第一篇：論醫(yī)療損害賠償原則體系

【摘要】我國《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療損害賠償實行單一的限額賠償原則，且賠償范圍規(guī)定不全面，使得該條例不能

有效和合理地處理所有的醫(yī)療損害賠償，并使得該條例在醫(yī)療損害賠償訴訟中日益邊緣化。鑒于此，本文提出一種適應(yīng)全部

醫(yī)療損害賠償?shù)馁r償原則體系，該原則體系由全面賠償原則、限額賠償原則、懲罰性賠償原則和衡平賠償原則構(gòu)成。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療損害；賠償；原則；體系

【中圖分類號】d922．16

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a

【文章編號】1007—9297(2006)o1—0019—0

5on principle system of medical damage compensation． li jian-guang． xiangtan vocational and technical collage，xiangtan，hunan,411100

【abstract】not only the medical accident treatment act could not efectively treat and reasonably resolve all medical damage

compensation，but also it is being marginalized due to that single limit compensation principle is adopted and the coverage of

compensation is incomplete in the act in our country．a(chǎn) new principle system of medical damage compensation．which consists of

complete compensation principle，limit compensation principle，punitive compensation principle and balanced compensation principie．

which also could be applied to all medical damage compensation was put forward in this article．

【key words】principle system；medical damage；compensation

醫(yī)療糾紛的處理中，最后的環(huán)節(jié)，也是最重要的環(huán)節(jié)，就是對醫(yī)療損害實行合理的賠償。要實現(xiàn)對醫(yī)

療損害的合理賠償。關(guān)鍵是確立全面與合理的賠償原

則。而我國《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱為《條例》)

對醫(yī)療損害賠償實行單一的限額賠償原則，且損害賠

償項目(范圍)規(guī)定不全面，使《條例》不能全面擔(dān)負(fù)起

醫(yī)療損害賠償處理的現(xiàn)實社會責(zé)任。有鑒于此，本文

擬以侵權(quán)法的損害賠償法學(xué)原理為指導(dǎo)。從法哲學(xué)和

法社會學(xué)的角度．主要以文獻(xiàn)研究的方法來分析醫(yī)療

損害賠償原則的相關(guān)問題。期望通過本文的努力，能

為我國醫(yī)療損害賠償原則體系的完善提出有益的建

議。

一、《條例》中關(guān)于醫(yī)療損害賠償原則確立的缺陷

(一)《條例》對醫(yī)療損害賠償范圍規(guī)定不全面

《條例》對醫(yī)療損害賠償范圍規(guī)定不全面主要體

現(xiàn)在未將精神損害賠償明確化?！稐l例》第5o條第1

1項規(guī)定：“精神損害撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民

年平均生活費計算。造成患者死亡的。賠償年限最長

不超過6年：造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過

3年”。該條款雖然規(guī)定了精神損害撫慰金．但這是基于

醫(yī)療事故造成受害人死亡或殘疾而給予的補償，而非

一項獨立的精神損害賠償請求權(quán)。從《條例》第2條及

第4條(關(guān)于醫(yī)療事故的定義與分級)以及衛(wèi)生部

2002年8月14日頒布的《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》

可知，《條例》中所謂的醫(yī)療事故僅僅是基于人的身體

織器官的有形損害．并未涵蓋人的純粹的精神性損

害。而《條例》第49條中規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)

療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?！奔偃玑t(yī)療行為人的行為未

造成醫(yī)療服務(wù)接受者有形的人身組織器官的損害，但

卻侵害了醫(yī)療服務(wù)接受者的名譽權(quán)、肖像權(quán)和隱私

權(quán)，此時，如果按《條例》的相關(guān)規(guī)定來處理該類損害

情形，則醫(yī)療服務(wù)接受者(即受害人)就得不到精神損

害賠償。這種結(jié)果顯然與我國《民不通則》第120條第1款“公民的姓名權(quán)、肖像僅、名譽權(quán)、榮譽權(quán)受到侵害的。有權(quán)要求賠償損失”的規(guī)定相

第二篇：論醫(yī)療侵權(quán)損害賠償幾個問題

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目錄

論醫(yī)療侵權(quán)損害賠償幾個問題 探析不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛中的問題 確定醫(yī)療單位賠償責(zé)任比例問題研究

論醫(yī)療侵權(quán)損害賠償幾個問題

本文的通過分析醫(yī)患雙方在診療過程中形成的法律關(guān)系性質(zhì)及醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)呢?zé)任構(gòu)成，明確受害人在違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任競合時有選擇權(quán)?！睹穹ㄍ▌t》及相關(guān)的司法解釋與《醫(yī)療事故處理條例》中有關(guān)損害賠償?shù)姆蛇m用比較分析，明確醫(yī)療侵權(quán)民事賠償原則。介紹醫(yī)療侵權(quán)損害賠償司法鑒定體制，強調(diào)醫(yī)療事故構(gòu)成與否不是醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的先決條件，鑒定委員會作出的醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論屬“鑒定結(jié)論”這種證據(jù)。

引言

醫(yī)療糾紛引發(fā)的人身損害賠償被公認(rèn)為侵權(quán)損害賠償中的難點。妥善解決醫(yī)療糾紛，有利于切實保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展。本文擬以侵權(quán)行為法為理論基礎(chǔ)，嘗試解答審判實務(wù)中所遇到的幾個問題。

一、醫(yī)患雙方在診療過程中形成的法律關(guān)系性質(zhì)及其責(zé)任構(gòu)成的要件

患者到醫(yī)療機構(gòu)求醫(yī)，以解決健康上的煩惱和痛苦，屬于要約方;醫(yī)療機構(gòu)運用醫(yī)學(xué)原理和技術(shù)方法，按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù)，幫助患者實現(xiàn)目的，屬于承諾方。通過醫(yī)患雙方默示的行為形式，雙方形成了醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系，它符合訂立合同要約與承諾的過程。

醫(yī)療侵權(quán)損害賠償是指醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在履行合同過程中，未盡到一個勤勉謹(jǐn)慎的同業(yè)者應(yīng)盡的注意義務(wù)，以致發(fā)生了患者非醫(yī)療必需的損害后果，未能達(dá)到合同約定(明示或習(xí)慣性的)目標(biāo)，它在違約的同時也侵犯了患者的生命健康權(quán)，歸結(jié)為一種侵權(quán)行為。根據(jù)我國《合同法》第122條的規(guī)定，因一方當(dāng)事人的違約行為，侵害了對方的人身、財產(chǎn)權(quán)益的，受損害的一方有權(quán)選文章來源：中顧法律網(wǎng) 中國第一法律門戶 004km.cn 中顧法律網(wǎng)提供更多免費論文資料下載

擇，要求對方承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)的受害人考慮到自己訴訟的實際情況，大半請求依據(jù)侵權(quán)行為責(zé)任處理。

醫(yī)療侵權(quán)損害賠償之訴，與一般的民事侵權(quán)責(zé)任相類似，又有自身的特點。

1、醫(yī)療侵權(quán)行為主體是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員。非法行醫(yī)給患者造成人身損害，觸犯刑律，依法追究刑事責(zé)任，同時也應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。因非法行醫(yī)的行為人不具備訂立醫(yī)療合同的民事主體資格，這種民事責(zé)任性質(zhì)，不應(yīng)理解為違約責(zé)任，而應(yīng)理解為侵權(quán)責(zé)任，可依照侵權(quán)行為法的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

2、醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則是過錯原則?？紤]到舉證的難易，同時也考慮因過錯的醫(yī)療行為而遭受侵害的患者能獲得更多的賠償機會，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的行為是否存在過失、醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療常規(guī)、是否符合專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)舉證責(zé)任。

3、有損害事實的發(fā)生。過錯的醫(yī)療行為已造成患者人身損害，如致死、致殘或給患者造成不必要機體組織損傷等。

4、醫(yī)療過失行為與患者所受的損傷后果有因果關(guān)系。因醫(yī)療行為本身具有損害性特點，病員本身既存的病理性改變對損害后果的發(fā)生可能也有一定的作用，患者現(xiàn)存的損害后果往往是多種原因共同作用的結(jié)果，即所謂的多因一果。在分析過錯的醫(yī)療行為與既存疾病在損害后果的作用力時，不能忽視患者原有疾病對損害后果作用力。多因一果的損害賠償之訴，在判斷原因事實與損害事實之間的關(guān)系時，日本法醫(yī)學(xué)家渡邊富雄與其他學(xué)者所采用損傷參與度，值得我們借鑒。所謂的損傷參與度是指損傷、既存疾病與現(xiàn)存后果之間的因果關(guān)系，采用定量比例制的方法來判斷、確定責(zé)任的劃分與承擔(dān)。

下面簡單介紹我國和歐美等國的學(xué)者都采用的五等級分類標(biāo)準(zhǔn)。第一等級，損傷(醫(yī)療過失行為)參與度為100%，即損傷行為直接導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，患者原有的自身疾病與損害后果無任何因果關(guān)系。第二等級，損害后果是患者原有的疾病與損傷行為共同作用的結(jié)果，而且損傷是后果發(fā)生的主要原因，損傷參與度為75%.損傷行為使損害后果易于發(fā)生或加重?fù)p害后果。原有疾病不易自發(fā)急性惡化或隨時發(fā)作，但因損傷行為的介入，致使損害后果易于或提前發(fā)生。第三等級，損害后果是損傷行為與原有疾病共同作用的結(jié)果，二者的作用程度相同，損傷參與度為50%.損傷行為與原有疾病共同協(xié)作致使損害后果的發(fā)生，單獨的原因事實均不能使損害后果發(fā)生。第四等級，損害后果是損傷行為與原有疾病共同作用的結(jié)果，但患者自身的疾病是主要原因事實，損傷行為次要的原因事實。損傷參與度為25%.患者自身疾病的程度嚴(yán)重，具有高度或隨時潛在性疾病的發(fā)作的可能性，損傷行為相對一般健康人而言，不會造成明顯的損害后果，而對患者而言，卻加速損害后果的發(fā)生，或使損害后果明顯化、公開化。第五等級，損害后果完全是患難者自身疾病所致，與損傷行為無任何因果關(guān)系?；颊咦陨砑膊∈菗p害的后果發(fā)生的直接原因、根本原因，損害與損傷行為無直接的因果關(guān)系。損傷參與度，為確定多因一果或混合過錯的民事責(zé)任分擔(dān)提供了理論依據(jù)。

二、醫(yī)療侵權(quán)損害賠償法律適用

依據(jù)我國《立法法》的規(guī)定，《醫(yī)療事故處理條例》作為行政法規(guī)，它無權(quán)規(guī)定人民法院對醫(yī)療事故賠償責(zé)任的審判工作。同時《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償規(guī)定注重醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督，屬醫(yī)療行政部門處理醫(yī)療事故的行政程序規(guī)范。雖然也規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療事故而應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)的民事?lián)p害賠償責(zé)任，但這種規(guī)范不屬于民事實體法規(guī)范，而屬行政法律規(guī)范。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》相關(guān)規(guī)定，構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任;不屬于醫(yī)療事故文章來源：中顧法律網(wǎng) 中國第一法律門戶 004km.cn 中顧法律網(wǎng)提供更多免費論文資料下載 的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。它將醫(yī)療糾紛簡單地框定為醫(yī)療事故，對未構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療差錯、非醫(yī)療過失的醫(yī)療意外排除在醫(yī)療賠償范圍之外，這顯然有悖于民法的公平、公正基本原則?；谏鲜鲈?，最高人民法院在《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的司法解釋中對醫(yī)療侵權(quán)引起的損害賠償?shù)姆蛇m用作出了具體的規(guī)定，明確《醫(yī)療事故處理條例》施行后發(fā)生的因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，“參照”《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的賠償原則、賠償范圍、計算方式，確定賠償責(zé)任。醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用《民法通則》的規(guī)定。

三、醫(yī)療侵權(quán)民事賠償?shù)幕驹瓌t

1、保護患者的合法權(quán)益同時注重保護醫(yī)療科技的發(fā)展。確定醫(yī)療損害賠償，其出發(fā)點是要充分保護患者的合法權(quán)益，經(jīng)濟賠償一方面彌補患者所受的損害，另一方面也促進醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)水平。

2、科學(xué)分析患者原有疾病、過失醫(yī)療行為在損害后果中發(fā)揮的作用。充分考慮患者原有疾病狀況在發(fā)展中的必然趨勢與損害后果的關(guān)系;醫(yī)療過失行為與損害后果的關(guān)系;患者原有疾病狀況發(fā)展與醫(yī)療過失行為對現(xiàn)存損害后果作用的比較。患者身體已有一定損害或病理改變，醫(yī)療過失行為主要加重了原有損害或病理改變，其賠償責(zé)任應(yīng)低于對健康人的損害。醫(yī)療行為本身具有損害性、高風(fēng)險性的行為，醫(yī)療科技的發(fā)展是在不間斷的臨床實驗中取得的，其發(fā)展的最終目的是有利于人類的健康，因此在確定醫(yī)療損害賠償責(zé)任時，不能片面強調(diào)患者的權(quán)益，應(yīng)基于公平原則和有利于醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展的理念，公平地確定醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任。

3、損害賠償適用過失相抵原則。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)氖芎θ藢p害的發(fā)生也有過錯時，受害人應(yīng)對損害結(jié)果發(fā)生或損害結(jié)果的擴大承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，有助于促使受害人謹(jǐn)慎行為，避免損失的發(fā)生與擴大。

4、實行實際損失賠償與限額賠償相結(jié)合的賠償原則。醫(yī)療損害賠償中的醫(yī)療費用、誤工費、交通費，均按實際損失進行賠償。殘疾者生活補助費、被扶養(yǎng)人生活費、精神撫慰金，均以傷殘等級、賠償年限、侵權(quán)行為發(fā)生地居民平均生活費為參考依據(jù)，作了限額賠償規(guī)定;另外賠償費用一次性結(jié)算原則，也體現(xiàn)了限額賠償?shù)脑瓌t。

四、醫(yī)療侵權(quán)損害賠償中的司法鑒定

民事訴訟中的司法鑒定是指在訴訟中人民法院依其職權(quán)或任何一方當(dāng)事人的請求，委派具有專門知識、技能或特別經(jīng)驗的人，對案件中涉及的某些專門性的問題進行檢驗、鑒別和判斷。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償案件所涉及的是否構(gòu)成醫(yī)療事故、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為是否有過錯，醫(yī)療行為與損害后果因果關(guān)系的鑒定屬司法鑒定范疇，應(yīng)符合司法鑒定的特性，它的啟動、進行應(yīng)堅持公開、公正、公平的原則。鑒定依據(jù)的材料必須經(jīng)過法庭雙方和認(rèn)證程序;鑒定活動的取證是一個公開的過程，必要時舉行訴訟雙方參加的鑒定聽證制;鑒定結(jié)論的證據(jù)效力必須經(jīng)過法庭質(zhì)證程序，鑒定人應(yīng)依法出庭回答訴訟雙方提出的相關(guān)問題。

最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》規(guī)定：人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論與其他司法鑒定一樣，均屬“鑒定結(jié)論”這種證據(jù)。這種證據(jù)經(jīng)過庭審的質(zhì)證、認(rèn)證，才能作為定案的依據(jù)。是否構(gòu)成醫(yī)療事故不文章來源：中顧法律網(wǎng) 中國第一法律門戶 004km.cn 中顧法律網(wǎng)提供更多免費論文資料下載

是醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)南葲Q條件。即使不構(gòu)成醫(yī)療事故，但因其行為確有過錯，且與損害后果存在因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。

以上僅為筆者在審理醫(yī)療糾紛案件中一些粗淺的認(rèn)識，司法實踐中出現(xiàn)的問題也不是幾點認(rèn)識可以涵蓋，期望與大家共同探討。

探析不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛中的問題

在醫(yī)療糾紛的審判實踐中，醫(yī)患關(guān)系的法律定位與法律適用，決定著對不當(dāng)醫(yī)療損害的界定和對其行為種類的劃分。醫(yī)療糾紛的案由應(yīng)定為“不當(dāng)醫(yī)療損害賠償”。不當(dāng)醫(yī)療損害賠償可因違約或侵權(quán)引起，因而這類案件應(yīng)據(jù)此不同訴因分別適用一般或特殊訴訟時效期間。確定不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件訴訟時效的起算點時應(yīng)考慮醫(yī)療糾紛的特殊性。醫(yī)生的告知義務(wù)和患者的知情同意權(quán)是醫(yī)患關(guān)系中的一對法定權(quán)利義務(wù)。

醫(yī)療糾紛是近年來的社會熱點問題之一，這類糾紛大多是因為患者一方(包括家屬)認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的不當(dāng)醫(yī)療行為，造成了自己身體和精神的傷害，要求賠償而與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的糾紛。為了公正合理地解決爭議，醫(yī)患雙方越來越多地尋求司法救濟。然而，由于醫(yī)療活動的特殊性，以及立法的局限性和滯后性，人民法院在審理此類案件中遇到了若干問題，本文擬對其中一些易被忽視然而又特別重要的問題作些粗淺的探析，借以求教于各界同仁，進而對這類案件的審理有所裨益。

一、不當(dāng)醫(yī)療損害的含義及其行為種類

醫(yī)療損害是指在醫(yī)療活動中發(fā)生的患者生命、身體健康等權(quán)益的損害。不當(dāng)醫(yī)療損害是醫(yī)療損害的一部分，是與合理醫(yī)療損害相對應(yīng)的。我們知道，在醫(yī)療活動中，有很多醫(yī)療行為都具有創(chuàng)傷性或致?lián)p性，例如手術(shù)切口、各種藥物的副作用、X射線對人體的照射等都構(gòu)成對人體健康的侵害;而在通常情況下，患者并不認(rèn)為這些醫(yī)療行為構(gòu)成對其身體健康權(quán)益的侵害，這部分損害被認(rèn)為是合法的，或者說是不違法的，所以不會被追究法律責(zé)任。但是，另一部分醫(yī)療損害卻不能或不易為患者所接受，并且可能會被追究法律責(zé)任。因此，在司法實踐中，可以將那些由正常的醫(yī)療行為造成的患者身體健康權(quán)益的損害稱為合理的醫(yī)療損害，而將那些不能或不易被患者所接受的醫(yī)療損害后果稱為不良醫(yī)療后果或不當(dāng)醫(yī)療損害。

本文所稱的不當(dāng)醫(yī)療損害行為，從當(dāng)前的醫(yī)療實踐和司法實踐來看，筆者認(rèn)為大致可以分為以下三類：第一類是因醫(yī)療機構(gòu)的故意或過失給患者造成本來不應(yīng)該有的醫(yī)療損害的行為。這類行為又可分為以下幾種：

1、醫(yī)療事故。根據(jù)國務(wù)院2002年新修訂的《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。該文件重新界定了“醫(yī)療事故”的標(biāo)準(zhǔn)，將造成患者死亡、殘疾或者組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙以外的造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療“事件”納入到“醫(yī)療事故”中來，這較之原來的《醫(yī)療事故處理辦法》擴大了屬于醫(yī)療事故性質(zhì)的不當(dāng)醫(yī)療損害行為的范圍，也為這部分受到較為嚴(yán)重的不當(dāng)醫(yī)療行為侵害的患者及其家屬尋求行政和司法救濟提供了更為具體明確的法律依據(jù)。

2、醫(yī)療故意行為主要表現(xiàn)有：A、醫(yī)療機構(gòu)私文章來源：中顧法律網(wǎng) 中國第一法律門戶 004km.cn 中顧法律網(wǎng)提供更多免費論文資料下載

自生產(chǎn)、配制未經(jīng)國家專門檢驗批準(zhǔn)的藥物，給患者造成損害的行為;B、故意購買不合格或廢舊的醫(yī)療器械給患者造成損害的行為;C、因患者無錢醫(yī)院不予收治搶救，造成急癥患者死亡、殘廢等嚴(yán)重后果的行為;D、利用醫(yī)療技術(shù)和自己從事醫(yī)療行為的便利對與自己曾有糾紛和意見的患者進行報復(fù)，故意侵害患者身體的行為;E、為經(jīng)濟利益采取本不應(yīng)進行的醫(yī)療行為，而該醫(yī)療行為不可避免地會給患者造成人身損害;F、明知不立即采取措施會造成嚴(yán)重后果，仍不采取措施放任結(jié)果發(fā)生的。

3、無明確人身損害后果的醫(yī)療侵害行為。這種不當(dāng)醫(yī)療損害行為主要表現(xiàn)為因醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的過失使患者為此多付出醫(yī)療費和承受本可避免或更大的醫(yī)療痛苦。該種不當(dāng)醫(yī)療損害行為較難認(rèn)定，有必要結(jié)合具體醫(yī)療行為、醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)并充分考慮醫(yī)療行為的特殊性而謹(jǐn)慎做出(認(rèn)定)，避免過分保護患者的利益而損害醫(yī)務(wù)人員的積極性從而不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康正常發(fā)展。第二類是醫(yī)療機構(gòu)無過錯不構(gòu)成醫(yī)療事故，但法律規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)不能因此免責(zé)的行為。主要表現(xiàn)為：因血站原因造成的輸血異常反應(yīng)與感染;醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量缺陷造成患者人身損害等。第三類是違反告知義務(wù)，侵犯患者知情同意權(quán)并造成患者不當(dāng)醫(yī)療損害后果的行為。主要表現(xiàn)為：醫(yī)生未盡實施醫(yī)療行為前的告知義務(wù)、醫(yī)療過程中的轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院的告知義務(wù)以及實施主要醫(yī)療行為后的注意事項等的告知義務(wù)，并因此給患者造成本來可以避免的醫(yī)療損害的行為。

二、不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛案件案由的確定

從以上關(guān)于不當(dāng)醫(yī)療損害的含義及其行為種類的分析來看，目前審理醫(yī)療糾紛通常所使用的案由，即《最高人民法院民事案件案由規(guī)定》確定的“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”和各地法院自行較多使用的“人身損害賠償、”“醫(yī)療過失行為賠償”、“醫(yī)療損害賠償”等，但細(xì)細(xì)分析之，都不夠準(zhǔn)確。

筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故是引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害賠償?shù)囊环N原因，但絕非唯一的原因;許多并不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療故意行為(包括非法行醫(yī)行為)、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療機構(gòu)無過錯但不能免責(zé)的行為以及醫(yī)生違反告知義務(wù)并造成患者不當(dāng)醫(yī)療損害的行為等都給患者造成了不當(dāng)醫(yī)療損害的不良后果，并因此可能要對患者承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任?？梢?，“醫(yī)療事故損害賠償”只是各種醫(yī)療糾紛賠償中的一種或一類，用“醫(yī)療事故損害賠償”作為案由并統(tǒng)稱范圍極廣的醫(yī)療糾紛損害賠償有失偏頗，且容易引起人們的誤解(使人們誤以為只有構(gòu)成醫(yī)療事故才能請求損害賠償)，從而不利于保護作為弱者的患者合法權(quán)益。

同樣，用“醫(yī)療過失行為賠償”作為醫(yī)療糾紛的統(tǒng)一案由也多有不妥。盡管“醫(yī)療過失行為”從廣義上來說可以包括醫(yī)療事故和醫(yī)療故意行為(故意可以說是過失的高級形態(tài))，但不能涵蓋醫(yī)生違反告知義務(wù)造成患者不應(yīng)有的醫(yī)療損害和醫(yī)療機構(gòu)無過錯卻不能免除對患者承擔(dān)損害賠償責(zé)任的情形。并且不是所有的醫(yī)療過失行為都要賠償，只有當(dāng)醫(yī)療過失行為造成了患者人身和精神損害時才可能承擔(dān)損害賠償責(zé)任。如果用“醫(yī)療過失行為賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由還可能極易給濫訴、纏訴的患者和家屬提供便利，他們誤以為盯住醫(yī)護人員細(xì)枝末節(jié)的過失就可以要求其賠償。

與上述兩類案由不能涵蓋因不當(dāng)醫(yī)療損害而發(fā)生的全部醫(yī)療糾紛正好相反，用“人身損害賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由，則因過于籠統(tǒng)和寬泛而不能達(dá)到案由所應(yīng)揭示某類特定糾紛和爭議特點的目的。我們知道，“人身損害賠償”作為侵權(quán)法上的概念是與精神損害賠償相對應(yīng)的，“人身損害賠償”的外延非常之大，包括了道路交通事故、鐵路、水上旅客運輸損害賠償、工傷事故損害賠償以及包括醫(yī)療事故在內(nèi)的各類醫(yī)療損害賠償?shù)鹊?，因此將“人身損害賠償”作為由醫(yī)療行為引起的不合理醫(yī)療損害賠償案件的案由，其不合理性是明顯的。這樣做不僅不能準(zhǔn)確反映醫(yī)療糾紛的特點和實質(zhì)，而且不利于對案件的準(zhǔn)確統(tǒng)計。文章來源：中顧法律網(wǎng) 中國第一法律門戶 004km.cn 中顧法律網(wǎng)提供更多免費論文資料下載

當(dāng)然，用“醫(yī)療損害賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由，好象沒有了前三類案由不準(zhǔn)確的問題，但筆者認(rèn)為其在表述上不夠精確。醫(yī)療損害有合理醫(yī)療損害和不當(dāng)(不合理)醫(yī)療損害之分，不加以區(qū)分而用“醫(yī)療損害賠償”作案由，則極易給濫訴、纏訴的患者及其親屬提供便利，他們可能不顧現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和條件盲目要求醫(yī)生為其提供“無痛”治療。其實，這里的“醫(yī)療損害賠償”是以患者在通常情況下能夠接受并且不認(rèn)為是損害的合理醫(yī)療損害不賠償為前提和隱含條件的。

綜上所述，為了能更準(zhǔn)確地反映審判實踐中醫(yī)療糾紛的特點和實質(zhì)并減少人們對案由的誤解，筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛的案由定為“不合理(不當(dāng))醫(yī)療損害賠償”似乎更為準(zhǔn)確、貼切。

三、不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件訴訟時效的選擇和起算

我國《民法通則》規(guī)定了民事權(quán)利的兩類訴訟時效期間，即一般訴訟時效期間為二年和包括“身體受到傷害要求賠償?shù)摹睅追N特殊情況適用的特殊訴訟時效期間為一年。在通常情況下，醫(yī)療機構(gòu)和患者之間因醫(yī)療行為而建立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，也就是說，正常情況下醫(yī)患之間只存在合同法律關(guān)系;然而，當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為中違反合同或法定義務(wù)給患者造成不合理醫(yī)療損害的同時不可避免地會侵害患者的生命、人身和精神健康等合法權(quán)益?？梢姡诓划?dāng)醫(yī)療損害賠償案件中，存在著違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合。按照我國合同法第122條關(guān)于請求權(quán)競合時只能選擇其中一種請求權(quán)的規(guī)定，法官在醫(yī)療糾紛案件的審判實踐中應(yīng)該允許患者選擇更有利于自己的請求權(quán)即提起違約之訴或者侵權(quán)之訴。因此，只有當(dāng)患者選擇侵權(quán)作為訴因即僅以“身體受到傷害”要求醫(yī)療機構(gòu)賠償時才適用一年的特殊訴訟時效;如果當(dāng)患者選擇違約作為訴因，即以醫(yī)療機構(gòu)違約造成患者人身和精神傷害要求醫(yī)療機構(gòu)賠償時，可適用二年的一般訴訟時效。否則，如果不分情況只要是因“身體受到傷害要求賠償?shù)摹?，就簡單地一律適用一年的特殊訴訟時效，不僅不利于保護作為弱者的患者和家屬的合法權(quán)益，而且可能有適用法律錯誤之嫌。

關(guān)于不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件訴訟時效的起算點問題。我國《民法通則》和《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見(試行)》(以下簡稱《意見》)對于人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間已有明確規(guī)定，由醫(yī)療行為引起的不當(dāng)人身損害賠償應(yīng)該適用之;但由于醫(yī)患關(guān)系的特殊性，這些規(guī)定存在著不能有效保護患者(醫(yī)患關(guān)系中的弱者)利益和在審判實踐中難以操作和準(zhǔn)確把握的問題。《民法通則》第137條規(guī)定，訴訟時效期間從知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時起計算?！兑庖姟返?68條規(guī)定，人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當(dāng)時未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。在審判實踐中對于由醫(yī)療行為引起的不合理的人身損害賠償案件，如果完全適用上述規(guī)定，顯然不利于對作為弱者的患者利益的保護。因此，人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，往往從有利于患者的角度出發(fā)，盡量不用“應(yīng)當(dāng)知道”的推定性語言來推定訴訟時效的起算點，而以患者實際確定自己受到的人身損害與醫(yī)療行為的因果關(guān)系時間作為訴訟時效的起算點，并且主張由醫(yī)院承擔(dān)訴訟時效已經(jīng)屆滿的舉證責(zé)任。這樣，對醫(yī)療機構(gòu)來說似乎不夠公平和合理。筆者認(rèn)為，審判實踐中這類不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛案件訴訟時效的起算點，應(yīng)根據(jù)民事立法“效率優(yōu)先、兼顧公平”的精神和司法“保護弱勢群體”的理念，結(jié)合《民法通則》及其《意見》等的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)療糾紛的特殊性，公平合理地予以確定。

因此，在確定不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟時效的起算點時，一方面應(yīng)該從損害后果(可表現(xiàn)為后遺癥、感染其它癥狀或疾病等)癥狀固定時開始計算訴訟時效，確定癥狀固定的證據(jù)包括成熟的醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)規(guī)則、醫(yī)生證明、病歷、診療檢驗單等;另一方面，還應(yīng)當(dāng)合理考慮訴訟時效的中止和中斷事由。如果有足夠的事實和理由確信患者在某一特定時間“應(yīng)當(dāng)知道”其身體所遭受的損害與醫(yī)療行為有因果關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)以這一特定時間作為訴訟時效的起算點。

四、關(guān)于醫(yī)生的告知義務(wù)和患者的知情同意權(quán) 文章來源：中顧法律網(wǎng) 中國第一法律門戶 004km.cn 中顧法律網(wǎng)提供更多免費論文資料下載

醫(yī)生的告知義務(wù)是指醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員負(fù)有告知患者并使患者及其家屬充分理解將要實施的醫(yī)療行為及其風(fēng)險，并征得患者同意的義務(wù)。而所謂患者的知情同意權(quán)，是指臨床上具備獨立判斷能力的患者，在非強制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，并在此基礎(chǔ)上對醫(yī)療人員制定的診療計劃自行決定取舍的一種權(quán)利。在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中，患者所享有的知情同意權(quán)，相對于醫(yī)療人員而言就是其承擔(dān)的告知和說明義務(wù)。醫(yī)療人員負(fù)有告知義務(wù)和患者享有知情同意權(quán)不僅僅是作為一項有利于達(dá)到醫(yī)療目的的措施而被國際醫(yī)學(xué)界所廣泛接受，而且體現(xiàn)了對患者人格尊嚴(yán)和個性化權(quán)利的尊重，也成為世界各國法律所確認(rèn)和保護的一對法定權(quán)利義務(wù)。

從法理上看，在醫(yī)療領(lǐng)域確認(rèn)患者的知情同意權(quán)和醫(yī)生的告知義務(wù)是更有效地保護患者的生命權(quán)和身體健康權(quán)的有力武器，也是我們建立法治國家的應(yīng)有之義，因為它通過確立醫(yī)生的告知義務(wù)來保證公民享有對其個人信息的知情權(quán)，即公民有權(quán)依法知悉有關(guān)自己各方面的情況。盡管醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性、技術(shù)性的特點，醫(yī)療人員作為專家對醫(yī)療措施的提出和實施應(yīng)該具有一定的裁量權(quán)和決定權(quán)，在某些緊急和特殊情況下更是如此;但是醫(yī)療行為的實施結(jié)果必然給患者的生命和身體健康權(quán)益帶來影響、危險甚至實際損害。因此，對于這些事關(guān)患者生命和身體健康的影響、危險和實際損害，除非在醫(yī)療人員對其就診療方案的診療過程、療效、可能的并發(fā)癥、成功或失敗的機率等方面作出充分的說明，并且使患者或者其親屬能夠理解的基礎(chǔ)上，患者同意實施醫(yī)療行為并接受非醫(yī)療機構(gòu)方過失引起的不良醫(yī)療損害后果，否則，醫(yī)療機構(gòu)將因未盡告知義務(wù)而對患者及其家屬承擔(dān)侵權(quán)引起的不當(dāng)醫(yī)療損害的賠償責(zé)任。

從具體的成文法來看，確認(rèn)患者的知情同意權(quán)和醫(yī)生的告知義務(wù)完全具有法律依據(jù)。我國《民法通則》第98條明確規(guī)定公民享有生命健康權(quán)，因此，公民在醫(yī)療過程中知悉與其生命健康權(quán)相關(guān)的信息應(yīng)該是從該項權(quán)利中引申出來的自然權(quán)利。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條的規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向病人或者其家屬介紹病情。國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第32條也明確規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意簽字。”該條文雖未對“特殊”加以解釋，但我們認(rèn)為“特殊”的范圍應(yīng)包括手術(shù)之外的對身體具有侵襲性的任何檢查或治療;并且從該條文可合乎邏輯地引申出醫(yī)療機構(gòu)對治療方案等的告知、說明義務(wù)。因為要取得患者或家屬的同意，就必然要向他們對治療的必須性、各種方案的療效和可能引起的后果等做出如實告知和詳細(xì)說明并由他們自行決定醫(yī)療行為和各種方案的取舍。2002年國務(wù)院頒行的《醫(yī)療事故處理條例》第11條等有關(guān)條文更明確規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢;但是應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果;患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制各種病歷資料。

從醫(yī)生告知義務(wù)的具體內(nèi)容來看，主要包括診療范圍的告知、實施重大醫(yī)療行為前后的告知和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診的告知及特定情況下醫(yī)生享有一定的裁量權(quán)(“不告知”)。首先，醫(yī)生在診療之前應(yīng)確定診療范圍，而此項范圍的確定應(yīng)事先征得病人同意。其次，在實施那些對患者的生命、身體、健康造成重大影響的醫(yī)療行為前，醫(yī)生應(yīng)將諸如手術(shù)、放射療法、化學(xué)療法、激光療法以及某些療效尚未得到驗證的藥物療法所帶來的危險與危害向患者包括其家屬進行全面、真實、有效的說明，并在此基礎(chǔ)上取得患得的承諾。再次，實施醫(yī)療行為后的告知義務(wù)，如在主要的醫(yī)療行為實施后還應(yīng)告知患者可以或必須采取其它次要和輔助的醫(yī)療行為及其它有關(guān)注意事項。第四，根據(jù)誠實信用原則的要求，醫(yī)生在不具備治療條件或者治療效果不理想的情況下，有轉(zhuǎn)診的告知義務(wù)，即有義務(wù)勸導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，否則，由此導(dǎo)致貽誤治療時機甚至醫(yī)療事故都應(yīng)承擔(dān)法定的各種責(zé)任。

綜上關(guān)于醫(yī)生告知義務(wù)的論述，筆者認(rèn)為，醫(yī)生的告知義務(wù)與醫(yī)生在治療過程中的謹(jǐn)慎和注意義務(wù)同等重要。在治療過程中醫(yī)生存在過錯或其它不能免責(zé)的事由造成患者不當(dāng)醫(yī)療損害的，要依法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任;醫(yī)生在醫(yī)療行為的各個階段違反告知義務(wù)并由此造成患者不應(yīng)有的醫(yī)療損害的，文章來源：中顧法律網(wǎng) 中國第一法律門戶 004km.cn 中顧法律網(wǎng)提供更多免費論文資料下載

同樣要依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。正因為如此，本文才將其單獨列為三大類造成不當(dāng)醫(yī)療損害的行為之一。

確定醫(yī)療單位賠償責(zé)任比例問題研究

最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》頒布后，基本上確立了醫(yī)療事故案件按照國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》處理，不構(gòu)成醫(yī)療事故的其它醫(yī)療侵權(quán)糾紛按照解釋處理的法律適用原則.根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度是確定醫(yī)療單位具體賠償數(shù)額的主要依據(jù)。但我們在實踐中卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)會作出的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論當(dāng)中，即使是比較嚴(yán)重的醫(yī)療事故，也較少見到醫(yī)療單位負(fù)主要責(zé)任的結(jié)論，在有關(guān)醫(yī)療過錯的司法鑒定結(jié)論中有時也不同程度的存在同樣問題，因此感覺這種責(zé)任程度認(rèn)定很難直接地轉(zhuǎn)化為醫(yī)療單位的賠償責(zé)任比例。在醫(yī)患雙方尖銳對立的訴訟中，法官怎樣解讀醫(yī)療事故鑒定書和司法鑒定結(jié)論中的醫(yī)療單位責(zé)任程度，如何綜合衡平醫(yī)患雙方的利益，以正確、合理地確定醫(yī)療單位的具體賠償責(zé)任比例，根據(jù)現(xiàn)實情況依法作出公正的判決，確實值得認(rèn)真思考。

一、要正確理解和應(yīng)用過失相抵原則，分析主觀過錯、原因力和賠償責(zé)任比例之間的關(guān)系

過失相抵是民事侵權(quán)案件的一般原則。根據(jù)過失相抵原則，被害人有過錯，可以減輕加害人的責(zé)任。過失相抵原則，是先假設(shè)一個損害事故的總過錯為100%，然后對雙方的主觀過錯大小作出比較，以劃分主要責(zé)任和次要責(zé)任，抑或同等責(zé)任，再進一步據(jù)此確定賠償責(zé)任比例。因此，主要責(zé)任抑或次要責(zé)任這種說法是雙方過錯程度比較的產(chǎn)物，凡有承擔(dān)主要過錯責(zé)任者，必有人承擔(dān)次要過錯責(zé)任相對應(yīng)，在只有一方過錯的情況下，是無所謂主次之分的。不過，只有一方過錯的情形，如果系多因一果，仍可適用過失相抵原則。因為在適用過失相抵原則時，事故發(fā)生的原因力也是一個非常重要的考量因素。

在過失相抵原則中，比較原因力是確定賠償責(zé)任的重要因素，但是原因力的影響具有相對性，主觀過錯程度才是主要標(biāo)準(zhǔn)。其具體表現(xiàn)是：雙方過錯程度無法確定時，以原因力的大小確定雙方的賠償責(zé)任比例;雙方過錯程度相等時，各自行為原因力的大小對賠償責(zé)任起“微調(diào)”作用，賠償責(zé)任可在原因力相差懸殊的情況下適當(dāng)調(diào)整，成為不同等責(zé)任;當(dāng)賠償義務(wù)人承擔(dān)主要或次要過錯責(zé)任時，原因力仍然起“微調(diào)”作用，即原因力相等的情況下，依據(jù)過錯程度確定賠償責(zé)任，原因力不等的，適當(dāng)調(diào)整賠償比例.需要注意的是，上面所說的“微調(diào)”，應(yīng)該只是表明原因力對于最后確定賠償責(zé)任比例的影響相對小于主觀過錯而已，并不是微不足道的意思。

患者到醫(yī)療單位治療，處于非常被動的地位，在主觀上一般不會有什么過錯，醫(yī)療單位往往是唯一的過錯者。但是，完全因醫(yī)療單位方的原因而造成醫(yī)療損害的情形也很少見，患者自身的病情和特殊體質(zhì)與醫(yī)療過失共同發(fā)生作用導(dǎo)致事故的則多見，多因一果是醫(yī)療事故的常態(tài)。這樣，根據(jù)過失相抵原則，就應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療損害發(fā)生的原因力進行分析，確定醫(yī)療單位方的過失行為是否屬于導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的主要原因，然后以主觀過錯為基礎(chǔ)，據(jù)情確定賠償責(zé)任比例。

醫(yī)療單位作為治病救人的地方，其過失行為對患者造成的損害在性質(zhì)上與故意傷害他人有著根本的不同;同時，醫(yī)學(xué)發(fā)展的過程，從某種意義上說也是不斷產(chǎn)生過錯、發(fā)現(xiàn)并糾正過錯的過程，文章來源：中顧法律網(wǎng) 中國第一法律門戶 004km.cn 中顧法律網(wǎng)提供更多免費論文資料下載

如果對醫(yī)療單位和醫(yī)生規(guī)定過于苛刻的責(zé)任，會妨礙醫(yī)學(xué)進步?？紤]醫(yī)療行為治病救人的屬性，一般情況下應(yīng)當(dāng)盡可能減輕醫(yī)療單位賠償責(zé)任的幅度，不使之有過度的負(fù)擔(dān)。但是，現(xiàn)行的人身損害賠償法律沒有故意傷害與過失損害之區(qū)別，況且主觀過錯畢竟起到主要作用，原因力的影響具有相對性，決不能完全根據(jù)原因力確定醫(yī)療單位的賠償責(zé)任，最后確定的醫(yī)療單位賠償責(zé)任比例至少要略高于其原因力比例。當(dāng)然，如果醫(yī)療單位和醫(yī)生在醫(yī)療過程中表現(xiàn)出漫不經(jīng)心，草菅人命的惡劣行徑，違背了治病救人的職業(yè)道德，也完全可以不減輕其賠償責(zé)任。通過此種調(diào)節(jié)方式仍不足以體現(xiàn)公正的，可以通過增加或減少精神損害撫慰金的方式再補充。

二、要正確解讀醫(yī)療事故鑒定書“責(zé)任程度”的屬性，防止將哲學(xué)規(guī)律混同于法律規(guī)則

醫(yī)療事故鑒定書中有兩項內(nèi)容與民事賠償有密切關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第31條的規(guī)定，這兩項內(nèi)容是：“醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關(guān)系”和“醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度”。前者在醫(yī)療事故鑒定書往往被表述為“具有因果關(guān)系”，后者則多是“負(fù)次要責(zé)任”(較少見到“主要責(zé)任”的認(rèn)定)。正確解讀鑒定書中的內(nèi)容，對于公正處理構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件也是很重要的。

前面已經(jīng)提到，“主要責(zé)任”和“次要責(zé)任”是雙方主觀過錯程度比較后的說法，在醫(yī)療單位作為唯一主觀過錯承擔(dān)者的醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，是不存在所謂“主要責(zé)任”或“次要責(zé)任”的，醫(yī)療單位的主觀過錯責(zé)任無論多么輕描淡寫，都是“全部責(zé)任”，是有和無的問題，不是主和次的問題。此時如果醫(yī)療事故鑒定書，當(dāng)然也包括司法鑒定書中的結(jié)論是醫(yī)療單位負(fù)“主要責(zé)任”或“次要責(zé)任”，這顯然不等同于民法上的主觀過錯責(zé)任。

衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故鑒定暫行辦法》第36條規(guī)定：“專家鑒定組應(yīng)當(dāng)綜合分析醫(yī)療事故過失行為在導(dǎo)致事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度。醫(yī)療事故中醫(yī)療過失行為責(zé)任程度分為：(一)完全責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成。(二)主要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用。(三)次要責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用。(四)輕微責(zé)任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。”從以上規(guī)定可以看出，醫(yī)療事故鑒定書中的“主要責(zé)任”或“次要責(zé)任”抑或“輕微責(zé)任”，是對事故原因力的認(rèn)定，其本來意義是“主要原因”或“此要原因”，只不過醫(yī)療行政部門對相關(guān)責(zé)任人的行政處分看來是以原因力作為主要依據(jù)，需要如此表述而已。當(dāng)然，醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論，不是具體行政行為，不能提起行政復(fù)議和行政訴訟，其結(jié)論只是專家證言性質(zhì)，在人民法院來說僅能起到證據(jù)的作用，沒有絕對的約束力，如果當(dāng)事人對鑒定結(jié)論之責(zé)任認(rèn)定有爭議的，如果合議庭認(rèn)為有必要，可以單獨就責(zé)任程度問題(即原因力分析)再提交人民法院法醫(yī)室或委托有關(guān)專家作出認(rèn)定。

根據(jù)哲學(xué)之唯物主義辯證法，內(nèi)因是事物變化的根本原因，外因僅僅是事物變化的條件，外因?qū)τ谑挛锏淖兓肋h(yuǎn)不會起到主要作用。在醫(yī)療事故案件中，患者自身的病情很容易被根據(jù)哲學(xué)規(guī)律解釋為導(dǎo)致醫(yī)療事故的主要因素，這就是我們在鑒定結(jié)論中往往極少見到醫(yī)療單位負(fù)主要責(zé)任的根源。如果我們審判當(dāng)中完全依此結(jié)論確定醫(yī)療單位的賠償責(zé)任，則幾乎任何人——就醫(yī)者都是患病的，發(fā)生醫(yī)療事故都不會得到有效賠償，醫(yī)療過失行為將都不會得到有效制裁，法律的公正將不復(fù)存在。

哲學(xué)的目的是揭示是事物的本質(zhì)，研究客觀世界發(fā)展的規(guī)律，而法律著眼于預(yù)防損害的發(fā)生和制裁違法行為，并警示人們從主觀上加以防范，其著眼點在于人們的主觀世界。所以，哲學(xué)規(guī)律不能等同于法律規(guī)則，侵權(quán)行為法不依原因力作為確定民事侵權(quán)賠償?shù)闹饕罁?jù)，自有其道理。文章來源：中顧法律網(wǎng) 中國第一法律門戶 004km.cn 中顧法律網(wǎng)提供更多免費論文資料下載

三、要正確理解和應(yīng)用民事賠償?shù)暮馄皆瓌t，適當(dāng)減少小診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)生的賠償數(shù)額

衡平原則是指在確定損害賠償范圍時，必須考慮諸如當(dāng)事人經(jīng)濟狀況、社會風(fēng)俗、習(xí)慣、輿論、案件特殊需要等因素，使賠償責(zé)任的確定更公正.適用衡平原則的理由在于：損害賠償責(zé)任是一種財產(chǎn)責(zé)任，如果賠償義務(wù)人的經(jīng)濟狀況很差，沒有財產(chǎn)或者財產(chǎn)很少，無力負(fù)擔(dān)這種責(zé)任，這時對他們施以財產(chǎn)制裁實際上是不可能的，同時還要從人道主義出發(fā)，給其家庭預(yù)留必要的費用以維持其生存，不應(yīng)當(dāng)使他們陷入極端貧困狀態(tài);在一些特殊案件中，如果公眾對賠償義務(wù)人有普遍的同情，還可以考慮減少加害人的賠償責(zé)任，盡可能使法律正義與和公序良俗相銜接。

根據(jù)衡平原則，人民法院在審理涉及小診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療侵權(quán)的糾紛時，應(yīng)當(dāng)與大醫(yī)院有所區(qū)別，可據(jù)情適當(dāng)減輕醫(yī)方的賠償責(zé)任。其原因主要有以下三點：

首先，小診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)生的收費水平普遍低一些，經(jīng)濟能力和賠償能力也因此較低，同樣是10萬元的賠償，對于大醫(yī)院來說不過是九牛一毛，對于小診所和一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院來說也許是幾年的收入，而對于鄉(xiāng)村醫(yī)生個人來說，則是一生的積蓄或全部的家產(chǎn)。賠償過高的話，可能會迫使其提高收費標(biāo)準(zhǔn)或者關(guān)閉，而且這種動輒招致傾家蕩產(chǎn)的賠償，必然影響并阻礙新醫(yī)生的加入，在我國鄉(xiāng)村醫(yī)療資源尚且不足的現(xiàn)狀下，這樣會損害附近地區(qū)居民的普遍利益。

其次，一般來說，小診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平普遍較低，這和患者以及社會公眾對其醫(yī)療效果和風(fēng)險控制能力的預(yù)期也是一致的。特別對于鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，他所受到的醫(yī)療教育有限，對于醫(yī)療過程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險的控制能力也較低，出現(xiàn)同樣的事故，其主觀過錯的程度同高水平的醫(yī)療單位比起來相對差一些。此時如果對其施以高額賠償，不但他自己無力負(fù)擔(dān)，社會公眾也會將同情的目光投向受懲罰的醫(yī)生，而不是受到傷害的患者，這同法律的正義觀是背道而馳的。

第三，鄉(xiāng)村醫(yī)生所受到的制裁程度與大醫(yī)院不同。鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)從醫(yī)、耕種相兼，但是往往以從醫(yī)為主業(yè)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，首先會被吊銷從醫(yī)執(zhí)照，失去主要謀生手段，本身已經(jīng)是一種很嚴(yán)厲的制裁，還要再以傾家財產(chǎn)進行賠償，這與大醫(yī)院僅僅付出金錢損失是大不相同的。

雖然根據(jù)衡平原則可以減輕賠償義務(wù)人的責(zé)任，但是衡平原則不能否定全部賠償原則，它只是在特定條件下對判決結(jié)果的一種修正和補充，即適用衡平原則對賠償責(zé)任比例的調(diào)整度非常有限，只是一種“微調(diào)”而已。另外，現(xiàn)實生活中，受害人的利益以及一般醫(yī)療單位的心理平衡問題，也是必須考慮的因素。鑒于現(xiàn)實情況和沒有直接的法律條款可資引用，在現(xiàn)階段，衡平原則的運用應(yīng)當(dāng)慎重。

第三篇：論強制性醫(yī)療損害賠償保險制度的建立（范文模版）

【摘要】通過對我國醫(yī)療損害賠償給付現(xiàn)狀的分析，對國外醫(yī)療責(zé)任保險及給付的比較，認(rèn)為：只有通過立法來建立一種

強制醫(yī)療損害賠償保險制度才能較合理地解決醫(yī)療損害受害人損害賠償?shù)膬冬F(xiàn)問題，同時，又不使醫(yī)療法人的正常醫(yī)療行為

因此受到影響；并進一步指出了建立該種保險制度所存在的問題和對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療損害賠償；強制保

險；賠償給付

【中圖分類號】d922．16

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a

【文章編號】1007—9297(2005)04—0274—0

5on enforcing insurance system of medical malpractice compensation．li jian-guang．xiangton vocational and technical

collage，hunan,xiangtan,411100

【abstract】 by analysing issues in performancing medical malpractice compensation in china and comparing with other na—

tional medical liability insurance and compensation s performance，the author concludes that building up the enfoming insurance

system of medical malpractice compensation by legislation is the fight way to reasonably solve this issue about perform ance of

medical malpractice compensation，and to keep normal medical conduct of medical corporation away from negative efect of medical

malpractice compensation．meanwhile，the author points out some challenges in building this system and suggests some coping toga—

slixes in china．

【key words】medical malpractice compensation；enforcing insurance，compensation performance

醫(yī)療損害賠償能否合理地實現(xiàn)，是解決醫(yī)療糾

紛，穩(wěn)定醫(yī)療秩序，恢復(fù)社會和諧生活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如

此問題得不到合理的解決，則當(dāng)前的醫(yī)療糾紛形勢也

就得不到全面的緩和。因此，有必要對我國醫(yī)療損害

賠償給付情況做一個全面的分析，并探索我國醫(yī)療損

害賠償給付制度的創(chuàng)新途徑。

一、我國醫(yī)療損害賠償給付現(xiàn)狀

(一)醫(yī)療機構(gòu)自付方式所面臨的困境

《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)第52條

規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費用，? ? 由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)支付?！边@一給付方式是長期計劃經(jīng)濟模

式下主要依靠行政手段解決醫(yī)療事故爭議，并實行對

受害人“適當(dāng)補償”的衛(wèi)生法律政策的影響下形成的傳統(tǒng)給付方式。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的深入發(fā)

展，醫(yī)療服務(wù)體制的不斷改革，市場化程度的提高以

及民眾維權(quán)意識的增強，這一給付方式越來越不能適

應(yīng)形勢的發(fā)展。主要表現(xiàn)為：其一是患者索賠困難。盡

管有多種原因，但最主要的是醫(yī)療機構(gòu)給付的能力

差，且給付后生存和發(fā)展難以為繼，尤其是中小型、基

層醫(yī)院。其二是院方直接面對患者索賠與給付要承受

較大的壓力，嚴(yán)重地影響醫(yī)療機構(gòu)的正常工作秩序，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至釀成流血事件，成為社會不

【作者簡介j李建光(1962)，男，漢族，法學(xué)碩士，武漢大學(xué)在讀哲學(xué)博士，湖南省湘潭職業(yè)技術(shù)學(xué)院高級講師。主要研究方向：衛(wèi)生法學(xué)、法哲學(xué)及中國醫(yī)

學(xué)思想史。tel：+86—732—2510537．e-mail：ljgdg888@sina．corn

【基金項目】湖南省教育廳高等學(xué)校2005科學(xué)研究項目(名稱：醫(yī)療行為責(zé)任立法研究，編號：051)061)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

安定因素。其三是醫(yī)療機構(gòu)難以承擔(dān)醫(yī)療行為的風(fēng)險

性和不確定性因素而發(fā)生的損害賠償所產(chǎn)生的損失。

事

實上，這種損害給付方式會造成醫(yī)方利益的損害。

從而降低醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)新的內(nèi)在利益驅(qū)動力，不利于醫(yī)

學(xué)技術(shù)的發(fā)展

(二)醫(yī)療責(zé)任保險給付方式的現(xiàn)實難題

1999年1月1日云南省人民政府令(第70號)

《云南省醫(yī)療損害事件處理規(guī)定》頒布實施。其中第l6

條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)辦理醫(yī)療執(zhí)業(yè)保

險

?！庇纱恕Ｔ颇下氏仍谌珖_展了醫(yī)療責(zé)任保險工

作。④中國人民保險公司2000年初在全國范圍內(nèi)推出

《醫(yī)療責(zé)任保險條款》。中國平安保險股份有限公司、中國太平洋保險股份有限公司等也先后推出此險種。

[11醫(yī)療責(zé)任保險，又稱醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險，一般是指按照

權(quán)利義務(wù)對等原則。由保險公司向被保險人收取一定的保險費，同時承擔(dān)對被保險人所發(fā)生的保險事故給

付賠償金的責(zé)任。[11我國引進并推行此險種．其目的在于利用保險的分散危險、消化損失的功能解決傳統(tǒng)的由醫(yī)療機構(gòu)以自行給付所面臨的難題。然而其運行的情況卻不如預(yù)期的好。率先實施醫(yī)療責(zé)任保險的云南

省在1999年6月至11月間。全省累計承保醫(yī)療機構(gòu)

2022戶。投保醫(yī)務(wù)人員54000人，全省縣以上醫(yī)療機

構(gòu)承保率達(dá)到78％。累計保險費收入1 780萬元，至

2000年4月底，已賠償84萬余元。其中醫(yī)療事故案

5件，賠款83．7萬余元；醫(yī)療差錯案1件，賠款3000元；

給付率達(dá)4．72％。2000年．承保率下降至少40％。[21中

國人民保險公司河北省分公司統(tǒng)計．截至2000年底

河北省共有醫(yī)院4557所，投保醫(yī)院只有436所．僅占

全省醫(yī)院總數(shù)9．5％。中國人民保險公司湖北省分公司

2001年上半年承保醫(yī)療責(zé)任保險143筆。保費收入僅

88萬元；實際發(fā)生賠案78件，賠款僅l7萬元。截止到

2002年4月。北京600多家醫(yī)院投保的不到50家。天

安保險公司在南京推出的醫(yī)療責(zé)任險至2002年初投

保的醫(yī)院寥寥無幾。[1

1導(dǎo)致上述局面的主要原因還是醫(yī)療責(zé)任保險制

度的本身的問題：其一，醫(yī)院認(rèn)為保費太高．保險范圍

有限，醫(yī)院負(fù)擔(dān)過重。如中國人民保險公司保單的保

險范圍僅為醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯，且責(zé)任限額為醫(yī)療

事故l0萬元／每人，醫(yī)療差錯0．5萬元／每人．另有

最高累計限額，遠(yuǎn)低于患者提出的幾十萬、上百萬的訴訟標(biāo)的和法院所裁決的賠償額。其二．是醫(yī)療責(zé)任

保險條款存在不合理的規(guī)定，且為格式合同。難以吸

引投保人。以中國人民保險公司的保險條款為例：保

· 275 ·

險合同第l7條規(guī)定：“發(fā)生保險事故時。未經(jīng)保險人

書面同意，被保險人或其代表不得做出任何承諾、拒

絕、出價、付款或賠償。必要時。保險人可以被保險人的名義對訴訟進行抗辯或處理有關(guān)索賠?！盵11條款只

有被保險人的義務(wù)而無保險人的義務(wù)，使醫(yī)院處于被

動地位。其三，是此種保險只是自愿性購買而非強制

性要求。

二、國外醫(yī)療責(zé)任保險及給付概況

國外醫(yī)療責(zé)任保險大致分兩類：一為自保型，二

為政府投保型。美國是自保型的代表國家。實行強制

性醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)院和醫(yī)生都必須分別購買醫(yī)療責(zé)

任保險。美國醫(yī)生年平均收入約20萬美元，其中約

1．5萬美元用于購買醫(yī)療責(zé)任保險，相當(dāng)年薪的7．5％，風(fēng)險較大的外科、產(chǎn)科醫(yī)生投保費則高達(dá)5一l0萬美

元。[31保險公司根據(jù)當(dāng)年醫(yī)生賠償金額和醫(yī)生年齡等

因素做出風(fēng)險評估。決定下一該醫(yī)生的保費和是

否拒絕其參保。

由于美國法院普遍奉行擴展責(zé)任的判決賠償，醫(yī)

療事故賠償金額不斷上升。horsham市的一項關(guān)于法

院判決醫(yī)療事故賠償案件的統(tǒng)計表明。1993年平均每案判決賠償50萬美元，1999年上升至80萬美元，增

加60％。從全美來看。以前判決100萬美元以上的賠

償額的案例有限．但1998年至1999年判決100萬美

元以上的案例占45％。根據(jù)2001年第5期美國《醫(yī)生

財政新聞》一篇文章報道，腦損傷最高賠償金額高達(dá)

1200萬美元。由此導(dǎo)致在全美范圍內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險費

大幅度上升．在一些民事侵權(quán)法改革的州更為明顯。

眾多保險公司因此而破產(chǎn)，余下者也減少覆蓋范圍和

增加保費。芝加哥州2000年醫(yī)療責(zé)任保險費上升

14．6％：弗吉尼亞州。2000年內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任保險費

上升49％，婦產(chǎn)科醫(yī)生平均年支付醫(yī)療責(zé)任保險費高

達(dá)7．5155萬美元．大大高于全國平均水平。醫(yī)療責(zé)任

保險費的明顯上升導(dǎo)致在醫(yī)療服務(wù)時醫(yī)務(wù)人員高度

緊張．醫(yī)生要么減少服務(wù)．要么提高收費。[1

1從以上情況可以看出，實行醫(yī)療責(zé)任保險并沒有

很好地解決醫(yī)療糾紛和賠償?shù)膯栴}，高額的索賠、高

額的判決、高額的醫(yī)療責(zé)任保險費引起醫(yī)生和醫(yī)院的不滿?？磥韺嵭嗅t(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療賠償比較成熟的美國．在此項問題上仍然面臨著改革的任務(wù)。

政府投保型的代表有英國和我國香港地區(qū)。其醫(yī)

療服務(wù)屬于國家提供的福利，醫(yī)院由國家財政(稅收)

支持。因此，醫(yī)院和醫(yī)師的醫(yī)療責(zé)任保險費用由政府

支付。有專門的行政法庭性質(zhì)的醫(yī)療上訴法庭處理醫(yī)

① 轉(zhuǎn)引自馮西南、焦龍、云南開辦醫(yī)療責(zé)任保險，中國保險2001年4月第4期

· 276 ·

療糾紛及醫(yī)療事故賠償，還可通過法院審理判決，賠

償費用由保險公司支付。[

41三、關(guān)于我國醫(yī)療損害賠償給付機制進一步完善的構(gòu)想

(一)強制醫(yī)療損害賠償保險制度的合理性依據(jù)

及具體構(gòu)想

醫(yī)療損害賠償要合理地實現(xiàn)，必須解決兩個關(guān)鍵

問題：一是責(zé)任的歸屬問題。它主要體現(xiàn)在醫(yī)療事故的鑒定上，鑒定結(jié)論是否公正是解決醫(yī)療糾紛的前提

條件。二是損失賠償?shù)膬冬F(xiàn)問題。如果受害人的損失

不能給予合理的賠償或者不能兌現(xiàn)賠償，則受害人的權(quán)益得不到保障，社會矛盾得不到妥善解決?；谖覈F(xiàn)有給付機制與社會發(fā)展的不相適應(yīng)性，本文提出

一種綜合性的給付制度以期解決這一社會矛盾，即強

制醫(yī)療損害賠償保險制度，意指由國家通過立法來建

立一種保險制度，強制特定對象購買醫(yī)療損害賠償保

險，從而分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險，進而使醫(yī)療損害

受害人的索賠能順利兌現(xiàn)。同時，醫(yī)療法人不至由于

巨額賠償而影響其正常醫(yī)療行為，該制度能使醫(yī)療損

害賠償合理地實現(xiàn)，能使醫(yī)療糾紛的解決進一步制度

化。下面就這一制度設(shè)立的合理性、具體險種和管理

歸屬等初步構(gòu)想作原則性闡述。

1．設(shè)立強制醫(yī)療損害賠償保險制度的合理性

一項法律的制定，就是對某一制度理性思考的結(jié)

果，它要求對一項制度從設(shè)計到具體措施的實施，都

要經(jīng)過嚴(yán)密的權(quán)衡與思考，顧及社會各個階層的利

益．使通過法律反映出來的一項制度能夠真正蘊含社

會所公認(rèn)的準(zhǔn)則和價值。要使強制醫(yī)療損害賠償保險

制度能顧及各階層的利益，體現(xiàn)社會所公認(rèn)的準(zhǔn)則和

價值，那么，首先應(yīng)使這一制度能與現(xiàn)行社會的政治、文化、道德、法律所體現(xiàn)出來的價值觀相一致，更重要的要與現(xiàn)行的生產(chǎn)關(guān)系相適應(yīng)。所以強制醫(yī)療賠償保

險制度應(yīng)能與下列4個方面相適應(yīng)，并將其充分反映

到這一制度中來。同時，這也就是強制醫(yī)療損害賠償

保險制度建立的合理性依據(jù)。

其一．醫(yī)療損害賠償給付不是一個孤立的社會現(xiàn)

象，它是整個社會保障體系中的一部分。醫(yī)藥衛(wèi)生是

社會保障體系中的一個部門，因此，醫(yī)療損害賠償給

付制度的改革又是與衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保險制度改

革與藥品流通領(lǐng)域相關(guān)制度改革緊密相連的。衛(wèi)生事

業(yè)持續(xù)健康發(fā)展可促進宏觀經(jīng)濟體制和政治體制改

革，否則，就會阻礙改革的深化．妨礙社會的穩(wěn)定和發(fā)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第4期)

展。因此，我國政府已將衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展作為社

會主義市場經(jīng)濟體制改革和全面推動社會發(fā)展的重

要組成部分。衛(wèi)生事業(yè)改革能夠得到強大的組織支持

和政策保障，同樣，醫(yī)療損害賠償給付機制的改革也

符合時代要求，能夠得到黨和國家的組織支持和政策

保障。

其二．社會主義市場經(jīng)濟體制改革催生了醫(yī)療衛(wèi)

生服務(wù)市場，營利性與非營利性醫(yī)療法人的利益必然

反映到醫(yī)療損害賠償給付制度中來。因此，以單一的手段(醫(yī)療法人給付或責(zé)任保險給付)是不可能解決

好這一復(fù)雜的社會問題的。營利性與非營利性醫(yī)療機

構(gòu)的經(jīng)濟利益性有著明顯的差別，但是也不是簡單地

將其劃分為兩個部分就夠了。因為，現(xiàn)實中無論營利

性或非營利性醫(yī)療機構(gòu)均涉及基本醫(yī)療服務(wù)和非基

本醫(yī)療服務(wù)，在基本醫(yī)療服務(wù)項目上實行的是國家指

導(dǎo)價格，營利性醫(yī)療機構(gòu)在這一塊要參加競爭的話，不可能高于國家指導(dǎo)價格。當(dāng)然，有特殊的約定(如貴

賓診室及服務(wù)項目價格)除外。事實上，兩類醫(yī)院均可

能這樣運作。而非基本醫(yī)療服務(wù)項目實行的是市場價

格，兩類醫(yī)院均可經(jīng)營，區(qū)別只是此類項目在整個醫(yī)

療服務(wù)中所占比例的多少問題。從而體現(xiàn)出經(jīng)過改革

后的醫(yī)療服務(wù)市場經(jīng)濟成分的復(fù)雜性及利益的多樣

性的特征。同時，還要看到我國加入世界貿(mào)易組織

(wto)以后，《中國服務(wù)貿(mào)易承諾減讓表》中做出的與

衛(wèi)生領(lǐng)域相關(guān)的具體承諾，包括：開放牙醫(yī)和醫(yī)療服

務(wù)市場，促進藥品、醫(yī)療器械以及食品等健康相關(guān)產(chǎn)

品的貿(mào)易，降低關(guān)稅，規(guī)范非關(guān)稅措施，放開相關(guān)分銷

服務(wù)市場，實施trips協(xié)定，規(guī)范和加強對藥品及生

物技術(shù)的知識產(chǎn)權(quán)保護。其中在開放牙醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)

市場方面的具體承諾包括：對跨境交付和境外消費在市場準(zhǔn)入和國民待遇上均沒有限制。①以上承諾兌現(xiàn)

后．醫(yī)療服務(wù)市場主體多樣化和服務(wù)項目多層次性的局面會更豐富多彩，就使得醫(yī)療損害賠償給付機制更

不能以單一行政性手段或完全市場化的手段來處理，而應(yīng)建立綜合性的、有國家公權(quán)力介入的制度來保護

患者的利益，實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧、穩(wěn)定社會秩序的目的。

其三，二次衛(wèi)生革命的交叉與重疊為衛(wèi)生事業(yè)改

革與發(fā)展增加了新的任務(wù)與難度，因此，醫(yī)療損害賠

償給付不能完全用民法責(zé)任制度來規(guī)制，應(yīng)以制度創(chuàng)

新的思維來應(yīng)對。以防治傳染病為主要內(nèi)容的第一次

衛(wèi)生革命在我國尚未結(jié)束，而以防治慢性非傳染性疾

② 劉培龍主編wto中國衛(wèi)生一研討會文件匯編(c)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，轉(zhuǎn)引自潘峰，梁萬年，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域相關(guān)的人世承諾與

其影響與對策，中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003年第4期(總第178期)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第4期)

病為主要任務(wù)的第二次衛(wèi)生革命已經(jīng)到來。兩次衛(wèi)生

革命的交叉與重疊，增加了衛(wèi)生改革與發(fā)展的難度。

主要表現(xiàn)在：一是從改善環(huán)境和遺傳因素人手，以提

高人口素質(zhì)和健康水平為重點的醫(yī)學(xué)技術(shù)的研究工

作有待加強：二是防治重大傳染病的任務(wù)艱巨，農(nóng)村

地區(qū)一些傳染病的發(fā)病還非常嚴(yán)重，血吸蟲病和地方

病仍對幾億農(nóng)村人口構(gòu)成威脅；三是已被消滅的性病

死灰復(fù)燃，上升速度很快，國外一些新發(fā)現(xiàn)的疾病，如

艾滋病，0 型霍亂已傳人我國；四是疾病譜發(fā)生變

化．惡性腫瘤和心血管疾病發(fā)病率、死亡率逐漸上升：

五是人口老齡化使老年性疾病增多。[5i以上這些工作

對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來說基本上是屬于公共或準(zhǔn)公共產(chǎn)

品，為居民提供這些產(chǎn)品是現(xiàn)代法治國家的一種責(zé)

任。醫(yī)療行為是利益性與正義性的相對統(tǒng)一的特殊社

會行為，它既有商品經(jīng)濟的屬性，同時更具有社會公

益性的特性．故不能以完全私法領(lǐng)域的民事責(zé)任制度

來規(guī)制。進而不能以單一的民法責(zé)任原則來指導(dǎo)設(shè)計

醫(yī)療損害給付制度。

其四．現(xiàn)代民法的發(fā)展方向是由過錯責(zé)任轉(zhuǎn)向歸

責(zé)方式的客觀化(過錯推定、無過錯責(zé)任)，從侵權(quán)損

害賠償?shù)缴鐣ｋU一損失承擔(dān)的社會化?，F(xiàn)代民法已

超出要么損失由加害人承擔(dān)，要么由受害人承擔(dān)這樣的狹窄的眼界．不再把損害賠償看做一個單純的私人

糾紛問題．而是同時把它也看成一個社會問題。這樣，就不能局限于從侵權(quán)行為法這一傳統(tǒng)領(lǐng)域中尋求解

決辦法，而必須兼采其他法律部門適宜的法律手段，組成一套綜合的調(diào)整機制?！揪湄?zé)任保險是以謀求危險

分散．使賠償責(zé)任社會化分擔(dān)的一種制度，由于其性

質(zhì)屬于商業(yè)保險、投保自愿；保險公司的營利性，要求

維持一定的保險價格以獲得利益，因而責(zé)任保險分散

損失的能力和賠償受害者的能力是有限的。國家從社

會公益目的出發(fā)，首先由德國產(chǎn)生了工傷賠償領(lǐng)域的社會保險制度．它是國家公權(quán)力介入的一種強制性制

度．它關(guān)心的重點已從加害人的過錯轉(zhuǎn)移到損害事實

本身．使其喪失了懲罰性的功能和預(yù)防功能。故這兩

種制度均不能單獨解決醫(yī)療損害給付的問題，從而決

定了醫(yī)療損害賠償給付制度的設(shè)計應(yīng)該制度創(chuàng)新，吸

收現(xiàn)有制度的優(yōu)點，并加以綜合利用，使這一制度能

體出現(xiàn)公平與效益兼顧的法治精神，同時與我國現(xiàn)階

段的經(jīng)濟、政治、倫理相適應(yīng)。

2．強制醫(yī)療損害賠償保險制度的具體構(gòu)想

(1)設(shè)立的原則 我們知道在任何一項制度設(shè)計

與建立之前首先要確立該制度的原則，然后才能展開

具體的方案。該制度的原則應(yīng)包括強制性購買原則、· 277 ·

分類規(guī)制與統(tǒng)一管理原則、盈利性原則

強制性購買原則即是指由國家立法規(guī)定特定對

象必須購買此種保險．以此確保其覆蓋面和資金的融

集，使之能實際起到分散損失、救助受害人的作用。

分類規(guī)制與統(tǒng)一管理原則是指按醫(yī)療損害中醫(yī)

療行為過失的有無分別設(shè)立險種和適用不同的賠償

原則，并加以統(tǒng)一管理。具體是指按醫(yī)療行為過失的有無分設(shè)責(zé)任險和意外險，意外險適用限額賠償原

則．即為補償：責(zé)任險又可分為基本醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)

與項目外的險種．基本醫(yī)療服務(wù)項目內(nèi)的責(zé)任險的損

害賠償適用全面、限額賠償原則；基本醫(yī)療服務(wù)項目

以外的責(zé)任險的損害賠償適用全面、全額賠償原則；

藥品與醫(yī)療設(shè)備適用《產(chǎn)品質(zhì)量法》的賠償原則。分類

規(guī)制是為適應(yīng)其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊與復(fù)雜性，但必

須統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理．否則形成條塊分割、各自為政的混

亂局面，不能發(fā)揮其多元整體的賠償給付調(diào)節(jié)機制的作用。

盈利性原則并非指營利的目的，而是指所有這些

保險基金不管是屬商業(yè)性還是非商業(yè)性運作，均應(yīng)在國家的監(jiān)控下確?；鸢踩?，用一定比例的基金進行

投資以獲得回報，用于基金的可持續(xù)發(fā)展，但應(yīng)遵循

投資低風(fēng)險的原則。用

(2)設(shè)立全面的險種及運作機構(gòu)

一是醫(yī)療責(zé)任保險。強制購買的對象為醫(yī)療機

構(gòu)、醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員?；踞t(yī)療服務(wù)項目內(nèi)的損

害賠償給付適用全面、限額賠償原則，由現(xiàn)行的醫(yī)保

機構(gòu)運作．屬非商業(yè)性保險。基本醫(yī)療服務(wù)項目以外

及醫(yī)患雙方有特殊約定的基本醫(yī)療服務(wù)項目的損害

賠償給付適用全面、全額賠償原則，由商業(yè)性保險公

司運作，屬于商業(yè)性保險。

二是醫(yī)療意外保險。強制購買的對象為醫(yī)療機

構(gòu)、醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)接受者。國家應(yīng)從公共財政中投入

一定比例的資金。醫(yī)療損害賠償適用限額原則，不適

用精神損害賠償。由醫(yī)保機構(gòu)運作，屬非商業(yè)性保險。

三是輸用血液及血液制品意外保險。強制購買對

象為公民、供血機構(gòu)、血液制品生產(chǎn)機構(gòu)。國家從公共

財政投入一定比例的資金。損害賠償適用限額賠償原

則．且排除精神撫慰金，由醫(yī)保機構(gòu)運作。

四是藥品災(zāi)害保險。強制購買對象為藥品及血液

制品的生產(chǎn)廠家、經(jīng)營者(藥店、批發(fā)商、醫(yī)療機構(gòu))。

損害賠償適用《產(chǎn)品質(zhì)量法》的歸責(zé)原則，由商業(yè)性保

險公司運作．屬商業(yè)性保險。

五是醫(yī)療器械設(shè)備災(zāi)害保險。強制購買的對象為醫(yī)療

器械生產(chǎn)廠家、醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)銷商。損害賠償適用《產(chǎn)

· 278 ·

品質(zhì)量法》的歸責(zé)原則，由商業(yè)性保險公司運作，屬于

商業(yè)性保險。

f二)推行強制醫(yī)療損害賠償保險制度可能存在的問題和對策

1．強制醫(yī)療損害賠償保險管理體制中的機構(gòu)設(shè)置

及其職能

1998年3月，第九屆全國人大一次會議批準(zhǔn)了國

務(wù)院機構(gòu)改革方案，新成立了勞動和社會保障部，將

過去由勞動部門管理的城鎮(zhèn)職工社會保險、人事部門

管理的機關(guān)事業(yè)單位社會保險、民政部門管理的農(nóng)村

社會保險、各行業(yè)統(tǒng)籌的社會保險以及衛(wèi)生行政部門

管理的醫(yī)療保險統(tǒng)一交由勞動和社會保障部管理。這

是對社會保障管理體制的重大改革，從而使我國社會

保障制度開始進入統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一政策的新階段。這

就使強制醫(yī)療損害賠償保險制度一誕生便有了組織

支持和政策保障。事實上只要將強制醫(yī)療損害賠償保

險的非商業(yè)性部分納入社會保障的整個管理體制中，并設(shè)立相應(yīng)的職能部門即可運行；其商業(yè)性部分可先

由社會保障部門統(tǒng)一收繳保險費用，再交由商業(yè)保險

公司運作，從而實現(xiàn)方針、政策統(tǒng)一，發(fā)展同步規(guī)劃，監(jiān)管統(tǒng)一、有力的目的。另外，應(yīng)規(guī)定衛(wèi)生部、食品藥

品監(jiān)管局對相應(yīng)業(yè)務(wù)的協(xié)助義務(wù)與技術(shù)保障義務(wù)。

2．特別立法保障

雖然現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱《條

例》)通過司法解釋，已事實上被視為解決醫(yī)療糾紛的特別法。然而，由于《條件》本身存在的缺陷，其不可能

完全擔(dān)當(dāng)起對醫(yī)療行為、醫(yī)療損害賠償全面規(guī)制的特

別法的重?fù)?dān)。而且《條例》本身是行政法，在處理醫(yī)療

損害賠償這樣復(fù)雜多樣性的社會問題時尤顯力不從

心，在與相鄰特別法發(fā)生沖突時就更是如此。因此，會

造成司法實務(wù)中關(guān)于醫(yī)療損害賠償?shù)呐袛嘟Y(jié)果的差

異出現(xiàn)，使得醫(yī)療損害賠償在一定程度上變得不可預(yù)

測。這就給保險業(yè)的介入帶來困難，因為商業(yè)性保險

必然產(chǎn)生利潤，其利潤的保障首先是基于對投保費的精確計算，而這種計算是建立在損害賠償?shù)母怕屎推?/p>

均賠償額度之上的。由于《條例》自身的缺陷會使保險

公司介入后對風(fēng)險的預(yù)測和控制均留下相當(dāng)大的不

確定性，從而保險公司對此采取非常謹(jǐn)慎和觀望的態(tài)

度。所以要推行強制醫(yī)療損害賠償保險制度．首先要

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

制定一部對醫(yī)療行為全面規(guī)制的醫(yī)療行為責(zé)任法，此

特別法的任務(wù)之一是完成好與之相鄰法律的銜接關(guān)

系，主要與《民法通則》、《消費者權(quán)益保護法》、《產(chǎn)品

質(zhì)量法》等的銜接關(guān)系；任務(wù)之二是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的屬性確定好對分類醫(yī)療行為損害賠償?shù)馁r償原則，制

定出各類醫(yī)療行為損害的賠償范圍及給付額。第二是

應(yīng)制定一部強制醫(yī)療損害賠償保險法。因為根據(jù)保險的大數(shù)原理，只有參加保險的人數(shù)和范圍足夠大，才

能測得相對確定的保險事故的發(fā)生概率，降低醫(yī)療損

害賠償保險的投保費和相應(yīng)提高保單的責(zé)任限額。[1

1所以完全依靠自愿性的商業(yè)保險是不能夠完成此任

務(wù)的。同時，強制醫(yī)療損害賠償保險是整個社會保障

體系里的一部分，是一個系統(tǒng)性的社會保障工程，要

持續(xù)地發(fā)展此項工程，就不能只靠自發(fā)的市場行為，而應(yīng)以法律為依據(jù)，通過國家公權(quán)力介入來推行這一

制度。所以必須要制定強制醫(yī)療損害賠償保險法來保

障醫(yī)療損害賠償保險制度的建設(shè)。這部特別法的主要

任務(wù)之一是強制特定的法人和自然人購買保險，規(guī)定

國家財政投入資金的比例：任務(wù)之二是確定醫(yī)療損害

賠償險種，規(guī)定各種賠償給付的原則(限額或全額)及

運營的性質(zhì)(商業(yè)性或非商業(yè)性)，指定各險種運營的機構(gòu)。任務(wù)之三是確定醫(yī)療損害賠償保險的管理及監(jiān)

督部門，確保其基金的安全與效益，實現(xiàn)基金的可持

續(xù)發(fā)展。使其達(dá)到能解決醫(yī)患糾紛、調(diào)和社會矛盾、穩(wěn)

定醫(yī)療服務(wù)工作秩序和社會秩序的目的。

參考文獻(xiàn)

[1】陳玉玲．強制責(zé)任保險：我國醫(yī)療責(zé)任險發(fā)展取向[j]．上海金融，2002，(1)

[2】馮西南，焦龍．云南開辦醫(yī)療責(zé)任保險[j]．中國保險，2001，(4)

[3】鄧雪倩．淺談醫(yī)療責(zé)任保險[j1．法律援助，2003，60

[4】 范愉．非訴訟糾紛解決機制研究[m】．北京：中國人民大學(xué)出版社，2000．2

52[5】劉愛華．衛(wèi)生改革與發(fā)展的戰(zhàn)略思想[a1．見：湖南省衛(wèi)生廳基層衛(wèi)

生與婦幼保健處匯編[c】．湖南省農(nóng)村衛(wèi)生管理培訓(xùn)資料．2002

[6] 王利明主編．民法典——侵權(quán)責(zé)任法研究【m】．北京：人民法院出版

社．2003．598

[7】 呂學(xué)靜．各國社會保障制度[m】．北京：經(jīng)濟管理出版社，2001．352

[8】林嘉．社會保障法的現(xiàn)念、實踐與創(chuàng)新[m】．北京：中國人民大學(xué)出版

社．2002．304

(收稿：2005—02—04；修回：2005—10—17)

第四篇：論醫(yī)療損害賠償?shù)姆蛇m用標(biāo)準(zhǔn)

【摘要】本文論述了關(guān)于醫(yī)療損害賠償法律適用的3種觀點，認(rèn)為醫(yī)療損害賠償既不能適用限額賠償標(biāo)準(zhǔn)，也不能適

用或參照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，只能適用《民法通則》及有關(guān)司法解釋等民事法律規(guī)范，希望對司法實踐有所借鑒意

義．并能作為最高院制定醫(yī)療糾紛司法解釋的參考。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療損害賠償；民事責(zé)任；法律適用

【

中圖分類號】d91

3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a

【文章編號】1007—9297(2005)03-0194—07

legal application ofmedical negligence damage standard．liu ren-hai．intermediate people s court ofyancheng,-

su province．yancheng city,china,224002．

【abstract】this article analyzes three viewpoints on legal application of medial negligence damage．a(chǎn)ccording to the an—

thor,the specified am ount damage or the standard stipulated in medical accident treatment regulations are not applicable，and on—

ly the civil law provisions in general principles of the civil law of the people s republic of china and the relevant judicial in·

terpretations should be applied． 111e author wrote this article in hope of providing some reference to the judicial practice and to

the supreme court in formulating its judicial interpretation on medical dispute．

【key words】medical negligence damage；civil liability；legal application

當(dāng)前，醫(yī)療損害賠償糾紛案件日益增多，對于賠

償項目和數(shù)額計算，是應(yīng)當(dāng)適用《醫(yī)療事故處理條例》

(以下簡稱《條例》)還是民事法律的一般規(guī)定(現(xiàn)在主

要指《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償適用法律

若干問題的解釋》，以下簡稱《人損解釋》)，實踐中并

不統(tǒng)一，理論上也頗有爭議。最高人民法院《關(guān)于參照

<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》

(2003年1月6日，以下簡稱《通知》)雖有所涉及，但

筆者認(rèn)為《通知》存在適用法律的模糊性和標(biāo)準(zhǔn)二元

性，最高人民法院委托江蘇省高院起草的《關(guān)于審理

醫(yī)療糾紛案件若干問題的規(guī)定》(征求意見稿)也基本

上沿襲了《通知》的規(guī)定，幾無改進。①綜觀國內(nèi)對于醫(yī)

療損害賠償法律適用標(biāo)準(zhǔn)的主張。②有限額賠償標(biāo)準(zhǔn)

說、行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說和民事法律標(biāo)準(zhǔn)說。本文擬論述

限額賠償標(biāo)準(zhǔn)說和行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說的不足。在此基礎(chǔ)

上論述民事法律標(biāo)準(zhǔn)說的合理性，希望能對醫(yī)療損害

賠償司法實踐有所裨益，并作為最高人民法院制定關(guān)

于醫(yī)療糾紛司法解釋的一點建議。

一、限額賠償標(biāo)準(zhǔn)說

(一)限額賠償標(biāo)準(zhǔn)說的內(nèi)容

該說主要流行于《條例》施行前，以醫(yī)療單位的公

益性、福利性以及醫(yī)療行為的風(fēng)險性、技術(shù)性為理由，加之《醫(yī)療事故處理辦法》(以下簡稱《辦法》)所確立的補償原則．③認(rèn)為醫(yī)療事故不同于一般的人身侵權(quán)．

應(yīng)采用限額賠償標(biāo)準(zhǔn)。該說的依據(jù)主要是：(1)醫(yī)療機

構(gòu)具有公益性和社會職能性。屬政府辦非營利性機

構(gòu)，完全依照民事法律給予患者全部賠償，是國有資

產(chǎn)流失，并可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)因巨額賠償而喪失生存

[作者簡介]劉仁海(1974一)，男，漢族，山東平邑人，理學(xué)學(xué)士(藥學(xué))，法律碩士，現(xiàn)為江蘇省鹽城市中級人民法院法官。

tel：+86-5 15-8994992；emaih macrohardcn@yaboo．com．cn

① 筆者認(rèn)為該意見稿有很多不成熟之處，但畢竟是征求意見稿，所以有關(guān)內(nèi)容在此不作引用，有興趣者可在江蘇省法院局域網(wǎng)上

查找。

②

本文所說的法律適用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，包括賠償?shù)捻椖亢兔恳豁椖康挠嬎惴椒ā?/p>

③ 《辦法》第l8條第l款規(guī)定：“確定為醫(yī)療事故的，可根據(jù)事故等級、情節(jié)和病員的情況給予一次性經(jīng)濟補償。補償費標(biāo)準(zhǔn)，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定?！备魇　⒆灾螀^(qū)、直轄市制定的補償標(biāo)準(zhǔn)從幾千到l萬元不等，一般不超過l萬元。

④ 白雁：“對當(dāng)

前醫(yī)療機構(gòu)民事法律地位的困惑”，載《法律與醫(yī)學(xué)雜志)2003年第2期；劉鑫、曾躍萍：“醫(yī)療損害限額賠償原則‘的理

論探討”，載<法律與醫(yī)學(xué)雜志)1999年第6卷(第l期)；任益炯、陳立柱：“建立醫(yī)療事故有限賠償?shù)乃伎肌?，載<中國衛(wèi)生事業(yè)管

理)2001年第l1期；沈曙銘：“從法律對利益沖突的平衡功能探討醫(yī)療損害限額賠償”，載<國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)院管理分冊)2o02年第2期。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

發(fā)展能力，甚至導(dǎo)致破產(chǎn)。(2)以民事法律作為醫(yī)療事

故賠償?shù)囊罁?jù)，而置醫(yī)療行為的風(fēng)險性與高科技性于

不顧，將不利于醫(yī)務(wù)人員安心工作，不利于醫(yī)學(xué)高新

技術(shù)的發(fā)展，不利于醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)學(xué)科學(xué)事

業(yè)進步，醫(yī)學(xué)發(fā)展這個國家利益和社會利益將受到威

脅，最終將不利于全社會民眾的生命健康權(quán)。④

(二)對限額賠償標(biāo)準(zhǔn)說的評價

計劃經(jīng)濟和舊醫(yī)療體制之下。人們對醫(yī)療損害賠

償糾紛的價值取向。傾向于醫(yī)療機構(gòu)所代表的社會公

共利益而漠視作為個體的患者的權(quán)利，隨著計劃經(jīng)濟

向市場經(jīng)濟過渡和醫(yī)療體制改革逐漸深入。加之民法

理念的轉(zhuǎn)變和公民權(quán)利本位意識的增強，價值取向轉(zhuǎn)

歸充分保護患者利益方面。①正是在這一背景下，《辦

法》在理論界和實務(wù)界的一片批評聲中壽終正寢，《條

例》出臺?，F(xiàn)在，該說已失去合理性的根基。

1．公益性和福利性不能作為限額賠償?shù)睦碛?。?/p>

先，福利性單位在行政管理和國家稅收等制度中確實

享有一些優(yōu)惠待遇，但在其參與的民事法律關(guān)系中則

無特殊地位，與它方之間應(yīng)是自愿、平等的關(guān)系，對其

侵權(quán)行為應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任也是沒有特殊待遇的。②

在行政機關(guān)乃至國家作為民事主體時，況且要遵循民

法上的平等、等價有償?shù)仍瓌t，醫(yī)療機構(gòu)作為純粹的民事法律關(guān)系主體，更沒有法律上的特權(quán)。其次，醫(yī)療

行為糅合了營利性與公益性，市場經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療體

制改革，使其福利性含量大大減少，醫(yī)院逐步按市場

價格向病員收取診療費用，醫(yī)患雙方基本處于平等地

位，這種情況下，再限制患方合理的賠償要求，就不符

合民法上的公平原則，不能有效地保護公民的健康權(quán)

和生命權(quán)。③再次。以公益性為借口逃避或減輕民事責(zé)

任，是國家利益或社會利益本位的體現(xiàn)，是對人權(quán)的漠視。④最后，國家財產(chǎn)本就源于公民，以醫(yī)療機構(gòu)資

產(chǎn)中的國家財產(chǎn)向患者賠償時，不是國有資產(chǎn)的流

． 195-

失，而是兼顧普遍正義與個別正義的社會財富再分

配。

2．風(fēng)險性和技術(shù)性也不應(yīng)作為限額賠償?shù)睦碛伞?/p>

首先，以醫(yī)療行為的風(fēng)險性和技術(shù)性為借口，以對患

者生命權(quán)與健康權(quán)的貶損為代價，換取所謂的醫(yī)學(xué)發(fā)

展，不應(yīng)當(dāng)是現(xiàn)代文明社會的價值取向。其次，如果把

具有風(fēng)險性和技術(shù)性的醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展上升為社會

利益和國家利益，那么，遵循同樣的邏輯，患者作為一

個群體，其合法權(quán)益是否得到保障和得到多大程度的保障，也是一個社會性和國家性問題，顧此失彼或厚

此薄彼都是有失公正的。第三，由醫(yī)方承擔(dān)限額責(zé)任，由本來就受到傷害的患方承擔(dān)醫(yī)療損害的災(zāi)難性后

果，是極不公正的。醫(yī)療行為的風(fēng)險?？梢酝ㄟ^醫(yī)療責(zé)

任保險制度來化解和分散。⑤

3．參照或類比郵政法、鐵路法、海商法、民用航空

法、國家賠償法實行醫(yī)療損害限額賠償?shù)睦碛刹荒艹闪?。郵政法和鐵路法只規(guī)定了財產(chǎn)損害限額賠償，⑥海

商法和民用航空法盡管規(guī)定了人身損害限額賠償，⑦

但其立法根據(jù)不是所謂義務(wù)主體的公益性或國有性，而是借鑒外國和國際立法，平衡了營運者和旅客兩方

權(quán)益的結(jié)果，其計算賠償數(shù)額的單位數(shù)和最高限額是

經(jīng)由數(shù)理統(tǒng)計得出，具有科學(xué)性和公正性，況且，旅客的權(quán)益依據(jù)這些限額賠償規(guī)定已能得到很大程度的保護，該保護程度遠(yuǎn)非《辦法》或《條例》所能望塵。國

家賠償法是公法。把醫(yī)務(wù)人員的行為認(rèn)定為職務(wù)行

為，并以偏概全地強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的公益性，從而把醫(yī)

療行為與行政行為或司法行為相提并論，把純粹的民

事賠償與公法意義上的國家賠償同日而語，不僅邏輯

不通，而且與法理相悖。

4．據(jù)筆者不完全考證，主張限額賠償標(biāo)準(zhǔn)說者，幾乎都是醫(yī)學(xué)界人士，因此。說其為“門戶之見”并不

為過，這導(dǎo)致其說服力不足。公正性與合理性也值得

① 張建軍：“醫(yī)療過錯：現(xiàn)實立法與學(xué)者意向——基于《醫(yī)療事故處理條例》和《中國民法典·侵權(quán)行為(法)篇草案建議稿》的分析”，載《法律與醫(yī)學(xué)雜志)2003年第lo卷(第2期)。

② 劉小寧：“論醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆蛇m用”，載《法學(xué)評論》l999年第4期。

③ 姚瀾：“醫(yī)療事故的界定與醫(yī)療損害賠償問題”。載《當(dāng)代法學(xué))2001年第9期。

④ 比如有觀點認(rèn)為：“病人的勞動能力和為社會的貢獻(xiàn)程度低于健康人． 由于賠償?shù)母境叨仁前词苜r償人原先對社會的貢獻(xiàn)能

力和勞動能力來定，因此病人的受賠尺度不應(yīng)高于正常人?！币娙我婢?、陳立柱：“建立醫(yī)療事故有限賠償?shù)乃伎肌?，載《中國衛(wèi)生

事業(yè)管理》20o1年第ll期。這一觀點不僅漠視了病人的健康權(quán)和生命權(quán)，有“病人不是人”之嫌．而且漏洞很多：比如，在把本來

患輕微感冒的病人治成了殘疾人的情況下．致殘前該病人的勞動能力和為社會的貢獻(xiàn)程度并不低于健康人。

⑤ 王澤鑒：《侵權(quán)行為法》(第l冊)，中國政法大學(xué)出版社2001年版，第8~9頁。羅志堅：“醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆蛇m用及建議”，載《法律適用)2004年第l期；尹飛：“醫(yī)療事故的損害賠償責(zé)任”。載王利明主編：《民法典·侵權(quán)責(zé)任法研究》，人民法院出版社

20o3年版，第439~44o頁。

⑥ <中華人民共和國郵政法》第33條，《中華人民共和國鐵路法》第l7條。

⑦ <中華人民共和國民用航空法》第128條、第129條，《中華人民共和國海商法》第ll7條、第ll8條。

l

· 196·

懷疑。此外，限額賠償標(biāo)準(zhǔn)說以過失為責(zé)任要件，且認(rèn)

為只有構(gòu)成醫(yī)療事故時才賠償．對于過失或損害輕

微、故意乃至構(gòu)成犯罪的醫(yī)療損害則不適用，存在理

論上的不周延性。

二、行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說

(一)行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說的內(nèi)容①

該說認(rèn)為《條例》與《民法通則》之間是特別法與

普通法的關(guān)系；②或認(rèn)為是下位法與上位法的關(guān)系．

《條例》的有關(guān)規(guī)定屬于民法規(guī)范，是對《民法通則》在特定領(lǐng)域適用的細(xì)化和量化，③所以．構(gòu)成醫(yī)療事故的，損害賠償應(yīng)當(dāng)適用《條例》的規(guī)定，③不構(gòu)成醫(yī)療事

故的，因《條例》中沒有規(guī)定，適用《民法通則》的有關(guān)

規(guī)定。⑤

(二)對行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說的評價

1．從立法學(xué)角度看，《條例》的規(guī)定，屬于越權(quán)立

法，違反了法律保留原則，并且立法程序不當(dāng)．所以不

足為據(jù) ⑥

首先，立法權(quán)從根本上講只能由國家立法機關(guān)行

使，而行政立法，又稱委任立法，是指行政機關(guān)依據(jù)立

法機關(guān)以法定形式制定的授權(quán)法創(chuàng)制法規(guī)的行為。⑦

因為“一切有權(quán)力的人都容易濫用權(quán)力。這是萬古不

易的一條經(jīng)驗。有權(quán)力的人使用權(quán)力一直到遇有界限的地方才休止?！雹嗨?，行政立法應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)法定權(quán)

限進行。根據(jù)《中華人民共和國立法法》(以下簡稱《立

法法》)第56條的規(guī)定，國務(wù)院制定行政法規(guī)的權(quán)限

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

是：(1)為執(zhí)行法律而制定行政法規(guī)，即執(zhí)行性立法，這種情況下制定的行政法規(guī)是執(zhí)行性的或者說是行

政性的；⑨(2)根據(jù)憲法行使行政管理職能而制定行

政法規(guī)，這種情況下既包括執(zhí)行性立法．也包括創(chuàng)設(shè)

性立法；(3)根據(jù)全國人大及其常委會的授權(quán)對應(yīng)當(dāng)

制定法律的事項，先制定行政法規(guī)。根據(jù)前兩項立法

權(quán)限制定的“行政法規(guī)”．不僅要在法律規(guī)范內(nèi)容上體

現(xiàn)“行政”性．而且要在法律效力等級上體現(xiàn)“法規(guī)”

性，這是正確評價行政法規(guī)的關(guān)鍵所在。上述國務(wù)院的行政立法權(quán)限．不僅對整部行政法規(guī)的制定有約束

力，而且對每一具體規(guī)范的制定也有約束力。所以那

種認(rèn)為判斷行政法規(guī)中的內(nèi)容屬于哪個法律部門．主

要看它規(guī)定的是哪個法律部門調(diào)整的社會關(guān)系．從而

得出《條例》是《民法通則》的特別法的觀點，⑩是值得

商榷的?！耙婪ㄐ姓薄ⅰ耙婪ㄖ螄?、“法治國家”之

“法”，應(yīng)當(dāng)是嚴(yán)格依照《立法法》制定的規(guī)范性文件，而不是其他。《條例》關(guān)于醫(yī)療事故損害賠償?shù)囊?guī)定，既不是執(zhí)行民事法律的規(guī)定．0也不是行使行政管理

職能，更不是授權(quán)立法，屬越權(quán)立法。

其次．行政立法應(yīng)遵循法律優(yōu)先和法律保留原

則，法律保留原則意味著某些立法事項由法律規(guī)定，行政機關(guān)不得染指，或非經(jīng)授權(quán)不得就其立法。我國《立法法》第8條規(guī)定了法律保留事項，其中包括

“民事基本制度”?！稐l例》第49條至第50條顯然屬于

民事法律責(zé)任規(guī)范：(1)規(guī)定的是平等主體之間的賠

① 之所以把這一主張稱為“行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說”，不僅是因為該說依據(jù)的是《條例》這一行政法規(guī)，更重要的是，筆者想通過這一說法

突出該說存在的最明顯問題：既然是民事賠償且有民事賠償標(biāo)準(zhǔn)，那么依據(jù)行政法規(guī)就是令人費解的。

② 楊立新：“論醫(yī)療事故的民事賠償責(zé)任”，載《河南省政法管理干部學(xué)院學(xué)報))20o2年第4期。殷宏：“醫(yī)療損害賠償法律處理若干

問題的探討”，載《當(dāng)代法學(xué))20o3年第8期。

③ 李路明：“論醫(yī)療事故賠償糾紛中醫(yī)療賠償數(shù)額的確定”，載《中國司法鑒定)20o3年第3期。

④ 見《條例》第49、5o、51條，以下論述即針對這幾條規(guī)定展開。

⑤ 筆者認(rèn)為，《條例》屬行政性法規(guī)，《民法通則》屬民事法律，二者分屬不同的法律部門，認(rèn)為二者之間是特別法與普通法關(guān)系或下

位法與上位法關(guān)系，均屬法律部門范疇邏輯上的錯誤。

⑥ 從其他角度批評《條例》中民事規(guī)范的不當(dāng)，可參見喬世明：“論《醫(yī)療事故處理條例》之完善”，載《法律適用)20o4年第1期；以及

汪治平：“《醫(yī)療事故處理條例》在民事審判中的運用”，載《法律適用)20o4年第1期。

⑦ 戚淵：《論立法權(quán)》，中國法制出版社20o2年版。第170頁。

⑧ [法]孟德斯鳩：《論法的精神》，張雁深譯，商務(wù)印書館1961年版，第154頁。

⑨ 所執(zhí)行的法律可以是行政性法律，刑事性法律，也可以是民事性法律，如根據(jù)《婚姻法》制定《婚姻登記條例》。但都應(yīng)當(dāng)與其行使

行政管理職能有關(guān)。

⑩ 劉勇、曹志：“醫(yī)療事故損害賠償若干問題探討”，載《法律適用)20o4年第12期。

⑩ 這不僅因為無須國務(wù)院對“民事責(zé)任”制定執(zhí)行性規(guī)定，還因為民事法律本身就已經(jīng)有這方面的規(guī)定。

@ 如果非要說這一規(guī)定具有某些行政管理性，那就是它可以作為醫(yī)療事故賠償行政調(diào)解的依據(jù)。見《條例》第48條。

0 這兩個原則起源于“依法行政”學(xué)說的創(chuàng)立者德國行政法學(xué)家奧托·梅耶論及行政與法律的關(guān)系時提出的三個重點：一是法律的規(guī)范創(chuàng)造力原則；二是法律優(yōu)先原則；三是法律保留原則。參見[臺]陳新民：《行政法學(xué)總論》，三民書局1997年版，第62頁。

劉莘：‘行政立法研究》，法律出版社2003年版，第7o頁。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

償問題；(2)以民事侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的理論為基礎(chǔ)；(3)

結(jié)合《條例》第2條關(guān)于“醫(yī)療事故”的定義可以得出，《條例》采用的是過錯歸責(zé)原則，而行為人的主觀過錯

雖是行政違法的構(gòu)成要件，卻不是行政責(zé)任的構(gòu)成要

件；①(4)所規(guī)定的精神損害撫慰金是民事責(zé)任的典

型標(biāo)志。該民事法律責(zé)任規(guī)范顯然屬于民事基本制度的范疇，應(yīng)由法律規(guī)定。所以，《條例》的這些規(guī)定違反

了法律保留原則。

最后，《條例》在立法程序上也存在問題。根據(jù)《立

法法》第57、58條，行政法規(guī)應(yīng)由國務(wù)院組織起草，起

草過程中應(yīng)廣泛聽取有關(guān)機關(guān)、組織和公民的意見，聽取意見可以采取座談會、論證會、聽證會等多種形

式。盡管《條例》制定于《立法法》生效后，但其仍由衛(wèi)

生部起草，沿襲由衛(wèi)生部起草的《辦法》的痕跡非常明

顯，如：(1)醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)低于民事法律標(biāo)準(zhǔn)，體

現(xiàn)了對衛(wèi)生部門利益的偏護；(2)《辦法》對醫(yī)療事故

鑒定主體即醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會賦予了法定職

權(quán)和獨占地位，盡管《條例》對此作了修改，但仍不便

言明地賦予了醫(yī)學(xué)會對醫(yī)療事故進行鑒定的準(zhǔn)壟斷

地位。醫(yī)療事故鑒定機制仍未超越“自我鑒定”模式；②

(3)仍因循了《辦法》之思路，企圖以行政法處理屬于

民事責(zé)任范圍的醫(yī)療損害賠償；③(4)盡管從《辦法》

到《條例》醫(yī)療事故的概念擴大了，但仍沒有像《道路

交通安全法》中對“交通事故”的定義那樣，包含人們

對“事故”的慣常理解。④用立法的方式對醫(yī)療事故的定義進行不合理的限制。縮小了衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。這樣的立法是粗糙的、不合理的。

· 197·

筆者拙見，以上從實體到程序上的立法缺陷，使

《條例》成為醫(yī)療損害賠償混亂和爭議的始作俑者，只

要以上缺陷存在．并且這些缺陷與民事法律規(guī)范直接

沖突或不甚一致．那么關(guān)于處理醫(yī)療損害賠償糾紛的理論和實踐上的混亂就不會厘清，爭論也不會休止!⑤

2．行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說的自身矛盾

(1)將醫(yī)療損害賠償分為醫(yī)療事故損害賠償和非

醫(yī)療事故損害賠償，使簡單問題復(fù)雜化，卻不能提供

合理的解決方案。該說認(rèn)為醫(yī)療事故當(dāng)然適用《條例》的標(biāo)準(zhǔn)，而非醫(yī)療事故適用民事法律的標(biāo)準(zhǔn)，如此，則

完全可能導(dǎo)致以下不合理的情況：過錯和損害輕微的非醫(yī)療事故的賠償數(shù)額高于過錯和損害嚴(yán)重的醫(yī)療

事故。為解決這一問題，該說認(rèn)為，對經(jīng)鑒定認(rèn)為不構(gòu)

成醫(yī)療事故．但經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)確實存在醫(yī)

療過錯，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，人民法院應(yīng)當(dāng)根

據(jù)《民法通則》第106條第2款等確定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)

相應(yīng)的賠償責(zé)任，但在計算賠償數(shù)額時應(yīng)當(dāng)受《條例》

中賠償項目和計算標(biāo)準(zhǔn)的約束，《條例》有明確規(guī)定的，不能突破。⑥這種《條例》限制之下的雙重法律適

用標(biāo)準(zhǔn)。不僅容易造成個案不公，而且?guī)砹朔蛇m

用上的繁瑣和不統(tǒng)一

《通知》也劃分醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故并適用不

同的標(biāo)準(zhǔn)：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療

賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因

醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛。適用

民法通則的規(guī)定?！薄皸l例施行后，人民法院審理因醫(yī)

療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛民事案件．在確定醫(yī)療事

① 胡建淼：《行政法學(xué)》，法律出版社1998年版，第5l8頁。

② 汪治平：“《醫(yī)療事故處理條例》在民事審判中的運用”，載《法律適用)2004年第1期。

③ 龔賽紅：“論醫(yī)療損害賠償?shù)姆梢罁?jù)”，載《侵權(quán)法評論》20o3年第1輯，第102頁。

④ “事故”的含義是：(1)意外的變故或災(zāi)禍，(2)事情。見《辭?！?，上海辭書出版社1999年版(縮印珍藏本)。第69頁?？梢娛鹿什粌H

包括過失之事，也包括故意之事；不僅包括情節(jié)較重之事，也包括情節(jié)較輕之事，這才符合公眾的一般理解?！兜缆方煌ò踩ā?/p>

第l19條第(五)項即取此意：? 交通事故’，是指車輛在道路上因過錯或者意外造成人身傷亡或者財產(chǎn)損失的事件?！薄稐l例》及

《辦法》對醫(yī)療事故的定義，使得“事故”的含義緊縮，除意欲縮小醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任范圍外，并無正當(dāng)而充分的理由。卻造成了概念

和邏輯上混亂。

⑤ 這些立法缺陷，不僅給人們帶來了認(rèn)識上的混亂，導(dǎo)致爭論不斷，也給司法實踐制造了很多麻煩，最高院從《辦法》施行到現(xiàn)在已

經(jīng)出臺了6個關(guān)于醫(yī)療糾紛的司法解釋：(1)《關(guān)于對醫(yī)療事故爭議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》(1989年10月10日，法

(行)函(1989)63號)；(2)《關(guān)于當(dāng)事人對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議又不申請重新鑒定而以要求醫(yī)療單位賠償經(jīng)濟損失為由向

人民法院起訴的案件應(yīng)否受理的復(fù)函》(199o年11月7日，[199o]民他字第44號)；(3)《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬

醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律問題的復(fù)函》(1992年3月24日，(92)他字第13號)；(4)《關(guān)于對“當(dāng)事人以衛(wèi)生行政部

門不履行法定職責(zé)為由提起行政訴訟人民法院應(yīng)否受理”的答復(fù)》(1995年6月14日，(1995)行他字第6號)；(5)《關(guān)于醫(yī)療事

故鑒定是否為人民法院受理醫(yī)療單位造成人身損害賠償案件的必經(jīng)程序的復(fù)函》(1997年5月16日，[1997]民他字第12號)；

(6)《關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(20o3年1月6日，法[2003]20號)?，F(xiàn)在正準(zhǔn)備出臺新的司

法解釋，對于一個具體的民事糾紛制定這么多司法解釋，這在我國司法實踐史上是罕見的。

李路明：“論醫(yī)療事故賠償糾紛中醫(yī)療賠償數(shù)額的確定”，載《中國司法鑒定)2003年第3期。汪治平：“《醫(yī)療事故處理條例》在民

事審判中的運用”，載《法律適用)2004年第1期。

· l98·

故賠償責(zé)任時，參照條例第49條、第5o條、第5l條

和第52條的規(guī)定辦理?！痹撏ㄖ獙τ诜轻t(yī)療事故適用

民法通則標(biāo)準(zhǔn)進行賠償?shù)臄?shù)額可能高于《條例》標(biāo)準(zhǔn)

時應(yīng)如何處理，語焉不詳。至于“參照”一詞，有太大的不確定性，參照的前提是什么，參照的范圍有多大，參

照有無強制性等，都是模糊的。

(2)即使在所謂醫(yī)療事故的損害賠償方面，也存

在既遵照又試圖突破《條例》的矛盾態(tài)度。如認(rèn)為：人

民法院應(yīng)當(dāng)保留最終的司法決定權(quán)，如果按照《條例》的賠償標(biāo)準(zhǔn)確定的賠償數(shù)額顯失公平，不足以救濟受

害人的損害的，法院可以做出高于《條例》規(guī)定的賠償

標(biāo)準(zhǔn)的判決。①又如認(rèn)為：《條例》的規(guī)定明顯低于一

般人身損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，根據(jù)法制統(tǒng)一性原則，結(jié)合我國的國情和社會整體的接受程度，參考我國目前的醫(yī)療保險制度和保障制度，在確定醫(yī)療賠償數(shù)額時，對于《條例》中沒有涉及的賠償項目，如出院后的護理

費等，應(yīng)當(dāng)按照《民法通則》的精神處理，如受害人生

活不能自理的．應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況酌情予以賠償。②

3．行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說之認(rèn)識論根源探析。(1)未能

對《條例》進行正確認(rèn)識：第一，未能正確認(rèn)識《條例》的行政法規(guī)性質(zhì)．談及醫(yī)療損害賠償糾紛就聯(lián)系到

“醫(yī)療事故”，聯(lián)系到“醫(yī)療事故”就想當(dāng)然地認(rèn)為應(yīng)當(dāng)

適用《醫(yī)療事故處理條例》，就這樣一步步誤人歧途，不僅在邏輯上縮小了醫(yī)療損害賠償?shù)姆秶?，而且在?/p>

律適用上把私法錯誤地置換成了公法；第二，未能深

刻認(rèn)識《條例》的立法缺陷，或者即使少有認(rèn)識也懾于

其較高的效力等級而不敢突破，反而抱殘守缺，竭力

為之尋求適用的理由。(2)一定程度上受限額賠償說的影響，總感覺醫(yī)療損害在侵權(quán)主體(醫(yī)療機構(gòu))以及

侵權(quán)行為(醫(yī)療行為)方面，有著與其他人身侵權(quán)不同

之處，所以在賠償標(biāo)準(zhǔn)上也應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別。

三、民事法律標(biāo)準(zhǔn)說

(一)民事法律標(biāo)準(zhǔn)說的合理性

早在《條例》實施以前，就不乏論者從《辦法》的性

質(zhì)、醫(yī)患關(guān)系的民事法律關(guān)系性質(zhì)或醫(yī)療侵權(quán)行為的法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

構(gòu)成及歸責(zé)原則等方面，主張醫(yī)療事故或其他醫(yī)療損

害的賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)適用《民法通則》等民事法律的有

關(guān)規(guī)定。③筆者贊同該說，認(rèn)為《條例》的實施并不能

為“醫(yī)療事故”確立一個民事賠償標(biāo)準(zhǔn)，人民法院處理

醫(yī)療事故或非醫(yī)療事故損害賠償也無須以之為“參

照”．醫(yī)療損害應(yīng)同其他侵權(quán)行為一樣適用民事法律的標(biāo)準(zhǔn)。民事法律標(biāo)準(zhǔn)說的合理性，已由限額賠償標(biāo)

準(zhǔn)說和行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說之不足而得以很大程度上的佐證，此外，該說還有以下幾個理由：

1．對醫(yī)療損害賠償責(zé)任的性質(zhì)，國內(nèi)有違約責(zé)任

說、侵權(quán)責(zé)任說和違約與侵權(quán)責(zé)任競合說等。筆者認(rèn)

為不宜認(rèn)定其為違約責(zé)任(見下文)，當(dāng)然也就沒有認(rèn)

定其為競合責(zé)任的必要。盡管《條例》所規(guī)定的賠償標(biāo)

準(zhǔn)較低，但它仍采用侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成和承擔(dān)原則，這

從一定程度上可以作為立法上肯定醫(yī)療損害賠償責(zé)

任是一種侵權(quán)責(zé)任的證明。限額賠償標(biāo)準(zhǔn)說和行政法

規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說也不反對將之認(rèn)定為侵權(quán)責(zé)任，認(rèn)為醫(yī)療損

害賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)實行過錯歸責(zé)原則，其構(gòu)成應(yīng)符合醫(yī)

療行為、醫(yī)療過錯、損害結(jié)果、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之

間的因果關(guān)系之4要素說。④因此，認(rèn)定醫(yī)療損害賠

償責(zé)任為侵權(quán)責(zé)任是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

我國民事立法和理論上雖然有一般侵權(quán)和特殊

侵權(quán)之分，有過錯歸責(zé)(含過錯推定)與無過錯歸責(zé)之

別，卻都適用相同的賠償標(biāo)準(zhǔn)，單單醫(yī)療損害賠償適

用例外標(biāo)準(zhǔn)，于法于理不通。此外，綜觀國外立法，也

沒有將醫(yī)療損害賠償?shù)姆蛇m用標(biāo)準(zhǔn)與其他侵權(quán)行

為進行區(qū)別立法的例證。

2．民法典草案建議稿也采用該說?，F(xiàn)代民法的理

念已隨著社會經(jīng)濟生活的發(fā)展變化．而由以往的形式

正義轉(zhuǎn)向?qū)嵸|(zhì)正義，民法的價值取向也更為注重判決的社會妥當(dāng)性，對民事主體的判斷也由抽象的人格轉(zhuǎn)

向具體的人格。⑤侵權(quán)行為法在保護范圍上也相應(yīng)地

出現(xiàn)了從保護權(quán)利向保護利益發(fā)展的擴張趨勢。⑥因

此，分別由人民大學(xué)和社科院負(fù)責(zé)起草的兩個《中國

民法典·侵權(quán)行為(法)草案建議稿》沒有專門就醫(yī)療

① 楊立新：“論醫(yī)療事故的民事賠償責(zé)任”，載《河南省政法管理干部學(xué)院學(xué)報》2002年第4期。

② 李路明：“論醫(yī)療事故賠償糾紛中醫(yī)療賠償數(shù)額的確定”，載《中國司法鑒定)2003年第3期。

③ 張曉軍：“醫(yī)療事故賠償責(zé)任若干問題探究”，載《中國人民大學(xué)學(xué)報》1999年第3期。姚瀾：“醫(yī)療事故的界定與醫(yī)療損害賠償問

題”，載《當(dāng)代法學(xué)》2001年第9期。劉小寧：“論醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆蛇m用”，載《法學(xué)評論)1999年第4期。尹飛：“醫(yī)療事故的損害賠償責(zé)任”，載王利明主編：《民法典·侵權(quán)責(zé)任法研究》，人民法院出版社2003年版，第434～435頁。

④ 劉鑫、曾躍萍：“醫(yī)療損害限額賠償原則的理論探討”，載《法律與醫(yī)學(xué)雜志)1999年第6卷(第l期)；楊立新：“論醫(yī)療事故的民事

賠償責(zé)任”，載《河南省政法管理干部學(xué)院學(xué)報》2002年第4期；劉勇、曹志：“醫(yī)療事故損害賠償若干問題探討”，載《法律適用》

2004年第l2期。

⑤ 梁慧星：“從近代民法到現(xiàn)代民法”，載<中外法學(xué)》1997年第2期。

⑥ 王利明：“我國侵權(quán)行為法有七大發(fā)展趨勢”，載《檢察et報》，2004年8月4 et。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

過錯所致的損害賠償作單獨的規(guī)定，而是將其規(guī)定在統(tǒng)一適用于所有侵權(quán)行為的損害賠償中。①

3．撇開限額賠償標(biāo)準(zhǔn)說和行政法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)說的理

論和立法依據(jù)不談，僅從賠償數(shù)額上看，后者大于前

者，如果把這一賠償數(shù)額上的增長看做是患者權(quán)益日

益受到重視的外在量化，那么，在當(dāng)前，結(jié)束行政法規(guī)

標(biāo)準(zhǔn)說所依據(jù)的《條例》標(biāo)準(zhǔn)的歷史使命，適用數(shù)額更

高的并且在法律適用上更統(tǒng)一和合理的民事法律標(biāo)

準(zhǔn)，恰恰是法治理念由形式正義轉(zhuǎn)向?qū)嵸|(zhì)正義、由普

遍正義轉(zhuǎn)向個別正義的內(nèi)在規(guī)律的外在反映。反過來

說，也只有在醫(yī)療損害這一“個別”侵權(quán)行為適用“普

遍”標(biāo)準(zhǔn)的前提下，才能實現(xiàn)個別正義與普遍正義的辯證統(tǒng)一。

此外，退一步講，如果說《條例》比民法通則在賠

償項目和賠償標(biāo)準(zhǔn)上較為細(xì)化所以可適用或參照，②

或者《民法通則》的規(guī)定過于原則，在實務(wù)處理上不夠

簡便，③從而適用或者參照《條例》是無奈之舉或權(quán)宜

之計，那么，在《人損解釋》實施后，賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)得

以明確和具體，《條例》的補缺作用也可以終止了。

4．對于不一致或者相互沖突的法律規(guī)范．法院在審理案件時不但可以、而且應(yīng)當(dāng)首先按照法律適用規(guī)

則選擇所應(yīng)適用的法律規(guī)范。④法院在審理醫(yī)療損害

賠償案件時徑直適用民事法律標(biāo)準(zhǔn)，可以擺脫《條例》

給民事審判帶來的消極影響：(1)《條例》對醫(yī)療事故

定義的狹隘性．使得某些醫(yī)療損害行為游離于“醫(yī)療

事故”之外，可能使患者不能獲得相應(yīng)的賠償，適用民

事法律標(biāo)準(zhǔn)后，判斷醫(yī)療機構(gòu)是否承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)是

侵權(quán)行為的責(zé)任構(gòu)成，而不再是所謂的“醫(yī)療事故”：

(2)適用統(tǒng)一的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，克服了行政法規(guī)

標(biāo)準(zhǔn)說主導(dǎo)下的醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故賠償?shù)碾p重

標(biāo)準(zhǔn)所帶來的個案不公；(3)民事審判法律適用得以

簡明和統(tǒng)一，并涵蓋了個人行醫(yī)和非法行醫(yī)造成的侵

權(quán)行為；(4)醫(yī)方是否承賠償擔(dān)責(zé)任和承擔(dān)多大的賠

償責(zé)任，僅根據(jù)過錯大小、原因力等因素來認(rèn)定，而這

· l99·

些因素的判斷主體可以是當(dāng)事人、法院、司法鑒定機

構(gòu)、醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)等，認(rèn)定途徑的多元化，使得醫(yī)

療事故認(rèn)定在民事審判中已不是必需，從而否定了醫(yī)

療事故鑒定機構(gòu)的準(zhǔn)壟斷地位．能從根本上防止醫(yī)療

事故技術(shù)鑒定的行業(yè)保護，⑤使其鑒定結(jié)論具有更強的證據(jù)性，排除其在民事審判中對事實認(rèn)定的干擾。

(二)關(guān)于“消法”與“合同法”的適用

1．醫(yī)療關(guān)系是否適用《消費者權(quán)益保護法》(簡稱

消法)調(diào)整，觀點不一。但是，經(jīng)營者侵害消費者的人

身權(quán)利導(dǎo)致傷害或死亡的，承擔(dān)民事賠償責(zé)任的基礎(chǔ)

仍然是民法上的侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成理論．仍屬于民事侵權(quán)

責(zé)任之一種。消法所規(guī)定的經(jīng)營者致使消費者人身傷

害或死亡的賠償項目與民事法律一致．都包括醫(yī)療

費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金、被扶養(yǎng)

人生活費等，⑥至于每一項費用的計算方法．因為消

法沒有專門規(guī)定，也當(dāng)然適用一般民事法律的規(guī)定

(目前指《人損解釋》)。此外，盡管消法中沒有明確規(guī)

定消費者的精神損害賠償請求權(quán)．但消費者仍然可以

基于一般民事法律及相應(yīng)司法解釋的規(guī)定而享有。總

之，即使患者根據(jù)消法請求賠償，實質(zhì)上還是適用的民事法律標(biāo)準(zhǔn)。

2．筆者認(rèn)為不宜認(rèn)定醫(yī)療損害賠償責(zé)任為違約

責(zé)任。首先，合同法以維護社會經(jīng)濟秩序為目的．合同

關(guān)系以財產(chǎn)權(quán)為主要內(nèi)容，而醫(yī)療關(guān)系以人身權(quán)為主

要內(nèi)容：合同關(guān)系的成立要經(jīng)過要約與承諾．而醫(yī)療

關(guān)系則不盡然，除典型的醫(yī)療服務(wù)合同(如醫(yī)院與社

區(qū)居民訂立定期體檢等服務(wù)合同)外，一般的醫(yī)療關(guān)

系依患者主動就醫(yī)和醫(yī)方被動行醫(yī)而成立：合同關(guān)系

當(dāng)事人意思自由和意志自主，而醫(yī)療關(guān)系中的患方在身患疾病時就醫(yī)屬于迫不得已，醫(yī)方也不得無故拒絕

醫(yī)治。這些決定了二者的本質(zhì)區(qū)別：合同關(guān)系具有可

預(yù)測性、自覺性和任意性，而醫(yī)療關(guān)系具有不可預(yù)測

性、自發(fā)性和強制性。

其次，大陸法以過錯責(zé)任作為承擔(dān)違約責(zé)任的條

① 張建軍：“醫(yī)療過錯：現(xiàn)實立法與學(xué)者意向—— 基于《醫(yī)療事故處理條例》和《中國民法典·侵權(quán)行為(法)篇草案建議稿》的分析”，載<法律與醫(yī)學(xué)雜志)2003年第l0卷(第2期)。

② 楊凱：“醫(yī)療損害賠償?shù)拿袷仑?zé)任與法律適用”，載《法律適用)2004年第l期。李路明：“論醫(yī)療事故賠償糾紛中醫(yī)療賠償數(shù)額的確定”，載<中國司法鑒定)2003年第3期。

③ 劉勇、曹志：“醫(yī)療事故損害賠償若干問題探討”，載《法律適用)2004年第l2期。

④ 孔祥?。骸罢摲ü僭诜梢?guī)范沖突中的選擇適用權(quán)”，載《法律適用)2004年第4期。

⑤ 盡管不乏論者提出了防止醫(yī)療事故技術(shù)鑒定行業(yè)保護的積極方案，如“雙盲”式鑒定，參見喬世明：“論<醫(yī)療事故處理條例》之完

善”，載<法律適用)2004年第l期，但筆者認(rèn)為釜底抽薪之舉還是從法律上否定其所謂的權(quán)威地位。

⑥ 見<中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》第4l條、第42條，以及<民法通則》第ll9條、<最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行(中華人民

共和國民法通則)若干問題的意見(試行)》第143—147條、<最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償適用法律若干問題的解釋》第l7條

· 2oo·

件，英美法以嚴(yán)格責(zé)任作為承擔(dān)違約責(zé)任的條件，我國《合同法》實行歸責(zé)原則二元化，即以嚴(yán)格責(zé)任為普

遍原則．以過錯責(zé)任為特別原則，過錯歸責(zé)規(guī)定在分

則所列的某些合同之中。①因為醫(yī)療結(jié)果具有不可預(yù)

測性．在醫(yī)方已盡到現(xiàn)有醫(yī)學(xué)水平之下的謹(jǐn)慎、盡力

之責(zé)且嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)程．而損害結(jié)果仍然發(fā)生的情

況下(如醫(yī)療意外)，讓醫(yī)方承擔(dān)嚴(yán)格責(zé)任顯然不當(dāng)。

若讓醫(yī)方承擔(dān)過錯歸責(zé)之違約責(zé)任．則過錯之有無與

過錯之大小會成為醫(yī)方是否承擔(dān)責(zé)任和承擔(dān)多大責(zé)

任的前提，這實質(zhì)上回復(fù)到了侵權(quán)責(zé)任的認(rèn)定之中．

徒增了適用法律的曲折與繁瑣。再者，現(xiàn)有的侵權(quán)理

論與立法都比較發(fā)達(dá)。對醫(yī)患雙方的合法權(quán)益足以兼

顧和平衡，除具有理論上的話題意義之外．視醫(yī)療損

害賠償為違約責(zé)任并沒有太多的實踐意義．這也是司

法實踐中極少有人提起違約之訴也極少有法院按違

· 醫(yī)事法律·

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第3期)

約責(zé)任處理的原因。

第三，允許患方提起違約之訴可體現(xiàn)實體正義：

患方僅就就醫(yī)和損害舉證。法律以損害結(jié)果推定醫(yī)方

違約行為的存在。從而減輕了處于不利地位的患方的舉證責(zé)任。但是。2002年4月1日實施的《最高人民法

院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第8

項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就

醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”，據(jù)此，主張違約責(zé)任已無必

要。

最后，主張違約責(zé)任，則患方不享有精神損害賠

償請求權(quán)，既不利于保護患方的合法權(quán)益，也與民法

理念相悖。

第五篇：醫(yī)療體系

鄭州商都婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量直接影響到患者的生命和健康，影響到醫(yī)院的信譽和綜合效益，是評價醫(yī)院整體水平的核心指標(biāo)。通過確立標(biāo)準(zhǔn)，實施控制，衡量成效，糾正偏差，達(dá)到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的目的，在實施過程中 調(diào)動了全員職工積極參與的主動性，使大家提高了認(rèn)識，切實樹立以患者為中心，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題的觀念。對于我院是婦產(chǎn)專科醫(yī)院這個特點而言，只有把臨床路徑管理相關(guān)制度納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個以患者為中心、六個方位(質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、組織機構(gòu)建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè))、三個層次(三級質(zhì)控組織)的全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程、全員、全面質(zhì)控的理念，通過發(fā)現(xiàn)問題→反饋問題→修正問題→持續(xù)改進，如此循環(huán)反復(fù)，來達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。

加強質(zhì)量文化建設(shè)，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識

1.1 加強職業(yè)道德建設(shè)，營造良好質(zhì)量文化氛圍

1.1.1 圍繞“以患者為中心、以質(zhì)量為核心”原則，對醫(yī)務(wù)人員積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)高尚的人生價值觀，培育積極的醫(yī)院文化，樹立人本管理思想，充分調(diào)動全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，增強質(zhì)量意識、責(zé)任意識及標(biāo)準(zhǔn)意識。

1.1.2 積極開展醫(yī)療質(zhì)量年活動，組織全院職工學(xué)習(xí)先進的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，使醫(yī)療質(zhì)量成為每個醫(yī)務(wù)人員自覺遵守的醫(yī)療行為，在全院形成一個質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的良好氛圍。

1.2 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量教育計劃,開展全方位、多途徑、多層面的質(zhì)控工作

1.2.1 將國家衛(wèi)生法律法規(guī)、各項醫(yī)療護理操作規(guī)章制度、病歷書寫規(guī)范、質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)及評估方法等醫(yī)療質(zhì)量的文件匯編成冊下發(fā)到各科室，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)法規(guī)、用法規(guī)、促正規(guī)。

1.2.2 各專業(yè)科室根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，結(jié)合每季度醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計數(shù)據(jù)有針對性地進行質(zhì)量教育及講評，以講評促學(xué)習(xí)，以學(xué)習(xí)促提高。

1.2.3 為醫(yī)護人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，開展質(zhì)量控制及質(zhì)量管理培訓(xùn)課程，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等衛(wèi)生法規(guī)及醫(yī)療糾紛防范與處理的方法，加強依法行醫(yī)法制觀念，增強防范醫(yī)療差錯事故的能力。

1.3 加強崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

1.3.1 對新進入院醫(yī)務(wù)人員進行崗前培訓(xùn)、考核，加強基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)。

1.3.2 認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術(shù)培訓(xùn)，對住院醫(yī)師加強以“三基”、“三嚴(yán)”為重點的規(guī)范化訓(xùn)練，提高專業(yè)技能水平。

嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度，強化監(jiān)督職能

2.1 健全質(zhì)量監(jiān)督、評價與持續(xù)改進，使工作規(guī)范化、管理制度化、落實常態(tài)化：根據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》等為依據(jù)，結(jié)合具體實際情況，對落后的規(guī)定要不斷創(chuàng)新，對頻發(fā)的醫(yī)療缺陷問題，如針對質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié),制定《急診管理規(guī)范》、《醫(yī)療缺陷管理制度》、《差錯事故登記、報告、處理制度》等管理制度，組織各部門健全和完善一系列科學(xué)的、合理的、易操作的醫(yī)療護理規(guī)范，健全各級各類人員崗位職責(zé)。落實各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利，減小醫(yī)療管理中的風(fēng)險，在制度上加強監(jiān)管。

2.2 建立各專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),使操作規(guī)范化、評估標(biāo)準(zhǔn)化、落實常態(tài)化

2.2.1 制定具體、明確和易操作的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、患者效用指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)等，組織專家制訂各項醫(yī)療質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，如制定各種醫(yī)療文書(門急診病歷、檢查申請單、報告單等)的書寫規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范各級醫(yī)護人員的操作程序、診療行為，提高醫(yī)療護理文書的水平。

2.2.2 根據(jù)二級醫(yī)院評審制度、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(試行)》，各項工作規(guī)章制度、各項技術(shù)參數(shù)和考核標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的特點，整合、修訂一套涵蓋二級醫(yī)療管理(基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量)的定量與定性指標(biāo)及各項醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);在質(zhì)控上強調(diào)對質(zhì)量問題改進措施是否及時，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。

2.3 嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險，保證醫(yī)療安全

2.3.1 嚴(yán)格各級醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)處定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊，嚴(yán)格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員必須有相應(yīng)的業(yè)務(wù)水平持證上崗，崗前培訓(xùn)，并根據(jù)個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權(quán)限。

2.3.2 健全各項醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入制度，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進應(yīng)用的新技術(shù)、新項目必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項目申報論證制度，在技術(shù)隊伍、設(shè)備、醫(yī)療安全、應(yīng)急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評估。

2.4 建立有效的醫(yī)患溝通機制，保障患者知情同意權(quán)利：統(tǒng)一各項診療操作《知情同意書》的內(nèi)容和格式，規(guī)范接待和處理患者投訴的工作流程，并規(guī)定患者入院時由責(zé)任人對患者進行健康教育，介紹醫(yī)院的規(guī)章制度及入院后注意事項，并由主管醫(yī)師向患者介紹病情、檢查項目、診斷、手術(shù)方式、治療方案、注意事項等，在整個診療過程中醫(yī)務(wù)人員要隨時與患者進行溝通。通過制定職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)、健全規(guī)章制度、建立監(jiān)督機制、加強行政制約，使醫(yī)務(wù)人員在工作中有章可循、有法可依、有責(zé)可查，確保了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與考評工作的順利實施。

2.5 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴(yán)格履行職責(zé)：構(gòu)筑一個全員參與、多層次的動態(tài)三級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)(院級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控)，制定質(zhì)控目標(biāo)，明確各個質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，各級組織定期開展監(jiān)督檢查，有效地進行自控和互控，實施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局。

2.5.1 由各科室主任、科護士長、技術(shù)組組長組成的科室質(zhì)控小組實施第一級質(zhì)控，每月有計劃地組織本科室醫(yī)療、護理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、患者投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質(zhì)量改進方案、措施和設(shè)計新的質(zhì)量目標(biāo)，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。

2.5.2 第二級質(zhì)控為與醫(yī)護質(zhì)量管理工作有關(guān)的職能部門，如信息科及時準(zhǔn)確地統(tǒng)計各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù);護理部每季度進行一次院內(nèi)護理質(zhì)量檢查;預(yù)防保健科對醫(yī)院感染進行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時掌握醫(yī)院感染動態(tài)，并做好醫(yī)院感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作;質(zhì)控科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量、診斷治療質(zhì)量、合理用藥情況及醫(yī)生值班在崗情況等。

2.5.3 第三級質(zhì)控為醫(yī)療技術(shù)咨詢委員會，作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進行評議，綜合評價醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。

2.6 突出重點，把握關(guān)鍵，加強薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控：實施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環(huán)節(jié)、重點科室、重點人群，對容易發(fā)生醫(yī)療安全問題的重點質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時糾正存在的質(zhì)量問題。

2.6.1 針對病歷質(zhì)量監(jiān)控不到位的情況，加強對病案文書的質(zhì)量管理，對住院病歷實施三級質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作;②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴(yán)格按照《病歷退修標(biāo)準(zhǔn)》對有缺陷病歷(如資料缺失和記錄不全等)及時登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫;③由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。

2.6.2 實行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、藥劑科、控感部門等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項規(guī)章制度如三級檢診制度、搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況;②檢查醫(yī)療護理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術(shù)期的處理及對并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等;③對疑難、危重患者組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.7 強化約束機制，嚴(yán)格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責(zé)任明確：①運用激勵與管理相結(jié)合的方式，將每月醫(yī)療質(zhì)量交叉檢查的考評分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評價指標(biāo)，與科室獎金分配、人員評聘掛鉤，增強質(zhì)控工作的約束力;②設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵;③建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按《缺陷管理規(guī)定》給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，延遲責(zé)任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟賠償責(zé)任。全院各級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，層級質(zhì)控，逐級檢查，動態(tài)監(jiān)控，一級向一級負(fù)責(zé)雙向反饋，各個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，形成分點、分系統(tǒng)自查互控的閉環(huán)監(jiān)控體系，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。

2.8 制定單病種臨床路徑規(guī)范，構(gòu)建單病種質(zhì)控平臺：由對各病種有深入研究、豐富臨床經(jīng)驗和較高學(xué)術(shù)造詣的高職稱專家擔(dān)任單病種首席專家，負(fù)責(zé)牽頭組織單病種治療規(guī)范的制訂、設(shè)計，定期組織診療和科研最新動態(tài)的學(xué)術(shù)研討會，加強技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)，發(fā)揮優(yōu)勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規(guī)范的先進性和示范性。單病種診療小組積極開展多學(xué)科協(xié)作，為患者制定一套具有規(guī)范性、先進性的診療方案，完善單病種臨床路徑診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，更直觀地將質(zhì)量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、費用成本控制標(biāo)準(zhǔn)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫(yī)療費用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的?？圃\療服務(wù)。

加強病種質(zhì)量管理，針對病種建立全面質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院統(tǒng)計部門定期統(tǒng)計、報告各病種質(zhì)控信息尤其是病種費用情況;醫(yī)院質(zhì)控部門定期向相關(guān)臨床科室通報主要病種的質(zhì)控指標(biāo)，評價醫(yī)院各病種的診療護理質(zhì)量。健全質(zhì)量信息體系，加強信息管理系統(tǒng)建設(shè)

3.1 收集內(nèi)部質(zhì)量信息：①建立友科投訴機制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準(zhǔn)確、及時的質(zhì)量信息;②要求科室及醫(yī)護人員在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作請示報告制度;③在質(zhì)控科網(wǎng)站上開設(shè)電子公告板(BBS)形式的醫(yī)療質(zhì)量論壇，為醫(yī)務(wù)人員提供在網(wǎng)上交流醫(yī)療質(zhì)量信息的討論平臺，并有利于質(zhì)控科實時收集來自醫(yī)院內(nèi)部各層面的反饋信息。

3.2 收集外部質(zhì)量信息：①從有關(guān)部門、單位聘請了多名社會監(jiān)督員，每半年組織召開傳媒和社會監(jiān)督員的座談會，反饋外界對醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建議。②每季度開展門診及住院病員的問卷調(diào)查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會，認(rèn)真分析和評價患者滿意度的調(diào)查結(jié)果，及時了解患者對醫(yī)院的需求和查找質(zhì)量隱患。同時建立患者投訴制度，醫(yī)務(wù)處設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量投訴電話。

3.3 加強信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平：利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量進行實時動態(tài)監(jiān)控，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量改進和風(fēng)險回避計劃建立計算機醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析系統(tǒng)，隨時準(zhǔn)確地報告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過程，加強各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)化、信息化、數(shù)字化，提高了質(zhì)控的效率與水平。如病案質(zhì)檢室工作人員利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實時監(jiān)控每份出院歸檔病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務(wù)人員在計算機工作站跟蹤監(jiān)控具有時效性的診療、臨床用藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查的過程，并可以實時采集、傳遞、反饋及數(shù)字化處理各種醫(yī)療質(zhì)量信息，提高了對質(zhì)量問題的預(yù)警與應(yīng)變能力。