第一篇：江西省醫(yī)保報(bào)銷比例

4、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到男滿30年、女滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年以上的，退休后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

Ⅱ、住院基本醫(yī)療待遇

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)和政策范圍內(nèi)的支付比例：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和政策內(nèi)支付比例統(tǒng)一為：

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

起付標(biāo)準(zhǔn)300元500元700元

報(bào)銷比例98%95%90%

政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是指在剔除各種政策規(guī)定先予支付的費(fèi)用、超床位費(fèi)、起付標(biāo)準(zhǔn)、全自費(fèi)費(fèi)用、限價(jià)材料的超限費(fèi)用等之后的部分。

參保人在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)多次住院的，以第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，第二次住院按20%的比例遞減，之后不再遞減。

（2）最高支付限額：在一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金的最高支付額為6萬(wàn)元。

（3）參保人因艾滋病病種住院治療的醫(yī)療待遇按照洪勞社醫(yī)字[2008]17號(hào)文執(zhí)行。

（4）三大目錄：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010版）、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄(2011試行版)》。

“三大目錄”相關(guān)項(xiàng)目的個(gè)人先行自付比例如下：

甲類藥品全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，乙類藥品個(gè)人先行自付比例為10%。《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄(2011試行版)》目錄中甲類項(xiàng)目全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并按規(guī)定支付，乙類項(xiàng)目個(gè)人先行自付8%，丙類項(xiàng)目個(gè)人先行自付10%。

轉(zhuǎn)外地住院治療的，需按照有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用按照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后三個(gè)月內(nèi)憑相關(guān)證明和資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

在國(guó)內(nèi)旅行、出差和探親等期間，因突發(fā)性疾病需住院治療的，應(yīng)在入院后的5個(gè)工作日內(nèi)向參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)、登記。同時(shí)，需在出院后60個(gè)工作日內(nèi)憑相關(guān)證明和資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

（6）、將部分治療性醫(yī)院制劑納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。將經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)的治療性醫(yī)院制劑，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門組織有關(guān)專家咨詢論證，并充分征求衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門的意見，報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳核準(zhǔn)備案后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。

《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見》

洪府廳發(fā)[2011]147號(hào)

第二篇：2014醫(yī)保報(bào)銷比例

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

在一個(gè)內(nèi)，按照一類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，參保人本內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為900元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，初次報(bào)銷比例為30％。

按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，參保人本內(nèi)門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元，符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，初次報(bào)銷比例為25％。

符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，實(shí)行二次補(bǔ)償辦法。二次補(bǔ)償比例視基金結(jié)余情況，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門確定。2014，城鄉(xiāng)居民在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，二次補(bǔ)償比例不低于20％。

按照一類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，可自愿選擇門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)；按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)的本鎮(zhèn)內(nèi)村衛(wèi)生室為本鎮(zhèn)參保農(nóng)村居民門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用住院醫(yī)療待遇

在一個(gè)內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為20萬(wàn)元。

城鄉(xiāng)居民住院起付線

在一個(gè)內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半，第三次住院的，取消起付線。城鄉(xiāng)最低生活保障居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院住院的，醫(yī)療費(fèi)用取消起付線。

城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷上限及比例

在一個(gè)內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為20萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用具體報(bào)銷比例如下表：

85%。

注：城鄉(xiāng)居民在實(shí)行基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報(bào)銷比例為

城鄉(xiāng)居民市外就醫(yī)轉(zhuǎn)診流程

參保人市外就醫(yī)的，應(yīng)履行相關(guān)轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。經(jīng)指定轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院同意，持轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院副主任以上醫(yī)師出具的《轉(zhuǎn)診證明》、患者身份證原件及復(fù)印件，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

去省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的一類繳費(fèi)居民，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理聯(lián)網(wǎng)登記備案，持備案表到醫(yī)院住院，出院時(shí)直接在所住醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷。

去省級(jí)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的二類繳費(fèi)居民，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要攜帶市外轉(zhuǎn)診單、住院發(fā)票原件、費(fèi)用匯總清單、住院病歷有效復(fù)印件及身份證復(fù)印件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核報(bào)銷。

到市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)且不聯(lián)網(wǎng)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的15％；到市外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的30％，個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的40％，個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

第三篇：2014農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷比例

2014農(nóng)村醫(yī)保報(bào)銷比例

醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)基礎(chǔ)的社會(huì)保障政策之一，為我國(guó)居民的健康提供了基本保障，特別是對(duì)于占我國(guó)人口總數(shù)一般以上的農(nóng)村居民，該保險(xiǎn)更是起了重要作用，那么參保了該保險(xiǎn)，農(nóng)村的居民在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)能報(bào)銷多少呢？以下進(jìn)行詳細(xì)介紹。

1、門診報(bào)銷比例

（1）村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。

（2）鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。

（3）二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷30%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。

（4）三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷20%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。

（5）中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。

（6）鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門診補(bǔ)償年限額5000元。

2、住院報(bào)銷比例

（1）報(bào)銷范圍：

A、藥費(fèi)：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、CT、核磁共振等各項(xiàng)檢查費(fèi)限額200元；手術(shù)費(fèi)（參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，超過1000元的按1000元報(bào)銷）。B、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天補(bǔ)償10元，限額200元。

（2）報(bào)銷比例：

鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷60%；二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷40%；三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷30%。

3、大病報(bào)銷比例

（1）鎮(zhèn)風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)償：

凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報(bào)醫(yī)療費(fèi)超過5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療住院及尿毒癥門診血透、腫

瘤門診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬(wàn)元。

4、哪些不屬報(bào)銷范圍

1、自行就醫(yī)（未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單）、自購(gòu)藥品、公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定不能報(bào)銷的藥品和不符合計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；

2、門診治療費(fèi)、出診費(fèi)、住院費(fèi)、伙食費(fèi)、陪客費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、輸血費(fèi)（有家庭儲(chǔ)血者除外，按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷）、冷暖氣費(fèi)、救護(hù)費(fèi)、特別護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用；

3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費(fèi)用；

4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等；

5、報(bào)銷范圍內(nèi)，限額以外部分。

我國(guó)農(nóng)村人口占據(jù)非常大的人口比例，同時(shí)由于受經(jīng)濟(jì)條件的制約，導(dǎo)致小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬的情況尤為嚴(yán)重，因此農(nóng)村醫(yī)療保障體系的完善尤為重要。

第四篇：北京市退休職工醫(yī)保報(bào)銷比例

北京市退休職工醫(yī)保報(bào)銷比例

北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的“一老”和無業(yè)居民的住院報(bào)銷比例提至70%，最高支付限額提至17萬(wàn)。至此，北京市所有城鎮(zhèn)居民住院報(bào)銷水平實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。

“一老”和無業(yè)居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由原先的60%調(diào)整為70%;一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，住院最高支付限額由原來的15萬(wàn)元提高到17萬(wàn)元。

“一老”和無業(yè)居民在明年1月1日前發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用還是按照原規(guī)定執(zhí)行，1月1日后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按新規(guī)執(zhí)行。上述兩項(xiàng)調(diào)整將進(jìn)一步提高“一老”和無業(yè)居民的醫(yī)療待遇水平，減輕他們的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

該政策惠及參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全部“一老”和無業(yè)居民，約25萬(wàn)人，減輕群眾負(fù)擔(dān)約1億元。

從2010年5月1日起，北京醫(yī)保報(bào)銷比例做了最新的調(diào)整。職工和退休人員在社區(qū)門診醫(yī)療報(bào)銷比例提至90%;職工醫(yī)保報(bào)銷封頂線達(dá)到30萬(wàn);“一老”支付上限升至15萬(wàn)。

北京醫(yī)保報(bào)銷比例的詳細(xì)規(guī)定：

(一)在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

2.超過3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

3.超過4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%。

(二)在二級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%;

2.超過3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付8%;

3.超過4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

(三)在一級(jí)醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

2.超過3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付5%;

3.超過4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付3%。

(四)退休人員個(gè)人支付比例為職工支付比例的60%。

大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的大額醫(yī)療費(fèi)用按照下列辦法支付：

(一)職工在一個(gè)內(nèi)門診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1800元的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付50%，個(gè)人支付50%。

(二)退休人員在一個(gè)內(nèi)門診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1300元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人支付30%;70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付80%，個(gè)人支付20%。

(三)大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)內(nèi)累計(jì)支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額為2萬(wàn)元。

(四)職工和退休人員在一個(gè)內(nèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額(不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分)的住院醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%，個(gè)人支付30%。但大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬(wàn)元。

對(duì)于北京醫(yī)保報(bào)銷比例調(diào)整的特點(diǎn)，北京市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處工作人員楊晶曾向媒體這樣透露：在2001年到2006年之間主要是解決退休人員的醫(yī)療待遇，降低門診醫(yī)療費(fèi)用的起付線標(biāo)準(zhǔn)，由原來的1500元降低到1300元，同時(shí)還降低了退休人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，退休人員在三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例可以達(dá)到96%。而近幾年主要考慮在職職工的醫(yī)療待遇水平提高，放開了在職職工門診慢性病開藥量，降低了在職職工門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)。

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第五篇：大病醫(yī)保報(bào)銷比例

大病醫(yī)保報(bào)銷比例

2012年08月31日03:16新京報(bào)張軼驍我要評(píng)論(1582)字號(hào)：T|T 新京報(bào)訊（記者蔣彥鑫）針對(duì)一些特別貴的大病，我國(guó)將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

昨日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。

不額外增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)

據(jù)了解，當(dāng)前，我國(guó)有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國(guó)家發(fā)改委昨日表示，開展大病保險(xiǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。

大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。經(jīng)測(cè)算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。

這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。

商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)

按照文件規(guī)定，大病保險(xiǎn)的基金來源于原有的醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余，而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。

承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。

同時(shí)，要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

■ 北京情況 北京正論證“醫(yī)保補(bǔ)充險(xiǎn)”

北京自2008年起，即在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度全覆蓋，醫(yī)保體系目前已覆蓋所有京籍人員及外地戶籍在京工作的人群。對(duì)于職工、居民醫(yī)保，北京都已建立起門診報(bào)銷和住院“保大病”的保障制度。而對(duì)于重特大疾病的保障，北京正在論證建立補(bǔ)充保險(xiǎn)，解決醫(yī)保報(bào)銷之后一些人員仍然負(fù)擔(dān)過重的問題。醫(yī)保待遇最高的職工醫(yī)保，住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷上限目前是30萬(wàn)元。但是，有些病種的治療花費(fèi)是比較高的，比如白血病、腎透析等，患者可能要花費(fèi)上百萬(wàn)元。對(duì)此，今年北京市將出臺(tái)政策，希望減輕患大病的參保人員，尤其是困難群體負(fù)擔(dān)過重的問題。

目前，北京市人力社保局正在論證十余種重大疾病的補(bǔ)充報(bào)銷政策。初步確定納入補(bǔ)充報(bào)銷的大病包括癌癥、白血病、血友病、腎透析等。新京報(bào)記者 溫薷

■ 解讀

為何出臺(tái)大病保險(xiǎn)政策？

患大病后個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，且醫(yī)?；鸾Y(jié)余規(guī)模較大

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛介紹，近年來，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。同時(shí)，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。

因此，有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。

重病患者能否徹底減負(fù)？

極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)的患者，仍可能面臨困境

北京市醫(yī)改專家組成員、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君表示，在當(dāng)前我國(guó)現(xiàn)有的制度下，在很多地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的保障水平比較低，特別是新農(nóng)合的保障群體，一旦患了大病，報(bào)銷的可能從幾千塊錢到一兩萬(wàn)塊不等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消所花費(fèi)的費(fèi)用，這樣就會(huì)給家庭的經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力。而新政出現(xiàn)后，至少對(duì)多數(shù)人而言，可以減輕很大的負(fù)擔(dān)。就北京而言，當(dāng)前大病報(bào)銷上限30萬(wàn)元，這樣的保障體制下就會(huì)好得多。但是，國(guó)家醫(yī)改辦還表示，由于每個(gè)家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異，開展大病保險(xiǎn)，也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人，還有可能面臨困境。

為此，要切實(shí)解決這些極少數(shù)人的個(gè)性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對(duì)的工作機(jī)制，爭(zhēng)取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。當(dāng)前國(guó)家發(fā)改委正在會(huì)同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。

為何由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦？

能發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約

近幾年，廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。

國(guó)家醫(yī)改辦表示，相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：

第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。

第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

周子君表示，商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果，現(xiàn)在還不好完全進(jìn)行評(píng)估，但利用商業(yè)保險(xiǎn)，最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。

新京報(bào)記者 蔣彥鑫 ■ 業(yè)內(nèi)反應(yīng)

保險(xiǎn)業(yè)期望“保本微利”

業(yè)內(nèi)人士稱，應(yīng)避免像交強(qiáng)險(xiǎn)一樣陷入虧損，否則熱情不高。

大病保險(xiǎn)政策的發(fā)布，令上半年業(yè)績(jī)疲軟的保險(xiǎn)業(yè)似乎看到了曙光，畢竟，醫(yī)?；鹑胧校軌蚴贡ｋU(xiǎn)業(yè)獲得一筆可觀的保費(fèi)收入。

但這一新政對(duì)保險(xiǎn)公司是否有利，似乎并不確定。昨日，多位業(yè)內(nèi)人士向記者表示，大病保險(xiǎn)如何讓保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“保本微利”，避免像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣陷入虧損的泥沼，將決定商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)軍大病保險(xiǎn)的深度和廣度。如果經(jīng)營(yíng)效果不可預(yù)期，保險(xiǎn)公司在實(shí)際承包方面也會(huì)趨于謹(jǐn)慎。

根據(jù)政策規(guī)定，承包大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)通過政府招標(biāo)決定，費(fèi)率、報(bào)銷比例也由各地政府自主確定，這就意味著大病保險(xiǎn)不像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣具有強(qiáng)制性，保險(xiǎn)公司可以選擇不承保，倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話，大病保險(xiǎn)的落實(shí)效果也可能大打折扣。

另外，由于個(gè)人醫(yī)保信息并未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，就醫(yī)信息溝通不暢也會(huì)使得大病騙保、騙賠等幾率比交強(qiáng)險(xiǎn)更大，保險(xiǎn)公司承保的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更大。

在保險(xiǎn)業(yè)界看來，費(fèi)率將是商業(yè)保險(xiǎn)承保大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵，如何確定各地的保費(fèi)，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時(shí)也不讓保險(xiǎn)公司虧得太狠，實(shí)現(xiàn)“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) 一，保障對(duì)象

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。二，資金來源

從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。三，保障標(biāo)準(zhǔn)

患者以計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

四，保障水平

保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%；原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。五，承辦方式

政府部門確定報(bào)銷等政策，通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。新京報(bào)記者 張軼驍