第一篇：醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行三好一滿意等活動(dòng)自查小結(jié)

馬壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”等活動(dòng)自查小結(jié)

根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳辦公室《關(guān)于開(kāi)展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”等活動(dòng)督導(dǎo)檢查工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)【2011】224號(hào)）文件要求，我站對(duì)本單位進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果作如下匯報(bào)：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，周密安排，精心部署

1、制定本單位《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行研究部署、開(kāi)展相關(guān)宣傳活動(dòng)。

2、成立了“三好一滿意”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。制定了《2011年“三好一滿意”活動(dòng)工作方案》。按照要求將工作方案報(bào)衛(wèi)生行政部門備案。召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行專題部署。采取多種形式宣傳“三好一滿意”活動(dòng)。

二、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

（一）優(yōu)化醫(yī)院門診環(huán)境和流程

1、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等窗口等候時(shí)間不超過(guò)十分鐘。

2、血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間為≤30分鐘。

（二）推廣便民服務(wù)措施

1、向患者提供紙質(zhì)檢查檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單外，還提供電話查詢服務(wù)。

2、雙休日及節(jié)假日門診照常上班。

（三）實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示

向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯著位置通過(guò)公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品的價(jià)格。

（五）推進(jìn)醫(yī)療糾紛的妥善解決

設(shè)立了醫(yī)患關(guān)系處理領(lǐng)導(dǎo)小組，實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制。本院未發(fā)生過(guò)任何醫(yī)療事故及糾紛。

三、加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，深入推進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)涵建設(shè)，努力做到“質(zhì)量好”。

1、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

（1）、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率100%

（2）、處方合格率為96%。

2、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系

3、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為

4、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

四、弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，大力推進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工程，努力做到“醫(yī)德好”。

1、在醫(yī)院內(nèi)組織開(kāi)展先進(jìn)典型宣傳表彰活動(dòng)。

2、實(shí)行醫(yī)德考評(píng)制度。

3、無(wú)醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)的案件.五、深入開(kāi)展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

1、開(kāi)展了患者滿意度調(diào)查，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度為 100%。

2、實(shí)行院務(wù)公開(kāi)制度。利用宣傳欄、文件進(jìn)行院務(wù)公開(kāi)。

馬壩社區(qū)衛(wèi)生服站

2011年12月12日

第二篇：“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)匯報(bào)材料

醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意” 工作情況匯報(bào)

醫(yī)院是二級(jí)甲等綜合醫(yī)院、愛(ài)嬰醫(yī)院、衛(wèi)生部國(guó)際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。醫(yī)院占地面積7.5萬(wàn)㎡，建筑面積5萬(wàn)㎡，固定資產(chǎn)2.08億元，在職員工1119人；編制床位500張，開(kāi)放床位800張，2010年日均住院病人數(shù)751人。

醫(yī)院堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，深入開(kāi)展“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”，通過(guò)“醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)”，為醫(yī)院廣大患者提供更安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此次醫(yī)院按照衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的要求，認(rèn)真開(kāi)展院內(nèi)各科室部門自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)，現(xiàn)將主要工作情況匯報(bào)如下。

一、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

（一）積極開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)：自2009年起我院實(shí)行電話預(yù)約服務(wù)，主要預(yù)約專家門診，相關(guān)醫(yī)技科室對(duì)檢查項(xiàng)目也實(shí)行了預(yù)約服務(wù)。對(duì)出院病人實(shí)行預(yù)約復(fù)診服務(wù)。

（二）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程：

自2005年12月至今，我院率先使用門急診 “一卡通”就診模式，增強(qiáng)了患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，增設(shè)檢驗(yàn)窗口、收費(fèi)人員提前上崗，組織義務(wù)導(dǎo)診崗，節(jié)假、雙休日為患者提供導(dǎo)引、導(dǎo)診服務(wù)等，簡(jiǎn)化了就醫(yī)流程，縮短了患者就醫(yī)的等待時(shí)間。醫(yī) 1

院急診開(kāi)通了“綠色通道”，對(duì)危重癥患者堅(jiān)持“三先一后”的服務(wù)。

（三）開(kāi)展便民門診服務(wù)及形式多樣的便民舉措： 開(kāi)設(shè)便民門診，延長(zhǎng)開(kāi)診時(shí)間，為患者開(kāi)具常用藥品和常規(guī)檢查單免掛號(hào)費(fèi)。為患者提供輪椅、平車、一次性水杯、開(kāi)水、候診椅，免費(fèi)測(cè)量身高、體重、血壓，對(duì)行動(dòng)不便的患者提供陪檢服務(wù)。為患者提供各類醫(yī)療信息的查詢服務(wù)（觸摸屏）和咨詢服務(wù)。設(shè)置當(dāng)日專家一覽表，方便患者選擇醫(yī)生。

（四）推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”效果顯著。

根據(jù)衛(wèi)生部 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案，積極推廣創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范科室、示范病區(qū)和先進(jìn)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，以示范病區(qū)為標(biāo)桿，在全院16個(gè)科室推廣，加強(qiáng)臨床護(hù)理服務(wù)，結(jié)合兵團(tuán)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定切實(shí)可行的活動(dòng)細(xì)則，試點(diǎn)病區(qū)公示護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)施責(zé)任護(hù)士排班制，每位護(hù)士分管一定數(shù)量的責(zé)任病房，對(duì)病人從入院到出院進(jìn)行全程護(hù)理。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理，全院各科室試行責(zé)任制排班、責(zé)任小組包干制等工作模式，基礎(chǔ)護(hù)理責(zé)任到人，示范科室危重癥患者試行無(wú)陪護(hù)制，患者的晨晚間護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食、大小便等均由護(hù)士完成。將健康教育貫穿患者入出院的全過(guò)程。實(shí)行健康教育內(nèi)容具體化，讓每位護(hù)士主動(dòng)為病人做健康教育，優(yōu)化、規(guī)范護(hù)患溝通內(nèi)容，部分科室實(shí)施健康教育路徑化。每月定期召開(kāi)公休座談會(huì)兩次，及時(shí)解決病人提出的要求。關(guān)注患者滿意度，依據(jù)三級(jí) 2

醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各科室的實(shí)際情況重新制定護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表，每月護(hù)士長(zhǎng)晚夜間查房，進(jìn)行護(hù)士穿刺、拔針、換液體、問(wèn)詢的實(shí)地調(diào)查，對(duì)月度護(hù)理服務(wù)滿意度低的科室，要求科室組織討論，查找問(wèn)題，提出改進(jìn)措施上交護(hù)理部，并將滿意度納入護(hù)士長(zhǎng)月度考核。實(shí)行護(hù)工協(xié)助護(hù)士加強(qiáng)患者的生活照料，減輕患者家屬負(fù)擔(dān)。綜合服務(wù)中心開(kāi)展雙休日、節(jié)假日陪檢工作，全院臨床科室患者檢查陪送覆蓋面100%，對(duì)陪檢人員進(jìn)行培訓(xùn)，防范病人外出檢查時(shí)意外傷害（摔傷、跌倒、碰傷等）事件的發(fā)生。制定實(shí)施陪護(hù)與探視制度，逐步降低陪護(hù)率。力爭(zhēng)全面實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”全覆蓋。

（五）深入開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)。

認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，我院組織了三批共136名志愿者來(lái)醫(yī)院開(kāi)展了主題為“志愿服務(wù)進(jìn)醫(yī)院、攜手醫(yī)患獻(xiàn)愛(ài)心”的志愿者活動(dòng)，深入門診及臨床科室等9個(gè)部門為患者及患者家屬辦理入出院手續(xù)、陪送病人入病區(qū)、發(fā)放健康教育資料、陪同病人檢查等形式多樣的服務(wù)，志愿者在我院累積服務(wù)5080人次〃小時(shí)。

（六）落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。醫(yī)院于 年成立了“投訴服務(wù)管理中心”，制定《醫(yī)院投訴管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，以投訴管理工作為載體，把病人的投訴作為深化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效資源，每天有專人受理投訴，對(duì)病人的投訴做到事事有結(jié)果，件件有答復(fù)。加強(qiáng)醫(yī)療糾紛管理。規(guī)范了醫(yī)療糾紛處理程序，從重處罰向重預(yù)防轉(zhuǎn)變；建立并規(guī)范醫(yī)療糾紛專家聽(tīng)證會(huì)制度，值班院領(lǐng)導(dǎo)每月通報(bào)糾紛投 3

訴情況，利用《醫(yī)療管理通訊》及時(shí)反饋。定期對(duì)醫(yī)療糾紛情況進(jìn)行匯總、分析，由資深專家結(jié)合典型案例對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)教育。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。

（一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。1.提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。制訂“腕帶”標(biāo)識(shí)管理制度,對(duì)患者身份識(shí)別層層把關(guān)。嚴(yán)格要求對(duì)神志不清、危重病人、老年癡呆患者、新生兒、手術(shù)患者使用腕帶標(biāo)識(shí)；在急診科、麻醉手術(shù)科、ICU、產(chǎn)房與病房之間患者交接中，嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)工作。

加強(qiáng)特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑制度。醫(yī)院于2006年實(shí)行電子醫(yī)囑，在系統(tǒng)實(shí)施前就制定了嚴(yán)格的醫(yī)囑制度。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員在下達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑中存在的問(wèn)題，醫(yī)療管理部專門制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)囑管理的通知》。

加大臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行力度。制定了實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度和實(shí)行方案，明確報(bào)告重點(diǎn)和檢驗(yàn)項(xiàng)目，使用專用的登記簿登記“危急值”報(bào)告報(bào)告情況，增設(shè)了檢驗(yàn)人員為臨床提供咨詢的服務(wù)。強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控小組職責(zé)，對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理等環(huán)節(jié)。同時(shí)，LIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行明確提示。

醫(yī)院制定印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)急危重癥患者管理的通知》、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院總值班工作的通知》、《對(duì)有精神障礙的住院患者的管理規(guī)定》、《關(guān)于臨床科室收治住院患者的有關(guān)規(guī)定》，加強(qiáng)對(duì)特 4

殊時(shí)間段和特殊病人管理。

以病歷質(zhì)量為抓手，促進(jìn)核心制度的落實(shí)。在開(kāi)展運(yùn)行病歷網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、每周深入科室檢查的同時(shí)，改進(jìn)病歷終末質(zhì)控，實(shí)行病歷終末質(zhì)控評(píng)分月度公示制，并納入科室目標(biāo)管理。調(diào)整充實(shí)質(zhì)控組織。落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，修改電子病歷模板；修訂《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》；改進(jìn)病歷質(zhì)控方法和歸檔流程，實(shí)現(xiàn)出院病人當(dāng)日結(jié)算并復(fù)印病歷；加強(qiáng)死亡病例管理，開(kāi)展死亡病歷院級(jí)質(zhì)量點(diǎn)評(píng)等工作。

為加強(qiáng)門診安全管理，制定下發(fā)《專科門診綜合質(zhì)量考核管理辦法》，改進(jìn)門診工作流程，建立考核和評(píng)價(jià)制度，提高門診質(zhì)量。

2.加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量。

修訂完善了醫(yī)囑、操作治療和輸血查對(duì)制度。規(guī)范查對(duì)登記工作，每周進(jìn)行大查對(duì)。結(jié)合院電子醫(yī)囑工作流程，制定了計(jì)算機(jī)護(hù)士工作站工作制度及應(yīng)急預(yù)案，保障醫(yī)囑安全執(zhí)行。

統(tǒng)一使用新版藥物配伍禁忌表，制定《藥物滴數(shù)與劑量換算表》、《特殊藥物皮試標(biāo)準(zhǔn)與操作流程》、《輸液安全管理制度》、《特殊藥物觀察制度》等文件，并進(jìn)行專題培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士藥品安全管理。

建立完善差錯(cuò)、墜床、跌倒、輸液輸血反應(yīng)、特殊事件上報(bào)制度，每月進(jìn)行分析與反饋。建立郵箱、QQ網(wǎng)上交流平臺(tái)，鼓勵(lì)護(hù)理人員相互交流，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作中存在的不安全隱患，提出改進(jìn)建議。制定防范與減少患者跌倒、墜床措施和應(yīng)急程序；修訂壓瘡評(píng)估表等，實(shí)施患者墜床與跌倒評(píng)估；建立患者監(jiān)督機(jī)制，5

實(shí)行床頭翻身卡、一級(jí)護(hù)理巡視卡記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，護(hù)理部進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。堅(jiān)持每周護(hù)士長(zhǎng)晚夜間護(hù)理查房，建立護(hù)士長(zhǎng)每日重點(diǎn)工作流程。實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)量化考核工作。規(guī)范護(hù)士交接班流程。修訂完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)16項(xiàng)、各項(xiàng)規(guī)章制度5項(xiàng)，編制了《護(hù)理管理手冊(cè)》。

3.嚴(yán)格手術(shù)安全核查，保證手術(shù)安全。

在認(rèn)真落實(shí)術(shù)前、術(shù)后訪視制度及圍手術(shù)期管理規(guī)范的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行。印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施手術(shù)安全檢查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的通知》，將此項(xiàng)工作納入質(zhì)控范圍，與科室評(píng)價(jià)和分配掛鉤。制定《手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定》，認(rèn)真加以執(zhí)行。建立麻醉復(fù)蘇室，強(qiáng)化手術(shù)安全，提高手術(shù)工作效率。

4.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，減少院內(nèi)感染發(fā)生率

根據(jù)各專業(yè)科室的特點(diǎn)，逐科制定了包括無(wú)菌操作、消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)等內(nèi)容的《專業(yè)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)和反饋，并納入科室綜合目標(biāo)管理。

醫(yī)院制定并下發(fā)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》；先后6次對(duì)各級(jí)各位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與考核；科室每個(gè)洗手池上均有六部洗手法的圖標(biāo)。對(duì)重點(diǎn)部門增設(shè)干手設(shè)施、使用抑菌洗手液；對(duì)重點(diǎn)科室監(jiān)測(cè)手部細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋；定時(shí)抽查臨床科室與門診醫(yī)生六部洗手法與手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

加強(qiáng)對(duì)有創(chuàng)操作使用器械的監(jiān)測(cè)工作，制定下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)手術(shù)和有創(chuàng)技術(shù)操作院感防控管理的通知》。加大對(duì)感控硬件設(shè)備投入，在投資1200萬(wàn)元建成潔凈手術(shù)室的基礎(chǔ)上，新建了 6

醫(yī)技綜合樓，使檢驗(yàn)科、放射科工作的布局、流程和環(huán)境達(dá)到規(guī)范要求。

（二）嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。

1.認(rèn)真開(kāi)展單病種質(zhì)控和臨床路徑管理工作。

依照衛(wèi)生部《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》，對(duì)5個(gè)病種實(shí)行單病種質(zhì)量管理工作。質(zhì)控辦每月對(duì)5個(gè)病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，通過(guò)《醫(yī)療管理通訊》進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施。利用中層干部大會(huì)、全院醫(yī)師大會(huì)和深入科室等方式進(jìn)行培訓(xùn)。

扎實(shí)開(kāi)展臨床路徑管理工作。經(jīng)過(guò)篩選，確定8個(gè)科室7個(gè)病種作為試點(diǎn)。建立了臨床路徑管理委員會(huì)和專家委員會(huì)，成立了各試點(diǎn)科室臨床路徑管理小組；選派試點(diǎn)科室人員外出培訓(xùn)，并組織院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)；制定印發(fā)《臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，召開(kāi)啟動(dòng)大會(huì)進(jìn)行動(dòng)員；審定并下發(fā)了6個(gè)病種臨床路徑表單開(kāi)展實(shí)施工作，并對(duì)試點(diǎn)科室臨床路徑管理進(jìn)行認(rèn)真分析評(píng)價(jià)。

2、以衛(wèi)生部“抗菌藥物專項(xiàng)整治”活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用，促進(jìn)合理用藥。

制定下發(fā)了《醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了抗菌藥物臨床合理使用與管理培訓(xùn)，對(duì)培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員按職稱級(jí)別授與相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。與各科責(zé)任人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，每月對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況、分級(jí)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查和評(píng)價(jià)反饋。為加強(qiáng)抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物的使用，制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥 7

物臨床應(yīng)用管理的通知》，明確規(guī)定：使用特殊使用級(jí)抗菌藥物須啟動(dòng)會(huì)診程序，由醫(yī)院授權(quán)的高級(jí)職稱的醫(yī)師和臨床藥師進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診同意后方可使用，否則藥劑科不予發(fā)藥。對(duì)科室月度藥品收入占住院費(fèi)用比例、抗菌藥物使用率指標(biāo)有一項(xiàng)未完成目標(biāo)值者,給予2000元處罰。對(duì)科室月度藥品收入占住院費(fèi)用比例、抗菌藥物使用率指標(biāo)有一項(xiàng)未完成目標(biāo)值者，給予科室主任500元處罰。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)或不合理使用抗菌藥物的當(dāng)事醫(yī)師每月通過(guò)中層干部會(huì)、醫(yī)師大會(huì)及《醫(yī)療管理通訊》進(jìn)行公示；并根據(jù)醫(yī)師違規(guī)使用或不合理使用的例數(shù)給予經(jīng)濟(jì)處罰、誡勉談話、取消處方權(quán)、離崗培訓(xùn)等處罰措施。以上規(guī)定在每月檢查中認(rèn)真落實(shí)，醫(yī)院抗菌藥物使用率、藥品費(fèi)占住院費(fèi)的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)逐月下降，達(dá)到衛(wèi)生部的要求。

藥劑科3名專職臨床藥師積極參與全院擴(kuò)大會(huì)診、查房、患者用藥教育以及重點(diǎn)患者給藥方案的制定，2011年參與16例疑難感染患者的治療，給出用藥建議，受到臨床科室好評(píng)。實(shí)施并運(yùn)行“藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，該系統(tǒng)可在醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)對(duì)醫(yī)囑不合理用藥給予提示。同時(shí)臨床藥學(xué)工作站可對(duì)醫(yī)師處方存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和匯總，及時(shí)向臨床科室反饋。堅(jiān)持印發(fā)《藥訊》、《藥物不良反應(yīng)快報(bào)》等刊物，向臨床提供安全、合理用藥信息。

三、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。

通過(guò)定期和不定期的宣傳教育，組織各項(xiàng)有益活動(dòng)相結(jié)合，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)在學(xué)習(xí)中提高，在活動(dòng)中轉(zhuǎn)變。今年，組織醫(yī)務(wù)人員 8

在 “愛(ài)耳日”、“愛(ài)眼日”、“流動(dòng)人口計(jì)劃生育”、“世界腫瘤周”、“助殘日”、“科技周”等衛(wèi)生節(jié)日宣傳和義診9次?！敖】禈颉边M(jìn)社區(qū)、下團(tuán)場(chǎng)義診宣傳6次。受益400余人。組織醫(yī)療隊(duì)對(duì)邊遠(yuǎn)團(tuán)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療援助，傳授當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人首例胸腔穿刺術(shù)等技術(shù)。抽調(diào)醫(yī)院中堅(jiān)力量深入團(tuán)場(chǎng)醫(yī)院駐點(diǎn)幫助救治急、難、危重患者，帶教團(tuán)場(chǎng)醫(yī)師，開(kāi)展新技術(shù)和新手術(shù)，方便了團(tuán)場(chǎng)患者就醫(yī)。成立應(yīng)急獻(xiàn)血領(lǐng)導(dǎo)小組，無(wú)償獻(xiàn)血60余人次。

我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作做到年初有計(jì)劃，期間有措施、年底有總結(jié)。采取多種形式開(kāi)展教育活動(dòng)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)講座、知識(shí)測(cè)試、編制醫(yī)德醫(yī)風(fēng)手冊(cè)等；通過(guò)設(shè)置開(kāi)放式投訴大廳值班崗、召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議，科室病員公休座談會(huì)，病房設(shè)立意見(jiàn)本等形式，廣泛聽(tīng)取病人及社會(huì)各界群眾的意見(jiàn)和建議；建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，每年對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行醫(yī)德考核，全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案建檔率為100%。在此基礎(chǔ)上，我院還不斷完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)量化考核?？荚u(píng)結(jié)果與醫(yī)師定期考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉職晉級(jí)、崗位聘任、績(jī)效收入掛鉤。通過(guò)醫(yī)德教育和考核，進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

四、深入開(kāi)展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

積極參加 “政風(fēng)行風(fēng)”熱線節(jié)目，嚴(yán)格執(zhí)行“一把手”上線制，院黨委書記帶領(lǐng)相關(guān)部門（科室）負(fù)責(zé)人走進(jìn)直播室，與群眾進(jìn)行直接交流，并代表醫(yī)院向社會(huì)進(jìn)行承諾。通過(guò)“政風(fēng)行風(fēng)”熱線節(jié)目，密切了醫(yī)院與患者的關(guān)系，加大了醫(yī)院對(duì)外宣傳力度，強(qiáng)化了民主監(jiān)督，有效遏止了行業(yè)不正之風(fēng)。我院2010 9

年上線5次，2011年上線5次，被評(píng)為“政風(fēng)行風(fēng)”熱線上線先進(jìn)單位；為預(yù)防和糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，醫(yī)院安排專人負(fù)責(zé)住院和出院病人滿意度調(diào)查工作，其結(jié)果每月在《醫(yī)療管理通訊》、院內(nèi)協(xié)同辦公系統(tǒng)上進(jìn)行公示，并與科室經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤；

醫(yī)院強(qiáng)化“紅包”、回扣、“開(kāi)單提成”和亂收費(fèi)監(jiān)督制約機(jī)制，設(shè)立開(kāi)放式投訴大廳值班崗、公開(kāi)舉報(bào)投訴電話號(hào)碼，設(shè)置舉報(bào)投訴信箱，并在年終考核獎(jiǎng)項(xiàng)中單獨(dú)設(shè)立了“拒收紅包獎(jiǎng)”，從2010年至今，醫(yī)院已核實(shí)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的拒收“紅包”146起，金額62400元。相應(yīng)的，醫(yī)院在收受“紅包”、拿回扣、私收費(fèi)等問(wèn)題上實(shí)行一票否決制，對(duì)違規(guī)人員取消其晉職晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，醫(yī)德考評(píng)及履職考核不合格，同時(shí)與績(jī)效工資掛鉤。

為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)督，醫(yī)院還聘請(qǐng)了一批社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員。監(jiān)督重點(diǎn)放在醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、診療規(guī)范和合理收費(fèi)上，嚴(yán)肅查處損害患者利益及醫(yī)院利益的行為。

醫(yī)院持續(xù)落實(shí)患者滿意目標(biāo)，不斷完善和改進(jìn)服務(wù)滿意度測(cè)評(píng)體系，重新修訂“出（入）院患者滿意度”“醫(yī)技科室”和“機(jī)關(guān)職能部門”滿意度測(cè)評(píng)方式，以患者滿意度作為重要的考核指標(biāo)兌現(xiàn)績(jī)效工資。

近年來(lái)，醫(yī)院主要工作任務(wù)逐年提升（見(jiàn)附表），醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)各項(xiàng)工作均得到了廣大患者與社會(huì)各界的認(rèn)可和贊譽(yù)，多年來(lái)，患者對(duì)醫(yī)院的滿意度始終保持在90%以上。醫(yī)院建設(shè)步入和諧發(fā)展的軌道。

附表：醫(yī)院主要工作指標(biāo)完成情況（2007年～2011年）工作指標(biāo) 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 1-9月 門、急診人次（萬(wàn)人）29.8 30.6 35.3 37.2 30.7 出院人次 19983 21702 25547 28088 22710 住院手術(shù)例數(shù) 5983 6453 7563 8178 5992平均住院日（天）11.4 10.8 10.5 9.8 9.7 醫(yī)院感染率（%）5.4 4.8 4.0 4.1 3.1 搶救成功率（%）85.3 88.6 88.7 89.7 91.1 醫(yī)療糾紛起數(shù) 39 34 32 27 19 醫(yī)療糾紛發(fā)生率（%）0.20 0.16 0.13 0.10 0.08 藥品費(fèi)比例（%）35.0 35.1 33.3 32.4 30.6 二0一一年十一月三十日

第三篇：“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)匯報(bào)材料

醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意” 工作情況匯報(bào)

我院是二級(jí)甲等?？漆t(yī)院、愛(ài)嬰醫(yī)院、產(chǎn)科急救中心。醫(yī)院占地面積4278㎡，建筑面積5045㎡，業(yè)務(wù)用房4245㎡。固定資產(chǎn)1381萬(wàn)元，在職員工174人；編制床位150張，開(kāi)放床位150張，2012年日均住院病人數(shù)45人。

醫(yī)院堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，深入開(kāi)展“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”，通過(guò)“醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)”，為醫(yī)院廣大患者提供更安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此次醫(yī)院按照衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的要求，認(rèn)真開(kāi)展院內(nèi)各科室部門自查，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)，現(xiàn)將主要工作情況匯報(bào)如下。

一、改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

（一）積極開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)：自2010年起我院實(shí)行電話預(yù)約服務(wù)，主要預(yù)約專家門診，相關(guān)醫(yī)技科室對(duì)檢查項(xiàng)目也實(shí)行了預(yù)約服務(wù)。對(duì)出院病人實(shí)行預(yù)約復(fù)診服務(wù)。

（二）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程：

自2010年12月至今，我院使用門急診 “一卡通”就診模式，增強(qiáng)了患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，增設(shè)檢驗(yàn)窗口、收費(fèi)人員提前上崗，組織義務(wù)導(dǎo)診崗，節(jié)假、雙休日為患者提供導(dǎo)引、導(dǎo)診服務(wù)等，簡(jiǎn)化了就醫(yī)流程，縮短了患者就醫(yī)的等待時(shí)間。醫(yī)院急 1

診開(kāi)通了“綠色通道”，對(duì)危重癥患者堅(jiān)持“三先一后”的服務(wù)。

（三）開(kāi)展便民門診服務(wù)及形式多樣的便民舉措： 開(kāi)設(shè)便民門診，延長(zhǎng)開(kāi)診時(shí)間，為患者開(kāi)具常用藥品和常規(guī)檢查單免掛號(hào)費(fèi)。為患者提供輪椅、一次性水杯、開(kāi)水、候診椅，免費(fèi)測(cè)量身高、體重、血壓，對(duì)行動(dòng)不便的患者提供陪檢服務(wù)。為患者提供各類醫(yī)療信息的查詢服務(wù)（觸摸屏）和咨詢服務(wù)。設(shè)置專家一覽表，方便患者選擇醫(yī)生。

（四）推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”效果顯著。

根據(jù)衛(wèi)生部 “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案，積極推廣創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范科室、先進(jìn)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，以示范科室為標(biāo)桿，在全院2個(gè)婦產(chǎn)科、內(nèi)科、二個(gè)科室搞了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，加強(qiáng)臨床護(hù)理服務(wù)，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定切實(shí)可行的活動(dòng)細(xì)則，實(shí)施責(zé)任護(hù)士排班制，每位護(hù)士分管一定數(shù)量的責(zé)任病房，對(duì)病人從入院到出院進(jìn)行全程護(hù)理。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，探索實(shí)施護(hù)士的崗位管理，全院各科室試行責(zé)任制排班、責(zé)任小組包干制等工作模式，基礎(chǔ)護(hù)理責(zé)任到人，示范科室危重癥患者試行無(wú)陪護(hù)制，患者的晨晚間護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食、大小便等均由護(hù)士完成。將健康教育貫穿患者入出院的全過(guò)程。實(shí)行健康教育內(nèi)容具體化，讓每位護(hù)士主動(dòng)為病人做健康教育，優(yōu)化、規(guī)范護(hù)患溝通內(nèi)容，部分科室實(shí)施健康教育路徑化。每月定期召開(kāi)公休座談會(huì)兩次，及時(shí)解決病人提出的要求。關(guān)注患者滿意度，依據(jù)三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)各科室的實(shí)際情況重新制定護(hù)理服務(wù)滿 2

意度調(diào)查表，每月護(hù)士長(zhǎng)晚夜間查房，進(jìn)行護(hù)士穿刺、拔針、換液體、問(wèn)詢的實(shí)地調(diào)查，對(duì)月度護(hù)理服務(wù)滿意度低的科室，要求科室組織討論，查找問(wèn)題，提出改進(jìn)措施上交護(hù)理部，并將滿意度納入護(hù)士長(zhǎng)月度考核。實(shí)行護(hù)工協(xié)助護(hù)士加強(qiáng)患者的生活照料，減輕患者家屬負(fù)擔(dān)。制定實(shí)施陪護(hù)與探視制度，逐步降低陪護(hù)率。力爭(zhēng)全面實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”全覆蓋。

（五）深入開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)。

認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，我院組織了三批共13名志愿者來(lái)醫(yī)院開(kāi)展了主題為“志愿服務(wù)進(jìn)醫(yī)院、攜手醫(yī)患獻(xiàn)愛(ài)心”的志愿者活動(dòng)，深入各臨床科室為患者捐款，為患者家屬辦理入出院手續(xù)、陪送病人入病區(qū)、發(fā)放健康教育資料、陪同病人檢查等形式多樣的服務(wù)，志愿者在我院累積服務(wù)80人次234小時(shí)。

（六）落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制。我院于 2004年成立了“投訴管理辦公室”，制定《醫(yī)院投訴管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行首診投訴負(fù)責(zé)制，以投訴管理工作為載體，把病人的投訴作為深化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效資源，每天有專人受理投訴，對(duì)病人的投訴做到事事有結(jié)果，件件有答復(fù)。加強(qiáng)醫(yī)療糾紛管理。規(guī)范了醫(yī)療糾紛處理程序，從重處罰向重預(yù)防轉(zhuǎn)變；建立并規(guī)范醫(yī)療糾紛專家聽(tīng)證會(huì)制度，值班院領(lǐng)導(dǎo)每月通報(bào)糾紛投訴情況，定期對(duì)醫(yī)療糾紛情況進(jìn)行匯總、分析，專家結(jié)合典型案例對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)教育。

二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。

（一）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。1.提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。對(duì)患者身份識(shí)別層層把關(guān)。嚴(yán)格要求對(duì)神志不清、危重病人、老年癡呆患者、新生兒、手術(shù)患者使用腕帶標(biāo)識(shí)；在急診科、麻醉手術(shù)科、產(chǎn)房與病房之間患者交接中，嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)工作。

加強(qiáng)特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑制度。醫(yī)院于2010年實(shí)行電子醫(yī)囑，在系統(tǒng)實(shí)施前就制定了嚴(yán)格的醫(yī)囑制度。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員在下達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑中存在的問(wèn)題，醫(yī)療管理部專門制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)囑管理的通知》。

加大臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行力度。制定了實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度和實(shí)行方案，明確報(bào)告重點(diǎn)和檢驗(yàn)項(xiàng)目，使用專用的登記簿登記“危急值”報(bào)告報(bào)告情況，增設(shè)了檢驗(yàn)人員為臨床提供咨詢的服務(wù)。強(qiáng)化實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控小組職責(zé)，對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理等環(huán)節(jié)。

醫(yī)院制定印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)急危重癥患者管理的通知》、《關(guān)于臨床科室收治住院患者的有關(guān)規(guī)定》，加強(qiáng)對(duì)特殊時(shí)間段和特殊病人管理。

以病歷質(zhì)量為抓手，促進(jìn)核心制度的落實(shí)。在開(kāi)展運(yùn)行病歷網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、每周深入科室檢查的同時(shí)，改進(jìn)病歷終末質(zhì)控，實(shí)行病歷終末質(zhì)控評(píng)分月度公示制，并納入科室目標(biāo)管理。調(diào)整充實(shí)質(zhì)控組織。落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，修改電子病歷模板；修訂《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》；改進(jìn)病 4

歷質(zhì)控方法和歸檔流程，實(shí)現(xiàn)出院病人當(dāng)日結(jié)算并復(fù)印病歷；加強(qiáng)死亡病例管理，開(kāi)展死亡病歷院級(jí)質(zhì)量點(diǎn)評(píng)等工作。

為加強(qiáng)門診安全管理，制定下發(fā)《?？崎T診綜合質(zhì)量考核管理辦法》，改進(jìn)門診工作流程，建立考核和評(píng)價(jià)制度，提高門診質(zhì)量。

2.加強(qiáng)護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量。

修訂完善了醫(yī)囑、操作治療和輸血查對(duì)制度。規(guī)范查對(duì)登記工作，每周進(jìn)行大查對(duì)。結(jié)合院電子醫(yī)囑工作流程，制定了計(jì)算機(jī)護(hù)士工作站工作制度及應(yīng)急預(yù)案，保障醫(yī)囑安全執(zhí)行。

統(tǒng)一使用新版藥物配伍禁忌表，制定《藥物滴數(shù)與劑量換算表》、《特殊藥物皮試標(biāo)準(zhǔn)與操作流程》、《輸液安全管理制度》、《特殊藥物觀察制度》等文件，并進(jìn)行專題培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士藥品安全管理。

建立完善差錯(cuò)、墜床、跌倒、輸液輸血反應(yīng)、特殊事件上報(bào)制度，每月進(jìn)行分析與反饋。建立郵箱、QQ網(wǎng)上交流平臺(tái)，鼓勵(lì)護(hù)理人員相互交流，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作中存在的不安全隱患，提出改進(jìn)建議。制定防范與減少患者跌倒、墜床措施和應(yīng)急程序；修訂壓瘡評(píng)估表等，實(shí)施患者墜床與跌倒評(píng)估；建立患者監(jiān)督機(jī)制，實(shí)行床頭翻身卡、一級(jí)護(hù)理巡視卡記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，護(hù)理部進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。堅(jiān)持每周護(hù)士長(zhǎng)晚夜間護(hù)理查房，建立護(hù)士長(zhǎng)每日重點(diǎn)工作流程。實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)量化考核工作。規(guī)范護(hù)士交接班流程。修訂完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)規(guī)章制度，編制了《護(hù)理管理手冊(cè)》。

3.嚴(yán)格手術(shù)安全核查，保證手術(shù)安全。

在認(rèn)真落實(shí)術(shù)前、術(shù)后訪視制度及圍手術(shù)期管理規(guī)范的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格執(zhí)行。印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施手術(shù)安全檢查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的通知》，將此項(xiàng)工作納入質(zhì)控范圍，與科室評(píng)價(jià)和分配掛鉤。制定《手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定》，認(rèn)真加以執(zhí)行。建立麻醉復(fù)蘇室，強(qiáng)化手術(shù)安全，提高手術(shù)工作效率。

4.加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，減少院內(nèi)感染發(fā)生率

根據(jù)各專業(yè)科室的特點(diǎn)，逐科制定了包括無(wú)菌操作、消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物處理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)等內(nèi)容的《專業(yè)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)和反饋，并納入科室綜合目標(biāo)管理。

加強(qiáng)對(duì)有創(chuàng)操作使用器械的監(jiān)測(cè)工作，制定下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)手術(shù)和有創(chuàng)技術(shù)操作院感防控管理的通知》。加大對(duì)感控硬件設(shè)備投入。

（二）嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。

1.認(rèn)真開(kāi)展單病種質(zhì)控和臨床路徑管理工作。

依照衛(wèi)生部《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》，對(duì)5個(gè)病種實(shí)行單病種質(zhì)量管理工作。質(zhì)控辦每月對(duì)5個(gè)病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，通過(guò)《醫(yī)療管理通訊》進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施。利用中層干部大會(huì)、全院醫(yī)師大會(huì)和深入科室等方式進(jìn)行培訓(xùn)。

2、以衛(wèi)生部“抗菌藥物專項(xiàng)整治”活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用，促進(jìn)合理用藥。

制定下發(fā)了《醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了抗菌藥物臨床合理使用與管理培訓(xùn)，對(duì)培訓(xùn)合 6

格的醫(yī)務(wù)人員按職稱級(jí)別授與相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。與各科責(zé)任人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，每月對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況、分級(jí)管理進(jìn)行督導(dǎo)檢查和評(píng)價(jià)反饋。為加強(qiáng)抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物的使用，制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，明確規(guī)定：使用特殊使用級(jí)抗菌藥物須啟動(dòng)會(huì)診程序，由醫(yī)院授權(quán)的高級(jí)職稱的醫(yī)師和臨床藥師進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診同意后方可使用，否則藥劑科不予發(fā)藥。對(duì)科室月度藥品收入占住院費(fèi)用比例、抗菌藥物使用率指標(biāo)有一項(xiàng)未完成目標(biāo)值者,給予2000元處罰。對(duì)科室月度藥品收入占住院費(fèi)用比例、抗菌藥物使用率指標(biāo)有一項(xiàng)未完成目標(biāo)值者，給予科室主任500元處罰。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)違規(guī)或不合理使用抗菌藥物的當(dāng)事醫(yī)師每月通過(guò)中層干部會(huì)、醫(yī)師大會(huì)及《醫(yī)療管理通訊》進(jìn)行公示；并根據(jù)醫(yī)師違規(guī)使用或不合理使用的例數(shù)給予經(jīng)濟(jì)處罰、誡勉談話、取消處方權(quán)、離崗培訓(xùn)等處罰措施。以上規(guī)定在每月檢查中認(rèn)真落實(shí)，醫(yī)院抗菌藥物使用率、藥品費(fèi)占住院費(fèi)的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)逐月下降，達(dá)到衛(wèi)生部的要求。

藥劑科3名專職臨床藥師積極參與全院擴(kuò)大會(huì)診、查房、患者用藥教育以及重點(diǎn)患者給藥方案的制定，2013年參與16例疑難感染患者的治療，給出用藥建議，受到臨床科室好評(píng)。實(shí)施并運(yùn)行“藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，該系統(tǒng)可在醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)對(duì)醫(yī)囑不合理用藥給予提示。同時(shí)臨床藥學(xué)工作站可對(duì)醫(yī)師處方存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和匯總，及時(shí)向臨床科室反饋。堅(jiān)持印發(fā)《藥訊》、《藥物不良反應(yīng)快報(bào)》等刊物，向臨床提供安全、合理用藥信息。

三、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。

通過(guò)定期和不定期的宣傳教育，組織各項(xiàng)有益活動(dòng)相結(jié)合，使醫(yī)德醫(yī)風(fēng)在學(xué)習(xí)中提高，在活動(dòng)中轉(zhuǎn)變。今年，組織醫(yī)務(wù)人員在衛(wèi)生節(jié)日宣傳和義診9次。受益400余人。組織醫(yī)療隊(duì)對(duì)邊遠(yuǎn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療援助，傳授當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人首例胸腔穿刺術(shù)等技術(shù)。抽調(diào)醫(yī)院中堅(jiān)力量深入醫(yī)院駐點(diǎn)幫助救治急、難、危重患者，帶教鄉(xiāng)醫(yī)師，開(kāi)展新技術(shù)和新手術(shù)，方便了鄉(xiāng)患者就醫(yī)。成立應(yīng)急獻(xiàn)血領(lǐng)導(dǎo)小組，無(wú)償獻(xiàn)血43余人次。

我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作做到年初有計(jì)劃，期間有措施、年底有總結(jié)。采取多種形式開(kāi)展教育活動(dòng)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)講座、知識(shí)測(cè)試、編制醫(yī)德醫(yī)風(fēng)手冊(cè)等；通過(guò)設(shè)置開(kāi)放式投訴大廳值班崗、召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議，科室病員公休座談會(huì)，病房設(shè)立意見(jiàn)本等形式，廣泛聽(tīng)取病人及社會(huì)各界群眾的意見(jiàn)和建議；建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，每年對(duì)全院?jiǎn)T工進(jìn)行醫(yī)德考核，全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案建檔率為100%。在此基礎(chǔ)上，我院還不斷完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)量化考核?？荚u(píng)結(jié)果與醫(yī)師定期考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉職晉級(jí)、崗位聘任、績(jī)效收入掛鉤。通過(guò)醫(yī)德教育和考核，進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。

四、深入開(kāi)展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

積極參加 “政風(fēng)行風(fēng)”熱線節(jié)目，嚴(yán)格執(zhí)行“一把手”上線制，院黨委書記帶領(lǐng)相關(guān)部門（科室）負(fù)責(zé)人走進(jìn)直播室，與群眾進(jìn)行直接交流，并代表醫(yī)院向社會(huì)進(jìn)行承諾。醫(yī)院安排專人 8

負(fù)責(zé)住院和出院病人滿意度調(diào)查工作，其結(jié)果每月在《醫(yī)療通訊》上進(jìn)行公示，并與科室經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤；

醫(yī)院強(qiáng)化“紅包”、回扣、“開(kāi)單提成”和亂收費(fèi)監(jiān)督制約機(jī)制，設(shè)立開(kāi)放式投訴大廳值班崗、公開(kāi)舉報(bào)投訴電話號(hào)碼，設(shè)置舉報(bào)投訴信箱，并在年終考核獎(jiǎng)項(xiàng)中單獨(dú)設(shè)立了“拒收紅包獎(jiǎng)”，從2013年至今，醫(yī)院已核實(shí)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)的拒收“紅包”46起，金額2400元。相應(yīng)的，醫(yī)院在收受“紅包”、拿回扣、私收費(fèi)等問(wèn)題上實(shí)行一票否決制，對(duì)違規(guī)人員取消其晉職晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，醫(yī)德考評(píng)及履職考核不合格，同時(shí)與績(jī)效工資掛鉤。

為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)督，醫(yī)院還聘請(qǐng)了一批社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員。監(jiān)督重點(diǎn)放在醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、診療規(guī)范和合理收費(fèi)上，嚴(yán)肅查處損害患者利益及醫(yī)院利益的行為。

二0一三年十二月三十日

第四篇：開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行和三好一滿意活動(dòng)實(shí)施方案

開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”與 “三好一滿意”

活動(dòng)實(shí)施方案

各科室：

遵照×××衛(wèi)生局×衛(wèi)發(fā)2011[10]號(hào)文件精神，為進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案》，特制訂××××醫(yī)院2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”與“三好一滿意”活動(dòng)實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

遵照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的安排與部署，我院“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)將緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)、抗菌藥物專項(xiàng)整治等活動(dòng)，以人民群眾滿意為目標(biāo)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、高效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動(dòng)主題

活動(dòng)主題：全院職工共同努力，深入開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，“持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

三、活動(dòng)內(nèi)容與重點(diǎn)要求

（一）我院開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”與“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動(dòng)，要堅(jiān)持制度建設(shè)和加強(qiáng)宣傳教育為導(dǎo)向，與創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)與創(chuàng)建“平安醫(yī)院”相結(jié)合，基本目標(biāo)是努力提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

（二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量教育和三基培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)，提高質(zhì)量管理水平。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)臨床合理檢查、合理診療；開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)控，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)。

1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、值班交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.大力推行臨床路徑，規(guī)范臨床診療行為，推進(jìn)合理檢查、合理診療，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)管理，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，開(kāi)展病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，規(guī)范臨床醫(yī)師的病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，開(kāi)展病歷書寫質(zhì)量競(jìng)賽，全面提高病歷書寫質(zhì)量。

4.逐步創(chuàng)造條件執(zhí)行《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)-1-

用。

5.探索實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用公示公開(kāi)，推動(dòng)醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)流程和管理科學(xué)決策。

（五）進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作，規(guī)范護(hù)理行為，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.進(jìn)一步貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》。建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為。

2.根據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》和《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（試行）》的要求，細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)項(xiàng)目并納入院務(wù)公開(kāi)，向患者和社會(huì)公布并遵照?qǐng)?zhí)行。醫(yī)院要調(diào)動(dòng)各方面力量，為有效執(zhí)行提供保障措施。

3.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。醫(yī)院臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)比例不低于95%，依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房護(hù)士數(shù)與實(shí)際床位數(shù)的比例應(yīng)當(dāng)≥0.4:1，每名責(zé)任護(hù)士平均護(hù)理患者數(shù)量不超過(guò)8人，在患者住院期間，不得發(fā)生壓瘡和患者墜床事件。

（六）貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國(guó)國(guó)家處方集》等法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

1.建立醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，完善相關(guān)制度并認(rèn)真實(shí)施。

2.貫徹執(zhí)行《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施并開(kāi)展評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥。

3.執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)醫(yī)師的處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。

6.健全毒、麻、精等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

（七）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。

1.繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”，確保醫(yī)療安全。

2.認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，做好手術(shù)安全核查工作。

（八）認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。

1.完善醫(yī)院感染管理組織，院感管理部門職責(zé)明確，配備兼職人員，制定相關(guān)規(guī)章制度。積極開(kāi)展院感監(jiān)測(cè)，做到出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，降低院感對(duì)患者造成的危害。

2.貫徹執(zhí)行《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范文件，加強(qiáng)手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染防控。保證醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌

等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

3.貫徹落實(shí)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各項(xiàng)操作技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染防控要求。

（九）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保障臨床用血安全。

1.醫(yī)院設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)工作。

2.臨床要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》與《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，科學(xué)合理用血，對(duì)醫(yī)師用血情況進(jìn)行評(píng)估。

3.建立科學(xué)的輸血不良反應(yīng)和緊急用血預(yù)案，認(rèn)真實(shí)施。

（十）認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部的部署和安排，深入開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)。

（十一）貫徹執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，建立完善放射診療組織、規(guī)章制度與操作規(guī)程并組織落實(shí)，做好放射診療設(shè)備定期檢測(cè)工作；做好放射人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，配備并合理使用放射防護(hù)用品和自主檢測(cè)設(shè)備，進(jìn)一步做好放射診療防護(hù)工作。

四、活動(dòng)步驟

（一）學(xué)習(xí)文件，提高認(rèn)識(shí)（2011年7-8月）

結(jié)合2009、2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)開(kāi)展情況，醫(yī)院進(jìn)一步明確工作重點(diǎn)，落實(shí)各項(xiàng)重點(diǎn)活動(dòng)內(nèi)容，對(duì)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)進(jìn)行部署，組織實(shí)施，進(jìn)行督導(dǎo)檢查和總結(jié)。

（二）認(rèn)真執(zhí)行，切實(shí)改進(jìn)（2011年9月—10月）

1.統(tǒng)一安排醫(yī)院統(tǒng)一部署安排，全面開(kāi)展2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)。各科室繼續(xù)加強(qiáng)管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，并且認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2.嚴(yán)格自查各科室在2011年8月底前完成自查工作。對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即組織整改，對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全事件的人員要嚴(yán)肅處理。

3.限期整改各科室對(duì)在自查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療和護(hù)理工作中的缺陷與問(wèn)題，由科主任與護(hù)士長(zhǎng)制定出針對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的整改措施，落實(shí)專人指導(dǎo)，整頓改進(jìn)的時(shí)間要控制在一周以內(nèi)，特殊情況不超過(guò)兩周。通過(guò)整改，達(dá)到全面提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，保證醫(yī)療安全的目標(biāo)。

4.考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）服務(wù)好必須做到：門診、急診和入出院流程更加簡(jiǎn)化，掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口不得排隊(duì)，等候時(shí)間不得超過(guò)5分鐘，力爭(zhēng)達(dá)到“先診療，后結(jié)算”的服務(wù)模式。醫(yī)院的辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對(duì)患者的投訴處理工作實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制，要做到對(duì)患者的投訴按

時(shí)處理反饋率達(dá)到90%。

（2）質(zhì)量好必須做到：嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、值班交接班等核心制度。開(kāi)展5種疾病的臨床路徑管理，臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平，治愈及好轉(zhuǎn)率較前增高或持平。

（3）醫(yī)德好認(rèn)真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行醫(yī)德考評(píng)制度，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中不得發(fā)生違法違紀(jì)行為，不得發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)事故。

（4）群眾滿意各科室的診療業(yè)務(wù)工作主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，患者、醫(yī)師與護(hù)士對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度不低于90%；患者、醫(yī)師與護(hù)士對(duì)醫(yī)學(xué)影像科室服務(wù)滿意度不低于90%；患者、醫(yī)師與護(hù)士對(duì)藥劑科服務(wù)滿意度不低于90%；患者醫(yī)務(wù)人員對(duì)后勤服務(wù)滿意度不低于90%；已出院的患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度不低于90%。

（三）總結(jié)提高，持續(xù)發(fā)展（2011年11月-12月）

2011年10月底前，各科室要將2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)總結(jié)報(bào)院辦公室，醫(yī)院將組織人員對(duì)各科室的工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)不斷改進(jìn)提高，健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

五、工作要求

（一）強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，全面提高質(zhì)量我院連續(xù)三年開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，主題是堅(jiān)持以人為本，貫徹科學(xué)發(fā)展觀，提高醫(yī)療質(zhì)量的重要舉措，也是我院開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)的重要組成部分。因此，我院將始終認(rèn)真貫徹實(shí)施“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”的活動(dòng)目標(biāo)，不斷強(qiáng)化全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。

（二）認(rèn)真改進(jìn)工作，促進(jìn)持續(xù)發(fā)展醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，完善醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)療質(zhì)量管理工作納入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化、系統(tǒng)化的深度發(fā)展，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，培養(yǎng)一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進(jìn)醫(yī)務(wù)人員，為醫(yī)院的良性運(yùn)行和健康發(fā)展提供技術(shù)支持和人才保證。

二○一一年月日

第五篇：“三好一滿意”“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”檢查匯報(bào)

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

2011年開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“三好一滿意”活動(dòng)

工作匯報(bào)

按照衛(wèi)生部統(tǒng)一部署，根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)文件精神要求，2011年，我院認(rèn)真組織開(kāi)展?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?、?三好一滿意?活動(dòng)和推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等工作，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)方面存在的突出問(wèn)題，深化?以病人為中心?的服務(wù)理念，進(jìn)一步推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為人民群眾高質(zhì)量的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。

下面，就我院開(kāi)展?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?、?三好一滿意?活動(dòng)和推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作開(kāi)展情況向省衛(wèi)生廳督導(dǎo)檢查組做工作匯報(bào)。

一、成立組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

（一）高度重視，制定切合醫(yī)院實(shí)際的工作方案。按照衛(wèi)生部《2011年?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?活動(dòng)方案》、《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)?三好一滿意?活動(dòng)2011年工作方案》、《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》和省衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求，醫(yī)院組織學(xué)習(xí)了各項(xiàng)活動(dòng)的工作方案，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)活動(dòng)列入重要議事日程，制定了切合醫(yī)院實(shí)際的工作方案，將?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?、?三好一滿意?和推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合起來(lái)，推動(dòng)各項(xiàng)活動(dòng)有效開(kāi)展。按照工作部署，將每個(gè)階段的工作完成情況，及時(shí)上報(bào)省衛(wèi)生廳。

（二）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立目標(biāo)清晰、責(zé)任明確、獎(jiǎng)懲分明的工作機(jī)制。

根據(jù)每項(xiàng)活動(dòng)的工作方案，醫(yī)院分別成立了各項(xiàng)活動(dòng)的工作 領(lǐng)導(dǎo)小組，由院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，其他院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和科主任、護(hù)士長(zhǎng)作為領(lǐng)導(dǎo)組成員，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展負(fù)責(zé)統(tǒng)一指導(dǎo)和管理。每個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組都下設(shè)了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，具體負(fù)責(zé)全院活動(dòng)開(kāi)展的日常工作，協(xié)調(diào)各部門、各科室推進(jìn)活動(dòng)的開(kāi)展，定期向院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)活動(dòng)進(jìn)展情況和重要事項(xiàng)。各科室和部門負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)本科室和部門的活動(dòng)工作具體目標(biāo)和量化指標(biāo)任務(wù)。建立細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、逐項(xiàng)落實(shí)、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確、獎(jiǎng)懲分明的工作機(jī)制，做到了事事有人管、件件有落實(shí)。

二、積極宣傳動(dòng)員，營(yíng)造氛圍

為提高全院職工對(duì)開(kāi)展活動(dòng)的重視，今年5月，醫(yī)院專門召開(kāi)的?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?、?三好一滿意?活動(dòng)的全院動(dòng)員大會(huì)，要求全院認(rèn)真學(xué)習(xí)?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?、?三好一滿意?活動(dòng)方案，明確目標(biāo)任務(wù)，積極主動(dòng)開(kāi)展活動(dòng)。

11月，結(jié)合上級(jí)黨委和省衛(wèi)生廳關(guān)于在窗口單位和服務(wù)行業(yè)開(kāi)展?為民服務(wù)創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)?活動(dòng)的部署，又召開(kāi)了全院范圍內(nèi)的開(kāi)展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)的再動(dòng)員大會(huì)。印發(fā)了《進(jìn)一步開(kāi)展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)實(shí)施方案》，并把11月份作為開(kāi)展?三好一滿意?為民服務(wù)創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)深入推進(jìn)月，通過(guò)全院再動(dòng)員大會(huì)、科室動(dòng)員會(huì)、自查整改、觀看專題教育片、召開(kāi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)和和諧醫(yī)患關(guān)系典型案例經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等形式，深入推進(jìn)?三好一滿意?活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各方面工作的改進(jìn)和提高。

在科主任護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議和職能部門負(fù)責(zé)人會(huì)議上，根據(jù)活動(dòng)進(jìn)展情況進(jìn)一步做好適時(shí)宣傳動(dòng)員，明確活動(dòng)每個(gè)階段的工作重點(diǎn)，根據(jù)省衛(wèi)生廳下發(fā)的最新文件精神，及時(shí)做好下一個(gè)階段的工作的動(dòng)員、部署和落實(shí)工作。

同時(shí)，醫(yī)院還利用院網(wǎng)（三好一滿意活動(dòng)專題）、院報(bào)、院務(wù)公開(kāi)欄、電子屏、宣傳欄等載體，大力宣傳開(kāi)展活動(dòng)的意義、及時(shí)總結(jié)好的工作方法和工作經(jīng)驗(yàn)，積極宣傳活動(dòng)開(kāi)展中涌現(xiàn)出 的先進(jìn)事跡和典型人物，營(yíng)造濃厚的活動(dòng)氛圍。醫(yī)院還通過(guò)職工政治理論學(xué)習(xí)不間斷地安排相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容，開(kāi)展講座和組織相關(guān)培訓(xùn)和考核進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)習(xí)和教育效果。通過(guò)以上多種方式的宣傳和動(dòng)員，為活動(dòng)深入廣泛、扎實(shí)有效地開(kāi)展?fàn)I造了濃厚的氛圍。

三、做好任務(wù)分解，加強(qiáng)督導(dǎo)

2011年8月，根據(jù)《安徽省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)?三好一滿意?活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知》文件精神和要求，對(duì)照《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)?三好一滿意?活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》修訂和完善了我院的《?三好一滿意?活動(dòng)2011年工作量化指標(biāo)任務(wù)分解表》，及時(shí)召開(kāi)了全院職能管理部門任務(wù)分解會(huì)，對(duì)量化指標(biāo)進(jìn)行逐項(xiàng)梳理，明確牽頭部門和科室，要求各部門各科室進(jìn)一步細(xì)化工作措施，對(duì)照指標(biāo)做好自查和整改工作，并做好階段性工作的匯報(bào)，強(qiáng)化了量化指標(biāo)的責(zé)任，推動(dòng)了全院?三好一滿意?活動(dòng)量化指標(biāo)的完成。

四、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，采取有效舉措，扎實(shí)開(kāi)展工作

醫(yī)院根據(jù)工作實(shí)際，把開(kāi)展?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?、?三好一滿意?活動(dòng)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作與醫(yī)院當(dāng)前正在開(kāi)展的創(chuàng)建全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)、?以人為本、執(zhí)政為民?主題教育等一系列活動(dòng)緊密結(jié)合起來(lái)。通過(guò)精心組織、周密部署，使各項(xiàng)活動(dòng)相互促進(jìn)，各項(xiàng)工作共同提高，有力促進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?、?三好一滿意?活動(dòng)的指標(biāo)任務(wù)完成率逐步提升和優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作水平提高。

（一）改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到?服務(wù)好?。

1、在全省三級(jí)醫(yī)院內(nèi)首設(shè)醫(yī)療服務(wù)中心。以?患者之家?的服務(wù)理念積極解決病人在看病過(guò)程中的實(shí)際困難，為病人提供一站式綜合服務(wù)，如為患者提供咨詢、預(yù)約、接待、回訪等服務(wù)，打造個(gè)性化、特色化的服務(wù)品牌，得到了良好的社會(huì)反響。

2、優(yōu)化門急診服務(wù)。門診開(kāi)通了電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約等三種預(yù)約方式；開(kāi)展了?一卡通?服務(wù)；實(shí)行無(wú)假日門診；制作了患者門急診就診流程，醫(yī)保報(bào)銷、繳費(fèi)流程；制訂了門急診高峰時(shí)段合理分流患者的工作預(yù)案 ；設(shè)立導(dǎo)診臺(tái)、安排導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)患者就診；設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識(shí)，方便患者就醫(yī)。

3、加強(qiáng)急救和急診綠色通道建設(shè)。進(jìn)一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和協(xié)同救治機(jī)制，初步建立了一條院前急救、院內(nèi)救治和重癥監(jiān)護(hù)治療的急救綠色生命通道。

4、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士制度。醫(yī)院質(zhì)量管理部門不定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)有患者對(duì)首診負(fù)責(zé)者、責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士的情況不了解的，給予當(dāng)事者點(diǎn)名批評(píng)。

5、建立診療研究中心。探索建立多科室部門合作的一站式的新診療模式，成立了腦血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、醫(yī)學(xué)影像研究中心、血液病研究中心、微創(chuàng)介入研究中心6個(gè)診療研究中心。通過(guò)集中優(yōu)質(zhì)學(xué)科，整合醫(yī)療資源，著力打造圍繞疾病為前提的診療中心建設(shè)，實(shí)施聯(lián)合查房、聯(lián)合病例討論、聯(lián)合制定治療方案，聯(lián)合門診，充分發(fā)揮專家團(tuán)隊(duì)診療優(yōu)勢(shì)，更好地服務(wù)患者。

6、落實(shí)陪護(hù)、陪檢制度。醫(yī)院在后勤設(shè)立醫(yī)輔部，有統(tǒng)一的住院患者陪檢服務(wù)，患者需做檢查時(shí)，提供預(yù)約服務(wù)，有專人送入、送出病房，陪護(hù)、陪檢。

7、積極落實(shí)新農(nóng)合和醫(yī)?；颊叩募磿r(shí)結(jié)算政策。醫(yī)院按照衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，制定?先診療，后結(jié)算?的服務(wù)工作管理制度和工作機(jī)制，與各縣市簽訂了即時(shí)結(jié)報(bào)協(xié)議。

8、提高醫(yī)技科室工作效率。醫(yī)院以降低平均住院日、術(shù)前待床日，加快床位周轉(zhuǎn)，提高全院工作效率為目標(biāo)，合理調(diào)配人力資源，更新設(shè)備，限制醫(yī)技部門預(yù)約服務(wù)時(shí)限，開(kāi)放CT、磁共振24小時(shí)檢查，基本做到當(dāng)日就診，當(dāng)日檢查，進(jìn)一步了方便病人。

9、優(yōu)化入、出院服務(wù)。醫(yī)院設(shè)立了負(fù)責(zé)患者費(fèi)用結(jié)算等財(cái) 務(wù)事項(xiàng)集中辦理的出入院管理處，可進(jìn)行預(yù)約出院結(jié)算，也可以在節(jié)假日及時(shí)辦理出院結(jié)算手續(xù)，手續(xù)簡(jiǎn)便，時(shí)間短。

10、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，在全院各臨床科室廣泛開(kāi)展?優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程?，制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作計(jì)劃，開(kāi)展微笑服務(wù)和貼心服務(wù)等人性化的護(hù)理服務(wù)，牢固樹(shù)立?以病人為中心?的服務(wù)理念，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

11、成立?醫(yī)患關(guān)系辦公室?，建立了小組-科室-醫(yī)院投訴處理中心的三級(jí)預(yù)警處理機(jī)制，注重醫(yī)患溝通，及時(shí)化解矛盾。醫(yī)院多數(shù)醫(yī)患矛盾在科室內(nèi)部得以化解，惡性醫(yī)療糾紛事件明顯減少。

12、深入開(kāi)展?志愿服務(wù)在醫(yī)院?活動(dòng)。根據(jù)省衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，我院積極選派業(yè)務(wù)素質(zhì)高，技術(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)院定期服務(wù)。支援合肥市經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)芙蓉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，高新區(qū)江河社區(qū)服務(wù)中心等，簽訂了業(yè)務(wù)指導(dǎo)及雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議；定期組織專家到社區(qū)開(kāi)展健康教育。院團(tuán)委還廣泛聯(lián)系院外大學(xué)生青年志愿者到醫(yī)院開(kāi)展志愿者活動(dòng)。一些黨支部還組織醫(yī)護(hù)人員志愿者利用休息時(shí)間，積極參與門診導(dǎo)診義務(wù)服務(wù)，提高了導(dǎo)診效率，更好地為門診患者服務(wù)。

13、各種公益活動(dòng)廣泛開(kāi)展。醫(yī)院將每年的?10月18日?開(kāi)診日定為?醫(yī)院愛(ài)心日?，連續(xù)兩年在愛(ài)心日開(kāi)展大型義診活動(dòng)。組織醫(yī)療專家到六安、太湖、潁上等地和革命老區(qū)開(kāi)展義診等社會(huì)公益活動(dòng)，極大地緩解了困難群眾的看病難、看病貴的問(wèn)題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年我院先后開(kāi)展各項(xiàng)義診活動(dòng)約20余次。按照省衛(wèi)生廳的部署積極主動(dòng)開(kāi)展衛(wèi)生支農(nóng)活動(dòng)，圓滿完成下達(dá)的援外醫(yī)療任務(wù)。積極開(kāi)展?心健康，夢(mèng)飛揚(yáng)?心臟病救助、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程、省兒童白血病專項(xiàng)救助，在社會(huì)上產(chǎn)生強(qiáng)烈反響。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)授予我院?‘融化漸凍的心’社會(huì)公益愛(ài)心醫(yī)院?光榮稱號(hào)。

14、注重院內(nèi)、室內(nèi)環(huán)境優(yōu)化美化。在醫(yī)院建設(shè)和科室設(shè)置方面做到了醫(yī)患分流、潔污分流、功能檢查室布局合理，流程便捷。院內(nèi)環(huán)境整潔、道路通暢，綠化面積約4000平米，地面、地下停車場(chǎng)設(shè)置停車位1000個(gè)。電梯分單雙層停靠，梯內(nèi)播放舒緩音樂(lè)。病房寬敞明亮，配現(xiàn)代醫(yī)用凈化空調(diào)，設(shè)獨(dú)立衛(wèi)生間和洗浴間，為患者提供舒適的醫(yī)療環(huán)境。

（二）加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到?質(zhì)量好?。

1、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性

（1）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位。為提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院高度重視建章立制工作，制定和實(shí)施了《首診負(fù)責(zé)制度》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《病例討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》等核心制度。通過(guò)學(xué)術(shù)講座、知識(shí)競(jìng)賽、病案分析等形式開(kāi)展醫(yī)療法規(guī)規(guī)范及醫(yī)療管理核心制度的學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療管理核心制度的落實(shí)力度。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)控制。醫(yī)院不斷強(qiáng)化?持續(xù)改進(jìn)?的理念，抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，強(qiáng)化過(guò)程管理，按照科學(xué)合理、重點(diǎn)突出、操作性強(qiáng)的要求，結(jié)合我院實(shí)際，制定出醫(yī)院的質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)實(shí)行全面質(zhì)量管理，由醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)審定后實(shí)施。

（3）實(shí)施臨床路徑管理。為規(guī)范診療，各臨床科室制定并逐步完善了診療常規(guī)，并認(rèn)真執(zhí)行。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳要求，為加強(qiáng)疾病診療的過(guò)程管理，醫(yī)院依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑，要求各臨床專業(yè)按照實(shí)際情況選擇疾病開(kāi)展，選定醫(yī)務(wù)部下發(fā)的32種臨床路徑試行，進(jìn)一步規(guī)范診療行為。

2、落實(shí)患者安全目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理

（1）制訂重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。院科兩級(jí)均有醫(yī)療糾紛處理預(yù)案，按程序及時(shí)處理醫(yī)療糾紛，開(kāi)展了醫(yī)療安全定期監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)療隱患。醫(yī)療安全評(píng)價(jià)結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。醫(yī)院開(kāi)診以來(lái)未出現(xiàn)承擔(dān)主要責(zé)任的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份識(shí)別。建立健 全各科室患者身份識(shí)別制度和程序，在部分科室實(shí)行腕帶識(shí)別系統(tǒng)。尤其加強(qiáng)對(duì)有創(chuàng)手術(shù)患者的識(shí)別與溝通，由手術(shù)或麻醉執(zhí)行醫(yī)師親自核實(shí)患者并進(jìn)行知情告知，包括主刀醫(yī)師對(duì)患者與病歷的核對(duì)；手術(shù)室巡回護(hù)士術(shù)前訪視；在手術(shù)部位皮膚上作標(biāo)識(shí)；病房護(hù)士給病人腕帶并核對(duì)；切開(kāi)皮膚前一分鐘實(shí)施三方復(fù)核制。

（3）加強(qiáng)手術(shù)室和病房的患者安全管理。醫(yī)院以病區(qū)質(zhì)量為重點(diǎn)，不斷強(qiáng)化醫(yī)療安全，與各科室簽訂醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任書，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)抵押金制度，制定防范處理醫(yī)療事故預(yù)案。通過(guò)實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、規(guī)范手術(shù)分級(jí)管理和審批程序、嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病人討論制度、加強(qiáng)術(shù)后管理、嚴(yán)格執(zhí)行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目標(biāo)落到實(shí)處。

（4）加強(qiáng)危急重病人的救治和管理。醫(yī)院重視對(duì)危急病人的管理和救治工作，急診科獨(dú)立設(shè)置，能做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診搶救有主治醫(yī)師以上人員主持指導(dǎo)；急危重病人搶救成功率>80%、急診科醫(yī)師均能承擔(dān)多?？萍痹\病人救治工作，病人入院后5分鐘內(nèi)開(kāi)始處置，檢查、交費(fèi)、取藥等排隊(duì)時(shí)間累計(jì)不超過(guò)20分鐘，急診檢驗(yàn)、心電圖、影像等常規(guī)檢查項(xiàng)目從檢查開(kāi)始到出具報(bào)告時(shí)間不超過(guò)30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)完成病歷書寫，隨時(shí)記錄危重病人的搶救治療情況，及時(shí)履行了告知義務(wù)并簽署知情同意書。急診會(huì)診能迅速到位；急診科入院、手術(shù)?等綠色通道?暢通，并定期開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員急救技術(shù)的培訓(xùn)和考核。

3、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，建立了本院的第一類醫(yī)療技術(shù)目錄和手術(shù)分級(jí)目錄，加強(qiáng)對(duì)第二、三類醫(yī)療技術(shù)的上報(bào)審批工作和對(duì)心血管介入診療技術(shù)和婦科診療技術(shù)等有創(chuàng)操作的監(jiān)管。建立手術(shù)分級(jí)管理制度，制定了手術(shù)分級(jí)目 錄，對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理；建立手術(shù)醫(yī)師管理檔案；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制；制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；落實(shí)心血管介入診療病例信息登記上報(bào)工作。

4、認(rèn)真開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作

緊緊圍繞?改革護(hù)理模式，履行護(hù)理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護(hù)理水平?的工作宗旨，充分調(diào)動(dòng)臨床一線廣大護(hù)士工作的積極性，按照《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善患者體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)患和諧。通過(guò)推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，努力形成和完善科學(xué)的護(hù)理工作機(jī)制，推動(dòng)我院護(hù)理工作科學(xué)發(fā)展。截止目前，已在全院30個(gè)病區(qū)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房建設(shè)，覆蓋率達(dá)到88%。

（1）貫徹落實(shí)《護(hù)士條例》，實(shí)施護(hù)理管理工作。護(hù)士定期考核委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量督察組、靜脈輸液安全小組、重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管組。護(hù)理部按照臨床護(hù)理工作量對(duì)全院臨床科室護(hù)士進(jìn)行合理配置和調(diào)配，在全院的發(fā)展規(guī)劃中專門對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行規(guī)劃，同時(shí)，護(hù)理部制定每年工作和長(zhǎng)期工作計(jì)劃；根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并向患者和社會(huì)公示。護(hù)理部組織多次三級(jí)護(hù)理查房的現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)，極大的提高了護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

（2）制定和完善護(hù)理規(guī)章制度，制訂了護(hù)理工作制度，護(hù)理人員工作職責(zé)，應(yīng)急預(yù)案，護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士隨身手冊(cè)，服務(wù)規(guī)范，護(hù)理常規(guī)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理流程；建立科室護(hù)士崗位責(zé)任制、制定護(hù)士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行崗位管理；加強(qiáng)護(hù)理繼續(xù)教育工作，制定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，尤其注重對(duì)新進(jìn)院護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，對(duì)患者的投訴進(jìn)行調(diào)查處理；建立了護(hù)理不良事件報(bào)告制度,注重持續(xù)改進(jìn)。

（3）強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士責(zé)任在病區(qū)的作用。積極開(kāi)展?優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)?，在病房實(shí)行責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)一定數(shù)量患者的責(zé)任制分工方式，對(duì)患者提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，包括生活護(hù)理、病情觀察、用藥、治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)、患者安全在內(nèi)的全面、全程的護(hù)理服務(wù)，醫(yī)院定期患者抽查責(zé)任護(hù)士的知曉情況。進(jìn)行高危病人入院評(píng)估，并加強(qiáng)護(hù)理觀察，制定各種管道標(biāo)識(shí)和病人腕帶標(biāo)識(shí)，確保病人安全。每月護(hù)理單元召開(kāi)一次病員座談會(huì)，聽(tīng)取病員意見(jiàn)，及時(shí)修正工作標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)做好健康教育講座。病房護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)情況、病情、護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素對(duì)護(hù)士進(jìn)行合理分工和排班，其工作表現(xiàn)與獎(jiǎng)金相掛鉤。

（4）加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理。一是建立健全I(xiàn)CU護(hù)理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，注重常見(jiàn)危重癥的護(hù)理和監(jiān)護(hù)技術(shù)的培訓(xùn)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染。二是保證各科室特別是急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態(tài)并定期檢查。

（5）保證護(hù)士護(hù)理病人時(shí)間。依據(jù)各病房（病區(qū)）護(hù)理工作量和患者病情配置護(hù)士，病房（病區(qū)）每張床至少配備0.4名護(hù)士。每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。合理調(diào)配護(hù)士人力，切實(shí)以患者為中心，滿足臨床護(hù)理工作需要。臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例達(dá)到97%（目標(biāo)值為95%）。簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，減輕臨床護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)，護(hù)士每班書寫時(shí)間不超過(guò)30分鐘。同時(shí)，我院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行統(tǒng)一的下收下送服務(wù)，病房使用的口服藥品由藥劑科擺藥，靜脈用藥由醫(yī)院靜配中心配置，并通過(guò)后勤運(yùn)送直接送到科室，實(shí)行統(tǒng)一配送，從而保證了護(hù)士護(hù)理病人時(shí)間，將護(hù)士還給患者。

（6）護(hù)患和諧不斷改善患者體驗(yàn)。通過(guò)更加生動(dòng)的健康宣教和有效的護(hù)患溝通積極贏得了患者的配合和信任，護(hù)士更加了解病人的病情，提高了護(hù)理安全性。在開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中，注重護(hù)士轉(zhuǎn)變護(hù)理理念，提高服務(wù)意識(shí)。強(qiáng)化了護(hù)士?以病人為中心、努力為病人服務(wù)、讓患者滿意?的服務(wù)意識(shí)。積極創(chuàng)造和諧的護(hù)理工作情境，通過(guò)護(hù)士熱情接待、詳細(xì)介紹、主動(dòng)關(guān)心和幫助，患者對(duì)護(hù)士的信任度提高、滿意度增加。

5、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治 制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》、《抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度》、《抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理制度》等，并確定了《安醫(yī)二附院抗生素在用品種分線目錄》。根據(jù)《分線目錄》，對(duì)臨床醫(yī)生使用抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理，避免越級(jí)或手續(xù)不全使用等。每月均進(jìn)行用藥量排序統(tǒng)計(jì)，對(duì)于排名前十的抗菌藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，結(jié)合處方、病歷等相關(guān)資料進(jìn)行合理性分析評(píng)價(jià)，對(duì)使用不合理的科室和醫(yī)生及時(shí)予以干預(yù)。結(jié)合今年8月、11月衛(wèi)生部對(duì)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用檢查，醫(yī)院及時(shí)制定了《關(guān)于衛(wèi)生部抗菌藥物合理使用專項(xiàng)整治活動(dòng)檢查情況反饋意見(jiàn)》整治報(bào)告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是進(jìn)一步細(xì)化各科室分解指標(biāo)，加大考評(píng)力度，力爭(zhēng)達(dá)到衛(wèi)生部要求。二是針對(duì)抗菌藥物分級(jí)管理存在不足，醫(yī)院將對(duì)各級(jí)醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管理。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的個(gè)別品種降級(jí)使用，目前我院已按照衛(wèi)生部分級(jí)管理目錄進(jìn)行調(diào)整。三是對(duì)不合理用藥的處方，不僅要做好點(diǎn)評(píng)工作，還要加大處罰力度，對(duì)不合格用藥前十位科室及醫(yī)生在周會(huì)上通報(bào)，并將存在問(wèn)題書面反饋科室，檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核。四是檢驗(yàn)科、院感辦及藥劑科對(duì)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)進(jìn)行及時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析和公示，以有效指導(dǎo)臨床用藥。五是醫(yī)院針對(duì)抗菌藥物使用率較高情況，已在近期制定抗菌藥物實(shí)施細(xì)則，在八月份衛(wèi)生部專項(xiàng)檢查后，醫(yī)院針對(duì)存在問(wèn)題制定了《進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)和介入治療預(yù)防性使用抗菌藥物管理措施》，加大管理力度，已在使用時(shí)機(jī)、時(shí)限及藥物品種選擇的合格率上明顯提高。2012年，我們將采取有效措施降低使用率。

6、全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度

醫(yī)院專門成立了院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，下設(shè)工作組和監(jiān)督組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。同時(shí)制定了有關(guān)院務(wù)公開(kāi)工作制度，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)院概況、醫(yī)院環(huán)境、行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)信息；向患者公開(kāi)病情告知、診療服務(wù)項(xiàng)目、工作流程、服務(wù)價(jià)格及收費(fèi)等內(nèi)容。公開(kāi)形式包括：職工代表大會(huì)、醫(yī)院網(wǎng)站、HIS系統(tǒng)、院報(bào)、周會(huì)、中層干部例會(huì)、座談會(huì)、公示欄、電子大屏幕、觸摸屏查詢、打印清單等。以此促進(jìn)醫(yī)院民主科學(xué)管理，依法執(zhí)業(yè)，誠(chéng)信行醫(yī)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

（三）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到?醫(yī)德好?。

1、將?三好一滿意?活動(dòng)與?以人為本、執(zhí)政為民：主題教育相結(jié)合。自今年5月份以來(lái)，醫(yī)院在全院黨員干部中集中開(kāi)展了?以人為本、執(zhí)政為民?主題教育。主題教育注重教育強(qiáng)化意識(shí)，著力解決存在的問(wèn)題。醫(yī)院黨委堅(jiān)持把學(xué)習(xí)教育擺在重要位置，采取有效措施，豐富教育形式、內(nèi)容，力求取得良好的教育效果。

2、我院根據(jù)《衛(wèi)生廳關(guān)于扎實(shí)開(kāi)展?三好一滿意?大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德培訓(xùn)工作通知》精神，在全院范圍開(kāi)展培訓(xùn)工作，全面提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德服務(wù)水平。全院醫(yī)務(wù)人員參訓(xùn)率和合格率均達(dá)到100%。

3、加強(qiáng)對(duì)新職工的崗前培訓(xùn)，在培訓(xùn)中進(jìn)一步提高新員工的職業(yè)道德水平，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)深入開(kāi)展宗旨教育、紀(jì)律法制教育、院情院史教育。

4、加大對(duì)先進(jìn)典型的表彰力度，結(jié)合創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，醫(yī)院組織開(kāi)展?創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)在行動(dòng)?、?我愛(ài)我院?等主題征文活動(dòng)，通過(guò)征文活動(dòng)挖掘和提煉醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)的典型事跡。醫(yī)院開(kāi)展每季度評(píng)選優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室和?服務(wù)之星?活動(dòng)，各科室廣泛開(kāi)展護(hù)理?月之星?評(píng)選活動(dòng)，醫(yī)院院報(bào)開(kāi)辟專欄和宣傳欄表彰優(yōu)質(zhì)服務(wù)科室和優(yōu)質(zhì)?服務(wù)之星?。通過(guò)各種宣傳途徑，在醫(yī)院積極營(yíng)造爭(zhēng)做?三好?氛圍，全體醫(yī)務(wù)人員積極爭(zhēng)做人民群眾滿意的好醫(yī)生、好護(hù)士。在建黨90周年之際，評(píng)選和表彰了一批先進(jìn)黨支部和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。兒科主任王寧玲被評(píng)為?江淮十大杰出母親?稱號(hào)，心胸外科主任石開(kāi)虎作為安徽省?我最喜愛(ài)的健康衛(wèi)士?候選人，當(dāng)選?我最喜歡的健康衛(wèi)士?勝利在望。

5、繼續(xù)完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)。活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，制定了醫(yī)院《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)信息收集、整理及處理暫行辦法》，進(jìn)一步完善了我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)的監(jiān)督、考評(píng)長(zhǎng)效工作機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平進(jìn)一 步提高。積極開(kāi)展法律法規(guī)知識(shí)競(jìng)賽，普及法律知識(shí)。組織中層干部赴省市監(jiān)獄等開(kāi)展警示教育。每對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)（職）德醫(yī)風(fēng)考評(píng)，將本人自評(píng)、患者評(píng)價(jià)、科室考評(píng)、醫(yī)院考評(píng)結(jié)合起來(lái)，嚴(yán)格考評(píng)規(guī)章制度，完善職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，將考評(píng)結(jié)果與職稱評(píng)定、獎(jiǎng)金分配、職務(wù)變動(dòng)結(jié)合起來(lái)。對(duì)通過(guò)電話回訪和病員心聲調(diào)查表批評(píng)的職工經(jīng)監(jiān)察審計(jì)部核實(shí)，對(duì)確實(shí)存在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面問(wèn)題的職工由院黨委書記進(jìn)行誡勉談話，進(jìn)行警示教育。

6、嚴(yán)肅查處亂收費(fèi)、收受或索要?紅包?、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā)揮辦案的警示作用。

（四）深入開(kāi)展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到?群眾滿意?。

1、醫(yī)院紀(jì)委和監(jiān)察審計(jì)部設(shè)立了意見(jiàn)箱，公布舉報(bào)電話，接受患者及家屬和醫(yī)院職工的投訴舉辦，監(jiān)察審計(jì)部堅(jiān)持每周開(kāi)箱，對(duì)投訴舉報(bào)進(jìn)行登記和調(diào)查，對(duì)通過(guò)調(diào)查成立的投訴舉報(bào)案件按照醫(yī)院投訴舉報(bào)辦法辦理。

2、在住院部每個(gè)病區(qū)設(shè)立了?病員心聲箱?，由患者在出院時(shí)填寫《調(diào)查表》，對(duì)住院期間的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表?yè)P(yáng)或批評(píng)，對(duì)科室提出意見(jiàn)或建議。監(jiān)察審計(jì)部堅(jiān)持每月開(kāi)箱收集《調(diào)查表》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)票數(shù)，對(duì)表?yè)P(yáng)次數(shù)多的醫(yī)護(hù)員工，通過(guò)《表?yè)P(yáng)信》的形式反饋到科室并張貼于病區(qū)宣傳欄，對(duì)患者提出批評(píng)的醫(yī)護(hù)人員分別反饋給科室主任和護(hù)士長(zhǎng)，以加強(qiáng)教育和引導(dǎo)，對(duì)患者意見(jiàn)較大、影響較壞的醫(yī)護(hù)人員，一經(jīng)查實(shí)，對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核實(shí)行一票否決。

3、每季度召開(kāi)醫(yī)患溝通座談會(huì)，虛心聽(tīng)取患者意見(jiàn)和建議。以隨機(jī)抽取樣本的方式，組織患者或其家屬參加醫(yī)患溝通座談會(huì)，由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、門診、總務(wù)等相關(guān)職能部門參加，聽(tīng)取和記錄患者代表提出的意見(jiàn)和建議，并對(duì)會(huì)上收集到的對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)作風(fēng)和醫(yī)院服務(wù)等方面的意見(jiàn)和建議進(jìn)行整改和反饋給患者。

4、醫(yī)療服務(wù)中心回訪專員通過(guò)電話形式對(duì)出院病人進(jìn)行電話回訪，電話回訪主要以患者住院期間對(duì)住院科室和科室醫(yī)護(hù)人 員的評(píng)價(jià)為主，對(duì)科室和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行打分和投票。做到每月電話回訪批評(píng)和表?yè)P(yáng)次數(shù)在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，并公布在醫(yī)院宣傳欄。

此外，通過(guò)不定期召開(kāi)行風(fēng)建設(shè)社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議，傾聽(tīng)社會(huì)各界的心聲和建議；每季度進(jìn)行一次住院病人的滿意度調(diào)查；不定期開(kāi)展門診病人的滿意度調(diào)查。

通過(guò)上述各種途徑和方式切實(shí)加強(qiáng)行風(fēng)評(píng)議工作，引導(dǎo)和教育職工主動(dòng)接受患者監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，提高行業(yè)自律和職業(yè)道德水平，切實(shí)改變工作態(tài)度和工作作風(fēng)。

五、認(rèn)真完成各項(xiàng)量化指標(biāo)任務(wù)，成效初顯

通過(guò)開(kāi)展?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?、?三好一滿意?活動(dòng)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，今年1月至11月，醫(yī)院的各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況都比去年同期水平有較大幅度提升。

（一）醫(yī)療指標(biāo)：

◆門診人數(shù)約56.12萬(wàn)人次（去年同期約為40.58萬(wàn)人次），同比增長(zhǎng)38.28%；

◆出院病人約3.57萬(wàn)人次（去年同期約為2.88萬(wàn)人次），同比增長(zhǎng)23.93%；

◆平均住院日10.73天（去年同期為10.79天），與去年同期下降0.56%；

◆2011年1-10月份，手術(shù)9996例（去年同期為8503例），同比增長(zhǎng)17.56%；

◆開(kāi)放床位1133張；病床使用率104.7%（去年同期為95.70%），同比增長(zhǎng)9.40%；

◆患者治愈好轉(zhuǎn)率97.7%（去年同期為97.4%），同比增長(zhǎng)0.3個(gè)百分點(diǎn)；

◆2011年1-10月份，危重病人搶救成功率85.73%（去年同期為82.70%），同比增加3.03個(gè)百分點(diǎn)；

◆病死率1.00%（去年同期為1.00%），與去年同期持平。

（二）經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：

◆2011年1—11月份全院總收入5.10億元（去年同期全院總收入為3.73億元），同比增長(zhǎng)36.72%；其中，藥品總收入占業(yè)務(wù)總收入的44.00%；

（三）人才和學(xué)科建設(shè)情況：

◆醫(yī)院現(xiàn)有博士生導(dǎo)師 8 人，碩士生導(dǎo)師 36 人，中高級(jí)職稱 100余人，有20多人擔(dān)任省學(xué)術(shù)相關(guān)委員會(huì)的主委和副主委，全部臨床醫(yī)生均具有碩士學(xué)位。

◆獲國(guó)家自然科學(xué)課題資助 9 項(xiàng)，省廳級(jí)課題 54 項(xiàng)，?？蒲谢?18 項(xiàng)，SCI論文 34 篇。

（四）?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?、?三好一滿意?活動(dòng)量化指標(biāo)：

1、普遍開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù) 能夠向患者提供電話、網(wǎng)上、現(xiàn)場(chǎng)3種形式的門診預(yù)約服務(wù)。制定了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診療政策。截止上月底，今年門診預(yù)約共34998人次。城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的約20%。（目標(biāo)20%）。本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到平均每月50%（目標(biāo)50%）?？谇豢?、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 基本達(dá)到60%(目標(biāo)60%)。

2、優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程

（1）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間5-10分鐘。

（2）超聲自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間為 10-30 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）（視檢查部位不同及病情復(fù)雜程度不同略有差異，個(gè)別疑難病例例外）

（3）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間為 10-30 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）。放射科影像常規(guī)檢查，如需補(bǔ)充病史資料、另增加檢查項(xiàng)目、需要科內(nèi)讀片討論，時(shí)間會(huì)稍長(zhǎng)一些，科室會(huì)主動(dòng)向患者說(shuō)明情況，征得同意后另行通知取片時(shí)間。

（4）細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間為 3-4 天（目標(biāo)≤4天）。（5）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間為 18-25 分鐘（目標(biāo)≤30分鐘）。

3、推廣便民服務(wù)措施

（1）為了保護(hù)病人隱私，醫(yī)院僅開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)查詢結(jié)果一種查詢方式。

（2）我院開(kāi)展了雙休日及節(jié)假日門診。

4、實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示

（1）我院已向患者公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。在門診大廳及出入院辦理處的電子屏滾動(dòng)公示常用藥品及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格；患者科通過(guò)電子觸摸屏自助查詢方式了解收費(fèi)價(jià)格。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行住院病人費(fèi)用一日清單制度。在出入院辦理處張貼公示，告知病人每日住院費(fèi)用清單的查詢方法，住院病人可以通過(guò)所在科室護(hù)士站、出入院辦理處電子觸摸屏等方式隨時(shí)查詢每日費(fèi)用清單?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。

5、深入開(kāi)展?志愿服務(wù)在醫(yī)院?活動(dòng)

建立開(kāi)展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)工作機(jī)制，并已組織開(kāi)展相關(guān)工作。2011年已組織志愿者服務(wù) 上萬(wàn) 人次〃小時(shí)/年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于指標(biāo)任務(wù)。（目標(biāo)≥2000人次〃小時(shí)/年）

6、推進(jìn)醫(yī)療糾紛的妥善解決

我院尚未建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。已設(shè)立了醫(yī)患關(guān)系辦公室并實(shí)行首訴負(fù)責(zé)制。

截至上月底：當(dāng)年醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù) 13 起，當(dāng)年賠付總額 59.8474 萬(wàn)元。門診共接待了門診患者投訴52起，患者投訴按時(shí)處理反饋率100%，全部為現(xiàn)場(chǎng)反饋。

患者投訴的按時(shí)處理反饋率為 96 %。（目標(biāo)≥90%）

7、落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

（1）醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率 95.0 %（目標(biāo)≥90％）（2）入出院診斷符合率為 98.9 %。（≥95％）（3）手術(shù)前后診斷符合率為 99.5 %。（≥95％）（4）CT檢查陽(yáng)性率為 90.3 %。（≥70％）（5）MRI檢查陽(yáng)性率為 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率為 77.9 %。(≥70％)（7）處方合格率為 96.67 %。（≥95％）

8、健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系（1）平均住院日為 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率為 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手術(shù)安全核查率為 100.0 %。（100%）

（4）術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率為

100.0 %。（100%）

9、嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為

醫(yī)院成立臨床路徑管理試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。并制定相關(guān)工作制度和實(shí)施方案。醫(yī)院開(kāi)展的臨床路徑管理病種數(shù) 32 個(gè)（目標(biāo)三級(jí)醫(yī)院不少于10個(gè)，二級(jí)醫(yī)院不少于5）。醫(yī)院對(duì)本院實(shí)施臨床路徑管理的病種，符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率為 56 %，入組后完成率為 74.21 %。（目標(biāo)患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%）

10、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

（1）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度。有具備從事心血管介入技術(shù)機(jī)構(gòu)和人員資質(zhì)。并按照要求進(jìn)行網(wǎng)上心血管介入病歷直報(bào)。已制定手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)分級(jí)目錄。截至上月底，2011年冠心病介入治療病例數(shù) 316。導(dǎo)管消融治療病例數(shù) 135。起搏器介入治療病例數(shù) 106。先天性心臟介入治療病例數(shù) 41。

（2）已對(duì)衛(wèi)生部近年印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范進(jìn)行了培訓(xùn)。并積極參加癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建活動(dòng)。按規(guī)定開(kāi)展結(jié)直腸癌病例信息登記網(wǎng)上直報(bào)工作，已上報(bào)病例數(shù) 163。

11、弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，大力推進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工程。

（1）自開(kāi)展?三好一滿意?活動(dòng)以來(lái)，按照院黨委的工作安排和宣傳部署，在全院范圍廣泛發(fā)動(dòng)、大力宣傳，并積極開(kāi)展了優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者等先進(jìn)典型示范表彰活動(dòng)。

（2）醫(yī)院利用院周會(huì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)班等、政治理論學(xué)習(xí)、新員工崗前培訓(xùn)等途徑組織學(xué)習(xí)了《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問(wèn)題的意見(jiàn)》。

（3）對(duì)全體在職員工實(shí)行了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。并制定了細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)和約束機(jī)制，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與職工職稱晉升、績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)的激勵(lì)和教育作用。

（4）2011年1-11月份未發(fā)生醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)的案件。

12、深入開(kāi)展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

（1）定期開(kāi)展了患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動(dòng)。已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度為 98.17 %。（要求不低于90％）。

（2）制定了院務(wù)公開(kāi)制度。具有病房宣傳欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄、門診和住院收費(fèi)清單、電子觸摸查詢、醫(yī)院網(wǎng)站、院內(nèi)局域網(wǎng)、職工代表大會(huì)、院周會(huì)、職工座談會(huì)、病員座談會(huì)等形式至少 9種以上的院務(wù)公開(kāi)途徑。

以上是我院2011年開(kāi)展?醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行?、?三好一滿意?活動(dòng)、推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的工作匯報(bào)。在省衛(wèi)生廳的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展取得了一定的成績(jī)，但與上級(jí)部門的要求還有不少差距。我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從大處著眼，從細(xì)節(jié)入手，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，將各項(xiàng)活動(dòng)的目標(biāo)要求納入日常管理，堅(jiān)持近期與長(zhǎng)遠(yuǎn)、治標(biāo)與治本、預(yù)防與查處相結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)，改善醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和作風(fēng)，打造醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)品牌，形成醫(yī)院管理長(zhǎng)效機(jī)制，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)、健康發(fā)展，不斷開(kāi)創(chuàng)醫(yī)院工作新局面。