第一篇：電子胃鏡檢查治療預(yù)約及知情同意書

電 子 胃 鏡 檢 查 治 療 預(yù) 約 及 知 情 同 意 書

姓名性別年齡

預(yù)約檢查時間：年月日午時

受檢查者必讀：

1.查前6小時內(nèi)禁食、禁水。

2.有藥物過敏史，嚴(yán)重心肺疾患、出血性疾病、高血壓、急性咽炎、嘔吐者，請事先聲明。

3.查前摘下活動假牙，解開領(lǐng)口、腰帶，全身放松，配合檢查。

4.查后2小時內(nèi)禁食、禁水，取活檢者進(jìn)流食一天。

5.取活檢后按病理科出報告時間，再來內(nèi)鏡登記室取內(nèi)鏡報告單和病理報告單。

6.檢查當(dāng)日必須按下列事項作好準(zhǔn)備，方能安排檢查。自帶毛巾； 帶全以前的胃鏡、病理報告單和造影單； 住院病人請帶住院病歷夾； 無痛胃鏡家屬陪伴，診治完畢后勿自行開車。

7.因事故不能按時檢查治療者，務(wù)請?zhí)崆芭c本室聯(lián)系，過期作廢。

胃鏡檢查或治療可能發(fā)生的情況：

1.咽部不適、疼痛；

2.麻醉過敏；

3.消化道出血、穿孔及引起的并發(fā)癥；

4.心腦血管意外、心跳、呼吸驟停；

5.其他的并發(fā)癥及意外。

上述情況可能危及生命，如同意檢查或治療并表示理解，請患者或家屬簽字。

患者或家屬簽字：

年月日

永 年 縣 第 一 醫(yī) 院 內(nèi) 鏡 室

電話：0310－6820530

第二篇：胃鏡檢查知情同意書

胃鏡檢查知情同意書

姓名：

性別：年齡：住院號：聯(lián)系電話：

根據(jù)病情診治的需要，請認(rèn)真了解并同意接受胃鏡檢查的決定。

為了更好地完成此項檢查，請配合好醫(yī)生：首先自身精神要放松，不要恐懼和緊張，只要按照醫(yī)生的要求做，一般都能順利的完成檢查。

本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達(dá)十二指腸降部。為直接接觸檢查，經(jīng)嚴(yán)格消毒處理，一般情況下不會出現(xiàn)交叉感染或疾病傳染。

胃鏡檢查潛在風(fēng)險：

1、本檢查具有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在檢查過程中、后有可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和潛在的風(fēng)險：如咽部損傷、出血、食道賁門撕裂、過敏反應(yīng)、休克、感染、吸入性肺炎、心律失常等。如果有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在檢查過程中或檢查完畢后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外、甚至死亡。

2、特殊風(fēng)險包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關(guān)節(jié)脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。

3、其他：每個人的病情不同、難免耐受力及引起的反應(yīng)也有高低，有一定的不可預(yù)知性或意外發(fā)生，所以請你按照醫(yī)生的要求做，積極配合檢查，以便能順利的做完檢查，將風(fēng)險及相關(guān)反應(yīng)降到最低。

在檢查過程中，醫(yī)師將根據(jù)病變需要取組織活檢，極少數(shù)病人可能發(fā)生活檢后出血，但是大多數(shù)病人都能自行止血，個別情況下會大出血或穿孔危及生命。

我對以上情況理解，愿意接受本次檢查。

受檢者簽名：

受檢者親屬簽名：

日期：年月日

檢查醫(yī)生簽名：

日期：年月日

第三篇：手術(shù)治療知情同意書

1．因局麻可有下腹不適和疼痛。

2．臟器損傷（包括腸管、血管、膀胱等），可能需住院觀察治療。

3．如術(shù)中難度過大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。

6．術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。

7．如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

8．術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。

您如對上述情況已經(jīng)知曉，并能對術(shù)中出現(xiàn)的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。

患者（簽字）：_________家屬（簽字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

談話醫(yī)生（簽字）：_________

_________年____月____日

第四篇：口腔科各種治療知情同意書

拔牙手術(shù)協(xié)議書

我的牙齒()經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除?；蛭易约簭?qiáng)烈要求拔除我的牙齒。

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后。

2、心臟病。

3、高血壓：高于180/100mmHg。

4、血液?。贺氀?，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，腎炎，肝炎，妊娠，月經(jīng)期，去腎上腺皮質(zhì)功能病員。

我知道盡管醫(yī)生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發(fā)生以下情況：

1、牙折斷

2、牙槽骨折斷

3、上頜結(jié)節(jié)折斷

4、鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

5、下頜骨折斷

6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位

7、牙根進(jìn)入上頜竇

8、出血

9、牙齦損傷

10、下唇損傷

11、下頜管損傷

12、頦神經(jīng)損傷

13、舌神經(jīng)損傷

14、舌及口底損傷

15、上頜竇底穿孔

16、拔牙術(shù)后疼痛

17、拔牙術(shù)后感染

18、干槽癥

19、顳下頜關(guān)節(jié)炎20、張口受限

21、皮下氣腫。同時，我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能是不可逆的。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何拔牙后的病人，目前還沒有準(zhǔn)確估計牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

1、所咬棉卷在30分鐘后取出。

2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正?，F(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時來院檢查。

7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

8、牙拔除術(shù)1-2個月后，應(yīng)及時鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：

我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時須交一些合理的檢查費(fèi)。

有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我實施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護(hù)理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。

拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險已由醫(yī)生向我解釋。

日期病人證人。

烤瓷修復(fù)協(xié)議書

醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了烤瓷修復(fù)的過程，我也了解了牙體預(yù)備、佩帶臨時冠、及

黏結(jié)烤瓷冠等所有的事宜。醫(yī)生已對我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆

蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；血液或軀體疾?。谎例l或皮膚

反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。

我早知道有其他方法可以修復(fù)缺損、缺失或形態(tài)顏色不良的牙齒，并已考慮過或試

用過這些方法，但現(xiàn)在，我請求用烤瓷冠來修復(fù)缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道

可能會發(fā)生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進(jìn)行牙髓或牙齦的相關(guān)治療。骨吸收或牙

齦萎縮導(dǎo)致烤瓷冠邊緣外露、發(fā)炎、牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、牽涉到頸后

和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙

齒松動或骨的吸收。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：牙體預(yù)備時，要將相關(guān)牙齒磨除1.5—2mm厚骨質(zhì)。有時需要使

用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認(rèn)真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些刺痛，保持口

腔衛(wèi)生費(fèi)時等。

醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護(hù)良好的口腔衛(wèi)生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復(fù)的成功。我同

意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和牙床護(hù)理。我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩

帶的第一年后，將要對烤瓷修復(fù)體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費(fèi)。根據(jù)醫(yī)生的判斷，如果烤瓷修復(fù)體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復(fù)

體。根據(jù)醫(yī)生的決定，用常用修復(fù)體或另外的烤瓷修復(fù)體取代。

我已經(jīng)知道偶爾會出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥?？赡軙霈F(xiàn)牙齒損傷和變態(tài)反

應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時間不可確定，可能

是不可逆的。醫(yī)生也已經(jīng)告訴我：這種情況下，烤瓷修復(fù)體可能失敗，必須拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作將由專業(yè)制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導(dǎo)致等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求醫(yī)生為我的牙齒實施包括牙體預(yù)備在內(nèi)的牙科手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類

型。我同意在24小時內(nèi)或直到完全從******或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從

事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、X線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)

查，我均授權(quán)。對于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計、材料和護(hù)理方式

等方面的修改。

我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前

或當(dāng)中，我所問到的有關(guān)烤瓷牙的風(fēng)險能得到更詳細(xì)地說明。

烤瓷牙修復(fù)的程序和風(fēng)險已由醫(yī)生向我解釋。

日期病人證人。

同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口

4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能

向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經(jīng)

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥口7．腫痛加重口8．側(cè)壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導(dǎo)管口13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術(shù)后感染口15．術(shù)后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)

同意書

擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復(fù)美容治療； 口4.根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述治療(以下稱操作)。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡，現(xiàn)告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外口2．損傷血管，出血不止口3．損傷神經(jīng)

口4．損傷牙齒口5．上頜竇穿孔口6．誘發(fā)全身并發(fā)癥口7．腫痛加重口8．側(cè)壁穿孔口9．器械折斷

口10．穿髓口11．牙髓炎口12．損傷涎腺導(dǎo)管口13．顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術(shù)后感染口15．術(shù)后出血口16．干槽癥口17．異物不適感口16．牙齦炎口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷口19．面部疤痕或畸形口20．其他

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術(shù)操作中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。

患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名

(需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件)

第五篇：纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書

新 疆 生 產(chǎn) 建 設(shè) 兵 團(tuán) 醫(yī) 院

纖維支氣管鏡檢查及治療知情同意書

姓名：性別：性年齡：歲科室：床號：床

住院號/門診號：ID號：

診斷：

擬定檢查、治療：

纖維支氣管鏡檢查及治療

麻醉方式：局麻

纖維支氣管鏡是呼吸系統(tǒng)疾病診斷治療及判斷預(yù)后的重要手段之一，因患者

治療需要行纖維支氣管鏡檢查吸痰，以做對癥治療，但此檢查可能有以下并發(fā)癥出現(xiàn)：

1．麻醉藥物過敏所出現(xiàn)的意外。

2．出血、鼻部咽部、呼吸道及肺出血。

3．呼吸道及肺部感染，發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、喉頭痙攣水腫甚至可能

窒息，支氣管鏡痙攣哮喘樣改變。

4．縱膈氣腫、氣胸。

5．心律失常，心跳驟停，呼吸停止等。

6．其他目前醫(yī)學(xué)無法解釋的并發(fā)癥。

您如對上述告知情況不理解的，可向醫(yī)師咨詢。在您充分理解以后，你可自

主決定是否接受檢查、治療。請在本文上寫明意見并簽名。

患者選擇意見：

患者（代理人）簽名：醫(yī)師簽名：

與患者關(guān)系 ：

2013年4月13日2013年4月13日

BYY-038本文書經(jīng)簽名后生效，存病歷。