第一篇：論中國(guó)醫(yī)療體制改革

論中國(guó)醫(yī)療體制改革摘要說到中國(guó)社會(huì)熱點(diǎn)問題，醫(yī)療問題無疑是凸顯的無法回避的，看病難，看病貴，成了百姓的口頭禪，成了相聲小品的段子，足以見得醫(yī)療問題有多么影響民生。醫(yī)療改革被視作醫(yī)療問題的救星，過去的醫(yī)療改革有沒有成效，今后的醫(yī)療改革又要往哪個(gè)方向走。關(guān)鍵詞醫(yī)療改革 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 農(nóng)村 城鎮(zhèn)

背景在中國(guó)無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，看病難、看病貴都是普遍存在的問題，醫(yī)療改革迫在眉睫，改革的目的從我自己的看法上來說，一是要改善醫(yī)療經(jīng)濟(jì)體制，減少醫(yī)療成本，降低看病費(fèi)用，二是完善行醫(yī)道德標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德水平，讓醫(yī)療真正去作用于治病救人，三是完善工作體制，優(yōu)化工作流程，縮短就醫(yī)等候時(shí)間，提高醫(yī)療的便利性，進(jìn)而達(dá)到普及。

一、1985-2005醫(yī)療改革20年的變化主要體現(xiàn)

（一）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化。

（二）在醫(yī)療保障體制方面，改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解，各級(jí)政府試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著體制改革的深入，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也遇到了很大困難，一種新型的統(tǒng)一模式的、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險(xiǎn))體制逐步建立。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的是商業(yè)化、市場(chǎng)化程度逐步加深。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場(chǎng)需求狀況。

（四）在公平性方面，不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。

（五）在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面，盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜

合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善。但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。

二、20年改革的不足

（一）政府衛(wèi)生支出過低

我國(guó)改革開放以來，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，從1980 年的20%上升

至目前的60%左右； 而政府同期的衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重卻從36.2%下降到17.2%。而在歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例高達(dá)80-90%；與我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的泰國(guó)和墨西哥，這一比例分別為56.3%(2000年)和33%(2002 年)，也比我國(guó)高得多。

（二）醫(yī)院的收費(fèi)構(gòu)成不合理

醫(yī)院的經(jīng)常性收入分為四塊：財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品差價(jià)和大型設(shè)備檢查收費(fèi)。政府補(bǔ)貼已經(jīng)急速下降, 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)如掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的價(jià)格, 又遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本。那么,醫(yī)生的工資就只能指望后兩項(xiàng)了。以藥養(yǎng)醫(yī)、重復(fù)檢查, 也就在所難免了。

（三）將醫(yī)改混同于企改, 走“市場(chǎng)化”道路

醫(yī)改核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)，鼓勵(lì)自主創(chuàng)收獲利，基本上復(fù)制了國(guó)企改革的模式。在這種“市場(chǎng)化”政策的引導(dǎo)下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)逐漸成為具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)和機(jī)制的利益主體，依靠市場(chǎng)來謀求發(fā)展。然而，醫(yī)療市場(chǎng)不同于一般的商業(yè)市場(chǎng)。醫(yī)療行為的嚴(yán)重市場(chǎng)化不但導(dǎo)致高價(jià)醫(yī)療，更使得現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題日益嚴(yán)重。

三、當(dāng)前醫(yī)療改革的思路詬病

當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進(jìn)展

（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問題及其嚴(yán)重后果已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會(huì)各界的高度認(rèn)同，各個(gè)領(lǐng)域的改革也都開始進(jìn)一步推進(jìn)。能夠面對(duì)問題、正視現(xiàn)實(shí)，加快推進(jìn)改革固然值得肯定，但改革能否獲得預(yù)期的進(jìn)展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進(jìn)一步商榷。

（二）公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒有抓住問題的實(shí)質(zhì)

政府投入不足的確是近年來公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問題的一個(gè)重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問題都是非常嚴(yán)重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級(jí)政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向嚴(yán)重

“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革已經(jīng)帶來了極為嚴(yán)重的社會(huì)后果，但至今國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)此不愿意進(jìn)行認(rèn)真的反思，商業(yè)化、市場(chǎng)化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依然是進(jìn)一步商業(yè)化、市場(chǎng)化。不少地方還套用國(guó)有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出

售、授權(quán)經(jīng)營(yíng)等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)民營(yíng)化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設(shè)想。

四、今后應(yīng)如何確立醫(yī)改方向

醫(yī)療體制改革是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，必須綜合考慮各方因素。結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及現(xiàn)存在的問題，可以考慮從以下幾個(gè)方面著手

（一）加強(qiáng)立法

通過立法來保障公民的基本醫(yī)療權(quán)利。建設(shè)社會(huì)注意法制國(guó)家，強(qiáng)調(diào)立法先行。盡快完善醫(yī)療衛(wèi)生體制各項(xiàng)政策，確保醫(yī)療改革法制化和科學(xué)化。

（二）建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制

在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)、國(guó)有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同發(fā)展等形成的障礙。

（三）明確政府職責(zé)

醫(yī)療制度改革仍要走市場(chǎng)化的方向，這是被各國(guó)驗(yàn)證了的，但市場(chǎng)化必須走有管理的市場(chǎng)化之路，走符合中國(guó)國(guó)情的市場(chǎng)化之路。各級(jí)政府要把醫(yī)療衛(wèi)生工作作為關(guān)心群眾、促進(jìn)社會(huì)和諧的大事，擺上重要議事日程，不斷加強(qiáng)和改善領(lǐng)導(dǎo)。政府要強(qiáng)化在規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，確定各有關(guān)部門的職能，建立責(zé)任制，各負(fù)其責(zé)，密切配合，形成合力。完善公共財(cái)政體制，增加對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)費(fèi)投入加大財(cái)政投入，確保醫(yī)療的公益性。

（四）加大國(guó)家財(cái)政支持力度

在具體運(yùn)作上，公眾就醫(yī)時(shí)可以只支付需要個(gè)人付賬的那一部分，其余由醫(yī)院定期憑詳單向醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)專家項(xiàng)目和價(jià)格進(jìn)行審核，然后商談價(jià)格，約束醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

（五）優(yōu)化衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)

確定保障重點(diǎn)，擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面，落實(shí)預(yù)防保健、衛(wèi)生監(jiān)督、社區(qū)衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和醫(yī)療保障補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。加大轉(zhuǎn)移支付力度，合理分配衛(wèi)生資源，加強(qiáng)對(duì)中西部、貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付，防止資源向高端服務(wù)、高購(gòu)買力地區(qū)集中，逐步縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)差距。扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)藥在基本衛(wèi)生保健中的作用，中西結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。

（六）建立并逐步完善籌資與組織管理體制

正確處理好政府、企業(yè)和個(gè)人在費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的比例。在加大政府財(cái)政支持力度的同時(shí)，可以考慮增加企業(yè)特別是國(guó)有企業(yè)在醫(yī)療費(fèi)用中所占的比重，以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。

總的來說，保障所有人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健，構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制是中國(guó)醫(yī)改的目標(biāo)與方向，才是我們國(guó)家應(yīng)該努力的方向，相信未來，中國(guó)將會(huì)有一個(gè)全新的醫(yī)療面貌，看病不貴，看病不難。

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第二篇：醫(yī)療體制改革

醫(yī)療改革一直是各界關(guān)注的話題，關(guān)于日前召開的十八屆三中全會(huì)，國(guó)內(nèi)外對(duì)中國(guó)改革新啟程充滿期待。11月15日，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》發(fā)布。通篇布局深化改革，滲透民生之情。

《決定》提出：深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機(jī)制。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。

《決定》的主題是“全面深化改革”。這意味著，深化醫(yī)改要納入到經(jīng)濟(jì)、政治、文化、社會(huì)和生態(tài)建設(shè)“五位一體”的改革中去?？傮w上看，三中決議提升了醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革的統(tǒng)籌層次，強(qiáng)調(diào)了城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的思路，對(duì)政府明確提出了建機(jī)制的要求，對(duì)公立醫(yī)院改革要求提速，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系一體化整合進(jìn)行了謀篇布局。

《決定》對(duì)比十八大報(bào)告、醫(yī)改十二五規(guī)劃和2013全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議等重要文件，有幾點(diǎn)重要不同：一是關(guān)于五個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域綜合改革，第一次在中央文件中突出“統(tǒng)籌”二字，五個(gè)領(lǐng)域不再是“單兵突進(jìn)”，提升了綜合改革的地位。

二是“網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”也是新提法，相對(duì)于過去 “農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”的說法，體現(xiàn)了未來城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的重要方向，這隸屬于新型城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略的一部分。三是關(guān)于公立醫(yī)院改革，強(qiáng)調(diào)了“加快”二字，并且在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”方面，沒有區(qū)分縣級(jí)公立醫(yī)院和城市公立醫(yī)院，二者要求相同。四是在落實(shí)政府責(zé)任中，提出了“建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”的要求，這在落實(shí)政府辦醫(yī)、強(qiáng)化政府監(jiān)管職責(zé)的基礎(chǔ)上，還強(qiáng)調(diào)了政府建立公益性運(yùn)行機(jī)制的職責(zé)要求；其中，“適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)”區(qū)別了醫(yī)療衛(wèi)生同一般事業(yè)單位人事分配制度改革的不同。五是關(guān)于分級(jí)診療，首次將與居民建立契約服務(wù)關(guān)系的主體由“全科醫(yī)生”拓展到“社區(qū)醫(yī)生”，這將擴(kuò)大“健康首診制度”的實(shí)行范圍；而且首次明確了“信息化手段促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)”，美國(guó)住院醫(yī)師匹系統(tǒng)等機(jī)制創(chuàng)新或?qū)⒊蔀閰⒖冀?jīng)驗(yàn)。

《決定》第十二部分明確提出“完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機(jī)制”，行文雖短，卻內(nèi)涵豐富，意味深遠(yuǎn)，照亮指引中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的前進(jìn)之路，對(duì)中醫(yī)人來說，更添了一重欣喜和振奮。

在《決定》推進(jìn)社會(huì)事業(yè)改革創(chuàng)新部分的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，中醫(yī)藥的發(fā)展再次被放在黨和國(guó)家事業(yè)發(fā)展全局的戰(zhàn)略高度部署安排，其受重視程度不言而喻。從2009年《國(guó)務(wù)院關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》頒發(fā)，到國(guó)家“十二五”規(guī)劃單列一節(jié)中醫(yī)藥內(nèi)容，再到不久前《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》將中醫(yī)藥單列為第四項(xiàng)主要任務(wù)，中醫(yī)藥的發(fā)展日漸進(jìn)入黨和國(guó)家的大局謀劃，越來越與國(guó)家命運(yùn)、民族前途、民眾利益緊密相連。如今，眼下，中醫(yī)藥系統(tǒng)要做好“完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機(jī)制”這篇大文章，先需在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，找準(zhǔn)方位，謀劃布局，完善政策，健全機(jī)制。比如，在統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革中，發(fā)揮作用，彰顯優(yōu)勢(shì)；在深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制中，深度參與，勇?lián)厝?；在健康服?wù)業(yè)發(fā)展大潮中，瞄準(zhǔn)市場(chǎng)需求，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，善用社會(huì)力量拓展各類中醫(yī)醫(yī)療保健服務(wù)等。

醫(yī)患關(guān)系也是一個(gè)普通醫(yī)生十分關(guān)注的問題，2012年3月哈醫(yī)大殺醫(yī)事件、2012年11月天津殺醫(yī)事件??近些年我國(guó)各地頻頻爆發(fā)醫(yī)患矛盾，重則殺醫(yī)，最終釀成世間悲劇。有人指出，醫(yī)患矛盾急劇惡化的背后，是國(guó)民素質(zhì)低下，各種職業(yè)醫(yī)鬧、蠻橫無理的病患家屬把就醫(yī)治療當(dāng)作只賺不賠的買賣。這樣的批評(píng)絕非無道理，畢竟醫(yī)學(xué)再發(fā)達(dá)，也還沒到拯救眾生的地步。對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)、醫(yī)療水準(zhǔn)的信息匱乏，興許能夠通過更賣力的宣傳來引導(dǎo)人們理性思考，接受醫(yī)學(xué)的有限性。

建立和諧醫(yī)患關(guān)系是廣大醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的共同愿望，是社會(huì)公平正義的體現(xiàn)。醫(yī)患糾紛高發(fā)的原因是多方面的，跟醫(yī)療管理體制、社會(huì)價(jià)值觀、社會(huì)保障制度不完善、社會(huì)治理制度不科學(xué)以及道德意識(shí)都有關(guān)系。醫(yī)療管理體制起到了很大的作用。

醫(yī)療體制的病態(tài)首先體現(xiàn)在公立醫(yī)院制度上。我們的公立醫(yī)院制度實(shí)行著一種僵化的規(guī)則，其表現(xiàn)就是擁擠、排隊(duì)、疏離和沖突。由于醫(yī)療資源大量集中在一線城市三甲醫(yī)院，對(duì)病患群體形成了聚攏效應(yīng)。大量病患擁擠于這類醫(yī)院，而資源又極其短缺。為了應(yīng)付龐大的病患人數(shù)，院方不得不執(zhí)行僵硬的制度規(guī)則，整個(gè)公立醫(yī)院的就醫(yī)診治的流程就像流水線。醫(yī)生看診也只能分配給每個(gè)患者平均5-10分鐘左右，有的醫(yī)生抱怨甚至連上廁所時(shí)間也沒有。

《決定》提出加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些給廣大的醫(yī)生指出了新的出路和希望。

在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，衛(wèi)生行政部門既監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常行為，保證醫(yī)療質(zhì)量，又要承擔(dān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦職能。同一部門既負(fù)責(zé)監(jiān)管又負(fù)責(zé)舉辦，容易造成顧此失彼，難以充分發(fā)揮管理和舉辦兩項(xiàng)職能。

據(jù)報(bào)道，深圳作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一，已經(jīng)邁入政事分開和管辦分開改革的“深水區(qū)”，掛牌成立了深圳市公立醫(yī)院管理中心。原來由深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)生委承擔(dān)的公立醫(yī)院舉辦職責(zé)被劃歸市醫(yī)管中心，深圳公立醫(yī)院人、財(cái)、物的監(jiān)管將由醫(yī)管中心全面接管，而市衛(wèi)生和人口計(jì)生委的職能也將進(jìn)行轉(zhuǎn)型。

醫(yī)管中心的成立，實(shí)施“管辦分開”可以讓衛(wèi)生部門專門進(jìn)行行業(yè)管理監(jiān)督，切斷監(jiān)管部門與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的利益聯(lián)系，推動(dòng)監(jiān)管的統(tǒng)一、公平、公正。解決了體制中存在的問題，深圳公立醫(yī)院走向政事分開和管辦分開是一個(gè)值得借鑒的方法，期待今后在這方面有所突破。

第三篇：醫(yī)療體制改革

導(dǎo)語：健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)。黨和國(guó)家始終重視全民健康，新中國(guó)成立以來特別是改革開放以來，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了顯著成就。但我們也應(yīng)該看到，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求和人民群眾健康需求相比，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的水平還不相適應(yīng)，還存在一些突出矛盾和問題。緩解和克服“看病難、看病貴”，依然是人民群眾最關(guān)心、最希望解決的現(xiàn)實(shí)問題之一。

【背景鏈接】

一、政策背景

《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》

國(guó)務(wù)院2013年7月印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，對(duì)2013年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要工作進(jìn)行了安排?！栋才拧诽岢?，2013年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進(jìn)的攻堅(jiān)之年，也是全面實(shí)施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的關(guān)鍵一年。要明確任務(wù)目標(biāo)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任，持續(xù)深入推進(jìn)改革。

2013年政府工作報(bào)告

2013年政府工作報(bào)告中提出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，全民基本醫(yī)保體系初步形成，各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保超過13億人，加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，建立基本藥物制度并在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)穩(wěn)步推進(jìn)。

國(guó)民健康水平進(jìn)一步提高，人均預(yù)期壽命達(dá)到75歲。健全城鄉(xiāng)居民低保、醫(yī)療、教育、法律等救助制度，改革完善孤兒保障、流浪兒童救助保護(hù)、農(nóng)村五保供養(yǎng)制度。

《2013年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》

衛(wèi)生部在《2013年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》中指出，繼續(xù)完善新農(nóng)合制度，推進(jìn)基層綜合改革以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。全國(guó)新農(nóng)合參合率繼續(xù)保持在95%以上。提高新農(nóng)合財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，人均籌資水平達(dá)到340元左右。優(yōu)化統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到75%，力爭(zhēng)實(shí)際報(bào)銷比同比提高5個(gè)百分點(diǎn)，最高支付限額不低于8萬元，提高門診報(bào)銷水平，逐步降低個(gè)人自付費(fèi)用比例。

此外，還衛(wèi)生部還指出，鞏固完善基本藥物制度，保障群眾基本用藥；積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，落實(shí)便民惠民服務(wù)措施；做好衛(wèi)生應(yīng)急、疾病防控和婦幼衛(wèi)生工作等；加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全；加強(qiáng)食品安全工作，強(qiáng)化衛(wèi)生監(jiān)督。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十二五”規(guī)劃

“十二五”衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展目標(biāo):到15年,初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,使全體居民人人享有基本醫(yī)療保障,人人享有基本公共衛(wèi)生服務(wù),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、服務(wù)

質(zhì)量、服務(wù)效率和群眾滿意度顯著提高,個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕,地區(qū)間衛(wèi)生資源配置和人群間健康狀況差異不斷縮小,基本實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī),人均預(yù)期壽命在10年基礎(chǔ)上提高1歲。

二、當(dāng)前現(xiàn)狀

從2009年中國(guó)政府頒布醫(yī)改方案到2013年已經(jīng)4年，這4年來從總體上來看中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革取得了很大進(jìn)展。公共衛(wèi)生不斷強(qiáng)化、醫(yī)療保障制度建設(shè)進(jìn)展非常迅速，目前城鄉(xiāng)居民三種醫(yī)療保障制度基本上實(shí)現(xiàn)了對(duì)所有城鄉(xiāng)居民的全部覆蓋，基層服務(wù)體系建設(shè)也在穩(wěn)步發(fā)展，基本藥物制度建設(shè)目標(biāo)得到落實(shí)，國(guó)家確定了基本藥物目錄，要求基層機(jī)構(gòu)都使用這個(gè)目錄，這個(gè)目標(biāo)也是很順利的實(shí)現(xiàn)了。

然而，雖然進(jìn)展很大，但是我們認(rèn)為必須清楚的認(rèn)識(shí)到中國(guó)在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)一步改革的空間還很大，挑戰(zhàn)還很多。我們的很多政策還不完善，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制也需要進(jìn)一步改革和完善?，F(xiàn)在涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生管理的部門很多，當(dāng)然這次政府機(jī)構(gòu)改革進(jìn)行了一些調(diào)整但是總體來看還是存在著管理部門過多、職責(zé)不清等一系列的問題。

【百姓怎么看】

觀點(diǎn)一 打破醫(yī)療資源行政化壟斷

新華網(wǎng)網(wǎng)友：打破目前的醫(yī)療資源行政化壟斷，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的社會(huì)化是解決我國(guó)目前醫(yī)療衛(wèi)生體制中的所有嚴(yán)重問題的根本途徑，是我國(guó)醫(yī)改的必由之路

觀點(diǎn)二 醫(yī)改要由政府來主導(dǎo) 機(jī)構(gòu)和職能的創(chuàng)新尤為關(guān)鍵

人民網(wǎng)網(wǎng)友“凡人如歌”：沒有政府主導(dǎo)的醫(yī)改注定難以成功。像提高醫(yī)生待遇、醫(yī)療資源合理配置、公立醫(yī)院管辦分離這些機(jī)制的實(shí)現(xiàn)都離不開政府主導(dǎo)。而實(shí)現(xiàn)這些功能，機(jī)構(gòu)和職能的創(chuàng)新就顯得尤為關(guān)鍵。

觀點(diǎn)三 公平性是醫(yī)改的關(guān)鍵

人民網(wǎng)網(wǎng)友“二人世界”：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，一個(gè)公平的社會(huì)保障是我們應(yīng)得的權(quán)利，確實(shí)是醫(yī)改的關(guān)鍵。

【專家怎么說】

醫(yī)改工作涉及方方面面，僅通過一個(gè)文件來督促落實(shí)是不夠的，還需要中央特別是各級(jí)地方政府高度重視，這才能讓相關(guān)工作真正“落地生根”。

——華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐

公立醫(yī)院改革試點(diǎn)情況來看，各試點(diǎn)醫(yī)院通過制度創(chuàng)新，效果初步顯現(xiàn)。建議深化醫(yī)改

要繼續(xù)以體制機(jī)制創(chuàng)新為抓手，同時(shí)注重政策的疊加效應(yīng)。

——北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革到了最關(guān)鍵的時(shí)候，要下決心進(jìn)行改革：取消藥品加價(jià)，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，完善醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)，同時(shí)要加強(qiáng)縣級(jí)以上醫(yī)院的機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理工作。

——十八大代表、廣西貴港市人民醫(yī)院院長(zhǎng)譚海濤

【政府怎么辦】

[取消藥品加成政策]

2013年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，提出啟動(dòng)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作?？h級(jí)公立醫(yī)院是我國(guó)公立醫(yī)院改革的突破口，而補(bǔ)償機(jī)制是我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，隨著醫(yī)改的深入，補(bǔ)償機(jī)制被時(shí)代的洪流推向了風(fēng)口浪尖。

取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償由過去的服務(wù)收費(fèi)、藥品加稱收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為改革后的服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，醫(yī)院由此減少的合理收入將通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償，這就是公立醫(yī)院改革的補(bǔ)償機(jī)制。

醫(yī)改前，我國(guó)公立醫(yī)院普遍執(zhí)行的是按批發(fā)價(jià)格購(gòu)進(jìn)藥品后，西藥按15%，中藥按25%~30%加價(jià)出售，藥品收入占醫(yī)院總收入的43.7%，構(gòu)成公立醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來源。衛(wèi)生部醫(yī)改辦公立醫(yī)院改革組組長(zhǎng)孫陽說，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”是縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

目前，我國(guó)取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的條件日漸成熟。一是政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)全部實(shí)施國(guó)家基本藥物制度；二是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步建立，基本醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)廣覆蓋，籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，醫(yī)保資金規(guī)模不斷擴(kuò)大；三是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入責(zé)任更加明確，財(cái)政投入持續(xù)增加，為取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制提供了重要財(cái)力保障。

[探索異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷]

異地就醫(yī)，一般是指參與醫(yī)療保險(xiǎn)人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。參保人辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)后，才能在經(jīng)認(rèn)定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

從中國(guó)政府網(wǎng)站獲悉，2013年，有關(guān)部門將“大力推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，逐步推開省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制”。

在基金統(tǒng)籌層次方面，鼓勵(lì)有條件的地方探索省級(jí)統(tǒng)籌。提高醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理服務(wù)能力?？偨Y(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，大力推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算，逐步推開省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制。

在提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理能力和服務(wù)水平方面，將統(tǒng)一規(guī)劃，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化和信息系統(tǒng)建設(shè)，繼續(xù)鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療

保障管理服務(wù)。

而在大病保險(xiǎn)方面，將鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人購(gòu)買商業(yè)大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

[強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度]

2013年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》，文件指出要將我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)合三大醫(yī)療保險(xiǎn)的參合率穩(wěn)定在95%以上,城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到280元，個(gè)人繳費(fèi)水平相應(yīng)提高；要求繼續(xù)開展兒童白血病等20種重大疾病保障試點(diǎn)工作，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。

我們認(rèn)為09年新醫(yī)改以來我國(guó)已基本建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保后的政府工作重點(diǎn)開始逐步向提升保障質(zhì)量轉(zhuǎn)變，政策改革方向總體符合預(yù)期,根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2012年我國(guó)新農(nóng)合基金收入已達(dá)到2400億(人均籌資300元)，根據(jù)文件要求我們測(cè)算2013年我國(guó)新農(nóng)合醫(yī)?；鸬氖杖胍?guī)模有望達(dá)到3000億，其在醫(yī)保體系中已占據(jù)舉足輕重的地位(2012年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入約7000億)，新農(nóng)合基金收入規(guī)模的擴(kuò)充總體也有利于基層藥品消費(fèi)需求的進(jìn)一步釋放；在保障范圍方面，文件要求繼續(xù)開展兒童白血病等20種重大疾病的保障工作，考慮新農(nóng)合基金以優(yōu)先保障大病為主，我們認(rèn)為如惡性腫瘤、糖尿病、精神類等重癥疾病仍會(huì)受到政策支持，從而帶動(dòng)相關(guān)藥品在基層市場(chǎng)的逐步放量。

[醫(yī)師協(xié)會(huì)擬建立黑名單]

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)已正式啟動(dòng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作，在公示考核結(jié)果的同時(shí)，醫(yī)生“不過關(guān)”的原因也有望對(duì)社會(huì)公示。這意味著，因醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題未通過考核的醫(yī)生將被列入“黑名單”。

目前中國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)超過200萬，一旦“黑名單”制度建立，200余萬執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息將全部“留底備案”，有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題的醫(yī)師即使前往其他地區(qū)執(zhí)業(yè)，流入地衛(wèi)生部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要登錄相關(guān)信息網(wǎng)站，就能一目了然看到該醫(yī)生的“歷史問題”。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)說，若被評(píng)估醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)確有問題，則將其列入“黑名單”，協(xié)會(huì)將建議所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再聘用該醫(yī)生。“推廣有利于職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，同時(shí)這個(gè)制度也不是一輩子不可以執(zhí)業(yè)了，而是說這次考核中進(jìn)入黑名單，如果下次考核通過還是可以執(zhí)業(yè)的，但我相信沒有一個(gè)醫(yī)生愿意進(jìn)這個(gè)黑名單。不是為了懲戒，而是為了督促人更加為患者提供符合醫(yī)療道德和水準(zhǔn)的服務(wù)。”

[權(quán)威論述]

醫(yī)改事關(guān)民生福祉，也是民心所向。要把推進(jìn)醫(yī)改作為保障和改善民生的重要任務(wù)，堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，向深化改革要紅利，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民

提供，努力辦好人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

——李克強(qiáng)

繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化公立醫(yī)院改革，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能。加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

——李克強(qiáng)

中國(guó)最大的差距是城鄉(xiāng)差距和區(qū)域差距，醫(yī)改直面這兩大差距，從?；鹃_始，從強(qiáng)基層起步，向農(nóng)村和中西部?jī)A斜，因而得到了廣大群眾擁護(hù)。

——李克強(qiáng)

在深化醫(yī)改中，要通過創(chuàng)新運(yùn)行、管理、人事、分配等方面的制度，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，合理調(diào)整利益格局，形成使人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)療機(jī)構(gòu)添活力的機(jī)制。

——李克強(qiáng)

中國(guó)政府堅(jiān)持以人為本、執(zhí)政為民，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在重要位置。我們將迎難而上，進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索醫(yī)改這一世界性難題的中國(guó)式解決辦法，著力解決人民群眾看病難、看病貴，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置等問題，致力于實(shí)現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，不斷推進(jìn)全面建設(shè)小康社會(huì)進(jìn)程。

——習(xí)近平

醫(yī)改是全面建成小康社會(huì)和實(shí)現(xiàn)中國(guó)夢(mèng)的重要保障，沒有全民健康就沒有全面小康。必須增強(qiáng)使命感緊迫感，鞏固成果，攻堅(jiān)克難，堅(jiān)定不移地把醫(yī)改推向前進(jìn)。

——國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|

面對(duì)日益復(fù)雜的國(guó)內(nèi)外經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境和改革發(fā)展的新挑戰(zhàn)，要如期實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，我們愈發(fā)感到時(shí)間緊迫，責(zé)任重大。只有進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、堅(jiān)定信心、認(rèn)清形勢(shì)、理清思路，才能有所創(chuàng)新、有所作為，實(shí)現(xiàn)新的更大突破。

——衛(wèi)生部部長(zhǎng) 陳竺

結(jié)語：衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)公益性事業(yè)，體現(xiàn)著人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益訴求，承擔(dān)著維護(hù)和促進(jìn)人民健康的光榮使命。雖然我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)改工作取得了顯著成就，但我國(guó)醫(yī)療資源總體供給短缺、特別是優(yōu)質(zhì)資源難以滿足群眾需求的狀況沒有改變，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、城鄉(xiāng)和區(qū)域不平衡的矛盾依然存在。我們要繼續(xù)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照深化醫(yī)改的基本理念、基本原則和基本路徑，加快健全全民醫(yī)保體系，進(jìn)一步完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制建設(shè)，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，統(tǒng)籌開展深化醫(yī)改各項(xiàng)工作，解決人民“看病難，看病貴”的問題。

第四篇：淺談醫(yī)療體制改革

一個(gè)行業(yè)，只有在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境里才能發(fā)展和壯大。在市場(chǎng)環(huán)境下，消費(fèi)者支付了資金就能得到相應(yīng)的服務(wù)，服務(wù)者得到越高的資金就能付出更高質(zhì)量的服務(wù)。在中國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院行業(yè)也是如此，醫(yī)院治療水平越高，需要技術(shù)及設(shè)備資金就越大，患者支付費(fèi)用也越高。然而，當(dāng)患者支付能力下降時(shí)，這種穩(wěn)定的循環(huán)將會(huì)裂解，第一步表現(xiàn)的是有病看不起，再一步是通過政府打破醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀，進(jìn)行體制改革。現(xiàn)階段，醫(yī)療行業(yè)完全脫離市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)就會(huì)走向衰亡！許多學(xué)者認(rèn)為，社會(huì)主義體制下的醫(yī)療是福利，應(yīng)當(dāng)全部由政府承擔(dān)；政府認(rèn)為，政府愿意承擔(dān)，但沒有能力。此起彼伏，百姓呼喊要醫(yī)療體制改革，政府也應(yīng)和要醫(yī)療體制改革，現(xiàn)在到了必改的時(shí)期，關(guān)鍵是怎么改?，F(xiàn)行體制下的醫(yī)療行業(yè)的確有許多弊端，它已嚴(yán)重制約醫(yī)療工作的發(fā)展，雖然有些是整個(gè)社會(huì)體制問題，但還是能從醫(yī)療工作自身的缺陷進(jìn)行改革，通過改革可以使醫(yī)療工作步入到社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)正確的軌道中來。醫(yī)療體制改革必須政府支持、法律保證、人民擁護(hù)

要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體制進(jìn)行改革，中央及地方各級(jí)政府必須統(tǒng)一思想，必須逐漸出臺(tái)一些關(guān)于醫(yī)療體制改革的一些條例，適當(dāng)提供醫(yī)療體制改革所需要的資金，實(shí)行?？顚Ｓ谩Ｔ卺t(yī)療體制改革的過程中，由于涉及到團(tuán)體利益和個(gè)人利益，這些人必設(shè)阻力，甚至搞一些違法行為，對(duì)這樣的人該撤職的撤職、該開除的開除，對(duì)于違法者要依法制裁。醫(yī)療體制改革有可能打破傳統(tǒng)習(xí)慣和觀念，有許多改動(dòng)的地方不能立即適應(yīng)廣大醫(yī)患的要求，因此，大家要有耐心，逐漸完善體制改革、逐漸學(xué)會(huì)在新的制度下從事醫(yī)療行業(yè)的工作和就醫(yī)。媒體宣傳要引導(dǎo)全民充分理解和支持醫(yī)療體制改革，真正使政府、醫(yī)院及市民意識(shí)到醫(yī)療體制改革是全國(guó)的醫(yī)療體制改革、是全民的醫(yī)療體制改革。成立醫(yī)療體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，群策群力，協(xié)調(diào)進(jìn)行

醫(yī)療體制改革必須要先成立醫(yī)療體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)療體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組必須由主管副市長(zhǎng)和衛(wèi)生局局長(zhǎng)親自擔(dān)任，由主管副市長(zhǎng)親自擔(dān)任組長(zhǎng)，常務(wù)副組長(zhǎng)由衛(wèi)生局長(zhǎng)擔(dān)任。同時(shí)由各縣、區(qū)政府選拔人員加入醫(yī)療體制改革小組，形成全市統(tǒng)一步調(diào)，市屬、區(qū)屬、鄉(xiāng)屬及私人醫(yī)院均一起參加醫(yī)療體制改革，也可從醫(yī)療系統(tǒng)外選拔人才加入進(jìn)來，與相關(guān)行業(yè)和部門同步進(jìn)行，否則，醫(yī)療體制改革不徹底、互相扯皮、互相牽制。醫(yī)療體制改革不能搞一刀切，特別是城鄉(xiāng)，要根據(jù)具體的情況制訂不同的方案，要先試行，后普及。醫(yī)療體制改革首先要制定醫(yī)院收支兩條線的細(xì)則

醫(yī)療體制改革小組設(shè)有各醫(yī)院專有賬號(hào)，各醫(yī)院的收入進(jìn)入各自的專有賬戶，并附有明細(xì)，醫(yī)療體制改革財(cái)務(wù)組詳細(xì)審核收費(fèi)是否合理，醫(yī)療保險(xiǎn)公司更應(yīng)該嚴(yán)格審核；醫(yī)院在支出費(fèi)用時(shí)，也要先報(bào)費(fèi)用明細(xì)，醫(yī)療體制改革財(cái)務(wù)組要嚴(yán)格審核所支出費(fèi)用的情況，發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)及不合理的支出，要堅(jiān)決查處，杜絕醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)療收費(fèi)掛鉤現(xiàn)象。通過對(duì)醫(yī)院資金的監(jiān)管，就能清晰地知道醫(yī)院資金的所有流動(dòng)情況，對(duì)醫(yī)療改革起到關(guān)鍵的指導(dǎo)作用。資源共享

全市醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備資源要網(wǎng)絡(luò)化，共同享用。凡現(xiàn)存的醫(yī)療行業(yè)，必須安裝網(wǎng)絡(luò)電腦，各院需有電腦輸入員，將患者的信息先輸入電腦，信息條碼以患者的身份證號(hào)碼為準(zhǔn)，記有患者癥狀、化驗(yàn)檢測(cè)項(xiàng)目、診斷結(jié)果、用藥數(shù)量及處理方式等。智能網(wǎng)絡(luò)化，在醫(yī)治過程中如有偏差，均可得到電腦提示。對(duì)于多余的檢測(cè)項(xiàng)目、多余的用藥及過高的醫(yī)藥費(fèi)，患者有權(quán)提出退賠，對(duì)違規(guī)者，醫(yī)療監(jiān)察部門視情節(jié)有權(quán)處罰。全市醫(yī)療資源可以共享，便于動(dòng)態(tài)觀察，提高服務(wù)質(zhì)量。對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備和非常見昂貴的檢驗(yàn)項(xiàng)目，全市集中成立檢驗(yàn)中心，需要這些項(xiàng)目檢查的患者到中心來，一方面可降低單價(jià)，另一方面便于收回設(shè)備投資成本，同時(shí)也降低各院的費(fèi)用支出。網(wǎng)絡(luò)經(jīng)費(fèi)全部先由政府出，后核銷在醫(yī)療設(shè)備賬目里。統(tǒng)一采購(gòu)，按需領(lǐng)取

全市醫(yī)療設(shè)備及耗材要由采購(gòu)中心統(tǒng)一采購(gòu)，各院根據(jù)需求領(lǐng)取。以省或市為范圍成立一個(gè)醫(yī)療采購(gòu)中心，今后所有生產(chǎn)廠家必須先到采購(gòu)中心登記備案，將自己產(chǎn)品目錄及價(jià)格上報(bào)，采購(gòu)中心專門有價(jià)格分析師，他們必須搞清每個(gè)產(chǎn)品的價(jià)格組成，清除不合理的組成部分，制定出所購(gòu)產(chǎn)品的起拍價(jià)，從高向低起拍，從中選擇物美價(jià)廉的產(chǎn)品來，國(guó)外有許多產(chǎn)品均采用這種方式拍賣，這種采購(gòu)方式的引進(jìn)，將會(huì)對(duì)醫(yī)療采購(gòu)市場(chǎng)產(chǎn)生重大的震動(dòng)，廠家會(huì)根據(jù)市場(chǎng)的這一需求進(jìn)行改變經(jīng)營(yíng)理念，過高投入到流通領(lǐng)域的費(fèi)用將會(huì)明顯降低。醫(yī)院成本降低了，患者也會(huì)受益。加強(qiáng)宣傳，推行技術(shù)人才流動(dòng)

技術(shù)人才要全市流動(dòng)，患者到任何一家醫(yī)院治病均能享受到高質(zhì)量的服務(wù)。患者想花錢少，又想到大醫(yī)院看病，大醫(yī)院的人才費(fèi)用和設(shè)備費(fèi)用相對(duì)高，這是一對(duì)矛盾，這個(gè)矛盾是市場(chǎng)體制下的必然產(chǎn)物，要完全解決這個(gè)矛盾是不可能的。要改還得從人事體制上改，全市醫(yī)療行業(yè)就是一個(gè)大醫(yī)院，所有技術(shù)人員均可在這個(gè)大醫(yī)院流動(dòng)，有的是一年一流動(dòng)，有的是半年一流動(dòng)，有的是一月一流動(dòng)，也有的是按需流動(dòng)。醫(yī)生已不是哪一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生，而是全市這個(gè)大醫(yī)院的醫(yī)生，患者也用不著到哪個(gè)大醫(yī)院看病才是最好的，當(dāng)然要達(dá)到這個(gè)目的不是一朝一日就能實(shí)現(xiàn)的，需要醫(yī)、患及社會(huì)的理念逐漸轉(zhuǎn)變。社區(qū)醫(yī)療是方便患者看病的重中之重

社區(qū)醫(yī)療應(yīng)該是最方便廣大患者就醫(yī)的場(chǎng)所，但為什么患者舍近求遠(yuǎn)、舍廉求貴呢。在患者眼里，社區(qū)醫(yī)療水平低下，怕耽誤了自己的治病時(shí)機(jī)。摒棄這一觀念，除前邊已講到技術(shù)資源網(wǎng)絡(luò)化、人才資源統(tǒng)一流動(dòng)外，還要加大社會(huì)宣傳。有條件的家庭可與社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，實(shí)行非急診患者首先到社區(qū)醫(yī)院電腦錄記病情信息，初步診療，降低小病大醫(yī)率；社區(qū)患者也可根據(jù)著名教授流動(dòng)會(huì)診的日程，預(yù)約就醫(yī)?？傊l(fā)展社區(qū)醫(yī)療是醫(yī)療體制改革的重中之重，它的社會(huì)性和福利性是社會(huì)主義制度優(yōu)越性的具體體現(xiàn)。藥品采購(gòu)要品種歸類、優(yōu)勝劣汰、分批拍賣

藥廠營(yíng)銷是純粹的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，藥價(jià)高不能單純責(zé)怪藥廠，它是一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)鏈。比如醫(yī)院100元進(jìn)藥，醫(yī)院加價(jià)15%，患者115元買，這對(duì)醫(yī)院沒有違規(guī)。醫(yī)藥公司賣給醫(yī)院100元藥的價(jià)格組成是這樣的：醫(yī)藥招標(biāo)費(fèi)用18元（主管藥的副院長(zhǎng)、申報(bào)藥的病房主任、藥房主任），醫(yī)生開藥得回扣27元（含藥單統(tǒng)計(jì)每單1元），醫(yī)藥代表得勞務(wù)費(fèi)13元，醫(yī)藥公司加價(jià)13元，藥廠納稅14元（營(yíng)業(yè)稅加支付現(xiàn)金所交的所得稅），藥廠占15元（含技術(shù)成本、原料成本、包裝成本、銷售成本，廠家利潤(rùn)應(yīng)該是7元）。通過價(jià)格組成可看出許多項(xiàng)目明顯不合理，甚至違法。一般說來，醫(yī)院進(jìn)該藥的合理價(jià)格組成是：藥廠占12元（成本加稅為8元，純利為4元），流通環(huán)節(jié)的醫(yī)藥公司應(yīng)加價(jià)7元，共計(jì)19元；醫(yī)院按國(guó)家規(guī)定加價(jià)15%后，患者買藥的價(jià)格是21.85元，比原來的115元降低81%。雖然，藥費(fèi)降下來了，但醫(yī)院收入也極大地降低了，因醫(yī)院收入70%來自于藥源，從市場(chǎng)角度講，這個(gè)降低是合理的，是價(jià)格回歸，政府也無需為此而提供資金補(bǔ)助，但有時(shí)藥價(jià)合理了，醫(yī)院經(jīng)費(fèi)就緊張了，醫(yī)院的發(fā)展又成了問題。這時(shí)市場(chǎng)需要醫(yī)院加價(jià)增高，這樣就打破國(guó)家制訂的醫(yī)院加價(jià)不超過15%的加價(jià)率。如何解決這個(gè)問題，假如醫(yī)院加價(jià)的絕對(duì)值不變，加價(jià)15元，患者買藥的價(jià)格為34元，比原來的115元低81元，也就是比原來的藥價(jià)降低70%，而降這70%的藥價(jià)，完全在不影響醫(yī)院利潤(rùn)和藥廠利潤(rùn)的前提下通過改革而降低，這樣醫(yī)院保證了利潤(rùn)，市民看病醫(yī)藥費(fèi)用也降低70%，兩全其美。通過以上分析，藥品降價(jià)，是醫(yī)療費(fèi)降低的關(guān)鍵，這也是醫(yī)療體制改革的重中之重。藥品采購(gòu)必須實(shí)行拍賣，首先將藥品歸類，同類藥競(jìng)拍，從高向低競(jìng)價(jià)，選擇物美價(jià)廉、簡(jiǎn)易包裝的藥。讓藥廠知道，今后必須適應(yīng)這種采購(gòu)藥的市場(chǎng)形式，重新制定營(yíng)銷方案，將精力投入到藥效和廉價(jià)上。醫(yī)院加價(jià)應(yīng)按照改革前的比例計(jì)算出絕對(duì)加價(jià)值，作為改革后醫(yī)藥加價(jià)參考依據(jù)。限價(jià)與定價(jià)醫(yī)療要逐漸推廣

目前全國(guó)已有幾個(gè)城市實(shí)行限價(jià)與定價(jià)醫(yī)療，他們已取得相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)盡快推廣，各市應(yīng)結(jié)合本地的實(shí)際情況而試行。逐漸在全國(guó)范圍內(nèi)，形成規(guī)范，積累更多的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)療體制的改革方向

醫(yī)療體制改革的方向不僅只是為了降低醫(yī)療價(jià)格，更重要的是研究出適合中國(guó)特色的醫(yī)療體制。醫(yī)療行業(yè)運(yùn)營(yíng)，有市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的屬性，又有社會(huì)福利的屬性，對(duì)于固定資產(chǎn)、大型設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備經(jīng)費(fèi)和特困患者的醫(yī)療費(fèi)由政府承擔(dān)，其他全部由市場(chǎng)決定，政府制定嚴(yán)格的行業(yè)管理?xiàng)l例，長(zhǎng)期監(jiān)督管理，不但要合理降低一些收費(fèi)，同時(shí)也應(yīng)調(diào)高過低的醫(yī)生診療費(fèi)和技術(shù)操作費(fèi)。改革方案要集群眾的智慧

醫(yī)療體制改革關(guān)系到每個(gè)市民的切身利益，因此，要多爭(zhēng)取醫(yī)務(wù)人員和市民的意見，讓他們寫出醫(yī)療體制改革方案，提出妙計(jì)，醫(yī)療體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組集大家的智慧，制定出最佳的醫(yī)療體制改革方案。結(jié)論

對(duì)于地級(jí)市，醫(yī)療體制改革必須有政府支持，建立醫(yī)療體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組；實(shí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)收支兩條線；實(shí)行藥品歸類制度；醫(yī)藥、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療耗材要由市級(jí)采購(gòu)中心統(tǒng)一采購(gòu)，由高向低拍賣；醫(yī)藥加價(jià)應(yīng)以改革前加價(jià)的絕對(duì)值為參考標(biāo)準(zhǔn)，逐漸過渡到國(guó)家規(guī)定加價(jià)率的15%；市級(jí)要建立昂貴醫(yī)療檢驗(yàn)項(xiàng)目中心，全市各醫(yī)療行業(yè)技術(shù)及設(shè)備資源要網(wǎng)絡(luò)化，共同享用；逐漸實(shí)行限價(jià)及定價(jià)醫(yī)療；要大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，實(shí)行非急診患者社區(qū)醫(yī)院首診制度；全市醫(yī)療技術(shù)人員實(shí)行全行業(yè)流動(dòng)；通過醫(yī)療改革實(shí)踐，要找出一條適合中國(guó)特色的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生工作健康發(fā)展的道路。

第五篇：中國(guó)醫(yī)療體制改革的反思和對(duì)策

中國(guó)醫(yī)療體制改革的反思和對(duì)策

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》的研究報(bào)告之中認(rèn)為，到目前為止，中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，并認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向是其中的主要原因。世界衛(wèi)生組織最近公布的報(bào)告也在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性方面將中國(guó)列為倒數(shù)第四位。這兩份報(bào)告使中國(guó)的醫(yī)改再次成為輿論焦點(diǎn)。從那以后，關(guān)于醫(yī)療改革的爭(zhēng)論愈演愈烈。有人認(rèn)為，應(yīng)該堅(jiān)持由政府來主導(dǎo)，還有人認(rèn)為，應(yīng)該堅(jiān)持市場(chǎng)的走向。那么中國(guó)內(nèi)地的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革到底何去何從？

建國(guó)初期的全民性醫(yī)療保障制度

翻開編年史可以看到：新中國(guó)非常重視人民的醫(yī)療衛(wèi)生工作。1949年10月，隨著中央人民政府的成立，新中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在革命戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)代打下的基礎(chǔ)上正式開始起步。一系列會(huì)議召開了，衛(wèi)生工作的原則和計(jì)劃確立和制定出來；一系列機(jī)構(gòu)建立起來，周恩來甚至擔(dān)任了全國(guó)愛衛(wèi)會(huì)的第一任主任；毛澤東的題詞“動(dòng)員起來，講究衛(wèi)生，減少疾病，提高健康水平”傳遍全國(guó)，一系列措施實(shí)行起來，轟轟烈烈的群眾性愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)展開了，更重要的是，人們的精神面貌發(fā)生了變化。短短時(shí)間內(nèi)，中國(guó)的衛(wèi)生狀況發(fā)生了翻天覆地的變化。當(dāng)時(shí)東西方冷戰(zhàn)的國(guó)際背景決定了中國(guó)必然是以蘇聯(lián)的政治經(jīng)濟(jì)與社會(huì)管理體制為藍(lán)本，設(shè)計(jì)中國(guó)自己的制度框架。1949年以來，中國(guó)政府逐步建立了以公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療和合作醫(yī)療制度為主要內(nèi)容的健康照顧服務(wù)體系，醫(yī)藥衛(wèi)生體制首次成功實(shí)現(xiàn)重大制度性革命與結(jié)構(gòu)性變遷，初步形成社會(huì)主義國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制。

為了改變瘟疫肆虐、疾病流行和缺醫(yī)少藥的狀況，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，振興中華民族，政府接管、改造、重建了原有的醫(yī)藥體制，建立了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制和以工作單位為基礎(chǔ)的福利制度。國(guó)家機(jī)關(guān)、民主黨派、事業(yè)單位的干部、在鄉(xiāng)傷殘軍人和部分在崗城市居民享受公費(fèi)醫(yī)療。公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，病人門診和住院費(fèi)用均由政府負(fù)擔(dān)，個(gè)人基本無須付費(fèi)。國(guó)營(yíng)和部分集體企業(yè)職工則實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)的醫(yī)療制度，各項(xiàng)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)用全部由企業(yè)或資方負(fù)擔(dān)，因工負(fù)傷、殘疾、疾病、非因工負(fù)傷致殘、工人與職員及其供養(yǎng)的直系親屬死亡、養(yǎng)老、生育時(shí)享受相關(guān)保險(xiǎn)待遇，企業(yè)還有責(zé)任為其職工興辦集體勞動(dòng)保險(xiǎn)和職工生活福利救助事業(yè)。億萬農(nóng)民則普遍加入農(nóng)村合作醫(yī)療，人民公社所屬鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人共同分擔(dān)資金，各地的合作醫(yī)療采取農(nóng)民之間合醫(yī)合藥、合住院合門診、合預(yù)防合保健等多種形式，初步建立了全國(guó)性、廣覆蓋、低水平、綜合性和全民性醫(yī)療保障制度，極大地改善了國(guó)民身心健康狀況。

總體來說，改革開放前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)是非常成功的、卓有成效的，創(chuàng)造性地建立了適合國(guó)情、獨(dú)具中國(guó)特色的健康照顧體系，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了杰出貢獻(xiàn)。中國(guó)在相對(duì)封閉和有限的國(guó)際空間背景下，主要借鑒蘇聯(lián)模式并結(jié)合中國(guó)實(shí)際需要的設(shè)計(jì)，充分體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性，以及工人階級(jí)當(dāng)家做主、集體主義福利文化和企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任等特點(diǎn)，積累了寶貴的歷史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

一、雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高，但是基本上將所有國(guó)民都納入某種形式的健康保障體制之中，用世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2％解決了世界總?cè)丝?2％的基本醫(yī)療問題，極大改善了國(guó)民的健康狀態(tài)。

二、創(chuàng)造性提出面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團(tuán)結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合四大方針。

三、創(chuàng)造了被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“三大法寶”的（縣、鄉(xiāng)、村）三級(jí)網(wǎng)絡(luò)、赤腳醫(yī)生和合作醫(yī)療制度。

四、深入廣泛、積極主動(dòng)地開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，消滅疾病、移風(fēng)易俗，顯著改善城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生。最重要和最具說服力的是，全國(guó)人民的人均期望壽命由建國(guó)時(shí)的35歲提高到2000年的71歲，城鄉(xiāng)居民健康狀況顯著改善，建立了完整的醫(yī)藥衛(wèi)生體系，大大降低了地方病和傳染病的危害等。

總體來看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績(jī)非常突出。但是也不能不看到這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題。正如國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告中指出的，當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性沒有得到充分的調(diào)動(dòng)和發(fā)揮；公費(fèi)醫(yī)療和勞保制度對(duì)患者約束不足，資源浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。對(duì)普通老百姓來說，在上世紀(jì)80年代前，最大的感受就是“看病難、住院難、手術(shù)難”，拍張X 光要自己去“跑”片子，想住院沒“后門”不行??而享受公費(fèi)醫(yī)療的人都或多或少地鉆制度的漏洞，開回大量的藥存在家里，直至發(fā)霉變壞。所有這些，是當(dāng)時(shí)人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持支持態(tài)度的背景。

沒有受益者的衛(wèi)生改革

改革開放以來，衛(wèi)生改革與發(fā)展成為公共政策議程的核心議題。黨的十一屆三中全會(huì)為新歷史時(shí)期的重要標(biāo)志，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)保制度創(chuàng)新同步進(jìn)行。

改革開放20多年來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟(jì)體制改革、社會(huì)福利制度改革創(chuàng)新相互交織。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革首先始于醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)核算、經(jīng)濟(jì)管理與承包經(jīng)營(yíng)責(zé)任制。經(jīng)過改革，初步改變了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不計(jì)成本和核算的狀況。1980年代中期，現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力與急劇增長(zhǎng)的健康需求之間差距越來越大，“看病難、住院難、手術(shù)難”問題突出。因此如何擴(kuò)大、發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，動(dòng)員社會(huì)力量興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和提供醫(yī)療服務(wù)成為衛(wèi)生改革的中心議題。隨著經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)化程度的提高和企業(yè)勞動(dòng)、工資、社會(huì)保險(xiǎn)三項(xiàng)制度改革的深化，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化趨向越來越明顯。

1990年代早期，如何解決濫辦醫(yī)和辦醫(yī)濫的問題，糾正行業(yè)不正之風(fēng)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特別是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟(jì)體制改革同步協(xié)調(diào)發(fā)展，成為醫(yī)藥衛(wèi)生改革實(shí)踐的重點(diǎn)。1998年，國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，衛(wèi)生改革超越“衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部”范圍。2000年，國(guó)務(wù)院實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革，標(biāo)志著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)入前所未有的綜合性、系統(tǒng)性、結(jié)構(gòu)性和制度化改革發(fā)展建設(shè)時(shí)期。2002年，國(guó)務(wù)院推行城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，極大豐富了衛(wèi)生體制改革的內(nèi)涵。這樣，經(jīng)過20多年的改革實(shí)踐，中國(guó)初步建立了現(xiàn)代健康照顧服務(wù)體系與醫(yī)療保障制度框架。

綜觀20多年來的改革，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，變革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化。這些變化表現(xiàn)為，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系初步建立，藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場(chǎng)化。但是總體來說，20多年的改革基本是失敗的，效果越來越差，健康平等和健康公平議題格外尖銳突出，健康照顧與醫(yī)療保險(xiǎn)已成為制度性不平等的根源。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍越來越小，醫(yī)療資源浪費(fèi)閑置問題突出，城鄉(xiāng)居民兩

周患病率不降反升，應(yīng)就診、應(yīng)住院而未就診、未住院比例不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)超過百姓承受能力，城鄉(xiāng)居民健康狀況的差別擴(kuò)大，健康不平等與不公平的問題突出，因病致貧、因病返貧和醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛不斷增多，出現(xiàn)“上不滿意、下不滿意，衛(wèi)生部門自己也不滿意”的改革結(jié)果，衛(wèi)生體制改革成為沒有“受益者”的改革。

世界各國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本經(jīng)驗(yàn)說明，衡量醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成敗與否的主要標(biāo)準(zhǔn)是：是否有效地改善全體公民的身心健康狀況，是否以國(guó)家、企業(yè)、家庭、個(gè)人可以負(fù)擔(dān)的費(fèi)用來提供優(yōu)質(zhì)、低價(jià)、適宜的健康照顧服務(wù)，健康照顧服務(wù)與宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展的關(guān)系是否協(xié)調(diào)，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人是否從衛(wèi)生改革中獲益，等等。當(dāng)然我們?cè)诜穸?0多年來衛(wèi)生改革的同時(shí)，也不能不看到，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革失敗的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及環(huán)境、政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化因素，其中健康照顧服務(wù)“社會(huì)福利”性質(zhì)不明確，衛(wèi)生改革目標(biāo)和國(guó)家福利責(zé)任含糊不清，衛(wèi)生改革措施市場(chǎng)化取向明顯和衛(wèi)生改革理論政策研究嚴(yán)重滯后等問題是改革失敗的重要結(jié)構(gòu)性、制度化成因。

改革暴露出的問題及失敗原因

我認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在以下幾個(gè)方面的問題。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性非常低，只有有錢的人才能享受服務(wù)。農(nóng)村人口中，有醫(yī)療需求，但因?yàn)殄X的問題而無法就醫(yī)的占40％，而城鎮(zhèn)人口中類似情況也占到了36％。

二、醫(yī)療費(fèi)用上漲。如果不改變現(xiàn)狀，我擔(dān)心中國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)進(jìn)一步上漲。

三、享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不平等性。醫(yī)療費(fèi)用的昂貴自然限制了一部分人享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利，最直接的表現(xiàn)就是：沒錢看不起病。

四、國(guó)民總體健康水平的改善速度放緩。目前中國(guó)人的平均期望壽命為71歲，而我認(rèn)為，這并不是改革后的成果，而是醫(yī)療改革之前的成績(jī)讓中國(guó)人受益至今。

五、中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的獨(dú)特性在于多部委參與醫(yī)療衛(wèi)生方面的決策和管理，資料顯示竟達(dá)11個(gè)部門之多。能否協(xié)調(diào)好各部門的職能關(guān)系到下一步改革能否成功。

回顧中國(guó)醫(yī)改的全過程，失敗的原因之一直指政府。中國(guó)政府的職能逐漸弱化，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門的財(cái)政投入也日益減少，其直接后果，形象地說，就是醫(yī)生們每天早晨醒來最先想到的是如何掙足夠的錢養(yǎng)家糊口。醫(yī)務(wù)人員工資的構(gòu)成比例很能說明問題，5％～20％是國(guó)家提供和保證的，而其余的80％～95％要靠醫(yī)務(wù)人員從病人那里掙出來。這樣做的后果就是，一方面醫(yī)療費(fèi)用不可遏制地上漲，另一方面醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注點(diǎn)多集中在臨床治療，而同等重要或者說更重要的疾病預(yù)防工作就相應(yīng)地受到忽視和弱化。在過去的20年～25年間，中國(guó)改變了改革前注重預(yù)防為主的做法，轉(zhuǎn)向發(fā)展昂貴的?？浦委熜苑?wù)。

世界衛(wèi)生組織提供的2002年部分國(guó)家醫(yī)療支出資金來源統(tǒng)計(jì)表明，中國(guó)政府的公共投入為16％，而私有化程度很高的美國(guó)達(dá)44％，澳大利亞為66％，德國(guó)為82％，日本為85％，丹麥則高達(dá)87％。而從縱向比較，1980年中國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入占40％。這一數(shù)字的下滑程度顯然是驚人的?？吹竭@組數(shù)字我們就不難理解，在世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的成員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公平性排名中，中國(guó)為何排在第188位，名列191個(gè)成員國(guó)的倒數(shù)第四。

然而即便是已經(jīng)很少的投入，花得也不是地方。原因之一，政府投入的2/

3花在了只占全部人口1/3的城鎮(zhèn)人群身上，而大部分農(nóng)村人口享受不到這部分投入。原因之二，政府投入的68％花在專科醫(yī)院的臨床治療方面，只有很少一部分用于預(yù)防性等不適宜市場(chǎng)化的機(jī)構(gòu)和部門。

對(duì)策：重構(gòu)全民醫(yī)療保障制度

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革范圍廣泛，內(nèi)容繁多，目前正處于政策模式選擇與健康照顧制度框架設(shè)計(jì)的戰(zhàn)略機(jī)遇期，衛(wèi)生改革現(xiàn)狀不容樂觀。勇于承認(rèn)失敗并正視這一現(xiàn)實(shí)是改善和變革現(xiàn)有體制的基礎(chǔ)。20多年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了大量寶貴的歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為現(xiàn)代健康照顧服務(wù)體系的建設(shè)與社會(huì)福利制度框架設(shè)計(jì)提供了深厚的歷史積淀。

衛(wèi)生改革實(shí)踐證明，疾病不僅僅是個(gè)人的麻煩和不幸，而是典型的公共政策與社會(huì)政策議題，這意味著國(guó)家應(yīng)在健康照顧服務(wù)領(lǐng)域承擔(dān)基本的社會(huì)責(zé)任，確保所有公民身心健康地工作和生活。

健康照顧服務(wù)體系的公認(rèn)性質(zhì)是“社會(huì)福利”，而非“有一定公益性質(zhì)的社會(huì)福利事業(yè)”，這意味公民有權(quán)從國(guó)家、社會(huì)那里獲得免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)，這是世界各國(guó)通行的基本做法。

衛(wèi)生改革的最高目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)社會(huì)平等、社會(huì)公正，而不是擴(kuò)大社會(huì)不平等與不公正，只有那些能夠有效降低或消除健康照顧領(lǐng)域中不平等、不公正的衛(wèi)生改革，才是成功的改革。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程與發(fā)展方向是不斷擴(kuò)大醫(yī)療保障的范圍，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使更多公民享受更好的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而改善生活狀況，提高公民個(gè)人生活質(zhì)量和社會(huì)質(zhì)量。

醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)是“社會(huì)福利”，政策范疇屬社會(huì)政策與社會(huì)市場(chǎng)，而非經(jīng)濟(jì)政策與經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)，這就意味著國(guó)家、社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人應(yīng)從社會(huì)投資、社會(huì)預(yù)防、健康促進(jìn)和協(xié)調(diào)發(fā)展角度看待健康問題。

中國(guó)與世界各國(guó)的實(shí)踐證明，衛(wèi)生改革不能照搬、模仿企業(yè)改革模式，健康照顧是“去商品化服務(wù)”，只有按照社會(huì)市場(chǎng)的運(yùn)作邏輯，特別是依據(jù)公民權(quán)利和人類健康需要理論才能發(fā)展適合現(xiàn)代社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)。

從以上的歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中我們不難總結(jié)歸納出中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的未來發(fā)展方向：應(yīng)按照“一個(gè)制度，多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”的基本原則，建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立系統(tǒng)性、連續(xù)性和綜合性醫(yī)療服務(wù)體系，改善人民的健康狀況。

根據(jù)世界各國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)，我認(rèn)為應(yīng)按照“一個(gè)制度，多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)” 原則，改革現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，重新建構(gòu)現(xiàn)代的、覆蓋全民和具有社會(huì)平等取向的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。所謂“一個(gè)制度”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，“多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”是指根據(jù)全國(guó)不同地區(qū)、不同群體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況確定不同的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平，這樣就可以將所有國(guó)民都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架之中，從而確保所有公民在患病之時(shí)得到國(guó)家應(yīng)有的基本健康照顧服務(wù)。

中國(guó)幅員遼闊，地域差異很大，因此中國(guó)的改革不是一蹴而就的事情

首先，要建立一個(gè)高效率的、在上述11個(gè)部門之上的更高級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，制定一個(gè)10年～15年的遠(yuǎn)景目標(biāo)，明確政府的責(zé)任，協(xié)調(diào)各部委相關(guān)部門的職責(zé)權(quán)利，并把工作的重點(diǎn)放在不適于市場(chǎng)因素發(fā)揮作用的領(lǐng)域，保證老百姓能夠公平地獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

其次，政府應(yīng)該為醫(yī)療衛(wèi)生的非營(yíng)利部門提供足夠的資金，特別是保證公共

衛(wèi)生領(lǐng)域工作人員的收入。

第三，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，特別是針對(duì)廣大的農(nóng)村人口。

第四，建立政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格及安全性的監(jiān)督和調(diào)控的機(jī)制，這也是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成功引入市場(chǎng)化因素的關(guān)鍵前提之一。

需要特別強(qiáng)調(diào)的是，改革開放前中國(guó)社會(huì)的歷史經(jīng)驗(yàn)已證明，“廣覆蓋、低水平”的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是可行的。目前建立這種保險(xiǎn)制度的社會(huì)環(huán)境與社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件也已經(jīng)具備，中國(guó)社會(huì)與政府完全有經(jīng)濟(jì)能力建立“廣覆蓋、低水平”的全民性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)鍵是人們的觀念所能達(dá)到的水平，以及如何更加科學(xué)合理地設(shè)計(jì)具有中國(guó)特色的健康照顧制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。不言而喻，按照“一個(gè)制度，多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”原則設(shè)計(jì)的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)非常突出，它既保障健康公平與平等目標(biāo)，又有助于減少資源浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)條塊分隔的健康照顧服務(wù)的制度化整合，降低行政管理成本，避免醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇等棘手難題，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的積極作用。更重要的是，建立全民性基本醫(yī)療保險(xiǎn)是世界各國(guó)健康照顧的“國(guó)際慣例”和成功經(jīng)驗(yàn)。