第一篇：醫(yī)療質(zhì)量.醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案及措施doc（推薦）

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案和措施

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。

一、實(shí)施依據(jù)：

1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》

2、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》

3、衛(wèi)生部《2008——2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》

4、上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求

二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。

1.健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專家督導(dǎo)檢查組, 科室設(shè)質(zhì)控員。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。

3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識(shí)，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制

十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。

八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃》，并在實(shí)施過程中不斷完善。

（一）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

考核方法及改進(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。科主任組織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。

檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考

核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)措施

富裕縣婦幼保健院

醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案

一、醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織 主 任： 副主任： 委 員：

二、質(zhì)量管理

1、在院長、業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)具體負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2．每季度召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。

3、要求科室落實(shí)“醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃”，有記錄。4．制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。

三、醫(yī)療規(guī)范

1、有常見、多發(fā)病“臨床診療規(guī)范”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療規(guī)范”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。認(rèn)真落實(shí)患者收入住院治療標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。

2、制定合理使用抗生素的規(guī)范。

3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施。

四、醫(yī)療安全

1、醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并進(jìn)行登記。

2、有“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變診療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行。

3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，要求科室加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。

6、履行各項(xiàng)告知程度，落實(shí)診斷，治療，操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷，治療和操作項(xiàng)目，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉內(nèi)容。

五、病種質(zhì)量控制

（一）、考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種病例，重點(diǎn)考核：

1、診斷與鑒別診斷。人院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員。

2、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃凸現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序

3、檢查與處理的適宜性(適應(yīng)證檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等)。醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（彩超等)與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作項(xiàng)目與疾病診治要適宜。

4、用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息(適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等)，重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性(劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等)，抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)。

5．處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位

6．療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料(好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率)。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目

六、醫(yī)療核心制度

1、三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問題，做到解決實(shí)際問題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密。

2、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。

3、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中。

4、疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員(急會(huì)診除外)，在24h內(nèi)完成。

5．晨會(huì)與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。

七、手術(shù)管理制度

科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)(獨(dú)立、自主開展并與醫(yī)院功能任務(wù)相一致的手術(shù))治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)分級(jí)管理制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個(gè)患者的外科治療(手術(shù)、麻醉)都必須有方案。

1、術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發(fā)言內(nèi)容，重點(diǎn)是術(shù)前診斷過程的合理性、患者病情的評(píng)價(jià)(年齡與全身狀況)、手術(shù)的適應(yīng)證、最適宜的術(shù)式與麻醉選擇的合理性、患者準(zhǔn)備的適宜性、抗生素預(yù)防性使用的原則；重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)、外賓和市縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫《特殊手術(shù)申請報(bào)告書》報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

2、手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，醫(yī)患雙方應(yīng)各有二人參加。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)麻醉同意書。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對(duì)患者及家屬提出的問題要予以解答。

3、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單。4．術(shù)中管理制度：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。凡手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對(duì)于腫瘤或懷疑腫瘤手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)中快速病理診斷

5．術(shù)后管理制度：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理

6．手術(shù)室出入基本標(biāo)準(zhǔn)與程序，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度。

八、儀器設(shè)備管理

科室使用的各種儀器設(shè)備要維護(hù)保養(yǎng)，處于完好狀態(tài)，要定期對(duì)設(shè)備儀器的各種性能和指標(biāo)進(jìn)行檢測，保證檢查、治療和診斷的需要。

富?？h婦幼保健院

二〇〇八年三月十八日

富?？h婦幼保健院

麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、質(zhì)量管理

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改革。

2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄

3、積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。

二、醫(yī)療規(guī)范

1、有麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作

2．有麻醉設(shè)備操作規(guī)程，職工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備

3．制定具有專業(yè)特色的醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄

三、醫(yī)療安全

1、科室人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處，并登記、討論。

2．有麻醉方案確定過程和實(shí)施流程，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成。3．對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

4．建立“危重患者管理制度”，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)處

5．建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)人管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” 6．履行各項(xiàng)告知程序，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話

7．處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。

四、醫(yī)療核心制度

1．重要制度健全：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí)

2．術(shù)前麻醉查房：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師及以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉方案時(shí)要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。落實(shí)查對(duì)制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案(計(jì)劃)，重點(diǎn)是全麻、危重患者、新開展手術(shù)及特殊患者。

3．術(shù)中管理：術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者生理狀態(tài)，進(jìn)行麻醉效果評(píng)定，發(fā)生意外情況及改變麻醉方式要按規(guī)定流程進(jìn)行。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實(shí)查對(duì)制度

4．術(shù)后隨訪：麻醉師對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)(意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等)。應(yīng)按規(guī)定時(shí)限去病區(qū)查看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交待注意事項(xiàng)，防止發(fā)生麻醉并發(fā)癥，并做記錄。

富?？h婦幼保健院 檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、質(zhì)量管理

1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)有適宜的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)進(jìn)行檢驗(yàn)數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件。

2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄。

3．制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法。

4．制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。對(duì)特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)人管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項(xiàng)目。

二、工作規(guī)范

1．開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)人項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)人程序。工作人員有上崗資格證明文件，應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對(duì)本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供24h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要

2．科室布局與流程合理，符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確。

3．有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參加衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。

4.有設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備(10萬元及以上)相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜的配置，應(yīng)有個(gè)人防護(hù)用具(護(hù)目鏡、洗眼裝置等)5．對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)定期(半年)或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應(yīng)有報(bào)告時(shí)限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行的對(duì)應(yīng)措施，平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時(shí)間：生化、臨檢≤24h，免疫≤48h.三、醫(yī)療安全

1．有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專兼人員進(jìn)行督查，并有記錄文件。制定科室“差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處，并登記、討論。新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件

2．應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 3．履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。

4．建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤30mi，生化≤60min.5．科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位。

富?？h婦幼保健院 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

一、質(zhì)量管理

1．輸血管理委員會(huì)主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，制定科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。輸血質(zhì)量考核指標(biāo)納入臨床科室監(jiān)控范圍

2．每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄

3．制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程、4．制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的項(xiàng)目。

二、工作規(guī)范

1.員工熟悉《獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床管理辦法》、們臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》，醫(yī)院有臨床用血的管理制度與規(guī)范，有保證落實(shí)措施，并落實(shí)到位。

2．有醫(yī)院輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能夠

3．有臨床輸血用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，有輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，有臨床輸血適應(yīng)證的規(guī)定，有開展成分輸血的記錄，并落實(shí)到位。4．有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度，有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度，并落實(shí)到位.5．有為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目目錄，具備為臨床提供24h供血和成分輸血服務(wù)的能力。有明確的急診用血輸血的規(guī)定和程序。

三、醫(yī)療安全

1．員工熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，制定發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，確保輸血安全 2．有臨床發(fā)生輸血不良反應(yīng)與輸血感染的報(bào)告處理規(guī)范及再核對(duì)檢查流程，一旦發(fā)生有對(duì)策與整改措施，有資料備查。對(duì)工作中發(fā)生的異常信息要及時(shí)請示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。

3．有規(guī)范的患者簽署輸血知情同意書的程序，履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。

4．科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向 5．有明確的“人員緊急替代制度”，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

XXXXXX醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不 斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī) 療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、指導(dǎo)思想

（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

主任委員： 院長

副主任委員： 副院長 委員：

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)：

（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會(huì)審議。

（二）質(zhì)量管理小組

1.科室醫(yī)療質(zhì)控小組 組

長：科室主任

副組長：科室護(hù)士長

成員：各科室成員 科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：

（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

（2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

一、成立組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組 組

長：院長

副組長： 副院長 成員：各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長。

二、需要改進(jìn)的內(nèi)容

均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部； 責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

5.完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。

（二）病歷書寫

責(zé)任人：各科科主任

1.《XX市病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī) 范》的講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。

7.治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。

9.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。

10.醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。

三、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。

5．各科室要加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。每月20號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。

6．在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長或當(dāng)事人參加。

四、檢查和獎(jiǎng)罰

1．每月一次科室質(zhì)控小組對(duì)科室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。

2．每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30天以上病歷必查。

3．每月由院長主持，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。

4．建立院科溝通機(jī)制：對(duì)工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和責(zé)任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務(wù)院長或院長直接溝通交流。

丹東市公安醫(yī)院

2012 1.20

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案

為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象

（一）管理目標(biāo)：

醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對(duì)象：

1、臨床科室：

大內(nèi)科、外護(hù)科

2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科。

二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

2、病案管理委員會(huì)

3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組

4、科室質(zhì)控小組

（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)

1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。

2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。

3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程

1、個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我管理。

2、基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。

3、中層質(zhì)量管理：由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。

4、高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。

三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管

理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率≥85%（重點(diǎn)專科≥90%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問題提出改進(jìn)意見。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級(jí)病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門診部每周對(duì)門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進(jìn)行管理，每周由門診部對(duì)門診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門診部每月對(duì)所查門診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。

6、鼓勵(lì)各科開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專家委員會(huì)對(duì)各科室開展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的專科技術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。

1、檢驗(yàn)科：

（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報(bào)及質(zhì)控圖。

（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾

病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）B超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。

（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

4、放射科：

（1）大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%。

（2）CT檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出X片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。

（5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。

（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。

（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯(cuò)字。

（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。

四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲

根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢，不斷發(fā)展，為正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，牢固樹立以人為本、執(zhí)業(yè)為民的理念，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，改善管理手段、增強(qiáng)管理能力、提高管理效益，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全管理總體水平，維護(hù)人民群眾健康權(quán)宜。

二、總體目標(biāo)

1、實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，以制度管人、以制度管事。

3、強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

4、質(zhì)量與安全控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

三、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人組成，院長任主任，各科室負(fù)責(zé)人任成員，其職責(zé)如下：

1、全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理；

2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的工作計(jì)劃。

3、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的措施。

4、對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，對(duì)存在的安全隱患提出指導(dǎo)性意見和改進(jìn)要求。

5、制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級(jí)和臨床價(jià)值，決定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。

6、討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見。

7、決定全院醫(yī)、護(hù)、技人員的培訓(xùn)計(jì)劃和方案，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

（二）醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室

醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全控制辦公室由醫(yī)務(wù)科科長兼辦公室主任，醫(yī)務(wù)科相關(guān)工作人員為成員，其職責(zé)如下：

1、服從醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2、收集科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告。

4、收集病案質(zhì)控組反饋的醫(yī)療終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，分析、確診后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科室負(fù)責(zé)人任組長，科室相關(guān)人員任成員，其職責(zé)如下：

1、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，2、組織開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面提升科室醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。

3、督查本科室醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決存在的醫(yī)療質(zhì)量隱患，重大問題向醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)報(bào)告。

（四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào) 十六項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、制度建設(shè)、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、業(yè)務(wù)水平、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

1、建立健全相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診療流程、考核獎(jiǎng)懲，以制度管人、以制度管事。

2、加強(qiáng)人力資源管理，合理設(shè)置科室，合理安排人員，達(dá)到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、后勤科、設(shè)備科等科室要深入到各臨床科室，服務(wù)到臨床一線。

4、優(yōu)化服務(wù)，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。

5、加強(qiáng)院務(wù)公開，公布藥物價(jià)格、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立意見箱、意見薄，公布投訴舉報(bào)電話，主病人明明白白消費(fèi)，高高興興就醫(yī)。

6、優(yōu)化醫(yī)院環(huán)境，改善服務(wù)設(shè)施，方便病人就醫(yī)

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理