第一篇：醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)制度及職責(zé)（最終版）

服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)小組、監(jiān)督小組職責(zé)

1、服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)小組找出目前存在的重點(diǎn)問題，每月進(jìn)行一次督導(dǎo)檢查，并有記錄。

2、職能科室分管的日常服務(wù)工作如醫(yī)患溝通、術(shù)前談話等進(jìn)行督導(dǎo)落實，并有記錄。

3、科室檢查小組組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范和服務(wù)流程，查找科室存在的突出問題，提出整改措施，進(jìn)行落實。

4、科室檢查小組每周一次對本科室的服務(wù)規(guī)范如“一二三四五”和文明用語等制度進(jìn)行檢查，并有記錄。

5、每月由服務(wù)部于25日前收集以上部門服務(wù)檢查情況，并進(jìn)行總結(jié)，將結(jié)果報院委會及人事部。

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服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督小組管理制度

一、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和護(hù)理診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

二、依法查處違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為予以公示。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大型醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理。

三、落實首診負(fù)責(zé)制，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”。

四、加強(qiáng)醫(yī)院民主、科學(xué)化管理，全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療費(fèi)用、投訴及處理等。

五、向社會公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見。

六、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)制度，強(qiáng)化院內(nèi)各項工作各個環(huán)節(jié)流程化管理，提高醫(yī)院整體工作效率。

七、嚴(yán)格落實醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，確保患者安全。

八、根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，合理配備醫(yī)務(wù)人員。加強(qiáng)醫(yī)院管理人員法律法規(guī)和管理知識培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”（“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能?！叭龂?yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。）訓(xùn)練。

九、堅持醫(yī)院公益性質(zhì)，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。嚴(yán)格控制、規(guī)范使用高值耗材和貴重物品，控制不必要的大型設(shè)

備檢查，實行上級醫(yī)院同類醫(yī)學(xué)檢查、醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，盡量為患者選擇低價同類藥品。

十、執(zhí)行《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，實行以藥品通用名開具處方，醫(yī)生開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，藥師要認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，定期對處方進(jìn)行點(diǎn)評工作，登記并通報不合理處方。

十一、在臨床護(hù)理工作中貫穿“以病人為中心”的服務(wù)理念，為患者提供基本生活護(hù)理服務(wù)，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保證患者安全和護(hù)理工作的質(zhì)量。

十二、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。

十三、科室服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。

十四、為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境和便民服務(wù)措施，門診提供適宜的導(dǎo)診咨詢服務(wù)，有適宜的候診椅、飲水、輪椅、電話等措施。

十五、提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

十六、嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。

十七、嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)務(wù)人員索要患者及其家屬財務(wù)；嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人給予的不正當(dāng)利益。

十八、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廣告管理辦法》，嚴(yán)謹(jǐn)發(fā)布違法醫(yī)療廣告

誤導(dǎo)招攬患者。

第二篇：酒店服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)制度

世貿(mào)中心大酒店服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)制度

在酒店服務(wù)質(zhì)量管理中，我們要堅持每一位服務(wù)員和管理人員給客人提供的服務(wù)都是優(yōu)質(zhì)而滿意的，是精細(xì)而個性化的。才能使客人真正感到酒店服務(wù)品質(zhì)的優(yōu)良與標(biāo)準(zhǔn)，舒適與高效。樹立創(chuàng)造服務(wù)精品，進(jìn)行精細(xì)化服務(wù)，創(chuàng)新化服務(wù)的全員行為意識，在整個酒店中才能真正營造出一種，人人以賓客滿意為中心，以賓客需求為中心，以提高服務(wù)質(zhì)量為工作根本出發(fā)點(diǎn)的意識行為，酒店的服務(wù)質(zhì)量，管理水平才能更上一層樓。把創(chuàng)造服務(wù)精品，精心為賓客服務(wù)變成每一位員工的自覺行為。

服務(wù)質(zhì)量是酒店經(jīng)營管理的生命線，如何加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，創(chuàng)建服務(wù)精品，營造核心競爭優(yōu)勢，使酒店在快速變動，激烈競爭的市場中，處于領(lǐng)先地位?，F(xiàn)建立酒店服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)體系和制度，方案如下：

一、酒店質(zhì)量督導(dǎo)管理體系和制度

（一）成立酒店質(zhì)量督領(lǐng)導(dǎo)小組： 組

長：林洪達(dá)

副組長：吳春雨、程圳

成員：陳祥東、陳坤源、陳云生、吳秀英、溫小平、張雅珠、傅少雄、鄭紅英等。

督導(dǎo)員：由部門推薦（具備服務(wù)意識好、業(yè)務(wù)知識強(qiáng)的一名主管）

（二）酒店設(shè)專職質(zhì)量督導(dǎo)執(zhí)行副組長一名（由吳春雨擔(dān)任），主要負(fù)責(zé)店級的質(zhì)量督導(dǎo)檢查和對酒店各部門服務(wù)質(zhì)量的日常檢查，協(xié)助各部門搞好服務(wù)質(zhì)量工作。

（三）堅持三級質(zhì)量檢查制度，樹立以質(zhì)量取勝思想意識。

1、基層督導(dǎo)、檢查。基層質(zhì)量督導(dǎo)、檢查活動以班組為單位，主要責(zé)任人為領(lǐng)班或主管，應(yīng)立足于日常的崗前檢查和崗間檢查，做到領(lǐng)班、主管天天查。重點(diǎn)檢查各崗位的工作準(zhǔn)備、員工儀容儀表、精神面貌、設(shè)施和工作用具、物品的完好和充足狀況、服務(wù)態(tài)度、行為舉止、工間紀(jì)律、清潔衛(wèi)生、操作規(guī)程和服務(wù)到位等情況?；鶎佣綄?dǎo)檢查應(yīng)職責(zé)明確、責(zé)任到人，堅持在一線走動管理、做好服務(wù)現(xiàn)場的質(zhì)量控制。

領(lǐng)班、主管的日常檢查必須認(rèn)真細(xì)致，設(shè)置詳細(xì)的檢查標(biāo)準(zhǔn)表格，實行表格化管理，及時、詳實地記錄每天的檢查情況，對存在的問題要及時進(jìn)行糾正和整改，每周將檢查出來的主要問題、普遍存在的問題匯總上報部門，對于檢查出的重大問題或需迫切解決的問題應(yīng)及時向部門匯報，凡涉及到客人投訴的質(zhì)量問題，都必須及時處理，詳實記錄，并在第一時間向部門報告。

2、部門督導(dǎo)、檢查。各部門應(yīng)建立和完善質(zhì)量檢查管理制度，前廳部、客房部、餐飲部、工程部、財務(wù)部、營銷部、保安部等部門必須指定一名主管以上管理人員負(fù)責(zé)部門的督導(dǎo)檢查工作，成立部門質(zhì)量督導(dǎo)小組，每周對部門進(jìn)行全面的質(zhì)量督導(dǎo)檢查，認(rèn)真做好記錄，并將督導(dǎo)檢查的情況，以書面形式上報酒店質(zhì)量督導(dǎo)小組。主要檢查規(guī)范化，如：部門員工整體的儀容儀表、禮節(jié)禮貌、服務(wù)規(guī)程、服務(wù)效率、清潔衛(wèi)生、安全以及設(shè)施設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)等，重點(diǎn)是對領(lǐng)班、主管執(zhí)行力的檢查。部門一級的督導(dǎo)由部門經(jīng)理負(fù)總責(zé)，結(jié)合日常工作的現(xiàn)場檢查、監(jiān)管及部門獎罰制度，落實具體措施。部門的督導(dǎo)、檢查必須有文字記錄，建檔備案，并于每周一前將部門上周的督導(dǎo)、檢查報告呈送酒店質(zhì)量督導(dǎo)小組。部門督導(dǎo)、檢查報告應(yīng)包括：存在問題、處理情況、整改措施和需飯店協(xié)助解決的問題等內(nèi)容。質(zhì)量督導(dǎo)小組根據(jù)部門存在的問題，周三前進(jìn)行復(fù)檢，并加強(qiáng)跟蹤力度。

一些員工人數(shù)和和管理層次相對少的部門，部門經(jīng)理也應(yīng)根據(jù)工作質(zhì)量要求，結(jié)合實際對下層的工作情況進(jìn)行考核，開展自查自糾，在部門內(nèi)部定期講評。

3、店級督導(dǎo)、檢查制度。

1）日常督導(dǎo)檢查。專職質(zhì)量檢查執(zhí)行副組長（吳春雨），每天對各部門進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查，并設(shè)制每日質(zhì)量檢查日報表，記錄每天的督導(dǎo)檢查情況。每日檢查完畢后，應(yīng)及時將檢查情況向相關(guān)部門經(jīng)理反饋，檢查發(fā)現(xiàn)的一般問題，第一次由本部門自行處理。重大問題，第二次重復(fù)存在的問題或客人投訴，應(yīng)填寫整改意見書，通知相關(guān)部門，并提出處理意見，上報酒店處理。

質(zhì)量督導(dǎo)執(zhí)行副組長（吳春雨）在日常督導(dǎo)檢查中，對屢次發(fā)現(xiàn)的問題，有權(quán)根據(jù)本規(guī)定，給予員工或部門直接開處罰單。

2）每周六為酒店例檢，由組長或副組長、督導(dǎo)員、各部門主檢員（各部門質(zhì)檢員輪流），組成飯店質(zhì)量督導(dǎo)檢查小組，進(jìn)行每周例檢。

3）檢查方式：

①對酒店所有部門營業(yè)場所、辦公區(qū)域、生活區(qū)域等場所檢查。

②結(jié)合實際，靈活地、有針對性地以賓客的身份進(jìn)行服務(wù)規(guī)范、禮貌用語、工作效率的檢查。

③采取抽查提問的方式，了解員工對相關(guān)業(yè)務(wù)知識、服務(wù)知識的熟悉情況。④根據(jù)部門營業(yè)時間進(jìn)行不定時檢查。

⑤節(jié)假日、大型接待前，酒店將進(jìn)行全店性專項檢查。

⑥被檢查部門應(yīng)有一位負(fù)責(zé)人陪同一起檢查，現(xiàn)場研究，及時解決問題。

4）檢查內(nèi)容：儀容儀表、禮節(jié)禮貌、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、崗位紀(jì)律、清潔保養(yǎng)、設(shè)施維護(hù)、節(jié)支節(jié)能、消防安全、協(xié)調(diào)配合、工作效率、賓客意見、營業(yè)氣氛。檢查酒店及部門的培訓(xùn)、督導(dǎo)、評估等工作的落實情況和酒店近期活動的貫徹情況。

5）督導(dǎo)人員要以認(rèn)真負(fù)責(zé)，實事求是為原則。在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)場做好記錄。對存在的問題不放過，處理問題不手軟，克服檢查過程中的人情關(guān)，保持一視同仁、公平對待、對事不對人的工作作風(fēng)。

6）檢查完畢后，督導(dǎo)員立即將質(zhì)檢記錄交于督導(dǎo)小組執(zhí)行副組長，及時進(jìn)行匯總，并將檢查結(jié)果形成文字記錄，由執(zhí)行副組長于每周一或周五早會上通報。各部門在聽取通報意見或接到整改通知后，必須立即整改或提出處理意見。及時反饋質(zhì)量督導(dǎo)小組，特殊原因一時無法解決的要有詳細(xì)報告說明，并在下周一的早會上匯報。

如部門未及時反饋處理情況和整改結(jié)果或不予整改、處理，酒店督導(dǎo)小組將追究部門經(jīng)理的責(zé)任，按店《質(zhì)量督導(dǎo)處罰規(guī)定》進(jìn)行處理。檢查過程中有爭議的問題和服務(wù)質(zhì)量管理歸屬問題，由酒店領(lǐng)導(dǎo)解決處理，視情況進(jìn)行扣罰。

7）酒店高值經(jīng)理檢查是店一級督導(dǎo)制度的重要組成部分，各值班經(jīng)理應(yīng)明確責(zé)任，盡職盡責(zé)，及時妥善處理當(dāng)值時間內(nèi)酒店發(fā)生的一切事故，每日堅持全面巡查，同時針對管理薄弱的部位加大督導(dǎo)檢查力度，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)做好認(rèn)真對待詳細(xì)的記錄，并于第早會上反饋。

8）大堂副理對前臺質(zhì)量檢查、督導(dǎo)情況的反饋，賓客意見、投訴的收集，以及客人通過賓客意見書等渠道對質(zhì)量的反饋，均是店級督導(dǎo)工作的有機(jī)組成。對上述情況實行早會上反饋、處理制度。

9）各級管理人員（主要指部門經(jīng)理以上）在日常管理中反映的經(jīng)查實的問題。10）每月底周五例會由督導(dǎo)小組主持召開一次上月質(zhì)量分析會。督導(dǎo)小組將本月值班經(jīng)理日記記錄、大堂副理記錄、賓客投訴意見、部門督導(dǎo)員每日檢查情況、每周質(zhì)檢情況和獎罰情況形成督導(dǎo)報告進(jìn)行反饋，并成文下發(fā)各部門。

（四）酒店質(zhì)檢小組每季度編制質(zhì)量預(yù)警報告下發(fā)各部門。提醒各部門在不同的季節(jié)容易發(fā)生的一些質(zhì)量問題，從而引以為戒，做好預(yù)防控制，以杜絕類似情況的發(fā)生，降低投訴率，提高服務(wù)質(zhì)量。

二、獎罰制度

1、獎罰原則：以激勵為目的，以分析、教育、處罰為手段。獎勵與懲罰相結(jié)合，精神獎勵與物資獎勵相結(jié)合，做到公正、公開、公平、合理，從而提升酒店的服務(wù)質(zhì)量，提高賓客的滿意度。

2、獎勵規(guī)定：

①對于工作中表現(xiàn)好的員工，要適時贊揚(yáng)。視表現(xiàn)可以是部門表揚(yáng)、飯店通報表揚(yáng)?？商峁┙o部門每月考評“優(yōu)秀員工”作為依據(jù)，由部門進(jìn)行表彰和獎勵。給員工一個工作的肯定，作為季度、年終評優(yōu)、晉級的依據(jù)。

②由飯店選送參加省、市級知識競賽、技能競賽而獲得前三名的或三等獎以上的，根據(jù)獲獎情況發(fā)給該員工榮譽(yù)獎，為飯店獲得殊榮的員工，給予晉升工資等獎勵：參加團(tuán)體比賽而獲獎時，發(fā)給部門榮譽(yù)獎。酒店組織的競賽，作為部門平時考評的依據(jù)。

③員工因好人好事、拾金不昧或見義勇為的，視情況獎勵。特殊情況特殊獎勵。④為飯店挽回意外損失的，酌情給予獎勵。⑤飯店每季度評選“微笑天使”或“優(yōu)秀員工”，通過店刊或?qū)诘男问竭M(jìn)行表彰，同時給予一定的物質(zhì)獎勵。通過評優(yōu)活動，營造酒店員工積極向上的良好氣氛和促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。

⑥鼓勵員工積極向酒店提出經(jīng)營管理方面的合理化建議（書面形式），其合理化建議被采納的，酌情給予獎勵。

3、處罰規(guī)定：

①對店督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的員工違規(guī)違紀(jì)、質(zhì)量問題和衛(wèi)生問題，給予經(jīng)濟(jì)處罰。經(jīng)查實的客人投訴、員工嚴(yán)重違紀(jì)和重大責(zé)任事故的當(dāng)事人，視其情節(jié)輕重，將責(zé)令部門給予員工相應(yīng)的行政處分。

②對店督導(dǎo)檢查出的問題，如：部門落實飯店經(jīng)營管理工作精神不及時的；賓客嚴(yán)重投訴及對客人投訴處理不及時的；部門督導(dǎo)、培訓(xùn)、評估工作沒有落實的；部門之間工作的互相推諉的；沒有按時完成工作任務(wù)等，造成影響服務(wù)質(zhì)量的。視其嚴(yán)重性，將追究部門經(jīng)理及直至分管領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任。性質(zhì)嚴(yán)重的，給予行政處分。

③經(jīng)查實的客人投訴，對服務(wù)質(zhì)量造成不良影響的；店級督導(dǎo)查出的員工較重大違紀(jì)行為的；以及發(fā)生安全等方面責(zé)任事故的，每次應(yīng)連帶處罰或處分部門經(jīng)理，嚴(yán)重的連帶扣罰分管店領(lǐng)導(dǎo)（見處罰表）。

④日常督導(dǎo)中檢查出的一般問題，實行追究連帶責(zé)任制度。在罰扣部門效益工資的同時，根據(jù)部門人數(shù)多少和當(dāng)月的扣罰款額，相應(yīng)扣罰部門經(jīng)理。酒店領(lǐng)導(dǎo)在其分管的部門其中兩個部門經(jīng)理當(dāng)月被扣款時，即相應(yīng)扣罰酒店分管領(lǐng)導(dǎo)兩個部門經(jīng)理總扣罰額的40%。

⑤部門內(nèi)部也應(yīng)建立追究主管、領(lǐng)班連帶責(zé)任制度。具體辦法由部門研究制定。⑥ 全店質(zhì)量督導(dǎo)工作要做到問題反饋及時，落實整改有結(jié)果。各部門、各級都應(yīng)高度重視督導(dǎo)反饋意見，及時抓整改提高，把為賓客提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的理念貫穿到實踐工作中的每一個環(huán)節(jié)。對于無正當(dāng)理由又拖延不整改或?qū)掖纬霈F(xiàn)的問題將給予部門經(jīng)理從重扣罰。

4、獎罰方式：由店獎勵與扣罰處理的款項，根據(jù)督導(dǎo)小組的評議報總經(jīng)理評審后，由總經(jīng)理辦公室在相應(yīng)月份的效益工資發(fā)放表中直接發(fā)放或扣除，同時附上各部門獎勵通報或扣罰通知書。

三、檢查標(biāo)準(zhǔn)參照《員工手冊》及各崗位相關(guān)服務(wù)程序和標(biāo)準(zhǔn)。

四、本制度從2010年1月1日起實行。附件1：《量化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》 附件2：《服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》（甲類、乙類、丙類）附件3：《管理人員質(zhì)量督導(dǎo)連帶責(zé)任扣罰標(biāo)準(zhǔn)》 附件4：《質(zhì)量督導(dǎo)整改通知書》

世貿(mào)中心大酒店 服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)小組 2009.12

第三篇：服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)檢查制度

****飯店服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作制度 飯店服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作制度

一、建立本制度的意義

1、通過服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查，提高飯店服務(wù)的專業(yè)化、規(guī)范化、制度化、標(biāo) 準(zhǔn)化水平、培養(yǎng)員工良好的儀容儀表和工作習(xí)慣，促進(jìn)飯店服務(wù)質(zhì)量管理的全面提高。

2、通過確定服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)檢查依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，解決員工、部門對自己工作職責(zé)不了解，在崗不敬業(yè)的問題，從而使培訓(xùn)更具體針對性。

3、通過服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查制度與獎懲機(jī)制的配合，更有效的激發(fā)員工的工作 熱情和危機(jī)感。

4、為飯店服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作的順利開展提供制度保障。

二、制定本制度的目的

1、確立服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作的原則

2、明確服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。

3、明確服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作的職責(zé)。

4、明確服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作的要求。

三、服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作原則

1、總經(jīng)理直接負(fù)責(zé)的原則

2、監(jiān)督與指導(dǎo)相結(jié)合原則

3、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化原則

4、嚴(yán)格公正原則

四、服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作依據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 《****飯店有限公司員工手冊》

1、2、《****飯店有限公司崗位職責(zé)說明書》

3、《****飯店有限公司服務(wù)量化標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)禮儀規(guī)范》

4、《旅游星級飯店劃分與評定標(biāo)準(zhǔn)》

5、《世界金鑰匙酒店聯(lián)盟服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)手冊》

五、服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作職責(zé)

1、全體員工對自己的服務(wù)工作質(zhì)量均有不可推卸的責(zé)任。

2、各級管理者的基本管理工作就是確保自己所負(fù)責(zé)工作的質(zhì)量，對各自所管轄范 圍內(nèi)的各項工作質(zhì)量負(fù)有直接的管理責(zé)任。

3、各部門服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作開展由各部門自行負(fù)責(zé)，各部門應(yīng)有此項工

作的計劃安排、督導(dǎo)檢記錄、督導(dǎo)檢查總結(jié)。每月第一周向飯店服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢 查小組辦公室匯報部門上月服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作情況總結(jié)。

4、飯店服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查小組負(fù)責(zé)對飯店總體服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查、分析、報告。小組辦公室設(shè)在人力資源部，根據(jù)飯店服務(wù)質(zhì)量管理工作需要，人力資源部可 隨時組織相關(guān)部門的經(jīng)理、主管召開服務(wù)質(zhì)量溝通會，負(fù)責(zé)日常員工的儀容儀表、勞 動紀(jì)律的督導(dǎo)檢查。飯店服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查組長為飯店總經(jīng)理，成員由飯店各部 門總監(jiān)經(jīng)理、資深大堂副理組成，直接向總經(jīng)理負(fù)責(zé)報告工作。

六、服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作要求 根據(jù)飯店服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查的實際要求開展工作，建立健全飯店六級督導(dǎo)檢 查體系，明確各體系督導(dǎo)檢查的工作要求。

1、各崗位員工自我檢查 各崗位員工要緊緊圍繞賓客提供“實實在在的服務(wù)、實實在在的質(zhì)量”的服務(wù)理

念。全員參與自覺關(guān)心自己的服務(wù)工作質(zhì)量，培養(yǎng)自我檢查的意識和習(xí)慣。按照各部 門操作實務(wù)中對其職責(zé)、工作程序和標(biāo)準(zhǔn)要求的內(nèi)容進(jìn)行自檢，確保其儀容儀表、服 務(wù)工作質(zhì)量符合飯店服務(wù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)要求。

2、各崗位主管、領(lǐng)班必檢 各崗位主管、領(lǐng)班在日常督導(dǎo)檢查中，遵循“實實在在的服務(wù)、實實在在的質(zhì)量” 的服務(wù)理念，按照崗位主管、領(lǐng)班的職責(zé)要求，做到每日就員工儀容儀表、對客服務(wù) 的準(zhǔn)備過程、接待工作過程、結(jié)束過程的每項質(zhì)量控制的內(nèi)容進(jìn)行必檢，認(rèn)真記錄作 好班組現(xiàn)場督導(dǎo)檢查的工作記錄，確保其服務(wù)和工作質(zhì)量符合飯店服務(wù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 的要求。

3、各部門總監(jiān)經(jīng)理常規(guī)檢查 各部門要把“實實在在的服務(wù)、實實在在的質(zhì)量”的服務(wù)理念始終貫穿在部門質(zhì) 量管理工作中，對下屬的工作必須加以檢查督導(dǎo)，并進(jìn)行點(diǎn)評，認(rèn)真完成并做好部門 每月服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查工作總結(jié)。要做到各項質(zhì)量管理工作環(huán)環(huán)有人管、事事有 人抓，件件有人做，每日就各崗位員工儀容儀表、對客服務(wù)的準(zhǔn)備、接待工作過程的 每項質(zhì)量控制的內(nèi)容進(jìn)行常規(guī)檢查，確保其服務(wù)和工作質(zhì)量符合飯店服務(wù)質(zhì)量管理標(biāo) 準(zhǔn)的要求。

4、值班經(jīng)理的巡視檢查 值班經(jīng)理作為飯店當(dāng)天服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查的總負(fù)責(zé)人，必須履行其職責(zé)，以 飯店服務(wù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，按照總值班的內(nèi)容和要求對公共區(qū)域、設(shè)施設(shè)備運(yùn)行、樓層

客房、安全方面進(jìn)行認(rèn)真的巡視檢查，并要求崗位員工著裝規(guī)范，對客服務(wù)做到禮貌 用語、熱情待客、周到快捷。隨時掌握值班期間的各種動態(tài)信息，認(rèn)真及時填寫記錄 值班日志，確保其服務(wù)和工作質(zhì)量符合飯店服務(wù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的要求。

5、大堂副理的專業(yè)檢查 大堂副理作為飯店對客服務(wù)中的專業(yè)人員，在對客服務(wù)中應(yīng)發(fā)揮積極作用，影響 并帶動員工提高服務(wù)意識和服務(wù)技巧。大堂副理應(yīng)定期查看賓客意見書、攜程、藝龍 網(wǎng)站客人對飯店的點(diǎn)評情況。在日常工作中大堂副理、客戶關(guān)系主任應(yīng)根據(jù)不同類型 的客人，每天與不少于三位的住店客人進(jìn)行訪談，建立訪談記錄手冊，通過訪談來搜 集獲取客人對飯店服務(wù)質(zhì)量等方面的信息反饋，發(fā)現(xiàn)深層問題，及時了解賓客需求，處理解決賓客投訴，體現(xiàn)專業(yè)水平，并及時將反饋信息匯總記錄在每周的大堂周報中。

6、飯店服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查小組抽檢 飯店服務(wù)管理督導(dǎo)檢查小組，在服務(wù)質(zhì)量管理工作中實行 “發(fā)現(xiàn)問題（區(qū)別對待）—查明原因—落實責(zé)任—提出整改—檢查落實”的跟蹤管理辦法，每周五例會上由資 深大堂副理負(fù)責(zé)匯總通報飯店服務(wù)質(zhì)量方面的
的總體情況。小組每月不定期抽檢，抽檢 過程中對不符合飯店服務(wù)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)要求的部門將給予書面整改通知，對不符合要 求的員工將依據(jù)員工手冊給予過失處理，并對部門經(jīng)理依據(jù)獎懲規(guī)定給予書面處罰通 知。

七、服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查獎懲辦法 服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查獎懲辦法 獎懲 對服務(wù)質(zhì)量管理中出現(xiàn)的問題，在處理時著眼于自上而下，部門服務(wù)質(zhì)量有問題，是部門負(fù)責(zé)人管理工作的失職，獎懲應(yīng)與部門經(jīng)理直接掛鉤，同時獎懲也將作為飯店 晉升、評選先進(jìn)的依據(jù)。具體獎懲細(xì)則如下：

1、凡在飯店公共區(qū)域員工拾金不昧的，價值在 100 元以下的，經(jīng)確認(rèn)后將給予 通報表揚(yáng)；價值在 100—500 元的，經(jīng)確認(rèn)后將給予通報表揚(yáng)，獎勵現(xiàn)金 5 0 元；價值 在 500—5000 元的，經(jīng)確認(rèn)后除通報表揚(yáng)外，獎勵現(xiàn)金 100 元；價值在 5000 元以上 的，由總經(jīng)理根據(jù)具體情況給予重獎。

2、每月被查出違紀(jì)違規(guī)的員工，由人力資源部依據(jù)員工手冊的相關(guān)規(guī)定予以過 失處理，第一次予以口頭警告，第二次予以最后警告，第三次予以勸退。

3、每月各部門被查出違紀(jì)違規(guī)的員工累計達(dá)到一定人次的，將直接對部門經(jīng)理 開具處罰通知，從工資中予以 100 元的處罰。（餐飲部累計 5 人、客房部累計 4 人、財務(wù)部累計 3 人、前廳部累計 3 人、保安部累計 3 人、工程部累計 3 人、行辦人事工 會累計 3 人、營業(yè)推廣部累計 2 人）

4、在日常工作中，因服務(wù)質(zhì)量問題引起賓客或部門間內(nèi)部投訴的，由部門依據(jù) 員工手冊的獎懲條例，直接對該員工予以相應(yīng)的過失處理。

5、根據(jù)每月服務(wù)質(zhì)量通報匯總情況，凡賓客或部門間內(nèi)部投訴涉及相關(guān)部門的 累計達(dá) 3 次（含 3 次）以上，將對部門經(jīng)理開具處罰通知，從工資中予以 200 元的處 罰； 若投訴情節(jié)嚴(yán)重，對飯店聲譽(yù)形象造成一定影響的，將對部門經(jīng)理開具處罰通知，從工資中予以 300 元的處罰；因投訴而對飯店造成的經(jīng)濟(jì)損失，一律由該部門總監(jiān)經(jīng) 理自行承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用和損失。

6、員工若有 1 次以上的違紀(jì)記錄，將取消飯店優(yōu)秀員工評選的資格。

7、任何部門若出現(xiàn)上述處罰細(xì)則第 7 條的規(guī)定，部門全年累計投訴達(dá) 10 次（含 10 次）以上的，將取消飯店先進(jìn)部門的評選資格。部門各班組全年累計賓客投 訴達(dá) 5 次（含 5 次）以上的，將取消飯店先進(jìn)班組的評選資格。

8、被省、市旅游主管部門或省、市衛(wèi)生防疫部門等其他相關(guān)部門的評估檢查中，服務(wù)質(zhì)量方面出現(xiàn)嚴(yán)重問題，并對飯店造成惡劣影響的，由總經(jīng)理直接決定對相關(guān)部 門總監(jiān)經(jīng)理進(jìn)行相應(yīng)的處罰處理。

9、在飯店服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查過

程中，若出現(xiàn)處罰細(xì)則規(guī)定中沒有涉及到的 問題，根據(jù)飯店經(jīng)營管理的需要，由飯店服務(wù)質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查小組視具體情況，經(jīng) 總經(jīng)理批準(zhǔn)后做相應(yīng)處理。

人力資源部 2011 年 2 月 15 日

第四篇：醫(yī)院2017制度及職責(zé)

藥劑科及醫(yī)療保險科工作制度

第一章 醫(yī)院管理工作制度

三

十三、醫(yī)療保險管理科工作制度（醫(yī)保農(nóng)合）

第二章 臨床部門工作制度

三

十九、處方制度（藥劑科）

第五章 藥事部門工作制度（藥劑科）

八

十五、醫(yī)院藥事管理委員會工作制度 八

十六、臨床用藥管理制度 八

十七、藥劑科工作制度 八

十八、調(diào)劑室工作制度 八

十九、臨床藥師工作制度 九

十、藥房值班工作制度 九

十一、藥庫工作制度 九

十二、藥品采購工作制度 九

十三、藥品驗收和保管制度 九

十四、住院患者自備藥品制度

九

十五、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度 九

十六、第二類精神藥品管理規(guī)定 九

十七、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度 九

十八、用藥錯誤監(jiān)測報告制度 九

十九、藥品召回制度

第七章 財務(wù)部門工作制度

一一

七、儀器設(shè)備、耗材采購制度（總務(wù)及采購）

下篇 醫(yī)院人員崗位職責(zé)

第一章 管理工作人員職責(zé)

十一、醫(yī)療保險管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)（醫(yī)保農(nóng)合）

第四章 藥學(xué)工作人員職責(zé)（藥劑科）

三

十七、藥劑科主任職責(zé)

三

十八、藥劑科各室、組負(fù)責(zé)人職責(zé)： 三

十九、主任（中、西）藥師職責(zé) 四

十、副主任（中、西）藥師職責(zé) 四

十一、主管（中、西）藥師職責(zé) 四

十二、藥劑師（中藥師）職責(zé) 四

十三、藥劑士（中藥藥劑士）職責(zé) 四

十四、臨床藥師職責(zé)

四

十五、調(diào)劑人員職責(zé)

四

十六、藥品采購人員職責(zé) 四

十七、藥品驗收保管人員職責(zé) 四

十八、藥學(xué)信息咨詢服務(wù)人員職責(zé)

上篇 醫(yī)院工作制度

第一章 醫(yī)院管理工作制度

三

十三、醫(yī)療保險管理科工作制度

一、負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的管理工作。

二、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室貫徹落實基本醫(yī)療保險（職工、居民、農(nóng)合）的各項規(guī)定，并制定本醫(yī)院相應(yīng)的醫(yī)療保險管理辦法。

三、負(fù)責(zé)審查參保人員就診的人、證、卡及專用病歷，并對包括慢性病、離休人員保健對象在內(nèi)的門診處方進(jìn)行審核；對門診慢性病用藥、檢查進(jìn)行審批登記工作。

四、負(fù)責(zé)對參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院及門診特檢、特治進(jìn)行初步審查，提出意見報公司醫(yī)?？啤⑹嗅t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

五、負(fù)責(zé)審核住院參保人員及其病種是否符合《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》所列疾病，審核人、證是否相符，并對轉(zhuǎn)外、持新型農(nóng)村合作醫(yī)療證、以及城鎮(zhèn)居民就醫(yī)人員，做好登記工作。對住院參保人員特殊檢查、特殊治療及使用特殊藥品進(jìn)行審批。

六、負(fù)責(zé)統(tǒng)計參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的開支情況，并按照市、縣醫(yī)療保險管理辦法及其配套文件的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計報表按時報送各級部門審核，并辦理結(jié)算手續(xù)。

七、負(fù)責(zé)對參保人員就醫(yī)過程及醫(yī)務(wù)人員診療過程進(jìn)行監(jiān)督，并協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查。

八、接受市、縣行政部門和市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。

九、積極宣傳醫(yī)療保險政策，使參保人員和醫(yī)務(wù)人員配合醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險工作。

十、負(fù)責(zé)做好醫(yī)保帳務(wù)年終申報、年審、總結(jié)工作。

十一、負(fù)責(zé)同各級醫(yī)保核算中心進(jìn)行醫(yī)保帳務(wù)的對帳工作。

十二、樹立為患者服務(wù)的思想，做到文明禮貌，有問必答，語言文明，態(tài)度和藹。

三

十九、處方制度

一、醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。

二、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權(quán)，可由各科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核合格后，院長批準(zhǔn)，登記備案，并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。

三、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

四、有關(guān)“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情診斷開具處方，處方一般不得超過7日用量，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當(dāng)延長。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人開處方。

六、處方內(nèi)容：

（一）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砑犹厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

（三）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

（四）急診處方應(yīng)當(dāng)急診專用處方開具。

七、處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。

八、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。

九、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。十、一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存三年，每月填寫處方登記表，處方到期后書面申請銷毀，報告由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。

十一、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重的應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。

十二、藥師要對每一張?zhí)幏骄鶓?yīng)當(dāng)審核（包括對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定等），確認(rèn)無誤后方可調(diào)劑。

十三、藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：

（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；

（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；

（三）劑量、用法的正確性；

（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；

（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；

（七）其它用藥不適宜情況。

十四、藥師能夠?qū)⒁庖娂皶r向全體醫(yī)師通報；有責(zé)任向醫(yī)師提供科學(xué)用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導(dǎo)。

十五、本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。

第五章 藥事部門工作制度

八

十五、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度 一、二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立藥事管理與藥物治療學(xué)組。二、二級以上醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會委員由具有中、高級技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成。成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)組的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門負(fù)責(zé) 3 人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）主任委員，藥學(xué)和醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）副主任委員。

四、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。

五、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（組）的職責(zé)：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；

（二）制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；

（三）推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；

（四）分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)；

（五）建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜；

（六）監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；

（七）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識。

八

十六、臨床用藥管理制度

一、臨床用藥是使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理的目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)師等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，加強(qiáng)協(xié)作，知識互補(bǔ)，共同為患者用藥的安全性負(fù)責(zé)。

二、醫(yī)院根據(jù)國家規(guī)定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫(yī)療保險藥品目錄”，制定醫(yī)院“處方集”和“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”。藥學(xué)部門在“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”內(nèi)組織有效的供應(yīng)。

三、醫(yī)院制定有相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定

（一）抗菌藥物處方權(quán)限。

（二）麻醉藥品及第一類精神藥品處方權(quán)限。

（三）“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”之外藥品的處方權(quán)限和審批辦法。

四、使用自費(fèi)藥品或乙類藥品，以及擴(kuò)展用藥需經(jīng)患者或家屬簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍用藥，必須在病歷中做出分析記錄。

五、醫(yī)院制定有處方權(quán)確認(rèn)的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。

六、醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護(hù)士、藥師應(yīng)知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實地執(zhí)行。

七、為確保需要時得到急診用藥，加強(qiáng)病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應(yīng)制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，藥劑科與護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)管。

（一）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。

（二）各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護(hù)士長簽字確認(rèn)后，送藥劑科備案。

（三）病區(qū)藥品管理人員應(yīng)定期（每月）查看病區(qū)所備有效期藥品。

（四）藥劑科應(yīng)有臨床科室在夜間、節(jié)假日應(yīng)急藥品供應(yīng)的途徑。

八、實施用藥動態(tài)分析：藥劑科每季度向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領(lǐng)導(dǎo)決策。

九、嚴(yán)格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務(wù)作為考核醫(yī)師與藥師的重要內(nèi)容之一。

八

十七、藥劑科工作制度

一、藥劑科是在院長或分管副院長領(lǐng)導(dǎo)下工作，既具有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，又有執(zhí)行藥政法規(guī)和藥品管理的職能性。

二、必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》及《處方管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

三、具體負(fù)責(zé)藥品采購、保管、分發(fā)、調(diào)劑、質(zhì)量監(jiān)測，以及臨床用藥管理和藥學(xué)服務(wù)等有關(guān)藥事管理工作。

四、應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實和執(zhí)行。

五、應(yīng)當(dāng)經(jīng)常以各種不同的形式組織本部門的各級各類藥學(xué)技術(shù)人員，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。

六、結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實際情況，制定出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和服務(wù)工作計劃，并予以實施。

七、必須牢固樹立以患者為中心，面向臨床的服務(wù)意識。積極倡導(dǎo)和鼓勵藥師參與臨床藥物治療工作，開展臨床藥學(xué)服務(wù)。

八、建立臨床藥師制度，藥學(xué)部門條件成熟時，可開展?？频呐R床藥師工作。

九、按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》開展處方點(diǎn)評工作。

八

十八、調(diào)劑室工作制度

一、從事調(diào)劑工作的必須是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，收方后應(yīng)對處方內(nèi)容、患者姓名、年齡、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳細(xì)審查后方能調(diào)配。

二、配調(diào)處方時有關(guān)處方事項，應(yīng)遵照“處方管理辦法”的規(guī)定執(zhí)行。

三、遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。

四、配方時應(yīng)細(xì)心謹(jǐn)慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，不得估計取藥，調(diào)配西藥方劑時禁止用手直接接觸藥物。

五、散劑及膠囊劑的重量差異限度及檢查方法按照有關(guān)規(guī)定辦理，認(rèn)真做好效期藥品的管理，嚴(yán)禁過期失效藥品的發(fā)出。

六、含有“麻醉”、“精神”、“醫(yī)療用毒性”藥及麻醉藥的處方調(diào)配按“麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥管理制度”及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

七、配方時必須使用符合藥用規(guī)格的原料及輔料，遇有可疑變質(zhì)現(xiàn)象或標(biāo)簽?zāi)：乃幤?，需詢問清楚或鑒定合格后方可調(diào)配。

八、中藥方劑對需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥物，必須單包注明；對需臨時炮炙的中藥材，應(yīng)當(dāng)切實按照醫(yī)療要求進(jìn)行加工，以保證中藥湯劑的質(zhì)量。

九、處方調(diào)配應(yīng)當(dāng)經(jīng)嚴(yán)格核對后方可發(fā)出，分裝折零藥品必須在分裝上注明有效日期。處方調(diào)配人及核對檢查人，需在處方上簽字。

十、藥品包裝要標(biāo)示清晰、結(jié)實、清潔、美觀。發(fā)出的方劑，應(yīng)將服用方法詳細(xì)寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產(chǎn)生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。外用藥應(yīng)注明“用前搖勻”及“不可內(nèi)服”等字樣。

十一、發(fā)藥時必須向患者或臨床醫(yī)護(hù)人員，講清藥品的服用劑量、方法和注意事項，在門診有藥師提供臨床藥學(xué)服務(wù)。

十二、急診處方必須隨到隨配，急診工作量較大有條件的醫(yī)院應(yīng)設(shè)臵急診藥房，其余按先后次序配發(fā)。

十三、做好處方分類統(tǒng)計登記工作，各類處方應(yīng)分別存放，定期上報統(tǒng)一銷毀。

十四、認(rèn)真做好藥學(xué)服務(wù)工作，及時與臨床科室及醫(yī)護(hù)人員溝通，通報藥品供應(yīng)情況和介紹新藥。

十五、調(diào)劑臺、儲藥器具等設(shè)備設(shè)施等應(yīng)保持清潔完好，并按固定地點(diǎn)放臵。用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。

十六、其他人員不得進(jìn)行與調(diào)劑工作有關(guān)的活動。

八

十九、臨床藥師工作制度

一、臨床藥師應(yīng)當(dāng)以服務(wù)患者為中心，遵循藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床治療指南和循證醫(yī)學(xué)原則，積極參與臨床合理用藥工作。

二、臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計、實施與監(jiān)測，重視臨床用藥的理論總結(jié)和用藥實踐經(jīng)驗的累積。

三、定期（每周至少一次）參加臨床查房、會診和病例討論，參與危重患者的救治和藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議。

四、深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案；負(fù)責(zé)收集、整理和核實ADR報告并及時上報。

五、指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員合理使用藥品、管理好藥品；為臨床提供最新實用的藥品信息和藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識。

六、協(xié)助臨床醫(yī)師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息。

七、結(jié)合臨床用藥，開展藥物評價和藥物經(jīng)濟(jì)研究。

八、臨床藥師必須堅持面向臨床，為患者和臨床服務(wù)的宗旨，虛心向臨床學(xué)習(xí)，經(jīng)常與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通和交流，使其真正成為醫(yī)療團(tuán)隊的一員。

九、注意了解和收集國內(nèi)外藥學(xué)和臨床用藥最新發(fā)展動態(tài)，加強(qiáng)藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的理論學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)工作經(jīng)驗，提高自身業(yè)務(wù)水平。

十、定期向藥學(xué)部門領(lǐng)導(dǎo)匯報參與臨床用藥和臨床藥品使用管理情況；向藥學(xué)部門的藥學(xué)技術(shù)人員通報臨床用藥情況和趨勢，以便于相關(guān)科（室）掌握臨床用藥動態(tài)，保證臨床安全合理的藥品供應(yīng)。

十一、臨床藥師下臨床的各項工作，都應(yīng)有詳實的工作記錄和相關(guān)的工作報告，并分類建檔保管。

九

十、藥房值班工作制度

一、藥劑科應(yīng)根據(jù)實際工作情況及臨床醫(yī)療工作的需要和要求，設(shè)臵相應(yīng)的值班。

二、參加各類值班的人員必須是具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的藥學(xué)技術(shù)人員，并在藥品調(diào)劑崗位工作至少半年以上，經(jīng)考核能夠獨(dú)立承擔(dān)值班工作。

三、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，急患者之所急，保證患者的用藥安全。

四、值班員應(yīng)將值班情況詳實地記錄在案，遇有重大事件應(yīng)及時上報，并做好詳實記錄。交接班時應(yīng)將值班情況，出現(xiàn)的問題和需要注意的事項，認(rèn)真詳細(xì)地交接清楚并有記錄，交接雙方應(yīng)簽字。

五、值班人員在值班期間，嚴(yán)禁做與值班無關(guān)的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戲等。

六、值班人員都不得擅離職守。在未經(jīng)準(zhǔn)許情況下，不得隨意請其他人員替班，尤其嚴(yán)禁非藥學(xué)技術(shù)人員替班或值班。

七、調(diào)劑處方時，應(yīng)認(rèn)真核對處方各項內(nèi)容和藥品名稱、規(guī)格、劑量，確認(rèn)無誤后方可發(fā)藥。發(fā)現(xiàn)處方有誤時，應(yīng)及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，修改處方，不得擅自更改處方內(nèi)容。

八、發(fā)藥時應(yīng)向患者或取藥者詳細(xì)說明藥品使用方法和注意事項。

九

十一、庫房工作制度

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫房是藥品、耗材供應(yīng)的中心，主要負(fù)責(zé)化學(xué)試劑、消毒用品的保管、供應(yīng)工作。

二、在庫房工作的人員，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

三、根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，藥品實行0庫存管理，耗材實行規(guī)定常規(guī)使用的40種。依據(jù)庫存和臨床需求情況，制定耗材采購計劃。

四、應(yīng)經(jīng)常保持庫房內(nèi)，干凈整潔，定期通風(fēng)，做到“五防”即：防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變；常溫庫、低溫庫每日記錄溫度、濕度，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

五、耗材應(yīng)分類碼放，垛位與地面的距離應(yīng)不小于10厘米；與墻壁、房頂?shù)木嚯x應(yīng)不小于30厘米，并有明確的標(biāo)識。

六、藥品、耗材及試劑入庫時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行核對。檢查包裝是否完整；有無批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號及有效期；有無生產(chǎn)合格證和產(chǎn)品（批）質(zhì)量檢驗報告。嚴(yán)禁不合格、假藥劣藥、耗材進(jìn)入庫。

七、庫房應(yīng)當(dāng)建立完整的明細(xì)賬目（包括：手工賬目和計算機(jī)賬目），并做到賬賬相符，賬物相符。應(yīng)定期盤點(diǎn)庫存，并將盤庫情況和結(jié)果詳細(xì)記錄。

八、各種賬冊、入出庫單據(jù)、領(lǐng)用單據(jù)等應(yīng)分類妥善保管，保留三年以備查（特殊管理的藥品按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），超過保存期的賬冊、單據(jù)，經(jīng)報主管院長同意后，統(tǒng)一銷毀并應(yīng)有記錄。

九、庫房應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格禁止非庫房工作人員入內(nèi)；嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙；嚴(yán)禁在庫房做與工作無關(guān)的事。

十、庫房內(nèi)外應(yīng)配備齊全的消防滅火和防爆器材，應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)施。

十一、庫房應(yīng)當(dāng)劃有專門的待檢區(qū)和不合格品區(qū)，分別存放質(zhì)量可疑和不合格待退物品。

九

十二、藥品采購工作制度

一、根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用的藥品、醫(yī)療用消毒劑和所用的試劑應(yīng)由藥劑科負(fù)責(zé)統(tǒng)一計劃、采購和供應(yīng)，其它科室不得擅自購銷藥品等。

二、藥劑科應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)采購工作，其他人員未經(jīng)允許一律不得購藥。采購人員任職依據(jù)規(guī)定要求應(yīng)定期輪換，原則上任期為2年，最多不應(yīng)超過3年。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購工作要符合陜西省藥械集中采購規(guī)定。藥品采購計劃及品種，應(yīng)依據(jù)國家、地方和本院的《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和處方集目錄并結(jié)合臨床需要制定。

四、采購人員要嚴(yán)格自律，嚴(yán)禁以任何形式索取、收受各種形式的回扣，所收各種禮品等應(yīng)及時登記上繳，不得私自留用。

五、藥品采購必須從有資質(zhì)的正規(guī)的藥品經(jīng)營企業(yè)購入，應(yīng)將有業(yè)務(wù)關(guān)系的經(jīng)營企業(yè)和業(yè)務(wù)人員的資質(zhì)（如：企業(yè)三證等）備案，并應(yīng)相對固定。

六、凡臨床需要使用《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和處方集目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會審批后方可采購，采購員不得自行決定。

七、特殊管理藥品的采購必須嚴(yán)格按照相關(guān)法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。

八、臨床特需或急救的一次性購入藥品，應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)師申請?zhí)顚懪R時急需采購申請表，經(jīng)科主任簽字，藥劑科主任同意，必要時經(jīng)主管院長批準(zhǔn)；由采購員按照申請表中的申請量購買，如是短效期的，或購入量較多時，應(yīng)當(dāng)酌情分批次購入，避免因患者病情變化，改變用藥時所造成的積壓和浪費(fèi)。

九

十三、藥品驗收和保管制度

一、藥品入庫時，藥庫保管員應(yīng)對照藥品采購計劃、進(jìn)貨單和有效憑證，認(rèn)真核對貨品包裝上的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、有效期、供貨企業(yè)；內(nèi)外包裝有無破損、外觀有無異常；有無產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品批檢驗報告。所有項目符合要求，方能放行入庫。

二、驗收合格后，應(yīng)當(dāng)及時將進(jìn)貨單據(jù)等，整理簽字，交采購員登記入賬，打印出藥品“入庫憑證”。驗收員將“入庫憑證”和隨貨的“產(chǎn)品合格證”、“產(chǎn)品檢驗報告”一起歸檔保存以備查。

三、藥品入庫后，應(yīng)當(dāng)及時歸類入位。藥品擺放時應(yīng)將藥品標(biāo)簽或標(biāo)有藥品名稱的一面朝外。

四、藥庫保管員應(yīng)經(jīng)常檢查藥品質(zhì)量情況和藥品效期，調(diào)整近效期藥品，遵循近效期藥品先出原則。

五、應(yīng)定期盤點(diǎn)庫存，核對藥品賬目，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時報告，查出原因。

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十四、住院患者自備藥品制度

一、原則上不使用住院患者使用自備藥品，僅在醫(yī)院無備藥可供，病情確需的情況下，經(jīng)科主任同意、醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)的某些個別特殊情況下，方可按照醫(yī)囑使用。

（一）病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門積極組織供藥。

（二）病情急需，醫(yī)院內(nèi)無備藥可供，患者又有自備合格的藥品。

二、如該藥符合使用指征，應(yīng)當(dāng)由患者履行“住院患者自備藥品使用責(zé)任書”，尤其是藥物的不良反應(yīng)，并在醫(yī)囑上注明“自備藥”。

三、若需由病房護(hù)士保管的“自備藥”，則應(yīng)當(dāng)在責(zé)任書中記錄清楚“自備藥”的規(guī)格、劑量、劑型、數(shù)量、效期、批號等。

四、藥物配制和使用前，由護(hù)士按常規(guī)要求進(jìn)行查對及配伍禁忌。

五、不得保管與使用藥品標(biāo)志不清晰的藥物。

六、醫(yī)院任何員工都不得給患者使用無醫(yī)囑的任何藥物。

九

十五、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度

根據(jù)國務(wù)院《麻醉藥品和精神藥品管理條理》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》，建立由分管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，醫(yī)、藥、護(hù)和保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理小組，結(jié)合醫(yī)院實際情況制定麻醉藥品、第一類精神藥品制度規(guī)定和人員職責(zé)；定期組織專項檢查，保證藥品安全及合理用藥。

一、“印鑒卡”及計劃的管理

藥劑科應(yīng)當(dāng)指派專人依據(jù)“印鑒卡”的申辦規(guī)定,負(fù)責(zé)向市衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續(xù)。按期報送藥品購用情況統(tǒng)計報表。批準(zhǔn)核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管，除接受檢查或購買藥品之用等規(guī)定情況外，不得帶出。

二、專用保險柜和基數(shù)卡的管理

貯存麻醉藥品、一類精神藥品必須使用專用保險柜，專人負(fù)責(zé)。調(diào)劑部門與臨床用藥科室實行基數(shù)管理，基數(shù)卡注明所用藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，由雙方麻醉藥品管理人員及負(fù)責(zé)人簽字，人員變更時，需辦理變更手續(xù)。

三、藥品采購與驗收

特殊藥品管理人員根據(jù)藥品用量和庫存情況提出購藥計劃，藥品采購員應(yīng)當(dāng)向指定的藥品經(jīng)營單位采購藥品。藥品到達(dá)后，由采購員和庫管員、驗收員共同檢查驗收藥品至最小包裝，并核驗購藥票據(jù)憑證無誤后，辦理入出庫手續(xù)。

麻醉藥品、一類精神藥品驗收合格后，由特殊藥品管理人員及時入庫實物，每次購藥后及出庫時，特殊藥品管理人員需檢查印鑒卡、購貨發(fā)票、入庫單、藥品、處方、領(lǐng)藥單等均無誤后方可進(jìn)行其他工作。

四、藥品的儲存和保管及賬務(wù)管理

麻醉藥品、一類精神藥品全部貯存于專用密碼柜內(nèi)，由指定人員負(fù)責(zé)。每月對調(diào)劑后的處方藥品匯總后在專用賬冊上下賬，并進(jìn)行網(wǎng)報。

五、遵循專用處方和用量要求。處方至少保存3年。

六、調(diào)劑部門的藥品使用管理：藥劑科指定符合資質(zhì)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員管理麻醉藥品、一類精神藥品，藥品調(diào)劑應(yīng)當(dāng)指定發(fā)藥窗口，調(diào)配人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定審核、發(fā)藥（發(fā)藥人和領(lǐng)藥人需認(rèn)真核對發(fā)藥名稱、數(shù)量、產(chǎn)品批號、有效期后，簽字辦理領(lǐng)藥手續(xù)）。藥劑科貯存的麻醉藥品、一類精神藥品必須有嚴(yán)格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人員應(yīng)當(dāng)檢查落實。

七、臨床科室的藥品管理：臨床科室需要留存麻醉藥品、一類精神藥品時，應(yīng)當(dāng)與調(diào)劑部門建立基數(shù)管理，由雙方麻醉藥品管理人員、負(fù)責(zé)人審核簽字，臨床需求變化時應(yīng)及時變更基數(shù)。

八、管帳人員交接：麻醉藥品、一類精神藥品管理人員調(diào)整時需在監(jiān)督人員在場情況下進(jìn)行交接清點(diǎn)并記錄，交接完成后報存藥劑科。

九、藥品過期、損壞申報：麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應(yīng)當(dāng)定期檢查藥品有效期和質(zhì)量情況，保證質(zhì)量合格。過期藥品需單獨(dú)存放并有明顯標(biāo)識；藥品驗收時發(fā)現(xiàn)缺少、破損的藥品當(dāng)時解決；發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題按照藥品質(zhì)量處理程序處理。

十、藥品銷毀管理：破損和過期的麻醉藥品、一類精神藥品、空安瓿的銷毀，統(tǒng)計匯總后報經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、縣衛(wèi)生主管部門、藥監(jiān)部門批準(zhǔn)，并進(jìn)行監(jiān)督銷毀、記錄。

十一、藥品丟失、被盜案件報告：藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領(lǐng)者，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件，立即報告藥學(xué)科主任和醫(yī)院保衛(wèi)處，并向縣衛(wèi)生主管部門、公安部門、藥監(jiān)部門報告。

十二、值班巡查：節(jié)假日值班人員應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品、一類精神藥品存儲設(shè)施進(jìn)行巡查，以保證藥品儲存、保管處于安全狀態(tài)。

九

十六、第二類精神藥品管理規(guī)定

一、根據(jù)國務(wù)院發(fā)布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》，為加強(qiáng)第二類精神藥品的安全管理，保障藥物的合理應(yīng)用，防止發(fā)生流弊現(xiàn)象，按照法規(guī)的有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院藥品管理的實際情況，制定相關(guān)管理規(guī)定。

二、定點(diǎn)采購。采購第二類精神藥品，應(yīng)當(dāng)從經(jīng)批準(zhǔn)具有第二類精神藥品經(jīng)營資質(zhì)企業(yè)購買。

三、雙人驗收。根據(jù)臨床用藥需求制定采購計劃，購入藥品雙人驗收，查驗購藥憑證，清點(diǎn)藥品數(shù)量，檢查藥品質(zhì)量，詳細(xì)記錄相關(guān)信息。

四、專柜加鎖儲存。儲存藥品必須有安全防范措施，嚴(yán)防藥品丟失。

五、專用帳目管理。出賬入賬要有購（領(lǐng)）藥或處方使用憑據(jù)，做到購入、發(fā)出、結(jié)存數(shù)量平衡。調(diào)劑部門使用藥品要做到“日清月結(jié)”。

六、遵循專用處方和用量要求。處方至少保存2年。

七、定期檢查藥品質(zhì)量。對過期、損壞的藥品要及時申請銷毀，保證在用藥品的賬物相符和藥品質(zhì)量完好。

八、認(rèn)真審核處方，促進(jìn)合理用藥。嚴(yán)格按照規(guī)定的藥品適應(yīng)癥、用法、用量使用藥品，作好用藥指導(dǎo)，對于單張?zhí)幏匠^用藥天數(shù)的特殊情況，必須由處方醫(yī)師注明診斷并雙簽字后，方可調(diào)配。對于用藥不合理的處方應(yīng)拒絕調(diào)配。要防止重復(fù)取藥，避免套購藥品的現(xiàn)象發(fā)生。

九、對過期、損壞的藥品要登記造冊，向衛(wèi)生行政部門申報銷毀。

九

十七、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度

一、護(hù)士、醫(yī)生或藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)立即報告患者的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務(wù)處及藥劑科。

二、藥劑科在收到藥品不良反應(yīng)報告表或報告電話后，藥師應(yīng)當(dāng)即時（至少報告的當(dāng)日）前往調(diào)查，要與臨床醫(yī)師溝通，降低患者用藥風(fēng)險，分析因果，填寫“藥物不良反應(yīng)報告表”，并按規(guī)定程序上報。

三、在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應(yīng)及采取的措施。

四、臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤、隨訪所報告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。評價所報藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時通知醫(yī)務(wù)科。

五、醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時通報臨床醫(yī)師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。

九

十八、用藥錯誤監(jiān)測報告制度

一、醫(yī)院要建立一套程序來確定和報告用藥錯誤。該程序包括定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行登記、報告和分析。

二、了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯誤類型，用于預(yù)防用藥錯誤，改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工，用于預(yù)防此類錯誤重復(fù)發(fā)生。從制度上、管理上查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)。

三、改進(jìn)工作重點(diǎn)是對員工進(jìn)行有計劃的教育培訓(xùn)，藥師、醫(yī)師、護(hù)士都要參與培訓(xùn)。

九

十九、藥品召回制度

一、藥品召回指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量問題、事件，或由于發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、高度懷疑工作質(zhì)量的問題、事件可能導(dǎo)致藥品質(zhì)量時，應(yīng)按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。

二、由下列情況發(fā)生的，必須召回藥品

（一）調(diào)劑、發(fā)放錯誤。

（二）有證據(jù)證實，或高度懷疑藥品被污染。

（三）制劑、分裝不合格，或制劑、分裝差錯。

（四）在驗收、保管、養(yǎng)護(hù)、發(fā)放、使用過程中發(fā)現(xiàn)的不合格藥品。

（五）藥品使用者投訴并得到證實的不合格藥品。

（六）藥品監(jiān)管部門公告的質(zhì)量不合格藥品。

（七）藥品監(jiān)督管理部門公告的假藥、劣藥。

（八）藥品監(jiān)督管理部門要求召回的藥品。

（九）臨床發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品按有關(guān)規(guī)定應(yīng)召回的。

（十）已過期失效的藥品。

（十一）生產(chǎn)商、供應(yīng)商要求召回的藥品。

三、藥品召回按其緊急程度，分為兩級

（一）一級召回：24小時內(nèi)召回醫(yī)院內(nèi)所有應(yīng)召回的藥品，查找處方、病例，盡可能找到用藥患者，通知其立即停藥，請求其協(xié)助送回或取回應(yīng)召回藥品。

（二）二級召回：一周內(nèi)召回醫(yī)院內(nèi)應(yīng)召回的藥品，有患者要求退回藥品且復(fù)核規(guī)定時，收回藥品。

（三）當(dāng)繼續(xù)使用被召回藥品將對治療或患者的健康造成不良影響時，應(yīng)采取一級召回的方式。當(dāng)使用被召回的藥品不會對治療或患者的健康造成不良影響時，應(yīng)采取二級召回的方式。

四、當(dāng)需召回的情形發(fā)生時，由藥劑科質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組決定召回藥品的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)商、召回范圍、召回級別、藥品替換、主要執(zhí)行人員等。

五、質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)藥品召回工作的組織、協(xié)調(diào)、檢查和監(jiān)督。布臵實施召回方案，監(jiān)督各部門執(zhí)行，決定或請示決定緊急事項的處理，保持與醫(yī)療部門、藥品行政監(jiān)督管理10

部門、藥品質(zhì)量檢驗部門、生產(chǎn)商、供應(yīng)商的聯(lián)系，調(diào)查導(dǎo)致召回的原因。

六、藥劑科負(fù)責(zé)接受退回的藥品，統(tǒng)一、專人妥善保管，填寫《藥劑科XX科藥品召回登記表》。召回結(jié)束后匯總報質(zhì)量管理員。需向藥品供應(yīng)商退回藥品的，按《藥劑科退藥制度》的規(guī)定辦理。《藥劑科××科藥品召回登記表》登記項目包括：報告部門、召回級別、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期至、生產(chǎn)商、召回原因、替換藥品和數(shù)量。

七、專人負(fù)責(zé)接收各藥房撤架和患者退回的藥品，按《藥劑科退藥制度》的規(guī)定辦理手續(xù)并記錄，統(tǒng)一、專人妥善保管。召回結(jié)束后，匯總為《藥劑科藥品召回記錄》，報質(zhì)量管理員。《藥品召回記錄》項目包括：報告部門、召回級別、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期至、生產(chǎn)商、召回原因、替換藥品和數(shù)量、退回部門和數(shù)量。

八、從患者處召回的藥品按退、換藥處理。

九、質(zhì)量管理員對情況進(jìn)行分析、總結(jié)，報質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組。

十、質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組將結(jié)果通知有關(guān)部門，并向醫(yī)院藥品領(lǐng)導(dǎo)小組報告。

十一、已發(fā)布的信息需要撤銷、更改、補(bǔ)充的，應(yīng)按照相關(guān)信息的發(fā)布程序進(jìn)行。

一一

七、儀器設(shè)備、耗材采購制度

一、凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需用的儀器、設(shè)備、衛(wèi)生材料、勞保用品、辦公用品等，均由相關(guān)部門按國家有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一負(fù)責(zé)采購、供應(yīng)、調(diào)配和維修。采購工作應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法規(guī)，依據(jù)招標(biāo)后中標(biāo)結(jié)果定點(diǎn)采購。招標(biāo)范圍以外的商品，需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)通過政府招標(biāo)采購后，方可進(jìn)行采購。

二、根據(jù)院工作要點(diǎn)和規(guī)劃，編制采購預(yù)算。

三、應(yīng)當(dāng)成立專門的組織，負(fù)責(zé)大型儀器設(shè)備的論證、報批、招標(biāo)、商務(wù)洽談等工作。四、一般醫(yī)療用低值易耗品、物資材料等，根據(jù)院內(nèi)工作需要和庫存量制定月采購計劃，進(jìn)行定點(diǎn)采購。

五、所有采購商品，必須符合國家頒布的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和檢測標(biāo)準(zhǔn)。采購人員要認(rèn)真查驗注冊證、合格證、檢驗證等相關(guān)證明文件。

六、采購員和保管員要嚴(yán)格遵守入、出庫驗收制度。每月匯同會計核對盤點(diǎn)一次。年底全面盤點(diǎn)一次，制表上報。

七、庫房物品要按性質(zhì)分類保管，作到帳物相符，帳帳相符。

下篇 人員崗位職責(zé)

十一、醫(yī)療保險管理部門負(fù)責(zé)人職責(zé)

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院的醫(yī)療保險工作。領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保險人員認(rèn)真履行職責(zé)，做好各項醫(yī)療保險管理工作，保障全院醫(yī)療保險任務(wù)的完成。

二、貫徹國家醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)制度，按照醫(yī)院與醫(yī)療保險管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，建立相應(yīng)的部門管理制度、工作流程以及崗位責(zé)任制。

三、建立完善與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。

四、履行與醫(yī)療保險管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。

五、督導(dǎo)臨床科室選用適宜的診療指南指導(dǎo)參?；颊叩脑\療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評價診療服務(wù)質(zhì)量，保持參保患者診療服務(wù)的公平性。

六、使用衛(wèi)生部《基本藥物目錄》與陜西省人力資源和社會保障廳《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》公布的藥品，控制并降低住院藥品比例、自費(fèi)項目比例。

七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。

八、做好醫(yī)療保險收費(fèi)項目公示，公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)透明度。

九、定期與不定期檢查各科室執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，評價整改意見與措施的成效。

十、定期與不定期對來院患者、全院職工開展多種形式的醫(yī)療保險政策的宣教活動。

第二章 醫(yī)療工作人員職責(zé) 第四章 藥學(xué)工作人員職責(zé)

三

十七、藥劑科主任職責(zé)

一、在院長、分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、管理藥劑科的工作；科主任是本科藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對院長負(fù)責(zé)；負(fù)責(zé)制定藥學(xué)部門的工作計劃，并組織實施和督促檢查。

二、制定藥品經(jīng)費(fèi)預(yù)算和采購計劃，報上級主管審核。審批后負(fù)責(zé)組織落實。

三、依據(jù)國家、地方的相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本部門的實際情況，組織制定藥學(xué)部門的各類工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和崗位責(zé)任制。并組織實施及監(jiān)督檢查。

四、組織和指導(dǎo)所屬各部門的工作，經(jīng)常檢查和督促各部門執(zhí)行法律法規(guī)和工作情況，解決工作中出現(xiàn)的問題和重大技術(shù)問題。

五、定期組織相關(guān)人員督促和檢查特殊藥品、貴重藥品及重點(diǎn)效期藥品的使用管理情況，并做好記錄。

六、經(jīng)常深入臨床，參加危重和特殊病人的查房和病歷討論，參與臨床用藥的討論。

七、組織領(lǐng)導(dǎo)全科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)業(yè)務(wù)考核；抓好人才培養(yǎng)和藥師畢業(yè)后的繼續(xù)教育。

八、協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人做好醫(yī)院藥事管理委員會的日常工作。

九、負(fù)責(zé)對藥學(xué)部門全體人員的考核、獎懲等工作；檢查監(jiān)督本部門的藥品價格執(zhí)行情況。

十、藥劑科副主任在主任的領(lǐng)導(dǎo)下，積極協(xié)助主任做好部門的各項工作和任務(wù)。

三

十八、藥劑科各室負(fù)責(zé)人職責(zé)

一、在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本室的工作。

二、依據(jù)規(guī)定和要求，結(jié)合本室的任務(wù)，制定相關(guān)的工作計劃并組織實施和檢查。

三、督促檢查本室人員認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度及崗位責(zé)任制情況；安排人員工作崗位并處理本室內(nèi)重要問題。

四、了解和掌握本室內(nèi)藥品供應(yīng)、擺發(fā)、保管和質(zhì)量等情況，及時制定藥品采購供應(yīng)計劃；經(jīng)常深入臨床，與醫(yī)護(hù)人員溝通藥品應(yīng)用情況，保證臨床安全合理用藥。

五、監(jiān)督檢查本室內(nèi)特殊藥品和貴重藥品的管理；督促檢查上報各類統(tǒng)計報表、賬目等。

六、負(fù)責(zé)本室內(nèi)的工作差錯的記錄和處理。對重大事故應(yīng)當(dāng)及時向部門領(lǐng)導(dǎo)匯報。

七、負(fù)責(zé)組織本室人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和崗位練兵工作。考核及檢查勞動紀(jì)律情況。

三

十九、主任（中、西）藥師職責(zé)

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本部門各項業(yè)務(wù)技術(shù)工作和制定各項技術(shù)操作規(guī)程

二、指導(dǎo)和參與復(fù)雜的調(diào)劑和藥品質(zhì)量控制方面的技術(shù)工作。

三、指導(dǎo)和參與科研工作，組織解決技術(shù)上的重大疑難問題，指導(dǎo)和參與相關(guān)實驗。并負(fù)責(zé)審核相關(guān)的技術(shù)實驗報告。

四、參與建立臨床藥師制，積極參與藥師下臨床，參加臨床查房、病歷討論和用藥討論，做好臨床合理用藥的工作。

五、負(fù)責(zé)收集整理國內(nèi)外藥學(xué)情報資料和了解掌握藥學(xué)發(fā)展動態(tài)；承擔(dān)業(yè)務(wù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修生、實習(xí)生的學(xué)習(xí)。

六、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和檢查下級藥師的工作。

四

十、副主任（中、西）藥師職責(zé)

參照主任藥師職責(zé)執(zhí)行

四

十一、主管（中、西）藥師職責(zé)

一、在藥劑科主任和主任、副主任藥師的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下進(jìn)行各項工作。

二、負(fù)責(zé)指導(dǎo)本部門的下級技術(shù)人員，并參與藥品調(diào)劑、中藥材的加工炮制等工作。

三、負(fù)責(zé)藥品的質(zhì)量檢驗、鑒定等工作，保證藥品（材）的質(zhì)量符合規(guī)定要求。

四、檢查和參與特殊藥品、貴重藥品及其他藥品的使用、管理工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向主任或上級藥師匯報。

五、積極參加科研工作。負(fù)責(zé)收集整理藥物不良反應(yīng)報告，積極深入臨床科室，了解用藥情況，介紹新藥。

六、參加臨床的查房、病歷討論，參與臨床合理用藥工作。參加用藥咨詢服務(wù)工作。

七、組織下級技術(shù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核。

四

十二、藥劑師（中藥師）職責(zé)

一、在藥劑科主任和上級藥師的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下進(jìn)行各項工作。

二、參加藥品調(diào)劑、藥品質(zhì)量檢驗及藥品采購供應(yīng)等工作。認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

三、以病人為中心，面向臨床，積極與臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，了解用藥情況，配合臨床醫(yī)療，保障藥品供應(yīng)。

四、收集藥物不良反應(yīng)報告，參加用藥咨詢工作。

五、負(fù)責(zé)本部門各種儀器設(shè)備的使用保養(yǎng)工作。

六、組織指導(dǎo)藥劑士和其他人員的技術(shù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和工作。

四

十三、藥劑士（中藥藥劑士）職責(zé)

一、在藥劑科主任和上級藥師的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)下進(jìn)行各項工作。

二、按照分工，負(fù)責(zé)藥品的采購、保管、請領(lǐng)、擺發(fā)、統(tǒng)計，管理賬目和處方調(diào)配，以及質(zhì)量檢測等具體工作。

三、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

四、負(fù)責(zé)檢查、校正和保養(yǎng)各類儀器設(shè)備。

五、在上級藥師的指導(dǎo)下，深入臨床，了解用藥情況，介紹新藥，征求臨床意見等。

六、指導(dǎo)輔助人員的工作和學(xué)習(xí)。

四

十四、臨床藥師職責(zé)

一、在藥劑科領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心，遵循藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床治療指南和循證醫(yī)學(xué)原則，積極參與臨床合理用藥工作。

二、定期參加臨床查房、會診和病歷討論，參與臨床藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議。

三、深入臨床了解藥物應(yīng)用情況，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測，設(shè)計個體化給藥方案；重視臨床用藥的理論總結(jié)和用藥實踐經(jīng)驗的累積。

四、認(rèn)真做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，并有詳細(xì)的工作記錄和報告。

五、為醫(yī)生、護(hù)士和患者提供藥物咨詢服務(wù)以及正確給藥、用藥知識。當(dāng)前重點(diǎn)要為臨床做好抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營養(yǎng)藥物等的合理用藥服務(wù)工作。

六、及時有效地收集和評估臨床醫(yī)生、護(hù)士和患者對藥學(xué)服務(wù)的效率、質(zhì)量評價、意見的反饋,并組織持續(xù)改進(jìn)。

四

十五、調(diào)劑人員職責(zé)

一、主要負(fù)責(zé)各藥房的處方調(diào)配和病房醫(yī)囑用藥的配發(fā)工作。

二、必須嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。

三、調(diào)配處方時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對處方內(nèi)容，尤其是藥品名稱、規(guī)格和劑量。

四、對錯誤的和不規(guī)范的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配，并及時與處方醫(yī)生聯(lián)系，說明錯誤原因，進(jìn)行更改，處方醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在更改處簽名及簽署日期。

五、藥品發(fā)出前應(yīng)當(dāng)經(jīng)過核對，檢查調(diào)配品種、數(shù)量、藥品標(biāo)識、包裝質(zhì)量等，均需在處方上簽名后方可發(fā)藥。

六、調(diào)配人員發(fā)藥時應(yīng)當(dāng)主動向病人或其家屬告知藥品用法及注意事項。

四

十六、藥品采購人員職責(zé)

一、在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療用消毒藥品和化學(xué)試劑的采購工作。

二、應(yīng)當(dāng)自覺遵守相關(guān)的法律法規(guī)和財務(wù)管理制度，廉潔自律，嚴(yán)禁收受藥品回扣，收到的禮品應(yīng)當(dāng)及時上繳。

三、加強(qiáng)資金的合理流動，按計劃采購，不準(zhǔn)采購“三無”藥品，必須從具有規(guī)定資質(zhì)的企業(yè)購進(jìn)藥品。

四、建立短缺藥品登記薄，積極組織對搶救急需藥品的采購供應(yīng)，以保證急救搶救治療的需要。

五、應(yīng)當(dāng)及時與藥庫保管員和各調(diào)劑室的負(fù)責(zé)人溝通，了解掌握藥品供應(yīng)、藥品質(zhì)量和供應(yīng)質(zhì)量等情況。

四

十七、藥品驗收保管人員職責(zé)

一、在藥劑科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)各級藥品庫藥品的保管供應(yīng)工作。

二、嚴(yán)格遵守各項法律法規(guī)和操作規(guī)程，不斷提高專業(yè)技術(shù)和管理水平。

三、對藥品實行按藥品性質(zhì)、劑型分類管理，定位存放保管；特別是加強(qiáng)對特殊藥品的管理。保持庫房內(nèi)通風(fēng)干燥，防止藥品變質(zhì)失效。

四、根據(jù)藥品庫存和使用情況，制定藥品采購計劃。

五、建立藥品分類明細(xì)賬，定期對庫存藥品盤點(diǎn)，并做詳細(xì)登記。

六、對入庫藥品應(yīng)當(dāng)認(rèn)真驗收登記，填寫藥品驗收及入庫單。對不符合要求的藥品應(yīng)當(dāng)拒絕入庫。發(fā)現(xiàn)差錯及時查對。建立有效期藥品登記薄、藥品出庫單、藥品缺藥登記本。

七、危險藥品應(yīng)當(dāng)入危險品庫，不得與其他藥品同庫存放，危險品庫應(yīng)當(dāng)配備滅火器等消防器材。

八、保持庫內(nèi)干凈整潔，不得在室內(nèi)進(jìn)行工作無關(guān)的事情，不得將其他人員帶入室內(nèi)。

四

十八、藥學(xué)信息咨詢服務(wù)人員職責(zé)

一、應(yīng)當(dāng)掌握國內(nèi)外藥學(xué)發(fā)展的動向，負(fù)責(zé)藥學(xué)情報資料的收集、分類整理工作。

二、及時收集藥品說明書、新藥介紹等相關(guān)藥品信息資料，并分類保存。

三、負(fù)責(zé)及時收集臨床藥物用藥情況，收集整理藥物不良反應(yīng)報告。

四、收訂和保管藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)的報刊、雜志、會議論文和圖書文獻(xiàn)等資料并登記建檔。

五、承擔(dān)臨床用藥咨詢服務(wù)，并做好登記記錄。

六、積極主動向藥學(xué)部門和臨床提供藥品相關(guān)資料信息，為科研、教學(xué)和治療用藥等提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

第五篇：醫(yī)院各委員會職責(zé)和制度

調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理體系各委員會的通知

院屬各科室：

為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和各項診療、護(hù)理規(guī)范，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由于醫(yī)院人員變動，調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理體系中醫(yī)療安全管理委員會等十個管理委員會成員，各委員會組成、職責(zé)及工作制度如下：

一、醫(yī)療安全管理委員會

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

三、醫(yī)療技術(shù)委員會

四、護(hù)理質(zhì)量委員會

五、醫(yī)院藥事委員會

六、醫(yī)院感染管理委員會

七、醫(yī)院病案管理委員會

八、輸血管理委員會

九、醫(yī)學(xué)倫理委員會

一、醫(yī)療安全管理委員會

（一）、組 成：

主 任：鄧志剛 吉資江

副主任：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝 成 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 李紅兵 張 揚(yáng) 王 敏

委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科。

（二）、職 責(zé)：

1、負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療安全管理工作。

2、負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量管理和人員進(jìn)行醫(yī)療教育和培訓(xùn)工作，不斷提高全院員工質(zhì)量意識，安全意識，樹立安全第一的觀念。

3、制定醫(yī)療安全管理目標(biāo)方案，進(jìn)行質(zhì)量考核和獎懲。

4、根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況，調(diào)整和修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全評價體系，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

5、負(fù)責(zé)組織和實施醫(yī)療安全的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

6、負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

7、做好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗，不斷提升醫(yī)療安全管理水平。組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、“三基”培訓(xùn)考核。對開展新技術(shù)、新項目進(jìn)行審核并按規(guī)定上報。

8、委員會主任全面負(fù)責(zé)委員會各項工作，副主任協(xié)助主任做好委員會相關(guān)工作，辦公室在委員會主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展委員會的日

常工作，組織籌備委員會會議并負(fù)責(zé)會議的記錄和會議文件的保管。

（三）工作制度

1．制訂醫(yī)院醫(yī)療安全管理計劃和年終總結(jié)；

2．每季度召開一次委員會工作會議，討論和審定醫(yī)療安全管理中存在的問題，提出并落實整改措施，特殊情況可隨時召開會議；

4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫(yī)療安全管理中存在的問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫(yī)療安全管理情況進(jìn)行督查，并提出整改建議；

6．定期向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)療質(zhì)量狀況；

7．做好醫(yī)療安全管理分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考； 8．學(xué)習(xí)外院進(jìn)管理經(jīng)驗，不斷提升醫(yī)療安全管理水平。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

（一）組成成員 主 任：鄧志剛 吉資江

副主任：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝（常務(wù)）成 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 李紅兵 張 揚(yáng) 王 敏

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作，辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科，由龔福祥任辦公室主任

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2、負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理工作計劃。

3、負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4、審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5、負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

6、負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實情況。

7、定期組織相關(guān)人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

（三）、工作制度

1．制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量計劃和年終總結(jié)；

2．每周1次業(yè)務(wù)查房，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改通知單，并追蹤整改落實情況；

3．每月1次核心制度檢查，落實醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況； 4．每月召開1次臨床科主任會議，研究需要解決的醫(yī)療質(zhì)量問題；

5．每月1次對全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行督查，并提

出整改建議；

6．定期向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)療質(zhì)量狀況； 7．做好質(zhì)量分析，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考；

8．學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

三、醫(yī)療技術(shù)管理委員會

主 任 委員：鄧志剛 顧 問：吉資江 副主任委員：張迪平彭欣輝

委 員：聶黎明 胡飛躍 蔣桂平龔福祥 邱建才譚國常 顏碧英 胡均平李紅兵 童秋華 劉建明 朱建良 王 敏 李泓俊 劉有紅 周特飛 李 文 王小梅 廖上達(dá) 李 騰 姚 錦 曹知貧 李 林 成靈才 姚 宏 曾運(yùn)卿 朱志超 謝 偉 匡金石 劉禮義 尹衛(wèi)群 盧宗獻(xiàn) 陽建伶

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科，龔福祥任辦公室主任。

（二）職責(zé)

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院技術(shù)發(fā)展規(guī)劃的擬定。

2.負(fù)責(zé)全院醫(yī)療差錯事故的剖析，根據(jù)《婁底市第一人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛責(zé)任追究管理辦法》提出考核和處理意見。

3.負(fù)責(zé)醫(yī)院科研課題的審評及開展新技術(shù)，新項目的鑒定。4.負(fù)責(zé)醫(yī)院重大設(shè)備購置可行性分析的咨詢服務(wù)。

（三）工作制度

1.技術(shù)委員會在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，對醫(yī)療技術(shù)發(fā)展規(guī)劃提出建設(shè)性意見，并在臨床上實施。

2.技術(shù)委員會在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，處置醫(yī)療糾紛時，由醫(yī)療技術(shù)委員會領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室抽取3-5名醫(yī)療技術(shù)管理委員會成員，對醫(yī)療差錯事故進(jìn)行分析，擬定糾紛處理初步意見。

3.技術(shù)委員會負(fù)責(zé)全院醫(yī)療糾紛評析、性質(zhì)認(rèn)定、責(zé)任認(rèn)定、當(dāng)事科室及責(zé)任人的責(zé)任追究、總結(jié)應(yīng)吸取的教訓(xùn)、提出整改措施。

4、對大型設(shè)備的購置、使用情況提出論證。5.對每年的新科技、新項目進(jìn)行評價認(rèn)定。

6.實行不定期會議制度，在年終進(jìn)行工作總結(jié)及下一年的工作計劃，發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)委員會的智囊團(tuán)的作用。

四、護(hù)理質(zhì)量委員會

（一）、組 成：

主任委員：業(yè)務(wù)院長

副主任委員: 護(hù)理部主任 委 員：各臨床護(hù)士長 秘 書：護(hù)理部干事

職 責(zé)

1．在院長或主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理； 2．確立醫(yī)院的的護(hù)理質(zhì)量管理方針和工作計劃；

3．根據(jù)各項工作制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、工作程序，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控和護(hù)理人員的培訓(xùn)；

4．負(fù)責(zé)督促各級護(hù)理質(zhì)控組對全院各科室的護(hù)理工作進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，落實各項核心制度和護(hù)理常規(guī)；

5．定期組織護(hù)理專家及管理人員對全院發(fā)生的護(hù)理差錯進(jìn)行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施；

6．年終總結(jié)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量；

7．學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)護(hù)理管理經(jīng)驗，組織好護(hù)理科研工作。

工作制度

1.確立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方針，審訂職能部門提出的工 作計劃；

2.每月1次，開展護(hù)理質(zhì)量檢查活動；

3．每季度召開1次護(hù)理工作會議，對護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析和研究；

4．每年舉行1次護(hù)理崗位技能競賽，提高護(hù)理人員基本技能； 5．每月舉行2次科室護(hù)士長會議，研究解決相關(guān)護(hù)理質(zhì)量問題； 6．每年至少1次，開展護(hù)士禮儀、護(hù)理技能，以及質(zhì)量管理知 識的培訓(xùn)；

定期派出護(hù)理骨干外出進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)管理經(jīng)驗，做好護(hù)理科研 工作。

四、醫(yī)院藥事委員會

（一）、一、組 成：

主任委員：業(yè)務(wù)院長

副主任委員: 藥學(xué)部主任 醫(yī)務(wù)部主任 委 員：院感科主任 護(hù)理部主任

臨床及醫(yī)技科室主任及護(hù)士長

（二）、職 責(zé)

1．監(jiān)督、檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門藥事工作的規(guī)定；

2．負(fù)責(zé)制定醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理辦法或?qū)嵤┘?xì)則，并督導(dǎo)實施；

3．根據(jù)國家《基本用藥目錄》，檢查審定各科用藥計劃，制訂調(diào)整本院“基本用藥目錄”和處方手冊，定期審定需要增加或淘汰的藥品品種；

4．審核各種申請購入新藥和新制劑，并按有關(guān)規(guī)定報上級備案或批準(zhǔn)；

5．審查藥品采購計劃及實際執(zhí)行情況，決定特殊緊缺藥品分配使用方案；

6．定期組織檢查各科藥品使用、管理情況及自配制劑的質(zhì)量； 7．指導(dǎo)監(jiān)督臨床各科合理用藥，分析藥物不良反應(yīng)，研究防止用藥事故和藥源性疾病的措施，確保安全有效用藥；

8．督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時研究存在的問題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理意見。

（三）工作制度

1．審定醫(yī)院用藥計劃，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊；

2．每周參加醫(yī)院業(yè)務(wù)查房，嚴(yán)格控制抗生素的使用； 3．每年參加1次省市藥品招標(biāo)，選擇新的醫(yī)院用藥； 4．藥事管理委員會每季度召開1次會議，審核本院新制劑，提出淘汰品種意見；

5．加強(qiáng)麻醉藥物和特殊藥品的使用，保存管理；

6．指導(dǎo)臨床用藥及組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應(yīng)； 7．及時研究解決本院醫(yī)療用藥的重大問題；

8．編輯《醫(yī)院藥訊》，宣傳藥政法規(guī)，指導(dǎo)臨床合理用藥。

五、醫(yī)院感染管理委員會

一、組 成：

主任委員： 業(yè)務(wù)副院長

副主任委員：質(zhì)控（感控）管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部負(fù)責(zé)人

委 員：質(zhì)控科、大內(nèi)科、大外科、小兒科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、感染性疾病科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科、呼吸內(nèi)科、肛腸科、藥學(xué)部、檢驗科、影像科、內(nèi)鏡診療科、介入診療科、病理科、輸血科、后勤科；各科室護(hù)士長、腎透析室、傳染病專職管理人員；感染管理科專職人員。

職 責(zé)

1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；

2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；

3.研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價；

4.研究確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

5.研究制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；

6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

7.根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。工作制度

1．對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問

題提出控制措施并指導(dǎo)實施；

3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；

4.醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

5.每年至少召開2次醫(yī)院感染工作會議，安排有關(guān)事宜；

6．對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

7.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

8.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；

9.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； 10.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

11.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審 核；

12.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； 13.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

七、醫(yī)院病案管理委員會

（一）組 成：

主任委員：業(yè)務(wù)院長

副主任委員：醫(yī)務(wù)科主任

質(zhì)控科長

委員：臨床科室主任 護(hù)理部主任

藥學(xué)部主任

檢驗科主任

功能科主任 秘 書：病案管理員

（二）職 責(zé)

1．在業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)下工作，負(fù)責(zé)全院病歷管理，質(zhì)量控制，成員由富有臨床經(jīng)驗的副主任醫(yī)師、護(hù)師以上人員組成；

2．病案管理委員會負(fù)責(zé)全院住院病歷、歸檔病歷、門診病歷的質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評比，提出獎懲意見；

3．定期召開會議，分析、討論、通報病案質(zhì)量，也可根據(jù)實際情況隨時召開會議，研究存在問題，提出改進(jìn)意見；

4．對全院病案管理的總體情況，進(jìn)行研究，提出意見，改進(jìn)工作，提高質(zhì)量，使醫(yī)院的病案管理逐步正規(guī)化、科學(xué)化。

（三）工作制度

1．每周1次業(yè)務(wù)查房，檢查科室運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見；

2．每月1次對全院病歷進(jìn)行抽查，并對全院病歷存在的問題進(jìn)行歸納、總結(jié)；

3．每年2次對醫(yī)院的青年醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》； 4．每年召開1—2次會議，分析、討論、通報病案質(zhì)量； 5．每年至少1次舉辦優(yōu)秀病歷和最差病歷展覽，以督促醫(yī)師提

高病歷書寫質(zhì)量；

6．可根據(jù)實際情況隨時召開會議，研究相關(guān)事宜。

八、輸血質(zhì)量管理委員會

顧問：吉資江 主任委員：鄧志剛

副主任委員：聶黎明 張迪平胡飛躍 蔣桂平彭欣輝 委 員：龔福祥 邱建才 譚國常 顏碧英 胡均平童秋華 姚 宏匡金石 李會蓮

臨床輸血管理委員會下設(shè)輸血管理辦公室，龔福祥任主任，匡金石任副主任，負(fù)責(zé)日常管理工作。

（二）職責(zé)

1．認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。

2．定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平。

3．分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施。

4．指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)。

5．負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，對開展的輸血新技術(shù)、新項目及引進(jìn)的新設(shè)備進(jìn)行論證。

6．負(fù)責(zé)對全員進(jìn)行輸血知識及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)，指導(dǎo)、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作。

7．負(fù)責(zé)制定醫(yī)院輸血工作計劃和用血計劃，審查臨床用血計劃并監(jiān)督實施。

8．建立例會制度，定期召開會議（每年不少于2次），研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院輸血管理方面存在的問題；協(xié)調(diào)和裁決臨床用血的不同意見及醫(yī)療糾紛。差錯事故的認(rèn)定、懲罰。

9．宣傳《獻(xiàn)血法》，普及獻(xiàn)血的科學(xué)知識，開展預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播的疾病的教育。

10．負(fù)責(zé)其它有關(guān)醫(yī)院輸血管理方面的事宜。

工作制度

1．經(jīng)常深入臨床科室，提出安全用血指導(dǎo)意見，評估臨床輸血治療效果；

2．每年至少組織1次輸血知識講座或新業(yè)務(wù)新技術(shù)學(xué)習(xí)班； 3．每年至少召開2次委員會工作會議；

4.組織分析、評估臨床輸血治療效果，特殊輸血或不合理輸 血病例；

5．組織專家對重大輸血差錯、事故進(jìn)行鑒定，并向醫(yī)院提交總結(jié)性報告和結(jié)論；

6．指導(dǎo)和督促輸血科開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，完成日常業(yè)務(wù)工作。

九、醫(yī)學(xué)倫理委員會

（）

一、組 成：

主任委員：主任醫(yī)師

委 員：醫(yī)院主任、副主任醫(yī)師 律師 神職人員 秘 書：醫(yī)院人員

（二）、職 責(zé)：

1、醫(yī)院倫理委員會是在院長領(lǐng)導(dǎo)下的、為發(fā)展在本醫(yī)院 內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的咨詢機(jī)構(gòu)。全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理工作。

2、醫(yī)院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言的規(guī)定，要遵循國 際公認(rèn)的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨(dú)立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

3、醫(yī)院倫理委員會以維護(hù)人的健康利益、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實施與發(fā)展。

4、定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理教育和培訓(xùn)，進(jìn)行有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生法的教育和培訓(xùn)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和能力。

5、醫(yī)院倫理委員會的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學(xué)普及教育活動，對涉及人體或人體標(biāo)本的項目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢服務(wù)。

6、評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學(xué)研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。

7、討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對病人及家屬提出的有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題提供咨詢和建議。

8、對本院已經(jīng)實施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)；對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)；對醫(yī)務(wù)人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進(jìn)行 生命倫理的討論、論證。

9、倫理委員會設(shè)秘書1名，負(fù)責(zé)受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。每年召開1次會議，對相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)和分析。