第一篇：申請材料接收憑證

申請材料接收憑證

編號：

本機(jī)關(guān)現(xiàn)已收到你（單位）提交的申請的下列材料：

⒈申請?jiān)O(shè)置

⑴《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》□⑵《可行性研究報(bào)告》□⑶《選址報(bào)告》□⑷醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù) 責(zé)人：簡歷□身份證□畢業(yè)證□職稱證□醫(yī)師資格證書□醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書□在編證明（內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□非在職證明□⑸法人和法定代表人的資格證明□

⒉申請執(zhí)業(yè)注冊登記

⑴醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建情況的自查報(bào)告□⑵《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請書》□⑶《醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》（復(fù)印件）□ ⑷醫(yī)療用房的合法產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同（復(fù)印件）□⑸醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房平面圖□ ⑹驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評估報(bào)告□⑺醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人，以及各科室人員名單和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書等□⑻醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度□⑼醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)操作規(guī)程⑽醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房的消防驗(yàn)收情況（提供消防部門的《消防安全檢查意見書》復(fù)印件）□

⒊申請校驗(yàn)

⑴《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本□⑵《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書》□

⒋申請變更

①變更的原因和理由的書面申請□②《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及正本的復(fù)印件□③《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書》□

⑴變更主要負(fù)責(zé)人：①由醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽署的原主要負(fù)責(zé)人的免職證明和新主要負(fù)責(zé)人的任 職證明□②原主要負(fù)責(zé)人和新主要負(fù)責(zé)人共同簽署的變更協(xié)議書〔無法定代表人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)〕□③ 新主要負(fù)責(zé)人：簡歷□身份證□畢業(yè)證□職稱證□醫(yī)師資格證書□醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書□在編證明（內(nèi)部 醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□非在職證明□⑵變更診療科目①擬開展診療科目的人員、設(shè)備和房屋情況□⑶變更床 位（牙椅）①擬增床位（牙椅）的可行性分析報(bào)告或醫(yī)療服務(wù)需求分析報(bào)告□⑷變更執(zhí)業(yè)地址①選 址報(bào)告□②醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案，通訊、供電、上下水道、衛(wèi)生設(shè)施、消防設(shè)施 設(shè)置方案□③醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)半徑中與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系及相互影響情況□

5．其它

①現(xiàn)有人員情況登記表□②醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人員登記表□ ③《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》復(fù)印件□ ④《醫(yī)師資格證》復(fù)印件□ ⑤《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》復(fù)印件□

以上申請材料如不齊全或者不符合法定形式，本機(jī)關(guān)將在一個工作日內(nèi)予以告知。

四平市衛(wèi)生局(蓋章)

年月日

當(dāng)事人(簽字)

年月日

第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人

申請材料補(bǔ)正通知書

衛(wèi)字[]第號

經(jīng)審查，你（單位）所提交的關(guān)于的申請材料

（1、不齊全；

2、不符合法定形式），請補(bǔ)正以下材料：

特此通知。

四平市衛(wèi)生局（蓋章）

年月日

第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人

第二篇：申請材料接收憑證

南京市市政公用工程質(zhì)量安全監(jiān)督站

工程監(jiān)督申報(bào)材料接收憑證

編號：

監(jiān)督注冊(登記)號：

申請單位：

經(jīng) 辦 人：聯(lián)系電話：身份證號：工程名稱：

接收材料目錄：（在框中打“√”選擇，打★為首次遞交必需材料）

□

1、工程監(jiān)督申報(bào)表三份★

□

2、安全責(zé)任保證書一份★

□

3、工程立項(xiàng)批文★

□

4、施工中標(biāo)通知書★

□

5、施工圖審查批準(zhǔn)書

□

6、建設(shè)工程規(guī)劃許可證

□

7、施工合同

□

8、監(jiān)理合同

□

9、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單受理意見：□你單位遞交的材料齊全，予以接受。

□你單位遞交的材料不齊全，尚缺上列須提交材料中的項(xiàng)，請依照相關(guān)規(guī)定補(bǔ)充齊全，依法完善相關(guān)手續(xù)。行政告知：辦理施工許可證前應(yīng)辦理安全開工條件、質(zhì)量條件審查備案；未按

規(guī)定取得施工許可證的工程不得開工；開工前應(yīng)辦理硬件設(shè)施達(dá)標(biāo)證明。

申辦單位經(jīng)辦人：日期：

服務(wù)受理科受理人：日期：電話： 025-86996620

南京市市政公用工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（章）

年月日

注：本表一式三份，建設(shè)單位一份、市政監(jiān)督站兩份。

第三篇：工傷認(rèn)定申請材料接收憑證

北京市豐臺區(qū)人力資源和社會保障局 工傷認(rèn)定申請材料接收憑證（存根）

(編號)

今收到（申請人）報(bào)送的關(guān)于（受傷人姓名）的工傷認(rèn)定申請材料 份 / 頁。（見材料清單）

申請人：（蓋章）經(jīng)辦人：（簽字）

年 月 日 年 月 日

接收人：（簽字）

年 月 日

注：申請人對提交的全部材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)，申請人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

北京市豐臺區(qū)人力資源和社會保障局

工傷認(rèn)定申請材料接收憑證

(編號)

今收到（申請人）報(bào)送的關(guān)于（受傷人姓名）的工傷認(rèn)定申請材料 份 / 頁。（見材料清單）

（工傷認(rèn)定專用印章）

年 月 日

注：申請人對提交的全部材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)，申請人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請人請?jiān)诓牧辖积R第60天到410房間領(lǐng)取相關(guān)法律文書及工傷證。電話：63258228

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北京市豐臺區(qū)人力資源和社會保障局

工傷認(rèn)定申請材料接收憑證

(編號)

今收到（申請人）報(bào)送的關(guān)于（受傷人姓名）的工傷認(rèn)定申請材料 份 / 頁。（見材料清單）

（工傷認(rèn)定專用印章）

年 月 日

注：申請人對提交的全部材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有不實(shí)，申請人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請人請?jiān)诓牧辖积R第60天到410房間領(lǐng)取相關(guān)法律文書及工傷證。電話：6325822８

第四篇：排污許可證申請材料接收憑證

排污許可證申請材料接收憑證

編號：（）第號

申請人：

申請事項(xiàng)：

接收材料目錄：

接收方式：

接收地點(diǎn)：

接收時(shí)間：

申請人簽字及聯(lián)系方式：

【申請人采用郵寄、留置或者其他方式提交申請材料的，應(yīng)當(dāng)記明其他方式，并附有關(guān)憑證】

接收人簽字及聯(lián)系方式：（本憑證一式兩份，一份許可機(jī)關(guān)存檔，一份申請人收執(zhí)）

（蓋章）

年 月 日

第五篇：生活飲用水申請材料許可接收憑證

衛(wèi)生行政許可文書

行政許可申請材料接收憑證

編號：

烏審旗水務(wù)和水土保持局查干淖爾水廠 ：

本機(jī)關(guān)現(xiàn)已收到你（單位）提交的申請 集中式供水 行政許可的下列材料：

1、法人身份證復(fù)印件□

2、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□

3、供、管水人員健康證復(fù)印件□

4、委托檢驗(yàn)協(xié)議書□

5、水塔周圍30米內(nèi)平面圖□

6、工藝流程圖□

7、各項(xiàng)管理制度□

8、供水突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案□

9、衛(wèi)生管理組織機(jī)構(gòu)□

10、企業(yè)基本情況□

11、涉水產(chǎn)品批件□

12、水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告□

以上材料共 12 件。

以上申請材料如不齊全或者不符合法定形式，本機(jī)關(guān)將在五個工作日內(nèi)予以告知。

衛(wèi)生和計(jì)劃生育行政部門（蓋章）

年 月 日

當(dāng)事人（簽字）： 收件人（簽字）：

年 月 日 年 月 日

第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制定