第一篇：醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書1范文

醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書

甲方：水城礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：彭傳鳳（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等的規(guī)定，參照《貴州省2011年道路交通事故損害賠償項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》和《特區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)六枝特區(qū)提高農(nóng)村居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)工作實(shí)施方案的通知》（六府辦〔2012〕29號(hào)）中的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況 姓名：彭傳鳳，年齡：60，性別：女，籍貫：貴州省六盤水市六枝特區(qū)，身份證號(hào)：，現(xiàn)住址為六盤水市六枝特區(qū)龍場(chǎng)鄉(xiāng)隴木村四組。

住院號(hào)：

疾病診斷：

治療結(jié)果：未治愈。

二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)： 患腰椎3椎和4椎骨結(jié)核，2011年04月11日入住六盤水市礦務(wù)局總醫(yī)院（當(dāng)時(shí)59歲），經(jīng)過該院專家會(huì)診后，決定手術(shù)。于是于2011年05月06日走上手術(shù)臺(tái)手術(shù)。手術(shù)后到現(xiàn)在，該病人“傷口不會(huì)愈合，大小便失禁，下肢癱瘓，一直臥病在床，上肢肌力萎縮”。

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)： 元： 按照醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身損害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)案后確實(shí)需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付。

2、誤工費(fèi)： 元：

無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算。

31458元/年*1年＝31458元

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：（計(jì)算時(shí)間截止5月3日共365日）＝30元/天×365=10950元

4、陪護(hù)費(fèi)： 元： 陪護(hù)費(fèi)：患者住院期間需要專人陪護(hù)的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計(jì)算。

31458元/人/年*2人*1＝62916

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：根據(jù)傷殘等級(jí)，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算，自定殘之月起最長(zhǎng)賠償３０年；但是，６０周歲以上的，不超過１５年；７０周歲以上的，不超過５年。

注意：此處不作傷殘等級(jí)鑒定的話，不好計(jì)算

6、殘疾用具費(fèi)： 元：

7、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：

以殘疾者喪失勞動(dòng)能力前實(shí)際扶養(yǎng)且沒有勞動(dòng)能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。對(duì)不滿16周歲的，扶養(yǎng)到16周歲。對(duì)年滿16周歲但無勞動(dòng)能力的，扶養(yǎng)20年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。

乙方配偶今年 歲，喪失勞動(dòng)能力。

《特區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)六枝特區(qū)提高農(nóng)村居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)工作實(shí)施方案的通知》（六府辦〔2012〕29號(hào)）標(biāo)準(zhǔn)為每年1520元。

1520元/年* ＝

8、交通費(fèi)： 元： 憑票據(jù)

9、住宿費(fèi)： 元： 憑票據(jù)

10、精神損害撫慰金： 元：

按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者殘疾的，賠償年限最長(zhǎng)不超過３年。

10058元/年*3年＝30174元

以上十項(xiàng)合計(jì)：萬 仟佰拾元整（￥元整）

五、償款給付時(shí)間： 以上款項(xiàng)于2012年 月 日前由甲方一次性給付。六 其他

1、患者出院時(shí)由甲方直接派送車輛接送。

2、由甲方聯(lián)系市外三級(jí)甲等醫(yī)院為乙方繼續(xù)治療。所需費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。

第二篇：醫(yī)療糾紛調(diào)解書(賠償)

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書

甲方： 地址：

聯(lián)系電話：

乙方： 性別： 年齡： 身份證號(hào)碼： 住址： 聯(lián)系電話：

與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)于 2014年 6月27 日 時(shí)至 2014年 6 月 27 日 時(shí)因診治 在甲方門診治療(門診病案號(hào))期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，甲乙雙方依據(jù)所及醫(yī)療糾紛的事實(shí)，為妥善處理好所及醫(yī)患糾紛，甲方本著為患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，和盡量減少本起醫(yī)療糾紛的負(fù)面影響，經(jīng)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就相關(guān)醫(yī)療糾紛達(dá)成如下處理協(xié)議，雙方共同遵守執(zhí)行。

1.（疾病診斷）。

2.（治療結(jié)果）。

3.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。4.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)行政處理、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。甲乙雙方基于該醫(yī)療糾紛而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)即告終結(jié)。5.賠償數(shù)額和給付方式：

甲方同意一次性賠償乙方人民幣 元，其中包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、喪葬費(fèi)、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費(fèi)用，并減免患者在我院相應(yīng)治療費(fèi)用。

甲方在收到患者父母委托簽訂本協(xié)議及收取本協(xié)議賠償款項(xiàng)指定人和指定賬戶的公證書后，再將上述款項(xiàng)支付給乙方。

6.甲方承諾在本協(xié)議生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償費(fèi)用，乙方承諾本協(xié)議生效后，收到甲方給付賠償費(fèi)用后必須向甲方出具書面收款憑證，此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。乙方承諾不會(huì)再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責(zé)任，并承諾不會(huì)從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的行為。

7.在甲方向乙方按時(shí)支付本協(xié)議所及賠償款項(xiàng)后，乙方不得以本協(xié)議所及醫(yī)療糾紛情形損害甲方的社會(huì)名譽(yù)，如乙方違反本協(xié)議約定，首先必須退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的賠償款項(xiàng)，還應(yīng)向甲方支付違約金人民幣。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣。

8.因與本協(xié)議有關(guān)的糾紛，應(yīng)由雙方友好協(xié)商解決，如協(xié)商不能解決，交由東莞市第二人民法院管轄。

9.本協(xié)議一式 貳 份，甲乙雙方各執(zhí)一份；附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者父母)(患者兄弟)(患者其他直系親屬)(委托代理人)年 月 日 年 月 日

第三篇：醫(yī)療糾紛協(xié)議書

醫(yī)療糾紛協(xié)議書

甲方：xxx個(gè)體醫(yī)診所

乙方：xxx，身份證號(hào)碼：

乙方于2012年7月14日因“孕5+周”在甲方行人流術(shù)，后發(fā)生糾紛。現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性補(bǔ)償乙方人民幣肆仟元整（4000元），該款于本協(xié)議簽訂生效后立即付清。

二、乙方不再追究甲方任何責(zé)任，以后不能以任何借口要求甲方經(jīng)濟(jì)賠償。

三、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽名后生效。

甲方（代表）：乙方：

年月日年月日

第四篇：醫(yī)療糾紛協(xié)議書格式

醫(yī)療糾紛協(xié)議書

甲方：××××××××醫(yī)院

乙方(患方)：

患者基本情況：

姓名：性別：年齡：住址：

住院號(hào)：

患者于年月日在甲方住院,診斷為:⑴

⑵。住院天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。乙方認(rèn)為是甲方造成的。

甲方認(rèn)為。

經(jīng)過協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)元。

三、賠償款給付時(shí)間：

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于年月日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。

甲方：乙方：

見證律師（或公證）:

年月日

第五篇：醫(yī)療糾紛協(xié)議書

醫(yī)療糾紛協(xié)議書

甲方： *****診所（負(fù)責(zé)人：）

乙方(患方)：（身份證號(hào)：）住址：

患者基本情況：

患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病，甲方以“*******”收治入院，*********。

甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：

一、甲方同意乙方要求，不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭(zhēng)議原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

二、甲方同意乙方要求，一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣******元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用：乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。

三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式：甲方在年 月 日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

五、甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在見證人在場(chǎng)見證下充分協(xié)

商的結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。

甲方：乙方：

見證人:

年月日