第一篇：內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案 2

內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個(gè)科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我科在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，結(jié)合我科的實(shí)際情況，特此制定該醫(yī)療質(zhì)量管理方案，以求通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)我科醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。

二：醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責(zé)

（一）質(zhì)控小組及成員

組長(zhǎng)：翟厚鋒

小組長(zhǎng)：何清

成員：張敏 楊贊揚(yáng) 陳真真

（二）質(zhì)控小組職責(zé)

為了科室醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者，其職責(zé)分述如下：

1：教育科室各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

2：審校科室內(nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度。

3：掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

4：定期組織會(huì)議收集科室各成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題、并提出整改意見(jiàn)。

5：制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實(shí)施。6：定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

7：組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，核心制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（三）職責(zé)分工

1：組長(zhǎng)職責(zé)

（1)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職責(zé)。

（2)組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項(xiàng)醫(yī)療工作，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開(kāi)展。

（3)每周組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶教。

（4)負(fù)責(zé)科內(nèi)門(mén)診工作的開(kāi)展，每月做好各項(xiàng)質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。

（5)及時(shí)召開(kāi)科內(nèi)質(zhì)量工作會(huì)議，傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。2：成員職責(zé)

（1）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)診療操作規(guī)范。

（2）組織醫(yī)師進(jìn)行核心制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)考核。

（3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。

（4）抽查病歷醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)情況。

三：醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)

1：核心制度的知曉及落實(shí)情況

2：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化程度

3：抗生素合理應(yīng)用情況

4：疑難病例討論、死亡病例討論書(shū)寫(xiě)情況

5：急危重患者的搶救處置情況

四：醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1:不定期召開(kāi)質(zhì)量工作會(huì)議及質(zhì)量檢查，進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分析。制定改進(jìn)措施。

2：不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)各類衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范。3：加強(qiáng)科內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)和實(shí)踐技能培訓(xùn)和考核。

4：嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)好病歷。5：嚴(yán)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示匯報(bào)制度。

6：在進(jìn)行診療操作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

7：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。

第二篇：內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃

內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高認(rèn)識(shí)、認(rèn)真履行職責(zé)、提高質(zhì)量與安全意識(shí)。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精 神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和 自我保護(hù)意識(shí)。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教 育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通 過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積 極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾 紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系 的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組 織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放 掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程。

四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)病人罵不還口，打不還 手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng) 醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病 例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病 案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制 度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等。通過(guò)落實(shí)制度，始終 把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練?不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知 識(shí)、基本理論、基本技能，嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法，加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄 有很強(qiáng)的書(shū)證作用，在醫(yī)療糾紛中是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明 是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理避免醫(yī)療糾紛的發(fā) 生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。《知情同意書(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解 臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措 施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書(shū)是理解可能發(fā)生 的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須 保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精 益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥 物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者 或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可 行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì) 各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵 截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

第三篇：消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案[模版]

消化內(nèi)科（內(nèi)二）科室

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案

檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫(xiě)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。

檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。

檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。

檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

考核方法及改進(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。

第四篇：內(nèi)科2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃[推薦]

2013醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保進(jìn)步我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想熟悉，延續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每個(gè)月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每一個(gè)工作崗位都能努力工作，以進(jìn)步醫(yī)療技術(shù)水平，增進(jìn)科室延續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥92%

2、均勻住院日≤14天

3、進(jìn)院三日確診率≥90%

4、進(jìn)出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

10、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

12、醫(yī)療裝備，儀器完好率≥100%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<40%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每個(gè)月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，進(jìn)院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操縱、醫(yī)治、用藥談話，輸血同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、交***制度等。每個(gè)月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在題目分析，整改，延續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作

1、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相干質(zhì)控職員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每個(gè)月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每一個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳到達(dá)自己科內(nèi)，避免一樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引發(fā)重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到.2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施賞罰結(jié)合制度。

科室病歷質(zhì)控員每個(gè)月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在題目及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)管理小組?？剖业馁|(zhì)控職員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣當(dāng)月一定的獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并相互催促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，到達(dá)進(jìn)步病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

每個(gè)月檢查重點(diǎn)安排以下：

1月份：病歷書(shū)寫(xiě)。

2月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理職員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄，3月份：對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核對(duì)有沒(méi)有評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短均勻住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核對(duì)，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面；輸血前簽署患方輸血同意書(shū)；公道用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑問(wèn)、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書(shū)，搶救記錄等。

6月份：檢查患者病情評(píng)估制度落實(shí)情況。

7月份：①談話制度方面。非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊醫(yī)治前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑問(wèn)、死亡討論記錄）。

8月份：公道用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并公道用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑問(wèn)病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完全性。

10月份：①回檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。

11月份：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作方面： 調(diào)查患者滿意度，處理和總結(jié)患者意見(jiàn)本內(nèi)容。

12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，延續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反饋科主任，病歷檢查及時(shí)反饋書(shū)寫(xiě)醫(yī)師，每個(gè)月檢查的存在題目以季度書(shū)面總結(jié)報(bào)院長(zhǎng)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在題目提出大家討論，提出整改方案，以延續(xù)改進(jìn)。

第五篇：內(nèi)科 2015年 醫(yī)療質(zhì)量_安全_目標(biāo)_責(zé)任書(shū)

內(nèi)科醫(yī)療安全和質(zhì)量目標(biāo)責(zé)任書(shū)

為了加強(qiáng)“院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制”的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作管理，有效強(qiáng)化科室與醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)，防范杜絕醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，特簽定以下醫(yī)療安全和質(zhì)量工作目標(biāo)責(zé)任書(shū)：

一、醫(yī)療安全和質(zhì)量目標(biāo)（1）“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核合格率100%；（2）入出院診斷符合率≥95%；

（3）臨床主要診斷與病理診斷符合率≥95%；（4）病房危重病員搶救成功率≥85%；（5）門(mén)、急診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%；（6）處方書(shū)寫(xiě)合格率≥95%；

（7）住院病歷甲級(jí)率≥95%，無(wú)不合格病歷；（8）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；

（9）醫(yī)療事故發(fā)生率0，重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；（10）醫(yī)療廢物集中處置合格率100%;（11）門(mén)診日志登記率100%及門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)率100%；

（12）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％；（13）住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)65%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)22%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%；

（14）臨床路徑不少于2個(gè)病種，符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷入組率不低于40%，完成率不低于60%；

（15）按時(shí)參加全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，到課率≥90%，參加院三基理論和基本技能操作考核合格率95%以上；

（16）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，患者知情同意書(shū)簽署率及合格率達(dá)到100%；（17）住院費(fèi)用控制在比上增幅≤3%；藥占比≤65%。

二、醫(yī)療安全和質(zhì)量責(zé)任

1、科主任、護(hù)士長(zhǎng)為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科室醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系完善，各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，有全面醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案和落實(shí)措施，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量可追溯制度，實(shí)行質(zhì)量責(zé)任追究制。

2、科室醫(yī)務(wù)人員要注重醫(yī)德修養(yǎng)，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，堅(jiān)守工作崗位。在崗時(shí)間不得干私活，嬉鬧、玩手機(jī)、上網(wǎng)游戲等非本職工作事情(不從事醫(yī)療活動(dòng)以外的任何事情)。凡因違反而致事故、差錯(cuò)、糾紛發(fā)生者，當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。

3、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度健全，落實(shí)到位，有核心制度落實(shí)保證措施，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵流程（主要指危重病人管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度落實(shí)好。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和臨床操作規(guī)范，無(wú)違規(guī)操作現(xiàn)象。

4、科室制定醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃、考核計(jì)劃及實(shí)施方案，相關(guān)檔案完備、真實(shí)，記錄規(guī)范、詳細(xì)。定期開(kāi)展科室全員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，原始資料齊全，培訓(xùn)率達(dá)到100%。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、衛(wèi)生部2010版的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范?？浦魅我獓?yán)格把關(guān)，病案質(zhì)控員對(duì)病歷質(zhì)量實(shí)行全程監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋，有病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施及記錄。有科室病歷保管制度和責(zé)任追究制度，無(wú)丟失、損壞病歷現(xiàn)象發(fā)生，不允許有重要缺陷的病歷歸檔。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制度，簽訂患者知情同意書(shū)；落實(shí)醫(yī)療糾紛三級(jí)預(yù)警機(jī)制，積極防范并妥善處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療過(guò)失行為及醫(yī)療缺陷報(bào)告、分析、整改制度執(zhí)行有力；有醫(yī)療糾紛投訴和處理登記本，內(nèi)容真實(shí)、完整、規(guī)范。

7、施行醫(yī)療技術(shù)審批、準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入與管理，檔案完備率及制度執(zhí)行率達(dá)到100%。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程》，科室或個(gè)人不得隨意簡(jiǎn)化或更改。對(duì)危重病員或在重要器官更改治療方案或進(jìn)行復(fù)雜創(chuàng)傷性的診療技術(shù)操作前，應(yīng)對(duì)患者或家屬說(shuō)明必要性、復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，同意診療簽字為憑。對(duì)違反操作規(guī)程而又未向病員或家屬講時(shí)上述情況引發(fā)的事故、差錯(cuò)、糾紛，應(yīng)追究當(dāng)事人的責(zé)任。

8、臨床用藥合理、規(guī)范，科室有臨床用藥控制的管理制度和落實(shí)措施；抗生素應(yīng)用符合指導(dǎo)原則，用藥記錄能在病程記錄中體現(xiàn)。門(mén)診工作安排合理，人員配備充足，準(zhǔn)時(shí)出診，服務(wù)規(guī)范，無(wú)投訴。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病上報(bào)制度，傳染病漏報(bào)率為零。

9、科室成立感染管理監(jiān)控小組，成員職責(zé)明確；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范及其它醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)規(guī)范；落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷、報(bào)告制度；醫(yī)療廢物管理規(guī)范。

10、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和操作規(guī)程，為病人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范、溫馨、安全的護(hù)理服務(wù)；基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理落實(shí)到位，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查護(hù)理質(zhì)量不少于2次。

11、對(duì)危重病人的搶救必須及時(shí)，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會(huì)診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成并出具書(shū)面記錄。對(duì)危重病人的病情變化或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要做到心中有數(shù)，要及時(shí)向病人家屬說(shuō)明和記錄，病人家屬在病程記錄中簽字?？浦魅螒?yīng)定期檢查，組織實(shí)施。否則，因此而致事故、差錯(cuò)、糾紛的發(fā)生，除追究當(dāng)事人的直接責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

12、對(duì)一些特種檢查（包括CT）、特殊治療（包括應(yīng)用貴重自費(fèi)藥品等）醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)較高時(shí)，應(yīng)及時(shí)向病人家屬解釋清楚，取得家屬配合同意，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

13、科室必須加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)人員的管理，實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療文件，帶教老師必須認(rèn)真審查修改簽名認(rèn)可或作補(bǔ)充記錄，其參加手術(shù)或進(jìn)行各項(xiàng)診療操作，必須經(jīng)帶教老師同意并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)；帶教老師不得隨意讓實(shí)習(xí)人員代替值班，若有違反引發(fā)差錯(cuò)、事故、糾紛，帶教老師或值班醫(yī)生作為直接責(zé)任人首先予以追究。

14、科室工作人員要互相支持，團(tuán)結(jié)協(xié)助。因相互拆臺(tái)引起醫(yī)療糾紛者視情節(jié)和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。

15、認(rèn)真落實(shí)二線值班制度。值班人員應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協(xié)調(diào)對(duì)病員的搶救、治療，對(duì)重大災(zāi)害、意外事件批量傷員和突發(fā)事件，必須及時(shí)逐級(jí)上報(bào)，否則引起事故、糾紛應(yīng)追究當(dāng)班人員的責(zé)任。

16、醫(yī)、護(hù)、技人員要認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術(shù)、輸血、收集標(biāo)本以及簽發(fā)的各類報(bào)告等均按要求認(rèn)真查對(duì)，以達(dá)到準(zhǔn)確無(wú)誤，確保病人安全。護(hù)理人員要作好三查七對(duì)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)常巡視病房，認(rèn)真觀察病情，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)師反映病員的病情變化，對(duì)病員認(rèn)真負(fù)責(zé)，否則引起事故、差錯(cuò)、糾紛，當(dāng)事人應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。

17、糾紛一經(jīng)發(fā)生嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療糾紛預(yù)警方案，當(dāng)事科室要妥善保留一份原始資料及相關(guān)物品，如針管、殘存液體、血液制品等;病歷妥善保管，任何人不得涂改、調(diào)換、銷毀、丟失。

三、考核與獎(jiǎng)懲

1、考核將由醫(yī)院統(tǒng)一組織相關(guān)科室和部門(mén)按月考核，采用平日抽查和每月全面考核結(jié)果相結(jié)合作為評(píng)價(jià)依據(jù)。

2、考核結(jié)果每月與科室績(jī)效考核制度掛鉤。凡考核不足80分或科室出現(xiàn)醫(yī)療事故或出現(xiàn)醫(yī)療糾紛造成不良后果的實(shí)行一票否決，視為考核不合格，科室主任不能參加評(píng)優(yōu)，并對(duì)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。

上述責(zé)任目標(biāo)，科主任與院長(zhǎng)簽字以示負(fù)責(zé)。責(zé)任書(shū)一式兩份，院科各執(zhí)一份，自簽字之日起生效，有效期為一年。

院方：（蓋章）科室：內(nèi)科

院方代表簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字：

2015年 1 月9 日 2015年1月9 日