚至造成醫(yī)療事故。

5、時間因素

節(jié)假日前后，剛上班或臨近下班，人們安全意識松懈，是事故多發(fā)期。如遇臨時性突擊工作，往往準備不充分，且時間緊、任務重，可能會放松安全防范要求，忙中出亂，亂中出錯，從而釀成醫(yī)療事故。人體生物節(jié)律也可能影響到事故的出現(xiàn)。

（二）、醫(yī)療事故的構成要件

1、發(fā)生醫(yī)療事故的主體

發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員。這里說的“醫(yī)療機構”是指取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的機構，“醫(yī)務人員”是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療專業(yè)技術人員，如醫(yī)師和護士等，他們必須在醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。

2、行為的違法性

“醫(yī)療事故”是醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事件。目前我國已經頒布的醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律、行政法規(guī)主要有：傳染病防治法及其實施辦法、母嬰保健法及其實施辦法、獻血法、職業(yè)病防治法、藥品管理法、精神藥品管理辦法、麻醉藥品管理辦法、血液制品管理條例、醫(yī)療機構管理條例等。衛(wèi)生部門以及相關部門還制定了一大批部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。這些法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范是醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的工作依據和“指南”，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在自己的有關業(yè)務活動中應當掌握相應的規(guī)定，并遵循規(guī)定，以確保其執(zhí)業(yè)的合法。

3、過失造成患者人身損害

“過失”造成的，即，是醫(yī)務人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故意；對患者要有“人身損害”后果。這是判斷是否是醫(yī)療事故至關重要的一點。

四、怎樣妥善處理醫(yī)療糾紛

近年來，全國范圍內醫(yī)患糾紛數(shù)量逐年大幅上升，但和醫(yī)療事故并不成比例。這反映技術問題不是主要原因，而主要是因為醫(yī)務人員沒有盡到告知義務或者患者不能理性看待醫(yī)療問題。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有的患者及其親友往往采取一些過激的處理方式，比如把醫(yī)院作靈堂，高掛白條幅，毆打醫(yī)生毀壞醫(yī)療設備等，面對這些情況，醫(yī)院該如何面對，如何處理才能平息矛盾而不激化矛盾。

1、保全原始證據，消除當事人懷疑。

醫(yī)院在患者或者其代理人在場的情況下封存相關病例討論記錄、疑難病例討論記錄、醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存時由院方和患者共同簽字，把院方加蓋印章的復印件給患者，或者是經患方同意由醫(yī)院的行政主管部門保管病例。

2、耐心聽取患方傾訴，運用醫(yī)學理論做好解釋工作。

在處理糾紛過程中，對患者及家屬要體貼、關心、耐心，盡可能讓他們充分傾訴意見和要求，善于聽取并接受他們合理的建議，當對方對醫(yī)學問題存在片面理解或不合理推論時，運用醫(yī)學理論進行解釋，將并發(fā)癥與醫(yī)療事故的定義嚴格區(qū)分開來。必要時可請有關專家介紹病情發(fā)展情況和診斷治療過程，借助學術權威的力量說服對方，爭取他們的理解。

3、確定醫(yī)療事件性質，做出妥善處理。

雙方在是否屬醫(yī)療事故的問題上，達不成共識時，應主動提出請醫(yī)療事故鑒定部門進行鑒定。如確屬醫(yī)療事故，應按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定，根據事故等級、情節(jié)進行補償。如不屬事故，但存在不足之處時應主動向患方承認，以取得諒解。

4、允許患者審查病例，接受患方監(jiān)督。

醫(yī)院在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員是否將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，是否及時解答相關情況，醫(yī)療規(guī)程是否規(guī)范，主動接受當事人監(jiān)督。

五、醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

（一）、社會方面因素

1、目前我國社會福利保障制度落后，個人對醫(yī)療費用承擔能力低下，是醫(yī)療糾紛日益增多的基礎。

2、社會輿論總偏向于“弱者”的觀念，媒體對醫(yī)療糾紛不負責任的報道，助長患者及家屬的對抗心態(tài)和勢力。

3、社會法制觀念薄弱。執(zhí)法機關在干預、協(xié)助處理醫(yī)療糾紛中執(zhí)法力度不夠，致使醫(yī)院陷入被動局面。

（二）、病人方面因素

1、患者對專業(yè)醫(yī)學常識了解甚少，對醫(yī)療效果的期望值過高，出現(xiàn)難以預料的問題時，就對醫(yī)療過程或醫(yī)務人員的技術水平進行懷疑、抱怨。

2、參與醫(yī)療糾紛的對象不斷擴大。有策劃有組織干擾正常醫(yī)療工作，大造聲勢，漫天要價。

3、患者及家屬對醫(yī)療糾紛不進行司法處理。許多患者、家屬明知自己無理取鬧或醫(yī)院無過錯，偏要進行“協(xié)商”，對醫(yī)院實行敲詐勒索。

（三）、未說明可能之后遺癥和藥物副作用

這項原因其實也屬于醫(yī)患雙方對于愈后認知的差距，醫(yī)師在進行治療之前，并未向病人說明或詳細解釋可能產生之后遺癥，因而在去除原有之病狀后，產生出后遺癥時，病人無法接受，進而引發(fā)糾紛。

有些藥物之副作用，只有在比例極少的病人會發(fā)生，醫(yī)師在用藥時，往往忽略告知病人，或是怕告知以后，病人反而拒絕服用的情況，因而沒有告知病人這些藥物的副作用，當病人有嚴重的副作用產生，自然怪罪醫(yī)師。

（四）、醫(yī)院責任方面的原因

1、工作責任心不強，服務態(tài)度生硬;對病情觀察不仔細，導致診斷錯誤；值班不堅守崗位，搶救不及時；對急、危重病人不及時轉院，延誤治療；

2、“馬虎”現(xiàn)象：操作不到位，技術不精益求精，工作不踏實，敷衍了事，違反醫(yī)療操作規(guī)程；

3、違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》以及《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，使糾紛發(fā)生后處于舉證不力的境地；

4、更為嚴重的是上下級醫(yī)師或同行之間在病人面前相互拆臺，導致醫(yī)患糾紛一觸即發(fā)；

5、違反醫(yī)療機構的規(guī)章制度，不能服從管理。

第三篇：醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度培訓

醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度培訓記錄

時間： 地點： 人員： 主持人： 內容：

首診負責制度

一.首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

二.首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科治療。

三.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。

四.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。

三級醫(yī)師查房制度

一.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。

二.責任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。

三.非責任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。四.科主任(主任醫(yī)師)、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。

五.對于危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。

六.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

分級護理制度

一、住院患者由醫(yī)師根據病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級（按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求）標識。

二、特別護理 1.病情依據：

(1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者;(2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等;(3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。2.護理要求：(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；

(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；

(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。三、一級護理 1.病情依據：

(1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；

(2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；

(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產嬰、癌癥治療期。2.護理要求：

(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；

(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；

(3)嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄；

(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強營養(yǎng)，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理 1.病情依據：

(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。2.護理要求：

(1)臥床休息，根據患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每l～2小時巡視1次；

(3)做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；

(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理 1.病情依據：

(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常產婦等；(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；(3)可以下床活動，生活可以自理。2.護理要求：

(1)可以下床活動，生活可以自理；(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；

(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)對產婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導；

(5)進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

疑難病例討論制度

凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。

會診制度

一.凡遇疑難病例，應及時申請會診。

二.科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

三.科間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。

四.急診會診：一般急會診，由經治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在一小時內派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往(20分鐘內到達)，不得延誤。

五.院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科派人參加。

六.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。

七.科內、科間、院內、院外的集體會診：經治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

危重患者搶救制度

一.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

二.搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

三.醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。

四.做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。五.新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知醫(yī)務科。

手術前討論制度

一、凡中等以上的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。

二、討論時由經治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。

三、術前提出手術方案，預計術中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應的預防措施。

四、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論。

五、術前討論意見及結論應及時記入病案。

死亡病例討論制度：

凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。討論情況記入病歷。

查對制度 一.醫(yī)囑查對制度：

(1)轉抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。轉抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對2次。

(2)臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

(3)搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時補開。

二.服藥、注射、輸液查對制度：

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；

七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

(3)擺藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。

(4)易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

(5)發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。三.輸血查對制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應。

(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(4)輸血前需經兩人核對無誤方可執(zhí)行。

(5)輸血完畢，短期內保留血袋，以備必要時檢查。四.手術病人查對制度：

(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好體位。

(2)查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。

病案管理工作制度

一、目的：本規(guī)定促進病案管理正規(guī)化、電腦化。

二、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

三、職責：

1.經常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。

2.負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調閱、查證、檢索工作；

3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關統(tǒng)計報表的數(shù)據采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。

四、工作程序 1.日常管理

(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執(zhí)行病案院內交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。

(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網絡備份。及時為科室提供病案檢索服務；

(7)外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務作科室核算。

2.病案供應

(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批準。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經科主任批準。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經院長批準后，可提供復印材料）。

3.病案編目

(1)編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編碼。

(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。4.病案交接

(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結賬。

(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內到病案室填寫。

(6)送（轉）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉）交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。

(7)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單；10份以內由醫(yī)務科科長批準，10份以上經業(yè)務院長批準，但一次不得超過30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。

(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

(5)醫(yī)療糾紛病案，需經業(yè)務院長批準，可提供復制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復制，當日歸還。

6.病歷質量控制

(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

(2)對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。

(3)質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫(yī)務科工作質量檢查內容。

五、不合格的控制

1.未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

2.經病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數(shù)據錯誤。

3.病歷書寫質量控制由醫(yī)務科負責，病案室只提供所需病歷。

交接班制度 醫(yī)師部分

一.各科在非辦公時間及假日須設有值班醫(yī)師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

二.臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。

三.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。

四.各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

六.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。

八.每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經治醫(yī)師交待危重

病員情況及尚待處理的工作。護士部分

一.醫(yī)院臨床科和急診科實行24小時三班輪值,門診及醫(yī)技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。

二.當值人員應嚴格遵照醫(yī)囑和服從護士長安排,堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經護士長同意,護士不得擅自調換班次。

三.嚴格按分級護理要求巡視病人,發(fā)現(xiàn)病情變化在職責范圍內給予處置,并應向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。

四.每班必須按時交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時,交班者不得離開崗位。

五.值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。

六.每晨集體交接班,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告,護士長交待有關事宜及進行簡單工作講評,時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領日夜班護士共同查看病房,檢查病人病情及病房管理情況。

七.中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

八.書面交班按《福建省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫?？陬^及床邊交接內容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況,各種導管固定和引流情況等。

九.各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當面交接,接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責,接班后如因交接不清,發(fā)生差錯事故或物品遺失,應由接班者負責。

十.中醫(yī)院及中醫(yī)病區(qū)，要運用中藥術語描述病情，新入、轉入、危重病人要記錄舌質、舌苔、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護要點及護理注意事項。

開展新技術、新方法準入管理制度

一.本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能，須經病人、家屬同意并履行有關簽字手續(xù)并向醫(yī)務科提出書面申請，醫(yī)務科會同科教科組織有關專家及相關科室進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展。實施過程前申請者應將可能發(fā)生的意外情況向病人及其家屬說明清楚，實施過程中，要隨時向醫(yī)務科匯報，以便采取各種防范措施。

二.本單位沒有開展，申請者有操作經驗的新技術、新方法，而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能；或本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，但該技術、方法沒有直接導致病人死亡和致殘的可能，需向醫(yī)務科提出書面申請，經醫(yī)務科長批準，經病人及其家屬同意并履行有關簽字手續(xù)后方可開展。

三.新技術、方法完成3例后需向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務科根據情況決定是否繼續(xù)報批。

會診轉診制度

一、為了保證較高的門診質量，可根據病情需要，提出院內的科間會診，經治醫(yī)師必須提供病人的簡要病史、體檢結果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。

二、對院內科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫(yī)師來科會診。

三、接受會診的科原則上應有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記載在病歷上，轉回原科。

四、若診治結果認為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉回原科，由本科負責處理到底。

五、凡院內難以解決需轉往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。

六、若屬病情較重者應事先與轉往醫(yī)院聯(lián)系妥當，防止意外事件發(fā)生。

第四篇：醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質量

醫(yī)療安全核心制度

東營市中醫(yī)醫(yī)院

首診負責工作制度

1、首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科等工作負責到底的制度。

2、首診醫(yī)師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及轉有關科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫(yī)師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。

5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。

6、對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經濟損失，對當事人按醫(yī)院有關規(guī)定處理。

查房制度 一、三級醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經治醫(yī)師要做好準備，報告病情。

2、總住院醫(yī)師要帶領住院、進修、實習醫(yī)師進行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點巡視病人。

3、主治醫(yī)師每周要對本組(病區(qū))病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。

4、科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護理質量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護士長及有關人員應隨同查房。

5、各級醫(yī)師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。

2、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任 3 巡視病人，協(xié)助處理。

3、查房前，實習醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告等。經治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫(yī)師意見及時準確地記錄在病歷上。

4、上級醫(yī)師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應及時進行講評或糾正。

5、急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。

6、主管護士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。

三、護理查房制度

1、目的：

（1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量要求和管理水平。

（2）通過業(yè)務查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內外專科護理發(fā)展新動態(tài)。

（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。

2、適用范圍 各護理單元。

4（1）行政查房 1內容：

a、查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。b、查服務態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責落實情況。d、查護理記錄。e、查護理操作。f、查病房管理。g、查護理安全隱患。2要求：

a、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內容。

b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。

c、病區(qū)護士長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業(yè)務查房 1內容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b、查基礎護理、?？谱o理落實情況。

c、結合病例學習國內外新動態(tài)、新業(yè)務、新技術。

2要求：

a、護理部組織每季全院業(yè)務查房一次。

b、科護士長或病區(qū)護士長組織業(yè)務查房，一年10次。c、科、病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月1－2次。

d、查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學查房： 1內容

a、分析典型病例，指導護生應用護理程序。b、檢查教學計劃、教學目標落實情況。C、指導或示范護理技術操作。2要求

a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。

c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。

（4）夜查房： 1內容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。

b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。2要求

a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。

(4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結束時由主持人作總結。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫(yī)院應定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

1記錄內容有無錯誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結果。4是否存在問題，取得哪些經驗教訓。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請麻醉醫(yī)師、手術室、護士長、護士參加討論。訂出手術方案、術前準備、術中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及防范措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。

5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應上報醫(yī)務部，由醫(yī)務部組織相關科室進行討論。

會診制度

1、普通會診：由經治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應邀醫(yī)師應在24小時內完成會診，并寫會診記錄。

(1)門診會診根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，需經本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據病情24小時內完成會診。會診時經治醫(yī)師應陪同進行。會診醫(yī)師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。

2、急會診：

(1)對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。

(2)被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內到達，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。

(4)會診后，被邀醫(yī)師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。

(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫(yī)務科匯報，由醫(yī)務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。

(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。

3、科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病歷，都可由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

4、院內大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫(yī)務科同意備案，邀請有關醫(yī)師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務部。醫(yī)務部確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科派人參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。

5、邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單，經科主任批準，并將被 11 邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務部審批，必要時經醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經醫(yī)務科或業(yè)務院長審批方可進行。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫(yī)務部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

6、外出會診

(1)外院邀請本院會診者，根據申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診。

(2)醫(yī)師應邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經科主任同意，做好工作安排，報醫(yī)務部批準并做好登記，按標準收費。

(3)夜間或節(jié)假日會診，先口頭報告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務部補辦手續(xù)。

(4)未經同意不得私自外出會診。

7、麻醉會診：對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000 12 毫升，臨床醫(yī)師應向輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應、并發(fā)癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會診時應注意的事項

(1)會診科應嚴格掌握會診指征。

(2)經治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調配和指導。

(3)當搶救病人的醫(yī)生尚未到達時，護理人員應立即監(jiān)測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。

(4)嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時應加以復述，搶救后請醫(yī)生及時補開醫(yī)囑。

(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護理單元應備有搶救車．搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應先報醫(yī)務部，再由醫(yī)務部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關單位。

(3)對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領導小組組長由業(yè)務院長擔任，副組長由醫(yī)務部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務科、設備科負責人。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協(xié)調搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務骨干組成。

15(3)醫(yī)務部或行政總值班接到事故報告后，應立即向主管院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內到達指定地點。

(5)院內重大搶救：病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節(jié)假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領導小組負責組織落實。各有關科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。

3、搶救工作結束后，應認真檢查總結搶救中的經驗和教訓，以利改進工作。

手術審批分級制度

1、手術審批權限

1）

一、二類手術由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；

2）

三、四類手術由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；

3）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫(yī)院審批；

4）夜間或節(jié)假日急診手術可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術者直接簽名。疑難重大的急診手術請科主任審批；

5）開展需衛(wèi)生行政部門準入許可的手術項目應有批文。

2、手術人員安排，嚴格按照各級醫(yī)師手術級別的規(guī)定進行。各級醫(yī)師超出級別手術，須經醫(yī)務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任，同時報醫(yī)務部和院長批準。

4、重要器官因傷病確需切除的，術前應報醫(yī)務部審批、備案。

5、實施手術前應將手術方案、危險性、并發(fā)癥和預后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意 17 手術則患者本人或授權家屬簽字備案。緊急手術來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務部，經業(yè)務副院長批準執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報。

6、手術分級：

1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內)為一、二類手術； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術；

4）科主任有權根據每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調整其參加手術類別。重大、疑難手術由科主任統(tǒng)一安排參加手術人員。

手術準入制度

根據我院外科技術準入實施計劃，現(xiàn)將各類常見手術的技術準入工作。對各級醫(yī)師進行準入考核時請注意以下事項：

1．將各級醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。2．各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。

3．準入考核步驟及方法：

3．1．各級醫(yī)師根據執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準入的手術數(shù)量原則上不超過相應常見手術的70％，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫(yī)師：根據其本人申請，學科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類手術的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據其本人申請，學科考核組以評議為主，現(xiàn)場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術的主刀資格?，F(xiàn)場考核的手術原則上不少于本人申請的40％。

3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據其本人申請，學科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術的主刀資格，現(xiàn)場考核手術原則上不少于本人申請的60％。

3．2．4醫(yī)師越級手術的準入：由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見，匯總至醫(yī)務部，由醫(yī)務部委托院技術委員會現(xiàn)場考核確定其越級手術的資格。

４．非常見手術的準入：非常見手術分簡單和復雜二類。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。復雜的手術應由該手術類別相對應的上一級醫(yī)師擔任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經科主任批準并在其手術通知單上簽字。

5．新技術的準入：按外科技術準入文件規(guī)定執(zhí)行。

6．從明年起，各級醫(yī)師常見手術準入的基礎條件必須達到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。

分級護理制度

(一)目的

分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。(二)適用范圍

1．特級護理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復雜的或新開展的大手術。

(3)各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級護理

病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。3．二級護理 病情基本穩(wěn)定者。4．三級護理 病情穩(wěn)定者。(三)主要護理要求

1．特別護理要求(1)專人護理或轉入ICU。

(2)根據病情監(jiān)測生命體征、出入量。

(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

(4)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好基礎和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。2．一級護理要求

(1)嚴密觀察病情變化，根據醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發(fā)癥。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導功能鍛煉。3．二級護理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應。(2)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協(xié)助或指導功能鍛煉．防止護理并發(fā)癥。4．三級護理要求

(1)準確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求

護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。1．級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具 22 并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。

2．護理質量標準

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

(5)滿足進食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ苠憻挕?/p>

查對制度

一、臨床、護理查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。

（三）要求

1、醫(yī)囑查對制度

(1)處理醫(yī)囑時，應查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫(yī)囑．應查清后執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執(zhí)行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。

3、輸血查對制度

(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。

4、飲食查對

(1)床頭飲食卡應與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手 25 術部位、術前用藥、(藥物試驗結果)。

(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。

三、藥房查對制度

(1)配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。

(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科查對制度

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科查對制度

26(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。

七、放射科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室查對制度

(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，應檢查體表、體內有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應室查對制度

(1)準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(3)發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。

第五篇：醫(yī)療質量醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負責制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫(yī)師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報告醫(yī)務科協(xié)調解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或專業(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業(yè)組，立即與相關科室聯(lián)系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負責通知醫(yī)務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫(yī)務科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質量，提高醫(yī)護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導實習醫(yī)師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。

4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要

時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。

7.院領導及醫(yī)務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師及有關人員參加。查房內容：重點解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。查房內容：要求對所管病人進行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫(yī)師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉科問題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員；下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據實際情況可簡可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內容：

(1)新入院病人：

①住院(實習)醫(yī)師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復核病史及體征并進行現(xiàn)場指導并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據、輔查及預測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實習)醫(yī)師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時應對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學生的主觀能動性。

②注意醫(yī)學模式的轉變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語言并注意語言藝術性。

(四)查房紀律：

查房時關閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護理制度

第一章

總 則

第一條

為加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。

第二條

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條

本指導原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機構參照本指導原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護士根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。

第五條

醫(yī)院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫(yī)院分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

第六條

各級衛(wèi)生行政部門應當加強醫(yī)院護理質量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內醫(yī)院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫(yī)療安全。

第二章

分級護理原則

第七條

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態(tài)調整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護患者；

（三）各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。

第三章

分級護理要點

第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（二）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據醫(yī)囑，準確測量出入量；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。

第十四條

對一級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十五條

對二級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十六條

對三級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十七條

護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。

第四章 質量管理

第十八條

醫(yī)院應當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務質量。

第十九條

醫(yī)院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條

醫(yī)院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質量持續(xù)改進。

第二十一條 省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區(qū)內醫(yī)院的護理工作進行質量評估與檢查指導。

第五章

附 則

第二十二條

本指導原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或請有關專科進行聯(lián)合討論。

3.討論時由主管醫(yī)師或實習醫(yī)師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負責住院醫(yī)師：

負責主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。

總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。

2.一般應在死亡一周內召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實習醫(yī)師準備資料、報告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負責住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務、職稱。參加人員姓名、職務、職稱。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

(三)醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內會診：

1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。

2.會診應由經治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫(yī)師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫(yī)務科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經醫(yī)務科同意并聯(lián)系。(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關單位，確定會診時間。

2.由申請科室負責接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。3.未經醫(yī)務科同意,主管院長批準，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。

4.在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。

5.邀請會診的科室需向醫(yī)務科提供擬會診患者的資料，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。

(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經醫(yī)務科批準，醫(yī)師不得擅自外出會診。

2.醫(yī)務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。

(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(四)關于會診的注意事項：

1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。

2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

4.?？萍膊≡瓌t上?？浦委煟匾獣r轉入?？浦委?。

八、手術分級制度

(一)手術分級管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥辍⑨t(yī)士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔任三類手術的術者及指導住院醫(yī)師進行一、二類手術。4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術。

(二)手術審批：

1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫(yī)務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。

4.術前未完成檢查及手術審批手續(xù)不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。

5.凡70歲以上的病員手術，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術分類:

1.一類手術：普通常規(guī)中、小手術。

2.二類手術：中度難度較大的手術。

3.三類手術：難度比較大的手術。

4.四類手術：重大手術、新開展的手術。

九、術前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。

2.由科主任或專業(yè)組負責人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。

3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術作術前小結即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

(五)檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結果。5.發(fā)報告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應室

1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發(fā)報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規(guī)定格式書寫。

3.書寫內容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫(yī)學術語。

5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥6-12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內完成。

3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內完成。(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫(yī)師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習生書寫的，經住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫(yī)務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結；新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內須有上級醫(yī)生查房記錄。

7.科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。

8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結，記入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責記入病程記錄。

10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。

13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負責各項臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應及時請示上級醫(yī)師處理。

(七)值班時間內不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。

(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術準入制度

隨著醫(yī)療技術與醫(yī)療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業(yè)務。為規(guī)范院內醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術、新業(yè)務準入管理制度為基礎，組織成立了醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術、新業(yè)務的認定 凡是近期在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術、新業(yè)務。

二、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入的必備條件

1、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種醫(yī)療儀器設備必須具有《醫(yī)療儀器生產企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項目中使用。

4、擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術、新業(yè)務項目不得違背倫理道德標準。

6、擬開展的新技術、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術、新業(yè)務分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業(yè)務，在本市醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組職責

1、根據國家相關的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理的規(guī)章制度。

2、對擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。

3、負責監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的實施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項目實施過程中發(fā)生的重大問題有權做出相應處理。

五、醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請人職責

1、認真填寫醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。

3、認真執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。實施醫(yī)療新技術、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療新技術、新業(yè)務的質量標準，對新項目的技術要求、環(huán)節(jié)與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應立即啟動應急方案，確?；颊甙踩?。

5、主動接受醫(yī)療新技術新業(yè)務準入管理領導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。

7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫(yī)務科存檔備案。

8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態(tài)度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。

六、醫(yī)療新技術、新業(yè)務申報及準入流程

1、申報醫(yī)療新技術、新業(yè)務的醫(yī)療人員應認真填寫《醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫(yī)務科審閱。

2、醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入領導小組審核、評估，經充分論證并同意準許后，報請院領導審批。

3、擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目經院領導和有關部門審批后，由醫(yī)療保險辦公室上報古藺縣醫(yī)保中心審批。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內外開展的現(xiàn)狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。

4、醫(yī)療新技術、新業(yè)務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經醫(yī)務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。

5、醫(yī)療新技術、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應定期對醫(yī)療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。

7、對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫(yī)務科存檔備案。

9、新技術、新業(yè)務在臨床應用后，醫(yī)務科應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質量考核范圍內。定期上交新項目實施情況的書面報告。