第一篇：關(guān)于印發(fā)《2008年上海市醫(yī)院管理年活動實施方案和督查標(biāo)準(zhǔn)》的通知

關(guān)于印發(fā)《2008年上海市醫(yī)院管理年活動

實施方案和督查標(biāo)準(zhǔn)》的通知

各區(qū)縣衛(wèi)生局、浦東新區(qū)社發(fā)局、上海申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)、各市級醫(yī)療機構(gòu)、各專業(yè)質(zhì)控中心、市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所、市急救中心、市醫(yī)學(xué)會、市醫(yī)院協(xié)會：

為深入貫徹《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

[2008]28號），我局結(jié)合本市實際情況，擬定了2008年上海市醫(yī)院管理年活動實施方案（附件一）和督查標(biāo)準(zhǔn)（附件二），現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

上海市衛(wèi)生局

二〇一三年三月二十八日

2008年上海市醫(yī)院管理年活動實施方案

為深入貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]28號）的精神，進一步加強醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，促進社會和諧發(fā)展，結(jié)合本市實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，按照鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進、不斷創(chuàng)新、提高水平的總體原則，堅持公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院管理，落實院長責(zé)任，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改進服務(wù)作風(fēng)，降低醫(yī)藥費用，通過深化醫(yī)院管理年活動，逐步建立醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系、醫(yī)院管理評價制度以及醫(yī)院管理長效機制，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)，促進社會主義和諧社會建設(shè)。

二、活動范圍

2008年醫(yī)院管理年活動范圍為本市各級各類醫(yī)院，重點是公立醫(yī)院。

三、活動原則

（一）年度重點工作與醫(yī)院管理評價工作相結(jié)合。2008年本市醫(yī)院管理年活動將以衛(wèi)生部文件確定的5項年度工作為重點，同時積極推進醫(yī)院管理評價工作，具體內(nèi)容見本文的附件二《2008年上海市醫(yī)院管理年活動督查標(biāo)準(zhǔn)》。

關(guān)于醫(yī)院管理評價工作，本市各醫(yī)院繼續(xù)執(zhí)行《上海市綜合醫(yī)院管理評估標(biāo)準(zhǔn)（2007版）》（滬衛(wèi)醫(yī)政[2007]102號）。同時，我局已委托市醫(yī)學(xué)會根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]27號），將其中較《上海市綜合醫(yī)院管理評估標(biāo)準(zhǔn)（2007版）》所新增的內(nèi)容進行梳理并制定評估細(xì)則，經(jīng)我局審定后于年內(nèi)下發(fā)，作為《上海市綜合醫(yī)院管理評估標(biāo)準(zhǔn)（2007版）》的補充規(guī)定，一并遵照執(zhí)行。

（二）醫(yī)院自查、辦醫(yī)主體復(fù)查和市衛(wèi)生行政部門督查相結(jié)合。本市各級各類

醫(yī)院應(yīng)按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，根據(jù)本文件的年度重點工作要求和督查標(biāo)準(zhǔn)，加強醫(yī)院管理，自查落實情況。各辦醫(yī)主體對所轄醫(yī)院進行全覆蓋的復(fù)查。市衛(wèi)生行政部門組織全市性的醫(yī)院管理年活動督查。

（三）階段性工作與建立長效機制相結(jié)合。在2008年醫(yī)院管理年活動5項重點工作及醫(yī)院管理評價工作的基礎(chǔ)上，本市將不斷完善醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制，逐步推進將醫(yī)院管理評價工作同醫(yī)院評審、醫(yī)院等次復(fù)核等工作有機結(jié)合的相關(guān)準(zhǔn)備工作。

四、組織架構(gòu)

（一）市、區(qū)縣衛(wèi)生行政部門分別成立醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，分別負(fù)責(zé)全市及區(qū)縣所轄醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院管理年活動的指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作。

市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組組長由徐建光書記、局長擔(dān)任，副組長由韓慰軍局長、黃紅副書記、夏毅副局長、李衛(wèi)平副局長擔(dān)任，組員由市衛(wèi)生局辦公室、醫(yī)政管理處、中醫(yī)藥管理處、規(guī)劃財務(wù)處、監(jiān)察室、新聞與宣傳處、衛(wèi)生監(jiān)督處、基層衛(wèi)生處、疾控婦幼處、干部人事處、干保局醫(yī)政處、市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所的負(fù)責(zé)人擔(dān)任。市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)政管理處，負(fù)責(zé)綜合協(xié)調(diào)、組織督查、信息上報、工作交流等，市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療質(zhì)量科承擔(dān)全市醫(yī)院管理年督查的具體實施和簡報編寫工作。

各區(qū)縣衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實際情況，負(fù)責(zé)本區(qū)縣醫(yī)院管理年活動的具體實施，并定期向市衛(wèi)生局書面報告活動進展情況。

（二）各醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本單位醫(yī)院管理年活動的具體實施。領(lǐng)導(dǎo)小組組長（第一責(zé)任人）由院長擔(dān)任。

五、實施步驟

（一）工作部署階段（2008年6-7月）

1、轉(zhuǎn)發(fā)并學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]28號）和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<醫(yī)院管理評價指南（2008版）>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]27號）。

2、建立完善衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室等組織架構(gòu)。

3、印發(fā)《2008年上海市醫(yī)院管理年活動實施方案》和《2008年上海市醫(yī)院管

理年活動督查標(biāo)準(zhǔn)》，即本文件的兩個附件。

（二）組織實施階段（2008年8－12月）

1、2008年8月，各醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部文件精神和本文件具體要求，制定本院的實施方案和工作措施，自查自糾，認(rèn)真整改。

2、2008年9月，各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生局、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）對所轄醫(yī)院2008年醫(yī)院管理年活動進行本系統(tǒng)的全覆蓋督查，其中部隊醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院由所在地的區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)督查，國際婦幼保健院由申康醫(yī)院發(fā)展中心負(fù)責(zé)督查。請各辦醫(yī)主體于2008年10月10日前將本系統(tǒng)全覆蓋督查結(jié)果匯總后書面報市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

3、2008年10－11月，市衛(wèi)生局組織全市性的醫(yī)院管理年活動督查工作。4、2008年12月，市衛(wèi)生局根據(jù)全市性督查結(jié)果，有針對性地組織復(fù)查和抽查。同時根據(jù)衛(wèi)生部確定的督導(dǎo)日程（具體時間可能有所提前或推后），迎接衛(wèi)生部專家組對本市的醫(yī)院管理年活動督導(dǎo)。

（三）總結(jié)交流階段（2009年1月－4月）

1、2009年1－2月，各辦醫(yī)主體對本系統(tǒng)的2008年醫(yī)院管理年活動進行總結(jié)，并書面報市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

2、2009年3－4月，市衛(wèi)生局匯總本市2008年醫(yī)院管理年活動的總體情況并向衛(wèi)生部書面報告，參加衛(wèi)生部召開的醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗交流會。

六、工作要求

（一）克服松懈思想，切實加強領(lǐng)導(dǎo)。連續(xù)三年開展的醫(yī)院管理年活動，是衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本，貫徹科學(xué)發(fā)展觀，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問題，構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大舉措。本市全面實現(xiàn)醫(yī)院管理年活動的目標(biāo)，需要各辦醫(yī)主體和各級各類醫(yī)院的積極參與和共同努力，要不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗，克服松懈和厭倦情緒，切實加強對醫(yī)院管理年活動的領(lǐng)導(dǎo)，做好再宣傳、再發(fā)動工作，采取有效措施，確保各項目標(biāo)的實現(xiàn)。

（二）確保重點工作，實施整體評價。各醫(yī)院在落實2008年醫(yī)院管理年活動5項重點工作的同時，還要按照《衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008版）》的精神，繼續(xù)執(zhí)行《上海市綜合醫(yī)院管理評估標(biāo)準(zhǔn)（2007版）》及市衛(wèi)生局年內(nèi)將下發(fā)的補充規(guī)定。同時，也要進一步明確和加大醫(yī)院院長責(zé)任，促使醫(yī)院自主加強管理，圍繞工作重點和工作要求制訂具體措施，確保工作目標(biāo)實現(xiàn)。今年還要重點落實

2008年醫(yī)院管理年活動的?建立暢通、高效的院前急救—院內(nèi)急診‘綠色通道’?的工作要求，加強組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，制訂和完善相關(guān)方案，組織實施演練。

（三）做好總結(jié)交流，樹立宣傳先進。各辦醫(yī)主體要對所轄醫(yī)院的醫(yī)院管理年活動年度重點工作及醫(yī)院管理評價工作進行及時總結(jié)，發(fā)現(xiàn)、樹立和宣傳先進典型和先進經(jīng)驗，采取工作簡報、現(xiàn)場交流等多種方式推廣交流，推動醫(yī)院管理年活動深入開展。

（四）完善指標(biāo)體系，建立長效機制。加強醫(yī)院管理是一項長期任務(wù)，要靠制度和機制來保障。本市將根據(jù)衛(wèi)生部的總體部署，在已下發(fā)《上海市綜合醫(yī)院管理評估標(biāo)準(zhǔn)（2007版）》的基礎(chǔ)上，不斷完善醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制，逐步推進將醫(yī)院管理評價工作同醫(yī)院評審、醫(yī)院等次復(fù)核等工作有機結(jié)合的相關(guān)準(zhǔn)備工作。

2008年上海市醫(yī)院管理年活動督查標(biāo)準(zhǔn)

2008年上海市醫(yī)院管理年活動督查標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部文件確定的5項年度工作為重點，同時積極推進醫(yī)院管理評價工作，并結(jié)合2005-2007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督導(dǎo)組督導(dǎo)本市醫(yī)院時提出的主要問題，進一步提高本市醫(yī)院病歷內(nèi)涵質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。具體內(nèi)容見附表1、2、3，其中附表1是督查標(biāo)準(zhǔn)的分值分配一覽表，附表2是2008年上海市醫(yī)院管理年活動督查標(biāo)準(zhǔn)的主體內(nèi)容（總分值為1000分），附表3是院前急救機構(gòu)的督查標(biāo)準(zhǔn)。

附表1：督查標(biāo)準(zhǔn)的分值分配一覽表

第二篇：2009年上海市醫(yī)院管理年活動實施方案

2009年上海市醫(yī)院管理年活動實施方案

自2005年以來開展的“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動，是衛(wèi)生部堅持以人為本，貫徹科學(xué)發(fā)展觀，解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問題，構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大舉措。2009年，是本市貫徹落實國家醫(yī)改方案，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年，本市的醫(yī)院管理年活動要圍繞保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)藥費用，提高服務(wù)效率，改善服務(wù)體驗，積極推動公立醫(yī)院改革，為實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)提供有力的支撐。根據(jù)2009年衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院管理年活動的總體部署，結(jié)合本市實際，制定本方案。

一、活動目的貫徹落實《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2010）》和衛(wèi)生部《2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，加強本市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，推進公立醫(yī)院改革，逐步建立健全本市醫(yī)院管理評價體系和評價制度，引導(dǎo)和促使醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，重視內(nèi)涵建設(shè)，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務(wù)，努力讓群眾看好病，維護群眾的健康權(quán)益。

二、活動范圍

2009年醫(yī)院管理年活動范圍為本市各級各類醫(yī)院（包括民辦醫(yī)院），重點是公立醫(yī)院。

三、組織架構(gòu)

（一）市、區(qū)縣衛(wèi)生行政部門分別成立醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室（市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室成員名單見附件），分別負(fù)責(zé)全市及區(qū)縣所轄醫(yī)療機構(gòu)（包括本區(qū)的部隊、企業(yè)、民辦醫(yī)院）的醫(yī)院管理年活動的指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作。

各區(qū)縣衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結(jié)合轄區(qū)實際情況，負(fù)責(zé)本區(qū)縣醫(yī)院管理年活動的具體實施，并定期向市衛(wèi)生局書面報告活動進展情況。

（二）各醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本單位醫(yī)院管理年活動的具體實施。領(lǐng)導(dǎo)小組組長（第一責(zé)任人）由院長擔(dān)任。

四、工作目標(biāo)和重點工作

（一）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用。

1、各級各類醫(yī)院要堅持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格實施醫(yī)療技術(shù)分級管理。

2、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、藥物使用和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。

3、堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，開展門診預(yù)約診療服務(wù)，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度，改善服務(wù)體驗。

4、進一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

5、完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。

（二）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。

1、各級各類醫(yī)院要嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

2、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，強化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責(zé)任制，落實預(yù)防和控制醫(yī)院感染的工作措施。

3、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險；醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時，必須按照有關(guān)規(guī)定及時報告。

4、全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復(fù)

使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。

（三）加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。

1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

2、實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度、重大手術(shù)報告、審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

（四）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

（五）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標(biāo)。

各級各類醫(yī)院要嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，確保醫(yī)療安全管理工作取得實效，確保2009年各項病人安全目標(biāo)落到實處。

（六）單病種質(zhì)量管理改進。

進一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量管理改進。六項單病種質(zhì)量管理改進評價指標(biāo)見附件（“單病種質(zhì)量管理改進評價指標(biāo)”適用于二級及以上醫(yī)院，重點是三級甲等醫(yī)院）。

（七）合理使用抗菌藥物。

1、醫(yī)院有落實《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）的制度，并認(rèn)真組織實施。

2、認(rèn)真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

3、以Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

（八）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。

2、制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

4、對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

五、實施步驟

（一）動員部署階段（2009年5月中旬-9月）

1、轉(zhuǎn)發(fā)并學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案>的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕38號）。

2、建立完善衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室等組織架構(gòu)。

3、印發(fā)《2009年上海市醫(yī)院管理年活動實施方案》和《2009年上海市醫(yī)院管理年活動督查標(biāo)準(zhǔn)》。

4、召開上海市2009年醫(yī)療工作會議，進一步強調(diào)2009年上海市醫(yī)院管理年工作目標(biāo)和任務(wù)。

（二）組織實施階段（2009年8月－2010年3月）

1、2009年8月下旬至9月上旬，各醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部文件精神和本文件具體要求，制定本院的實施方案和工作措施，自查自糾，認(rèn)真整改。

2、2009年9月中下旬，各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生局、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關(guān)大學(xué)）對所轄醫(yī)院2009年醫(yī)院管理年活動進行本系統(tǒng)的全覆蓋督查，其中部隊醫(yī)院（二軍大附屬醫(yī)院除外）和企業(yè)醫(yī)院由所在地的區(qū)縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)督查，國際婦幼保健院由申康醫(yī)院發(fā)展中心負(fù)責(zé)督查。請各辦醫(yī)主體于2009年10月10日前將本系統(tǒng)全覆蓋督查結(jié)果匯總后書面報市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

3、2009年10月中旬－11月中旬，市衛(wèi)生局組織全市性的醫(yī)院管理年活動督查工作。

4、2009年11月下旬-12月，市衛(wèi)生局根據(jù)全市性督查結(jié)果，有針對性地組織復(fù)查和抽查。同時根據(jù)衛(wèi)生部確定的督導(dǎo)日程，迎接衛(wèi)生部專家組對本市的醫(yī)院管理年活動督導(dǎo)。

（三）總結(jié)交流階段（2010年1月－3月）

1、2010年1－2月，各辦醫(yī)主體對本系統(tǒng)的2009年醫(yī)院管理年活動進行總結(jié)，并書面報市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

2、2010年2－3月，市衛(wèi)生局匯總本市2009年醫(yī)院管理年活動的總體情況并向衛(wèi)生部書面報告，參加衛(wèi)生部召開的醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗交流會。

六、工作要求

（一）切實加強領(lǐng)導(dǎo)，狠抓制度落實。2009年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年，各辦醫(yī)主體要切實加強對醫(yī)院管理年活動的領(lǐng)導(dǎo)，狠抓各項措施的落實，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作力度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障病人安全。

（二）深化管理年活動形式和內(nèi)容，探索建立醫(yī)院管理評價制度。各單位要按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》及醫(yī)院管理年活動有關(guān)要求，落實2009年醫(yī)院管理年活動方案，在此基礎(chǔ)上按照“以評促建，以評促管，評改結(jié)合，重在內(nèi)涵”原則，開展醫(yī)院管理整體評價工作，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

（三）認(rèn)真總結(jié)分析，提高醫(yī)院管理年工作效力。各辦醫(yī)主體要對所轄醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院管理年的開展情況認(rèn)真總結(jié)，量化檢查和評價結(jié)果，并與醫(yī)院等級評審復(fù)核工作相結(jié)合，在系統(tǒng)內(nèi)部進行全面通報。附件：上海市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組名單 組 長：徐建光 市衛(wèi)生局局長

副組長：韓慰軍 市衛(wèi)生局副局長、市干部保健局局長黃 紅 市衛(wèi)生局黨委副書記夏 毅 市衛(wèi)生局副局長 李衛(wèi)平市衛(wèi)生局副局長

成 員：袁忠儉 市衛(wèi)生局辦公室主任

晏 波 市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處處長張 煒 市衛(wèi)生局醫(yī)政管理處處長季偉蘋 市衛(wèi)生局中醫(yī)監(jiān)管處處長王林初 市衛(wèi)生局規(guī)劃財務(wù)處處長鳳偉總 市衛(wèi)生局監(jiān)察室主任王 彤 市衛(wèi)生局新聞與宣傳處處長葛燕萍 市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督處處長孫曉明 市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長陳曉紅 市衛(wèi)生局干部人事處處長徐天強 市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所所長

馬國新 市干部保健局干部醫(yī)學(xué)預(yù)防處處長

市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組建立各相關(guān)處室的聯(lián)席會議制度，部署和協(xié)調(diào)本市醫(yī)院管理年活動

各項重點工作。

市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，主要職責(zé)是負(fù)責(zé)綜合協(xié)調(diào)、組織督查、信息匯總與上報、編寫簡報和工作交流等工作，其中組織督查、信息匯總、編寫簡報等日常工作由市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療質(zhì)量科具體承擔(dān)。附件2：

2009年上海市醫(yī)院管理年活動督查標(biāo)準(zhǔn)

2009年上海市醫(yī)院管理年活動督查標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部文件確定的8項工作為重點，同時結(jié)合2005-2008年醫(yī)院管理年督導(dǎo)情況制定，具體內(nèi)容見下表。

2009年上海市醫(yī)院管理年活動督查標(biāo)準(zhǔn)一覽表

序號 表1

重點工作

強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)療費用。

分值 100分

備注

表2 著力落實醫(yī)院感染管理各項措施

200分

表3 表4

加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理 優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率

100分 100分

表5 繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標(biāo)

200分

表6 單病種質(zhì)量管理改進 150分 其中6個單病種各25分

表7 表8

合理使用抗菌藥物 加強臨床檢驗的質(zhì)量控制 合計

75分 75分 1000分

第三篇：醫(yī)院管理年活動實施方案

2009年醫(yī)院管理年活動實施方案

為認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案，在結(jié)合省衛(wèi)生廳具體意見和總結(jié)我院2005年-2008年醫(yī)院管理年活動的基礎(chǔ)上，特制定我院本醫(yī)院管理年活動實施方案和工作措施，請各科室遵照執(zhí)行。

一、指導(dǎo)思想

“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動自2005年在我院開展以來，對規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，建立科學(xué)、規(guī)范的醫(yī)院管理長效機制發(fā)揮了重要作用。通過繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動，進一步完善和落實醫(yī)院管理年活動的內(nèi)容和措施，查漏補缺，持續(xù)改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，將長效機制轉(zhuǎn)入常態(tài)管理，以不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量，促進醫(yī)院全面發(fā)展.二、目標(biāo)原則

（一）基本目標(biāo)原則是嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動工作目標(biāo)和重點要求在全員范圍內(nèi)繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動。

（二）堅持以病人為中心、以質(zhì)量為核心，把維護群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境作為主要內(nèi)容。

（三）以完善管理措施，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，強化因病施治、合理用藥、合理檢查、合理用血、預(yù)防和控制醫(yī)院感染、推行院務(wù)公開等為內(nèi)容對醫(yī)院管理年活動進行自查評價。

（四）結(jié)合《四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評價標(biāo)準(zhǔn)》，加強醫(yī)院管理，促進內(nèi)涵建設(shè)。

（五）認(rèn)真貫徹落實衛(wèi)生部2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》。

三、工作措施

（一）分解并下發(fā)2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動工作目標(biāo)和重點要求，明確任務(wù)，責(zé)任到人。

（二）繼續(xù)執(zhí)行《四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評價標(biāo)準(zhǔn)》，并對照檢查 執(zhí)行情況。

（三）進一步完善已建立的長效機制，促進在全院規(guī)范運行。

（四）建立院長、職能科室、臨床科室質(zhì)量管理三級查房制度，采取隨機抽查方式對科室進行檢查和考核，并與獎懲掛鉤。

（五）每月不定期抽查門診、住院病歷書寫質(zhì)量及十三項醫(yī)療質(zhì)量核心制度的執(zhí)行情況，分析、監(jiān)控醫(yī)療主要指標(biāo)完成及醫(yī)療環(huán)節(jié)、服務(wù)流程等運行情況。

（六）醫(yī)院管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組將定期和不定期督促檢查，實施監(jiān)控。

四、工作要求

（一）克服松懈和厭倦情緒，層層做好再宣傳、再發(fā)動工作，采取有效措施確保醫(yī)院管理年活動各項目標(biāo)的實現(xiàn)。

（二）突出工作重點，帶動整體工作。2009年醫(yī)院管理年活動以強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、落實醫(yī)院感染管理、加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程、深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動、單病種質(zhì)量管理改進、合理使用抗菌藥物和加強臨床檢驗的質(zhì)量控制為重點。各科室要圍繞工作重點制定具體措施，確保完成各項指標(biāo)，同時以點帶面全面改進醫(yī)院管理。

（三）要求各職能科室、各臨床科室針對存在的問題，制定整改措施；同時對照醫(yī)院復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真查漏補缺，完善資料。

（四）加強處方、病歷的規(guī)范化管理。醫(yī)院將開展處方點評工作，登記并通報不合理處方；

（五）做好總結(jié)交流、表彰先進工作。各科室要不斷總結(jié)四年來醫(yī)院管理年活動的經(jīng)驗與不足，醫(yī)院將對扎實工作，成效顯著的科室和個人予以表彰。

五、工作重點

（一）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用。

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī) 范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2、堅持首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級制度、查對制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、手術(shù)安全核查制度、處方管理等制度，貫徹落實《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，嚴(yán)格實施醫(yī)療技術(shù)分級管理。

3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。

4、進一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

5、執(zhí)行我院基礎(chǔ)質(zhì)量管理方案，將“三基三嚴(yán)”貫徹于醫(yī)療全過程。

6、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。

7、護理質(zhì)量管理。完善和改進包括護理質(zhì)量管理責(zé)任護理質(zhì)量目標(biāo)及措施管理辦法、護理質(zhì)量查房及管理措施、整體護理管理辦法、護理文書質(zhì)量管理、護理缺陷監(jiān)控辦法等。

8、加強醫(yī)技與臨床專業(yè)技術(shù)質(zhì)控。制定和完善專業(yè)質(zhì)控技術(shù)實施方案，包括臨床各科、中西藥房、麻醉科、檢驗科、病理科、放射科、CT室、B超室、胃鏡室等科室必須開展醫(yī)療質(zhì)控工作。

（二）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。

嚴(yán)格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》。組織和開展院內(nèi)感染控制工作，制定活動計劃、主要對策措施、重點科室的監(jiān)控措施、院內(nèi)消毒隔離措施、院內(nèi)感染病例報告、病原菌檢測、漏報率控制、感染控制及無菌技術(shù)在職人員培訓(xùn)、抗生素使用監(jiān)控等。加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。

（三）加強手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。

1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。

2、實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。

3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

（四）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。

1、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時間。

2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。

3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

（五）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標(biāo)。

嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保2009年各項病人安全目標(biāo)（見附件1）落到實處。

（六）單病種質(zhì)量管理改進。

進一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)的質(zhì)量管理改 進。六項單病種質(zhì)量管理改進評價指標(biāo)見附件2。

（七）合理使用抗菌藥物。

1、認(rèn)真執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2004?285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2009?38號）的制度。

2、認(rèn)真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫(yī)師臨床合理應(yīng)用抗菌藥物。

3、以Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。

（八）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。

1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定

2、制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。

3、提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

4、對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。

六、實施步驟

（一）準(zhǔn)備和部署（2009年5月）

1、召開科主任會議傳達和動員。

2、下發(fā)實施方案，對2009年醫(yī)院管理年活動進行全面部署。

3、分解工作目標(biāo)和重點要求，明確責(zé)任。

4、召開醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作會議，總結(jié)前四年醫(yī)院管理年活動效果，查找存在的問題，研討實施細(xì)則，安排具體工作任務(wù)。

（二）組織實施（2009年5月至20010年4月）

1、對照衛(wèi)生部2009年醫(yī)院管理年工作目標(biāo)和重點要求，按照制定的實施方案和工作措施，自查自糾，狠抓落實。

2、監(jiān)督、檢查、考核、評估，確保實施效果。

（三）總結(jié)表彰（2010年4月-5月）認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗及成效，表彰先進典型，研究加強醫(yī)院管理與評價的長效機制。同時，不斷改進醫(yī)療服務(wù)的有效措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量與管理水平。

2009年4月23日

附件1：

病人安全目標(biāo)（2009版）

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。

二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

五、提高用藥安全。

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。

附件2：

六項單病種質(zhì)量管理改進評價指標(biāo)

一、急性心肌梗死

（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。

1．到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；

2．到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；

3．需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。

（五）住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示

（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。

（六）出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數(shù)與住院費用。

二、心力衰竭

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。

（三）到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）到達醫(yī)院后使用β-受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。

（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）有明示。

（七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）有明示。

（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用。

三、肺炎（住院）

（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實施病情嚴(yán)重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學(xué)診斷。

1．在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2．住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）抗菌藥物時機。

1．入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；

2．入院6小時內(nèi)接受抗菌藥物治療；

3．入院8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1．重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2．非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3．目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)。

（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用。

四、腦梗死

（一）接診流程。

1．按照卒中接診流程；

2．神經(jīng)功能缺損評估；

3．完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診 生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。

（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或尿激酶應(yīng)用的評估。

1．實施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估；

2．應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理。

1．住院期間進行血脂評價；

2．住院期間使用他汀類藥物治療。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。

（七）預(yù)防深靜脈血栓。

（八）康復(fù)評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。

五、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。

（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。

（四）手術(shù)輸血量小于400毫升（單側(cè)）。

（五）術(shù)后康復(fù)治療。

（六）內(nèi)科原有疾病治療。

（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內(nèi)出院。

（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術(shù)

（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。

（二）手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。

（三）使用乳房內(nèi)動脈。

（四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。

（五）術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)。

（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內(nèi)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用。

第四篇：醫(yī)院管理年活動實施方案

醫(yī)院管理年活動實施方案

為繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動，結(jié)合我院工作實際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為宗旨，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，惠民利民，促進醫(yī)患關(guān)系和諧作為主要內(nèi)容；以落實院長、科主任負(fù)責(zé)制，建立醫(yī)院規(guī)范化管理和醫(yī)院績效評價長效機制為主要措施，進一步提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)藥費用，使群眾親身感受到加強醫(yī)院管理活動帶來的實際效果。

二、具體措施

（一）、醫(yī)院文化建設(shè)組 負(fù)責(zé)人：胡海峰，張加興

1、開展“三好一滿意”創(chuàng)建活動，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，努力實現(xiàn)服務(wù)好、質(zhì)量好、群眾滿意的創(chuàng)建目標(biāo)。

2、根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于加強衛(wèi)生文化建設(shè)的意見》，結(jié)合本院實際情況，制定切實可行的醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容和要求，開展創(chuàng)建學(xué)習(xí)型醫(yī)院活動，不斷提高廣大干部職工的文化素養(yǎng)和道德修養(yǎng)。

3、堅持培訓(xùn)制度，提高全體員工的綜合素質(zhì)。醫(yī)院統(tǒng)一制定印發(fā)《員工培訓(xùn)手冊》及《員工手冊》，完善《職工違規(guī)違紀(jì)處罰辦法》，規(guī)范員工行為。

4、維護患者合法權(quán)益，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)。為患者提供安全、溫馨、私密性良好的診區(qū)和便民服務(wù)措施，建造良好就診秩序；推行首診、首問負(fù)責(zé)制，公示醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員掛牌上崗，為病人就診提供便利條件。

5、優(yōu)化就醫(yī)流程，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，方便病人就醫(yī)。咨詢服務(wù)。加強窗口科室規(guī)范化管理，落實每周考核反饋制度，提高窗口科室工作效率，縮短患者等候時間。

6、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、簡單易懂，科室樓層布局合理，就診流程指示明確，開設(shè)便民惠民門診，公布專家座診時間，提供信用卡結(jié)算服務(wù)，各項檢查結(jié)果報告單有便捷通道派專人管理，節(jié)假日正常辦理出、入院手續(xù)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省各級各類醫(yī)療機構(gòu)工作人員行為規(guī)范》、《湖南省各級各類醫(yī)療機構(gòu)十大窗口服務(wù)規(guī)范》，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)各類工作人員和窗口科室的服務(wù)行為，增強溝通能力，提高服務(wù)質(zhì)量，提倡使用普通話、文明用語，開展“多講一句話”，“每月明星”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”及“優(yōu)秀服務(wù)明星”評比活動。

8、堅持醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，定期召開病陪人座談會，暢通投訴渠道，及時處理化解矛盾和糾紛。認(rèn)真落實患者有獎投訴舉報制度，投訴電話、意見箱每周開啟一次。

9、按時召開醫(yī)德醫(yī)風(fēng)社會監(jiān)督員座談會，開展民主評議行風(fēng)活動，設(shè)立院長接待日、院長信箱，全方位接受社會各界的意見和建議。

10、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。以規(guī)范處方、用藥、檢查為重點，進一步完善行業(yè)監(jiān)管制度，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督，促進因病施治、合理用藥、合理檢查。堅持處方公示制度、處方點評制度，堅持每月一次門診處方書寫與質(zhì)量考評，定期公示處方，杜絕“大處方”、違規(guī)處方的出現(xiàn)。

11、加強廉潔行醫(yī)教育，自覺抵制醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，不斷增強遵紀(jì)守法意識。加強對重點科室和重點崗位人員的民主監(jiān)督與管理，與藥品、器械經(jīng)銷商簽訂拒收紅包回扣服務(wù)承諾協(xié)議書，院內(nèi)建立廉政帳戶。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配制度，對開單提成、收受“紅包”、收受商業(yè)賄賂等違規(guī)、違紀(jì)行為嚴(yán)肅查處。

12、落實糾風(fēng)工作責(zé)任制，堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，把政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)納入行政業(yè)務(wù)工作，同部署、同落實、同檢查、同考核。

13、積極做好“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境。加強與綜治委、公安機關(guān)的聯(lián)系、匯報，與院科室負(fù)責(zé)人簽定社會治安綜合治理責(zé)任書，把綜合治理工作納入科室正常管理之中，保證各項安全防范措施落實到位。

14、建立健全各項安全規(guī)章制度，制訂滅火搶險預(yù)案、易燃易爆危險物品管理規(guī)定、處理突發(fā)事件的一般程序等相關(guān)規(guī)定，加強門診、財務(wù)、藥品、劇毒品、倉庫等重點部門的監(jiān)督管理.15、積極做好醫(yī)院的安全防范工作，提高全院員工的防范意識，加大“人防、物防、技防”治安防范力度，達到“以防為主、群防群治、確保安全”的目的，保證各項工作順利進行。

16、加強對防火器材的管理，保證防火器材時刻處于備用狀態(tài)，安裝電子監(jiān)控，消防自動報警系統(tǒng)，提高安全防范能力。

17、加強醫(yī)院安保人員和兼職護院隊員的管理，確保醫(yī)院正常的工作環(huán)境，確保醫(yī)務(wù)人員人身安全。

18、積極配合有關(guān)部門做好法制宣傳教育工作，與公安機關(guān)密切聯(lián)系，積極配合公安部門治理醫(yī)院周邊環(huán)境,加大對治安、盜竊、刑事案件進行偵破和查處力度，防止和及時處置“職業(yè)醫(yī)鬧”的尋釁滋事，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。

（二）、財務(wù)管理組 負(fù)責(zé)人：肖國會，劉曉芬

1、加強財務(wù)管理，規(guī)范收支活動。制訂《醫(yī)院財務(wù)管理辦法》，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)院各項收支活動，制訂現(xiàn)金收付、銀行帳戶及結(jié)算管理條例，指導(dǎo)醫(yī)院日常經(jīng)營與管理，完善對部門定期稽核制度，杜絕私收費和小金庫等違紀(jì)現(xiàn)象的滋生。票據(jù)的領(lǐng)用由專人保管、專人發(fā)放、專人復(fù)核。實行會計監(jiān)督、章證分管、各司其責(zé)。

2、完善醫(yī)院決策機制。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體決策機構(gòu)（班子辦公會議）、醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)院器械管理委員會、醫(yī)院采購管理小組、醫(yī)院各類保險管理小組職能，保證醫(yī)院重大項目集體討論、集體決策，減少決策失誤，推行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制。

3、推行醫(yī)院績效管理，實施院科兩級成本核算。建立成本核算與考核相結(jié)合的績效管理分配領(lǐng)導(dǎo)小組，指導(dǎo)科室合理收費、建立收費監(jiān)控措施，在核算與考核中，加大床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥品收入可控比值、病人治愈率、好轉(zhuǎn)率等質(zhì)量指標(biāo)的核算比例，杜絕藥品提成、檢查提成。

4、執(zhí)行經(jīng)濟分析制度。每月由財務(wù)、績效部門根據(jù)醫(yī)院經(jīng)濟運行和分配執(zhí)行情況，寫出醫(yī)院經(jīng)濟運行報告，分析運行質(zhì)量，控制運行成本，降低運行風(fēng)險。

5、實行住院病人費用每日清單制度。計劃財務(wù)部是醫(yī)院收費唯一管理部門，住院處、收款室、掛號處依據(jù)物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)實施收費，并在社會工作部、各收費科室物價收費員、監(jiān)督員的配合下，利用病人費用一日清單、發(fā)票明細(xì)，以及價格公示欄、電子顯示屏等設(shè)施，實施日常的收費價格公示，并確保及時更新告知患者。

6、設(shè)置投訴箱、公布投訴電話。指定紀(jì)檢監(jiān)察室、門診部、醫(yī)務(wù)部為受理投訴部門，及時處理各類醫(yī)療質(zhì)量、價格收費的投訴。

7、成立醫(yī)院采購領(lǐng)導(dǎo)小組。對醫(yī)院藥品、器材、重大物資采購歸口管理，并嚴(yán)格按照市紀(jì)委、衛(wèi)生主管局的要求，實行委托招標(biāo)、聯(lián)合招標(biāo)、比價采購、議價采購等多種方式，陽光操作，避免不正當(dāng)商業(yè)行為的發(fā)生。

（三）、醫(yī)療質(zhì)量組 負(fù)責(zé)人： 歐金偉。周云

1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度，尤其是十二項核心制度的落實，做到人人知曉，落實到位。實行科主任負(fù)責(zé)制，強調(diào)科室負(fù)責(zé)人的管理職能，做好人員梯隊培養(yǎng)，加強科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高診療水平。

2、強化醫(yī)護人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握基本臨床技能，根據(jù)專業(yè)特點開展全員崗位練兵活動，不斷提高專業(yè)技術(shù)人員的綜合素質(zhì)和臨床思辨能力。將“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練與績效考核相結(jié)合，整頓學(xué)風(fēng)，掀起臨床業(yè)務(wù)人員的學(xué)習(xí)熱潮。

3、認(rèn)真落實病歷文書管理的有關(guān)規(guī)定，加強運行病歷的實時監(jiān)控管理，切實提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。嚴(yán)格按照病歷文書書寫要求書寫病歷，提高甲級病歷率，杜絕丙級及丁級病歷。提高病歷三日歸檔率和病歷質(zhì)量。

4、結(jié)合醫(yī)院“醫(yī)療安全百日競賽”活動，建立長效監(jiān)管機制，認(rèn)真落實不良記錄制度。建立健全疑難危重病例的管理，科學(xué)設(shè)計搶救工作流程，加強科室間的協(xié)作，確保疑難危重癥診治工作的順利有序進行，提高搶救成功率。

5、進一步加強醫(yī)患糾紛處置力度，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，從源頭上預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故報告制度和醫(yī)療糾紛登記制度。加強醫(yī)患溝通，完善醫(yī)療糾紛處理流程，化解醫(yī)患矛盾。對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患糾紛，認(rèn)真組織人員討論分析，認(rèn)定責(zé)任，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依照相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。

6、認(rèn)真做好傳染病的防治工作，加大傳染病防治宣傳力度，細(xì)化傳染病診治流程，減少院內(nèi)感染的發(fā)生率，切實做好門診分診、預(yù)檢、網(wǎng)絡(luò)上報以及有關(guān)人員的培訓(xùn)工作，做好傳染病暴發(fā)流行的處置工作。

7、加強護理管理、提高護理服務(wù)水平和專業(yè)技術(shù)能力。增強科室護士長的管理職責(zé)，加強護理人員執(zhí)業(yè)管理，合理配備護理人員，規(guī)范護理行為，營造關(guān)愛患者的氛圍。樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念，認(rèn)真落實衛(wèi)生局要求的“四個一點”精神；強化分級管理，切實落實基礎(chǔ)護理和危重癥病人的護理，提高急危重癥患者搶救成功率。正確實施各項治療和護理措施，密切觀察病人病情變化并及時規(guī)范記錄，為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，確保護理工作安全。

8、認(rèn)真貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》，重視醫(yī)院感染管理工作。健全醫(yī)院感染三級組織管理體系，加強院內(nèi)感染監(jiān)測。針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險因素，實施預(yù)防與控制措施；切實做好醫(yī)療廢棄物集中處置工作；重點加強手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護室、母嬰室、感染性疾病科、口腔科等部門的醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，加強重點科室、重點人員、重點環(huán)節(jié)的“手衛(wèi)生”意識，并制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染；加強醫(yī)護人員職業(yè)暴露的防護措施。

9、認(rèn)真執(zhí)行《湖南省醫(yī)院急診科基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，健全急診急救制度，積極開展院前救護。科學(xué)配置急救人員及急救設(shè)備，提高急診急救水平，確保合理、規(guī)范救治。

10、加強臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲）管理，實行限時報告制度。落實臨床檢驗結(jié)果“一單通”認(rèn)可制度，減少重復(fù)檢查，減輕病人負(fù)擔(dān)。認(rèn)真做好輔助檢查質(zhì)量控制，不斷提高業(yè)務(wù)質(zhì)量和診斷水平，及時準(zhǔn)確書寫診斷報告。杜絕非醫(yī)學(xué)胎兒性別鑒定。

11、嚴(yán)格執(zhí)行輸血流程，成分輸血達到要求，科學(xué)合理用血，把好輸血各關(guān)口，杜絕非法自采自供血液。

（四）、藥品管理 負(fù)責(zé)人：王秀會。彭小鳳

1、按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》開展工作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，落實和完善各項規(guī)章制度。

2、嚴(yán)格執(zhí)行藥品、器械招標(biāo)采購流程，陽光操作，在保證臨床用藥的前提下，按照《處方管理辦法》規(guī)定，實行“一品雙規(guī)”。

3、加強對麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學(xué)品和類固醇類興奮劑等特殊藥品的管理和規(guī)范使用。

4、加強對抗菌藥物、貴重藥品的使用監(jiān)測，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，定期、不定期對臨床抗菌藥物應(yīng)用進行督查，公布抗菌藥物使用金額和數(shù)量前10位品種。采取靈活方式開展對醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用水平。

5、加強處方管理，實行通用名開具處方，開展處方點評工作，登記并通報不合格處方。

6、加強藥師培養(yǎng)，積極開展臨床藥學(xué)工作，鼓勵藥師下臨床，配合臨床醫(yī)師做好臨床醫(yī)療工作。

7、實施臨床用藥監(jiān)控，做好藥品不良反應(yīng)收集上報工作。

8、配合有關(guān)部門，做好對臨床科室的藥品管理、使用的考核與指導(dǎo)工作。

9、定期召開藥事管理委員會例會，分析臨床用藥特點、現(xiàn)狀，找出不足，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、規(guī)范用藥。

10、保證醫(yī)療設(shè)備合法、合理、安全使用，避免發(fā)生差錯事故。

三、實施步驟

（一）準(zhǔn)備和部署（2009年7月）

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會《懷化市2009年醫(yī)院管理年活動實施方案》，制訂我院方案。對2009年醫(yī)院管理年活動進行宣傳發(fā)動、全面部署和安排。

2、召開醫(yī)院管理年工作會議，明確2009年工作目標(biāo)和任務(wù)。

（二）組織實施（2009年7月－2009年12月）

1、各科室、部門認(rèn)真組織學(xué)習(xí)實施方案，狠抓落實。

2、各科室做好自查自糾工作，各職能科室加強督查力度，對存在的問題及時進行整改，不斷完善管理年活動工作。迎接市局的督導(dǎo)檢查。

（三）總結(jié)交流（2012年2月）

1、召開總結(jié)大會，認(rèn)真總結(jié)開展管理年活動的經(jīng)驗及成效，對活動中表現(xiàn)突出的科室及人員進行表彰。

2、分析存在的問題，研究部署下一開展醫(yī)院管理年活動的有關(guān)工作。

四、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)

醫(yī)院成立“醫(yī)院管理年活動”領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。組長：賀澤賢

副組長：胡海峰，歐金偉。

組員：張加興。張海山。周云。趙培菊，熊開福。向宇成 辦公室主任 ：劉曉芬

附：“四個一點”

為病人多做一點：多巡視、多觀察、多關(guān)心、多照顧、多為病人解決實際問題；

為病人多講一點：多指導(dǎo)、多宣教（包括入院、出院、飲食、用藥、檢查前后、手術(shù)前后、治療前后及康復(fù)訓(xùn)練等健康宣教），多溝通、多解釋病人疑問；

讓病人少等一點：門診預(yù)檢等候時間少一點，門診靜脈輸液等候時間少一點、門診換藥等候時間少一點；

讓病人滿意一點：護士服務(wù)態(tài)度讓病人滿意一點，護士技術(shù)操作讓病人滿意一點，病室環(huán)境讓病人滿意一點。

江口中心衛(wèi)生院

2009-01-03

第五篇：醫(yī)院管理年”活動實施方案

醫(yī)院管理年”活動實施方案

檢查督導(dǎo)全縣“醫(yī)院管理年”活動工作情況，確?！搬t(yī)院管理年”活動取得實效，根據(jù)《**縣“》的內(nèi)容，制定本方案。

一、督查對象

全縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)。

二、督查內(nèi)容

組織領(lǐng)導(dǎo)

．成立“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班。

2．制定“。

3．召開會議對“醫(yī)院管理年”活動進行動員、安排和部署。

4．及時匯總上報工作開展情況。

宣傳教育

5．通過橫幅、板報、電子屏等形式對“醫(yī)院管理年”活動進行院內(nèi)宣傳。

6．通過報紙、電視、電臺、網(wǎng)絡(luò)等媒體對“醫(yī)院管理年”活動進行社會宣傳。

依法執(zhí)業(yè)

7．組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士管理辦法》等法律法規(guī)和相關(guān)政策，做好學(xué)習(xí)記錄。

8．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入制度。醫(yī)療機構(gòu)持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，嚴(yán)格按核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，未經(jīng)批準(zhǔn)不得設(shè)立各類診療中心，不得隨意更改和加掛機構(gòu)名稱。無“承包科室”和“出租科室”。無非法性病診療活動。

9．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度。醫(yī)師持有《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，護士持有《護士執(zhí)業(yè)證書》。醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員在法定時限內(nèi)辦理變更、注銷等執(zhí)業(yè)手續(xù)。無非法聘用人員現(xiàn)象。

0．嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和診療護理技術(shù)規(guī)范、常規(guī)，做到

醫(yī)務(wù)人員人人知曉，執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

1．有院質(zhì)量管理委員會和科室質(zhì)量管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期（至少每季度一次）召開會議專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全工作。明確院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

2．健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病本文于知音網(wǎng)站例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、住院醫(yī)師培養(yǎng)考核制度等。

3．急診科專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救藥品、器械齊全，處于備用狀態(tài)。急診科醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。急診會診要迅速到位，做到急診室、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

4．認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，配備醫(yī)院感染管理專兼職人員，并持證上崗。有院感管理制度、計劃和總結(jié)。重點加強對感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等部門的消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理，控制醫(yī)院感染率。

5．按照《傳染病防治法》的規(guī)定，有負(fù)責(zé)傳染病疫情報告管理的部門和人員，有傳染病疫情報告制度；鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上單位實現(xiàn)傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報；疫情報告內(nèi)容、方式、時限、程序符合規(guī)定。

6．合理檢查、合理用藥、因病施治，重落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展耐藥菌株監(jiān)測。

7．加強臨床重點?？平ㄔO(shè)，制定醫(yī)院臨床重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃，給予相應(yīng)的人、財、物投入，促進臨床重點?？频陌l(fā)展。

8．建立健全并落實分級護理制度，做好基礎(chǔ)護理、一級護理和?？谱o理，正確施行護理程序，提高基礎(chǔ)護理合格率和危重患者護理合格率。

9．加強臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制工作，開展臨床檢驗室間質(zhì)量評價活動。

20．按照輸血管理規(guī)定，積極推行成份輸血，保證血液安全，杜絕非法采供血液。

21．制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，防范措施到位，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。如出現(xiàn)醫(yī)療事故，能及時、認(rèn)真、妥善處理。及時上報重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

22．建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并要求語言通俗易懂。進行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療前，要得到患者的書面簽字知情同意。

醫(yī)院服務(wù)

23．根據(jù)病人流量，增加掛號、劃價、收費、取藥、采血、診斷等服務(wù)窗口數(shù)量，縮短病人等侯時間。掛號、劃價、收費等服務(wù)窗口做到收費標(biāo)準(zhǔn)明碼標(biāo)價?？s短檢驗、心電圖、超聲、影像、常規(guī)檢驗檢查項目的預(yù)約和報告時間。

24．提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民措施，門急診做到有醫(yī)院就診指南，有導(dǎo)診咨詢臺、候診椅，大中型醫(yī)院有飲水設(shè)施、輪椅、電話等。注射室、輸液室、換藥室、檢查室做好隔離工作，合理安排男女病人的檢查治療。

25．醫(yī)院大門口、門急診、病房、醫(yī)技科室等處服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。

26．建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進。

費用管理和經(jīng)濟管理

27．嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，嚴(yán)禁擅自設(shè)立新的收費項目，嚴(yán)禁分解收費、比照收費和重復(fù)收費。

28．在收費處、結(jié)賬處、門診和住院各科室等顯著位置通過電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等方式進行醫(yī)療服務(wù)價格公示。

29．及時向患者提供費用查詢服務(wù)，認(rèn)真執(zhí)行“住院患者費用一日清單”制度。

30．公布投訴電話，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴，主動接受社會和病人對醫(yī)療收費的監(jiān)督。

31．做好單病種費用、單病種平均住院日的統(tǒng)計分析，并通過媒體定期向社會公示。

32．醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院的部門和科室設(shè)立賬外賬、“小金庫”。

33．貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購管理制度，認(rèn)真開展藥品集中招標(biāo)采購工作，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購行為，降低藥品的虛高定價，確保臨床用藥安全有效。

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

34．認(rèn)真學(xué)習(xí)張應(yīng)天同志、桂希恩同志和郭春園同志的先進事跡，并在醫(yī)務(wù)人員中開展評優(yōu)、學(xué)習(xí)活動。

35．有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度和獎懲措施。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結(jié)合。定期收集患者對醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的意見并及時改進。

36．嚴(yán)厲打擊收受、索要患者紅包、回扣、“開單提成”等違規(guī)行為。

37．嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告和信息，誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。

三、督查時間

XX年6月至12月。

四、督查方式

采取綜合督查與專項督查相結(jié)合、有因督查與重點督查相結(jié)合、定期督查與不定期督查相結(jié)合、面上督查與暗訪檢查相結(jié)合的方式，衛(wèi)生局根據(jù)“醫(yī)院管年”活動開展情況隨時運用有因督查、重點督查和暗訪檢查的方式開展檢查，活動期間對轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)普遍開展一次綜合檢查評估。對檢查評估進行通報，并上報宜昌市“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

五、工作要求

各單位領(lǐng)導(dǎo)要高度重視“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)檢查工作，衛(wèi)生局將對督查結(jié)果納入“醫(yī)院管理年”活動總結(jié)評估范疇，作為活動結(jié)束后總結(jié)表彰的重要依據(jù)。衛(wèi)生局將以“醫(yī)院管理年”活動督導(dǎo)檢查工作為基礎(chǔ)，逐步過渡到明年的醫(yī)院管理綜合評價工作。各醫(yī)療機構(gòu)要對照督查方案、督導(dǎo)檢查主要統(tǒng)計指標(biāo)和督導(dǎo)檢查評分表認(rèn)真做好自查改進工作。

督查人員要嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)肅認(rèn)真，依法督查，發(fā)現(xiàn)的問題要及時向被查地方和單位反饋。督查人員的生活接待等一切從簡。

各醫(yī)療機構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的問題要及時整改。各醫(yī)療機構(gòu)的整改落實情況務(wù)必于督查結(jié)束之日起30日內(nèi)以書面形式上報衛(wèi)生局。