第一篇：論醫(yī)療安全

【摘要】 本文所論述的醫(yī)療安全，即指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者三方之間形成合法、有序、良性、健康的運(yùn)作體

系，以保障醫(yī)療行為價(jià)值實(shí)現(xiàn)的最終目的。在本文中，醫(yī)療安全是一個(gè)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者三方組成的體系，醫(yī)

療行為通過(guò)綜合管理達(dá)到安全平衡的運(yùn)作機(jī)制。在法理上研究這三者間的互動(dòng)關(guān)系是在私法的范圍內(nèi)討論的。當(dāng)然，這

種安全體系遭到破壞時(shí)并不排除衛(wèi)生行政部門和相應(yīng)司法救濟(jì)等公法領(lǐng)域相應(yīng)機(jī)制的介人。需要說(shuō)明的是，本文的目的是將醫(yī)療安全放在社會(huì)整體背景下，以醫(yī)療與秩序、安全、效率、發(fā)展諸基點(diǎn)間的互動(dòng)，揭示醫(yī)療一社會(huì)關(guān)系的本質(zhì)。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療安全；法理分析；法律價(jià)值

【中圖分類號(hào)】d922．16；r0

5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼1 a

【文章編號(hào)】 1007—9297(2004)02—0114—05

on medical safety·chen bin，law school w uhan university，43007

2【abstract】this article thought the term of medical safety is a lawful，order，benign。healthy system，which was formed

by medical institution，doctors and patients in order to come the goal guarantee medical action value．to achieve this object，safety and balance operation by comprehensive management must need．in theory of law，research the interaction about med ical

safety is under private law．of course，relative mechanisms such as hygiene administration and judicial relieve in public law is

necessary when m edical safety system was destroyed．

【key words】 medical safety；juristic analysis；juristic value

一、醫(yī)療安全破壞論— — 醫(yī)療糾紛

當(dāng)醫(yī)療安全這種平衡遭到破壞時(shí)，一種非良性的現(xiàn)象就會(huì)

出現(xiàn)，這就是醫(yī)療糾紛。這種失衡現(xiàn)象并非無(wú)約束，因?yàn)樗鼘⒈?/p>

司法或行政強(qiáng)制力所制約，從而進(jìn)人到另一種公法調(diào)整的運(yùn)行

軌道上去。

與一般的醫(yī)療糾紛的概念不同，l j本文認(rèn)為，所謂醫(yī)療糾紛

不僅指醫(yī)患雙方相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療技術(shù)行為所致后果存有不同看

法，引發(fā)爭(zhēng)議，并訴諸法定程序解決的事件，同樣也包括由醫(yī)療

服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等引發(fā)的爭(zhēng)議。本文認(rèn)為，醫(yī)療關(guān)系是

民法上的契約關(guān)系，具有合同的性質(zhì)。2 j在這種特殊合同的履行

過(guò)程中，許多法內(nèi)、法外的因素同樣影響著一種安全平衡機(jī)制的形成。

從表現(xiàn)形式看，醫(yī)療糾紛可依其爭(zhēng)議標(biāo)的劃分為：1)因醫(yī)療

服務(wù)價(jià)格引發(fā)的醫(yī)療糾紛，又包括醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)

療保險(xiǎn)諸方面；2)因醫(yī)療服務(wù)態(tài)度引發(fā)的醫(yī)療糾紛；3)因醫(yī)療技

術(shù)行為(包括醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故)引發(fā)的醫(yī)療糾紛。具體分析

如下：

(一)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度

醫(yī)療服務(wù)態(tài)度與醫(yī)療糾紛的發(fā)生，表面上沒(méi)有直接的因果

關(guān)系，然而，從心理學(xué)的角度看，醫(yī)療服務(wù)態(tài)度是誘發(fā)爭(zhēng)議的潛

在性因素。因?yàn)槔淠膽B(tài)度會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)患雙方的互不信任，從而誘發(fā)爭(zhēng)議并影響著爭(zhēng)議的解決。

(二)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

醫(yī)療服務(wù)不僅是安全第一，它的風(fēng)險(xiǎn)也要有所認(rèn)識(shí)。應(yīng)該

說(shuō)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)集中在費(fèi)用的負(fù)擔(dān)能力和身體、精神損傷兩方面。

醫(yī)療服務(wù)定價(jià)是否合理、完善，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者在服

務(wù)價(jià)格的認(rèn)同等影響很大，并進(jìn)而影響醫(yī)療安全。

對(duì)于患者而言，不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重?fù)p害了他們的利益。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的拖延已經(jīng)嚴(yán)重影響了

其發(fā)展。此外，對(duì)于醫(yī)療糾紛的巨額索賠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也憂心忡

忡。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在，如何分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)就

成為了安心之急。采用醫(yī)療保險(xiǎn)合理分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療

機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者的負(fù)擔(dān)，應(yīng)該是切實(shí)可行的方法。

(三)醫(yī)療事故糾紛

由醫(yī)療技術(shù)行為引發(fā)的醫(yī)療糾紛包括醫(yī)療事

第二篇：論醫(yī)療改革

論醫(yī)療改革

內(nèi)容摘要：說(shuō)到中國(guó)社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題，醫(yī)療問(wèn)題無(wú)疑是凸顯的無(wú)法回避的，看病難，看病貴，成了百姓的口頭禪，成了相聲小品的段子，足以見(jiàn)得醫(yī)療問(wèn)題有多么影響民生。醫(yī)療改革被視作醫(yī)療問(wèn)題的救星，過(guò)去的醫(yī)療改革有沒(méi)有成效，今后的醫(yī)療改革又要往哪個(gè)方向走。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 農(nóng)村 城鎮(zhèn)

在中國(guó)無(wú)論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)看病難，看病貴都是普遍存在的問(wèn)題，醫(yī)療改革迫在眉睫，改革的目的從我自己的看法上來(lái)說(shuō)，一是要改善醫(yī)療經(jīng)濟(jì)體制，減少醫(yī)療成本，降低看病費(fèi)用，二是完善行醫(yī)道德標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德水平，讓醫(yī)療真正去作用于治病救人，三是完善工作體制，優(yōu)化工作流程，縮短就醫(yī)等候時(shí)間，提高醫(yī)療的便利性，進(jìn)而達(dá)到普及。

這只是從整體角度上，細(xì)微些，尤其是對(duì)于農(nóng)村，醫(yī)療點(diǎn)的建設(shè)上應(yīng)該是以小以基本為主，更符合農(nóng)村的實(shí)際情況，城鎮(zhèn)則以全以精為標(biāo)準(zhǔn)，政策應(yīng)該靈活調(diào)整，以滿足不同地域，地區(qū)的需求，達(dá)到成本最優(yōu)化，實(shí)用最優(yōu)化，就醫(yī)最便利，最便宜，服務(wù)大眾。

一、當(dāng)前醫(yī)療改革的思路詬病

當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進(jìn)展：

1.目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問(wèn)題及其嚴(yán)重后果已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會(huì)各界的高度認(rèn)同，各個(gè)領(lǐng)域的改革也都開(kāi)始進(jìn)一步推進(jìn)。能夠面對(duì)問(wèn)題、正視現(xiàn)實(shí)，加快推進(jìn)改革固然值得肯定，但改革能否獲得預(yù)期的進(jìn)展及良好的效果則是另一問(wèn)題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進(jìn)一步商榷。2.公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒(méi)有抓住問(wèn)題的實(shí)質(zhì)

政府投入不足的確是近年來(lái)公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問(wèn)題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問(wèn)題、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問(wèn)題都是非常嚴(yán)重的。沒(méi)有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問(wèn)題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級(jí)政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。否則即使增加了政府投入，也無(wú)法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

3.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向嚴(yán)重；

“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革已經(jīng)帶來(lái)了極為嚴(yán)重的社會(huì)后果，但至今國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)此不愿意進(jìn)行認(rèn)真的反思，商業(yè)化、市場(chǎng)化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依然是進(jìn)一步商業(yè)化、市場(chǎng)化。不少地方還套用國(guó)有企業(yè)改革的做法，通過(guò)股份制改造、整體出售、授權(quán)經(jīng)營(yíng)等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)民營(yíng)化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設(shè)想。

4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)同樣存在明顯的缺陷

在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況急劇惡化、恢復(fù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關(guān)部門于2003年出臺(tái)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責(zé)任。這一點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于制度設(shè)計(jì)原則上依然存在明顯的缺陷，很難發(fā)揮保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求的作用。

問(wèn)題之一：農(nóng)村居民自愿參加并需要按繳納費(fèi)用。這事實(shí)上就設(shè)定了一個(gè)費(fèi)用門檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無(wú)法參加。這與社會(huì)(醫(yī)療)保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對(duì)體制內(nèi)資源的侵蝕問(wèn)題。

問(wèn)題之二：政府的補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合。由于自愿參加必然形成對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，能夠參加的是農(nóng)村中相對(duì)富裕的群體。在這種情況下，政府對(duì)參保者的財(cái)政補(bǔ)貼，就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)對(duì)貧困者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付、以緩解社會(huì)不平等的基本原則。

問(wèn)題之三：保障目標(biāo)依然定位為保大病。事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投入績(jī)效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o(wú)錢治而扛成大病”的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績(jī)效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病的及時(shí)干預(yù)。

問(wèn)題之四：與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，缺乏醫(yī)療服務(wù)體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對(duì)患者的約束。制度設(shè)計(jì)中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起付線、封頂線以及分段按比例報(bào)銷等做法。這些做法對(duì)于維持資金平衡是有益的，但對(duì)患者過(guò)分嚴(yán)格的約束特別是過(guò)高的患者自負(fù)比例必然會(huì)導(dǎo)致參保積極性的下降。

問(wèn)題之五：缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進(jìn)行組織。實(shí)施費(fèi)用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報(bào)銷。表面看來(lái)，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但中國(guó)的實(shí)際情況是，絕大部分縣都有數(shù)十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)的人口，且農(nóng)村居民居住分散。合作醫(yī)療面對(duì)千家萬(wàn)戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進(jìn)一步研究。

二、今后應(yīng)如何確立醫(yī)改方向

醫(yī)療體制改革是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，必須綜合考慮各方因素。結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及現(xiàn)存在的問(wèn)題，可以考慮從以下幾個(gè)方面著手：

1.加強(qiáng)立法

通過(guò)立法來(lái)保障公民的基本醫(yī)療權(quán)利。建設(shè)社會(huì)注意法制國(guó)家，強(qiáng)調(diào)立法先行。盡快完善醫(yī)療衛(wèi)生體制各項(xiàng)政策，確保醫(yī)療改革法制化和科學(xué)化。

2.建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制

在未來(lái)的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)、國(guó)有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同發(fā)展等形成的障礙。

3.明確政府職責(zé)

醫(yī)療制度改革仍要走市場(chǎng)化的方向，這是被各國(guó)驗(yàn)證了的，但市場(chǎng)化必須走有管理的市場(chǎng)化之路，走符合中國(guó)國(guó)情的市場(chǎng)化之路。各級(jí)政府要把醫(yī)療衛(wèi)生工作作為關(guān)心群眾、促進(jìn)社會(huì)和諧的大事，擺上重要議事日程，不斷加強(qiáng)和改善領(lǐng)導(dǎo)。政府要強(qiáng)化在規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，確定各有關(guān)部門的職能，建立責(zé)任制，各負(fù)其責(zé)，密切配合，形成合力。完善公共財(cái)政體制，增加對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)投入加大財(cái)政投入，確保醫(yī)療的公益性。

4.加大國(guó)家財(cái)政支持力度

在具體運(yùn)作上，公眾就醫(yī)時(shí)可以只支付需要個(gè)人付賬的那一部分，其余由醫(yī)院定期憑詳單向醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)專家項(xiàng)目和價(jià)格進(jìn)行審核，然后商談價(jià)格，約束醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

5.優(yōu)化衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)

確定保障重點(diǎn)，擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，落實(shí)預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療保障補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。加大轉(zhuǎn)移支付力度，合理分配衛(wèi)生資源，加強(qiáng)對(duì)中西部、貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，防止資源向高端服務(wù)、高購(gòu)買力地區(qū)集中，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)差距。扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在基本衛(wèi)生保健中的作用，中西結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。

6.建立并逐步完善籌資與組織管理體制

正確處理好政府、企業(yè)和個(gè)人在費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的比例。在加大政府財(cái)政支持力度的同時(shí)，可以考慮增加企業(yè)特別是國(guó)有企業(yè)在醫(yī)療費(fèi)用中所占的比重，以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。

總的來(lái)說(shuō)，保障所有人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健，構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制是中國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)與方向，才是我們國(guó)家應(yīng)該努力的方向，相信未來(lái)，中國(guó)將會(huì)有一個(gè)全新的醫(yī)療面貌，看病不貴，看病不難。

參考文獻(xiàn)：

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第三篇：論醫(yī)療正義

【摘 要】法治國(guó)也必然同時(shí)是正義國(guó)，而以人權(quán)保障作為憲法最高價(jià)值的法治國(guó)，其也必須同時(shí)是以醫(yī)療人

權(quán)保障為核心的醫(yī)療正義王國(guó)。關(guān)于醫(yī)療正義的研究，其范圍就如同正義概念系不確定的且多樣的，本文在嘗試?yán)?/p>

解醫(yī)療正義概念的基礎(chǔ)上，枚舉了中國(guó)醫(yī)療正義所面臨的難題，并以此作為研究范圍之界定。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療正義；醫(yī)療資源；

醫(yī)療危險(xiǎn)行為；知情同意

【中圖分類號(hào)】d924．3

3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(2007)02—0134一o6

medical justice．wang yue．medical law e ofpeking university mescal science center, 100083,prc

【abstract】as a country under the rule of law，it must be a just country．take the human rishts safeguard as the top

value of constitution law。the country under the rule of law must be the kingdom of medical iustiee centering on medicine

human risht~safeguard．regarding to the researches ofthe medical justiee，the scope is uncertain and various as the in·

definite iustice． this article tries to set out the dificulties that chinese medical iustiee may face on the basis of understanding

the meaning of medical iustiee and put research on these dificulties．

【key words】medical justice，medical resource，dangerous action in medicine，informed consent

一、醫(yī)療正義的概念

正義一直被視為人類社會(huì)的美德和崇高的價(jià)值

理想?！罢x”無(wú)論在中國(guó)還是在西方都是一個(gè)古老的概念。但對(duì)于什么是正義，至今仍莫衷一是。博登

海默說(shuō)，“正義有著一張普洛透斯似的臉(a protean

face)，變幻無(wú)常，隨時(shí)可呈不同形狀并具有極不相同的面貌。當(dāng)我們仔細(xì)查看這張臉并試圖解開(kāi)隱藏其

表面背后的秘密時(shí)，我們往往會(huì)深感迷惑?！雹?或許

正因?yàn)槿绱?，正義才以其迷人的魅力令古今中外無(wú)

數(shù)的思想家為之癡迷，直到今天，它仍然吸引著眾多

思想家去試圖揭開(kāi)其神秘的面紗。烏爾比安、柏拉

圖、亞里士多德的正義理論雖各有不同，但都有“給

每個(gè)人以其所應(yīng)得”的基本內(nèi)涵。西塞羅也曾把正義

描述為“使每個(gè)人獲得其應(yīng)得的東西的人類精神取

向”②?？梢?jiàn)，正義是一個(gè)標(biāo)志合法性、合理性、合情性的最高范疇，其基本內(nèi)涵就是給予每個(gè)人應(yīng)得的東

西。③正義是人類社會(huì)追求的永恒價(jià)值理想，在人類

歷史上，思想家們?cè)O(shè)計(jì)出許多正義社會(huì)的理想模式。

從古希臘柏拉圖的《理想國(guó)》，到近代莫爾的《烏托

邦》，從古代中國(guó)的大同社會(huì)，到當(dāng)代中國(guó)的社會(huì)主

義和諧社會(huì)，都反映了不同時(shí)代人們對(duì)理想的正義

社會(huì)的追尋。④

不同的學(xué)術(shù)領(lǐng)域關(guān)于正義概念及內(nèi)涵的詮釋，其觀察面向似均有差異。在法學(xué)領(lǐng)域上，或許得將正

義理解為法的最高價(jià)值。⑤不過(guò)，就正義的種類、功

能及其內(nèi)涵的詮釋。法學(xué)者問(wèn)仍然欠缺一致的見(jiàn)解。

⑥ 而醫(yī)療秩序既然作為法秩序的一種，也應(yīng)遵循醫(yī)

療正義，以落實(shí)醫(yī)療人權(quán)的保障。就醫(yī)療領(lǐng)域而言，所謂正義感是一種醫(yī)療道德情感。具體表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)

人員在醫(yī)療活動(dòng)中敢于主持公道。對(duì)于人類的生命

[作者簡(jiǎn)介]王岳(1975一)，男，漢，醫(yī)學(xué)學(xué)士、法律碩士、法學(xué)博士生。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生法教研室副主任，研究方向：醫(yī)藥衛(wèi)

生法學(xué)、醫(yī)藥衛(wèi)生政策學(xué)。e—mail：wangyues@sina．eom

① 博登海默．法理學(xué)一法律哲學(xué)與法律方法[m】．北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社，2004

② aristotle，thepolities，baltimore：1972，booki，chapter2

③ 亞里士多德．

第四篇：論醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)

論醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)

———以醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的法律適用為視角

［摘要］醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)應(yīng)采客觀標(biāo)準(zhǔn)。法定注意義務(wù)是認(rèn)定過(guò)錯(cuò)的基本標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)療水準(zhǔn)注意義務(wù)是認(rèn)定過(guò)錯(cuò)的一般標(biāo)準(zhǔn)，在具體考量時(shí)應(yīng)兼顧醫(yī)療水準(zhǔn)等諸多因素;表見(jiàn)證據(jù)是推定過(guò)錯(cuò)的依據(jù)。人民法院作為過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定機(jī)關(guān)，應(yīng)該選擇合理的醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)認(rèn)定路徑。

新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》確定了統(tǒng)一的“醫(yī)療損害責(zé)任”概念，建立了一元化結(jié)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任制度?！肚謾?quán)責(zé)任法》借鑒法國(guó)醫(yī)療損害賠償法的做法，將醫(yī)療損害責(zé)任分為三種基本類型，即醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任和 醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，分別適用不同的歸責(zé)原則和具體規(guī)則。其中，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。盡管《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)有所規(guī)定，但仍有諸多問(wèn)題沒(méi)有明確，筆者談一些淺顯看法，以求有利于《侵權(quán)責(zé)任法》的適用。

一、醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)及注意義務(wù)

關(guān)于過(guò)錯(cuò)的界定，學(xué)界主要存在兩種學(xué)說(shuō): 主觀過(guò)錯(cuò)說(shuō)和客觀過(guò)錯(cuò)說(shuō)。主觀過(guò)錯(cuò)說(shuō)是指將過(guò)錯(cuò)看作侵權(quán)行為人內(nèi)在的主觀意志狀態(tài)。過(guò)錯(cuò)依附于意思自由，強(qiáng)調(diào)行為人的意思和主觀心理狀態(tài)的可責(zé)難性。過(guò)錯(cuò)是行為人對(duì)于特定或可得特定的損害結(jié)果的發(fā)生應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)且有預(yù)見(jiàn)之可能，但未為預(yù)見(jiàn)的心理缺失，包括兩層含義: 一是違反注意義務(wù)，二是預(yù)見(jiàn)可能性的存在。判斷過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)是行為人的主觀心理或意思狀態(tài)，其歸責(zé)基礎(chǔ)是行為人對(duì)于損害的發(fā)生原有預(yù)見(jiàn)的可能性，只因意思集中的缺失而違反注意義務(wù)致未能注意?？陀^過(guò)錯(cuò)說(shuō)，是以某種行為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定行為人有無(wú)過(guò)錯(cuò)。該學(xué)說(shuō)的主張者認(rèn)為，過(guò)錯(cuò)并非在于行為人的主觀心理

態(tài)度是否具備應(yīng)受非難性，而在于其行為具有應(yīng)受非難性。行為人的行為若不符合某種行為標(biāo)準(zhǔn)即為過(guò)錯(cuò)，從而得出“過(guò)錯(cuò)是一個(gè)社會(huì)的概念”①。20 世紀(jì)初，法國(guó)學(xué)者普蘭尼奧爾提出了“過(guò)錯(cuò)是對(duì)事先存在義務(wù)的違反”的觀點(diǎn)②。醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)，是過(guò)錯(cuò)概念在醫(yī)療活動(dòng)中的具體表現(xiàn)。日本學(xué)者將醫(yī)療過(guò)失稱之為“醫(yī)療過(guò)誤”，是指醫(yī)生在對(duì)患者實(shí)施治療行為時(shí)違反業(yè)務(wù)上必要的注意義務(wù)，從而引起患者生命、身體的侵害，導(dǎo)致死傷結(jié)果的情形。在美國(guó)，對(duì)于所有具有賠償可能的醫(yī)療事件都統(tǒng)稱為醫(yī)療事故(medical － malpractice)，直譯為“醫(yī)療失當(dāng)”。德文用“artzlicher kunstfehler”，語(yǔ)義上似乎包括“醫(yī)療失誤”③。我國(guó)法學(xué)界對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)存在主觀說(shuō)和客觀說(shuō)之分。主觀說(shuō)認(rèn)為: 醫(yī)療過(guò)失通常是醫(yī)務(wù)人員在診療服務(wù)過(guò)程中有過(guò)錯(cuò)或失誤，其中應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)某種醫(yī)療行為可能對(duì)患者產(chǎn)生危害結(jié)果，但因?yàn)槭韬龃笠舛鴽](méi)有預(yù)見(jiàn)的為疏忽大意的醫(yī)療過(guò)失;已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到某種醫(yī)療行為可能對(duì)患者產(chǎn)生危害結(jié)果而輕信能夠避免的為過(guò)于自信的醫(yī)療過(guò)失④。客觀說(shuō)認(rèn)為，醫(yī)療過(guò)失就是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中違反醫(yī)療注意義務(wù)的醫(yī)療行為①。我國(guó)醫(yī)學(xué)界認(rèn)為醫(yī)療過(guò)失是指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！笨梢?jiàn)，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)采取客觀過(guò)錯(cuò)說(shuō)，認(rèn)定醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)注意義務(wù)，同時(shí)也作出了有關(guān)過(guò)錯(cuò)推定的一些規(guī)定。所謂醫(yī)療技術(shù)注意義務(wù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療、手術(shù)、麻醉、抽血、輸血、放射線治療等診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到的技術(shù)診療義務(wù)。

依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)可對(duì)醫(yī)療技術(shù)注意義務(wù)作不同的分類。

1、依據(jù)醫(yī)療行為的專業(yè)技術(shù)性，醫(yī)療技術(shù)注意義務(wù)可分為:專業(yè)基準(zhǔn)的注意義務(wù)和最善的注意義務(wù)。前者是善良管理人義務(wù)在醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域的落實(shí);后者是對(duì)醫(yī)生“救死扶傷，治病救人”以及防止危險(xiǎn)發(fā)生義務(wù)的最大化要求———最善的注意義務(wù)，醫(yī)生對(duì)于患者的癥狀應(yīng)予以充分注意，并在依當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)考慮效果及副作用的前提下確定治療方法及程度，在萬(wàn)全的注意下實(shí)施治療②。

2、根據(jù)注意義務(wù)產(chǎn)生的依據(jù)不同，可分為法定義務(wù)和醫(yī)療水準(zhǔn)注意義務(wù)。前者是指“其義務(wù)之有無(wú)，應(yīng)就法律契約、習(xí)慣、法理上所發(fā)生之義務(wù)決之，且應(yīng)包括日常生活上應(yīng)尊重他人之法益，并注意不侵犯他人法益之一切義務(wù)?！雹酆笳呤侵概c當(dāng)時(shí)的診療水平相應(yīng)的診療義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第57 條借鑒了日本醫(yī)療損害責(zé)任法的做法: 判斷過(guò)_______錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)是“醫(yī)療水準(zhǔn)”。

二、醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

(一)法定注意義務(wù)———過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的基本標(biāo)準(zhǔn)所謂法定注意義務(wù)，是指法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)。根據(jù)我國(guó)法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)包括:

1、進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。

2、對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救，對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3、依法使用藥品、醫(yī)療器械的義務(wù)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)主要包括:

1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。

2、遵守衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。

3、對(duì)急?；颊?，應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。

4、應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械，除正當(dāng)診斷治療外，不得使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

5、護(hù)士 在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理。遇緊急情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救，醫(yī)生不在場(chǎng)時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)采取力所能及的急救措施等等。這些法律規(guī)范規(guī)定的義務(wù)是民法上的注意義務(wù)，而且應(yīng)當(dāng)是最基本的注意義務(wù)。這些義務(wù)的主要目的在于保護(hù)患者的生命健康權(quán)益，如果違反這些義務(wù)造成患者的人身?yè)p害，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)損害具有過(guò)錯(cuò)，從而承擔(dān)民事責(zé)任。如果受害患者能夠證__________明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，人民法院可以認(rèn)定存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除證明自己未實(shí)施違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的行為外，不能以其他方式證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò):(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！边@就是郭明瑞教授所說(shuō)的“客觀行為推定”，他認(rèn)為，所謂客觀行為推定，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要存在某種醫(yī)療行為，就推定其有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除證明自己未實(shí)施認(rèn)定其有過(guò)錯(cuò)的行為外，不能以其他方式證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)④。此認(rèn)定過(guò)錯(cuò)之規(guī)則類似英美法中“法律上的當(dāng)然過(guò)失”規(guī)則，即“違反視為過(guò)失”規(guī)則。由于法律、法規(guī)和規(guī)章具有滯后性，可能已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于通常醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具有的水平。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有違反法定注意義務(wù)，此時(shí)就應(yīng)該采用“醫(yī)療水準(zhǔn)注意義務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定有無(wú)過(guò)錯(cuò)。(二)醫(yī)療水準(zhǔn)注意義務(wù)———過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的一般標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于診療過(guò)錯(cuò)的一般判斷標(biāo)準(zhǔn)，目前世界上主要存在以下幾種學(xué)說(shuō): 一是美國(guó)法中的“執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)”，通過(guò)1970 年Blair v． Eblen 案，法官將醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展成了“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”(acceptable practice)。即醫(yī)生行醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡到其同行中合理的、稱職的執(zhí)業(yè)者在相同或類似情形下的應(yīng)具備的醫(yī)療技能，履行相同的照護(hù)義務(wù)⑤。二是日本的“醫(yī)療水準(zhǔn)說(shuō)”，松倉(cāng)豐治教授提出了“學(xué)術(shù)上的水準(zhǔn)”與“實(shí)踐中的水準(zhǔn)”的概念，前者為研究水準(zhǔn)或?qū)W術(shù)水準(zhǔn)，其核心由學(xué)術(shù)界的一致認(rèn)定而形成;后者為經(jīng)驗(yàn)水準(zhǔn)或技術(shù)水準(zhǔn)，它是醫(yī)學(xué)界普遍實(shí)施的技術(shù)。1982 年，在高山紅十字醫(yī)院案中，法官采用了“診療當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的醫(yī)療水平”的概念。形成了“以診療當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中通常醫(yī)師之正當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)認(rèn)定具體的醫(yī)療方有無(wú)過(guò)失①。筆者主張，不同資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，相同資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。在相同的地區(qū)或類似地區(qū)，同一級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員的診療水平、服務(wù)質(zhì)量也應(yīng)該大致相同，實(shí)行相同的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)更加公平合理。相同或類似地區(qū)的相同資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療水準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，即使在同一醫(yī)院，取得相同資質(zhì)、相同職稱的醫(yī)務(wù)人員，他們的專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技能還存在很大差異，更別說(shuō)處在不同地區(qū)。因此，不同或不相類似地區(qū)的相同或不同資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)實(shí)行不同的醫(yī)療水準(zhǔn)。相同或類似地區(qū)的相同資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員的職稱評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)是相同的，他們的專業(yè)知識(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也大致相同，基于公平觀念，應(yīng)實(shí)行統(tǒng)一的過(guò)錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。(三)表見(jiàn)證據(jù)———推定過(guò)錯(cuò)的依據(jù)

如果既不違反法定義務(wù)，是否違反醫(yī)療水準(zhǔn)注意義務(wù)也難以舉證，此時(shí)若能舉出表見(jiàn)證據(jù)，即可推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)。一般而言，在生活經(jīng)驗(yàn)上，若A 存在則B 通常存在的情形下，推定B 存在的證明方式，就是表見(jiàn)證明②。即是指法院利用一般生活經(jīng)驗(yàn)法則，就一再重復(fù)出現(xiàn)的典型事項(xiàng)，由一定客觀存在事實(shí)，以推斷某一待證事實(shí)之證據(jù)提出過(guò)程。這是一種以單一的間接事實(shí)為基礎(chǔ)，適用具有蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則(定型事項(xiàng)經(jīng)過(guò))推定主要事實(shí)存在的證明方法。比如，在手 術(shù)部位遺留手術(shù)的器械或紗布的話就可以認(rèn)定醫(yī)生的過(guò)失。由于其適用的是單一的經(jīng)驗(yàn)法則，在醫(yī)方不能提供足以動(dòng)搖法官心證的反證時(shí)，法院將推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)_______，從而為患者的利益保護(hù)增加了又一道屏障。

三、醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定機(jī)關(guān)

在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定方面，大陸法系國(guó)家往往依賴于專家鑒定意見(jiàn)，且專家鑒定意見(jiàn)往往是惟一的，是否存在過(guò)錯(cuò)的答案是惟一的。法官依賴專家鑒定意見(jiàn)作出判決。在我國(guó)，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定工作是由醫(yī) 學(xué)會(huì)組織的，而醫(yī)學(xué)會(huì)又是由衛(wèi)生行政部門主管的組織，因而使進(jìn)行和負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的專家、醫(yī)學(xué)會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著特殊的聯(lián)系，這就難免發(fā)生“他們出于對(duì)行業(yè)利益或本單位利益的考慮，所做出的鑒定不符合實(shí)際、不科學(xué)、不公正的情況?！雹垡虼?，我們應(yīng)當(dāng)改革以往審判實(shí)踐中將醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)的判定交給鑒定機(jī)構(gòu)鑒定的做法，應(yīng)將醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定權(quán)回歸給人民法院。由人民法院對(duì)醫(yī)療鑒定等證據(jù)予以判定，認(rèn)定醫(yī)方是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。同時(shí)，建立獨(dú)立的鑒定機(jī)構(gòu)和獨(dú)立的專家?guī)欤b定機(jī)構(gòu)不再由醫(yī)學(xué)會(huì)組建，其專家?guī)斓膶＜以谌珖?guó)范圍內(nèi)選定。在醫(yī)患雙方發(fā)生爭(zhēng)議，當(dāng)事人要求鑒定時(shí)，人民法院從專家?guī)熘须S機(jī)抽取并確定若干鑒定專家對(duì)于醫(yī)方有無(wú)過(guò)錯(cuò)予以鑒定。立法應(yīng)明確鑒定專家的權(quán)利義務(wù)，專家進(jìn)行鑒定時(shí)不受任何人的制約，有權(quán)對(duì)匿名的醫(yī)案獨(dú)立作出結(jié)論。同時(shí)，專家的鑒定意見(jiàn)應(yīng)實(shí)行實(shí)名制，每位專家都應(yīng)對(duì)自己的鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)，當(dāng)然，對(duì)于專家的鑒定意見(jiàn)須實(shí)行保密制度④。

四、醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的路徑選擇

從立法和司法實(shí)踐上看，醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)有三種形式: 一是《侵權(quán)責(zé)任法》第57 條規(guī)定的“一般意義過(guò)錯(cuò)”，即“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”;二是第58 條規(guī)定的“法律推定過(guò)錯(cuò)”。三是司法實(shí)踐中的“表見(jiàn)證明推定過(guò)錯(cuò)”。如前所述，針對(duì)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》適用過(guò)錯(cuò)歸責(zé)原則，由受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任。舉證責(zé)任人最關(guān)心的是如何以簡(jiǎn)便、迅捷、安全的方式完成舉證任務(wù)。基于此考慮，受害患者就醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任時(shí)，可以沿著下列順序完成舉證任務(wù): 法律推定過(guò)錯(cuò)→一般意義過(guò)錯(cuò)→表見(jiàn)證明推定過(guò)錯(cuò)。與之相對(duì)應(yīng)，人民法院也可以以此作為認(rèn)定過(guò)錯(cuò)的步驟。受害患者請(qǐng)求加害人承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任時(shí)，首先可以查明加害人是否存在“法律推定過(guò)錯(cuò)”，如果受害患者能夠證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，或偽造、篡改或者 銷毀病歷資料，人民法院將予以審查和認(rèn)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)?！胺赏贫ㄟ^(guò)錯(cuò)”比較客觀，且容易查明和認(rèn)定。如果不存在“法律推定過(guò)錯(cuò)”，受害患者就要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在“一般意義過(guò)錯(cuò)”，人民法院根據(jù)“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)，具體內(nèi)容已在前文詳述。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員既不存在“法律推定過(guò)錯(cuò)”，“一般意義過(guò)錯(cuò)”也難以舉證，此時(shí)受害患者若能舉出表見(jiàn)證據(jù)，人民法院將推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療技術(shù)過(guò)錯(cuò)。

第五篇：論如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

論如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

[摘要]醫(yī)院是治病救人、呵護(hù)健康、滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療質(zhì)量是一所醫(yī)院存在和發(fā)展的生命線，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理學(xué)的精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的存亡。醫(yī)療質(zhì)量管理更是一項(xiàng)綜合管理工程，是醫(yī)院打造核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要方面。目前，醫(yī)療糾紛有不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。針對(duì)當(dāng)前不和諧的醫(yī)患關(guān)系，更需要我們廣大醫(yī)務(wù)工作者努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，探索提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效方法，以保證醫(yī)療安全，盡可能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

醫(yī)院是治病救人、呵護(hù)健康、滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療安全與質(zhì)量是醫(yī)院生存的命脈，一個(gè)沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量保障的醫(yī)院如同沒(méi)有根基的海市蜃樓，它的盛況一定是虛假和短暫的，而醫(yī)療質(zhì)量的提高離不開(kāi)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院只有“以病人為中心”，樹(shù)立正確的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量意識(shí)，建立高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)理念，加強(qiáng)服務(wù)環(huán)節(jié)管理，注重醫(yī)療服務(wù)效果，才能真正為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、滿意的醫(yī)療服務(wù)，才能提高醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。針對(duì)當(dāng)前不和諧的醫(yī)患關(guān)系，更需要我們廣大醫(yī)務(wù)工作者努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量如此重要，作為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理者，面臨著同樣的問(wèn)題，就是如何搞好醫(yī)療質(zhì)量管理，創(chuàng)建一流的醫(yī)療品牌。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效途徑主要有以下幾個(gè)方面：

1.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部綜合管理，切實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院要不斷提高行政、業(yè)務(wù)管理水平，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和責(zé)任性，不斷提高其技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力；專業(yè)技術(shù)人員的扎實(shí)的理論水平、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際技術(shù)操作能力在診療工作中能夠及時(shí)做出正確判斷和處理，贏的寶貴的臨床治療時(shí)間，技術(shù)人員綜合業(yè)務(wù)水平是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要保障；不斷引進(jìn)新技術(shù)，新設(shè)備，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備可以提高診斷符合率和治愈率，提高醫(yī)療服務(wù)水平，減少醫(yī)療醫(yī)療差錯(cuò)事故，從而保證醫(yī)療安全與質(zhì)量；大力引進(jìn)和培養(yǎng)高層次、專業(yè)化的實(shí)用型人才，杜絕采用虛而不實(shí)、無(wú)真才實(shí)學(xué)的學(xué)科帶頭人，獎(jiǎng)勵(lì)在醫(yī)療工作中做出突出成績(jī)的醫(yī)療護(hù)理人員；嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，要建立和完善醫(yī)院、質(zhì)控部門及科室三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，制定和完善行之有效的各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理和控制，把質(zhì)量的評(píng)估監(jiān)督與不斷改進(jìn)融入日常管理之中，對(duì)醫(yī)療工作實(shí)行科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化管理和全面有效的質(zhì)量控制，健全的規(guī)章制度、明確的崗位職責(zé)和嚴(yán)明的技術(shù)操作規(guī)范能夠有效防范和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故，是保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要因素。

2.以人為本，要堅(jiān)持“以人為本”的服務(wù)宗旨，改善服務(wù)態(tài)度，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)，有效緩解老百姓“看病貴”的問(wèn)題。要依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)，減少醫(yī)療安全隱患，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高社會(huì)效益的同時(shí)增加經(jīng)濟(jì)效益。為病人提供全方位優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。樹(shù)立“病人第一”的宗旨，從患者的利益出發(fā)，最大限度地滿足患者心理和生理上的需求。要注重服務(wù)的每一個(gè)細(xì)節(jié)，從醫(yī)護(hù)人員的著裝、語(yǔ)言、表情到病房條件、就醫(yī)環(huán)境、診療水平等。醫(yī)務(wù)人員要為病人主動(dòng)提供人性化服務(wù)，靈活應(yīng)變，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臏贤记?，以心換心，用真情感染病人。醫(yī)院要開(kāi)通電話、網(wǎng)絡(luò)等多途徑預(yù)約服務(wù)；提供耐心、周到的全程導(dǎo)診服務(wù)；開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員間優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)競(jìng)賽；制定對(duì)出院病人電話或網(wǎng)絡(luò)定期回訪制度，全力為病人提供親情式、細(xì)微化的人性化服務(wù)，進(jìn)而建立起患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員相互理解與信任的和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，創(chuàng)建醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范醫(yī)院。要增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員遵紀(jì)守法、廉潔誠(chéng)信的行醫(yī)意識(shí)，不斷強(qiáng)化“以病人為中心”的職業(yè)道德教育，將患者的利益放在最高位置上，增進(jìn)醫(yī)患溝通，優(yōu)化服務(wù)技巧。不斷簡(jiǎn)化服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，增設(shè)服務(wù)窗口和人員，讓每個(gè)患者都能得到合理的醫(yī)治。針對(duì)不同患者，要堅(jiān)持合理檢查，明確基本用藥，防止因常規(guī)藥物濫用和不合理檢查而增加病人負(fù)擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門制定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，防止亂收費(fèi)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、多收費(fèi)現(xiàn)象發(fā)生，切實(shí)減輕人民群眾的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，真正提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和安全水平，為滿足人民群眾的健康需求提供幫助。

4.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障體系，降低患者醫(yī)療救治的風(fēng)險(xiǎn)。建立健全覆蓋多種人群。政府要加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，為醫(yī)院發(fā)展提供穩(wěn)定的財(cái)政保障，從根本上解決老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。要堅(jiān)持對(duì)貧困患者的醫(yī)療救助，開(kāi)設(shè)濟(jì)困病床，減免醫(yī)療費(fèi)用，讓更多的患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

5、強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量很重要的組成部分。為了使護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容落實(shí)，醫(yī)院設(shè)有護(hù)理質(zhì)量管理小組。護(hù)理部選擇優(yōu)秀管理者作為全院性質(zhì)控人員，參與全院護(hù)理質(zhì)量控制工作，將存在的個(gè)性和共性問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋，分析原因，提出解決的辦法，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題，差錯(cuò)、事故隱患以及病人投訴現(xiàn)象要隨時(shí)反饋，以便引起全院的高度重視。

6.加強(qiáng)藥品材料的監(jiān)管力度，降低醫(yī)療服務(wù)成本。嚴(yán)格按規(guī)定程序?qū)嵭兴幤氛袠?biāo)定價(jià)，既可保證藥品質(zhì)量，又可降低醫(yī)療服務(wù)成本，還能滿足老百姓的用藥需求。從源頭加強(qiáng)對(duì)藥品和衛(wèi)生材料的價(jià)格監(jiān)管，防止虛高定價(jià)，讓老百姓最終得到實(shí)惠。

7.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)全程監(jiān)督，建立科學(xué)有效的反饋機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)督，保障患者心理及生理全面安全。堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作。開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，定期進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。開(kāi)通監(jiān)督設(shè)拆電話，定期發(fā)放滿意度調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)對(duì)病人滿意度、表?yè)P(yáng)或投訴等的調(diào)查，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系及時(shí)做出整改措施。出院時(shí)給患者提供詳細(xì)的清單。讓患者對(duì)看病過(guò)程中的診療、用藥、檢查、費(fèi)用都清楚明白，享受到全程服務(wù)、延伸服務(wù)和超值服務(wù)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，當(dāng)今病人對(duì)醫(yī)院的各類投訴中，80％以上來(lái)自醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。這一數(shù)字提示，病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不滿，成為醫(yī)院改革發(fā)展中的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題。正因?yàn)槿绱?，醫(yī)院管理者不能忽視醫(yī)院的管理和醫(yī)療質(zhì)量的管理，這應(yīng)該成為醫(yī)院工作的重中之重，只有重視醫(yī)療質(zhì)量并切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，才能贏得病人的滿意、政府的滿意，也才能讓我們自身滿意。醫(yī)院要穩(wěn)步推進(jìn)改革，將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全視為醫(yī)院的生命和醫(yī)院發(fā)展的永恒主題抓緊抓好。把一切為了病人的思想，落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)上。通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供方便、安全、溫馨的人性化服務(wù)，打造醫(yī)院獨(dú)特的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，才能增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，巍然屹立于醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)之林。