第一篇：檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)

2013年上半年檢驗(yàn)科認(rèn)真配合院辦落實(shí)各項(xiàng)二乙創(chuàng)建工作。

一、科室參與醫(yī)院開展的急診病例演練5次，使科室成員進(jìn)一步熟練掌握危急值報(bào)告流程和規(guī)范操作。

二、科室根據(jù)二級乙等評審標(biāo)準(zhǔn)，臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)建內(nèi)容進(jìn)行積極準(zhǔn)備?；就瓿少|(zhì)量控制、標(biāo)本管理、儀器管理、試劑和質(zhì)量管理、信息管理、生物安全等臺賬準(zhǔn)備工作。

三、根據(jù)二乙實(shí)驗(yàn)室生物安全要求，檢驗(yàn)科進(jìn)行重新專修，重新布局各實(shí)驗(yàn)區(qū)域，科室環(huán)境也得到明顯改善。

四、根據(jù)溫州市二級乙等評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室未達(dá)到的內(nèi)容，細(xì)則92：實(shí)驗(yàn)室生物安全根據(jù)未達(dá)到的要求。

1、實(shí)驗(yàn)室要安裝非手動洗手水龍頭，每實(shí)驗(yàn)室至少設(shè)一個，位置靠出口處。

2、實(shí)驗(yàn)室要有沖眼裝置及其他個人防護(hù)用品，工作人員能正確使用。

3、實(shí)驗(yàn)室紫外線燈布局不合理。

五、下半年工作對檢查組質(zhì)量檢查反饋信息進(jìn)行認(rèn)真分析和總結(jié)。并做好對科室存在不足及日常反饋信息進(jìn)行及時調(diào)整和改進(jìn)。

檢驗(yàn)科 2013年8月12日

第二篇：檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施

檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)措施

核心提示: 在醫(yī)院管理年活動中，為了持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)院整體發(fā)展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目標(biāo)（9月份完成）：建立和完善各種工作記錄。

1、通過全自動血細(xì)胞分析儀多種室內(nèi)質(zhì)控方法應(yīng)用研究、血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)、評價(jià)及質(zhì)量控制等講座，開展檢驗(yàn)

在醫(yī)院管理年活動中，為了持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)院整體發(fā)展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目標(biāo)（9月份完成）：建立和完善各種工作記錄。

1、通過“全自動血細(xì)胞分析儀多種室內(nèi)質(zhì)控方法應(yīng)用研究”、“血細(xì)胞分析儀校準(zhǔn)、評價(jià)及質(zhì)量控制”等講座，開展檢驗(yàn)質(zhì)量控制知識教育和培訓(xùn)，充分認(rèn)識開展檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控的重要性和必要性。

2、全科建立和完善各種儀器檔案。各室建立完善儀器的使用、定標(biāo)校準(zhǔn)及保養(yǎng)記錄登記本，包括試劑購入登記（對每一次所購入主要試劑，必須認(rèn)真核對批號、體積、數(shù)量、有效期等，并進(jìn)行登記，掌握試劑的儲備情況。一般在保證至少10天充分檢驗(yàn)時，可通知定購試劑）和試劑測試登記（每一次所購入主要不同批號試劑，必須與上一次試劑對比試驗(yàn)和/或室內(nèi)質(zhì)控合格，同時登記檢測時間、批號、項(xiàng)目、測定值、測定人簽字等）。

3、完善各室室內(nèi)質(zhì)控制度。建立儀器的使用室內(nèi)質(zhì)控文件冊，統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，開展常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控，參加部及省中心室間質(zhì)評并取得好成績。尤其加強(qiáng)質(zhì)控圖的上圖和繪制，認(rèn)真作好室內(nèi)質(zhì)控失控原因分析和處理辦法記錄。

4、建立各室冰箱溫度記錄。

5、完善交接班制度。尤其24小時提供檢驗(yàn)服務(wù)的部門必須有兩人以上簽字。

6、建立和完善急診標(biāo)本和特殊標(biāo)本登記本，并認(rèn)真記錄，及時處理及時發(fā)報(bào)告。

二、中期目標(biāo)（10月份完成）

1、修訂完善檢驗(yàn)科管理文件及制度。

2、對個別班組及負(fù)責(zé)人進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整或補(bǔ)充加強(qiáng)。甄選腳踏實(shí)地?zé)釔郾韭殞I(yè)、具有高學(xué)歷的年輕人員擔(dān)任專業(yè)組長。（1）加強(qiáng)門診化驗(yàn)室（窗口部門）工作。由省內(nèi)檢驗(yàn)界知名專家黃維錦副主任技師（微生物檢驗(yàn)、生物安全、院感負(fù)責(zé)人）親自負(fù)責(zé)。（2）成立血液學(xué)檢驗(yàn)和體液學(xué)檢驗(yàn)組，將血常規(guī)檢驗(yàn)規(guī)類于血液室，有利于提高其整體水平。（3）成立獨(dú)立的輸血專業(yè)組，對輸血事業(yè)的發(fā)展、專業(yè)人員的培養(yǎng)、工作規(guī)范的管理等都是必要的前提，也是安全輸血保證的前提。

3、建立HIV實(shí)驗(yàn)室規(guī)范管理程序文件，爭取通過初篩實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收。

三、遠(yuǎn)期目標(biāo)（包括長期系統(tǒng)工程）

1、進(jìn)一步加強(qiáng)勞動紀(jì)律，對工作人員進(jìn)行經(jīng)常性的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德教育，強(qiáng)化“病人第一、質(zhì)量第一、服務(wù)第一、崗位第一、安全第一”，真正做到“以病人為中心，全心全意為人民服務(wù)”。

2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高整體水平。鼓勵和支持檢驗(yàn)人員通過自學(xué)以提高學(xué)歷和專業(yè)理論知識，計(jì)劃外出進(jìn)修學(xué)習(xí)以提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，且外出開會、學(xué)習(xí)歸來的同志必須就本次相關(guān)會議或?qū)W習(xí)內(nèi)容在全科會上作專題匯報(bào)或講座。要求主管技師以上每年撰寫1篇以上學(xué)術(shù)報(bào)告，并在專業(yè)組以上進(jìn)行講解交流，達(dá)到共同促進(jìn)作用。

3、不斷加強(qiáng)與臨床的溝通和合作，更好地配合臨床醫(yī)、教、研，共同促進(jìn)各項(xiàng)工作。為了消除某些誤解，進(jìn)一步加強(qiáng)合作關(guān)系。

4、編寫《檢驗(yàn)科樣本采集指南》，發(fā)放到臨床。逐步解決檢測前質(zhì)量問題。

5、完善檢驗(yàn)科各檢驗(yàn)項(xiàng)目、各儀器設(shè)備的SOP文件。

6、編寫《臨床檢驗(yàn)須知》。

第三篇：臨床檢驗(yàn)科管理與持續(xù)改進(jìn)督查

臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

時間：

地點(diǎn)：

負(fù)責(zé)人：

質(zhì)控人員：

一、檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理

（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）

（一）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施；服務(wù)項(xiàng)目；急診檢驗(yàn)

1、設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》；合作單位服務(wù)協(xié)議；（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

2、定期網(wǎng)絡(luò)通報(bào)細(xì)菌耐藥、臨床標(biāo)本菌種分布（1次/季度）；三年開展的檢驗(yàn)新項(xiàng)目一覽表4.15.1（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

3、臨床合理性建議、新項(xiàng)目設(shè)置合理性及急診檢驗(yàn)滿意度調(diào)查表（2次/年）；

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

4、急診項(xiàng)目報(bào)告時間對外公示（急性心肌標(biāo)志物、凝血和感染）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

5、檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理：三證齊全；分子診斷項(xiàng)目（外送）；應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備；方法學(xué)驗(yàn)證及評價(jià)記錄

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

6、新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程：步驟；新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽取臨床對新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見，改進(jìn)項(xiàng)目管理（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（二）實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄

1、《實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程》、科主任負(fù)責(zé)、記錄、培訓(xùn)；實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)、實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志、工作流程避免交叉污染；

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

2、洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材、警示標(biāo)識、《實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案》；（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

3、《傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案》培訓(xùn)演練；《標(biāo)本溢灑處理流程》消毒記錄、檢測；廢水廢物專人負(fù)責(zé)、記錄、整改

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

4、《微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程》專人負(fù)責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、記錄；《化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度》《化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表》儲存、記錄《化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案》

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（三）具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果4.15.3

1、生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證、科主任資質(zhì)（副高以上）、《實(shí)驗(yàn)室上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核》、檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制授權(quán)及動態(tài)管理（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度

1、量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

2、檢驗(yàn)報(bào)告時限（ＴＡＴ）：臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個工作日；微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個工作日；時限符合率≥90%；《檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時間定期評估》（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

3、《檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度》及審核《復(fù)檢制度》及記錄；《檢驗(yàn)報(bào)告單書寫制度》書寫規(guī)范、統(tǒng)一，檢查內(nèi)容：格式、檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱中英文對照、報(bào)告單位、參考范圍、患者信息、標(biāo)本類型、標(biāo)本采集時間、結(jié)果報(bào)告時間、雙簽名等（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

4、《實(shí)驗(yàn)室與臨床溝通機(jī)制》宣傳、咨詢、溝通、記錄；《檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度》每年1-2次（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（五）試劑與校準(zhǔn)品管理：《試劑與校準(zhǔn)品管理制度》（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(六)檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組

1、《檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組名冊》及組織結(jié)構(gòu)圖

2、《檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃》并組織實(shí)施（工作記錄、佐證材料）

3、《檢驗(yàn)質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)》、定期量化評估

4、質(zhì)量體系包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策

(七)《標(biāo)本采集運(yùn)輸指南》：標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程及記錄；標(biāo)本全程跟蹤、檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時間（ＴＡＴ）查詢；標(biāo)本處理、保存專人負(fù)責(zé)

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（八）室內(nèi)質(zhì)控：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目一覽表、質(zhì)控記錄、質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控報(bào)告負(fù)責(zé)人簽字、質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目流程和記錄及評價(jià)

1、《臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程》

2、《血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程》

3、《細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程》

4、《尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程》

5、《采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯誤檢驗(yàn)結(jié)果》（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(九)參加室間質(zhì)評或能力驗(yàn)證活動：室間質(zhì)評記錄、室間質(zhì)評項(xiàng)目一覽表、無室間質(zhì)評檢驗(yàn)項(xiàng)目的替代評估方案；（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(十）保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性；ＰＯＣＴ項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評；（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十一）實(shí)驗(yàn)室信息管理（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

(十二)新技術(shù)準(zhǔn)入制度（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十三）專項(xiàng)督查

1、患者知情同意與告知、醫(yī)患溝通、隱私保護(hù)、私密溝通場所（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況（2）目前存在的問題及對策

3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

4、培訓(xùn)

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

（十四）補(bǔ)充項(xiàng)目：

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

三、其

它

1、急救設(shè)施、設(shè)備、藥品管理（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

2、人員配備與培養(yǎng)

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

3、病人投訴及醫(yī)療糾紛

（1）以前存在的問題及改進(jìn)情況

（2）目前存在的問題及對策

五、統(tǒng)計(jì)（檢驗(yàn)質(zhì)量與安全指標(biāo)、本月工作量、不良事件、危急值、投訴等）

第四篇：一級醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要

點(diǎn) 9.1.1 臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗(yàn)服務(wù)?！綜】 1.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。2.對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托上級醫(yī)院提供服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議。

9.1.1.1 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需【B】符合“C”，并 要。根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時推出新項(xiàng)目?！続】符合“B”，并 至少每半年一次向臨床征求對項(xiàng)目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求。【C】 1.能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。2.急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。9.1.1.2 3.明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時出報(bào)告。能提供24小時急診檢驗(yàn)服【B】符合“C”，并 務(wù)。1.檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時間內(nèi)報(bào)告?！続】符合“B”，并 臨床各科對開展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高?！綜】 1.檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2.檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。【B】符合“C”，并 9.1.1.3 1.醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法。檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管 2.有使用登記制度。理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)3.儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求?！続】符合“B”，并 1.職能部門定期對開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進(jìn)。2.進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。3.沒有因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn)

臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

按規(guī)定妥善處理醫(yī)療廢物。9.1.2 有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄，【C】 1.檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人。2.建立并落實(shí)生物安全管理制度，嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及各類人員的安全準(zhǔn)則，認(rèn)真記錄各項(xiàng)安全活動。9.1.2.1 3.開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程?！綛】符合“C”，并 保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動記錄。【A】符合“B”，并 嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，保障實(shí)驗(yàn)室安全，各項(xiàng)記錄完整。【C】 1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2.根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個人防護(hù)。9.1.2.2 3.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職【B】符合“C”，并 業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。詳細(xì)記錄處理過程，配置充分的安全防護(hù)設(shè)施。【A】符合“B”，并 1.實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理。2.有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄?！綜】 1.建立易燃、易爆和化學(xué)危險(xiǎn)物品的儲存使用等管理制度，指定專門的儲存地點(diǎn)，設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜，指定專人發(fā)放，保留明確記錄。2.指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全，安全通道通暢。設(shè)立警示標(biāo)識。9.1.2.3 【B】符合“C”，并 有消防安全保障。1.定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2.保持安全通道暢通，定期檢查CO2滅火器的有效期，對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改?！続】符合“B”，并 有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)?！綜】 1.制訂針對不同情況的消毒措施并實(shí)施。2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效期。3.有標(biāo)本溢灑處理流程。9.1.2.4 4.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種【B】符合“C”，并 消毒記錄。定期監(jiān)控各種1.保留各種消毒記錄，記錄完整。消毒用品的有效性。2.定期對消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測，有記錄數(shù)據(jù)。3.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理?！綜】 明確實(shí)驗(yàn)室廢棄物的處理程序和責(zé)任人，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。9.1.2.5 【B】符合“C”，并 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處1.定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。置符合要求。2.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 9.1.4 檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

【C】 1.建立較完善的文件管理體系，包括規(guī)章制度、質(zhì)量手冊、程序性文件、標(biāo)準(zhǔn)化操 9.1.4.1、記錄檔案等。作規(guī)程（SOP）嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和2.建立并落實(shí)檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度、審核制度，所有檢驗(yàn)報(bào)告單格式應(yīng)規(guī)范、統(tǒng)一。標(biāo)準(zhǔn)。檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、完3.建立并落實(shí)“危急值”報(bào)告制度。整，建立檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及審核制度，保證檢驗(yàn)【B】符合“C”，并 結(jié)果及時、準(zhǔn)確，保護(hù)患開展室內(nèi)質(zhì)控保障檢驗(yàn)質(zhì)量。者隱私權(quán)。【A】符合“B”，并 室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)?！綜】 1.嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。2.指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。9.1.4.2 【B】符合“C”，并 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字1.審核重點(diǎn)識別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。制度。2.對于識別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3.制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄?！続】符合“B”，并 有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量?！綜】 1.制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時限（TAT）。2.定期評估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時間。9.1.4.3 【B】符合“C”，并 檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時間能夠1.臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告。滿足臨床診療的需求。2.生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個工作日出報(bào)告。3.時限符合率≥90%。【A】符合“B”，并 對存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效?！綜】 1.檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有雙簽字。2.報(bào)告單提供中文或中英文對照的檢測項(xiàng)目名稱。3.檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4.檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報(bào)告時間。9.1.4.4 檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一?！綛】符合“C”，并 1.科室有專門人員定期自查、反饋、整改。2.有職能部門監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施。【A】符合“B”，并 檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%?！綜】 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時接受臨床咨詢。

9.1.4.5 【B】符合“C”，并 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。溝通方式?！続】符合“B”，并 有檢驗(yàn)與臨床科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1～2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 9.1.5 有質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面

臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控。【C】 1.由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有明確的職責(zé)。2.有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。9.1.5.1 3.建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)4.有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評估。量控制人員組成質(zhì)量與安5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制【B】符合“C”，并 指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程?！続】符合“B”，并 有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效?！綜】 1.制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2.實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3.標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲存標(biāo)本冰箱有溫度監(jiān)控記錄。9.1.5.2 有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指【B】符合“C”，并 南.交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時1.實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。間控制等相關(guān)制度。2.根據(jù)監(jiān)管況，針對存在問題落實(shí)整改措施?！続】符合“B”，并 1.標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。2.標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范?！綜】 1.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室臨檢、生化。2.保證每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3.制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4.室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5.室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。（2）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。9.1.5.3（3）對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時，須同時進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。質(zhì)控?！綛】符合“C”，并 1.定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2.有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施?！続】符合“B”，并 1.室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。2.根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量?！綜】 制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。

9.1.5.4 【B】符合“C”，并 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。有效性?！続】符合“B”，并 對需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。9.1.5.5 【C】 所有ＰＯＣＴ項(xiàng)目均應(yīng)開有規(guī)定對所有ＰＯＣＴ項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控。

臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)

展室內(nèi)質(zhì)控?！綛】符合“C”，并 1．定期對ＰＯＣＴ結(jié)果進(jìn)行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各ＰＯＣＴ點(diǎn)之間的比對，并明確比對的允許偏倚。2．對超出允許范圍的應(yīng)及時進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄?！続】符合“B”，并 ＰＯＣＴ項(xiàng)目比對≥95%。9.1.5.6 【C】 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院1.有檢驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。注冊的檢驗(yàn)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)2.檢驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點(diǎn)在本院，按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診人員為患者提供檢驗(yàn)診療療活動。并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、教育和培訓(xùn)等資料服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。復(fù)印件）?！綛】符合“C”，并 職能部門對檢驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄?！続】符合“B”，并 無檢驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非檢驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢驗(yàn)診療活動。

第五篇：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度

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一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫調(diào)查表和周報(bào)表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病案室復(fù)查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報(bào)率等項(xiàng)反饋到各科室，每季一次。

二、全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗(yàn)室專職人員進(jìn)行化驗(yàn)，每半年一次。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室。如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測，重測結(jié)果反饋到科。

三、每季監(jiān)測紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測結(jié)果反饋到科。凡強(qiáng)度低于 50uw／cm2的燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)報(bào)更換日期，由感染辦進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后及時反饋到科。

四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報(bào)。

院內(nèi)感染監(jiān)測登記報(bào)告制度

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一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、分析、反饋系統(tǒng)。

二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。

三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序報(bào)告，及時進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。

四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報(bào)告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8％以內(nèi)。

五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護(hù)士、專職人員負(fù)責(zé)核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應(yīng)字跡清楚，項(xiàng)目齊全。感染病例報(bào)表由兼職醫(yī)師每周星期一報(bào)醫(yī)務(wù)科。

院內(nèi)感染監(jiān)測制度

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一、對高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。

二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細(xì)菌污染量，每月監(jiān)測一次。

三、對各個科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測一次。

四、對各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。

五、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。

六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。

七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一 次。

八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。

九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗(yàn)。

十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。

十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

院內(nèi)感染控制在職教育制度

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一、在院內(nèi)感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進(jìn)行院內(nèi)感染的控制教育。

二、加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)。

三、教育各級醫(yī)務(wù)人員，牢固樹立無菌觀念和訓(xùn)練正確的無菌操作技術(shù)，定期舉辦無菌操作技術(shù)比賽。

四、對有關(guān)人員每年進(jìn)行一次院內(nèi)感染知識的考核。

院內(nèi)感染管理制度

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一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。

三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評價(jià)監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運(yùn)送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時更換倒除。

三、病人用過的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。

四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù)科指派專人進(jìn)行清理和拉運(yùn)，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進(jìn)行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。

臟物焚燒消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內(nèi)，由衛(wèi)生員當(dāng)日運(yùn)送焚燒爐，焚燒處理。

二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。

三、保待焚燒爐環(huán)境衛(wèi)生，送去臟物污物，要及時送爐內(nèi)進(jìn)行焚燒。不準(zhǔn)堆積陳放，做到日產(chǎn)日清，每日對焚燒室進(jìn)行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、焚燒員做好自身防護(hù)。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個窗口。

二、對污染嚴(yán)重或傳染病人的被服，收回后要用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二個時，再進(jìn)行清洗。被褥要進(jìn)行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時后，再進(jìn)行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進(jìn)行清洗、消毒?；厥瘴畚锉环墓ぷ魅藛T，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進(jìn)行，所用物品、器械單獨(dú)處理，行雙消毒。

四、每月對導(dǎo)管室空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過500個／m3，并做好記錄。

門診消毒隔離制度

一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。

二、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。

三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進(jìn)行沏底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。

五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進(jìn)行焚化處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時污染隨時消毒。室內(nèi)陳設(shè)物及門窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進(jìn)行清擦。室內(nèi)不準(zhǔn)陳放食品和就餐。

供應(yīng)室消毒隔離制度

一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對清潔與不清潔的物品應(yīng)分別放置。并設(shè)置清潔與污染兩個窗口，消毒后的物品要有標(biāo)志，并標(biāo)明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。

二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時，應(yīng)即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。

四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進(jìn)行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng)用。

手術(shù)室消毒隔離制度

一、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。

二、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)．再做污染手術(shù)。

三、對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

四、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

五、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品．應(yīng)符合無菌操作要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。

八、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。

九、每月對各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，每月對工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測并登記。

十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過200個／m3。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。

三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細(xì)菌總數(shù)不得超過200個／m3。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應(yīng)無菌保持24小時有效。

五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應(yīng)室處理。

三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不超過5個／cm2。

四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不超過200個／m3。

五、對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨(dú)處理。

六、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時有效。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時隨時更換。

七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

消 毒 隔 離 制 度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應(yīng)脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

四、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)

更換．用具應(yīng)消毒。

九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

疫情報(bào)告制度

一、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學(xué)校衛(wèi)生室均設(shè)疫情報(bào)告員，由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。

二、各科疫情報(bào)告員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時限，及時報(bào)告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報(bào)告，6小時內(nèi)由預(yù)防保健科報(bào)防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時內(nèi)報(bào)本區(qū)防疫站。

三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時填寫“傳染病報(bào)告卡”，報(bào)防疫站，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報(bào)告工作。

四、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報(bào)告有關(guān)防疫站，按期上報(bào)旬報(bào)表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報(bào)、遲報(bào)情況并更正誤報(bào)，然后匯總、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎勵，由預(yù)防保健科統(tǒng)計(jì)，報(bào)財(cái)務(wù)科發(fā)放。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計(jì)入季度工作質(zhì)量檢查，與科室獎金掛鉤。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)醫(yī)院感染管理委員會，應(yīng)定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。

(二)各級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原因不明者，應(yīng)盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)用藥。

(四)急性細(xì)菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。

(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。

(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效，足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。

(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。

(九)檢驗(yàn)科應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理委員會提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫(yī)院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。

供應(yīng)室工作制度

(一)及時供應(yīng)各科醫(yī)療器材，敷料，并保證絕對無菌，供應(yīng)器材的范圍由護(hù)理部制定。

(二)在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向醫(yī)療器械科或有關(guān)科室清領(lǐng)。凡需要新添或改裝醫(yī)療器材時，必須經(jīng)院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。

(三)供應(yīng)手續(xù):

1、在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃(基數(shù))，由供應(yīng)室每日定時送各科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動供應(yīng)。

2、凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)，臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。

3、各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知供應(yīng)室以便準(zhǔn)備。

4、供應(yīng)物品如有錯誤或損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，糾正和補(bǔ)換。

5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。

6、凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。

(四)對準(zhǔn)備器材，敷料的要求:

l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

3、各種針頭應(yīng)做到清潔，通暢，銳利，斜面的大小，針梗長度要符合要求。

4、玻璃器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)格滅菌。

5、刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨(dú)保管。

6、橡皮用品應(yīng)保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時，一律不得再用。

7、所有物品，必須掛牌標(biāo)明品名，數(shù)量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，編號，以便檢查。

8、敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。所有毛邊應(yīng)折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴(yán)格滅菌。

(五)消毒滅菌工作

1、根據(jù)物品性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)臏缇椒ǎ瑖?yán)格掌握無菌程序和時間。

2、采用高壓蒸氣滅菌方法時，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險(xiǎn)。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應(yīng)嚴(yán)格放置以免混淆。

5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類，應(yīng)先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。

6、不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換(容器消毒)。