第一篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理

檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理

檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理層是檢驗(yàn)科質(zhì)量管理的決策和管理機(jī)構(gòu)，由檢驗(yàn)科主任及指定的授權(quán)人員組成。其主要職能是對實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量體系進(jìn)行全面的管理和控制，確保實(shí)驗(yàn)室按照建立的質(zhì)量體系有效的運(yùn)轉(zhuǎn)。檢驗(yàn)科主任為檢驗(yàn)科的第一責(zé)任人。

一、質(zhì)量管理小組

組長：

副組長：

組員：

二、質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全科質(zhì)量體系運(yùn)作的具體實(shí)施。

2、負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理體系的內(nèi)部評審的具體實(shí)施。

3、負(fù)責(zé)科室外部評審的具體實(shí)施。

4、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督全科質(zhì)量保證工作的實(shí)施，并負(fù)責(zé)質(zhì)量保證方面的繼續(xù)教育、科研、和教學(xué)工作。

5、負(fù)責(zé)科室質(zhì)量保證工作的具體實(shí)施。

6、負(fù)責(zé)科室室內(nèi)質(zhì)量控制的日常工作，并對質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行評價(jià)、分析、總結(jié)。

7、負(fù)責(zé)科室室間質(zhì)評的具體工作：包括質(zhì)控品的發(fā)放、質(zhì)量評價(jià)結(jié)果的分析和總結(jié)。

8、負(fù)責(zé)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案的制定與落實(shí)。

9、質(zhì)量管理會(huì)議記錄及落實(shí)情況。

10、XX負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)室、骨髓檢驗(yàn)的質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)生化室質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)細(xì)菌組的質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)急診室的質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)血庫的質(zhì)量控制。

三、質(zhì)量管理內(nèi)容

1、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)區(qū)有關(guān)規(guī)定，開展實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的質(zhì)量控制，并制定有關(guān)措施。對室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)每日有總結(jié)，有質(zhì)控日記，對失控情況有糾正方法，有預(yù)防性措施，對于目前尚無完整的室內(nèi)質(zhì)控體系的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，建立室內(nèi)質(zhì)量控制體系。

2、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必須參加室間質(zhì)控活動(dòng)，對每次質(zhì)控評價(jià)應(yīng)有記錄。

3、計(jì)量儀器應(yīng)定期校正，每年一次。

4、大型分析儀器必須專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、維修記錄。

5、不得使用過期、無批準(zhǔn)文號的劣質(zhì)試劑，進(jìn)貨統(tǒng)一由科室管理，自配試劑須嚴(yán)格校正后方可使用。

6、必須建立完整的操作程序，并應(yīng)嚴(yán)格按程序執(zhí)行。

7、當(dāng)日發(fā)出的全部檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)嚴(yán)格審核后方可發(fā)出。

8、科室在完成嚴(yán)格的室內(nèi)、室間實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制體系的同時(shí)，應(yīng)逐步建立全面質(zhì)量控制體系，對標(biāo)本的采集，運(yùn)送，保存等納入嚴(yán)格的管理之中。

9、急診檢驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照急診制度執(zhí)行。

10、試劑廠家更換后，為確保試劑更換后檢測結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠，必須作重復(fù)性、穩(wěn)定性、靈敏度檢查并作比對試驗(yàn)，并有書面記錄。

四、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床檢驗(yàn)工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。

2.建立健全的臨床檢驗(yàn)室的科學(xué)管理制度。

3.臨床檢驗(yàn)的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.依照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗(yàn)標(biāo)本的收集、采集和送檢。

5.對有計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時(shí)，以血、尿液質(zhì)控物作對照。

6.認(rèn)真開展臨床檢驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)量控制。

（1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽

紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。

（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗(yàn)，要用尿液質(zhì)控物對每個(gè)專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個(gè)專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。

7.在認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動(dòng)，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。

8.對檢測操作中出現(xiàn)的失控“脫靶”項(xiàng)目，要停止報(bào)告，查找原因，針對問題及時(shí)采取措施再作正確報(bào)告。

9.定期對質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，對質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。

五、臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床生化檢測人員必須掌握本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床生化檢驗(yàn)室的科學(xué)管理制度。

3.臨床生化檢驗(yàn)各項(xiàng)操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)標(biāo)本的收集時(shí)間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗(yàn)要求。

5.對各件檢測儀器、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測并在標(biāo)定后使用，對酸度計(jì)、分析天平等測量儀器，須經(jīng)常進(jìn)行功能監(jiān)測并定期送計(jì)量部門測定。

6.按要求使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測試劑，減少各項(xiàng)參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗(yàn)方法的統(tǒng)一和檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。

7.統(tǒng)一按照衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心推薦的各項(xiàng)生化檢測方法，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗(yàn)方法并須經(jīng)方法學(xué)評價(jià)和對比試驗(yàn)，使之符合要求。

8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項(xiàng)控制項(xiàng)目，須測出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必須達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。

10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時(shí)，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因，待糾正失控后再報(bào)告。

11.定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。

六、免疫血清檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床免疫血清學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。

2.建立健全免疫血清檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床免疫血清檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化和程序化。

4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗(yàn)的要求。

5.實(shí)驗(yàn)用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對照試驗(yàn)，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。

6.檢驗(yàn)試驗(yàn)中心須設(shè)陽性和陰性的對照鹽水或稀釋液的對照，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后，方可出正式報(bào)告。

7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，須停止報(bào)告，及時(shí)查找原因。

8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動(dòng)，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。

9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。

七、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床細(xì)菌檢驗(yàn)人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化、程序化。

4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。

5.實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。

6.實(shí)驗(yàn)用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。

7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評活動(dòng)，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。

8.工作質(zhì)量失控或可疑失控時(shí)，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

八、骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.骨髓檢驗(yàn)人員必須掌握骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全骨髓檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3.做到骨髓檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化、程序化。

4.認(rèn)真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗(yàn)的標(biāo)本采集時(shí)間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。

5.實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。

6.實(shí)驗(yàn)用的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對照試驗(yàn)，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。

7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，必須停止報(bào)告，及時(shí)查明原因。

8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗(yàn)中心的要求參加室間質(zhì)評活動(dòng)。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

九、質(zhì)量檢查內(nèi)容質(zhì)量管理小組人員定期對各科室檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行檢查、促改。

1、臨檢、急診檢驗(yàn)

1.1.報(bào)告單及時(shí)，有記錄可查：查急診化驗(yàn)登記及收發(fā)時(shí)間。

1.2.內(nèi)部審核制度落實(shí)：查病歷中急查生化項(xiàng)目、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型檢測有無雙簽名。

1.3.血常規(guī)質(zhì)控：查質(zhì)控圖或當(dāng)月質(zhì)控記錄，失控分析記錄。

1.4.尿液質(zhì)控：查每月尿質(zhì)控品原始檢測記錄，失控分析記錄。

1.5.交接班制度完善：查交接班記錄本內(nèi)容及雙簽名。

1.6.血常規(guī)異常復(fù)核：白細(xì)胞分類，查登記本，有否祥盡記錄。

2、生化檢驗(yàn)

2.1.質(zhì)控：高低值質(zhì)控，查原始資料，每月RCV應(yīng)小于國家推薦的RCV，失控分析記錄。

2.2.儀器使用及保養(yǎng)記錄。

2.3.生化檢驗(yàn)項(xiàng)目SOP文件。

3、免疫檢驗(yàn)

3.1.質(zhì)控：HBsAg陰、陽性對照；質(zhì)控圖及原始記錄。

3.2.操作規(guī)范：查酶標(biāo)儀打印記錄和結(jié)果登記表。

3.3.免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目SOP文件。

4、微生物檢驗(yàn)

4.1.操作規(guī)范：查檢驗(yàn)工作單，檢查原始登記。

4.2.初步報(bào)告制度：查原始登記。

4.3.微生物檢驗(yàn)SOP文件。

5、血庫工作

5.1.發(fā)血核對制度：查血液入出庫登記（有無取血、發(fā)血雙方簽名），合血登記雙簽名。

5.2.儲(chǔ)血冰箱消毒、培養(yǎng)規(guī)范：查原始記錄。

5.3.血型鑒定及交叉合血報(bào)告規(guī)范：查原始記錄。

5.4.成分輸血率及輸血適應(yīng)癥達(dá)標(biāo)。

6、科室管理

6.1.檢驗(yàn)記錄規(guī)范

6.2.參加室間質(zhì)評

6.3.室間質(zhì)評成績

6.4.各項(xiàng)管理制度完善

質(zhì)量管理會(huì)議記錄

第二篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理

醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度

一．必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。同時(shí)，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗(yàn)中心的要求，參照國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理（ISO17025）》要求，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。

二．建立和健全科、室（組）二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當(dāng)安排兼職人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：制訂目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、實(shí)施檢查、總結(jié)、效果評價(jià)及信息反饋，定期向上級報(bào)告。

三．各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室要制訂質(zhì)控制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，做到日有操作記錄，月有小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告，糾正后再重檢、報(bào)告。

四．加強(qiáng)儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進(jìn)或維修后的儀器須經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標(biāo)本。

五．及時(shí)掌握業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序，保證檢驗(yàn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

六．建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

七．做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。

八．積極參加室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評水平。

九．制訂技術(shù)發(fā)展計(jì)劃與工作計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查。

第三篇：檢驗(yàn)科試劑-檢驗(yàn)科質(zhì)量管理- 文檔

檢驗(yàn)科試劑-檢驗(yàn)科質(zhì)量管理-

檢驗(yàn)科是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，為臨床診治疾病提供可靠信息和科學(xué)依據(jù)的醫(yī)技科室。近十多年來。

我國各級醫(yī)療單位的檢驗(yàn)科發(fā)展很快，實(shí)驗(yàn)室條件普遍改善、儀器自動(dòng)化、試劑商品化、檢驗(yàn)人員的素質(zhì)和檢驗(yàn)質(zhì)量穩(wěn)步提高，所有這些均使檢驗(yàn)科的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)出現(xiàn)了向檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的根本性變化。與此同時(shí)，由于社會(huì)進(jìn)步、科學(xué)的發(fā)展、醫(yī)院間的競爭，又向檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)工作提出了快速、微量、優(yōu)質(zhì)、高效的新要求。在這樣的形勢下，進(jìn)一步加強(qiáng)檢驗(yàn)科的管理顯得十分重要。

一、檢驗(yàn)科的管理制度

保證檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)質(zhì)量，必須有一個(gè)全面的、完善的管理制度，至少有以下規(guī)章制度

（一）檢驗(yàn)工作制度

1.全科人員應(yīng)自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，上班后充分做好實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作。

2.檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”字。

3.收到標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求的應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時(shí)做完隨時(shí)發(fā)出報(bào)告。

4.遵守《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，進(jìn)行規(guī)范化操作，認(rèn)真做好每項(xiàng)檢驗(yàn)工作。5.要認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，作好登記。

簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時(shí)，主動(dòng)與臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動(dòng)報(bào)告。院外檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)由主任審簽。

6.特殊檢驗(yàn)標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時(shí)，一般標(biāo)本檢測后和用具一樣立即消毒。

7.為保證檢測質(zhì)量，應(yīng)定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。耐心聽取醫(yī)師和病人的意見，妥善處理。

8.建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，并積極參加室間的質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)。

9.積極開展教學(xué)、科研和體檢工作。配合臨床。引進(jìn)新技術(shù)，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)更新。

10.做好菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、安全保衛(wèi)、清潔衛(wèi)生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經(jīng)濟(jì)核算等制度，保持檢驗(yàn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和良好的工作環(huán)境。

（二）技術(shù)質(zhì)量管理制度

1.必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。

2.建立健全科組二級管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價(jià)及反饋，定期向上級書面報(bào)告。

3.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照省檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對失控情況應(yīng)及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)報(bào)告。

4.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)必須參加臨檢中心規(guī)定的室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評成績。

5.加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理。建立儀器檔案。

（三）急診檢驗(yàn)

1.急診檢驗(yàn)的要求

檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后。要迅速及時(shí)地采集標(biāo)本，及時(shí)入行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)科可根據(jù)急診工作的實(shí)際需要，配備專職急診檢驗(yàn)人員，從事急診檢驗(yàn)工作。

（1）急診檢驗(yàn)由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗(yàn)單。

由護(hù)士、工人或病人家屬急送化驗(yàn)室，也可用電話或傳呼告知急診檢驗(yàn)值班人員。

（2）急診檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。血常規(guī)標(biāo)本由檢驗(yàn)人員采集，難以行動(dòng)的病人。

由檢驗(yàn)人員到床邊采集。靜脈血由護(hù)士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護(hù)士、工人或病人家屬連同檢驗(yàn)單一起送至急診檢驗(yàn)室。

（3）急診檢驗(yàn)值班人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合要求。

而后進(jìn)行檢驗(yàn)并及時(shí)報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。（4）急診檢驗(yàn)值班人員將急診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單及時(shí)送檢醫(yī)師或電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早上交給送檢病區(qū)。

2.急診檢驗(yàn)的范圍

（1）急診病人。

（2）門診中的急、危、重病人。

（3）急診室看察病人病情突然變化者。

（4）住院病人中病情突變者。

3.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目

（1）血液常規(guī)檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)。

血色素測定，出、凝血時(shí)間測定，血型鑒定，血交叉配合試驗(yàn)，瘧原蟲等。

以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（2）尿液常規(guī)檢驗(yàn)：尿蛋白定性試驗(yàn)、尿糖定性試驗(yàn)、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗(yàn)、尿膽元試驗(yàn)等，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（3）大便常規(guī)檢驗(yàn)：糞便理學(xué)檢驗(yàn)、涂片鏡檢、潛血試驗(yàn)等。

以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（4）腦脊液及各種穿刺液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量。涂片法作細(xì)菌檢查等，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（5）生化檢驗(yàn)：鉀、鈉、氯、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定。膽堿脂酶測定，血氯分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（6）胃液的毒物分析：如巴比妥類。有機(jī)磷類的毒物測定，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

（7）其他，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗(yàn)科商定。

（四）安全管理制度

1.醫(yī)院檢驗(yàn)科必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。

2.專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

3.易燃、易爆藥品的貯存。要求有專用的危險(xiǎn)品庫，并符合危險(xiǎn)品倉庫的管理要求。

4.普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)。并建立試劑使用登記制度。

5.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，以實(shí)驗(yàn)室為單位，由專人保管。并建立儀器卡片。

6.使用煤氣的實(shí)驗(yàn)室，要防止中毒或失火事件的發(fā)生。

7.上班時(shí)檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科。

（五）感染管理制度

1.各種檢驗(yàn)標(biāo)本的收集、送檢，必須有統(tǒng)一的容器留好。

不得外溢和污染。2.靜脈采血、指尖采血。必須使用一次性注射器和采血針，做到一人一針一管。便、尿標(biāo)本一律用一次性便盒、尿杯。

3.已檢驗(yàn)的標(biāo)本，必須先經(jīng)消毒、滅菌或相應(yīng)措施處理后，方可棄去或焚燒。細(xì)菌培養(yǎng)用的廢棄標(biāo)本（含各種培養(yǎng)基和培養(yǎng)物）必須經(jīng)消毒或高壓滅菌后棄去。

4.檢驗(yàn)科用過的一次性用品，必須經(jīng)消毒處理后集中，按規(guī)定處置。

5.工作臺(tái)上、放有檢驗(yàn)標(biāo)本或其他傳染物品的冰箱、冰柜內(nèi)不得存放食物。

6.工作人員下班前必須用肥皂水清水洗手。

7.工作臺(tái)面、被污染的地板應(yīng)用過氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。實(shí)驗(yàn)室定期用紫外線消毒。

（六）值班制度

1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時(shí)，應(yīng)標(biāo)明去向。

2.認(rèn)真做好值班室的檢驗(yàn)工作。急診優(yōu)先，做到快速、準(zhǔn)確、服務(wù)優(yōu)良。

3.值班期間遇有特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院總值班匯報(bào)。以求妥善處理。

4.下班前做好簽收標(biāo)本的工作及交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好清潔衛(wèi)生。

5.值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)嚴(yán)肅處理；如做好事應(yīng)表揚(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。

（七）儀器管理制度

1.操作人員必須具有高度責(zé)任心和事業(yè)心，熟練掌握有關(guān)儀器的性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，熟練地進(jìn)行操作。

2.儀器實(shí)行專人專機(jī)，使用前應(yīng)檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收希瑧?yīng)立即向科主任匯報(bào)。不能擅自亂**修，按照正常渠道入行檢修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位，清理好試劑、操作臺(tái)，做好使用、維修記錄。

3.儀器與儀器資料不分離，便于隨時(shí)查閱。儀器室內(nèi)應(yīng)有簡明操作規(guī)程。

4.進(jìn)修實(shí)習(xí)人員原則上不能獨(dú)立使用本儀器，必要時(shí)，應(yīng)在指導(dǎo)老師嚴(yán)格指導(dǎo)、監(jiān)督下進(jìn)行操作，并由指導(dǎo)老師負(fù)全部責(zé)任。

5.做好儀器室的安全、清潔工作、嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)醫(yī)院或科領(lǐng)導(dǎo)同意方可接待。

6.保管人員應(yīng)定期檢查及糾正各種儀器的指標(biāo)。天天了解儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、試劑的使用情況；檢查儀器的整潔、安全、水源、電源情況。努力延長儀器的使用壽命。

7.檢驗(yàn)得意忘形任應(yīng)經(jīng)常了解、檢驗(yàn)儀器室的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

8.選購儀器由專業(yè)人員、檢驗(yàn)科主任會(huì)同醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)多方考察了解后。按正常渠道進(jìn)貨，并建立儀器檔案，檢查、登記入帳。儀器報(bào)損也應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定手續(xù)辦理。

（八）試劑管理制度

1.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)工作的實(shí)際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，每日向科主任早報(bào)所需試劑，列入請購單內(nèi)。由科主任負(fù)責(zé)處理。

2.科內(nèi)確定由專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好請購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)盤存、報(bào)廢等工作。

3.所有試劑的請購、進(jìn)貨均由科統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨物正常。有批準(zhǔn)文號，有生產(chǎn)日期和供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

4.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)做好本室試劑的請購、使用、保存、檢查工作。防止浪費(fèi)、變質(zhì)、過期，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理。

5.劇毒試劑必須由科室統(tǒng)一保管，存放于保險(xiǎn)箱內(nèi)或雙門雙鎖。由科主任和負(fù)責(zé)保衛(wèi)的人員負(fù)責(zé)，使用時(shí)，應(yīng)有兩人在場并做好使用記錄。易燃、易爆試劑遙離水源、火源，存放于沙堆內(nèi)。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑也須妥善保存。

（九）差錯(cuò)事故登記制度

1.建立檢驗(yàn)工作查對制度，包括：采集，收集標(biāo)本、化驗(yàn)單的科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹z驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量和量；檢驗(yàn)時(shí)的項(xiàng)目、所用的試劑、編號；檢驗(yàn)結(jié)束時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果、登記；發(fā)報(bào)告時(shí)的科別、病房。

2.要做過細(xì)的工作，嚴(yán)防檢驗(yàn)標(biāo)本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗(yàn)，防止漏檢、錯(cuò)檢；生化、免疫檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)后應(yīng)保留24小時(shí)，輸血標(biāo)本應(yīng)保留三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時(shí)損壞標(biāo)本；防止儀器錯(cuò)用、試劑錯(cuò)配、錯(cuò)用及計(jì)算錯(cuò)誤；防止定錯(cuò)或錯(cuò)報(bào)血型及交叉配合試驗(yàn)等等。

3.建立檢驗(yàn)標(biāo)本難收制度。病區(qū)送檢驗(yàn)的檢驗(yàn)標(biāo)本和化驗(yàn)單應(yīng)經(jīng)檢驗(yàn)科有關(guān)人員驗(yàn)收、簽名，發(fā)現(xiàn)有不合要求的標(biāo)本或與化驗(yàn)單不符的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)即退來回。并要求重送。

4.發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)向?qū)I(yè)組長及科主任報(bào)告。力求妥善處理，并登記入冊。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故，應(yīng)做好善后工作。

5.對已發(fā)生的差錯(cuò)事故，科主任應(yīng)視不同情況對有關(guān)人員進(jìn)行批評教育或行政處分。情節(jié)嚴(yán)重的嚴(yán)肅處理。

6.科主任及專業(yè)組長加強(qiáng)對差錯(cuò)事故的防范管理及對檢驗(yàn)人員的安全醫(yī)療教育，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)解決。

（十）信息反饋制度

1.建立檢驗(yàn)差錯(cuò)事故及檢驗(yàn)信息把握意見登記制度、分發(fā)檢驗(yàn)科信息反饋卡。凡有反饋意見或差錯(cuò)事故應(yīng)及時(shí)登記。

2.檢驗(yàn)人員應(yīng)虛心聽取病人及家屬的意見。做到暖心、耐心。

3.科主任及全科人員應(yīng)冷靜對待病人和家屬的意見、臨床科室的反饋信息。分析情況。

作出妥善處理。必要時(shí)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。

（十一）輸血管理制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作應(yīng)納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采、自供血源。

2.臨床需要輸血、配血、應(yīng)由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫好申請單，由護(hù)士或工人連同受血者之血2毫升，提前一天送交全血室或血庫。需要新鮮血或成分血，應(yīng)提前三天通知輸血室或血庫。搶救用血，隨即定型、配血。

3.血型鑒定及交叉配合試驗(yàn)完成后，仔細(xì)填寫檢驗(yàn)報(bào)告單并詳細(xì)核對結(jié)果。同時(shí)，保留標(biāo)本三天以上。

4.臨床采血時(shí)。應(yīng)詳細(xì)核對病人姓名、性別、床號，嚴(yán)防采錯(cuò)血標(biāo)本，工人送標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)防損壞或污染。

5.臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，并做到合理用血和成分輸血。病人如有輸血反應(yīng)，應(yīng)立即分析原因，如疑血型定型及交叉配血問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)查、處理。

6.血庫或輸血室應(yīng)定期用紫外線消毒。嚴(yán)防輸血感染。

二、檢驗(yàn)科質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床檢驗(yàn)工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和詳細(xì)方法。

2.建立健全臨床檢驗(yàn)室的科學(xué)管理制度。

3.臨床檢驗(yàn)的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.依照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗(yàn)標(biāo)本的收集、采集和送檢。

5.對有計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時(shí)，以血。尿液質(zhì)控物作對照。

6.認(rèn)真開展臨床檢驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)量控制。

（1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。

（2）對尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗(yàn)，要用尿液質(zhì)控物對每個(gè)人進(jìn)行質(zhì)量考核。使每個(gè)專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。

7.在認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評選活動(dòng)，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。

8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對每項(xiàng)控制項(xiàng)目須測出O.C.V.和R.C.V.值，R.C.V.值必須達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。

10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時(shí)，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因。待糾正失控后再報(bào)告。

11.定期對室內(nèi)、室間質(zhì)控工作入行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受臨督、檢查、對質(zhì)控不合格者。吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。

（二）免疫血清檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床免疫血清學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。

2.建立健全免疫血清檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床免疫血清檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化和程序化。

4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。

5.實(shí)驗(yàn)用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對照試驗(yàn)，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。

6.檢測試驗(yàn)中心須設(shè)陽性和陰性的對照鹽水或稀釋或稀釋液的對照。以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后。方可出正式報(bào)告。

7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，須停止報(bào)告，及時(shí)查找原因。

8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評活動(dòng)。對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。

9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作要逐級接受監(jiān)督、檢查、對質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)限期改正。

（三）臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床細(xì)菌檢驗(yàn)人員，必須認(rèn)識本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化、程序化。4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、部位、容器、方法及送檢過程。必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。

5.實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。

6.實(shí)驗(yàn)用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。

7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省監(jiān)檢中心組織的空間質(zhì)評活動(dòng)，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織 的室間評價(jià)。

8.工作質(zhì)量失控或可疑失控時(shí)，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查。對質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

（四）骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.骨髓檢驗(yàn)人員必須掌握骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全骨髓檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3.做到骨髓檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范公、程序化。

4.認(rèn)真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗(yàn)的標(biāo)本采集時(shí)間、方法、部位、容器及送檢過程必須符合要求。

5.實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須清潔干燥。儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。6.實(shí)驗(yàn)的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品。購入后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對照試驗(yàn)，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。

7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，必須停止報(bào)告，及時(shí)查明原因。

8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上。根據(jù)省臨床檢驗(yàn)中心的要求參加室間質(zhì)評活動(dòng)。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量。逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

第四篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理及考核制度

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NO 002

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質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1目的：對檢驗(yàn)科各項(xiàng)活動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行控制，確保檢驗(yàn)工作公正、科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。2適用范圍：檢驗(yàn)科全體工作人員。3職責(zé)：

（1）檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)編寫此工作制度，并負(fù)責(zé)對實(shí)驗(yàn)室其他工作人員的培訓(xùn)。（2）各實(shí)驗(yàn)室主管檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)監(jiān)督制度的落實(shí)。4內(nèi)容：

（1）質(zhì)量管理小組： 1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君 2）工作職責(zé)：

a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室的檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案并組織實(shí)施。

b監(jiān)督、檢查檢驗(yàn)質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗(yàn)質(zhì)量工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案。c定期（一個(gè)月）召開檢驗(yàn)質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論近期檢驗(yàn)工作中存在的問題，提出解決方案。

d定期對全體檢驗(yàn)人員進(jìn)行管理質(zhì)量知識培訓(xùn)，反饋工作中存在的問題，使檢驗(yàn)質(zhì)量不斷提高。

（2）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：生化實(shí)驗(yàn)室、免疫實(shí)驗(yàn)室、臨檢實(shí)驗(yàn)室、愛滋病初篩實(shí)驗(yàn)室均采用Levey-Jennings質(zhì)控圖法。微生物實(shí)驗(yàn)室采用用標(biāo)準(zhǔn)菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測各培養(yǎng)基及藥敏情況。

1）室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a生化檢驗(yàn)室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則； b臨檢實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循12S規(guī)則； c免疫實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

d愛滋病初篩實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

e將結(jié)果及時(shí)繪制到當(dāng)月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢性變化、規(guī)律性變化等情況時(shí)，當(dāng)天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報(bào)本室組長，分析查找原因.2）室間質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。

C 室間質(zhì)評結(jié)果要求及格，爭取優(yōu)秀。

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質(zhì)量管理及考核制度

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生效日期：2009-09-15

（3）質(zhì)量管理：

1）確保檢驗(yàn)質(zhì)量，建立由科室負(fù)責(zé)人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)、協(xié)助、參與科室各實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理，包括各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進(jìn)人員的培訓(xùn)等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會(huì)，針對質(zhì)量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。

2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作。科室負(fù)責(zé)人定期檢查各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。

a加強(qiáng)科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)日常的培訓(xùn)工作，要求工作人員對質(zhì)控的基礎(chǔ)知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d購進(jìn)質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；

e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包裝，避免反復(fù)凍融；

g使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。3)重視市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告是否及時(shí)及室間質(zhì)評成績?？剖邑?fù)責(zé)人檢查各工作室室間質(zhì)評結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評結(jié)果作為衡量自己實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的一個(gè)砝碼。

4)建立建全各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及使用情況的匯報(bào)工作。

5)各工作室主管負(fù)責(zé)本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請領(lǐng)、登記、保管等工作，并負(fù)責(zé)試劑等購入是否及時(shí)，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

6)各工作室主管負(fù)責(zé)檢查本工作室檢驗(yàn)報(bào)告的審核情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發(fā)生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。7)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合《生物安全管理?xiàng)l例》要求，安全措施是否落實(shí)，有無不安全隱患。(4)質(zhì)量控制：

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質(zhì)量管理及考核制度

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生效日期：2009-09-15

1）檢查各實(shí)驗(yàn)室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實(shí)和執(zhí)行情況。是各項(xiàng)檢驗(yàn)嚴(yán)格按檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。

a考核各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。b考核市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告是否及時(shí)及室間質(zhì)評成績。

c檢查各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。

d檢查各實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)標(biāo)本的采集，收驗(yàn)及不合格標(biāo)本的處理、特殊標(biāo)本保存情況。有無標(biāo)本丟失、保存不當(dāng)、三查三對及有無標(biāo)本順序搞錯(cuò)現(xiàn)象。

e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入是否及時(shí)，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

f檢查檢驗(yàn)報(bào)告審核及審查情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發(fā)生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。g檢查各實(shí)驗(yàn)室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實(shí)，有無不安全隱患。2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進(jìn)行一次各室、各專業(yè)的檢驗(yàn)質(zhì)量考核，指明各專業(yè)組發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、改進(jìn)措施并寫出書面總結(jié)。

3)每月進(jìn)行質(zhì)量考核的同時(shí)，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。（5）質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)措施：

1）控制室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)措施

a加強(qiáng)科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識，要求工作人員對質(zhì)控的基礎(chǔ)知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程； d從市臨檢中心購置室內(nèi)質(zhì)控品，不許外購；

e購進(jìn)質(zhì)控品后，各室組長親自參與各室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；

f保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

g同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包裝，避免反復(fù)凍融；

h使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

i工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。2）室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序

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質(zhì)量管理及考核制度

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生效日期：2009-09-15

當(dāng)質(zhì)量控制血清的檢測結(jié)果超出±3S范圍時(shí)，即判斷為失控。發(fā)生失控情況后立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，當(dāng)天該項(xiàng)目的化驗(yàn)報(bào)告不可填發(fā)，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時(shí)復(fù)測部分甚至全部化驗(yàn)標(biāo)本，然后方可填發(fā)報(bào)告。

a分析原始數(shù)據(jù)及初步估計(jì)失控原因，對全部原始數(shù)據(jù)（包括標(biāo)準(zhǔn)管、試劑空白或?qū)φ展?、質(zhì)量控制血清管及病人標(biāo)本測定管等）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時(shí)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，估計(jì)失控原因的大體方向。

b對具體檢測過程進(jìn)行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、試劑瓶標(biāo)簽脫落、試劑放置位置不符和要求、質(zhì)量控制血清瓶蓋松動(dòng)、復(fù)溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)品或試劑有無變更生產(chǎn)廠家、批號或接近失效期等，同時(shí)復(fù)查計(jì)算結(jié)果。

c通過選擇性復(fù)查進(jìn)一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復(fù)查1 失控時(shí)使用的質(zhì)量控制血清

重新打開一瓶相同批號的質(zhì)量控制血清 3 失控時(shí)使用的標(biāo)準(zhǔn)品

重新打開一瓶相同批號的標(biāo)準(zhǔn)品

5少數(shù)幾個(gè)病人標(biāo)本，最好包括已知病情、近期曾做過該項(xiàng)目檢測的病人標(biāo)本 6 加測一瓶質(zhì)量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對全部標(biāo)本均需復(fù)查，確定誤差因素已排除，方可填發(fā)報(bào)告。3）對室間質(zhì)評結(jié)果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質(zhì)評結(jié)果回執(zhí)，發(fā)現(xiàn)有VIS〉200時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任，迅速分析，查找原因。

b查看室間質(zhì)控當(dāng)月的此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制圖，如室內(nèi)質(zhì)控符合要求，分析測定當(dāng)天有無特殊情況發(fā)生，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、操作人員自身的原因等等； c觀察近期此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。

d全科認(rèn)真總結(jié)分析，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。5相關(guān)性文件

LY-JYK-101《檢驗(yàn)科工作制度》 LY-JYK-103《標(biāo)本管理制度》 LY-JYK-104《儀器管理制度》 LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿 審核者：沈連平批準(zhǔn)者：任元和 時(shí)間：2009-09-13 時(shí)間：2009-09-13 時(shí)間：2009-09-15

第五篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理及考核制度

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遼漁醫(yī)院檢驗(yàn)科NO 002第1頁，共4頁

程序性文件質(zhì)量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：2009-09-15

1目的：對檢驗(yàn)科各項(xiàng)活動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行控制，確保檢驗(yàn)工作公正、科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。

2適用范圍：檢驗(yàn)科全體工作人員。

3職責(zé)：

（1）檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)編寫此工作制度，并負(fù)責(zé)對實(shí)驗(yàn)室其他工作人員的培訓(xùn)。

（2）各實(shí)驗(yàn)室主管檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)監(jiān)督制度的落實(shí)。

4內(nèi)容：

（1）質(zhì)量管理小組：

1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君

2）工作職責(zé)：

a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室的檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案并組

織實(shí)施。

b監(jiān)督、檢查檢驗(yàn)質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗(yàn)質(zhì)量工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案。c定期（一個(gè)月）召開檢驗(yàn)質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論近期檢驗(yàn)工作中存在的問題，提出解決

方案。

d定期對全體檢驗(yàn)人員進(jìn)行管理質(zhì)量知識培訓(xùn)，反饋工作中存在的問題，使檢驗(yàn)質(zhì)量不斷提

高。

（2）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：生化實(shí)驗(yàn)室、免疫實(shí)驗(yàn)室、臨檢實(shí)驗(yàn)室、愛滋病初篩實(shí)驗(yàn)室均采用

Levey-Jennings質(zhì)控圖法。微生物實(shí)驗(yàn)室采用用標(biāo)準(zhǔn)菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測各培養(yǎng)基及藥敏情況。

1）室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a生化檢驗(yàn)室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則；

b臨檢實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循12S規(guī)則；

c免疫實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

d愛滋病初篩實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

e將結(jié)果及時(shí)繪制到當(dāng)月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢性變化、規(guī)律性變化等情況時(shí)，當(dāng)天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報(bào)本室組長，分析查找原因.2）室間質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。

C 室間質(zhì)評結(jié)果要求及格，爭取優(yōu)秀。

生效日期：2009-09-15

（3）質(zhì)量管理：

1）確保檢驗(yàn)質(zhì)量，建立由科室負(fù)責(zé)人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)、協(xié)助、參與科室各

實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理，包括各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對下級工作人員及新進(jìn)人員的培訓(xùn)等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會(huì)，針對質(zhì)量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。

2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作?？剖邑?fù)責(zé)人定期檢查各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失

控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。

a加強(qiáng)科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)日常的培訓(xùn)工作，要求工作人員對

質(zhì)控的基礎(chǔ)知識、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室

質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d購進(jìn)質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此

批質(zhì)控品的空圖；

e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包

裝，避免反復(fù)凍融；

g使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。

3)重視市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告

是否及時(shí)及室間質(zhì)評成績?？剖邑?fù)責(zé)人檢查各工作室室間質(zhì)評結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評結(jié)果作為衡量自己實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的一個(gè)砝碼。

4)建立建全各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負(fù)責(zé)人負(fù)

責(zé)儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及使用情況的匯報(bào)工作。

5)各工作室主管負(fù)責(zé)本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請領(lǐng)、登記、保管等工作，并負(fù)責(zé)試

劑等購入是否及時(shí)，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

6)各工作室主管負(fù)責(zé)檢查本工作室檢驗(yàn)報(bào)告的審核情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發(fā)生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。

7)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合《生物安全管理?xiàng)l例》要求，安全措施是否落實(shí)，有無不安全隱患。

(4)質(zhì)量控制：

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實(shí)驗(yàn)室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實(shí)和執(zhí)行情況。是各項(xiàng)檢驗(yàn)嚴(yán)格按檢

驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。

a考核各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。

b考核市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告是

否及時(shí)及室間質(zhì)評成績。

c檢查各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。

d檢查各實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)標(biāo)本的采集，收驗(yàn)及不合格標(biāo)本的處理、特殊標(biāo)本保存情況。有無標(biāo)本丟

失、保存不當(dāng)、三查三對及有無標(biāo)本順序搞錯(cuò)現(xiàn)象。

e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入

是否及時(shí)，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

f檢查檢驗(yàn)報(bào)告審核及審查情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發(fā)

生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。

g檢查各實(shí)驗(yàn)室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實(shí)，有無不安全隱患。

2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進(jìn)行一次各室、各專業(yè)的檢驗(yàn)質(zhì)量考核，指明各專業(yè)組發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、改進(jìn)措施并寫出書面總結(jié)。

3)每月進(jìn)行質(zhì)量考核的同時(shí)，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。

（5）質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)措施：

1）控制室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)措施

a加強(qiáng)科室工作人員對室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識，要求工作人員對質(zhì)控的基礎(chǔ)知識、一般作

圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質(zhì)控的過

程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d從市臨檢中心購置室內(nèi)質(zhì)控品，不許外購；

e購進(jìn)質(zhì)控品后，各室組長親自參與各室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空圖；

f保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

g同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包裝，避免反復(fù)凍融；

h使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

i工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。

2）室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序

生效日期：2009-09-15

當(dāng)質(zhì)量控制血清的檢測結(jié)果超出±3S范圍時(shí)，即判斷為失控。發(fā)生失控情況后立即報(bào)告科

室負(fù)責(zé)人，當(dāng)天該項(xiàng)目的化驗(yàn)報(bào)告不可填發(fā)，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時(shí)復(fù)測部分甚至全部化驗(yàn)標(biāo)本，然后方可填發(fā)報(bào)告。

a分析原始數(shù)據(jù)及初步估計(jì)失控原因，對全部原始數(shù)據(jù)（包括標(biāo)準(zhǔn)管、試劑空白或?qū)φ展?、質(zhì)

量控制血清管及病人標(biāo)本測定管等）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時(shí)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，估計(jì)失控原因的大體方向。

b對具體檢測過程進(jìn)行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、試劑瓶標(biāo)簽脫

落、試劑放置位置不符和要求、質(zhì)量控制血清瓶蓋松動(dòng)、復(fù)溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)品或試劑有無變更生產(chǎn)廠家、批號或接近失效期等，同時(shí)復(fù)查計(jì)算結(jié)果。

c通過選擇性復(fù)查進(jìn)一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復(fù)查1 失控時(shí)使用的質(zhì)量控制血清重新打開一瓶相同批號的質(zhì)量控制血清失控時(shí)使用的標(biāo)準(zhǔn)品重新打開一瓶相同批號的標(biāo)準(zhǔn)品

5少數(shù)幾個(gè)病人標(biāo)本，最好包括已知病情、近期曾做過該項(xiàng)目檢測的病人標(biāo)本加測一瓶質(zhì)量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對全部標(biāo)本均需復(fù)查，確定誤差因素已排除，方可填發(fā)報(bào)告。

3）對室間質(zhì)評結(jié)果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質(zhì)評結(jié)果回執(zhí)，發(fā)現(xiàn)有VIS〉200時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任，迅速分析，查

找原因。

b查看室間質(zhì)控當(dāng)月的此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制圖，如室內(nèi)質(zhì)控符合要求，分析測定當(dāng)天有無特

殊情況發(fā)生，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、操作人員自身的原因等等；

c觀察近期此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。

d全科認(rèn)真總結(jié)分析，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。

5相關(guān)性文件

LY-JYK-101《檢驗(yàn)科工作制度》

LY-JYK-103《標(biāo)本管理制度》

LY-JYK-104《儀器管理制度》

LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿審核者：沈連平批準(zhǔn)者：任元和 時(shí)間：2009-09-13時(shí)間：2009-09-13時(shí)間：2009-09-15