第一篇：門診部自查及整改報告

門診部自查及整改報告

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，并根據(jù)宛醫(yī)?！?012-20】號文件，我單位進行了自查自糾工作。自查情況如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理

1、我院設(shè)置了內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、五官、中醫(yī)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗科，根據(jù)患者需求導(dǎo)診分診，合理安排門診科室。

2、門診病歷及處方書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》的規(guī)定。門診登記齊全，各類申請單項目齊全，描述清楚。

3、門診設(shè)有搶救室，搶救室設(shè)備齊全，急救器材、藥品定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。常用搶救器械、無菌包、吸痰盤、輸氧盤均在有效期內(nèi)使用。門診搶救工作及時，有上級醫(yī)師參加并進行指導(dǎo)。

二、規(guī)章制度及崗位責(zé)任制

1、按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

2、對有關(guān)人員進行教育培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監(jiān)測，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識清晰、完整、規(guī)范。對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標(biāo)識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”。一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓(xùn)，并具有專用防護設(shè)施設(shè)備。

3、管理報告情況：我門診建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。

4、管理自查情況：經(jīng)查我從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品

5、明確崗位責(zé)任制，定職定崗

三、“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)與考核

護士能認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”及交接班制度等核心制度，熟悉護理常規(guī)并按常規(guī)實施護理，在實際工作中遵守操作規(guī)程。落實護理分級護理、巡視、查對、遺囑執(zhí)行、危重病人搶救護理、消毒隔離等基本制度。

四、醫(yī)德規(guī)范學(xué)習(xí)

定期組織醫(yī)德規(guī)范學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。

第二篇：門診部整改報告

驗收整改報告

新城區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

王衛(wèi)東骨科門診部于2014年11月28日接受了設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)專家組及業(yè)務(wù)科監(jiān)督所的現(xiàn)場驗收。根據(jù)現(xiàn)場并對照驗收細則，我部進行了細致的整改，現(xiàn)特將整改情況報告如下：

一、完善了各項規(guī)章制度。在原制度各項規(guī)章制度基礎(chǔ)上，新增了《門診部質(zhì)量管理委員會職責(zé)》、《門診部感染管理委員會職責(zé)》、《門診部醫(yī)療設(shè)備管理委員會職責(zé)》、《門診部消費安全委員會職責(zé)》、及《搶救規(guī)章制度》、《環(huán)境安全管理制度》、《門診部感染管理制度》、《感染報告制度》、《總務(wù)后勤工作制度》、《檢驗科安全管理制度》、等23項規(guī)章制度，基本上達到了驗收意見及驗收細則的相關(guān)要求，為今后進一步規(guī)范本部的醫(yī)療活動奠定了基礎(chǔ)。

二、由于門診部是租用內(nèi)蒙軍區(qū)的軍產(chǎn)房，暫無法開辟新的疏散通道，我們新增了安全出口標(biāo)識及應(yīng)急通道指示牌。經(jīng)與八一小區(qū)物業(yè)協(xié)商：其水電工確保在出現(xiàn)水電故障時能夠及時前來維修。并租賃了發(fā)電機，做為供電部門停電時的應(yīng)急電源備用。

三、制定了護理培訓(xùn)計劃，將定期進行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，并做好記錄。搶救車內(nèi)物品、效期有專人負(fù)責(zé)。一次性過期兩個月導(dǎo)尿包已經(jīng)更新。

四、檢驗科新安裝了大功率排風(fēng)扇，改善了室內(nèi)通風(fēng)。臨檢、生化的室內(nèi)質(zhì)控已完善。門診部檢驗科不開展免疫檢測。

五、藥房已健全了各項規(guī)章制度，在今后工作中完善藥品采購、保管、發(fā)放登記，并及時簽名。

六、醫(yī)療垃圾暫存處：重新加鎖標(biāo)識明顯。并定做鐵皮柜放于室外。

經(jīng)過以上整改。對照現(xiàn)場驗收意見書，及現(xiàn)場驗收細則，基本符合開放門診部的條件。在今后工作中我們要嚴(yán)格執(zhí)行各項法律法規(guī)認(rèn)真落實各項規(guī)章制度，定期檢查、監(jiān)督，努力的給患者營造安全、舒適、高效的就診環(huán)境。杜絕各種差錯，事故及院內(nèi)感染的的發(fā)生。爭取打造一個技術(shù)先進、管理到位、服務(wù)熱情、患者滿意的?？崎T診部。

此報告

王衛(wèi)東骨科門診部 二零一四年十二月一日

第三篇：門診部自查匯報

門診醫(yī)技科室自查工作匯報

按照三甲辦的統(tǒng)一部署，門診醫(yī)技組于9.19~9.21日利用三天的時間，以三甲評審細則為標(biāo)準(zhǔn)，對各科室進行了逐條、細致的檢查，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下

一、亮點

1、絕大多數(shù)科室對該項工作比較重視，檢驗科、CT室、放射科、高壓氧從三甲復(fù)審工作啟動以來，在門診醫(yī)技科室中一直起著模范帶頭作用，科主任重視，科室人員參與性強，迎檢氛圍較濃厚，特別需要提出表揚的是病理科、介入科，近2個月以來進步非?？欤黜椆ぷ鳒?zhǔn)備積極主動。

2、對標(biāo)準(zhǔn)的理解比較到位，資料準(zhǔn)備比較豐富。各科室基本能按照三甲辦的統(tǒng)一要求進行資料歸類，對于制度職責(zé)、流程的制定相對較完善，記錄較及時。

二、檢查中發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1、檢驗科統(tǒng)一設(shè)置、科室間檢查項目重復(fù)問題

2、放射治療許可證校驗已延期，部分設(shè)備需盡快辦理變更

2、影像科重點病例的隨訪與反饋資料不完整

4、檢查申請單書寫字跡潦草，不以辨別，甚至有些患者姓名也辨別不清

5、介入診療項目有些科室缺術(shù)前討論，知情同意書缺醫(yī)師簽名或簽名不合格，手術(shù)安全核查單不填或項目不全

6、急診科、輸血科、病理科存在人員不足，梯隊不合理現(xiàn)象，急診科無專職預(yù)檢分診，病理科目前僅有一名技師（未考取技師證），遠不能滿足臨床需要。

7、對危急值的上報、記錄、處理重視不夠，檢驗部分整體較好，臨床記錄較完善；對于影像危急值重視不夠，科室間的溝通不到位：MRI登記20份，臨床無一例記錄，查CT室登記18份，其中急診科5例未記錄，放射科8份登記，臨床無1例記錄。

8、涉及臨床的問題，科室間的溝通及職能科室的監(jiān)管均不到位。查輸血科11份輸血患者，臨床醫(yī)療護理存在問題者達10份，僅有1份合格。

9、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核的資料部分科室需再完善；有的科室補記的檢查記錄過于機械

10、個別科室科主任重視程度不夠，急診科檢查者資料及現(xiàn)場查看存在問題較多；輸血科為新成立科室，科主任對工作重視，但工作分工不明確，工作方法需改進，同時涉及臨床工作較多，制度、職責(zé)、流程多，涉及多部門監(jiān)管，存在問題較多，特別是臨床記錄部分。

11、病理科搬遷后，快速冰凍報告需網(wǎng)絡(luò)傳輸系統(tǒng)盡快完善，以滿足臨床需要。在安全上，病理科現(xiàn)址樓板承重能力需做評估。

12、輸血科涉及的部分制度、流程、規(guī)范需集中印制下發(fā)給臨床科室，以確保學(xué)習(xí)、落實。

13、醫(yī)技科室涉及授權(quán)的問題需協(xié)調(diào)解決。

第四篇：自查及整改報告

2014年鹿城區(qū)婦幼衛(wèi)生信息安全

自查及整改報告

2014年，在鹿城區(qū)婦幼及上級部門的領(lǐng)導(dǎo)下，按照鹿城區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的統(tǒng)一部署，我中心積極開展各項婦幼工作。根據(jù)市衛(wèi)生局要求，對本中心婦幼衛(wèi)生信息監(jiān)測及項目進行了認(rèn)真自查，現(xiàn)將我中心婦幼衛(wèi)生衛(wèi)生信息安全自查及整改匯報如下：

一、婦幼衛(wèi)生衛(wèi)生信息安全落實情況

進一步健全了婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，保障婦幼衛(wèi)生衛(wèi)生信息安全，我中心，制定了工作制度，完善了婦幼衛(wèi)生衛(wèi)生信息安全管理，加入婦幼網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一管理組群，與上級婦幼保健機構(gòu)及其他婦幼保健機構(gòu)保持緊密聯(lián)系，強化了信息上報與溝通，加強了婦幼衛(wèi)生信息安全工作的落實。

二、婦幼衛(wèi)生信息安全管理的培訓(xùn)宣傳教育

（1）領(lǐng)導(dǎo)重視，積極培訓(xùn)

成立領(lǐng)導(dǎo)組織，響應(yīng)全省婦幼衛(wèi)生信息安全管理電視電話會議和溫州市婦幼衛(wèi)生信息安全管理專項整治實施方案的精神，結(jié)合實際，針對本社區(qū)婦幼衛(wèi)生信息采集、錄入、使用、保管所有人員，包括信息、辦證、計劃免疫、疾病篩查、計劃生育、婦女保健、兒童保健、婦產(chǎn)科等人員進行培訓(xùn)，傳達，使之充分認(rèn)識婦幼衛(wèi)生信息工作的重要性，信息泄露的危害性，強化法律意識，加強行業(yè)自律，防止婦幼衛(wèi)生信息泄密事件的發(fā)生。

三、婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)管理和維護，婦幼衛(wèi)生信息收集、匯總、儲存和傳輸安全保障措施

（1）計算機的安全管理

1、計算機應(yīng)專人專用，設(shè)置登錄密碼，并定期修改；

2、安裝正版殺毒軟件，定期升級、查殺；

3、定期備份重要文件；

4、清楚瀏覽器的臨時文件，防治部分敏感信息泄露；

5、禁止安裝與工作無關(guān)的應(yīng)用軟件；

6、禁止訪問互聯(lián)網(wǎng)上與工作無關(guān)或來歷不明的站點，禁止從互聯(lián)網(wǎng)上下載與工作無關(guān)的文件。

（2）存儲介質(zhì)的安全管理

1、外來的優(yōu)盤等移動存儲介質(zhì)未經(jīng)許可不得進入計算機，確有需要進行操作的應(yīng)使用殺毒軟件進行查殺。

2、存儲介質(zhì)應(yīng)存放于可加鎖鐵皮文件柜，由專人管理

四、區(qū)域婦幼保健管理系統(tǒng)的安全防護

（1）信息報告系統(tǒng)的安全管理

1、使用信息報告系統(tǒng)通過互聯(lián)網(wǎng)進行信息報告的用戶不得對外泄露登錄信息、帳號及密碼，電子鑰匙由專人管理妥善保管。

2、操作人員更換時，及時向系統(tǒng)管理人員或項目負(fù)責(zé)單位申請新用戶帳號、注銷舊用戶，做好所有資料的移交。發(fā)現(xiàn)電子鑰匙丟

失，應(yīng)立即按項目要求向相關(guān)部門提交報告、重新申請、購買。

3、因未及時申請新用戶帳號造成無法按時上報，或因丟失電子鑰匙造成數(shù)據(jù)泄露的，將由行政主管部門追究相關(guān)機構(gòu)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

（2）涉密資料的安全管理

1、涉及國家保密領(lǐng)域的信息資料，不得對外發(fā)布，未經(jīng)批準(zhǔn)的人員不得隨意接觸，未經(jīng)上級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)不可查閱。

2、涉密計算機，禁止接入互聯(lián)網(wǎng)及其他公共信息網(wǎng)絡(luò)，不可與非涉密計算機交叉使用優(yōu)盤等移動存儲介質(zhì)。

3、涉密資料通過機要途徑傳遞，不可使用民用普通郵政。

仰義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2014-6-6

第五篇：自查整改報告

自查整改報告

四平市食品藥品監(jiān)督管理局鐵東分局：

我店收到《鐵東區(qū)藥品購進渠道專項整治實施方案的通知》后，高度重視，認(rèn)真學(xué)習(xí)，加強藥品購進管理。貫徹落實《藥品流通監(jiān)督管理辦法》，結(jié)合通知，對照本藥店的實際情況，進行了認(rèn)真對照檢查。本店遵照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》與供貨單位簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，建立了真實、完整的采購記錄。自查整改如下：

1.我店不存在違法回收或參與回收藥品，銷售回收藥品；從非法渠道購進藥品并銷售；非法購進醫(yī)療機構(gòu)制劑并銷售的行為。2.我店不存在購進、銷售假劣藥品，或?qū)⒎撬幤访俺渌幤愤M行宣傳、銷售的行為。

3.我店不存在以中藥材及初加工產(chǎn)品冒充中藥飲片銷售，非法加工中藥飲片的行為。

4.我店不存在出租、出借柜臺等為他人非法經(jīng)營提供便利的行為。5.我店不存在銷售麻醉藥品、第一類精神藥品、疫苗等國家明令禁止零售的品種；違反規(guī)定銷售含特殊藥品復(fù)方制劑，導(dǎo)至流入非法渠道；銷售米非司酮（含緊急避孕類米非司酮制劑）等具有終止妊娠作用的藥品的行為。

6.我店在銷售麻黃堿類復(fù)方制劑的藥品憑據(jù)消費者的身份證件登記銷售。7.我店不存在超范圍經(jīng)營藥品的行為。

8.我店不存在購進藥品未索取發(fā)票（含應(yīng)稅勞務(wù)清單）及隨貨同行單，或雖索取發(fā)票等票據(jù)，但相關(guān)信息（單位、品名、規(guī)格、批號、金額、付款流向等）與實際不符的行為。9.我店嚴(yán)格按照藥品的貯藏要求儲存、陳列藥品。10.我店嚴(yán)格按照處方藥與非處方藥分類管理規(guī)定銷售藥品。11.我店不存在執(zhí)業(yè)藥師掛證、不在崗履職的行為。承諾：以上自查情況內(nèi)容屬實

法定代表人簽字：

XXXXXXX 2018年3月22日