第一篇：殘疾人社會(huì)環(huán)境調(diào)查問卷的成果報(bào)告

2010年“李嘉誠(chéng)感恩行動(dòng)”實(shí)踐課題成果報(bào)告

關(guān)于什邡市師古鎮(zhèn)殘疾人社會(huì)環(huán)境調(diào)查問卷調(diào)研報(bào)告

2010年7月15日和7月17號(hào)兩天，攀枝花學(xué)院生物與化學(xué)工

程學(xué)院李嘉誠(chéng)基金會(huì)捐助四川地震災(zāi)區(qū)“學(xué)生感恩行動(dòng)”之殘疾人社

會(huì)環(huán)境調(diào)查活動(dòng)在什邡市師古鎮(zhèn)展開。作為殘疾人社會(huì)調(diào)查活動(dòng)小組

組長(zhǎng)，兩天時(shí)間里，我和我的隊(duì)員在師古場(chǎng)鎮(zhèn)和農(nóng)村，對(duì)師古鎮(zhèn)的群

眾進(jìn)行了該項(xiàng)調(diào)查活動(dòng)，完成了150份調(diào)查問卷，收回有效調(diào)查問卷

147份，順利完成了我感恩行動(dòng)隊(duì)伍交給我小組的任務(wù)。以下是我小

組對(duì)于殘疾人社會(huì)環(huán)境問卷調(diào)查的成果報(bào)告。

我們的調(diào)查問卷共設(shè)立了15個(gè)問題，均為單選題，發(fā)放問卷

150份，收集到底有效問卷147份，經(jīng)過我們的耐心整理得到下

表：

1.你曾與殘疾人溝通過嗎？人數(shù)（人）所占百分比（%）

A.已經(jīng)相處，溝通過5738.7

B.一直相處，溝通過5134.7

C.從未相處，溝通過3926.6

2．地震過后，您感覺身邊殘疾人的人數(shù)有所增加嗎？

A．有9061.2

B．沒有4027.2

C．不清楚，沒注意到1711.6

3．地震過后，相應(yīng)的我們政府為殘疾人設(shè)立的專用設(shè)施有增加嗎？

A．有，增加了很多5436.7

B．有，但是不多6544.2

C．沒有2819.1

4．我們現(xiàn)時(shí)對(duì)殘疾人設(shè)立的專項(xiàng)設(shè)施充足嗎？

A．缺乏6040.8

B．尚可6846.3

C．充足1912.9

5．您對(duì)殘疾人抱怎樣的態(tài)度？

A．一視同仁，他和我們一樣8155.1

B．異樣的眼光，肯定和我們不一樣2718.4

C．其他3926.5

6.你認(rèn)為社會(huì)對(duì)殘疾人產(chǎn)生偏見或歧視的原因……

A．受社會(huì)主流思想的影響6846.3

B.認(rèn)為某某方面不如您2013.6

C.認(rèn)為其低人一等96.1

D.其它原因5034.0

7.你是否會(huì)留意關(guān)于殘疾人的新聞或消息？

A.經(jīng)常留意2517.0

B.有留意，但很少4329.3

C.從來沒有7953.7

8.當(dāng)您在社會(huì)上遇見殘疾人，您會(huì)主動(dòng)上前為其提供幫助嗎？

A.會(huì)11779.6

B.不會(huì)1912.9

C.有時(shí)候會(huì)，有時(shí)候不會(huì)117.5

9.在公交車大家主動(dòng)給腿腳殘疾者讓位的現(xiàn)象……

A.普遍存在10470.7

B.存在,但很少2819.0

C.不存在1510.3

10.您對(duì)《殘疾人保障法》有了解嗎？

A.有了解2617.7

B.有少量了解10370.1

C.有深入的了解1812.2

11.你認(rèn)為殘疾人能為我國(guó)的政治、文化、經(jīng)濟(jì)做出貢獻(xiàn)嗎？

A.能10571.4

B.不能4228.6

12.由于地震產(chǎn)生了更多的殘疾人，您認(rèn)為他們將會(huì)成為社會(huì)的負(fù)擔(dān)

嗎？

A．會(huì)4027.2

B．不會(huì)10772.8

13.您認(rèn)為殘疾人應(yīng)該享受政府補(bǔ)助或特殊政策嗎？

A.應(yīng)該11276.2

B.不應(yīng)該106.8

C.看情況2517.0

14.您認(rèn)為現(xiàn)時(shí)政府對(duì)殘疾人的關(guān)注充足嗎？

A.不充足1711.6

B.很不充足128.2

C.勉強(qiáng)足夠4832.7

D.一般6644.9

E.不夠42.7

15．您對(duì)由于地震致殘的殘疾人求職有何看法？

A．政府對(duì)殘疾人就業(yè)所實(shí)施的的各項(xiàng)政策不夠 5537.4

B．社會(huì)宣傳的關(guān)注力度不夠6242.2

C．企業(yè)對(duì)殘疾人就業(yè)有歧視106.8

D．人們害怕與殘疾人一起工作1711.6

從表中第一題我們可以看出在接受我們的調(diào)查者中與殘疾人

交流過的人占大多數(shù)，達(dá)到了70%以上，更有34.7%的群眾與殘疾

人一直相處，說明在師古鎮(zhèn)當(dāng)?shù)剡@種有著殘疾人的家庭有著相當(dāng)?shù)谋壤g接說明了地震災(zāi)區(qū)有殘疾人的家庭數(shù)目龐大。第二題的調(diào)查結(jié)果印證了第一題的結(jié)論，高達(dá)61.2%的受訪群眾認(rèn)為地

震后身邊的殘疾人數(shù)量增加了，只有27.2%的受訪群眾認(rèn)為沒有

增加，說明512地震造成的殘疾人數(shù)量的確增加了。

第三題和第四題是關(guān)于殘疾人專項(xiàng)設(shè)施的問題。通過第三題

分析，有40.8%的群眾認(rèn)為政府在位殘疾人增加專用設(shè)施方面做

得不錯(cuò)，但有高達(dá)46.3%的受訪群眾認(rèn)為政府在這方面做得還不

夠，所以需要政府在位殘疾人增加專用設(shè)施方面再做出努力。第四題是對(duì)第三題的驗(yàn)證，結(jié)果又高達(dá)55.1%的受訪群眾認(rèn)為為殘

疾人設(shè)立的專項(xiàng)設(shè)施缺乏，只有26.5%的受訪群眾認(rèn)為充足。第四題與第三題的調(diào)查結(jié)果保持了一致，這說明現(xiàn)在對(duì)殘疾人的專

用設(shè)施的建設(shè)投入還不夠，政府還需要付出更多的努力增加和完

善殘疾人的專用設(shè)施。

第五六題是關(guān)于健全人對(duì)殘疾人態(tài)度的問題。在受訪的群眾

中，55.1%的群眾表示對(duì)殘疾人一視同仁，這說明現(xiàn)在人民的素質(zhì)

在逐步提高，對(duì)殘疾人更加的尊重。在第六題中，有46.3%的受

訪群眾認(rèn)為目前社會(huì)上對(duì)殘疾人產(chǎn)生偏見的原因是受社會(huì)主流思想的影響，有34%的人認(rèn)為是其他原因。這說明目前殘疾人之所以仍然受到一些偏見和不公正待遇，與整個(gè)社會(huì)不夠重視，不夠公平對(duì)待殘疾人有很大的關(guān)系，說明我們的人民的素質(zhì)還有待進(jìn)一步提高，和諧社會(huì)的建設(shè)還需要更多努力。

當(dāng)問及是否會(huì)留意關(guān)于殘疾人的新聞和消息時(shí)，有高達(dá)53.7的人表示從來沒有，這反映了當(dāng)下關(guān)于殘疾人的信息量還不夠，也反映了人們對(duì)殘疾人的關(guān)注度不夠。從第八第九題的調(diào)查結(jié)果來看，70%以上的群眾在殘疾人需要幫助的時(shí)候都會(huì)伸出援手，這是很好的現(xiàn)象。第十題問及《殘疾人保護(hù)法》的問題，則很少人有過深入的了解，多是聽說過而已。這說明在地震災(zāi)區(qū)，類似的貼近群眾自身利益的法律法規(guī)還需大力宣傳。十一題和十二題的調(diào)查結(jié)果說明絕大多數(shù)人認(rèn)為殘疾人能夠?yàn)樯鐣?huì)做出貢獻(xiàn)，不會(huì)成為社會(huì)的負(fù)擔(dān)，也說明目前的殘疾人自力更生的能力在逐步加強(qiáng)。

第十三題的調(diào)查結(jié)果說明了絕大多數(shù)健全人對(duì)于殘疾人是否應(yīng)該受國(guó)家特殊政策照顧是沒有異議的，對(duì)政府出臺(tái)特殊政策保障殘疾人的合法權(quán)益表示支持。但是第十四題的調(diào)查結(jié)果中，選擇政府對(duì)殘疾人的關(guān)注充足的只有11.6%的群眾，有高達(dá)44.9%選擇了一般，32.7%的群眾選擇了勉強(qiáng)足夠。這是對(duì)政府工作的一個(gè)鞭笞，說明我們的政府的工作還沒有達(dá)到令所有群眾滿意的地步，至少在對(duì)于殘疾人的關(guān)注方面。

最后一題的結(jié)果中，群眾的看法不一多集中在政府和社會(huì)的宣傳上。37.4%的人認(rèn)為目前政府對(duì)于殘疾人就業(yè)的政策還不夠，42.2%的人認(rèn)為這是社會(huì)宣傳的關(guān)注力度不夠。兩個(gè)選項(xiàng)的結(jié)構(gòu)很接近，說明當(dāng)前殘疾人就業(yè)不僅需要政府的政策支持，也需要社會(huì)各界的關(guān)注。只有當(dāng)政府和整個(gè)社會(huì)聯(lián)合起來，殘疾人的就業(yè)問題才會(huì)得到很好的解決，單靠一方面的能力是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

綜合十五個(gè)題的調(diào)查結(jié)果，我們得到以下結(jié)論：在地震災(zāi)區(qū)與殘疾人交流相處的健全人占有很大比例，512地震之后災(zāi)區(qū)的殘疾人數(shù)量增加了；普通群眾認(rèn)為政府部門為殘疾人設(shè)立的專項(xiàng)設(shè)施數(shù)量還不夠還不夠完善；群眾對(duì)于身邊的殘疾人大多一視同仁，能夠?yàn)樗麄兲峁┝λ芗暗膸椭?，歧視現(xiàn)象較少，但對(duì)于完全依靠國(guó)家好吃懶做的殘疾人則不抱好感；災(zāi)區(qū)群眾對(duì)于保障殘

疾人的法律了解甚少，需要大力宣傳；大多數(shù)群眾認(rèn)為殘疾人應(yīng)該受到特殊政策的照顧，但是對(duì)于政府對(duì)殘疾人的關(guān)注度還不甚滿意；群眾對(duì)于殘疾人就業(yè)問題還是比較關(guān)心，將主要職責(zé)歸于政府和社會(huì)。

總之，殘疾人需要整個(gè)社會(huì)的關(guān)心，政府在對(duì)殘疾人的政策方面還需要下大力氣，社會(huì)對(duì)于殘疾人的關(guān)注度應(yīng)該更加提高，殘疾人自身也應(yīng)身殘志堅(jiān)，為社會(huì)做出自己的貢獻(xiàn)。只有通過政府、社會(huì)和殘疾人自身的努力，殘疾人的社會(huì)環(huán)境才會(huì)得到根本的改善，殘疾人才會(huì)生活得更好，整個(gè)社會(huì)才會(huì)更加和諧。

第二篇：殘疾人社會(huì)組織調(diào)查問卷

第一部分：組織基本情況篇

* 1.組織基本信息

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中文名稱 成立時(shí)間(格式為:2003-02-05)現(xiàn)任負(fù)責(zé)人姓名 通信地址 郵政編碼 電話 傳真 電子信箱 填表人姓名 職務(wù)

1.組織的英文名稱（若沒有可不填）

* 2.組織類型是

請(qǐng)選擇一個(gè)符合的選項(xiàng)

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?A.殘聯(lián)社會(huì)組織B.殘疾人自我服務(wù)和互助組織C.社會(huì)助殘公益服務(wù)組織D.基金會(huì)E.宗教團(tuán)體F.國(guó)際助殘服務(wù)組織H.自助或助殘網(wǎng)站I.其他類型的社會(huì)組織，請(qǐng)寫出

* 3.是否在有關(guān)部門正式登記注冊(cè) 請(qǐng)選擇一個(gè)符合的選項(xiàng)

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* 4.組織的法人類型屬于A.已經(jīng)注冊(cè)B.未注冊(cè) 請(qǐng)選擇一個(gè)符合的選項(xiàng)

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* 5.目前貴組織的人員構(gòu)成是A.社會(huì)團(tuán)體B.基金會(huì)C.民辦非企業(yè)單位D.工商登記非營(yíng)利機(jī)構(gòu)E.單位下屬無法人地位的組織F.在社區(qū)備案的公益性組織G.國(guó)際非政府組織H．其他（請(qǐng)寫出）

全職工作人員 兼職（或半職）工作人員

志愿者 數(shù)量（人）

* 6.辦公場(chǎng)所屬于下列哪種情況 請(qǐng)選擇一個(gè)符合的選項(xiàng)

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?A.業(yè)務(wù)主管部門提供B.本組織單獨(dú)擁產(chǎn)權(quán)

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C.租賃D.與其他組織合用E.個(gè)人住所兼用F.無固定的辦公場(chǎng)所G.其他（請(qǐng)寫出）

* 7.創(chuàng)辦者是

請(qǐng)選擇一個(gè)符合的選項(xiàng)

?

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?

* 8.辦公場(chǎng)所總面積（平方米）A.政府B.殘聯(lián)C.殘疾人D.殘疾人親屬E.愛心人士

本字段只能輸入數(shù)字

* 8.辦公場(chǎng)所建筑面積（平方米）

本字段只能輸入數(shù)字

第三篇：殘疾人家庭調(diào)查問卷

調(diào)查問卷編號(hào)

您好！我們是南京師范大學(xué)社會(huì)工作專業(yè)學(xué)生，也是南京愛德慈佑院的義工。

為了了解需要幫助人群的需要，更好的服務(wù)社會(huì)，我們特設(shè)計(jì)此次調(diào)查。此次調(diào)查的結(jié)果保密，只會(huì)用于學(xué)術(shù)研究和社會(huì)服務(wù)之用。謝謝！

南京師范大學(xué)

社會(huì)工作專業(yè)

2012-0

4請(qǐng)您認(rèn)真填寫以下內(nèi)容，如不說明都為單選，請(qǐng)?jiān)谶x定的答案前的序號(hào)上打“√”

⑷非正常失業(yè)⑹無工作

20.您家庭一個(gè)月收入為：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000

—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上

21.當(dāng)你知道他是智障時(shí)是什么心情？____________________________________________________________________________________________________________________

22.你這樣的情緒狀態(tài)持續(xù)了多久？⑴1個(gè)月⑵1-6個(gè)月⑶7-12個(gè)月⑷1-2

年⑸2年以上

23.用多長(zhǎng)時(shí)間來接受他是智障這個(gè)事實(shí)的？⑴半年以下⑵6-12個(gè)月⑶1-2年

⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受

24.現(xiàn)在對(duì)被照顧者的具體期望？________________________________________________________________________________________________________________________

25.當(dāng)初是如何決定由您來照顧？_______________________________________________

__________________________________________________________________________

26.您照顧期間的困難是什么？（選出最困難的三項(xiàng)）⑴周圍人的眼光⑵相關(guān)護(hù)理

知識(shí)的缺乏⑶身體的疲憊⑷自己情緒的低落⑸照顧效果不明顯⑹經(jīng)濟(jì)緊張 ⑺配偶或家庭成員的不理解⑻其它___________________

27.您照顧方面的知識(shí)技能是通過什么渠道了解的？⑴報(bào)紙⑵電視⑶網(wǎng)絡(luò)⑷

書籍 ⑸講座⑹殘聯(lián)相關(guān)活動(dòng)⑺其他________________

28.是否到相關(guān)組織、機(jī)構(gòu)或親友處尋求過幫助？⑴是⑵否

選⑴者答：尋求幫助的過程是否順利？⑴非常順利⑵順利⑶有些困難

⑷很困難

選⑵者答：原因是什么？________________________________________________

_____________________________________________________________________

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29.每天的照顧時(shí)間多長(zhǎng)？⑴1-3小時(shí)⑵4-6小時(shí)⑶7-9小時(shí)⑷10-12小時(shí)

⑸12小時(shí)以上

其他照顧者照顧的時(shí)間：________________________

30.您的身體狀況：⑴有嚴(yán)重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷無疾病疾病名稱______________________是否需要每天吃藥？⑴否⑵是 費(fèi)用______元/月

31.您經(jīng)常感覺到疲憊么：⑴是⑵不是

32.您容易情緒波動(dòng)么？⑴經(jīng)常⑵偶而⑶從不

33.您感覺的到自己照顧的這些年里自己身體的變化么？⑴明顯力不從心⑵有些吃

力⑶沒有感覺⑷越來越有勁

34.是否因?yàn)檎疹櫯c其他家人關(guān)系發(fā)生變化？⑴是⑵否

選⑴者答：有什么樣變化？⑴配偶關(guān)系不和⑵與長(zhǎng)輩沖突⑶與親友疏遠(yuǎn)

⑷被親友誤會(huì)⑸其它___________________________

35.照顧期間工作是否有變動(dòng)？⑴晉升⑵降職⑶調(diào)職⑷辭職⑸下崗⑹無變

動(dòng)⑺其它________

以上變動(dòng)是否是因?yàn)?需要)照顧他？⑴是⑵否

36.照顧期間是否通過一些方式提升自己？⑴是⑵否

選⑴者答：參加過：⑴自考 ⑵職稱考試⑶工作相關(guān)培訓(xùn) ⑷閱讀⑸其它

_____________

選⑵者答：原因是：___________________________________________________

37.您上一次參加親戚朋友聚會(huì)是什么時(shí)候？⑴上周⑵上個(gè)月⑶2、3個(gè)月前⑷

半年前⑸一年前⑹幾年前⑺從不參加

38.您有哪些興趣愛好？

________________________________________________________

閑暇時(shí)間如何度過？______________________________________________________

39.您現(xiàn)在的人際交往群體有哪些?(可多選)⑴家人⑵親戚⑶鄰居⑷同事⑸

同學(xué)⑹好友⑺照顧者協(xié)會(huì)⑻志愿者群體⑼殘聯(lián)組織⑽網(wǎng)友⑾社區(qū)干部⑿類似境遇者⒀其他___________

上述中最密切的是：______________________

40.您是否愿意擴(kuò)大自己的人際交往圈？ ⑴迫切希望⑵愿意⑶無所謂⑷不愿

意

41.您遇到不順心的事情會(huì)選擇：⑴找人傾訴⑵睡覺⑶購(gòu)物⑷發(fā)泄⑸憋在心里⑹其它

42.您希望外出參加一些活動(dòng)放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看

情況⑶無所謂⑷不希望,也不會(huì)去

43.是否需要相關(guān)組織、機(jī)構(gòu)提供一些幫助？⑴是⑵否

選⑴者答：希望得到哪些幫助？⑴金錢⑵物品⑶康復(fù)保健服務(wù)⑷家政

服務(wù)⑸精神慰藉⑹政策照顧⑺其它___________

44.是否了解政府關(guān)于智障人的一些優(yōu)惠政策和舉措？⑴非常了解⑵了解一些

⑶不太了解⑷一無所知

45.您是否知道愛德慈佑院？⑴非常了解⑵聽說過⑶不清楚

46.您希望周圍社區(qū)及相關(guān)機(jī)構(gòu)開展哪些活動(dòng)使您及家人受益（可多選）⑴健康咨詢

⑵康助日間照顧⑶親子培訓(xùn)⑷知識(shí)講座⑸義工入戶幫扶⑹相關(guān)職業(yè)培訓(xùn)⑺其它____________

47.您希望活動(dòng)開展的時(shí)間是：（可多選）⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶

周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上

48.對(duì)于我們這次問卷調(diào)查您還有哪些意見和建議？

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

再次感謝您的配合！

第四篇：2015殘疾人需求調(diào)查問卷

您好！本次調(diào)查目的了解社區(qū)殘疾人社會(huì)生活及社會(huì)需求狀況。耽擱您幾分鐘的時(shí)間，本問卷采取不記名的形式，您的如實(shí)回答將給我們的工作帶來很大的幫助。謝謝您的配合！

1、性別：A、男

B、女

2、年齡 ____________

3、文化程度? A、沒上過學(xué)

B、小學(xué)

C、初中

D、高中或中專

E、大學(xué)及以上

4、婚姻狀況?

A、未婚

B、已婚

C、離異

D、喪偶

E、其他_________

5、目前的職業(yè)狀況是? A、個(gè)體戶

B、商業(yè)

C、學(xué)生

D、失業(yè)或待業(yè)

E、離退休

F、其他_________

6、您的殘疾日期是_______年_______月

7、您的殘疾類別是：

A、視力殘疾

B、聽力殘疾

C、言語殘疾

D、智力殘疾

E、肢體殘疾

F、精神殘疾

G、多重殘疾

8、您的殘疾等級(jí)是

A、一級(jí)殘疾

B、二級(jí)殘疾

C、三級(jí)殘疾

D、四級(jí)殘疾

9、您覺得殘疾妨礙到您的日常生活嗎？

A、根本不妨礙

B、很少妨礙

C、有妨礙（一般）

D、比較妨礙

E、極妨礙

10、當(dāng)您發(fā)生殘疾后，您的生活由誰照料？

A、父母親

B、兄弟姐妹

C、親戚朋友

D、保姆

E、自理

F、其他___________

11、當(dāng)您遇到困難需要幫助時(shí)，您通常會(huì)向誰求助?

A、父母親

B、兄弟姐妹

C、親戚朋友

D、殘聯(lián)或其他社會(huì)組織

E、其他___________

12、在下列康復(fù)治療中，列出您認(rèn)為最需要的前三位，第一位_______；第二位_______；第三位________。

A、康復(fù)醫(yī)療救治

B、功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

C、輔助器具配發(fā)

D、康復(fù)知識(shí)宣傳

E、心理輔導(dǎo)

F、生活自理能力訓(xùn)練

G、簡(jiǎn)單的勞動(dòng)技能培訓(xùn) H、社會(huì)適應(yīng)性訓(xùn)練

I、其他___________

13、你認(rèn)為以下權(quán)利是否得到保障？

A、生活保障權(quán)

B、教育保障權(quán)

C、就業(yè)保障權(quán)

D、康復(fù)保障權(quán)

E、生活照料保障權(quán)

14、日常生活中，您有機(jī)會(huì)進(jìn)行公共活動(dòng)嗎？

A、根本沒機(jī)會(huì)

B、很少有機(jī)會(huì)

C、有機(jī)會(huì)

D、多數(shù)有機(jī)會(huì)

E、完全有機(jī)會(huì)

15、如果有機(jī)會(huì)，你愿意參與社區(qū)公共活動(dòng)嗎？

A、很樂意

B、愿意(一般)

C、不太愿意

D、不愿意

E、極不愿意

16、您日常的娛樂活動(dòng)有哪些？

A、讀書看報(bào)

B、看電視

C、和朋友聊天

D、參與簡(jiǎn)單的康復(fù)運(yùn)動(dòng)

E、下棋打牌

F、其他_________

17、你若在就業(yè)年齡段，現(xiàn)在是？

A、有勞動(dòng)能力并有就業(yè)意愿

B、有勞動(dòng)能力無就業(yè)意愿

C、無勞動(dòng)能力

18、您覺得如何才能更好地就業(yè)？

A、提供就業(yè)信息

B、提供就業(yè)培訓(xùn)

C、聯(lián)系就業(yè)單位

D、社會(huì)減少就業(yè)歧視

E、政府支持

F、其他__________

問卷到此結(jié)束，感謝您的填答！

第五篇：殘疾人需求調(diào)查問卷

2013年上半年殘疾人需求調(diào)查問卷

您好！本次調(diào)查目的了解社區(qū)殘疾人社會(huì)生活及社會(huì)需求狀況。耽擱您幾分鐘的時(shí)間，本問卷采取不記名的形式，您的如實(shí)回答將給我們的工作帶來很大的幫助。謝謝您的配合！

1、性別：A、男B、女

2、年齡 ____________

3、文化程度?

A、沒上過學(xué)B、小學(xué)C、初中D、高中或中專E、大學(xué)及以上

4、婚姻狀況?

A、未婚B、已婚C、離異D、喪偶

E、其他_________

5、目前的職業(yè)狀況是?

A、個(gè)體戶B、商業(yè)C、學(xué)生D、失業(yè)或待業(yè)

E、離退休F、其他_________

6、您的殘疾日期是_______年_______月

7、您的殘疾類別是：

A、視力殘疾B、聽力殘疾C、言語殘疾

D、智力殘疾E、肢體殘疾F、精神殘疾

G、多重殘疾

8、您的殘疾等級(jí)是

A、一級(jí)殘疾B、二級(jí)殘疾C、三級(jí)殘疾

D、四級(jí)殘疾

9、您覺得殘疾妨礙到您的日常生活嗎？

A、根本不妨礙B、很少妨礙C、有妨礙（一般）

D、比較妨礙E、極妨礙

10、當(dāng)您發(fā)生殘疾后，您的生活由誰照料？

A、父母親B、兄弟姐妹C、親戚朋友

D、保姆E、自理F、其他___________

11、當(dāng)您遇到困難需要幫助時(shí)，您通常會(huì)向誰求助?

A、父母親B、兄弟姐妹C、親戚朋友

D、殘聯(lián)或其他社會(huì)組織

E、其他___________

12、在下列康復(fù)治療中，列出您認(rèn)為最需要的前三位，第一位_______；第二

位_______；第三位________。

A、康復(fù)醫(yī)療救治B、功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)C、輔助器具配發(fā)

D、康復(fù)知識(shí)宣傳E、心理輔導(dǎo)F、生活自理能力訓(xùn)練G、簡(jiǎn)單的勞動(dòng)技能培訓(xùn) H、社會(huì)適應(yīng)性訓(xùn)練I、其他___________

13、你認(rèn)為以下權(quán)利是否得到保障？

A、生活保障權(quán)B、教育保障權(quán)C、就業(yè)保障權(quán)

D、康復(fù)保障權(quán)E、生活照料保障權(quán)

14、日常生活中，您有機(jī)會(huì)進(jìn)行公共活動(dòng)嗎？

A、根本沒機(jī)會(huì)B、很少有機(jī)會(huì)C、有機(jī)會(huì)

D、多數(shù)有機(jī)會(huì)E、完全有機(jī)會(huì)

15、如果有機(jī)會(huì)，你愿意參與社區(qū)公共活動(dòng)嗎？

A、很樂意B、愿意(一般)C、不太愿意

D、不愿意E、極不愿意

16、您日常的娛樂活動(dòng)有哪些？

A、讀書看報(bào)B、看電視C、和朋友聊天

D、參與簡(jiǎn)單的康復(fù)運(yùn)動(dòng)E、下棋打牌F、其他_________

17、你若在就業(yè)年齡段，現(xiàn)在是？

A、有勞動(dòng)能力并有就業(yè)意愿B、有勞動(dòng)能力無就業(yè)意愿

C、無勞動(dòng)能力

18、您覺得如何才能更好地就業(yè)？

A、提供就業(yè)信息B、提供就業(yè)培訓(xùn)

C、聯(lián)系就業(yè)單位D、社會(huì)減少就業(yè)歧視

E、政府支持F、其他__________

問卷到此結(jié)束，感謝您的填答！